Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đột biến gen braf và kết quả điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng 131i

điều trị ửc chề TSH VỚI phần lớn bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa các phương pháp điều trị nói trên cho hiệu qua cao và ti lệ sống thêm 5 năm khoảng 83-98% Khái niệm ung thư tuyển g

NGUYẺN THỊ LAN HƯƠNG

NGHIÊN CỬU DẠC DIÊM LÂM SÀNG, CẠN LÂM SÀNG, DỘT BIẾN GEN BRAF

VÀ KÉT QƯÁ DIÊV TRỊ ƯNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA KHÁNG 131I

LUẬN ÁN TI ÉN Sì Y HỌC

HÀ NỘI 2023

NGUYẺNTHỊ LAN HƯƠNG

NGHIÊN CÚI’ ĐẠC ĐIẾM LÂM SÀNG,

CẶN LÂM SÀNG, DỘT BI ÉN GEN BRAF

VÀ KÉT QUÁ ĐIẾU TRỊ UNG THƯTUYÉN GIÁP BIỆT HÓA KHÁNG BlI

Tỏi xin độc biệt cám ơn GS, TS Lẽ Vân Quang người đà chi báo hướng dẫn cho tôi từ những ỷ tường nghiên cửu ban đầu và giúp đừ tỏi trong suốt quá trinh học tập

Xui trân trọng Cam ơn Phông quan lý Đào tạo Sau đại học trường Đạt hoc Y

Hã Nội đà lạo diều kiện thuận lụi dê tỏi hoàn thành quá trinh hoe tập

Cam on các thầy cô trong cãc hội dóng dà dóng góp các ỷ kiến quý bâu de tỏi chinh sưa hoãn thiện ban luận án

Trân trọng cám on Đáng úy chi huy Viện Y học phóng xạ và Ư bướu quân dội dà giúp dỡ tôi rất nhiều trong suốt 6 nâm học tập Cám on tập thế Khoa Phóng

xạ làm sàng Viện YHPX-UBQĐ, Khoa Y học hạt nhàn Khoa Giai phẫu bệnh Iv Khoa Sinh học phàn tư bệnh viện Trưng ưong Quàn đội 108 dà hỗ trọ về chuyên môn trong quá trinh học tập nghiên cửu

Cam on gia dinh, người thân, bạn be đà dộng viên tôi trong suốt thôi gian học tập nghiên cữu dê có the hoàn thành luận án

Trán trọng cam ơn!

Hà Nội chuyên ngành Ung thư xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bán thân tôi trực tiếp thục hiện dư ÓI Sự hướng dàn Cua Thầy PGS TS Lẻ Ngọc Hà

2 Cõng trinh nãy không húng lập VỚI bắt kỳ nghiên cứu nào khác dà dưực còng bố tại Việt Nam

3 Các sổ liệu vả thòng tin trong nghiên cứu lá hoàn toàn chinh xác trung thực vã khách quan, đà dược xác nhận và chấp thuận Cua cơ sớ nơi nghiên cưu

TÔI XUI hoán toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về nhùng cam kết nãy

Hà Vội, ngày 22 thảng O ồ năm 2022

Người viết cam đoan ký vã ghi rò họ tên

Nguyền Thị Lan Hirơng

AJCC (American Joint Committee on Cancer) Liên Uy ban về ưng thư

MỳAnti-Tg Kháng the kháng thyroglobulin

ATA

BN

(American Thyroid Association) Hiệp hội tuyên giáp Mỳ

Bệnh nhân

BR.1F VõOOE (B-type Raf kinase) Gen BRAF VõOOE

CT (Computed Tomography) Chụp cắt lớp VI tinh

ETA (European Thyroid Asociation) Hiệp hội tuyền giáp Châu ÂuESMO (European Society for Medical Oncology) Hiệp hội Bãc sì ưng thu

Châu ÂuETE (Exlrathyroidal extension) xâm lẩn ngoài tuyền giáp

GPB Giải phẫu bệnh

FDA (ư s Food and Dnig Administration) co quan quàn li thục phẩm

và thuốc Hoa Kỳ

”FDG lsF-2-fluoro 2-deoxv D glucose

FNA (Fine Needle Aspiration) Chọc hút tc báo bàng kim nho

GPB Giãi phẫu bệnh

MAPK Mitogen Activated Protein Kinase

MRI (Magnetic Resonance Imaging) Chụp cộng hướng tử

NTS (Sodium Iodide symporter) Protein vận chuyên 1011 idua qua mãng

tc bão

NTRK Neurotrophic Tyrosine Receptor Kinase

PCR (Polymerase Cham Reaction) Phan ứng chuôi Polymerase

PET (Positron Emission Tomography) Chụp cắt lớp positron

RET Rearranged during Transfection

SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) Chụp Xạ hình

Cat lớp VI tinh don photonSD

(Standard deviation) Dộ lệch chuẩnsuv (Standardized uptake value) Giã trị hấp thu chuản hỏa

TPO Thyroid Peroxidase

TSH Thyroid stimulating honnon

TSHR

(Thyroid stimulating hormon receptor) Thụ thế gắn TSH trên màng

tế bãoUTTG Ung thư tuyên giáp

CHƯƠNG I TÒNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 , Khái niệm VC ung thư luyến giáp the biệt hóa kháng i-ổt phóng xạ: 3

1.2 Triệu chững lãm sàng, cận lảm sàng và chân đoán ung thư tuyển giáp biệt hoá kháng bốt phóng xụ 4

1.2.1 Triệu chứng lãm sảng 4

1.2.2 Các phương pháp chân đoán ung thư tuyến giáp biệt hoả kháng lót phông xạ 5 1.2.3 Chằn đoán ung thư luyến giáp biệt hoá kháng i-ốt phông xụ 17 1.3 Cãc dầu ấn sinh học phân tư và cơ chế bệnh sinh cua ung thư tuyển giáp biệt hóa kháng B,I 18

1 4 Diêu trị ung thư tuyến giáp biệt hóa khángB11 21

1.4.1 Diều trị ức chc TSII 23

1.4.2 Diều trị phẫu thuật 25

1 4.3 Diều trị i-ốt phóng xạ 27

1.4.4 Các phương pháp điều trị tại chồ .29

1.4.5 Xạ trị 30

1.4.6 Diều trị hoi chất .31

l 4 7 Điều trị đích 31

1,4.8 Diêu trị miền dịch: 32 1 5 Các nghiên cứu trong vã ngoài nước về ung thư tuyền giáp biệt hoá khủng i-ót phóng xạ 33

C1IƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ 1’1 {ƯƠNG 1’11ÁP NGIHÊN cưu 36 2.1 Dỏi tượng nghiên cứu 36 2.1.1 Tiêu chuản chọn bệnh nhân 36

2.1.2 Tiêu chuân loại trử 36

2 2 4 Cờ màu vã cách chọn màu 37

N = Z2Ỉ - a2 p(ỉ - p)d2 37

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu: 37

2.2 6 Một sổ biền số vả chi sổ trong nghiên cứu 38

2.2.7 Các bước tiến hành 39

2 2.8 Đánh giâ kct qua diều trị .43

2.2.9 Các tiêu chuẩn đảnh giá trong nghiên cứu 44 2.2.10 Xứ li sổ liệu 47

2 2 11 Đạo đức nghiên cứu 4S CHƯƠNG 3 KÉT QU/X NGHIÊN CỬU 51 3.1 Dặc diêm lâm sàng, cận lâm sàng và dột bicn BRAF VoOOE ơ bệnh nhãn nghiên cứu 51 3.1.1 Đặc diem lâm sàng 51

3.1.2 Dặc diem khàng 1'!I cua nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54

3.1.3 Dặc diêm cận lãm sàng bệnh nhân nghiên cữu 57 3.1.4 Dặc diêm mỏ bệnh học và đột biển gen BRAF V600E 62 3.2 Ket qua điều trị 6S 3.2.1 Kct quá phẫu thuật 68

3.2.2 Lựa chọn phương pháp diều trị sau phiu thuật 72 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 88 4.1 Đậc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vã đột biền BRAF VõOOE cùa BN ƯTTG biột hóa khăng1'4 88 4.1.1 Dặc điềm làm sàng: ss 4.1.2 Dặc diêm kháng‘,;l cua nhóm bệnh nhân nghiên cứu 95 4.1.3 Dậc diem cận lâm sàng trên BN UTTG biệt hóa kháng 1511 98

4.1.4 Dậc diem mỏ bệnh học vã dột biến BRAF V600E 103 4.2 Ket qua điều trị 113

KẾT LUẬN 130

kháng 13 lI 51

Bang 3.2 Đánh giá TNM giai đoạn bệnh theo AJCC và nguy cơ tái phát tụi thời diem phẫu thuật ban dầu 52

Bang 3.3 Phân nhóm bệnh nhãn nghiên cứu ihco sổ lần điều trị vã lông liều diều Irị 15II 53

Bang 3.4 Thời gian phát hiện kháng iUI 54

Bang 3.5 Phàn nhõm bệnh nhãn khăng 1 !T theo ATA 2015 54

Bang 3.6 Vị trí tái phát, di cán ờ UTTG biệt hoả kháng l? T 56

Bang 3.7 So sánh Tg kích thích anti-Tg kích thích sau phẫu thuật và tại thời diêm kháng ‘J1I 57

Bang 3.8 Kei qua phát hiện tòn thương vũng cỏ của siêu âm CT vã PET/CT 59 Báng 3.9 So sánh sỏ lượng tôn thương vùng cò phát hiện trên SA vã CT 60 Bang 3.10 So sánh sỗ lượng tôn thương vùng cỗ phát hiện trùn siêu âm và PET/CT 60 Bang 3.11 Ket qua phát hiên tốn thương di cán xa cua CT vá PET/CT 61 Bang 3.12 Các thê MBH cua ung thư tuyến giáp biệt hỏa khăng 11 ‘I 62 Bang 3.13 Tý lệ dột biển BRAF V600E trong các biến thê mô bệnh học 63 Báng 3.14 Mỗi lien quan giừa BRAF V600E với dục diêm lâm sàng sau phẫu thuật ban đầu trong UTTG the nhũ kháng l5lI 65 Bang 3.15 Mỗi liên quan giữa BRAF V600E với tình trạng di cán xa giai doạn bệnh và biển the MBII tại thời diêm kháng ,31I trong ƯTTG thế nhú 67 Bang 3.16 Cãch thức phẫu thuật 6S Bang 3.17 So sành Tg ức chc anil Tg ữc ché trước vã sau phẫu thuật tãi phát 70 Bang 3.IX So sánh Tg kích thích anti-Tg kích thích trước vã sau phẫu thuật tái phát 71

