Nghiên cứu vai trò của 18fdg pet ct đánh giá giai đoạn phát hiện tái phát và một số mối liên quan giữa các chỉ số suv, mtv, tlg với đột biến kras, nras, braf trong ung thư đại trực tràng

Sự khác nhau trong chân đoán tái phát di cân TPDCJ giừa PET/CT và các phươngpháp trước PET/CT...68... DẠTVÁN DÈUng thư đại trực tràng lã một trong những mặt bệnh ung thư phổbiến nhẩt hiệ

NGÔ VĂN ĐÀN

LUẬN ÁN TI ÉN Sĩ Y HỌC

HÀ NỘI 2023

NGÔ VĂN ĐÀN

Venlòng kinh trọngvà biết ơn sâu sẳc.tỏi xin bâyto lõi cam ơn chânthành ten:

Dang uy HộiđồngTrưởng.Ban Giâm hiệu PhôngQuan lý đào tạo Sauđại học, Bộ mòn Y học hạtnhân.TrưởngDại học Y Hà Nội đà tạodiều kiệnthuận lợi cho tòi trong suốt quá trinh họctập

Dang uy Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Trung ương Quân đội108 Bệnh việnQuân Y 103 đà luôn giúp dờ tòi trong quá trinh học tập nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Trungtàm Y học hạtnhân vã Ungbướu- BệnhviệnBạch Mai.khoa Y học hụt nhân - Bệnh viện Trung ương Quân dội 108 khoa Y học hụt nhãn.Trungtâm Chân đoán hĩnh anh- Bệnh việnQuâny 103 dà tạo mọi diềukiệnthuận lợi cho tòi trong suốt quá trinh họctập và tiền hành nghiên cứunày.Đặc biệt, tỏi xinbâytó lòng kinh trọng vã biết ơn sáu sắctới PGS.TS.Phạm Câm Phương vã TS Phạm Vãn Thái-nhùngthầy cỏ đà tậntinhhướngdần diu dắt tòi trong quá trinh họctập nghiên cứu giúp tòi hoàn thành luận

ân nãy

Tòi xinchân thànhcam ơn các thầy cỏ các anh chị di trước, bạn bè.dồngnglũệpvà người thân trong gia đinh đà luônchiasẽ dộng viên tói thựchiện và hoàn thành luậnánnãy

Hà NỘI ngày tháng nảm 2023

Tác gia luận án

Ngô Văn Dàn

Tỏi là Ngô Vân Đàn nghiên cứu sinh khóa 38 Trường Đụi học Y HàNội chuyênngànhYhọchạtnhân, xin cam đoan:

I Đây là luận án do bán thân tỏi trục tiếpthựchiện dưới sựhướngdầncua cò PGS.TS Phạm cấm Phương vá thầyTS Phạm Vãn Thái

2 Cóng trinh này không trùng lập với bất kỳ nghiên cữu não khảc đàdượccôngbỗtạiViệt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoãn loan chinh xác.trung thực và khách quan, dà được xác nhận và chắp thuận cùa cơ sờ nơi nghiên cứu

Tói xin hoãntoànchịutráchnhiệmtrướcpháp luật vềnhũng camkếtnãy

Hà Nộì ngày tháng nàm 21)23

Người viết camđoan

Ngô Văn Dàn

Từ Viết tắt Tênđầyđũ

AJCC American JointCommitteeon Cancer (úyban ung thư

Hoa Kỳ)APC Adenomatouspolyposiscoli(đapolyp tuyến)

Aưc AreaUnder the Curve- Diệntích dưới dường cong

CA 19-9 Cancer antigen 19-9

CEA Carcinoembryonic antigen

CI Confidence Interval- Độ tin cậy

CLVT Cat lớp vi linh

CT Computed tomography- Chụp cắt lóp vi tính

EGFR Epidermal growth factor receptor (thụ thê Yen tổ lủng

trườngbiêubi)EUS EndoscopicUltra Sound- Siêu âm qua nội soi

FDA Food and Drug Administration (Cục quan lý thuốc

1SFDG

và thực phàm 1 loa Kỳ) 2-deoxy-2-18F-íluoro-D-glucose(1S-Fluorodeoxyglucose)KHĐT Ke hoạchdiềutrị

MAPK Mitogen-activated protein kinases

MEK Mitogen Extracellular signal regulated Kinase

MRI MagneticResonanceImaging- Cộng hường từ

MSI MicrosatelliteInstability' (Yen tốmất ôn định vi vộ tinh)MSI-H Microsatellite Instability- High (Yen tố mat on định vi vệ

tinlimứcđộcao)

MTV Metabolic tumor volume-Thếtíchchuyên hóa cua u

NCCN National Comprehensive CancerNetwork(Mạng linn thòng

tin ung thu quốcgia Hoa Kỳ)PET Positron Emission Tomography

PET/CT Positron Emission Tomography /Computed TomographyPD-1 Programmed cell-death protein1

PD-L1 programmed death-ligand 1

PI3K Phosphoinositide3-kinase

PTEN Phosphatase and tensin homolog

RFA Radiofrequency Ablation -Dốt sóng caocần

RAS Rat sarcoma viraloncogenehomolog

ROC ReceiveroperatingCharacteristic

SMAD4 MothersAgainstDecapentaplegic Homolog 4

STK11(LKB1)

sưv

Serine threonine kinase 11Standardized uptake value- Giá trịhấp thu chuẩnTNM Tumor - Nodule - Metastase (Khối u - Hạch vùng -Di

căn xa)TLG Total lesionglycolysis- Tông lượngchuyênhỏaglucoseƯTĐTT ưng thu đạitrụctràng

DẠTVÁN DÊ 1

Chương 1.TỎNG QUAN 3

I I ĐẠICƯƠNG UNGTHƯĐẠI TRựC TRÀNG 3

1.1.1.Dịchtềhọc ung thư dạitrựctrâng 3

1.1.2 Lâmsàng ung thư dạitrue trâng 4

1.1.3.Cậnlâmsàngungthư dại trục tráng 5

1.1.4 Độtbiến gcn trong ungthưdạitrựctràng 9

1.1.5 Phân loạigiaiđoạnungthư dại trực trâng 12

1.1.6 Ungthư dụi trục tràngtái phát 15

1.1.7 Dietltrịungthưđại trực tràng 16

1.2 PET/CT TRONGUNG THƯ DẠI TRỤC TRÀNG 1S 1.2.1 Dại cương PET/CT 18

1.2.2 Thuốc phông xạ dùng trong ghi hĩnh PET/CT 20

1.2.3 Các chì sổ dinh lượng cua 1SFDG-PET/CT 24

1.2.4 Vai trỏ :SFDG-PET/CT trong ung thư dại trực trâng 26

1.2.5 Mối tươngquangiừacác chi số chuyênhóaglucoses với tinh trạng đột biếngen KRAS NRAS BRAF trong ung thudạitrựctràng 29

1.3 MỘT SỚNGHIÊN CỨU VÉ 18FDG-PET CT VÀ DỘT BI ẺN GEN KR.4S NRAS BRAFTRONGUNG THƯ ĐẠI TRỰCTRÁNG 31

1.3.1.Nghiên cứu nước ngoài 31

1.3.2.Nghiên cứu trong nước 33

Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 35

2.1 ĐỐI TƯỢNGNGHIÊNCỬƯ 35

2.1.1 Tiêu chuấn chọnbệnh nhàn 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.1.3 Thờigian và địa đi êm nghiên cứu 36

