Khảo sát tỷ lệ phụ nữ áp dụng biện pháp tránh thai sau sinh và các yếu tố liên quan tại bệnh viện từ dũ từ tháng 08 2017 đến 04 2018

MỤC TIÊU NGHIÊN cứuMỤC TIÊU CHÍNHXác định tỷ lệ phụ nữ áp dụng các biện pháp tránh thai sau sinh từ 2 - 6 tháng tại thời điếm nghiên cứu.MỤC TIÊU PHỤXác định các yếu tố về tuổi mẹ, tuôi

LỜI CẢM ON

Chúng tôi xin gứi lời cám ơn chân thành đến Ban chú nhiệm Khoa Y - Đạihọc Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh, Ban giám đốc Bệnh viện Từ Dũ đã chophép và tạo điều kiện tốt nhất để chúng tôi được thực hiện đề tài này Chúng tôi cũng xin cám ơn tập the các anh, chị nhân viênPhòng khám nhiKhoa sơsinh đã tạođiều kiện thuận lợi đe chúng tôi được lấy mẫu nghiên cứu trong khi thực hiện đề tài.Xin chân thành các phụ nữ đã tìnhnguyện thamgia nghiên cứuđểchúng tôi

có được thôngtin quý báuhoàn thànhkhóa luận này

Đặc biệt, xin bày tó lòng biếtơn sâu sắc đến Cô củachúng tôi, GS Trần ThịLợi, đã rấtnhiệt huyết, đã rấttận tình hướng dẫnchúng tôi hoàn thành đề tài mộtcách hoàn chình

Thành phố Hồ Chí Minh,tháng 5 năm 2018

LÒI CAM ĐOAN

Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiêncứucùa riêng chúng tôi.Mọi

số liệu, kết quả trong nghiên cứu làhoàntoàn trung thực và chưatừngđược công bốtrong bất kỳcông trình nào khác

Xácnhận cúa người thực hiện

TÓM TẤT ĐỀ TÀI

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

Xác định tỷ lệ phụ nữ áp dụng các biện pháp tránhthai sau sinh từ2 - 6 tháng

vàcác yếu tốliên quan tạibệnh việnTừDũ từ tháng 8/2017đến tháng 4/2018

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

Thiết kế nghiêncứu cắtngang với cỡ mẫu là 386 phụ nữ đưacon từ2 đến 6 tháng tuồi đến Phồng khám nhi Khoa Sơ sinhtại bệnh việnTừDũ từ tháng 8/2017đến tháng4/2018 thỏa tiêu chuân chọn mẫuđê được mờitham gianghiêncứu

HẠN CHẾ CỦA ĐÈ TÀI

Nghiên cứu có cỡ mẫucồn nhó và chỉthu thập thông tin về tình trạng sửdụng biện pháp tránhthai ở phụ nữ thời kỳ hậu sản từ2 đến 6tháng đưa con đến chủngngừa tại bệnh viện nên vẫn chưa thê có tính đại diện cho toàn thếdân số phụ nữ

KIÉN NGHỊ

Giáo dục, truyềnthông cho cácphụ nữ kiếnthức về các biện pháp tránh thai.Nâng caonhận thức về vai trồquantrọng trong vấn đề tránh thaihậu sản ở các phụ nữ

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

TÓM TẮT ĐỀ TÀI iii

MỤC LỤC iv

DANH SÁCH CÁC THUẬT NGỮ VIẾT TẤT vii

DANH SÁCH BẢNG ix

DANH SÁCH BIỂU ĐỒ xi

ĐẶT VẤN ĐỀ xii

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU xiii

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu xiv

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1

1.1 Định nghĩa tránh thai sau sinh 1

1.2 Sinh lý thời kỳ hậu sản 1

1.2.1 Đặc điểm cơ thể học của phụ nữ sau sinh 1

1.2.2 Vô kinh tạm thời sau sinh 3

1.2.3 Kinh nguyệt sau sinh 4

1.3 Giới thiệu về các biện pháp tránh thai 5

1.3.1 Một số khái niệm 5

1.3.2 Giới thiệu sơ lược về các biện pháp tránh thai 5

1.4 Tổng quan tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước 13

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 13

1.4.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 15

iv

DANH SÁCH CÁC THUẬT NGŨ VIẾT TẤT

Các từ viết tắt Tiếng Việt

KHHGĐ Ke hoạch hóagiađình

Các tù' viết tắt Tiếng Anh

Thuốc ngừa thaiphối hợpFSH Follicle-stimulating hormone

Hormon kích thíchtạo nang trứngGnRH Gonadotropin-releasing hormone

Hormon được tiết từ vùng dưới đồi

Phươngpháp vô kinh cho con bú

Hormon tạo hoàng thể

Dụngcụđặttrong tử cung

DANH SÁCH BẢNG

Bảng 2.1 Biến sốvàđịnh nghĩa biến số 21

Bảng 3.1 Phân bố các đặc điểm về nhóm tuồi, nơi ờ, dân tộc, tôn giáo của mẫu nghiên cứu (N=386) 25

Báng 3.2 Phânbố các đặc điêm dịch tễ vềnghề nghiệp, trìnhđộ học vấn, điều kiện kinh tế cúa mẫunghiên cứu (N=386) 26

Bảng 3.3 Phân bố các đặc diêm về tình trạng hôn nhân gia đình của mẫu nghiên cứu (N=386) 26

Bảng 3.4.Tý lệ quan hệ tình dục vàtránh thaisau sinh (N=386) 28

Bảng 3.5 Tỷ lệphụ nữ ápdụng các biện pháp tránh thai sausinh 2-6tháng (N=386) 28

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa tuôi con và ápdụng BPTT 29

Bảng 3.7 Các BPTT đã biết và đã sử dụng 30

Báng 3.9 Nguồn hướng dẫn áp dụngcác biện pháptránh thai 31

Báng 3.10 Mối liên quan giữa đặc điểm dịch tễ về nghề nghiệp, trình độ học vấn, điều kiệnkinh té với tỷ lệ phụ nữ có ápdụng BPTT sau sinh 2-6 tháng 31