Bang 3.19 Phương pháp điều trị sau phẫu thuật tãi phát 73

Bang 3.20 Các biền cỗ tái phát, di cản xa và tư vong 73

Bang 3.23 Thời gian sống thêm không tiến triên bệnh theo giới 76Bang 3.24 Thời gian sống thèm không tiến triến bệnh theo đãp ứng sau phẫu thuật .77Bang 3.25 Thin gian sống thêm không liền Iriến bệnh và Tg ức che sau phẫu thuật 79Bang 3.26 Thời gian sồng thèm không tiến triển bệnh theo Tg kích thích sau phẫu thuật SOBang 3.27 Thời gian song thèm không tiền trièn bộnh theo di càn xa SIBang 3.28 Thời gian sống thêm không tiến triển bệnh theo biến thê mõ bệnh học 82Bang 3.29 Thời gian sồng thêm không tiền trién bệnh theo dột biển S3BRAF V600E trẽn cảc bệnh nhãn UTTG the nhũ S3Báng 3.30 Thời gian sông thêm khùng tiên triển bệnh theo các nhõm diều trị sau phẫu thuật tải phát 84Bang 3.31 Phân tich đơn biền cãc yếu lố tiên lượng cho kết quá sồng thêm không lien trién bệnh 86Bang 3.32 Phân tích đa biến các yểu tố tiên lượng cho kết qua sồng thèm không tiến trien bệnh 87Bang 4.1 So sánh tuỏi giới tinh cua BN nghiên cứu vôi các tác gia khác ssBang 4.2 So sành đành giá TNM phân chia giai đoạn theo AJCC 7 vã AJCC 8 92Bang 4.3: So sánh số lần diều trị và tông lieu ■ ■ I tích lùy giừa các NC 95Bang 4.4 So sánh ty lộ dột bicn BRAF V600E giửa các nghiên cửu 106Bang 4.5 So sánh dãp ửng sau phẫu thuật giừa các nghiên cửu: 115

Biểu đỗ 3.2 Đánh giá xu hướng biền đối Tg kích (hỉch 58Biêu đò 3.3 Tý lệ dột biến BRAF V600E ờ BN UTTG biệt hoá khàng 1JlI 63Biêu đỗ 3.4 Đánh giã hiệu quá 1-3 tháng sau phẫu thuật tái phát 69Biêu đồ 3.5 Đánh giá xu hướng biển dối Tg 1-3 tháng sau phẫu thuật tái phát 69Biếu đỗ 3.6 Đường cong sống thêm không lien triền bệnh 75Biêu dỗ 3.7 Đường cong sóng thêm không tiến triên bệnh theo nhóm tuồi 76Biêu đố 3.8 Đường cong sống thêm không tiên triên bệnh theo giói 77Biêu dỗ 3.9 Dưỡng cong sống thêm không tiền trién bệnh theo đáp ứng sau phẫu thuật 78Biêu dỗ 3.10 Dường cong sống thêm không tiến triển bệnh theo thay dổi Tg ức chề sau phẫu thuật .79Biêu dồ 3.11 Dường cong sống thêm không tten tricn bệnh theo thay đỗi Tg kích thich sau phàu thuật 81Biêu dỗ 3.12 Dường cong sống thèm không tiến triển bệnh theo di càn xa 82 Biêu đỗ 3.13 Dường cong sống thêm không tiến triển bệnh theo biến thê mô bệnh học 83Biêu đỗ 3.14 Dường cong sống thêm không liến triển bênh theo dột bien BRAF V600E trên BN LTTG thê nhú 84Biêu do 3.15 Dường cong sông thêm không tiến tnẽn bệnh theo các nhóm diêu trị sau phẫu thuật tái phát 85

Hình 1.2 Mỏ hình tiền triển bệnh sinh ung thư tuyển giáp diều khiên bới con đườngtruyền tin hiệu MAPK vã PI3K-AKT 20Hỉnh 1.3 Sơ đồ xứ tri bệnh nhân UTTG thê biệt hoả kháng i-ốt 22

ĐẠT N ÁN ĐẼ

Ung thư tuyên giáp chiếm 3% trong các bệnh li ãc tinh và chiếm dưới 0,4% các trường hợp tư vong do ung thư trên toàn cầu Theo GLOBOCAN, số liệu mới mằc ung thư tuyến giáp nảm 2020 ước tinh 568 202 ca ti lệ mắc bệnh hàng nám tâng khoáng 2% Cho đền nám 2020 ung thư tuyến giáp đứng thử 5 trong các loại ung thư phố biền cùa nừ íiữ1 ớ Mỳ bệnh gập ờ mọi lira tuổi nhưng 91% sổ người mảc bộnh trong độ tuổi 7-20 tuôi và trung vị tuối mác bệnh lã 50 tuôi Ó Việt Nam theo số liệu thống kê mỏi nhất cua Chương trinh mục tiêu quốc gia phòng chống ung thư năm 2010 - 2014 tý lệ mới mẳc ung thư tuyến giáp ở nử nám 2010 là

821 100 000: năm 2014 số ca mắc mới tăng 3-211 100.000

ca-Đối VỚI ung thư tuyến giáp biệt hỏa các phương pháp điều trị chinh gồm phàn thuật, điều trị bằng i5;I điều trị ửc chề TSH VỚI phần lớn bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa các phương pháp điều trị nói trên cho hiệu qua cao và ti lệ sống thêm 5 năm khoảng 83-98%

Khái niệm ung thư tuyển giáp biệt hóa kháng l;'I mới được đưa ra trong nhừng nám gằn đây dành cho các bênh nhãn ung thư tuyền giáp biệt hóa tái phát di cán không đáp img với diều trị ; ;ir Các tiêu chuùn đẽ xác định ung thư tuyến giáp kháng 1}II (RAI refractory) đà được trinh bày trong Hướng dàn chân đoán và diều trị Ung thư luyến giáp biệt hóa nảm 2015 Cua Hiệp hội tuyển giáp Mỹ* Theo các nghiên cứu có khoang 5-15% số bệnh nhàn kháng VỚI 1JlI vả tiên lượng Cua các bệnh nhân này xấu Ty lộ sống thêm 5 nám ớ các bệnh nhãn ung thư tuyến giáp biệt hóa có di cân xa nhưng không bất tnI lã 66% vã ti lộ sống them 10 nám khoáng 10%é Cãc nghiên cứu cho thấy thời gian sổng thêm Cua cãc bệnh nhãn ung thư tuyên giáp biệt hóa kháng l5lI vã cỏ di cản xa trung binh khoáng 2.5-3.5 nám6Trong 10 nám gần dây các dấu ẩn phàn tư dà dược nghiên cứu và sừ dụng trong chân đoán, tiên lượng vã chi dinh điều trị đích ung thư tuyến giãp biệt hòa di cân, thất bại VỚI điều trị u,r Một sổ đột bleu gen giừ vai trò quan trụng trong cơ ché bệnh sinh ung thư tuyến giáp đà được phát hiện trong đõ dáng quan tàm nhắt là dột biển gen BRAF V ồ OOE? Các nghiên cứu đà chi ra mỗi liên quan giừa dột biến

BRAF V ó OOE vin mõ bệnh học ung thư tuyến giáp tile nhú mang các dặc diem xâm lấn tâng nguy cơ tái phát, mất kha nàng bất gtừ 1-ốt phóng Xạ và thất bại trong diều

‘ri9

Viộc chan đoán, diều trị bệnh nhản ung thư tuyền giáp biột hỏa di cản tãi phát thất bại trong diều trị VỚI l?1l hiện tụi vần là thách thức dốt VỚI cãc bác sì lâm sàng Trong trường hợp này các phương phấp diều trị tại chỏ như: phẫu thuật Xạ trị ngoái và diều trị toàn thân bảng cãc thuốc kháng tyrosine kinase thường được chi dinh'

Tại Việt Nam cho dền nay chi có một vái nghiên cứu trẽn bệnh nhân ungthư tuyến giáp biệt hỏa kháng ,nI vói số lượng bệnh nhân ít vã thin gian theo dõi ngần

Chúng tôi nghiên cứu dề tài "Nghiên cứu các đặc diem lâm sàng, cận làm

sừng, dột biển gen BRAF và kểt qua diều trị ung thư tuyển giúp biệt hóa kháng

^^’'xởi 2 mục tiêu:

I Nhận xét một sổ dặc diểm lâm sàng, cận lâm sàng và dột biến BRAF V600E trên các bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng inI dược phau thuật-

2 Dánh giá kểt quà diều trị nhúm bệnh nhân nghiên cừu.

CHƯƠNG 1 TÒNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm về ung thư tuyển giáp the biệt hoa khang l-ổl phong Xạ:

Ưng thu tuyến giáp (UTTG) lã bệnh ung thư chiếm ty lệ 3% trong cảc bệnh ung thư nói chung nhưng lả bệnh ác tinh phô biến nhất cua tuyến nội tiết chiếm 90% Năm 2017 tụi Mỳ ước linh cô khoang 56.870 trường hụp UTTG mời dược chân đoán vã 2.010 ca tư vong do UTTG Bệnh nhân UTTG có nhiều the mô bính học tuy nhiên ƯTTG biệt hóa chiếm khoang 80-85% sỗ bệnh nhàn ƯTTG bao gồm

3 the mô bệnh hục: the nhú the nang và thê te bào Hurthle

Hiện nay người ta chưa tim thấy nguyên nhân rõ ràng não sinh bệnh ung thư tuyến giáp Hầu hết các nghiên cứu đều chi đưa ra cảc yếu tố nguy cơ cao dễ mẵc bệnh Hiệp hội các nhã ung thư Hoa Kỳ đà dưa ra 1 số yell tố nguy cơ hay gập như sau' (i)Tiền sư Xạ trị vùng cỗ hoặc tiền sứ tiếp xúc chiều tia X hay cãc tia liên quan tới máy chụp cắt lớp VI tinh (li) Che độ ản thiều I ốt lâm tàng nguy cơ mắc cãc bướu giáp dơn thuần cùng như ung thư tuyên giãp thê nang (111) Tiên sứ mắc cãc bệnh tuyến giáp mụn linh như viêm luyến giáp mạn tinh Hashimoto hoặc viêm tuyến giáp bán cắp De Quervain cỏ nguy cơ cao mấc ung thư luyến giáp, (un) Yếu tố di truyền và nguồn gốc gen3

