Khảo Sát Đặc Điểm Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Bệnh Nhân Rối Loạn Cảm Xúc Lưỡng Cực Hiện, Tại Giai Đoạn Trầm Cảm (Full Text).Doc

ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực theo Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) là một rối loạn cảm xúc có những giai đoạn lặp đi lặp lại (ít nhất 2 lần), những giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ với khí sắc tăng, tăng hoạt động và tăng năng lượng xen kẽ với những giai đoạn trầm cảm biểu hiện bằng khí sắc trầm, mất quan tâm thích thú và giảm sinh lực [13]. Theo DSM 5, rối loạn cảm xúc lưỡng cực chiếm tỷ lệ khoảng 0,5 - 1% dân số. Clemente A. S., Diniz B. S., et al (2015) khi tổng hợp trên 25 công trình nghiên cứu với 276.221 đối tượng nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc cả đời của rối loạn lưỡng cực I là 1,06%, của rối loạn lưỡng cực II là 1,57% [8]. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực là một rối loạn khí sắc thường tiến triển mạn tính, dễ tái phát với những giai đoạn lặp đi lặp lại, giữa các giai đoạn bệnh nhân có thể ổn định hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Tuy nhiên, những lần tái phát càng về sau thì thời gian kéo dài của các giai đoạn bệnh lý càng dài và thời gian ổn định sẽ càng ngắn lại và các triệu chứng di chứng và thiếu sót ngày càng tăng lên. Theo tổ chức Y tế Thế Giới, rối loạn cảm xúc lưỡng cực đứng hàng thứ 6 trong tất cả các nguyên nhân gây rối loạn thích nghi của bệnh nhân với cuộc sống ở những người trong độ tuổi từ 15 - 44 tuổi [13]. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm là một thể của rối loạn cảm xúc lưỡng cực mà biểu hiện lâm sàng hiện tại là một giai đoạn trầm cảm với các triệu chứng đặc trưng là khí sắc trầm, mất quan tâm thích thú và mất sinh lực. Bên cạnh đó, còn có các triệu chứng phổ biến như các ý tưởng tự ti, tự buộc tội, bi quan về tương lai, ý tưởng và hành vi toan tự sát [7]. Tiến triển của giai đoạn trầm cảm thường kéo dài hơn so với giai đoạn hưng cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực cũng như tỷ lệ tự sát ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực - giai đoạn trầm cảm cũng cao hơn so với giai đoạn hưng cảm [10]. Bên cạnh đó, đặc điểm lâm sàng của giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực cũng thường biểu hiện bằng những triệu chứng ít đặc trưng của trầm cảm như ngủ nhiều thay vì mất ngủ hoặc ăn nhiều dẫn đến tăng cân [2]. Trong trường hợp trầm cảm mức độ nặng có các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác có thể dẫn đến những hành vi nguy hiểm cho bản thân bệnh nhân và những người xung quanh như kích động, giết người hàng loạt rồi tự sát [2], [7]. Hơn nữa, việc điều trị giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực cũng gặp những khó khăn vì có thể dẫn đến hiện tượng đảo ngược khí sắc từ trầm cảm qua hưng cảm. Do đó việc lựa chọn các thuốc điều trị có hiệu quả và xảy ra hiện tượng đảo cực với tỷ lệ thấp nhất là mục đích của các nhà trị liệu lâm sàng. Ở Việt Nam, các tác giả nghiên cứu về rối loạn cảm xúc lưỡng cực thường nghiên cứu về giai đoạn hưng cảm mà ít nghiên cứu đến giai đoạn trầm cảm ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Khảo sát đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện, tại giai đoạn trầm cảm” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng của giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực ở bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Thanh Hóa. 2. Nhận xét kết quả điều trị giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực ở các đối tượng nghiên cứu.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHẠM ĐỨC CƯỜNG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC, HIỆN TẠI GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2021

CANMAT : Canadian Networkfor Mood and Anxiety TreatmentsCLT : Chống loạn thần

CTC : Chống trầm cảm

DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(Sổ tay thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần)ICD-10 : The International Classification of Diseases 10th Edition

(Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10)

ISBD : International Society for Bipolar Disorders

MMAS-8 : Morisky Medication Adherence Scale 8 item

PHQ-9 : Patient Health Questionnaire - 9

(Bảng câu hỏi sức khỏe bệnh nhân 9 mục)

RLCXLC : Rối loạn cảm xúc lưỡng cực

RLLC : Rối loạn lưỡng cực

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về rối loạn cảm xúc lưỡng cực và rối loạn cảm xúc lưỡng cực,hiện tại giai đoạn trầm cảm 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn cảm xúclưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm 10

1.3 Điều trị và tiến triển của rối loạn cảm xúc lưỡng cực và rối loạn cảmxúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm 18

1.4 Một số nghiên cứu về rối loạn cảm xúc lưỡng cực trong và ngoài nước25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3 Đạo đức nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm lâm sàng của giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúclưỡng cực 44

3.3 Nhận xét kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu 54

Chương 4: BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 64

4.2 Đặc điểm lâm sàng trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực 664.3 Nhận xét kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu 80

KẾT LUẬN 86 KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Bảng tóm tắt lựa chọn thuốc điều trị giai đoạn hưng cảm cấp theo

CANMAT và ISBD 20

Bảng 1.2 Tóm tắt sự lựa chọn thuốc và các phương pháp điều trị khác trong giai đoạn trầm cảm của RLLC I dựa vào bằng chứng của CANMAT 22

Bảng 1.3 Lựa chọn thuốc trong giai đoạn trầm cảm cấp của RLLC II theo CANMAT 23

Bảng 1.4 Lựa chọn thuốc phòng ngừa giai đoạn trầm cảm của RLLC II theo CANMAT 23

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.2 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.3 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.4 Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.5 Đặc điểm về điều kiện kinh tế của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.6 Đặc điểm dân tộc của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.7 Đặc điểm nơi ở của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3 8 Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.9 Đặc điểm nhân cách tiền bệnh lý của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.10 Đặc điểm về tiền sử gia đình có người mắc rối loạn tâm thần 45

Bảng 3.11 Tuổi khởi phát theo giới tại thời điểm nghiên cứu 46

Bảng 3.12 Tuổi trung bình khởi phát theo giới tại thời điểm nghiên cứu 46

Bảng 3.13 Thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.14 Đặc điểm số giai đoạn bệnh 47

Bảng 3.15 Số lần điều trị của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.18 Sự tuân thủ điều trị đánh giá theo thang điểm MMAS - 8 50

Bảng 3.19 Các triệu chứng đặc trưng của giai đoạn trầm cảm 50

Bảng 3 20 Các triệu chứng phổ biến của giai đoạn trầm cảm của đối tượng nghiên cứu 51

Bảng 3.21 Rối loạn hình thức tư duy của đối tượng nghiên cứu 51

Bảng 3.22 Rối loạn hành vi của đối tượng nghiên cứu 52

Bảng 3.23 Ý tưởng tự sát và toan tự sát của đối tượng nghiên cứu 53

Bảng 3.24 Phân loại mức độ trầm cảm theo thang PHQ - 9 53

Bảng 3.25 Các loại thuốc điều trị của đối tượng nghiên cứu 54

Bảng 3.26 Có kết hợp với thuốc chỉnh khí sắc và không có chỉnh khí sắc .55 Bảng 3.27 Sự thay đổi của các triệu chứng trầm cảm qua đánh giá thang PHQ-9 trong quá trình điều trị 55

Bảng 3.28 Đánh giá tiến triển mức độ trầm cảm trên thang PHQ-9 theo tuần 56

Bảng 3.29 Liên quan giữa tuổi khởi phát và đáp ứng điều trị 58

Bảng 3.30 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với đáp ứng điều trị 59