Báng 3.11 Đặc diêm về tình trạng quan hệ tình dục, kinh nguyệt, cho con bú của mẫu nghiên cứu (N=386) 32

Báng 3.12 Đặc diem về tình trạng sinh con lần trước cúa mẫu nghiên cứu (N=386) 32

Báng 3.13 Đặc diem về thời gian hậu sản cùa mẫu nghiên cứu (N=386) 33

Báng 3.14 ĐặcdiemVC tuổi mẹ, tuổi lập gia đình, tuồi sinh conđầu tiên cúa mẫu nghiên cứu (N=386) 33

Bảng 3.15 Phân tích kết quả hồi quy đa biếncác yếu tố liênquan 34

DANH SÁCH BIẾU ĐÒ

Biểu đồ 1.1 Khá năng có kinh nguyệt sau sinh lần đầu tiên tính đến cuốitháng(%) [28] 5Bicuđồ2.1 Quy trình thựchiện nghiên cứu 20Biểu đồ 3.1 So sánh tỷ lệ phụnữ có và không sửdụng BPTT 29

xi

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

6 tháng.

CHƯƠNG 1: TÓNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa tránh thai sau sinh

Là việc dùng các biện pháp kế hoạch hóa gia đình(KHHGĐ) đềphòng tránhthai ngoài ý muốn trong giai đoạn sau khi sinh, thời gian của giai đoạn này có thêđược qui định theo định nghĩa cùa y họclà6 tháng, theo địnhnghĩa về vănhóa làthời kỳ cách ly xã hội và kiêng quan hệ tình dục hoặc theo thời gian cho con bú114]

1.2 Sinh lý thòi kỳ hậu sản

1.2.1 Đặc điểm CO’ thể học của phụ nữ sau sinh

1.2.1.1 Thay đổi tử cung bình thường trong thòi kỳ hậu sản

Tửcung giảmnhanh kích thước trong 10-14 ngày đầu sau sinh Trong suốtquá trình này, các cơ quan trong cơthế ngườimẹ, nhất làcơ quan sinh dục sẽ trớ về kíchthước bình thường của nó Có sự giảmtương ứng trọng lượng từ 1000g ngaysau sinh xuống 350g vào ngày 14 sausinh Sự co hồi hoàn toàn về kích thước khikhông mang thai có thể chưa xảy ra và một số trường hợp có tăng tạm thời trọnglượng tứ cung sau một lần sinh [27],

1.2.1.2 Thay đối tử cung bất thường trong thòi kỳ hậu sản

Có bốn biến chứng chính can thiệpvàoquá trình hồi phục của tình trạng sức khoẻ sau sinh: xuất huyết, nhiễm trùng, tứ cung co hồi kém và huyết khối Xuất huyết hấunhưxảy ra trước nhiễm trùng và tử cung cohồi kém Cả hai biến chứng xuất huyếtvà nhiễm trùng hầu nhưxảyra trước khi có chấn đoán tử cung không cohồi Tửcung co hồi kém làm chosản dịch kéo dài thậm chí viêm nội mạc tử cung Huyết khối là mộtnguy cơ tiềm ần với tấtcá thời kỳ hậu sán nhưng điều này sẽ giảm dần theo thời gian [27]

Ngoài những biếnchứng trên, mố lấy thai còn có tai biếncủa vô cám và nguy

cơ nhiễm trùng ố bụng, xuất huyết hậu phẫu Tử cung không co hồi bình thường

sẽ gây khó khăn cho việc bắtđầu tránh thai trong thời kỳ hậusản Chănghạn như,cuộc chuyên dạ có biếnchứng băng huyết sau sinh,nhiễmtrùnghay mô bắt con thì việctriệt sản hay đặt IUDscó thể bị hoãn lại Tránh thai bằng đường uống được trìhoãn nếu có nguy co huyết khối do mố lấy thai, có hay không kèm những biếnchứng cúa nó[271-

1.2.1.3 Sự tiết sữa và vô kinh

Sinh lý họcbình thường cúa sự tiết sữa dựa trên sựmat dan steroids do nhauthai tiếtra, cùng với sự xuất hiện hormontuyến yên đe điều hoàviệctiết sữa Trongsuốtthai kỳ,estrogen vàprogesteron kích thíchsựphát triểncủa cácống dẫn sữa vànang sữa Vai trồcủa prolactin trong sự phát tricn nàyđangbàn cãi, hormon tăngtrướng và lactogen cùa nhau thai thì không cần thiết Sau sinh, hormon nhau thaimấtđi,tiếpsau đó prolactin bat đầu ảnh hưởng sự tiếtsữa Prolactinđược tiết ra dophản xạ mút của bé Khi hormon nhau thai mất đi, sự nhạy cảm của vú tăng lên Mặcdù sự nhạy cám cúavú tăng lên ờ thời điếmkhác khi nồng độhormongiám (ví

dụ sự rụng trứng, kinh nguyệt), sự tăngnày hầu như chi xảy ra sau sinh Sự tăngnhạy cảmxúc giác tồn tại vài ngày dù phụ nữcó cho con bú hay không Hiện tượngnày có lẽ do vai trồ then chốtkích thích hệ thống feedback nhằm duy trìtuyến sữalâu dài 127]

Sự tiết sữa liên quan the nào với sự không rụng trúng và vô kinh sau sinh?Trong những năm gần đây, có hai giảthuyết chính giải thích mối liên hệ này Giảthuyết thứnhấtcó liên quan tìnhtrạng dinh dưỡng cua mẹ cấu tạo cơ thể (tỷ lệmỡ/

cơhay trọng lượng mỡ/ cơthể) có thểlàycu tốquan trọng quyết định khảnăng sinhsán củaphụ nữ [32] Giá thuyết này liênquansựduy trì chu kỳ rụng tráng đều đặnbởi một lượng mỡ nhỏ nhất Ngườitanói rằngsự rụng trúng bịảnhhướng trực tiếpbởi hoạt độngtiêu hao năng lượng vàdinh dưỡng kém như sự tiết sữa Như vậy,sự rụng tiling chi xáy ra khi toàn bộ năng lượng trong cơ thể còn đầy đủ Sauđó, khi

sựtiết sữa chấm dứtvà tình trạngdinh dưỡng cúa thời kỳ hậusán được cáithiện, sựrụng trúng sẽ trớ lại[14], [2], [32],