Trong hơn 50 năm qua i-ốt phóng xạ được sư dụng dê điều trị ung thư tuyến giáp (ƯTTG) biẻt hóa sau phàu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp vã vét hạch cỏ Theo nghiên cứu hồi cữu vã phân tích da biến, hấp thụ l)ỉI có thê giam nguy cơ bệnh tái phát len den 50% và nguy cơ di cản thầp hơn 3% giám ty lệ tứ vong10 Tác dụng dien trị cùa BII rắt hiệu qua, ke Ca trên cãc bệnh nhàn ƯTTG biệt hóa có di cản xa dậc biệt là di cản phổi thường thấy ư các tôn thương bắt 1-ổt phóng Xạ mức độ cao Các trường hợp hiệu quả diều trị tốt thường thấy ỡ các bệnh nhãn tre ƯTTG the nhú biệt hỏa cao Trên các bênh nhân nãy 1-ốt phóng Xạ tạo ra dưục Sự đáp úng tốt tại cãc tôn thương dẫn tới bệnh ớn định vã thin gian sổng thêm rắt dài11 Tuy nhiên diều trị bảng 1-ỏt phỏng Xạ thưởng ít hiệu qua hơn trên các bênh nhãn lỏn tuổi, nhùng bệnh nhãn cỏ thế tích khối u còn lại lớn và độ biệt hóa Cua tế báo khối u

kẽm Các trường hợp này thưởng bắt 1-ốt phóng Xụ kém vã hiệu quả điền trị BlI không cao Hơn nừa diều trị bang B:I nhiều Ian SC đản tới giám hiệu quá diều trị vi các tôn thương cua khối u sẽ mẩt dần kha nàng bắt 1-ốt phóng XỌB

Vớt phan lớn bệnh nhãn ƯTTG biệt hóa thi các phương pháp điều trị nói trên cho hiệu quá cao vã ti lộ sống thêm 5 nãm khoang 83-98% ỡ các bệnh nhân dưới 80 tuốt Tuyển giáp hấp thu 1-ốt phông Xạ vã tia beta cùa BII sè tiêu diệt các tế bão ung thư còn sỏt lại tại vị tri khối u sau phẫu thuật, vi vậy điều trị bằng 1 ốt phong xạ Là phương pháp điều trị chu yếu sau phẫu thuật Tuy nhiên có khoang 5-15% số bệnh nhân không dáp ứng VỚI Bll và cõ tiên lượng kha xấu Trong khoảng 10 nảm gần dây các nhà nghiên cứu dưa ra khái niệm ƯTTG biệt hóa kháng lot phòng xạ (Radioactive idoduie Refractory - RAI refractory) Cô nhiều dinh nghía vã tiêu chuần khác nhau, tuy nhiên định nghĩa VC kháng BỈI được chấp nhận rộng rãi trên lãm sàng lá tôn thương ác linh không bắt phóng Xạ trẽn Xạ hĩnh sau khi dược diều trị lieu BII lớn hơn 30 mCi hoặc tôn thương không bất BJI qua nhiều lần lãm XHTT chân đoán'

Cảc nghiên cứu cho thấy tý lộ sống thêm 5 nám ớ các bệnh nhãn UTTG biỳt hóa không bắt B,1 lã 66% vá ti lộ sống thèm 10 năm là khoảng 10% Thin gian sống thèm cua các bệnh nhàn ƯTTG biệt hỏa kháng B1| và có di cân xa tning binh khoáng 2.5-3,5 năm*

1.2 Triệu chứng lâm sáng, cận lâm sáng vá chấn đoán ung thư tuyền giáp biệt hoa kháng i-ốt phóng Xạ

1.2 ỉ Triệu chúng lâm sàng

- Tnệu chứng cơ năng:

+ Với các bệnh nhàn giai đoạn dầu triệu chững (hường nghèo nàn ít cõ giá trị BN có thó sờ thây khôi u tái phát hay cảc hạch di cán

* ơ giai muộn BN có thê các triệu chủng thay khàn tiếng, khó thơ dau lưng hay dau tại các vị trí di cán xương

4 Tuy nhiên, phẩn lớn BN dược phãt hiện tãi phát, di cản khi theo dời định kỳ

- Triệu chửng thực the:

+ Hạch cò: da sổ cùng ben (có thè có hạch cỗ đỗi bèn hoặc hai bên), hạch canh, thượng đòn dưới hàm hạch gai với đặc đièni hạch ran di dộng không đau Các trường hợp giai đoạn muộn, khoi u hạch có thè lớn chicm het vùng cố chen

ép khi quán gây khó tho có tiêng rit thanh- khi quán, gày dau

+ MỘI số BN Ihco dồi phái hiện di cân xa vị Iri di cân xa thường gặp là phôi, xương, trung thất, nào 13

1.2.2 Các phưưng pháp chùn đoàn ung thư tuyên giáp biệt hoả khàng i-of phóng Xự

1.2.2.1 Xét nghiệm Thyroglobulin huy ft thanh

Thyroglobulin (Tg) một glycopeptide có khối lượng phân tư khoang 670 kDa lã một protein dược San xuất chu yểu ơ cảc te báo nang tuyến giáp Sự tông họp Cua nó được kích thích bời TSH Sau khi được tồng hợp, Tg bị biến dõi do Sự gắn cùa i-ốt vào các tyrosine tồn dư (mỏi phân từ Tg cò klioâng 120 tyrosine tổn dư), sau dó các tyrosine này đưực tải tô hợp lụi đẽ tạo nên các iodothyronine dục biệt là thyroxine (T4) vá một phần thyronine (T3) Tg cùng có thê bị biến đổt bui sự glycat hóa hoặc sulfat hóa

Binh thường chi một lưụũg nho Tg nguyên Vẹn tương úng VỚI khôi lượng

mõ giáp vào dược tuần hoàn Người ta ước tinh ràng I gam mõ giáp làm tàng nồng

độ Tg huyết thanh 1 ng/ml dưới Sự kích thích binh thưởng cua TSH vá 0,5 ng ml kill TSH bị ức chế Nồng độ Tg tham khao ớ nhùng người có hấp thu 1-ốt binh thưởng từ 3-40 ng ml Sau phẫu thuật Cat toán bộ tuyên giáp và diều trị xóa mõ giáp côn lại băng 1-ổt phóng xạ nồng dộ Tg huyết thanh phai ơ dưới ngưởng phát hiện cua phương pháp xét nghiệm Đảy là cơ sờ cho việc sư dụng Tg như một dấu ấn dê phát hiên ƯTTG biệt hỏa tái phát và di cân sau diều trị5

Giá trị cua Tg kin bị ức chế bui TSH (định lượng khi bệnh nhãn dang uổng hormone tuyến giáp ■ Tg lie chế) Sau khi phẫu thuật cắt giáp toàn bộ, nồng độ Tg giám VỚI thời gian bán huy 65 giờ và xuồng dell mức không phát hiện đưọc sau khoang 1 tháng Khi TSH bị ữc chế dưới ngường binh thưởng do BN dang sư dụng

hormone tuyến giáp Sự san xuất Tg chúng to vàn còn ƯTTG tồn dư sau phẫu thuật hoặc UTTG dà di cân với dộ dặc hiệu cao'*4 Một vài nghiên cứu dà cho thấy hầu het nhùng BN phát hiện được Tg khi TS1I đang bị ức che đểu cỏ tôn thương ung thư con sót lại vá SC dự báo BN nào có kha nàng bệnh tái phát Xét nghiệm Tg it có giá trị trong trường hợp BN không dược phẫu cắt giáp toán bộ:' Nống dộ Tg huyết thanh < Ing in! được COI là thắp không cần diều trị ,nI ỡ BN UTTG biệt hóa nguy

cơ tái phát thấp đà phàu thuật cất toàn bộ tuyến giáp, dang uổng hormone tuyển giáp Thời diem xét nghiệm Tg lá 6-12 tuần sau phẫu thuật16

Giá trị Cua Tg khi được TSH kich thích (định lượng kill bệnh nhãn có chi số TSH > 30pIƯ ml-Tg kich thích), phương pháp nhạy nhất dó phát hiện UTTG còn sót lại là định lượng Tg khi được TSH kích thích Diêu này đặc biệt quan trụng ờ các BN ƯTTG biệt hóa có nguy cơ thấp, nhũng BN này cần một xét nghiệm có dộ nhạy cao đe phàn loại, phát hiện một So ít cãc BN cần dược tiếp tục điều trị* ỈS Một

Số nghiên cứu dà cho thấy khoáng 20 25% BN có Tg không phát hiện dược khi TSH bị úc che sè có nồng độ Tg tàng lèn đến mức 2 ng ml hoặc cao hơn khi dược TSH kích thích Kích thích bằng TSH có thè tạo ra bới vice dùng sứ dụng hormone tuyến giáp đê gãy ra tinh trụng nhược giáp hoặc sư dụng TSH tái tỏ họp (recombinant human TSH) Nồng độ Tg huyết thanh khi được TSH kích thich có giá trị lớn trong dãnh giá nguy cơ lãi phải cùa UTTG biỹt hóa Tg cao trước thời diem điều trị ,nI lần đầu (6-12 tuần sau phẫu thuật) là yell tố đánh giã bệnh nhản có nguy cơ tái phát cao ngưỡng giá trị Tg khoáng 30ng ml: 15

Tóm lại, Tg là một dầu ẳn rắt có giá trị trong theo dõi phát hiện tái phát vá di cản ỡ BN ƯTTG biệt hóa sau phẫu thuật cẳt giáp toàn bộ và diều trị xóa mỏ giáp bằng r;| Hướng dẫn Cua Hội tuyến giáp Mỳ nám 2015 khuyển cão nên xét nghiệm nồng dộ Tg huyết thanh mỏi 6 12 tháng bang phương pháp định lượng miễn dịch

Lý tưởng nhắt kin nồng độ Tg huyết thanh dược đánh giá trong cùng một phòng thi nghiệm vã sư dụng cũng một phương pháp trong quá trinh theo dòi BN ƯTTG biệt hóa sau khi được phàu thuật cất giáp toàn bộ có hoặc không điều trị xoa mó giáp Nên định lượng khăng the Cua Tg cùng với định lượng Tg (khuyển cáo múc A)-