Bảng 3.31 Liên quan giữa điều kiện kinh tế với đáp ứng điều trị 60

Bảng 3.32 Liên quan giữa tình trạng hôn nhân với đáp ứng điều trị 60

Bảng 3.33 Liên quan giữa số lần điều trị với đáp ứng điều trị 61

Bảng 3.34 Liên quan giữa giai đoạn bệnh với đáp ứng điều trị 62

Bảng 3.35 Liên quan giữa tuân thủ điều trị với đáp ứng điều trị 62

Bảng 3.36 Liên quan giữa mức độ trầm cảm với đáp ứng điều trị 63

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.2 Sang chấn tâm lý khi khởi phát bệnh 48

Biểu đồ 3.3 Phân bố các thể bệnh phân loại theo ICD - 10 49

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm triệu chứng loạn thần của giai đoạn trầm cảm 52

Biểu đồ 3.5 Diễn tiến của triệu chứng ảo giác ở đối tượng nghiên cứu 57

Biểu đồ 3.6 Diễn tiến của triệu chứng hoang tưởng ở đối tượng nghiên cứu 57 Biểu đồ 3.7 Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu 58

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực theo Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ

10 (ICD-10) là một rối loạn cảm xúc có những giai đoạn lặp đi lặp lại (ít nhất

2 lần), những giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ với khí sắc tăng, tănghoạt động và tăng năng lượng xen kẽ với những giai đoạn trầm cảm biểu hiệnbằng khí sắc trầm, mất quan tâm thích thú và giảm sinh lực [13] Theo DSM

5, rối loạn cảm xúc lưỡng cực chiếm tỷ lệ khoảng 0,5 - 1% dân số Clemente

A S., Diniz B S., et al (2015) khi tổng hợp trên 25 công trình nghiên cứu với276.221 đối tượng nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc cả đời của rối loạn lưỡngcực I là 1,06%, của rối loạn lưỡng cực II là 1,57% [8] Rối loạn cảm xúclưỡng cực là một rối loạn khí sắc thường tiến triển mạn tính, dễ tái phát vớinhững giai đoạn lặp đi lặp lại, giữa các giai đoạn bệnh nhân có thể ổn địnhhoàn toàn hoặc không hoàn toàn Tuy nhiên, những lần tái phát càng về sauthì thời gian kéo dài của các giai đoạn bệnh lý càng dài và thời gian ổn định

sẽ càng ngắn lại và các triệu chứng di chứng và thiếu sót ngày càng tăng lên.Theo tổ chức Y tế Thế Giới, rối loạn cảm xúc lưỡng cực đứng hàng thứ 6trong tất cả các nguyên nhân gây rối loạn thích nghi của bệnh nhân với cuộcsống ở những người trong độ tuổi từ 15 - 44 tuổi [13]

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm là một thể của rốiloạn cảm xúc lưỡng cực mà biểu hiện lâm sàng hiện tại là một giai đoạn trầmcảm với các triệu chứng đặc trưng là khí sắc trầm, mất quan tâm thích thú vàmất sinh lực Bên cạnh đó, còn có các triệu chứng phổ biến như các ý tưởng tự

ti, tự buộc tội, bi quan về tương lai, ý tưởng và hành vi toan tự sát [7] Tiếntriển của giai đoạn trầm cảm thường kéo dài hơn so với giai đoạn hưng cảmcủa rối loạn cảm xúc lưỡng cực cũng như tỷ lệ tự sát ở bệnh nhân rối loạncảm xúc lưỡng cực - giai đoạn trầm cảm cũng cao hơn so với giai đoạn hưng

cảm [10] Bên cạnh đó, đặc điểm lâm sàng của giai đoạn trầm cảm trong rốiloạn cảm xúc lưỡng cực cũng thường biểu hiện bằng những triệu chứng ít đặctrưng của trầm cảm như ngủ nhiều thay vì mất ngủ hoặc ăn nhiều dẫn đếntăng cân [2] Trong trường hợp trầm cảm mức độ nặng có các triệu chứngloạn thần như hoang tưởng, ảo giác có thể dẫn đến những hành vi nguy hiểmcho bản thân bệnh nhân và những người xung quanh như kích động, giếtngười hàng loạt rồi tự sát [2], [7] Hơn nữa, việc điều trị giai đoạn trầm cảmtrong rối loạn cảm xúc lưỡng cực cũng gặp những khó khăn vì có thể dẫn đếnhiện tượng đảo ngược khí sắc từ trầm cảm qua hưng cảm Do đó việc lựachọn các thuốc điều trị có hiệu quả và xảy ra hiện tượng đảo cực với tỷ lệ thấpnhất là mục đích của các nhà trị liệu lâm sàng.