Giả thuyết thứ hai gợi ýsự không rụng trứng sau sinh dotác độngmútsữa làmtăngnồng độ prolactin, ức chếđinh LH [27] Dộng tác mútvú kích thích sự phóng thích prolactinvà oxytocin Sự phóng thích prolactin xảy ra cùng lúc khi đứa bé bú

vàtỷ lệ với thời gian và số lần chobú Neu tré được cho bú khi nó muốn, cả ngày lẫn đêm giúp duy trì prolactin Điều này làm giảm đỉnh LH, vì vậy ngăn ngừa sựrụng trứng [27], [36]

Sự rụng trứng bỉnh thường không xáy ra trừ khi có một đỉnh LH đủ lớn trongmôi trường hormon thích hợp Trong suốt thời gian thôi bú, đứa trẻ mút kém đi,lượng prolactin giảm vì thế đinh LH tăng lên [27], [21],

Lý thuyết về dinh dưỡng có thể song hành với lý thuyết prolactin-LH trong những trường hợp nghiêm trọng Mối tương quan cùa tình trạng dinh dưỡng trongthời gian cho bú mẹ với phản ứng tiết prolactin của hạ đồi - tuyến yên thì không được hicu đầy đú và cần được nghiêncứu thêm Các phụ nữdinh dưỡng kém sẽ tạosữa khó khăn, vì vậyconcủa họ phái được chobú thường xuyên hơn Điều này làmtăng kích thích cung phán xạ, vì thế giám đỉnh LH và ngăn ngừa sựrụng trứng [16]

1.2.2 Vô kinh tạm thòi sau sinh

Trong khi có thai chu kỳ hoạt động của buồng trứng bị ngừng lại Sau khi sổnhau, tác dụng ức chế của estrogenvà progesterone bị loại bỏ, vì the mức FSH và

LH tuần tự tăng dần và chức năng buồng trứng bắt đầu trở lại Vì vậy, hầu hếtnhững phụ nữ không tiết sữa sẽ thấy kinh trở lại trong vồng 4-6 tuần sau sinhnhưng khoáng 3,3% chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên làkhông có rụng trứng vàmộttỷ

lệ lớn các chu kỳ rụng trứng đầu tiên có phahoàng thể bị khiếm khuyết Trong số những phụnữ không tiết sữa, chu kỳ rụng trứng đầu tiên xảy ra trung bình là 45 ngày sau sinh, tuy vài chu kỳ rụng trứng đầu tiên có pha hoàng thê bình thường[14],[24],

Nguyên nhânchính của vôkinh kéo dài sau sinh là bú mẹ Người ta biết rằngcho bú mẹ cóảnh hướng khánăng sinh sán bởi sựkéo dài thời kỳvôkinh sau sinh.Trong xãhội mà cho bú mẹ đãpho cập, việcsứdụng tránhthai trở nên hiếm Quyết

địnhkéo dài khoảng cách sinh là thời gianchocon bú Cho conbú làmphóngthích prolactin,chất này ức chế phóng thích gonadotrophin, hormon khởi phát sựtrở lại của chu kỳ kinh nguyệt Càng cho bú lâu và nhiều càng làm tăng phóng thích prolactin và vì vậy hiệu quảtránhthai của bú mẹ càngcao Cho bú hoàn toàn tứclà trẻkhông thêm thức ăn, thức uống nào khác thì ức chế hầu nhưhoàn toàn Neu sự mútvú ít và không thường xuyên thì ức chế mộtphần Vì vậysự rụng trứng có thê trở lạikhi đang cho con bú[14], [2], [37].

1.2.3 Kinh nguyệt sau sinh

Kinh nguyệt nói chung không trờ lại trước 4 hoặc 5 tuần sau sinh Ớ phụ nữ không cho con bú, thời gian trung bình của sựtrở lại kinh nguyệt là 8 tuần sau sinh

và ở phụ nữ cho conbú là 12 tuần Kỳ kinhđầu tiên thường là không rụng trứng

-sự rụng trứng hiếm khi xảyra trước tuần thứ 4hoặc 5 sausinh, không kể đến cóchocon bú hay không Kinhnguyệt xảy ra muộn trong thời kỳ hậu sản thường dự báotrước sự rụng trứng [15]

Perez và cộng sự [16] đánh giá sự xảy ra kỳ kinh nguyệt đầu tiên và thời gian rụng trứng trở lại có liên quan đến việc chocon bú của một nhómphụ nữ trongthời

kỳhậu sản Các phương phápđánh giá có sự rụng trúng gồm sinh thiết nội mạc tử cung, nghiên cứu chất nhầy cổ tử cung, biểu đồ thân nhiệtvà tế bàohọc âm đạo Sựrụng trứng sớm nhất xảy ra vào ngày thứ 36 và muộn nhất vào ngày 442 sau sinh.Trong những phụ nữ mà việc cho con bú bị ức chế vì lý do y khoa, kinh nguyệttrung bình vào ngày 49 trước sựrụng trứng đầu tiên sau sinh Neu chấm dứt choconbú một cách tựnhiên, trung bình 112 ngày Việc cho bú ngưng tựphát trong 2 tuầnđầusau sinh có ít ảnhhưởng đen sựtrì hoãn rụng trúng Dựa vào nghiên cứunày, Pezer và cộng sự đã chứng tở một phụ nữ chocon bú hoàn toàn có hiệu quátránh thai trong 9 tuần đầu sau sinh, cao nhất là7 -9 tuần Sau đó khả năng rụngtrứng dù vẫn tiếp tục cho con bú hoàn toàn Dữ liệu này ứng dụng rằng néu bệnh nhân cókinh lại thì phụ nữ sau sinh đã batđầu rụng trứng rồi dù có cho con bú haykhông [17]

- Tránh thai tạm thời là những biện pháp sau khi không sử dụng nữa sẽ cóthai trở lại.