Xét nghiệm Tg thường được định lượng trước vã định kỳ theo thời gian sau phẫu thuật tuyền giáp và diều bằng 13• I dê đánh giá hiệu quà diều trị Nếu dà loại bó hết mô ung thư Tg sớm giâm về gần mức 0 vã duy tri ư mức độ binh thường hay vẫn còn sót mỏ ung thư (lượng Tg ư múc vừa phải)1 Trong quã trinh theo dôi cứ 6-12 tháng BN dược xẽt nghiệm Tg huyết thanh Việc định lượng Tg có thê thương xuyên hơn ứ nhùng BN có yểu tố nguy cơ cao hoặc khi có bất cú sự nghi ngờ biêu hiện tài phát, di càn O nhùng BN có yêu tố nguy cơ thấp và nguy cơ trung gian có dáp ửng diều trị tốt không cần phai hên ticp định lượng Tg Thin gian giừa cãc lần định lưọng toi thiếu từ 12-24 tháng’

Nếu klỉòng có khảng thê anti-Tg, Tg huyct thanh có dộ nhạy vã độ dặc hiệu cao trong việc phát hiện UTTG tải phát, di cản nhất là những trường hụp phẫu thuật toàn bộ tuyến giáp và điều trị xoá mỏ giáp ơ những BN có nguy cư tái phát bệnh thắp, định lượng Tg huyết thanh tại thời diem xoá mô tuyến giáp hay diều trị bồ trự

!”1 có thê hữu ích cho việc tiên lượng tinh trạng khôi bệnh19

Định lượng Tg huyết thanh khi bị ức chế bảng TSH Tg úc chế (BN dang uống hormone tuyên giáp) hay kích thích bằng TSH Tg kích thích (BN ngừng hormone tuyến giáp hoặc tiêm Thyrogen, xét nghiệm TSH > 30pIU/ml) đều có thê

àm tinh trong nhùng trường hợp u tồn dư kích thước nhó” Những trường hợp có u tồn dư nãy thưỏng ớ vị tri vũng cô vã siêu âm cỏ thè phát hiện bệnh ngay Ca khi đinh lượng Tg không cao Ngược lại, ngay Ca kin có kích thích bàng TSH định lượng Tg có thế âm tinh trong khi BN có khối u rõ bới vi xuất hiện anti-Tg:ộ Tuy nhiên, khi có TSII kích thích, lượng Tg huyết thanh < 0.5 1 ng mL anti-Tg âm tinh cỏ thê tiên lượng đến 99% BN hoãn toàn không có u tái phát;:

Ớ các nước Châu Âu Mỹ việc định lượng Tg còn phụ thuộc vã hèn quan đến đùng TSH tãi tô họp (Thyrogen) nhưng ớ Việt Nam chưa sứ dụng phương pháp nãy trong theo dõi BN UTTG biột hoá

ỉ.2.2.2 Xè! nghiệm khàng the khàng Thyroglobulin

Định lượng Tg huyết thanh nên dược định lượng cùng VỚI anti-Tg Lỷ tương nhất là Tg vã anti-Tg dược xét nghiệm định kỳ cũng một labo, cùng sư dụng

phương pháp xét nghiệm

Sự xuất hiện kháng thê kháng Tg có thè xáy ra khoang 25% ờ nhùng BN ƯTTG biệt hóa và 10% ơ quằn thê"' Anti-Tg táng cao sè lãm sai lệch giá trị thật cùa Tg:5:4 Anti-Tg có the tâng tạm thời sau phảu thuật khi phan ứng mien dịch xuất hiện đối VỚI việc cắt bo tuyến giáp và có thế tâng sau liệu pháp diều trị 1 ỗt phóng Xạ Nên định lượng anti-Tg sau phản thuật, trước khi diều trị băng 15ì vi giá trị anti-Tg cao ờ nhùng bệnh nhãn không có bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto di kém sè cho thầy kha nàng tái phát cao Một vải nghiên cúu cho thấy tâng nguy cư tái phát bệnh tồn tại dai dâng lien quan đen anti-Tg mói xu.it hiện hoặc tâng lên"Trên quan diêm lâm sàng, lượng anti-Tg giam theo thời gian được xem như

lá dấu hiệu tiên lượng tốt còn khi lưọng khàng thẻ anti-Tg tâng khi không cỏ tổn thương tuyền giáp cấp tinh (giai phông tự kháng the do phẫu thuật hoặc diều trị 1-ốt phỏng Xạ) làm táng nguy cơ bệnh tãi phát hoặc tồn tại dai dằng5

1.2.2.3 Siêu ám vùng cồ

Siêu âm vùng cô sir dụng dầu dò có tằn số cao (> 10 MHz) có độ nhạy cao đè phát hiện hạch cô di cản ờ BN UTTG biệt hoá Nhùng nghiên cứu náy chu yểu đánh giá ớ nhùng BN UTTG thê nhú Việc sứ đụng siêu âm vũng cố trong quàn lý BN ung thư the nang nguy cư thắp khừng được khuyến khích

Siêu âm vũng cỏ nên đưọc khao sát tất Ca các nhỏm hạch và giường tuyến giáp Siêu âm không phân biột được tòn thương tái phát ơ giường tuyến giáp VỚI tổn (hương lành tính1’ Tuy nhiên, cỏ một số dặc diem gợi ý tốn thương lải phảt tại vũng giường tuyến giáp trẽn siêu âm bao gồm tôn thương giam âm tàng sinh mạch

và kích thước > 6mm Khi có các dặc diêm nghi ngừ náy cần tiến hành chọc hút kim nho dưới hướng dần siêu âm đè chằn doản vã định hướng cho phẫu thuật"-2*Đổi chiếu hỉnh ánh siêu àm vã kềt quà giải phẫu bệnh cho thấy các dục diem hình ảnh cùa hạch trẽn siêu àm có khả nâng nghi ngờ hạch di cản bao gồm trục ngần cua hạch > 5 mm nang hóa cô cãc nốt táng âm Đổi vin dặc diêm phân bố mạch (mạch tập trung ơ vùng trung tàm không nghi ngờ àc tinh mạch phàn bố ơ vùng ngoại VI nghi ngừ ảc linh) cữ độ nhụy và độ đặc hiệu cao Với các đặc diem

hạch hỉnh tròn, xuất hiện vùng giám ảm hoặc mất tinh tâng âm ờ vùng rốn hạch nếu chi xuất hiện I dặc diêm thi không dược cho là ác tinh do cảc dặc điểm này có dộ đặc hiệu thắp2

Trên thực tế nguy cơ di càn liên quan mật thiết VÓI tinh trạng hạch ban dầu hầu het các nhóm hạch đều có the di cân nguy cơ tãi phát tâng lèn tử4% khi cỏ < 5 hạch di càn lới 19% nếu có nhiều hơn 5 hạch di cản và 24% khi có xàm nhập vò hạch Nghiên cữu cho thấy các trường hợp có di cân hạch lớn dành giá được bằng dại the thi nguy CƯ tái phát sè cao hơn các trưởng hợp chi có di cân hạch Ư mức VI the*8 hạch di cản Cua UTTG the nhú cỏ kích thước trung binh 14.5 ± 9 mm lớn hơn

có ý nghía thống kê so VÓI hạch lánh tinh (11.4 = 5.S mm) Hầu hết các dặc diem cua hạch di cân UTTG thè nhử trên siêu âm (mẩt cấu trác mờ rốn hạch, nang hỏa VI calci hỏa tàng âm vã hình trôn) đều có độ đậc hiệu và giá trị dự báo dương tinh cao nhưng độ nhạy vá giã trị dự báo âm tinh thấp’9

Siêu âm vùng cỏ có thế phát hiện hạch di càn dưỡng kinh 2 3 mm trong nhỏm BN Tg huyết thanh thấp hoặc ảm tinh nhưng lựi ich cũa việc phát hiện hạch sớm (< 8 - 10 mm) không dược chứng minh Có tói một nứa số trưởng hụp xẽt nghiệm tế bão khi siêu âm nghi ngờ hạch di căn cỡ kết quá âm tinh vi vậy cần thiết phai lựa chọn BN xét nghiệm tế bào bằng kim nhó29 Chọc hút tề bào dưới hướng dàn siêu âm cho kềt qua tốt hơn đặc biệt lã nhùng hạch nhó và nhùng hạch nam ớ

vị tri sâu Tuy nhiên, xét nghiêm te bão có the cho kết qua âm tinh lẽn tói 20% trường hợp Kct hợp VỚI xét nghiệm Tg kích thích vã siêu âm tảng độ nhạy lèn 96 - 100% trong chân doán bệnh tái phải*

1.2.2.4 Chụp Xọ hinh toàn thân vin i-otphóng Xịt

Xạ hĩnh toàn thân (XHTT) VỚI ''I lá một phương pháp chân đoán quan trọng dược thục hiện thường quy de phát hiện tài phát và di càn của ƯTTG the biệt hóa sau phẫu thuật Do UTTG có the di cân đến nhiều vj tri khác nhau nên việc chụp XHTT lã cằn thiết Tuy nhiên trong thực hãnh lâm sàng thưởng chụp Xạ hình

tù dầu den dưới đầu gổi Cua bênh nhân vi UTTG hiếm khi di càn xa dến vùng dưới đầu gối

XHTT chán đoán có giã trị nhất trong theo dõi BN UTTG kin chi có rất it hoặc không còn mô giáp binh thường còn lại sau phản thuật Các tôn thương không phát hiện được trên XHTT chân đoán đôi khi chi có thê được phát hiện trẽn XHTT sau điều trị VỚI một liều 13ỉ| cao hơn rat nhiều' Khi XHTT sau điều trị không phát hiện sự bắt giữ I-Ốt phóng Xạ bẽn ngoài giường tuyến giáp thi XHTT chấn đoán sau

đó thường cô độ nhạy lltầp vả không nên thục hiện ờ các BN ƯTTG có nguy cư thấp'

Hình 1 1 Hình anh Xạ hình toàn thân chấn {toán vói lĩ!l âm tinh (A), di càn hai phối lan tòa (Bỉ, mô giáp còn lụi xon phẫu thuật và di cản xương cánh tay trái,

xương sườn phái (C), nguồn Mac Dougal 2OO6ỉ0.