2.2.1 Thiết kế nghiêncửu 36

2.2.2 Cờ mầu nghiên cứu 36

2.2.3 Phươngphápchọn mẫu 37

2.2.4 Biến số và chi sỗ sứ dụng trong nghiên cúu 37

2.3 CÁCBƯỚCTIÉNHÀNH NGHIÊN CÚƯ 40

2.4 QUY TRÌNH CHỤP 1SFDG-PET/CT 41

2.5 QUYTRĨNH XÉT NGHIỆMĐỘTBIỂN GEN KRAS NRAS VẢ BRAFAi 2.5.1 Phươngphãpthuthập mẫu 43

2.5.2 Quy trinh xét nghiệm độtbicngenKRAS NRAS BRAF 43

2.6 CÁCTIẺUCHU AN ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CÚƯ 47

2.7 XƯLÝ SÒLIỆU 52

2.8 SAI SỎ VÀ KHÓNG CHÉ SAISỠ 53

2.9 DẠODỬC TRONG NGHIÊNCÚT 53

2.10 Sơ ĐÕNGHIÊNcứu 55

Chương 3 KÉT QUẢ NGHIÊN cứu 56

3.1 ĐẠC ĐI ÉMCHUNG CUA NHÓMNGHIÊNcửu 56

3.2 VAI TRÒ 1SFDG- PET/CTTRONG CHẰN ĐOẢN GIAI ĐOẠN VÀ PHÁT HIỆNTÁIPIIÁTUNGTI IU DẠITRựCTRÂNG 61

3.2.1 Vai trò ỈSFDG- PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư dại trựctràng 61

3.2.2 Vai trò 1SFDG- PET/CTtrong chân đoán tái phát di cán ung thư dại trực tràng 67 3.3 MÓILIÊNQUAN GIỬA CÁC CHÍ SỚSUV MTV TLG VỚI DỘT

BI ÉNGEN KRAS NRAS BRAF TRONG UNGTHU DẠITRựC TRẢNG

77

tràng 773.3.2 Mối liênquangiừacácchi số SUV MTV.TLG vói dột biếngen

KRAS/NRAS/BRAF trong ung thưdạitrực trâng 783.3.3 Mối liênquangiữacãc chisố SUV MTV.TLG vói dột biến gen

KRAS trong ungthưdụi trực tràng 84Chương 4 BÀNLUÂN 894.1 ĐẶC ĐIẺM CHƯNGCỨA NHÓM NGHIÊNCÚƯ 894.2 VAI TRÒ 1SFDG- PET/CTTRONG CHÂN ĐOÁN GIAI ĐOẠN VẢPHÁTHIỆNTÂIPHÁTƯNG THƯ DẠI TRựC TRÂNG 914.2.1 Vai trò 1SFDG- PET/CT trong chân đoán giai đoạn ung thư dạitrực tràng 914.2.2 Vai trò ỈSFDG- PET/CTtrong chân doán tái phát di căn ung thưdại trực hàng 1044.3 MÓI LIÊN QƯAN GIỮA CÁC CHI SỎ SUV MTV TLG VỚI DỘT BIÊN GEN KRAS NRAS BRAF TRONG UNG THƯ DẠI TRỤC TRÀNG 1104.3.1 Dặc diêm dột biến gen KRAS/NRAS/BRAF trong ung thư đại trựctràng 1104.3.2 Mỗi hênquangiừa cácchi sổ SƯV MTV.TLG với đột biến gen

KRAS/NRAS/BRAFtrong ung thư dại trực tráng 1124.3.3 Mối liênquangiừacãcchi sỗ SUV MTV TLG vói dột biến gen

KRAS trong ungthư dại trực tràng 115KÉTLUẬN 120

KI ÉN NGHỊ 122TÀI LIỆU THAMKHÁO

PHỤ LỤC

Bang 1.1 Các thuốc phỏng xạ diuig trong xạ hĩnh PET/CT 21

Bang 2.1 Phânlíchkếtquađột biềngen KRAS 46

Bang 2.2 Phântích kết quáđột bicngenNRAS 46

Bang 2.3 Phântíchkếtquađột biếngen BRAF 47

Bang 2.4 Phân loạigiaiđoạn TNM theo AJCC 8 51

Báng 3.1 Vị trí unguyên phát 58

Bang 3.2 Đặc điểm mòbệnh học khối uđạitrực trâng 59

Báng 3.3.Đặc diem độ mỏ học khối udại trực tràng 60

Bang 3.4 Dặc điềm nồng độ CEA 60

Báng 3.5 Giaiđoạnbệnhungthưdụitrực trâng theo PET/CT và cãc phương pháp trước PET/CT 61

Bang 3.6.Đặc đièm PET/CT ớtại 11 nguyên phát 62

Bang 3.7 So sánh chân doán giai đoạn khối 11 (T) giữa PET/CT và các phươngpháp trước PET/CT 63

Bang 3.8.Dặc đicm giaiđoạn hạch vủngtrẽn PET/CT 63

Bang 3.9 So sánh chân đoản di cân hạch vùng giữa PET/CT vã các phương pháp trước PET/CT 64

Bang 3.10 Sosánh chan đoản giai doạn di cán xa (M) giữa PET/CT vã các phươngpháp trước PET/CT 65

Bang 3.11 So sánh chấn đoán giai đoạn giữa PETCT và các phương pháp trước PET/CT 66

Bang 3.12 Tảc dộng cúa ỈSFDG‘PET/CT lén ke hoạch diều trị ung thưdại trựctràngmớiphát hiện 67

Bang3.13 Dặc diem tãi phát tại chỗ và di cân theo ^EDG-PET/CT 67

Bang 3.14 Sự khác nhau trong chân đoán tái phát di cân (TPDCJ giừa PET/CT và các phươngpháp trước PET/CT 68

phương pháp trước PET/CT 68Bang 3.16 Đặc diem PET/CT ơcác vị tri di càn xa ơbệnh ung thưdụi trực

tràng 69

Bang 3.17 Sosánh chân đoán di cản xa giừa PET/CT và cãc phương pháp

trước PET/CT 70Bàng 3.18 Sosánh chắn đoán di cản gan giừa PET/CT và các phương pháp

trước PET/CT 71

Bang 3.19 Sosánh chân đoán di cản phôigiừa PET/CT và các phương pháp

trưócPET/CT 72

Bàng 3.20 So sánh chân đoán di căn hạch ó bụng giữa PET/CT và các

phương pháp trước PET/CT 73Bang 3.21 So sánh chân đoản di cán xương giừa PET/CT và các phương

pháp trước PET/CT 74Bang 3.22 Sosánh chấn đoán di cân phúc mạc giữa PET/CT và các phương

pháp trước PET/CT 74Bang 3.23 Sosánh chân doán di cán luyến thượng thậngiừa PET/CT và cãc

phương pháp trước PET/CT 75Bang 3.24 So sảnh chân doán một số di cân khác giữa PET/CT và các

phươngpháp trước PET/CT 76Bang 3.25 Tác dộng cua ISFDG-PET/CT lên kế hoạch dien trị ung thưdại

trựctràngtáiphát di cản 76Bang 3.26 Đạc diêm dột biền gen KRAS NRAS và BRAE 77

Bang 3.27 Mối liênquangiữacácthòng số chuyênhóa Glucose tạiunguyên

phátvới linh trạng dột bicngenKRAS/NRAS/BRAF 78

Bang3.28 Giã trị dự đoảndột biểngcnKRAS/NRAS/BRAFcuaSƯVmax tại

u T/NTvà T-NT 80

với tinh trạngđộtbiến gen KRASINRASIBRAF 81

Bang 3.30 Mối hên quan giừa giói tinh vói dột biến gen KRAS NRASvà

BRAF 82

Bang 3.31.Mốiliênquangiữa vị tiiu với dột biến gen KRAS NRASvàBRAF

82

Bang 3.32 Liênquan đột biểngenKRAS NRAS và BRAF vớigiaiđoạn TNM

trong ung thu dại trực tràng 83

Bàng 3.33 Mối hênquangiữa các thông sỗ chuyền hỏa Glucose tạiunguyên

phát với tìnhtrạng dột bicnKRAS 84Bàng 3.34 GiátrịdựđoánđộtbicngenKR.4S của SUVmaxtạiu 85Bàng 3.35 Mối liên quan giũa SUVmax tại hạch vũng vã mộtsố di cản xa

vói tinh trạng dột biếnKRAS 86Bảng 3.36 Mỗi liênquangiữagiới tính với dột biếngen KRAS 86Bang 3.37 Mối liênquangiữa vị triuvới đột biếngenKR.4S 87Bang 3.38 Liênquan đột bicngenKRAS với giaiđoạn TNM ung thưđạitrực