- Tránh thai vĩnh viễn là những biện pháp vĩnh viễn không có thai lại được (triệt sản nam và nữ) Muốn có thai lại phải phẫu thuật rất khókhăn và tỷ

1.3.2.1 Các biện pháp tránh thai hiện đại

❖ Biện pháp tránh thai bang thuốc

Là nhữngBPTT có hồiphục, sử dụng cácdẫn xuấtsteroids Tùy theocách cóphối hợp hay không phối hợp giữa hai loại nội tiếtestrogen vàprogestinđể sản xuất

racác chế phẩm khác nhau và sửdụng nhiềucách khác nhau như: thuốc viên tránh thai uống, thuốc tiêm tránh thai, miếng dán ngừa thai và que cấy tránh thai sao chophù hợp với kháchhàng và ngày càng được cái tiến đe giám tác dụng phụ không

• Thuốc viên tránh thai kết hợp

Thuốc viên tránh thai kết hợp: mỗi viên thuốc tránh thai chứa 1 loại estrogen thường dùng là ethinyl estradiol và 1 loại progestin, hàm lượng giống nhau trong mọi viên thuốc của vỉ Phần lớn vỉ thuốc chứa 21 viên, uống mỗi ngày một viên vào một giờ nhất định, viên đầu tiên là bất cứ viên nào của vỉ thuốc và viên kết thúc là viên liền kề với nó ngược chiều kim đồng hồ Đối với vỉ 28 viên, viên đầu tiên là viên số 1 và viên cuối cùng là viên số 28 7 viên sau là viên không có hoạt tính (thường là giả dược).

Thuốc viên tránh thai loại kế tiếp: hiện nay không cồn sản xuất nữa Vi thuốc

có 21 viên uống 21 ngày, 14-16 viên đầu chỉ có ethinyl estradiol, 5-7 viên sau phối họp ethinyl estradiol và progestin.

Viên thuốc tránh thai loại 2 pha (hay 3 pha) chứa hàm luợng progestin và hoặc estrogen thay đổi 1 lần (hay 2 lần) trong vỉ thuốc vì vậy phải uống theo thứ tự của vỉ.

Một số thuốc đã và đang sử dụng ở nước ta:

- Eugynon, Ideal của Đức sản xuất.

- Regevidon, Choice, Tri Regol của Hungari sản xuất.

- Nordette của Mỹ sản xuất.

Marvelon, Mercilon của Hà Lan sán xuất.

• Thuốc tránh thai uống chỉ có progestin

Vỉ thuốc tránh thai uống liên tục mỗi ngày 1 viên vào giờ nhất định, bắt đầu từ ngày thứ nhất của chu kỳ kinh Mỗi viên thuốc tránh thai chỉ có progestin đơn thuần thường được sử dụng tránh thai ở phụ nữ cho con bú Hiện nay tại thị trường Việt Nam, thuốc Embevin 28 có hàm hượng desogestrel 0,075mcg, Naphalevo (Levonorgestrel 0,03mg, được cấp phát tại các trạm y tế), Newlevo (Levonorgestrel 0,03mg, sản xuất tại Việt Nam) [11.

• Viên thuốc tránh thai khấn cấp

Loại vì thuốc hai viên: biệt dược là Postinor2 Mỗi viên chứa Levonogestrelvới hàm lượng0,75mg Thuốc được hướng dẫn uống 1 liều 0,75mg trong vòng 72 giờ sau giao hợp không bảovệ, cũngcó thế uống trễ hơntới 120 giờ saugiao hợp,lặp lại liều thứ hai 0,75mgsauliềuthứ nhất 12 giờ.

Loại vi thuốc một viên: biệt dược là Postinorl Trong thànhphầnthuốcchứa Levonorgestrel với hàm lượng l,5mg Hướng dẫn uống 1 viênduy nhất trong vòng

120 giờsau giao họp càng sớm càng tốt

Loại vỉ thuốc một viên: biệt dược là Mifepriston Thành phần thuốc chứa lOmg Mifepriston Ngừa thai khẩn cấp, 1 viên duy nhất, trong vòng 120 giờ sau giao hợpcàng sớm càng tốt

❖ Các dạng nội tiết tránh thai không dùng đường uống

Gồm có thuốc tiêm,que cấy và miếng dán ngừa thai thíchhọp cho đối tượng

dỗ quên uống khi sửdụng thuốc tránhthai uống hàngngày [3], [4], [5]

• Thuốc tiêm tránh thai

Hiện có DepoMedroxy Progesteron Acetal 150mg tiêm vào 5 ngày đầu củachu kỳkinh, tác dụngkéodài 11-13 tuần

• Que cấy tránh thai

Làphương pháp ngừa thaicó hiệu quả lâu dài.Hiện nay có que cayImplanon, loại quechứa68mgEtonogestrelđược cấy dưới da mặttrong cánh tay, có tác dụng

3năm,tỷlệ cóthai sau cấy là 0% trong nhữngnghiên cứu mới nhất

• Miếng dán tránh thai

Miếng dán Ortho Evra dùng trong 1 tuần, sửdụng liên tiếp 3 tuần, tuần thứ tư khôngdùng VỊ trí dánởvùng bụng dưới, mông,mặt trên ngoàicánh tay hoặcphần trên cơ the ngoại trừvú Tỷ lệ có thai trong năm đầu tiên cho những người dùng đúngcách là 0,3 - 0,6%

8

❖ Các biện pháp tránh thai ngăn tinh trùng qua cổ tử cung [2], [15]