Chụp xạ hình toàn thân chắn đoán có thê được chi định chu yếu trong 3 tinh huống trẽn làm sàng (i) BN cò bẳt 1-ốt bất thướng ngoái giường tuyến giáp trên XHTT sau diều trị (ii) kht mô giáp còn nhiều sau phàn thuật sẽ bất giữ nhiều 1-ổt (> 2%) và gây khó khăn cho việc phát hiện hạch cố di cân (iii) BN có kháng the anti-

Tg nguy cơ gây Tg âm tinh gia ngay Ca khi siêu âm vùng cố không thấy bắt kỳ dấu Inệu não nghi ngơ

Chụp XHTT bằng ỈJII hoặc 1:)I gồm hinh ánh planar hoặc cất lớp bang gamma camera trên mây SPECT hay SPECT CT Kỳ thuật dược thục hiện sau uổng liều chân đoán (thường 2-5 mCi) hoặc liều diều trị (30 - 150 mCi) 1-ốl phóng Xạ

Do Sự hạn che xãc định các mốc giai phẫu trên hình anh thường, nên rất khó phân biệt bắt 1-ổt ờ mỏ giáp còn lại hay di cân hạch (dặc biệt khi mò giáp còn lại lỏn) di Càn phôi hay bất xạ ớ xương sườn hoặc tập trung phóng Xạ ứ ruột non hoặc bàng quang VÓI tôn thương di càn xương chậu SPECT CT cho phép ghi hình chuyên hoá chức nàng vã hình ảnh giai phau Liều phóng Xạ sư dụng cho BN lá liều thắp 2 - 5 mCi thắp lum nhiều với lieu diều trị b:I cho phép (30 - 200 mCi) Chụp SPECT/CT toàn thân sau kin chụp XHTT chân doán vã sau liều diều trị (30 mCi hoặc nhiều hơn) làm: tàng số lượng BN được khàng định di cán hạch và lảng tằn suất phát hiện

vá chắn đoán di cản xa tir dó thay dỏi ke hoạch điều trị ơ 24.4% số BNn

Chụp XHTT sau điều trị i-ốt phóng Xạ bõ trợ hoặc xoã mõ giáp không thấy bắt Xạ ngoài giường tuyến giáp XHTT chấn đoán liếp theo có độ nhạy thấp vã không cẩn thiết chi định đói VÓI những BN nguy cơ thấp (không có biêu hiện khối u lơn dư trên lãm sàng Tg ám tinh khi đang dũng liêu pháp honnon và siêu âm vùng

cố âm tinh)19 Đoi VÓI những BN nguy cơ cao và trung gian (cớ đặc diem nguy cơ cao) sau diều trị bó trự 6-12 tháng dược chụp XHTT chân đoản dê theo dõi bệnh tồn tại dai dắng vã nên sử dụng ,nI hoặc bì liều thấp

BN ung thư tuyển giap biệt hóa kháng 1M| thưởng gập tinh huống xét nghiêm

Tg huyết thanh cao nhưng XHTT chắn đoán VỚI i-ốt phóng xạ âm tính (các XN này lâm trong điều kiện BN ngùng hormone luyến giáp TSII > 30 piu ml) Lúc nãy

BN có thê được điều trị lỉ,I liều kinh nghiêm và tiếp tục lãm các xét nghiệm chấn doán hĩnh anh khác như CT, MR1 PET/CT dê tim ra các tôn thương tải phảt/di cânỉ:jj

Trẽn thục tế Xụ hình chân doán VỚI I thường dược sứ dụng dè dự đoán xem cãc tôn thương di cán có đáp ứng VỚI lnl hay không Gần dây Sabra và cộng

sự chúng minh rang trong trưởng họp cãc tòn thương phàl hiện được trẽn lâm sàng hay các xét nghiệm chắn đoán hĩnh anh mà Xạ hình chân đoán âm tinh thi hiệu quà

điều trị cua :nt cùng không cao mặc dù Xạ hinh sau điều trị cho thấy tồn thương bất phóng xạ VỚI các mức độ khác nhau’-’

Chất phóng Xạ dùng dê đánh dẩu thòng dung nhất trong chân đoán các bệnh

lý ác tinh lã F-1S fluorodeoxyglucose (1SFDG) Trong nhùng trường họp BN ƯTTG biệt hoá có Tg cao (> 10 ng mL) và Xạ hĩnh âm linh nên được chụp r,FĐG PET,ỆFDG-PET cỏ the được chi định trong nhùng trường hợp sau: (i) dánh giá giai đoạn chân đoán ban dầu ƯTTG kẽm biệt hoá vá ung thư te báo Hurthle xâm nhập, độc biệt nhùng BN có nhùng tòn thương nghi ngờ trẽn chân đoán hĩnh anh hoặc mức Tg láng cao; (ii) xác định vị tri những trường hợp nghi di càn vã nguy cơ bệnh tiền tnến nhanh và nguy cơ tư vong; (iii) đánh giá dáp ứng sau diều trị toàn thân, diều trị di cán xâm lấn tại chồ'

líFDG-PET có dộ nhụy cao hơn ơ nhùng BN có các biến thê tiến tnên như ƯTTG thê kém biệt hoá biến thê tế bào cao vá te báo Hurthle Bat 1SFDG trẽn PET trong ƯTTG biệt hoả di càn là yếu tố dự báo không đáp ứng diều trị i-ổt phóng Xọ

vã lã yen tổ tiên lượng độc lập VỚI thòi gian sống thêm’4

Trong nhùng BN cỏ Tg kích thích < 10 ng mL (BN ngừng hormone tuyến giáp TSII > 30 plư/mL) độ nhạy cùa l5FDG thấp từ 10 30% Do vậy nên cân nhấc chi chụp lĩFDG PET ơ BN ƯTTG thè biệt hoá kill Tg kích thích > 10 ng/mL’4 Chi định chụp PET CT cô thê dược thục hiện trong một sổ trường hợp biến thê tiền tnển giảm sán xuất Tg hoặc nhùng trường hợp có kháng thê anti-Tg tốn tại dai dằng khiến lượng Tg âm tính giá'1'

Siêu âm vùng cỗ cò độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện nhùng hạch nho có

di càn còn PET cỏ dộ nliạy cao hơn hấn trong việc phát hiện vị tri tôn thương hạch

cô sàu vã phàn biệt mõ giáp tồn dư và xơ hoá sau phẫu thuật

SI DG PET CT cùng dược dũng như một dấu hiệu đánh giá hiệu qua điều tri Cua 1-ốt phóng Xạ Cãc nghiên cứu cho thấy mặc dù VÓI liều nlI cao (430 ± 243mCi) nhưng không làm giam thê tích tốn thương cùng như SUVmax cùa tôn thương hay thỵrogloguhn huyết thanh trẽn một nhõm 25 bệnh nhãn ƯTTG biột hỏa VỚI các tốn thương di càn bắt ;IDG VỚI SƯVmax trung bình 9,3 ± I (2.3 đen 30)u Thêm uừa tinh trụng bắt ÌSFDG Cua tốn thương liên quan den Sự tiến triển nhanh Cua tổn thương dẫn tói tứ vong3 Vì vậy, nhùng bệnh nhân CÓ các tòn thương di càn bắt FDG một cách dáng ke (Sưv > 5-10) có khá nâng kháng l3iI và có kha nàng tiền tricn nhanh, các bệnh nhân này nên dược chuyên sang điều trị bang các phương pháp khác, không nên tiếp tục điều trị băng i-ổt phóng xạ11

ỉ.2.2.6 Chụp CT và MRI

Ớ nhùng BN có mức Tg vã anti-Tg táng dần (Tg > 10 ng 111L) siẻu âm hạch

cố và kct quá chụp Xụ hình âm tinh nén ch) dịnh chụp CT Tuy nhiên chụp CT có tiêm thuốc càn quang sè làm chậm lại quá trinh điều trị ,JlI trên các BN có ch) định diều trị bố trự sau phẫu thuật do Cơ the cần thời gian it nhất từ 4 - s tuần đe dào thái het lượng 1-ổt vồn lã thảnh phần cua thuốc cán quang CT chân đoán phổi hợp VỚI hình anh siêu âm vùng cố dê phát hiện nhùng ton thương di cản vùng khoang trung tâm trung thất vã sau kin quan5í Dãy là phương pháp có độ nhạy cao nhắt trong việc phát hiện di cán ờ phôi 9

MR1 cùng hỗ trợ trong việc chân đoán di cân vũng cố và trung thất Chụp MR1 có thê tiêm hoặc không tiêm gadolinium chelate như là chất đối quang từ mà không cằn tiêm thuốc càn quang cỏ thánh phần chứa 1-ổt So VÓI CT, MR1 cho khả năng chân doán tốt hơn vói nhùng tôn thương liên quan den dường thớ và dường tiêu hoâw MRI được chi định tiếp theo kin có nghi ngờ tốn thương ớ phấn mềm trên CT NỘI SOI khi quan và hoặc thục quan thông thường hoặc nội SOI siêu ảm có the hùn ích trong việc phát lnỹn nhùng tồn thương nghi ngỡ xâm nhập dường thơ và

đường tiêu hoá MRI cỏ độ nhậy thấp hơn CT đẽ phát hiện những nốt tồn thương nhỡ ờ phôi

Việc lụa chọn CT MRI hay lĩFDG PET CT lã kỳ thuật đầu tay trong chân doán vần còn lã vần đề tranh cài Trước dây CT cỏ tiêm thuốc Can quang có dộ nhạy cao trong phát hiện hạch di cán nhưng hiện nay PET CT hiện dại có giã trị phát hiện tôn thương thậm chi không tiêm thuốc căn quang5

Hình anh di cân hạch hoặc tái phát tại chỗ và mạch mâu hoặc dường thờ dường tiêu hoá thướng không rò trẽn *’FDG PET CT kin không tiêm thuổc cán quang và níu Can thiết có the sư dụng các phương pháp chân đoản hình ãnh khác (CT MRI với chắt Can quang) dê theo dõi BN sau phẫu thuật và diều trị bô trợ Như vậy hầu het BN có bệnh ticn tncn nen được càn nhãc chụp lsFDG PET CT hoặc

CT có tiêm cãn quang, vã một số BN sè dược cân nhắc chụp MRI Những trưởng họp chụp CT có tiêm thuốc cãn quang và MRI khi Tg huyết thanh tâng (>5 -10

ng mL) mà không phát hiện ra ton thương ờ cố vã ngực thi được chi định chụp 1SFDG PET/CT5

Trước dây điều trị 1 ỗt liều kinh nghiệm được chi đinh cho những BN có Tg cao ma không thấy ton thương trẽn hình anh CT MR1 vùng cỗ ngực nhưng những nghiên cứu gần cho thầy lsFDG PET/CT cớ độ nhạy cao hơn vã đưọc lụa chọn là phương pháp dầu tay vá chi điều trị liều kinh nghiệm những trường họp tôn thương không bát ÍỆFDG4‘