Hilih 1.1 Sốca ung thư mới mắcnãm2020lạiViệtNam2 3

Hình 1.2 CT-Scanner đại trựctràng16 6

Hĩnh 1.3 Hình ánh đột biến gen KRAS 10

Hình 1.4 Con đường tin hiệu MAPK và cư chế lác dộng cua thuốc kháng EGFR42 11

Hình 1.5 Hình ảnh cấu tạo máy PET/CT 19

Hình1.6 Nguyên lý ghi hĩnh PET 20

Hình 1.7 Cấutrúcphân lừ D-glucose và 1SFDG 22

Hình 1.8 Con đường chuyên hỏa cùa glucose và :£FDG * 23

Hĩnh1.9 Hĩnh ánh :sFDG-PET/CT tãipháttạichồ sau 28

Hình 2.1 Đo các chì số trẽn hình ãnh :SFDG-PET/CT 49

Biêu đồ 3.1 Dậc diêm tuôi cua nhóm nghiên cứu 56Biêu dồ 3.2 Đặc diêm giới tinh 57Biểu đồ 3.3 Cãc thông số chuyên hóa Glucose dè dự đoán tinh trụng dột

bicn gen KRAS/NRAS/BRAF 79

Biêu dồ 3.4 DườngcongROC cúa SƯVmax tạiu nguyên phát dự đoántinh

trọng dột bicngcnKRAS 85

Sơ đồ 2.1 Sơđồ nghiên cún 55

DẠTVÁN DÈUng thư đại trực tràng lã một trong những mặt bệnh ung thư phổbiến nhẩt hiện nay Theo thống kẽ cua Globocan nám 2020 ung thư đụitrực tràngđứngthứ ba VCti lộ mắc vã là nguyên nhângãytửvong thử hai trong các bệnh ung thư1 Tại Việt Nam ung thư đại trựctràngđúngthứ năm

ủa về tylệmỏimắc và ti lệtưVong trỏng cácbệnh ung thư

Trong ung thư đại trụctràng nhiều loạidột biếngen dà đượcphát hiện, trong dỏ đột biếngen KRAS NRAS, BRAFdược quan tàm nhiều vi sự xuấthiện cua các dột biến gen nãy lá một yếu tố tiên lượng xấu vã việcdiều trịbang thuốc điềutrịđích EGFR không mang lại ỉợiich\ Do dó xác định tinhtrạng dột biền các gen RAS và BRAF dà trơ thành một chi định xét nghiệm cần thiết trước khidiềutrị thuốc nhắmđíchEGFR cho bệnhnhânungthưdạitrục tràng Tuy nhiên, trên thực tế Làm sàng không phai lùc não bệnh nhâncùngcóthểlàmxét nghiệm dụt biếngen KRAS, NRAS vãBRAF do không lắydượcbệnhphàm, bệnhphẩm không dạt tiêuchuẩn và nhiều cơsớ bệnhviệnchưa làmđược xét nghiệm dột biển gennày

Những nám gần dây 1SFDG-PET/CT với sự kết họp giừa hình anhchuyên hóa cua PET và hình anh giaiphẫu trên CT đà thehiệnđược nhiều tru việt trongviệc chân đoán giai đoạn, đánh giá đáp ứng diều trị theo dỏi táiphát và lập kết hoạchxạ trị ỡbệnh nhân ung thư đại trực tràng Hơn nữa I8FDG-PET/CT cóthe lã mộtphương thức không xàm lẩn lý tươngchoviệc

dựbão tinh trạng đột biến gen cua khối uđại trục tràng Hiện nay mỗi quan

hộ về các chi số chuyểnhóa Glucose trẽnhĩnh anh 1SFDG-PET/CT vớitinhtrạng dột biến gen KRAS NRAS vã BRAF chưa dạtdượcsựdồng thuận Một

sổ tácgia cho ràng cỏ mối lươngquangiữa hĩnh anh 1SFDG-PET/CT với tinh trạng dột biền gen KRAS NRAS và BRAF trong ung thư dại trực tràng4 \Trongkhimột sổ tác giá khác lại không hoàn toàn dồng ýquan điểmná/

Việc xácđịnh có hay không mối liênquan giìra các chi sỗ sưv MTV vãTLG trẽn hình anh :SFDG-PET/CT với tinh trạng dột biến gen KRAS NRAS vàBRAF có ý nghía quan trọng, góp phần (lự đoán tinh trạng dột biến gen thòng qua hình anh Ỉ5FDG-PET/CT Dồng thời việc lãm rò honvai trò cua 1SFDG-PET/CT trong chân đoán giai đoạn, phát hiện tái phát

vã tác dộngcua nõ den kc hoạch diều trị ung thư dụi trực tràng là rất cầnthiết Chinh vi vậy chúngtòi tiền hãnh dề tài: “Nghiên cứu vai trỏ cùaI8FDG PET/CT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mỗi liên quan giữa các chi sổ sw, MTV, TLG vói dột biến gen KRAS' NRAS, BRAF trong ung thư dại trực tràng”nhàm 2 mụctiêu:

1 Dành giũ vai trò cua :SFDG PET/CT trong chằn lỉoán giai đoạn và phát hiệỉì tái phát ung thư đạt trực tràng.

2 Khao sát mối hèn quan giũa suv MTV TLG vời đột biển gcn KRAS NRAS và BRAF trong ung thư (ỉại trực n àng.

Chương 1 TÒNGQUAN1.1 ĐẠICƯƠNGUNG TIIU ĐẠI TRỤC TRÀNG

1.1.1 Dịch tễ hục ung thư dại trực tràng

Theo Globocan 2020 ước tinh trẽn toàn thể giới năm 2020 có 19.292.789ca ungthưmớimác và 9.958.133 catư vong do ungthư trong

đóƯTĐTTđứng thứ bà Ve ti lệmới mác với 1.931.590ca sau ung thư vú

vả ung thư phôi, sỗ BNchếtdo UTĐTT lã 935.173 ca đứnghãngthửhai.sau ung thư phối1 UTĐTT có thê được coi lã một dấu hiệu cua sự pháttriển kinh tế xà hội và ớ các quốc gia dangphát triển,tỹ lộ mắcbệnh cỏ xu hướng ngày càng tảng1

Ước tính sỏ ca mộc mới nỏm 2020 vw Nam cá 2 giới mọi lửa tuò

Tống : 182 563

Hình 1.1 SỔca ung thư mói mắcnăm 2020 tại Việt Nam2

0ViệtNam tỷ lộ mắc UTĐTT ngày càng tăngdần Nám 2000 số camớimắcƯTDTT là 5400 ca đen nàm2010 là hơn 13000 ca vàdennám2018

dã tàng lên gần 15000ca.gấpgần ba lần trong vòng 18 năm trong dó cỏ gần

9300 ca tư vong Nám 2020 UTĐTT đứng thứ năm ve tỳ lệmới mắc với 16.424 ca sau ung thư gan phôi, vũ vã dụ dãy 11 lộ mắc chuân là

14.1 /100000 dãn số camắc trong vòng 5 námchođennăm 2020 là 3 8.490trườnghọp số ca tư vong do ƯTĐTT nảm 2020 ià 8.524 người, ti lộ tư vong

do UTĐTTdứngthứnám sau ung thưgan phôi, dạ dàyvàungthư vú*

1.1.2.Lảmsàng ung thu dại trực tràng

Tuổi và giới: ƯTĐTTgặp nhiều nhắtờ tuổi từ50đến70.tuồi trung bìnhtrong cácnghiêncứu thường trẽn60 tuổi, ti lộmắcbệnh có xuhướngngâycángtre hỏa Tý lộ BN namgiớithường cao hơnnửgiới1

Thay đôi thóiquen di ngoài: Thayđôi thói quen đi ngoài nhưphán lúctão lũc long mã không rò nguyên nhân, di ngoài càn giãc không het phân, khuôn phân thu nho thay đôi hình dạng khuôn Thay dồi thói quen đi ngoàithường gập ở ung thưdại tràngtrái nlũềuhon bên phais phổbiến hon ờ namgiới và BNdưới60tuổi1

Thiêu máu: Thiều máu thiếu sắt xay ra khi BN bị chây máu âm Itrongthingiandài BN có biêu hiện mệtmoi.án kẽm gầysút cân da xanhtái.đaudầu chóng mặt,bàn tay bàn chân lạnh, niêm mạc hồngnhợt, móngtay móng chân dẻ gày

Đau bụng: Đau do tố chức ung thưxám lấn phá huýcác tô chức xtutgquanh,cãc dây thầnkinh.Đau bụng cỏ thè xay ra ớ tấtCacác vị tri cua dạitràng

do khối upháttiic-n to lèn gây clút hẹp lòngđại trục tràng,xâmlấn den cáctạngkliác hoặc di cănphúc mạc Đau bụng thường khôngdiênhìnhvàxây ra trong

21 % đến 60% số trưởng hợp, cơnđau xày ra thường xuyên hơnớ BN UTĐTTgiaiđoạnmuộn Q

Phân có mâu: Phân có mau là hiện tượng có hống cầu trong phân.Mức

dộ mâu trong phân khác nhau tủy theo BN, có BN nhìn thấy máu lẫn trong phân, có BN phai xét nghiệm tim máu trong phân, một số BN phân cỏ máunhiều phai vào việnvớibệnh cành cháy máuđườngtiêuhóa Phân cõ máucóthê nhầmlẫn với nhiềubệnhlánhtinhkhác,khi dà nhìnthấymâu trong phân thi thườngbệnh dà ờ giaiđoạn muộn10

Thăm trục tràng: cỏ thê pháthiện khối u ơ loretrảng dưới và trục trâng

giùa" Khi dã sờ thầy khổi u ơ BN ƯTĐTT thi bệnh thưởng đà 0 giai đoạnmuộn, khối udà km hoặc có những biếnchúngxay ra làm BN phai di viện do hậu quá cũa cácbiểnchúng này.