Bao cao su nam là BPTT dànhcho nam giới Đây là phương pháp duy nhấtphòng ngừa các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục Bao cao su được làm bằnglatex, polyurethane hoặc màngtự nhiên Tỷ lệ cóthai trong năm đầusửdụng là 3%.Thuốc diệt tinhtrùng: những hóachất mà hoạt chấtcóthể làmột trong nhữngchất như Clorua benzalkonium, Hexylresorinol, Nonoxynol-9, Octoxynol, Menfcnol Các thuốc này có nhiều dạng nhưkem, viên súi bọt, phim, chất gcl Cơchế tác dụng như màng chắn không cho tinh trùng tới cố từ cung hoặc như mộtthuốc diệt khuần, hóa chất tấn công vào thân và đuôi tinh tràng làm giảm sự di động

Các biện pháp khác: màng ngăn âm đạo, mũ cổ tửcung, bao cao su nữ, viênsùi, miếng xốp, viên đặt Cơ chế tácdụng có thêlà màng ngăn cơhọc, màng ngănvật lý nhưng bao giờ cũngcó kèm theo cácchất diệttinh trùng bố sung vào.Tất cảcác BPTT nàyđều có tác dụng nhất thời dễ dàng hồi phục ngay sau khi ngưng sửdụng nhưnghiện nay ítsử dụng tại ViệtNam

❖ Dụng cụ tử cung

Là BPTTđược đặt trong tử cung của người phụ nữ Có hai loại DCTC:

- DCTCkhông có hóa chat: Dana, Lippes, Lippes-Loop

- DCTC có hóa chất: Tcu 200, Tcu 380A, Multiload, Mirena

Cácloại DCTC phô biến của nước tahiện nay là: Tcu 380A (thời gian sứdụng

10 năm), Multiload 375 (5 năm), Multiload 250 (3 năm) và loại vòng Mirena cóchứa 38mg Levonorgestrel có tác dụng 5 năm

Cơ chế tác dụng tránh thai cùa DCTC:

- Gây phản ứng viêm nội mạc và tăng khả năng diệt tinh trùng hoặc trúng đãthụ tinh bằng hiệntượng thực bào

- Gây thay đôi ởnội mạc tử cung về cấu trúc mô học, hóa học không thuận lợicho sựlàm tố

tinh trùng ờ phần cuối ống dẫn tinh ra hết mớicó tác dụng tránh thai, đo đó trong thờigian này cần phải sửdụngBPTTtạm thời khác.

1.3.2.2 Các BPTT truyền thống

ưu điểmchung củacác BPTT truyền thống làkhông cần phương tiện, dụng cụcan thiệp, do đó tránh được các tai biến cũng nhưtác dụng phụ Tuy nhiên một số phương phápphứctạp vàhiệu quá tránhthai thấp, dễ thất bại vì đòi hỏi các cặp vọchồng cóhiếu biết, chú độngnỗ lực khi ápdụng

Xuất tinh ngoài âm đạo là phương pháp đòi hỏi sự chú động namgiới tronglúc giao hợp Dươngvậtđược rút nhanh chóng âmđạo trước lúc có xuất tinh vớimục đích không cho tinh trùng gặp noãn, ngăn cản sựthụtinh Tỷlệ thất bại trong năm đầu là 22% [33], không phù hợp chonhững người xuấttinh sớm

Tínhngày phóng noãnlà phương pháp sinh lý tránh thụthai, cụthể tránh giaohợp vào những ngày có nhiều khả năng thụ tinh nhất trong vòng kinh Đây là kếtquả cúa những nghiêncứu về sinh lý buồng trứng và khá nănghoạt động của tinhtrùng Noãn có thế có khả năngthụ tinh trong vòng 10-24 giờ sau khi phóng noãn Tinh trùng có khá năng hoạt động tối đa 48 - 72 giờ sau khi giao hợp Như vậymuốn tránh thụ thai phái kiênggiao hợp 3 ngày trước và một ngày sau khi phóng noãn Dựa trên quyluật củaOgino-Knauss tìmra làhiện tượng phóngnoãn bao giờcũng xảy ra ởmột thời gian cố định (12 -16 ngày) trước thời điểmcủa kỳ kinh tới.Trên cơ sở này, dựavào khả năngthụ tinh của noãn và khả năng hoạt độngcủa tinhtrùng, Ogino-Knauss khuyên tránh giao hợpbắt đầu từ 19 - 12 ngày trướckỳ kinhtới Thực tếlấy mốc ngày đầu kỳ kinhtrước và được tính như sau: đối với những người cóvòngkinhổnđịnh 28 ngàythì sẽ tránhgiaohợpbắtđầu từ ngàythứ 10 -

17 tính từ ngày đầu của kỳ kinh truớc, tương ứng với ngày thứ 19-10 trước kỳkinh tới;đốivới những ngườicó vòng kinh không ốn định có the sứ dụngcôngthứccủa Charlier (1970) thì ngày đầu có thế thụ tinh được tính bang 10 + vòng kinh ngắn nhất - 28, ngày cuối có thế thụ tinh được tính bằng 17 + vòng kinhdài nhất -28

Nguyên nhân thất bại thường do không thực hiện đúng quy tắc tính toán,khoảng thời gian an toàn nhất trong 10 ngày trước kỳ kinh sau Đối với nhữngngười có vồng kinh không ổn định thì thất bại sẽgặpnhiều hơn Tý lệ thấtbại của phương pháp này khoảng 24%.