Chi định chụp CT và MRI theo khuyến cáo cùa Hiệp hội tuyến giáp Mỹ như sau*:

(A) Chụp CT vá MRI vùng cổ-ngục VỚI thuốc Can quang được clu định trong những trưởng hợp (i) có di cân nhiều hạch vã kích thước lớn má siêu âm không kháo sát dược, (ii) trong trường hợp bệnh tái phát có nghi ngờ xâm nhập dường thỡ

và dường tiêu hoá (ni) khi có nghi ngờ di càn hạch cô VỚI Tg cao mà siêu âm không phảt hiên được tôn thương

(B) Chụp CT ngực không có thuốc cán quang (chụp phổi) hoặc có thuốc cản quang (bao gồm trung thất) nên được chi định ờ nhùng bệnh nhãn ƯTTG thê biệt

hoã có múc Tg cao (> 10 ne mL) hoặc anti-Tg cao có hoặc không cỏ Xụ hinh âm tinh

(C) Chụp CT MRI nhùng trường hụp có nghi ngờ di căn ư nhùng vị tri tương úng khi Tg > 10 ng/mL

1.2.2.7 Xét nghiệm chọc hút tể bào bung kim nhú

Phương pháp xét nghiệm chục hút tể bào bằng kim nho dà dược thực hiện từ the ky XIX vã tại Việt Nam Giáo Sư Nguyen Vượng (1972) lã người dầu tiên dưa phương pháp này chần đoán một số bệnh thường gập trong dó có ƯTTG Phương pháp nãy được chúng mmh có lụi ích trong chẩn đoán các khối u vũng dầu cỗ Chọc hút tế báo băng kưn nhò giâm bốt nguy cơ phản thuật ứ nhùng một số BN cò chấn đoán hĩnh anh nghi ngờ di càn Chọc hút tế bão dưới hướng dần siêu âm là một phương pháp dược lựa chọn đê khàng định hạch tãi phát, di cân sau phẫu thuật ƯTTG biệt hóa Các nghiên cứu đà báo cáo tý lộ dương tinh ve te bão hục đối vối ƯTTG dạt 85 - 90% Hạch di càn UTTG thoái hoá dạng nang xuất hiện 10 25% cãc trường họp Kết quả chọc hút tế bào hạch nghi ngờ trên siêu âm cho ty lệ phát hiện cao nhất 95.8% trong dó có hình ánh đại thực bào nang tuyến giáp là 87.5% nghèo tế bão là 71 4% và thậm chi không có tể bảo ung thư Chọc hút tế báo kết hợp VÓI xét nghiệm Tg dịch l ira khi chục hút cho phép tảng độ nhạy2’

1.2.2.8 Chân đoán mô bệnh học

Chan đoán mỏ bệnh học vàn được COI là tiêu chuẩn váng trong kháng định ung thư Kết qua mô bệnh học sau phẫu thuật khói ung thư tuyến giáp tãi phát, di càn ngoài việc khảng định chắn đoán vã côn cho biết thõng tin Ve biến thê mó bệnh học tinh trạng xàm lần mạch máu mạch bạch huyết vã mõ kể cận đê giúp cãc nhã lâm sàng lụa chọn phương pháp diêu trị thích hợp củng như tiên lượng bệnh

ƯTTG biệt hoá gồm the nhu vã thè nang Trong mỏi thê lại có nhiều biển thê Ưng thư the nhú cỏ 15 biến thê trong dỏ có những biến thê tề bao cao tế bào trụ

và tề bào Hobnail (dinh mù) dược đưa vào lã một trong nhùng tiêu chi đánh giá mức độ ác tinh tiến tnửi và phân tầng nguy cơ tái phát

Phân loại ƯTTG theo Tổ chức ¥ lề thề giới 2017L'

❖ UTTG thế nhú

• Ung thư thê nhú biến thê nang 8340 3

• Ung thư thê nhú biến the có vó 8343 3

• Ung thư thế nhũ biến thê tế bào trụ 8344 ỉ

• Ung thư thê nhũ biến the tế bâo ưa axit 8342 3

❖ ƯTTG the nang

• Ung thư the nang xàm nhập tổi thiêu S330 3

• Ung thư the nang có Vo xàm nhập mạch mâu 8339 3

• Ung thư thế nang xàm nhập rộng S330 3

A Ung thư biếu mõ te bào ưa axit 8290 3

A ƯTTG hỏn hợp thê tuy vá the nang 8346 3

V Ung thư biêu bi nhầy xơ hoá veil bạch cầu ưa axit 8430 3

•ĩ* Ư bleu mô hinh thoi cõ biệt hoá giống tuyền ức 8588 3

❖ Ung thư biêu mô tuyền ức trong tuyến giáp 8589 3ƯTTG thê nhủ được chia thành 15 biến thê vá dựa vảo tinh chất tiếntnên má chia độ ãc tinh như sau:

❖ Dộ ác tinh thấp

Vi ung thư the nhũ

Ung thư thê nhú biền thê cỏ vò

Ung thư the nhú biến thê dựng sáng - phôi dâu

❖ Độ ác tinh trung gian

Ung (hư the nhú the thõng thưởng

Ung thư the nhú biền thê nang

Ung thư thê nhú có thành phân mô đệm dạng viêm xơ viêm càn cục Ung thư the nhũ biến thê tế bão sáng

Ung thư the nhủ biền thê giông Warthin

❖ Độ ãc linh cao

Ung thư thê nhú biến thê te bao cao

Ung thư thế nhú biến thề tế bao trụ

Ung thư thê nhú biến thê "đinh mù"

Ung thư thê nhũ biến thê dậc bẽ

Ung thư thê nhú biến thè tế bao hinh thoi

Ung thư the nhú biến the xơ hoả

Ung thư the nhũ biến thê te bão ưa axit

1.2.3 Chun đoán 1111% thư tuyến giáp biệt hoả khàng i-ỏtphóng Xụ

Định nghía ve kháng ,nl được chấp nhận rộng rãi trên lãm sàng lã tôn thương ác tinh không bắt phong xạ trẽn xạ hình sau khi được điều trị liều 1Jll lớn hơn 30 mCi hoặc tốn thương không bất :‘I qua nhiều lằn lãm XHTT chân đoánHiệp hội Tuyến giáp Mỳ (ATA) nám 2015 dưa ra tiêu chuẩn khảng 1-ồt phóng xạ gồm có 4 tiêu chi sau ■

- BN cỏ di cân nhưng không bắt 1-ổt phóng xạ tại thời diem điều trị ban đầu

- BN mắt kha nàng bất 1-ỗt sau một thời gian diều trị i-ổt phóng Xạ

- BN có tốn thương bẩt giừ i-ổt phóng Xạ ờ một số vùng nhưng nhùng vùng khác thi không

- Bệnh nhãn có di cản tiền triền mặc dù vần bầt 1-ỗt phóng Xụ

Sau đó nắm 2019 Hiệp hội Bác sì Ung thư Châu Au (European Society of Medical Oncology- ESMO)4: đưa ra 4 tiêu chuàn BN UTTG kháng inI tương tự như Hiệp hội Tuyền giáp Mỳ Hiệp hội tuyên giáp Châu Âu (European Thyroid Asociation- ETA)4’ dưa ra 4 tiêu chuẩn UTTG biột hóa kháng niI gốm cỏ

-BN có di cản nhưng không bảt 1-ốt phông xạ tại thời diem điều trị ban đầu

- BN cõ tôn thương bắt giữ 1-ốt phòng Xạ ờ một số vũng nhưng nhùng vùng khác thi không

- Bệnh nhân có di cân tiến tnến mặc dú vẫn bắt 1-ốt phóng Xọ

- Tỏng liều tích lùy 1-ốt phóng Xạ trẽn 600mCi

Trong dỏ tiêu chuản bệnh tiến tnển theo REC1ST4* trong thin gian 12-14 tháng theo nghiên cứu DECISION45, hoặc 6-12 tháng vói các nghiên cửu khác41.3 Cãc dấu ẩn sinh học phân tư và cơ che bệnh sinh cùa ung thư tuyên giáp biệt hóa kháng LMI

Gần đày các nghiên cúu về mò bệnh học, hoá mõ miền dịch trên thế giới đà bước dầu nhận diện ra một số biển dối vẻ hình thãi cấu trúc tế bào mò bộnh học vã cãc dấu ấn hoá mô mien dịch trên các đối tượng BN UTTG biệt hóa kháng 1}1I Cãc đặc diem dỡ cò ý nghĩa trong phân tầng nguy cơ tái phát, tiên lượng và định hướng điều trị bệnh nhàn Một số nghiên cứu về mỏ bệnh học đà chi ra ràng các biến the te bão cao tế báo trụ thê tế bào ưa toan, thè xơ hoá lan toà có tiên lượng kẽm bệnh tiến tnen và di cản' Đặc biệt trong khoang 10 nâm gần đày các dấu ấn phàn tứ đà được nghiên cứu vá sử dụng trong chắn đoán và chi định diều trị đích ƯTTG biệt hóa di cản thắt bại với điều trị ,!II Trong ƯTTG biệt hóa kháng :!T các cơ chế tạo khảng góp phần làm cho các tế bào tuyến giáp kháng lại tác động cua !MI Một

sổ yếu tố có the dỏng vai trò trong quá trinh tạo kháng bao gồm: sự tảng biêu hiện cua kháng nguyên tuyển giáp, sự suy giam cam img cua tuyến giáp dối với :ql vã

sự thay đôi cấu trúc cua tuyền giáp Cảc nghiên cữu cho thây kha nâng hấp thụ 1-õt Cua các te bão UTTG là vắn de cổt lòi cũa VIỘC diều trị vã theo ddi BN ƯTTG biệt hoá Việc hấp thu 1-ốt kẽm Cua tế bao ƯĨTG so VỚI tế bão tuyển giáp lánh tinh lá do protein NTS (sodium iodide symporter) bị bất hoạt không còn chức nàng tại màng

tế bào4 Sự tồn tại cùa NTS tại mãng tế báo lã võ cung cần thiết dê vận chuyển 1-ổt vào trong tề báo tuyển giáp bao gồm Ca đồng vị phóng Xạ 15lI Tuy nhiên hẩp thụ I

ốt phóng xạ chi xảy ra ớ khoảng 67% BN còn tồn tại bệnh dai dăng hoặc bệnh tái phát, hay khoang 15 - 30% khối di cản mẩt kha nâng nãy và thực Sự không hấp thụ 1-Ốt trên xạ hình sau sau diều trị4