1.1.3 Cận lâm sàng ung thưđại trực tràng

Chụp X quang dại trực tràng có càn quang: có thê thầykhốiuxâmchiếm vào lỏngruột với đườngbờ khôngđều, lòngdạitrựctrànghẹp lại Hạn chế cùa kỹ thuật này là khỏ phat hiện ung thư giai đoạn sớm khó phân biệt dược ung thưhaypolyp lãnhtinh,khóphát hiện dược tôn thươngớvùngmanhtràng và bông trực tràng.Tuynhiên dãy lãphươngphápantoàn,hiệu qua vãcó

độ đặc lúệucao trong chấn đoàncácpolyp và khổi ung thư cỏ đường kinh trênlem kha nàngpháthiệncáckhóiutrên lem được bão cáo từ 90%den95%".Siêu âm ổ bụng: làphương pháp đơn gian, không xàm lấn giúpphát hiệncácbắt thường của dại trụctràng và ổ bụng Hình anhbệnh lý cóthethầytrongƯTĐTT là mấtcấu trúc các lóp cuathành dụi trụctrâng, hạch ố bụng, tòn thương nhu mô gan, dịchObụng, tòn thương tụy lách Siêuâmnộisoihiệnnaylà công cụ chân doán được sữ dụng rộngrảivà mang lại kết quátíchcụctrong pháthiệnUTĐTT di cản11

Siêu âmqua nội soi: Siêu âm nội soi quatrực tràng (EUS) dà nôi lẽnnhư một phương thức chân doán dược lựa chọn dè phân giai đoạn lâm sàngcùa cáckhốiutrực tràng TrẽnEƯS.ƯTĐTT có biếuhiện là tốn thươnggiam

âm lãm phá vờcấutrúcnăm lớp binhthường cua thành trựctràng Độ chinh xác cua EƯS đổi với phàn giai đoạn T cùa ung thư biêu mô trực tràng dao dộng từ 80-95% so với CT (65 75%) vả hình anh MR1 (75 85%),;u Độ chính xác đếchân đoán hạchdi cân bang EƯS là khoang 70-75%14, so với

CT (55 65%) vã MRI (60 70%)

Chụp cắt lóp vỉ tinh đại trục tràng (CT ComputedTomography):Ớnhững BN UTĐĨT,CTđiển hình cho thấymột khối mó mần rời rạc lãm thuhẹplòng dụt tràng Cáckhối lỏn có thê bị hoại tứ trung tâmvàdodó xuất hiện

một ty lệ đángkè ƯTĐTT biêuhiộn như dãy thànhđạitràngkhutrúvà hẹp đạitràng là mộtbiểu hiệnnhẩn mạnh tầmquan trọng cua việc làmgiànđại tràngkhi chụp CT Đặc biệt, ung thưtrựctrâng vàđại trâng sigma có thexuất hiện dưới dạngdày thành nốt khôngdốixúng làmhọp lóng đại tràng Độnhạycua

CT trong việc phát liiện ungthưđại tràng nguyên phát thay dôi vàphụthuộcvào kích thước cua khối u.Mộtnghiên cửu chi ra CT pháthiệnkhối u đạitràngxâm lấn xung quanh (TI-2 với T3-4) với độ nhạy 61,s% và độ đặc hiệu là 85.7%IS CT cùnglàhìnhánhđáng tin cậy chophéppháthiệncáchạch di cãn

ố bụng và khung chậu Dộ nhạy và độ dặc hiệu đế chânđoán giai đoạnhạch lần lượt là 65.5% vã 50%1-

Hình 1.2 (T Scannerdại trực tràng'

A ị Polyp đại tràng sigma Rị Dày Ị hành trực tràng không đồi xừng.

Q Thâm nhiễm mạc treo vời các hạch vùng ở mục treo.

Chụp cộnghướngtừ (MRI): Chụp MRI giúp dánhgiáđược tinh trạngxâmlần và di cántrongchânđoán giaiđoạn cua UTĐTT, giúp cho phẫuthuậtviênluachọn chinh xác vũng giãiphảutrongphẫu thuật vãtheodõi sự tãi phát cuakhốiu sau phẫu thuật1 IS Mộtnghiên cứu chira rang MRIpháthiệnkhốiudại tràngxâm kill xungquanh (TI-2với T3-4) với độnhạy 77.8% vàdộđặchiệu là 60.9%:độnhạyvàđộdặc hiệu dè chắn đoản giai đoạn hạch lần lượtlà582% và 50%’\

Nội soi đạitrực tràng ổng mềm: Nội soiđược sứ dụng dè chân doãn,

điêu trị vá theo dỏi tái phát cua UTĐTT Kỳ thuật nội soi cỏ độnhạy rắt caotrong chân đoán lỏn thương UTĐTTtừ 94.7% den98.O8%19-20 ninh ánh tốnthươngung thư qua nội soi đại trực tràng da số lã ung thưphát tricn lồi váotrong lòngdạitrụctrăng (dạng sủi), be mặt thườngxúxi nham nhờgiốngsan

hô có thê chay máu ờ nhũng vùng hoại tư.các hinhthái u dạng loét và dạngthâm nhiễm(dạng không sùi)có số lượngrất ít

Xét nghiệm timmâutrong phân: Xétnghiệmtimmáu trong phândũng

dê khâm sànglục giúp phát hiộn sớmUTD IT1" KhipháthiệnthấymáutrongphàncuaBN thi cầntiến hànhcác thâm khâm bố sung đẻ tim ra nguyênnhảngãy cháy máutrongđỏcõnguyênnhãn ung thư polyp

Xét nghiệm kháng nguyênung thư

CE.4 (Carcmoembtyomc antigen/: Sự kết họp cua xét nghiệm khángnguyên CEAvớicáckỳ thuật hình ánh và khám lãmsàng cỏ the giúp theo dôi

sựđáp úng vớihóa trị, đặc biệt là trong nhùng trường hợp các phương phápchần đoánhìnhanh khôngdolường dược CEA tăng lã chi số thường gậpnhẩt

ờ nhùng BNtáiphát khôngtriệuchủngvà hiện naylã chi sổ hùu íchnhất dêpháthiệnsớm di cânganư nhùng BN sauphầnthuật324.NhùngBNmànồng

độ CEA huyết thanh ban dầu cao có tý lộ tái phátcaohơnhoặc thin giantáiphátngắnhơnsovớiBN có nồng độ CEA huy Ct thanh ban dầu binhthường25

CA J9-9 (Cancer antigen 19-9): Xét nghiệm khángnguyênCA 19-9 cỏ

độnhạythấphơn so với xẽt nghiệm kháng nguyên CEA ờ tất cacácgiaiđoạncua UTĐTT24 Sự gia tàngnồngđộ CA 19-9trước khi cỏ biêuhiệnlãmsàngchixuấthiện ờ 25% den 50% sỗ BNUTĐTTtái phát Xét nglúệm CA 19-9 được sứ dụng đe theo dõi sự tái phát cuabệnh25 BN cõ nong độCA 19-9 huyết thanh trước phẫuthuậtcàngcao thi có tiên lượngcàngxấu’6