Phương pháp đo thân nhiệt [4]: phươngpháp này doFerin đề xuất năm 1947dựa trên cơsởpháthiện đường cong thân nhiệt hai thì trong chu kì kinh nguyệt cóphóng noãn của Vai de Velde Theo phương pháp này chĩ được giao họp sau khi tăng thân nhiệt2 ngày, đây là thời kỳ an toàn tuyệt đối Muốn xác định được ngàyphóngnoãn quađường biểu diễn thânnhiệt cần phái đo thân nhiệt ở miệnghay hậumôn3-6chukỳliên tiếp bằng nhiệt kếnhất định vào một giờ nhất định (buổi sángthức dậy chưa ra khỏi giường trong vòng 5 phút, đọc nhiệt độ ghi vào bảng nhiệtđộ)

Phương pháp theo dõichấtnhầy cô tử cung [3]: trong thời kỳphóng noãn chất nhầy cố tửcung ra nhiều, trong, dai Theodõi sựthayđôi này giúp xác định ngàyphóngnoãn (người phụ nữkiểmtrasố lượng và tính chất nhầy ở âm hộ hay lỗ âmđạo bằng tay hay miếng giấy mỗi ngày), kiêng giaohợp khi có chấtnhầy ở âm đạochođến 4ngày saukhi hết chất nhầy am ướthoặc nếu vẫngiao hợp thì phải kết hợpphương pháp khác Khi áp dụng phương phápnày phải khônggiao hợp 24 giờ trước khi kiểm tra tính chất nhầy vì tinh dịch và dịch âm đạo có thể làm biến đổi chấtnhầy cổ tử cung

Phương pháp cho con bú vô kinh [7]: Trong thời kỳ cho con bú nồng độ prolactin tăng đê kích thích tiết sữa đã ức che tuyến yên không tiết ra FSH nên ứcchésự phát triển nang noãn vì vây không cho rụng trứng Neu có rụng trứng và sự thụtinh xảy ra, hiệu quả tránh thai trong thời kỳ này có the mộtphầndo sự ức chế làm tổ của trứng đã thụ tinh Phương pháp cho bú vô kinh chỉ có hiệu quả với bađiều kiện sau: mẹ cho con bú hoàntoàn cả ngày lẫn đêm, chưa có kinh nguyệt sau sinh, con dưới 6thángtuổi

1.4 Tổng quan tình hình nghiên cứu trên thế giói và trong nước

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giói

Năm 2008, tác giả Lathrop và cáccộng sự [29] đã thực hiộn nghiên cứu cắt ngang đánh giá thái độ, kiến thức và thực hiện BPTT sau sinh tại vùng Bắc Haititrên 282 phụ nữ sau sinh Nghiên cứu cho thấy 97,9% phụ nữ mong muốn nhận được lời khuyên về các biện pháp kế hoạch giađình và trên thực tế chi có 6% phụ

Năm 2012, tác giả Otobol Ujah, Amaka N Ocheke và các cộng sự [23] đãthực hiện nghiên cứu đoàn hệ trên 405 phụ nữ sau sinh tại bệnh viện địaphương thuộc vùng Bắc Nigeria với mục đích xác định xu hướng và các BPTT sẽ áp dụngsau sinh Có 322 phụ nữ đang mang thai và 83 phụ nữ sau sinh 6 tuần tham gia nghiên cứu từtháng 8 - 10/2015,độtuổi trung bình của nghiên cứu là 28,4+5,3 Tỷ

lệ có xu hướng áp dụng các biện pháp sau sinh là64%, biện pháp được áp dụngnhiều nhấtlà baocaosu (24,2%), kế đến là quecấy(19,2%), thuốc tiêm (18,4%)vàdụng cụ tử cung (14,7%) Lý do không sứ dụng các BPTT sau sinh là cả hai vợ chồng không muốn tránh thai, tôn giáo, mong muốn sinh thêm, sợ vô sinh Nghiêncứu cho thấy việc tư vấn các BPTTtại bệnh viện trong quá trình mang thai và sausinh giúp phụ nữ có nhiều thông tinhơntrongviệclựa chọncác BPTT khác nhau

Năm 2015, tác giảTeklehaymanot và các cộng sự [18] đã thực hiện nghiêncứu cắt ngang về tỷ lệ phụ nữáp dụng BPTT sau sinh vàcác yếu tố liên quan trên

590phụ nữ sau sinh 1 năm trongđộ tuổi 16-49 tại Ethiopia.Nghiên cứu được thựchiện thông qua bảng câu hòivà kết quảcho thấy có48% phụ nữáp dụng BPTT sausinh (p<0,05), trong đó phương pháp được sử dụng nhiều nhất là thuốc tiêm(59,7%), que cấy (24,7%), thuốc uống (12%) Những yếu tố liên quan đến việc sửdụng BPTT là trìnhđộ học vấn,nhận đượcsự tư vấn từ các chươngtrình quốc gia,

sựcókinh trởlạisau sinh , hoạt động tình dục trở lại trong thờigian nghiên cứu.Năm 2016 tác giả Adrija Roy và các cộng sự [35] đã thực hiện một nghiêncứu cắt ngang trên 240 phụ nữ sau sinh 6tháng tại Bhubaneswar, Odisha, Ản Độ Ket quả nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ phụ nữ áp dụng các BPTT sau sinh trongkhoảng thời gian từ 11/2016 - 3/2017 với p<(),05 là 20,4% trong đó có 65,3% sứdụng bao cao su, 22,5% sừ dụng dụng cụ tránh thai trong tử cung, số còn lại sửdụng các biện pháp khác Độ tuổi trung bình của dân số tham gia nghiên cứukhoảng 23,61 ±3,17 năm Lý do không sử dụng BPTT nhiều nhất là do họ thiếukiến thức Lo lắng về tác dụng không mong muốn của các BPTT và họ đang chocon bú cũnglà lýdo khiến họ không sửdụng BPTT

Năm 2016, tácgiả CharusheelaKashyap, Ipseeta Ray Mohanty vàcác cộng sự[26] đã thực hiện nghiên cứu về việc áp dụng BPTT của phụ nữ sau sinh trên 178 phụ nữ tại một trung tâm chăm sóc sức khỏe Án độ Mục tiêu nghiên cứu là xácđịnh tý lệphụ nữ tham gialóp tưvấn BPTTsausinh (p<0,05) Kct quảnghiên cứu cho thấy chỉcó 6,8% phụ nữ tham gia lớp, trong số đó phần lớn phụ nữ muốn ápdụng biện pháp thuốc uống (41,6%) Trong 168 phụ nữ không tham gia lóp, có51,6% phụ nữkhôngáp dụng BPTTnào