Một số các dột biến gen giừ vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ƯTTG

dà dược cãc nhã khoa học phát hiện Các dột biển này bao gồm: dột biển gen BRAF đột bicn gen RAS hay chuyên vị gen Cua RET PTC4*1* Đáng quan tâm trong sổ cãc dột biền được nhận diện thi dột biền gen BRAF (nàm trên nhiễm sắc the số 7 VÓI vùng mang mã chứa IS exon) vị tri TI 799A, Đột biến này lãm thay dối mức (lộ bleu hiện cua protein BRAF VoOOE lã nguyên nhãn hoụt hóa protein serine threoninekinase nay gây rói loạn con dường truyền tin hiệu tế báo MAPK Làm thay dối tin hiệu diều hòa phát triền Cua tế báo, biệt hóa, chết theo chương trinh vã các hoạt tinh trao đôi chất bên trong te báo Nhùng rối loạn trẽn lã nguyên nhãn cơ che bệnh sinh ung thư nói chung và trong UTTG nói riêng, số liệu cóng bố từ nhiều cõng trình nghiên cửu VC tần suất cua đột biển BR.iF VõOOE trong ƯTTG cho thấy dột biển này chiêm ti lộ 44% trong UTTG thê nhũ 24% trong ƯTTG thê không biệt hỏa và 0% trong các the ƯTTG khãcs Nghiên cứu cùa Kimura E T và cộng Sự trẽn

104 bệnh nhàn ƯTTG thê nhú cho thầy mối tương quan có ý nghĩa thống kè giửa dột biến T1799A VỚI mức độ xâm lấn cua khói u và giai đoạn tiến triển u trên hai nhóm bệnh nhân: mang đột biến vá không mang đột biền BRAF VoOOÊ Nghiên cứu phàn tich da trung làm nám 2014 trên 5.655 bệnh nhãn ƯTTG thẻ nhú cho thấy tằn suất phát hiện dột biến gen BRAF VõOOE Li 49 4% Cùng trong kết quả nghiên

cứu da trung làm này khi so sánh VỚI nhỏm bệnh nhân UTTG thế nhú không có dột biến gen BRAF thi nhóm bệnh nhãn mang dột biền cô nguy cơ xâm kin ngoài tuyền giáp (cxlrathyroidal invasion) cao hơn 2.14 lẩn nguy cơ di càn hạch cao lum 1.54 lần nguy cơ tiên triền bệnh nâng cao hơn 2 lan và nguy cơ tái phát cao hơn 2.14 kill

so VỚI nhõm bệnh nhân không mang đột biến50 số liệu phàn tích được tông họp từ

26 cõng trinh nghiên cúu trẽn thế giởi tử nâm 2003 den nám 2010 về dột biến gen

BRAF VõOỒE VỚI số lượng bệnh nhãn ƯTTG thê nhú dược phản tích quy mõ lớn nhất từ trước đền nay về đột biến này dà di dell việc tái khảng định giã trị cùa dột biến gen BRAF VõOOE không nhùng trong chân đoán ƯTTG thê nhú mà đột biền này côn dược COI lá yểu tố liên lượng trẽn bệnh nhản ƯTTG thế nhú có phát hiện dương tinh với dột biển BRAF V ồ OOỆ

Nghiên cữu cua Henderson Y.c và cộng Sự (2009)’-' và Susi Baroilo vã cộng

Sự (2010) 53 cho thấy dột biển BRAF VoOOE xuất hiện VỚI tần suất 7S - 95% trong các trường hợp ƯTTG tái phát, thất bại trong điền trị vớt inl

Tóm lại dột bicn gen BRAF VoOOE đà dược xác định là một trong nhùng đẩu

ấn phân tư quan trọng trong ƯTTG biệt hóa kháng I5il dột biến biến này thường di kém VỚI các bleu hiện lãm sàng và dự đoán lốt him VC kết quà diều trị

Dột biến gen BRAF VoOOE dược chửng minh có liên quan chụt chè đen mức

dộ giam biếu hiện hoặc mầt chức nâng biêu hiện cua các gen chịu trách nhiệm dung nạp I-Ốl vào bên trong te bão như NIS TSHR TPO TG Việc giam hoặc lãm mất chức năng biêu hiện cua các gcn vận chuyên i-ốt chi có ơ tể bào UTTG lã một trong nhùng lỷ do chinh mà tỏ chức ung thư kháng với liệu pháp điều trị U1r4

Hình 1 2 Mỏ hình tiến triến bệnh sinh ung thư tuyển giáp diều khien bin con dường truyền tin hiệu MAPK và PI3K-AKT Nature Reviews Clinical Oncology

- NTRK (Neurotrophic tropomyosin receptor kinase): chuycn đoạn gen tim thấy ứ 14.5% BN UTTG CỎ lien quan dell chiêu Xạ vã 26% BN ƯTTG the nhú’5

- RET PTC (Rearranged during Transfection): co 10 kicu chuyên vị gen RET-PTC mà phô biến là RET-PTC1 vã RET-PTC3'9

- dMMR (deficient of mismatch repaire protein - Protein Sưa chừa ghép cặp sai) gồm MLH1 PMS1, MMSH2 MSH6 và MSI- H (Microsâtelhté instability high

• mầt ồn định vi vệ tinh)60-*1

-TMB (Tumor mutation Burden)^gánh nặng dột biển khổt u

1.4 Điều trị ung thư tuyền giap biệt hóa khang 131 I

Trong thục tế lâm sàng, quyết định cò không can thiệp diều trị; điều trị bằng biện pháp nào cho các BN UTTG biệt hóa kháng 1?1I lã một vấn đề cần càn nhắc kì càng Đứng trước một BN có tôn thương tãi phát/di căn không bắt 1- ồt phóng Xạ chủng ta cằn càn nhắc các yểu tư 63

- Vị tri tốn thương: tái phát tại vùng giường tuyển giáp hạch cố hay tốn thương di cán: phổi, xương, nào

- Kích thước tôn thương: các tốn thương dưới lem, dộc biệt là VÓI các hạch vùng cô có the theo dôi sát mả chưa cần can thiệp

- Mức độ tiền triền Cua tôn thương: các tỏn thương có tiền triền (đánh giả theo tiêu chuẩn RECIST)44 trong vòng 6-14 tháng sau liều 1311 diều trị gần nhất dược xem xét các biện pháp can thiệp

Khá nàng xâm lấn gây ra cãc triệu chúng ánh hướng tới tinh mạng cua BN tòn thương tái phát tại vùng giường tuyến giáp nếu không dược diều trị sớm cõ thế dàn tới xàm lấn chèn ép khí quan, de dọa tinh mạng bệnh nliãn Cãc tốn thương lớn tại nâo phôi hạch trung thất và tôn thương di cản tại cột sổng cùng là các vị tri có kha nâng gây chèn cp cằn phai can thiệp Sơm'

Các biện pháp diều trị có the áp dụng dơi với các bệnh nhân UTTG biệt hóa kháng >J1I bao gồm theo đỏi sát bệnh nhân diều trị liệu pháp ức chc TSH phẫu thuật lấy bó các tôn thương tái phát/di càn tiếp tục diều trị 1-ổt phóng Xạ Xạ trị bang các thiết bị chiếu Xạ ngoài, diều trị bằng cãc biện pháp diều trị tại chò (tiêm

ethanol qua da đỗt sóng cao tần nút mạch ), dien trị hóa chắt hay điều trị dich bằng các thuốc kháng tyrosine kinase (TKI)-’ W

Khi náo cần can thiệp lụa chọn sử dụng cãc biện pháp điều trị nào cằn được quyết dinh bơi tiêu ban ung thư bao gồm phẫu thuật viên, bảc sì YHHN bác sì nội khoa ung thư bác sĩ xạ trị và bác sì giải phản bệnh Tãc giá Vaisman F dà phân tich các trường hợp dược dành giá là kháng i"ổl và de xuất phương hướng xứ iỷ các BN kháng 1-ồt như sau:

Hình 1 3 Sơ dồ xữ tri bệnh nhân 1'TTG thế biệt hoả kháng i-ồt n

Diều trị các trường hợp UTTG biệt hóa tái phát, di cãn kháng i-ốl phóng Xạ trước hết tuân theo nguyên tắc chung diều trị các trường họp ƯTTG biệt hóa di càn

Di càn có thế dược ph.it hiện ngay tại thời diêm ban đầu cùa bệnh hoặc có the được phát hiện trong quá trinh theo dôi Neu phát hiện di cân sau điều trị ban dầu bệnh nhản tiếp tục dược diều trị dề tâng thời gian sống thêm hoặc giam nhẹ bệnh tật Diều trị di cản xa cua ung thư biểu mò tuyền giáp thê biệt hoá được dua trẽn quỵ tắc sau đây:

1 Bệnh tiến triển vá ty lệ tư vong táng lèn ờ nhùng bệnh nhân cõ di căn xa nhưng tiên lượng bệnh nhàn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như khối u nguyên phát, số

lượng vã vị tri di cán (vi dụ: nào xương, phôi ), kích thước khối u độ tuổi ơ giai đoạn chân đoán di cán hấp thụ 1-ốt phóng Xạ và bắt 1SFDG

2 Tỳ lệ sống them dược Cai thiện liên quan đáp ứng vói các liệu phâp diều trị trục tiếp (phẫu thuật EBRT ) vã hoặc diều trị 1-ổt phóng Xạ

3 Trong trường hợp tiên lượng xấu, việc can thiệp nhất định cỏ thê dược thực hiện lãm giám nhẹ hoặc giam tinh trạng bệnh

4 Điều trị một vj tri di cân phai xem xét tinh trạng toàn thân cua bệnh nhân

và vị trí di cán khác, vi dụ 5-20% bệnh nhân có di cản xa tư vong do di cân vùng cỗ tiến triền

5 Đánh gìâ lại tình trạng bệnh theo thin gian và tiếp tục đảnh giá yếu tó tiên lượng tốt hay nguy cơ phai can thiệp

6 Trong trường hụp bệnh nhàn có hĩnh anh di cản nhưng không bằt 1-ổt phỏng xạ tiên lượng xấu khuyến khích điều trị đa mô thức vã thứ nghiệm lâm sàng

ớ cãc trung tàm có các chuyên gia về lình vục này

7 Bước đâu xãc định đột biên gen khôi u di cán vẫn chưa chứng minh được giã trị dự báo tiên lượng bệnh nhân đáp úng với điều trị ức chế kháng Tyrosme kmase Do vậy, hiện nay không khuyển cáo xác định dột biến gcn thường quy5