Giãi phẫu bệnh

VỊ tri tồn thương: Các nghiên cứucho thấy gần 50% nhùng khói u đạitrục trànglànămờtrụctrâng.20% lã ơđại tràng sigma, uđạitràngphaichilã

15%.dạitrâng ngang là 6 - 8% và đạitràng xuống là 6-7% số trường hợp2'

f)ại thế:Hìnhthêu bao gồm thesùi(có cuồng hoặc không cỏ cuống),thếloét, thê loét sùi vàthe thâm nhiễm Hầuhetcác ung thư dại trang đều bấtđầuphát triển dướidạngmột tốn thươngdạngpolyp.Nhùngtôn thương này cỏ thephát triên vào trong lôngruột hoặc vào ban thân thành ruột Khối u phát trienvào tronglòngruột gãy tắc một hoặc hoại tứ loétvàthung

Vi thế: Theophảnloại cua Tồ chúc Ytếthế giới nảm 2010, hình anh vi thế cúa ungthư trục tràng gồm cácloạisau27:

- ưng thư hiển mô (Carcinoma)

♦Ung thư biêumỏ tuycn (Adenocarcinoma)

+Ưngthưbiêumò tuyến váy (Adenosquamous carcinoma)

+ Ưngthưbiêumỏtế bào hình thoi (Spindlecellcarcinoma)

+Ưngthưbiêumótểbãovay(Squamouscell carcinoma)

+Ưngthưbiêumò không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)

- Ưng thư thần kinh nội tiềt.

- Ư trung mô: Leiomyoma, Leimyosarcoma, Lipoma, Angiosarcoma, Kaposi sarcoma, Gastrointestinal stromal tumor.

- Lymphomas.

- Ưng thư thứ phát.

Phân độ mỏ hục: Dựa trên sự hĩnh thành cầu trúc tuyếncuatô chức ung thư.xẽt nghiệm mò bệnh học cua ung thưbiêu mỏ tuyến đại trực trâng thườngđượcchialàm04mứcđộmôbệnhhọc sau2S:

-Biệthỏacao: Trên 95% có cầu trúc tuyến

-Biệt hóa vừa: Từ 50%den95% cỏ cấu trúctuyến

-Biệthóa kẽm: Dưới 50% có cấu trúc tuyến

- Không biệt hóa: Không thấy cấu trúctuyển.

Phần lớn UTĐTT là ung thưbiêu mò tuyến (95-98%) trong dó ung thưtuyền nhầychiếm 10-15 %.Loạiungthưbiêumò biệt hỏa cao chiếm 15-20% biệt hỏa vừa 60-70% biệt hóa kẽm khoang 15-2O%:9 30

1.1.4 Dộtbiếngcn trong ung thưdại trực tràng

Dột biến gcn dẫn den thay dổi cấu trúc và chức năng các phân tứ protein cua các con dườngtín hiệu te bào là nguyên nhân phát sinh và pháttriểnungthư Trong bệnh lý UTĐTT.rấtnhiều các dột biến gcn dã dượcpháthiện như: Dột biến cãc gen gây ung thư: RAS BRAF vã PÍ3K; Dột biến cácgen ửc chế khối u: APC TP5Ỉ STK11 PTEN BMPR1A SMAD4: Dột biếncác gen sira chừa: MLHỈ MSH2 MSH6 PMS2 EPCAM MYIL POLDỈ và

POLE

Các gen RAS (Rat sarcoma viral oncogene homolog): Bao gồm gen

KRAS NRAS và ỈIRAS Gen KRAS gồm 06 exon co 45.691 bp nằm tren nhánh ngắn nhiễm siic the số I2': Theo (hồng kê tý lệ dột biến gcn KRAS gộp ờ38-47%các trưởng họpƯTDTT4 ': Gen NRAS là gen mà hóa cho protein NRAS.

nẳmtrên cánh ngẩn cua nhiễmsảc the số 1.độ dãi khoáng 12Kb, gồm 9exon.Trong ƯTĐTT, vùng de biến dòi là vị tri codon 12 - 13 và 61(exon 2 3).Trong UTĐTT đột biến gen NRASgặpờ 2-7% BN-\ Gen HR-4S hiếm khixuất hiện trong UTĐTT Một sỗ nghiên cứu đà chi ra Cetuximab vàPanitumumab không hiệu quá có liênquan với sự hiệndiện cua dộtbiếngen

KR.4S'''\ Theohướngdẫn cùa EDA và hướngdản cùa Bộ YTồViệt Nam11, xét nghiệm xác định trạng thái dột bien gcn KRAS vã NRAS can dược thựchiện trướckhi sử dụng các thuồckhángEGFR Cetuximab vả Panitumumabchi dược chi dịnh cho các tnrờng hợp UTDTTdi cân có kiêu gcn KRAS vã

NRAS binh thưởng

Hình 1.3 Hìnhãnh (lộtbicngen KRAS

"Nguồn: Dơn vị gcn-lế bào gốc- Trung túm Y học hại nhãn và Ung bướu.

vị thời gian sồng rắtthấp (7.6 tháng), so với những BN không mang đột biếngen náo (27.7tháng)59 Tuy nhiên, sổ liệu cho thấybangcáchđiềutrị tẩn cóngvói phác dồ FOLFOXIRI kết hợp với Bevacizumab có thè cho kct qua kha quan hon ờ BN UTĐTT mang gen BRAF dột biển5940 Nhùng dừ liệu thuđược gần dây cho thấy Cetuximabvả Panitumumab vẫn cô the cỏ tác dụng hạn che trên các BN ƯTDTT có gen BRAF dột biến’1 Các dột biến gen

KRAS BRAFhayNRAS có xu hướng loại trừ nhau vã hầu như lã khống xay

KRAS và BRAF dẫn đền thay đoi cấu trúc cãc protein này lùm nỏ luôn luôn trong n ạng thãi kich hoạt Do RAS và RAF là cóc protein nằm phia hạ nguồn cua EGFR nên tin hiệu vần luân dược kich hoọt cho dù bị chận bằng thuốc khàng EGFR.

Trạngthái mất ổn dinh vỉ vệ tỉnh (Microsatellite Instability MSI): Một dạngbất ổn di truyềndượcbiêuhiện bang những thay đồi về độdài cuatrinh tự đon đen 6 nucleotide lập di lộp lại (dược gụi là trinh tự DNAmicrosatellite) gâyrabời khiêm khuyết chức nâng trong DNA MMR4\ Mức

độMSI cao (MS1-H)xây ra ờ khoáng 15% UTĐTT và cỏ liênquanđềnungthưbiểu mỏ dạitràng phái, thường cõ mó họckẽmbiệt hóa vá mõ niêm mạcnhưng tiên lượng tốt44 MSI-H rất quan trọng vi nó không chi là một yếu tố tiên lượngtốt mà côn dự đoán đáp ứng kém vói hóa trị liệu 5-FU4’ Tuy nhiên, việc bố sungoxaliplatin (trong phác dồ FOLFOX) sè không bị anhhườngtácdụng cua MSI-H46 4?

Xét nghiệm sinh học phân tử PD 1/PD-L1: PD-L1 là một protein xuyên màng, có mậttại màng te bào ung thư; trong khidó thụ cam thê PD-1

có mặt trên bề mật cáctềbào miền dịchnhư:tếbào T tế bão B.tebàogict tự nhiên, đại thực bão Khi PD-L1 gan với thụ thêPD-1 gãy ra hiện tưọng bấthoạt động cùa tềbão T và hoạt động miễn dịch cùa tế bàoTbị ứcchê48 Vithe khi dùngkhángthê úc chề PD-1 hoặc PD-L1 sègâyrahiệntượng úc chế liênkết trụcPD-l/PD-Ll, từ đó hệ miền dịch cua tế bào Tđượckíchhoạt vàtấn cõng tề bào ung thư49 Người ladà chứng minh được biêu hiện PD-IJ tảng caocỏ liên quan chật chè với tinh trạng di căn tiên lượng vã kha nàng sóng sót50

1.1.5.Phân loạigiaidoạn ung thư dại trực tràng

Theo Dukes: Năm 1932 Cuthbert E Dukes- Bác sì khoa giai phẫubệnh cua bệnh viện St Mark (Luân Đôn) dà đưa ra bang xcp giai đoạnƯTĐTT đơn gian vã dè nhớ den nayvầncòndược áp dụng dê đánhgiákết

quáđiều trị và liên lượng bệnh Dựa vào sựxâm lấn cùa u nguyên phát và di cản hạch cua tế bào ungthu Dukes phânbệnh thành 3 giai đoạn:

A: u xâmlẳnkípniêmmục.dưới niêm mạc dềnlớp cơ.chưa di cản hạch.B: Ư xâmlân qua lớp cơ dền thanh mục chưa di cânhạch

C:uxàmlẩnra tồ chức xung quanh, cỏ di cản hạch

Saudó Kirklin vàcộngsựphân biệtròhơnkhối u xâm lấnchi den lởp

cơ(BI)hay dà xâm lấnđenhết thành ruột(B2) Nám 1954 tác gia Astler vàCollcrphânbiệt rỏ hơn khối u dã dicân hạch nhưng chưa xâm lấnhết thánhmột (Cl)vàkhốiu di cân hạch xâm lấntoàn bộ thành một (C2) Turnbullvà cộng sự thêm giaiđoạnD cho những khốiu dà cõ di cãnxa Nhùrng phân loạinàydược gọi chung là phân loạiDukes cai tiến51

Theo hệ thống T.\M (Theo AJCC lần thứ 8, nùm 2017)

Banphân loạigiaiđoạn ungthư cua úy ban Ungthư Hoa Kỳ (AJCC)

là một bàn tóm tắttấtcãcácthông tin hiện có VCgiaiđoạncácloại ung thư ỡ người trưởng thành Nó đượcxâydụngtrêncácnguyênlẳcphânloạimứcdộxâm lấn di cân cùa khối u hạch bạch huyết,di càn xa (TNM) Trongấnbanthứ 8.chươngvề UTĐTT52 cung cấpmột mô tá mờrộng về giãi phẫu, tiếptheolàcácquy tẳc phân loạilãm sàng vàbệnh lý Mặc dù cấu trúcgiaiđoạn

cơ ban vẫn giữ nguyên, nhưng dà cô nhiều cập nhật và làm rỏ Một trong nhùngbỗsung quan trọng là mỏta chi tiết về chúng loạn san Tis.Xàmnhậpváo lớp đệm với khanăngxâmlẩnvào niêm mạccơ lốn thương Tis dượcgọi

lã ungihưbiêu mỏ tuyến nội mạc.Xâmnhậpqua màng đáyờbẩtkỳ vị trinàocua dường liêu hóa đềudược coi lãxâmlấn nhưng trong UTDTT, chi nhùng khói uxâmlấn lớp dưới niêm mụcmới có khanâng di căn

Phàn loạiT không thay dối Như trong AJCC 7 T4 dược chia thánh T4a và T4b Các khói uxâm kin be mật thanh mạc(phúcmạctạng)được gọi

là T4a Cần làmrõ thêm rằng các khối u bị thung, trong dócáctế bào khối u

liêntục với bề một thanh mạcthông qua quátrinh viêm, cùngđượcCOIlàT4a.

ơ những vùng đại tràng và trực tràng không cõ phúc mạc bao phu chảng hạnnhư mặt sau cuađụi trâng lẽn đại tràng xuống vã trực tràng dưới, không cỏ T4a.Cãc khối uxâmlẩn trực tiếp hoặc dinh vào các co quanhoặccấutrúclàncận đượccoi lả T4b

Phán loại N cùng không thayđối Tuy nhiên, có một cuộc thaoluậnmorộngVCcáctế bão khối u bị cỏ lập trong các hạch bạch huyết và vi di cân.Các

tẻ bãokhối u bị còlập.thường bao gồm tối da 20 tế bào trong xoang dưới baohoặc ria cùa hạch bạch huyết, có giátrị tiênlượng gãy tranh cài Theo AJCC

8 chúng nén dược gọi làNO (hoặc N0i+), nhưng sự hiện diện cua chúng không làmbệnhchuyên sanggiaidoạn III Vi di cảnlà cáccụm từ 20tềbáotro lẽn hoặc di căn có dường kinh> 0.2mm vã <2 mm Một phàn ticlì tônghợp gần dâydà chửng minh rằng vi di cãn có liên quanđen tiên lượng xấu.Các hạch bạch huyết chứa vi di cânnen được coi làdương tính và được kýhiệulà Nl AJCC8lãmrõviệc giãi thích các nốt khối urờirạcđược tim thấytrong vũngdẫn lưu bạch huyết cùa ungthưbiếu mô đạitràng hoặc trựctrângnguyên phát Các nổt không chứa mỏ hạch bạch huyết hoặc cẩu tnìc mạchmáu thần kinh nênđượccoi là khối ulảng dọng và đượcxếp vào Nlc Nếu cácnốt khối udượctimthấyxungquanh cấu trúc thần kinh, chúng nênđượcphân loạilàxàm lấnquanhthần kinh NIC nângbệnh lêngiai đoạnIII.ngay

cakhi không có di cản hạch, sổ lượng khối ulảngđọngdược ghi lại với cácyếu tố cụ thê tại vị trínhưngkhônganhhườngđenviệcchì định, số lượng khốiulángdọngkhôngđượcthêm vào số lượngcác hạch bạch huyết dương tinh

Phân loại M đã được mo rộng, với việcbô sung Mlc cho di căn phúc mạc (Mlabicu thị di càn đến một vị tri hoặc co quanớ xa vãMlbbiêu thị di cản đểnnhiều hon một cơ quan) Cơ sơ lý luận cho việc chi dinh Mlc lànhùng BN di càn phúc mạc thườngcõ tinhtrạng nặng ne lum nhùng BN di căn tạng

Một bố sung quan trọng trong AJCC 8 lànhằn mạnh vào phươngpháp

cánhân hóa đề chấn đoánvàdiềutrị UTĐTT Phầnthao luậnmơrộng về cãcdấu hiệuphân tu bao gồm các đột biển soma và dòng mầm dần den thiều sưachừa không khớphoậc mất ôn địnhvi vệ tinh hay cảc dột biên đường đầnRAS nhưKRAS NRAS vã BRAF.

1.1.6 Ưng thư đại trực tràng tái phát

Các mô hình tái phát ƯTĐTT:

UTĐTT táiphát là khi UTĐTT quaytrơlại sau khi đã đượcdiềutrịdầy

đù ƯTĐTT táiphát cótheđượcphân loại là:

✓ Táiphát tạichỗ: Trong loạinãy.các tế bào ung thưdược tim thấy tại vị tri cuakhối ung thư nguyên phát

^ Tãi phát tại vùng: Trong loại này các tế bào ung thưđược tim thấytrong cáchạch bạch huyết nằm gần vị tri ungthưnguyênphát

✓ Tãi phát, di cán: Trong loại này các tế bào ung thư đưực tim thầy ỡ một hoặc nhiều cơquankhác cúa cơthê như gan hoặc phối

Cácyểu tố nguy cơ tái phát UTĐTT: Sựtắc nghèn đường liêu hoá thúngruột và giaiđoạn T dà dượcchửngminh lã yếu tơtiênlượng độc lậpđốivới sự táipháttại chồ cuaungthư dại tràng'5.Táipháttại chồ dổi vớiungthưtrựctràng phụ thuộc phần lớn vào giaiđoạn,phươngpháp phẫu thuật vàđiềutrịbôtrợ Ngoài ra, cácyou to kỳ thuật dóngmộtvai trò quan trọng trong tý lộ tái phát, với các yểu lố rủi ro bẳt lợi lớn nhất là biên dộ phản thuật khôngdir4 5Í Với việcbo sung liệuphápbô trợ vàbác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệmthành thạo trong việc cát bo trực tràng giúp giam ti lộ tái phát tụi chồ54 Sựthayđôi kết qua cũngphát sinhtừ các yểutó khác như sứ dụng hóa trị hoặc

xạ trị bỏ trợ Các phác dồ sư dụng hóa trị bô trợ hoặc tàn bỏ trợ có hoặckhông có xạ trị vớicất bo tạichỗ.lương tự nhưcấtbòtận gốc

1.1.7.Diềutrị ung thưđại trực tràng

Điều trị ƯTĐTT là diều trị đa móthức (ức lã kct hợp nhiều phương pháp: phẫu thuật, xụ trị hóa trị và thuốc diều trị dich Tùy theo giai đoạnhênh, đặcdiêm mô bệnh học, dộtbiên gcn vã the trạng cua BN mà cõ cãcphươngphápđiềutrịcho từng cảthe