Tỷ lệ ápdụng BPTT sausinh có sự khác nhau giữacác nước, tỷ lệ này cao ởcác nước pháttricn và thấp ớcác nước đangphát triển.Tại Indonesia, tránh thai sausinh chiếm tỷ lệ cao 75%(Gebreselassie, Rutstein and Mishra, 2008) so với Zambiavớitỷ lệchi 33%(Ross and Winfrey, 2001) [38], [25],

1.4.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2008, tác giá Tống Kim Long và các cộng sự [8] tiến hành nghiêncứu mô

tả cắt ngang, 425 bà mẹ sau sinh từ 2 - 4 tháng cho bú sữa mẹ tại 11 trạm y tế phường trong Quận 2Thànhphố HồChí Minh trongthời gian từ tháng2 đếntháng

5 năm2008 Có 36% bà mẹ đã sứ dụng BPTT sausinh Hau hết cácbà mẹđều biết

1 BPTTchiếm tỷ lệ 96% Trong mẫu nghiên cứu có64,5% bà mẹ có kiến thức đúng

về tránh thai bang bao cao su Bà mẹ biết về phương pháp cho con bú vô kinhchiếm tỷ lệ thấp 15,5% Đasố bà mẹ cótháiđộ tốtđốivới các BPTT sau sinhchiếm

tý lệhơn 50% Nghiên cứu không tìm thấysựkhác biệt giữa kiến thức và thực hànhtránh thaisau sinh

Năm 2011, nghiên cứu cùa tác giả Nguyễn Đức Thanh [10J, điều tra mô tả cắt ngang trên 210 bà mẹ đang nuôi con dưới 24 tháng tuồi thuộc 30 xãờ tỉnh PhúThọ trong tháng 1/2011 VC thực trạng sử dụngcác BPTT Kct quả có 79,0% bà mẹhiệnđang dùng BPTT Trong số các BPTT hiệnđại đang sứ dụng,phố biến nhất là dụng cụ tử cung chiếm 32,9%, tiếp đến là bao cao su 18,6% và thuốc uống tránhthai 14,3% Rất ít đối tượng nghiên cứu hiện đang sử dụng các biện pháp khác nhưtriệt sán, thuốctiêm vàthuốccấy tránh thai

Trong nghiên cứu cat ngang củatác giả Thoai D Ngo và cộngsự 119] cùngnăm 2011, tiến hành trên 1224 phụ nữđến chấm dứt thai kỳ ngoài ý muốn tại Hà Nội, Khánh Hòa và Thành phố Hồ Chí Minh: chỉ có 55,2% phụ nữ trong nhóm đãtừngphá thai sử dụngBPTT Khi được hỏi về việc sử dụng BPTT sau lần phá thainày có 86,5% trả lời sẽ sứ dụng BPTT, trongđó nhiều nhất là thuốc viên ngừathai37,8%, baocaosu 35,5%,dụng cụ tứ cung 27,4%, 11,4% không sứdụng và 2,2%chưa quyết định

Năm 2012, nghiên cứu cùa tác giá Liem Nguyen và cộng sự [31] về phá thai

và sử dụng BPTT tại Thái Nguyên cho thấy 57% không dùng BPTTlà lý do dẫnđến phá thai Tỷlệ sừ dụng BPTTcủa người sau phá thai lần đầu 39%, sau lần hai

là36% và của những phụnữ phá thai trên ba lần là 56%

Một nghiên cứu của tác giá Hồ Bảo Trân vào năm 2012 [12], trung tâmChăm sóc sức khỏe sinh sản Long An, tác giả tiến hành nghiên cứu cắt ngang từ tháng 3/2012 đến tháng 6/2012 trên 402 phụ nữđến phá thai tại trung tâm Tý lệchấp nhận BPTT sau phá thailà 97% trong đóthuốc viêntránh thai chiếm tỳ lệ caonhất43%,kế đến là bao cao su nam 24,1%, dụng cụ tửcung 19,0%, thuốc tránh thaikhẩn cấp 2,2%, thuốc tiêm tránh thai 1,5% 7,2% phụ nữ cho BPTT truyền thống 4,5% tránh thai theongày rụng trứng và2,7% xuất tinh ngoàiâm đạo.

Năm 2017, nghiên cứu của tác giả Mai ToànNghĩa [9], thực hiệnnghiêncứucắt ngang tại 16 trạmy té của thị xã Cai Lậy trên 466 phụ nữ sau sinh từ01 tháng đến 04 tháng đưa con đi chủng ngừa tại trạm trong thời gian từ 09/2016 đến01/2017 Tỷ lệ áp dụng BPTTsau sinh là 29%, có sự tăng dần tỷ lệ ngừa thai theothờigian: 1 - 2 thánglà 15%, 2-3 tháng là25,8%, 3-4tháng là47,4% Ba BPTTsausinh đượcchọn nhiều là thuốc uống 11,6%, baocao su 9,2%, xuất tinhngoài âmđạo 3,6% Có hai yếu tố liên quanđến tỷ lệ áp dụng BPTT: thời gian hậu sản vànhóm tuối trên 35 áp dụng BPTT íthơn 63% sovới nhómdưới35 tuổi

1.4.3 Nhận xét

Phụ nữsau sinh luôncó những thắc mắc xoay quanh vấn đề khi nào bắt đầu sửdụng BPTT và lựa chọn biện pháp nào Việc lựa chọnBPTT thật sự quan trọng đốivới phụ nữsau sinh Các nghiên cứu về tỷlệ áp dụng BPTT và các yếutốliên quanđược thực hiện nhiều trên thế giới cũng như trong nước

Kiến thức về tránh thai là một trong những yếutố liên quan đến việc lựachọnBPTT Hầu hết phụ nữ ápdụng các BPTTkhi họ bắtđầu quan hệ trở lại trong thờigiansau sinh Kiến thức của họ về sinh sản và kế hoạch hóa gia đình là rất ít ỏi và

họ không hề biết về ưu điểm, nhược điểmcủa các BPTT khác nhau Trong hầu hếtcác trường hợp, phụ nữ bắt đầuquan hệ sau sinh trờ lại trướckhi bắtđầu hành kinh

mà không hề áp dụng BPTTnào Nhiều phụ nữ khôngbiết cách áp dụng BPTTvàhậu quả làdẫn đến tỷlệ mangthai ngoài ý muốn cao

Vậy n = 384 mẫu.