Ở Việt Nam, các tác giả nghiên cứu về rối loạn cảm xúc lưỡng cựcthường nghiên cứu về giai đoạn hưng cảm mà ít nghiên cứu đến giai đoạntrầm cảm ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực Chính vì những lý do trên

chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Khảo sát đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện, tại giai đoạn trầm cảm” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng của giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm

xúc lưỡng cực ở bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Thanh Hóa.

2 Nhận xét kết quả điều trị giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực ở các đối tượng nghiên cứu.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG VÀ RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC, HIỆN TẠI GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM

1.1.1 Khái niệm

RLCXLC là rối loạn cảm xúc được đặc trưng bằng sự lặp đi lặp lại cácgiai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ xen kẽ với các giai đoạn trầm cảmđiển hình trong quá trình phát triển của bệnh, người bệnh có thể hồi phụchoàn toàn giữa các giai đoạn bệnh [5], [15]

Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc được đặc trưngbởi khí sắc trầm, mất quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng dẫn đến dễmệt mỏi và giảm hoạt động Phổ biến là bệnh nhân mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một

sự cố gắng nhỏ và biểu hiện này tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài ítnhất 2 tuần Những biểu hiện này được coi là những triệu chứng đặc trưng có

ý nghĩa lâm sàng đặc biệt, và thường gặp ở bất kỳ mức độ nào của một giaiđoạn trầm cảm Những triệu chứng phổ biến khác là: Giảm sút sự tập trung và

sự chú ý, giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin, ý tưởng bị tội và không xứngđáng, nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan, ý tưởng và hành vi tự hủy hoạihoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ, ăn ít ngon miệng [1], [4]

Hình 1.1 Các giai đoạn khí sắc

1.1.2 Phân loại rối loạn cảm xúc lưỡng cực

1.1.2.1 Lịch sử bệnh, các quan niệm và phân loại

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực là một rối loạn cảm xúc nội sinh, mạn tínhđặc trưng bởi các giai đoạn hưng cảm hay hưng cảm nhẹ xen kẽ lẫn nhau hay

đi kèm với giai đoạn trầm cảm [5], [9] RLCXLC còn được gọi là loạn thầnhưng trầm cảm, RLCXLC, rối loạn phổ lưỡng cực Bệnh loạn thần hưngtrầm cảm được thừa nhận từ thời Hippocrates, những bệnh nhân được mô

tả là “hưng cảm” và “sầu muộn” Năm 1899, Emil Kraepelin đã mô tả loạnthần hưng - trầm cảm và nhận thấy ở những bệnh nhân này có khuynhhướng tái phát, tiên lượng tốt và không có chứng mất trí như ở bệnh nhântâm thần phân liệt

Hiện nay có hai hệ thống chẩn đoán chủ yếu định rõ RLCXLC đó là:Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD - 10) của Tổ chức Y tế Thế giới năm

1992 và Hướng dẫn Chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần của Hiệphội Tâm thần học Mỹ năm 2013 (DSM - 5) [13], [25]