Phẫu thuật: Là phương pháp diều trị cơ ban UTĐTT bao gồm phảuthuật triệt cànvà phẫu thuật tạm thời Trongmộtsotrường hợp ung thư tái phát, di căn vàn có thế chi định phẫu thuật triệt cân Nguyên tấc chính trongphảu thuật ƯTDTT là BN phai dược chân đoán chinh xác có kct quá giaiphẫubệnh,phẫuthuậttriệtcânphaicắtbodượctoàn bộ tố chức ungthư.dambao diệncat không còn tế bào ung thư.kèmtheo nạo véthạch vùng và lái lậplại lưu thôngcua dường tiêulìóau

Xạtrị: Xọtrị ít đặt ra dối vớiung thư dại tràng,chi sử dụng trong một

sỏ ungthưđạitràng di cân vả xạ trị triệu chứng Khuynh hướnghiện nay trẽnthề giới lã phối hợp đổng thời xạ trị và hóa chắt dê phát huy tác dụng cộnghương cua haiphươngphápnày

Xạ trị triệt cân: Xạ trịtriệt cán dược chi định cho nhừng ung thưtrựctràngsớmnhưu nhỏ dưới3 cm chưa xâm lấn tố chức quanh trực tràng, chưa

di căn hạch vùng Xụ trị nộitrựctràng còn dược ãp dụng cho nhưngulớnhơn

5 cm chưa xâmlanớ người giã hoặc nhùng BN từ choiphẫuthuật

Xạ trị trước phần thuật:Xạtrị trước phẫu thuật đượcchi định choungthư trựctrànggiaiđoạnT3 T4 hoặc dà có di cânhạch vùng, có lác dụng làm giam kích thước khối u giúp chophẫu thuật dễ dàng hơn Việcthu nhỏkích thước khối u SC lâmtáng thêm khá năng bao tồn cơtròn cho BN ung thưtrựctràng thấp Den nay vai trò cùa xạ trị trước phàu thuật làm giám táiphát tạichỗvàtàng thời gian sổng thêm đà dược kháng định

Xạ trị sau phẫu thuật: Xạ trị sauphẫu thuật vớimụcđích diệt nhùng tè bão ung thư còn sỏt lại Chiđịnhxạ trị sau phẫu thuật chocác ung thư trục trânggiaiđoạn Dukes B2 hoặc c.

- Xạ trị triệu chửng: Mụcđích cua xạ trị triệu chứng là đỏcai thiện cáctriệuchửng choungthư trực tràng không côn kha năngđiềutrị triệt càn Xạtrị có the lâm giam đau.chống chèn ép chay máu Việc phối hợp với hóachất

sè mang lại kếtqua tot hơn Một so trường hợp sau khi xạ trị dạt ket qua tot

BN có the có cơ hội xem xétđiềutrịphẫu thuật triệt cản

Điều trị hóachất: 5 FƯ làmộtdàn chất Pirimidine thuộc nhómức chế chuyến hóa chống ung thư đóng vai trô quan trọng trong điều trị hóa chấtƯTĐTT và một số loại ung thư khác Năm 1989 Voaldcrcông bố kết quáphối hợp 5FƯvới Interferon Moertelcông bố kết quá sư dụng phác dồ5FU+Lcvamisol Gần đây có thêm nhiều loại hóa chất mới như irinotecan, topotccan, oxaliplatincho kếtquá tót trong diêu trị LTĐTT giai đoạnmuộn.Một trong những hướngnghiên cứu mới hiện nay lã diều trị hóa chatket hợpkháng thê đơn dòngvàđiềutrịđích trong ƯTĐTT

Hóa trị kết họp diều trị dích: Chi dịnhcho UTĐTTdi càn có hoặckhông có kha năngcat bo triệt cân cho thấycai thiện thời gian sống thèm khi phối hợp với hỏatrị Phácđồthường sứ dụng: FOLFIRI hoặc FOLFOX hoặc CapeOX kềt hợp Bevacizumab- FOLFIRI hoặc FOLFOX két hợpPanitumumab hoặc Cetuximab Cácthuốc diều trị đích EGFR Cetuximab vàPanitumumab chi định vói UTĐTT cỏKRAS NRAS không dột biển

Điều trị miễn dịch: Hai thuốc dà dượcdưa vào NCCNguideline cua

Mỹ trong BNUTĐĨT là Pcmbrolizumab.Nivolumab chi dược sử dụng trong tnrờng hợp UTĐTT di căn dà that bại với hỏa trị trước đó có chi sổ mất ônđịnh vi vệ tinh cao (MS1-H) hoặc thay đỗi một trong các gcn sưa chừa bắtcậpsai(dMMR- mismatch repair deficient) PembrolizumabvàNivolumab lãhaithuốc nhắmđíchPD-I (Programmedcelldeath protein I receptor)trênbemặt

tể bão u Nivolumab B khóa thụ the I’D-1 (blocking PD-1) Pcmbrohzumab ngân chặn PDI gần với PĐ-L1 PD-L2cácthuoc này giúp kíchhoạthệthốngmiễn dịch co thê chổng lại tể bào ung thưtừdókhối u thu nho hoặc pháttricnchậm lại11.

1.2 PET/CT TRONGUNG THƯỈMI TRỤC TRÀNG

1.2.1.Đạicương PET/CT

PET là kỳ thuật Yhọchạt nhân tạo nên hĩnh anh dựa trẽn sựphát xạpositroncúa các dồng vị phóng xạ được gằn trên một phân tư cỏ hoạt tinhsinh họcvàđược dưavào cơ the Hộthốngcác dầu dò kết hợp với hệ thốngmáytínhphân tích sècho ta hình anhcuối cùng CT là kĩ thuật y học tạonênhĩnh anh bang cách sứdụng máy tinh đế giúp xư lý sổ liệu thu được từhệthống cam biến bộ phận ghi nhận tia X còn lại sau khi di qua phần cơ thêkhaosát dê dựng hình Đê chắn đoán chinh xác hơnngười ta dà sưdụngcãcphần mem másaunày dựa vào cãphẩn cứng dê tố hợp tạo ra hình ánh mang hai thông tin khác nhau nhưng dượchòatrộn và chồngkhít lẽn nhau trên hệ thống PET/CT' $s Việc bó sung CThợpnhất vào hình anh PET có rẩt nhiều lợithế so vói chiPET hoặc CT đơn thuần

Hình 1.5 Hình ánh cẩutạomáyPET/CT

‘ ‘Nguồn: Khoa Yhọc hụt nhãn Bệnh viện Ọuân Y JOS "

Một sốnguyên lý kỹ thuật cơ băn của PET/CT: Khi các dượcchấtphóng Xạ dược dưa vào co thê.chùngtụp trung đặchiệuvàomỏ.tụng cần kháosáttheocơchếchuyênhóa.hoạt động chức nàng.Mộtpositron(mangđiệntích+ 1) phát ra tử hạt nhãnnguyên tư cúa đồng vị phóng xạ sèkẻthụpvói một diện

tư lự do mang diện lích âm (electron) trong mõ cơ thê tạo nên sự húy cạppositron- electron Hiệntượng tụo ra2lia gamma có nănglượng 511 keVđượcphát ra theo2 hướng ngược nhau Nhờ vào hộ thống dầu dòđượcbổ tritheohình vỏng tròn mà các dầu dỏ phát lũộn được hiện lượng trùng phùng(coincident event), khiđó I cặp đau dô đoi diện nhau dồng thời ghinhậnđượctin hiệu 2 photon sinh ra do sự huycặp và từ đó xácdịnh vị triphânhuyphóng

xạ xay ra dục theodưỡng nối giừa 2 phân tư dầu dò

Hình1.6 Nguyên lý ghi hình PET

"Nguồn: Eugene C.Lin Abass Alavi 2019^"