1.4.1 Diều frị lie chề TSỈỈ

Cho dù phẫu thuật toàn bộ hay một phần tuyến giáp có phổi hợp với diều trị 1-ỗt phóng Xụ hay không, sứ dụng bô sung hormon tuyến giáp phai được chi dinh (liệu pháp thyroxin) nhăm hai mục đích:

Bù dảp sự thiếu hụt hormon tuyến giãp sau khi cắt bó tuyển giáp

- ửc chế sự tiết TSII dê đe phòng các tế bào ung thư còn lại bị kích thíchLiều L.Thyroxin trung binh 100 - 200 Mg ngáy nhằm đạt dược nồng độ TSH

ở giới hạn dưới của mức binh thường (0.5 pư inL)*1

Diều trị hormon tuyến giáp theo khuyển cáo cùa Hiệp hội tuyển giáp Mỳ ớ những bệnh nhân có đầp ửng điều trị không hoãn toàn về mặt cấu trúc TSH huyết thanh nên được duy tri ớ mủc thấp < 0.1 mƯ/L cho đến khi có chi định cụ the'Liỹu pháp ire chế TSH đơn dộc dược dùng cho các BN ƯTTG biệt hóa kháng

1)11 cò tinh trạng tiến triền chậm mả chiến lược điều trị nên chọn lã theo dỏi sát (watch and wait/2 43 Lira chọn nãy dựa trên thục tế làm sàng lã cảc BN cỏ di cân nhiều nơi kháng i-ốt phong Xạ có 1 thòi gian dài bệnh ôn định hoặc tiến tnên rất chậm Cãc BN náy có thẻ chi dũng liệu pháp ức chc TSH với chất lượng cuộc sóng tốt trước kin cần sư dụng các liệu pháp diều trị toàn thân Vi các biện pháp diều trị toàn thân cỏ nhiều tác dụng không mong muốn cỏ tác dụng phụ có the gày tử vong việc tri hoãn các biện pháp nãy tới khi bệnh chuyên qua giai đoạn Hell tncn nhanh là một lụa chọn khôn ngoan Các TKI la các thuốc kim chế sự tâng trưởng cưa tề bão

và được dùng như một liệu pháp diều trị kéo dãi khi ngừng các thuốc náy cò the dẫn tới tinh trụng bệnh tiến then nhanh và các chế phẩm nãy chưa dược chúng muih

có tác dụng kéo dài thời gian sống thêm toàn bộ63

Các tôn thương di cân tại phôi vã hạch trung thất tiền triền chậm, không có biếu hiện trẽn làm sàng vã không gây ra các triệu chimg chèn ép có the dược theo dõi bang định ki chụp CT MR1 hoặc PET CT Trong khi dó các tôn thương di càn kháng 1311 tại nào gan xương cỏ thê tiến tnên nhanh và cần các hộu pháp điều trị tụi chỗ hoặc theo dõi rắt sát sao Sự tiến triền cứa bệnh và quyết đinh thời diêm can thiệp băng các liệu pháp diều trị tại chò và diều trị toán thân Bỳnh nhãn thường được kiềm tra toán diện dê đánh giá lại giai đoạn, đánh giá mức độ lan tràn cua các tòn thương di càn vả mức dộ tiểu tncn cua bệnh Các tnrờng họp có xét nghiệm thyroglobulin (Tg) huyết thanh cao vã kháng thê khảng thyroglobulin (anti-Tg) lảng

vã xạ hình VỚI1311 âm tinh thương tim ra các tồn thương tồn dư hoặc tái phát khảng 1-ốt phóng Xạ Các tôn thương không bất 1-01 phóng Xạ sè dược xác djnh nhờ sư dụng các xét nghiệm chân đoán hình anh như: siêu âm CT lồng ngục, một Số trưởng hợp Can chụp MR1 cột sống não hoặc khung chậu Xạ hĩnh xương, hoặc

^DG-PET/CT11

lf FDG PET CT ngày câng chứng minh được vai trò quan trọng trong việc phát hiện các tôn thương tái phát di cán kháng i-ổt phóng xạ trẽn các BN ƯTTG biột hoa cỏ Tg cao, xạ hĩnh âm tinh vi nó cung cầp các thõng till về chuyền hoa vã cấu trúc cua tôn thương cùng như có ý nghía liên lượng bệnh6' BN ƯTTG biệt hóa

kháng 1511 đã dược chúng minh có mức chuyền hóa glucose cao hơn và có kha nâng bắt 15 FDG mạnh hơn khi chụp PET CT Các nghiên cửu dà chứng minh BN ƯTTO biệt hóa có các tôn thương bắt 1SFDG kích thước lớn VỚI kha nâng bắt ỈSFDG cao dựa trẽn chi sô SƯVmax cỏ ti lệ tư vong sau 3 năm cao hơn so VỚI nhóm BN cỏ tòn thương không bất I$FDGW

ỉ.4.2 Diỉ’U trị phun thuật

1.4.2.1 Diều trị phẫu thuật hạch Co di cũn

Hạch tái phát, di cân hoặc tồn tại dai đãng lá vấn dề quan tâm Cua Ca bênh nhân và bác sì Tuy nhiên, một số nghiên cúu quan sát cho thấy hạch nghi ngờ di cán kích thước 11110 có tile không gày ánh hương và được theo dõi sát cho dù không phai tất Ca các tôn thương này được khảng định ãc tinh58 Hạch tái phát có tinh chất xâm nhập hoặc thành khối lớn dược điều trị phẫu thuật lã tốt nhất

Đưa ra quyết định phẫu thuật hạch tái phát/di càn ờ vùng cố cằn cân nhắc giữa lợi ích diều trị vã tai biển cô thê xây ra: (i) nguy cơ tai biền do phẫu thuật Ịại (cao hơn dâng kẽ so VỚI phẫu thuật ban dầu do Sẹo xơ dinh lần trước); (11) phẫu thuật lại phai là phương pháp lối ưu hơn nhừng phương pháp diều trị khác Yếu tô quan trọng trong quá trinh cắt bo hạch di cản phụ thuộc vào trình độ của bác sĩ phẫu thuật Trong nhừng trường hợp có di cán xa phẫu thuật hạch có thê được chi dinh

de diều trị giam nhẹ hoặc phòng bênh tiến triển anh hương đến chức nàng sống như xâm lẩn đường thơ vã dưỡng tiêu hoá Chi dinh phẫu thuật dược dưa ra khi có sự hội chẩn cùa các nhá phẫu thuật, bảc sì diều trị nội tiết vã quan trọng hơn có sự hợp tác cua bệnh nhãn vã gia dinh bệnh nhãn Như vậy, cho dù xẽt nghiệm tế bào dương tinh phẫu thuật hạch lái phái, di cân có thê tri hoàn nếu việc làm náy không mang lại kết quá tốt hơn Hiệp hội Tuyên giãp Mỷ nhận đinh co thê không cần thiết xét nghiệm tế bào khắng định nhùng tồn thương trên chân doán hình ánh có nghi ngờdi càn cao và trong một so trưởng hợp khỏ tiềp cận đê xét nghiệm'

Chi định phẫu thuật được xem xét trong các trường hợp có tòn thương hạch

di càn kích thước lờn chắn đoán trên các phương tiện chắn đoán hình anh như siêu

âm CT chứ không dơn thuần dựa váo kết quả xét nghiệm Tg huyết thanh Trong

thục tế lãm sàng chủng ta hay gập tinh huống xét nghiệm Tg huyết thanh cao và có

xu hướng tâng dần nhưng xạ hĩnh toàn thân chân đoán (liều 2 - 5 mCi) và Xạ hĩnh toàn thân sau điểu trị VÓI !1l âm tinh Trong trường hợp này BN cần được chụp CT

có tiêm thuốc Can quang vùng cố ngục: Xạ hình xương; PET/CT VÓI **FDG đe tim cãc tồn thương tái phát/di cân Khi phẫu thuật vét hạch cố tái phát, dặc biệt là các vị Iri đà phẫu thuật vẽ! hạch tại thin diêm phẫu thuật cắt toàn bộ tuyền giáp, vét hạch

cô ban dầu thi xác định rỏ vị tri vã tinh chất hạch (kích thước ranh giới rõ hay không rõ có hay không xàm lấn tổ chức cơ phần mem mạch máu lân cận) lá việc lãm bẳt buộc*

Phẫu thuật hụch dược chi dịnh với các hạch dà được chán doán là hạch di cân khi trục ngằn hạch > 8mm đốt VỚI hạch khoang tiling tàm và > 10 mm vớt hạch cô bẽn vã những hạch náy không anh hướng đến cấu trúc sống còn Cua bệnh nhân Hạch cỏ kích thước nhơ hơn có thế được theo dõi bằng cách định ki lãm siêu âm vùng cồ, chụp CT chấn đoán, chọc hút kim nhó lãm xét nghiệm tế bào và có chi đinh can thiệp phẫu thuật khi bệnh tiền tnèn Tuy nhiên, ngoài dộ lớn cùa hạch chủng ta sè cần xem xẽt các yểu tổ khác khi chi định phẫu thuật vét hạch cỡ tãi phát

di cản: khá nàng xâm lẩn hạch váo các cấu trúc quan trọng vùng Cơ (khi quàn, bó mạch cánh) tinh trọng chức năng của thần kinh quật ngược, tinh trụng khối u ban dầu (độ ãc tinh cao thời gian tàng gẩp dôi cua Tg khá nâng bat ■ I mức độ bảt 1$FDG kin chụp PET và các yếu tổ Ve smh học phân tư liên quan ten khả nâng tái phát, di cân)6 ^

Phụnt vi phẫu thuật hụch

Nguy cơ tái phát hạch tâng lên khi vét hạch chọn lọc nên chi định phẫu thuật vét hạch toàn bộ câc khoang gồm khoang trung tâm vá khoang bẽn Nạo vét hạch toàn bộ các khoang theo kế hoạch dược cân nhắc hụp lý vả hạn che hơn tuỳ thuộc vâo kinh nghiệm, trinh dợ phẫu thuật viên khá năng thục hiện triệt dê các khó khàn liên quan xơ syơ-biến dạng giai phẫu (do quá trinh điểu trị bằng phảu thuật vá tia Xụ trước đỏ) vã de phóng nhùng biến chúng có thê Xay ra Nạo vét hạch cổ hai bẽn tái phát thường liên quan dền hạch nhóm II III IV Trong khi nạo vét hạch Cơ trung