2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.4.1 Tiêu chuẩn đưa vào

Phụ nữ sau sinh từ2-6 thángđưaconđến Khoa khám Nhi tại bệnh việnTừ

Dũ vàothời điồm tiến hành nghiêncứu

Phụnữhoặc người bảo hộ đồng ý tham gia nghiên cứu

Có khả năng nghehiểu và nói tiếng Việt

Khôngrối loạn tâmthần

2.4.2 Tiêu chuẩn loại ra

Phụ nữtrảlời không đủ sốcâu hỏi

2.4.3 Kiểm soát sai lệch lựa chọn

Định nghĩarõ ràng đối tượngcần khảo sát căn cứvào tiêu chuân đưa vào vàtiêu chuẩn loại ra

2.5 Thu thập dữ liệu

2.5.1 Phương pháp thu thập dữ liệu

Chọn lựa đối tượngnghiêncứu:trong cácphụ nữ đưa conđen chủng ngừatại Khoa khám nhi trong ngày, chúng tôi sẽ phỏng vấn và xem xét phụ nữ này có đủtiêu chuấn nhận vào nghiên cứu không

Xin sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu: việc đầu tiên khi tiếp xúc với đối tượng nghiên cứu, người nghiên cứuphải giải thích rõràng về mụctiêu nghiêncứucho đối tượng nghiên cứu và người giám hộ(đối với đối tượngnghiên cứu dưới 18tuối),mời đối tượng kýtênvàobản đồng thuận

Lấy số liệu: nghiên cứu viên giới thiệu và giái thích cách làm bảng câu hởi như thế nào, giải thích các câuhòi chongườitrảlời báng câu hói biết Đưa rathời

gian giới hạn đế nhận lại bảng câu hỏi Đốitượng sẽ trả lờivà ghi thôngtintrựctiếpvàobảngcâu hỏi đã soạn sẵn.

2.5.2 Công cụ thu thập dữ liệu

Sứ dụngbộ câu hỏi soạn sẵn đếđánh giá tý lệ phụ nữáp dụng các BPTT sausinh 2-6 tháng vàcác yếu tố liên quan

2.5.3 Người thu thập

Toàn bộ5 thành viên thuộc nhóm nghiêncứu

2.5.4 Kiếm soát sai lệch thông tin

Địnhnghĩa rõ ràng, cụ thể cácbiến số

Người thu thập dữ kiện được tập huấn để thống nhất phương pháp và giảithích các câuhòi cho đối tượng nghiên cứu

Bộ câu hỏi sử dụng ngôn ngữ rõ ràng, dễ hiêu, không dùngtừchuyênmôn

Bộ câu hói được tiến hành thử nghiệm trước trên 5 đối tượng sau đó điềuchinhchothích hợp

Các phiếu trảlời được kiểm tra qua 2 lầnbới2 người khác nhau

Quy trình thực hiện nghiên cún

Biểu đồ 2.1 Quytrìnhthực hiện nghiêncứu

2.6 Liệt kê và định nghĩa biến số

_ , Số phụnữáp dụngBPTT

Tỷlệphụ nữáp dụngBPTT= —7 7

Số phụ nữlãymâu

Cókinh trởlại sau

Có

Chưa

Choconbú hoàn

toànsau sinh Nhịgiá

Số cữ bú mỗi ngày Định lượng

Khoảng cách giữa

cáccữ bú Định lượng

24tiếng/ số cữ bú mỗi ngày

ước muốn có con

muốn mang thai

Vì giới tính conMuốn đủ conNốidõi, thờ cúng Phụng dưỡng tuổi già Thêmlao động

sinh con thêm Định danh

Đãđủ conCông việcChi phí Sức khỏeLựa chọn biện pháp tránh thai

Đangsử dụng biện

pháp tránh thai Nhị giá

CóKhôngBiện pháptránh

thai đang ápdụng Định danh

Bú vô kinhBao cao suVòng tránhthai

Kiểm định tính chính xácFisher: Neu phép kiểmX khôngthỏa điềukiện.Kiểm định hồi quy logistic đa biến để tìm ra các yếu tố hên quan chính vàkiểmsoátcác yếu to gây nhiễu.

Các phép kiểm đều thực hiện với khoáng tin cậy 95%, kết quả có ý nghĩa thống kê nếu p<0,05

2.8 Vấn đề y đức

Nghiêncứu nàykhông vi phạm y đức, vìcác lýdo sau:

- Đây lànghiên cứu quan sát đơn thuần, người nghiên cứu chỉ thu nhận thông tinmà không can thiệpvàoquá trình điều trị

- Nghiên cứu không xâm hại lên tinh than, thê chất, vật chất cùa đối tượng nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện trên tinh thần tôn trọng và đám bảo bí mật chođối tượng nghiên cứu Các đối tượng đã được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu Nghiên cứu không cósự can thiệp nào lênđối tượng nghiên cứu,đối tượng nghiên cứu có quyền từ chối hoặc ngừng tham gia nghiên cứu bất

kỳ lúc nào

- Nghiêncứu chi được tiếnhành khicó sựđồng ý của Hộiđồng Y đức Khoa Y Đại học Quốc gia Thành phố HồChíMinhvà bệnh việnTừ Dũ

Bảng 3.2 Phân bố các đặc điểm dịch tễ về nghềnghiệp, trình độ học vấn, điềukiện kinh tếcủa mẫu nghiên cứu (N=386)

Điều kiện kinh tế

Nhận xét:

Chỉ có con gái

Có cả trai và gái

13986

36,022,3Tuổi lập gia đình

Tránh thai sau sinh

3.2.2 Mối liên quan giữa tuổi con và việc áp dụng các BPTT

Báng 3.6 Mốiliên quan giữa tuổi con và áp dụng BPTT