1.2.2.Thuổc phỏng xạ đùng trong ghi hình PET/CT

Thuốc phỏng xụ dùng trong xạ hinh PET/CTlà những nhũngphân tư sinh học khác nhau nhưglucose,các nucleoside, amino acid, acid bẽo, kháng thêđượcđành dẩu đồng vị phông xạ phátpositron, đe đảnhgiãcáchoạt dộngchuyên hóa và phân chia cua tế bào (nhưchuyênhóaglucose, tống hợp DNA protein, lipid,tông hợp màng te bào), hoạt động cua kháng nguyên tềbão hoạtdộngtướimáu vã hoạt dộng cuacác con đường dần truyền thằn kinh v.v.Dồng vị phóng xạ phát positron có thời gian bán húy ngắn, nhưFluorine (ISF): 110 phút Carbon (nC): 20 phút Nitrogen (BN): 10 phút Oxygen (,5O): 2phút dược sân xuấttừ lò Cyclotron hoặc Gallium (éSGa): 68phút và Rubidium (82Rb): 75giâydược chiết ra từ Generator

Bàug 1.1 Các thuốc phóng xạ (lùng trong xạ hình PET/CTThuốc

Methionine Tônghụpprotein

Chắn đoánu não tái phát, đánhgiáđảpúnghỏatrị và xạ trị

nhắt lã 18FDG

Hình 1.7 Cấu trúc phân hrI) glucose và1SFDG

"Nguồn: Eugene C.Lm AbassAlavi, 2019 "

Phân tưquan trọng nhất cung cấp nũng lượng cho các phan úng hóasinh da dạng trong cơthê lã adenosine triphosphat (ATP) chất nàyđược sinh

ra trong ti the doquá trinh chuyên hóa glucose Glucose đượcvậnchuyênvào

tếbão theocơ chể vận chuyên tích cục thõng qua kênh vậnchuyên glucosenằm trên bề mặt màng tềbào Trong bào tương, glucose đưọc phosphoryl hỏa

đe tạo thành glucose-6-phosphat,chắtnàysèđượcchuyên hóa den san plìầmcuối cúng lá CO’vàH:O 18-Fluorodeoxyglucose là thuốcphóng xạ cỏ lènhóa học là 2-deoxy-2-(,8F]-fluoro-D-glucose(®FDO) Thuốc này có cấutnìc tương tự glucosevới thay thế nhỏm OH ờ vị tri Carbon sỗ 2 bơi dồng vị phỏng xạ ỈSF ThuốcỊSFDGdượchấp thu vã chuyên hóa trong tế bàovớicơ che tương tự nhưglucose00

Hình 1.8 Con (lirínig chuyến hóacuaglucose và lsFDGf’

Cư chế hấp thu 18FDG trong tểbào ung thư

Trong hầu het các trướng họp các te bão ung thư tảng hoạt độngchuyếnhóa nhiềuvà phàn chia tế bào nhanh hơn là te bào binh thướngnêngiatâng sư dụng glucose, dođóchúngsèhẩp thu ,SFDG nhiềuhơncáctếbãobinh thường xung quanh Sau khi tiêm 18FDG xâmnhậpvàotébào nhỡ cácprotein vận chuyên gụi là glucose transporter (GLUT) Cũng như glucose, thuốc TD(i được phosphoryl hóa bời men Hexokinase Tuy nhiên không giống glucose 1SFDGsau kill tạo thánh lsFDG-6-phosphate thi không dượcchuyên hóa hơn nữa và vần côn bị bắt giữ trong tềbào nhỡđõ cóthê pháthiện trên xạ hình PET Cơ chếdiều hòa hấp thu ISFDG cua mỗi loại ung thư

có khácnhau.Tuy nhiên có 3 hiệntượngđượcnhận ra gâynên sự giatângsưđụng glucose trong tế bào ungthưlà:

1 Biêuhiện thái quá glucose transporterờ máng tếbào ung thư.đặcbiệt

là GLƯT-1 và GLƯT-3

2 Tănghoạtđộngmen Hexokinase trong te bào ung thư

3 Giảmhoạt động men Glucose-6-phosphatase trong tế bào ung thư Vi vậy ISFDG sau khidượcphosphoryl hóa tạo thành18FDG-6-phosphate

và khôngđược khuyếch tản ngược lại ra ngoài tếbáo.Trong khối umàhoạt dộng cua men Glucose-6-phosphatase táng sè có hấp thu ĩ8FDG thấp (vi dụnhư carcinoma tể bàogan)

Sau khi tiêm tĩnh mạch 1SFDG được phán phổi nhanh khắp cơ the.1SFDG dào thai chinh qua thận, tuy nhiên sự đào thai cùng xáy ra ơ ruột.Trong chắn đoánvàtheo dôi bệnh ung thư.thờigian xạ hình tồt nhắt sau tiêm thuốc :SFDG khoang60phútđen75 phút dựa trêncơsớhấp thu !SFDG tối đa

ớ khốiu sự thanh thai 1SFDG côn lại từ phần nền background vã thin gianbán ră cũa thuốc.Nhiềuyểu tố có thỏ anh hương đếnsựhấpthu plián phối vàthanhthaicua 18FDG Glucosehuyết thanh cạnh tranh tích cực với hầp thu

ISFDG Bài tiết insulin nội sinh sau ăn hoậcdo dùng insulin dê trị bệnhtiêuduởng sèlãmgiatâng hấp thu 1SFDG ờ gan và mòmềm vi vậy làm giâm hấpthu ơkhối u59

1.2.3 Các chisố định lượngcùaISFDG-PET/CT

sw (Standardized uptakevalue- giá trị hấp thu tiêu chuẩn): Người ta

có thế tinh mứcđộhấp thụ glucose ờ từng vũng quantàm trên hình anh PET.Nếu JSFDGphân bốđềukhấploàncơ thê thi suv ớ các mô cơ quan đều có giátrị như nhau và bang I Cóthê tinh dược SƯV lương doi cua các mô,các

cơ quan khác nhau trong cơ thê so sánh SƯV giữa các mô khác nhau hoặcgiừacác lần ghi hĩnh khác nhau trêncùngmột BN Từdỏđánhgiádược tốnthương, đánhgiádápứngvớidiềutrị

Hoạtđộ riềng FDG trong mô (mCỈ/ml)

= Liều18F- FDG tiêmchoBN(mCi)/ trọng lượng cơ thể (g)Tuy nhiên, suv cùng chí là chi số bán định lượng, vi mức glucose trong le bào binh thường có thê thay đôi đáng kè Có hai loại SƯV hay sứ dụng là SUVmax(maximumSƯV) và SUVnem (mean SƯV)59

ẴỈT max làgiã trị suv cao nhất trong vùng ROI hoặc VOI, đánh giá mức độ chuyên hoá cua khổi u tuynhiên cỏ mặt hạn che lã cỏ thế bị ànhhướng bời nhiều (noise) Đỗivớicác tôn thươngờỏ bụng, khi SƯVmax>2.5(Sưv cùa độngmạchchu bụng, lách) đượccoilàtănghấp thu FDG

STTm,™ làgiã trị trung binh cua tất cacác pixeltrong vùngROI hoặc các ô the tích (voxel) trong vùng VOI it bịanh hương bơi nhiêu hơn Tuy nhiên SƯVaưx đượcsứdụngthường xuyên hem SƯVmMavi it phụ thuộc vàongười đọc ketqua PET/CT (người vè ROI hoặc VOI) homvà dề dượcdo lặplạihơn

MTV (Metabolic tumor volume* Thề tích chuyến hoácua khối u): làthề tích khói u tâng hấp thu FDG Trong một số nghiên cứu MTV đượcchúng minh cô giã trị dựđoán tốt hơn SƯVmaxtrong ung thư vùng dầu cố.ungthưthụcquan,ung thưphối vã lymphoma.Tuy nhiên hiện vần côn dangtranhluận ve phưcmg phápxác định MTV Các phươngpháp phốbiếnhay sư dụnglà:dựa trên tilệ%SƯVnux cố định (fixed percentage SUVnixc) hoặc ti lệ

% SƯVxmx tuyệt đối (absolute percentage SƯVnm) phương pháp phân chia theo gradien (gradient segmentation method), phương pháp phân chia thíchnghi (adaptive segmentation method)

TLG (total lesionglycolysis -Tông lượng chuyên hóa Glucose): TLGMTV X SUVmean, lã chi số sinh họcđánh giá được khối ucaVCmứcđộhấp thu FDG vàkích thước Một sốnghiêncứu chứng minhđượcgiátrịtiênlưụng cua TLG trong ung thưđầu cỏ Lymphoma không Hodgkin, ung thưphôi, ungthư vú vã UTĐTT