1.1.2.2 Theo phân loại của ICD – 10 (1992)

Triệu chứng của rối loạn cảm xúc lưỡng cực gần giống như “loạn thầnhưng trầm cảm” Các giai đoạn hưng cảm và giai đoạn trầm cảm thường xảy

ra sau các stress Tuy nhiên stress không nhất thiết phải có để chẩn đoán Giaiđoạn hưng cảm xen kẽ giai đoạn trầm cảm có thể tuần tự hoặc có vài phahưng cảm mới có một pha trầm cảm hoặc ngược lại Giai đoạn hưng cảmthường bắt đầu đột ngột, kéo dài từ 2 tuần đến 5 tháng Giai đoạn trầm cảm

có khuynh hướng kéo dài hơn, thời gian trung bình khoảng 6 tháng, hiếm khikéo dài đến 1 năm trừ khi ở người lớn tuổi [5], [8] Tần số các giai đoạn bệnhvới sự thuyên giảm rất đa dạng, nhưng thời gian thuyên giảm có khuynhhướng ngày càng ngắn hơn

Thể bệnh

- F31.0 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ

- F31.1 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm không

- F31.6 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hỗn hợp

- F31.7 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn thuyên giảm

- F31.8 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực khác

Bao gồm: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực II

Các giai đoạn hưng cảm tái phát

- F31.9 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực không biệt định

1.1.2.3 Theo phân loại của DSM -5

Theo DSM 5, rối loạn lưỡng cực bao gồm:

Rối loạn lưỡng cực I: Bệnh nhân phải đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán củamột giai đoạn hưng cảm và giai đoạn hưng cảm này có thể xuất hiện trướchoặc theo sau những giai đoạn trầm cảm hoặc hưng cảm nhẹ [5]

Rối loạn lưỡng cực II: Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của mộtgiai đoạn hưng cảm nhẹ và giai đoạn hưng cảm nhẹ này có thể xuất hiện trước

và theo sau bởi những giai đoạn trầm cảm [5]

Rối loạn lưỡng cực và các rối loạn liên quan do thuốc/ sử dụng chất [5]

Rối loạn lưỡng cực và các rối loạn liên quan do bệnh lý cơ thể [5]

Rối loạn lưỡng cực và các rối loạn liên quan biệt định khác [5]

Rối loạn lưỡng cực và các rối loạn liên quan không biệt định [5]

2-Theo nghiên cứu của Kessler RC và cộng sự (2005) cho thấy tỷ lệ mắcRLCXLC ngày càng gia tăng Ở Mỹ, tỷ lệ rối loạn lưỡng cực là 1-1,6% trongsuốt cuộc đời Trong đó, 0,8% RLCXLC I và 0,5% RLCXLC II Trên thếgiới, tỷ lệ mắc trong đời của RLCXLC khoảng 0,3-1,5%, tỷ lệ mắc mới hàngnăm là 0,009-0,015% đối với nam và 0,007-0,03% đối với nữ RLCXLC I hoặcRLCXLC II với chu kỳ nhanh có tới 5-15% trong số những người bị RLCXLC[50] Nghiên cứu của Akiskal H.S, (2007) cho thấy tỷ lệ của toàn bộ RLCXLC

là 5-7% [22]

1.1.3.2 Tuổi

Nhìn chung, tuổi khởi phát của RLCXLC thường sớm hơn RLTC điển hìnhmặc dù các giai đoạn trầm cảm có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào Hiện naynhiều tác giả thấy khoảng 20% các bệnh nhân RLCXLC có các triệu chứng khởiđầu ở thời kỳ giữa tuổi niên thiếu và tuổi trưởng thành Tuy nhiên tuổi khởi phátcủa RLCXLC biến thiên rất lớn, phạm vi tuổi khởi phát đối với RLLC I và RLLC

II từ tuổi vị thành niên (có thể sớm ở 5 - 6 tuổi) đến 50 tuổi (thậm chí còn già hơn

ở một vài trường hợp), trung bình khoảng 21 tuổi [8]

1.1.3.3 Giới

Tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm điển hình ở nữ nhiều hơn so với nam (2/1).Ngược lại, không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc RLCXLC giữa nam và nữ(1/1) Theo Weissmann M.M (2005) và cộng sự, RLLC I ở nam giới có tỷ lệ0,7%, ở nữ là 0,9%; RLLC II gặp ở nam giới 0,4%, ở nữ 0,5% [70] Ở namgiới, giai đoạn đầu tiên thường là hưng cảm, còn giai đoạn đầu tiên ở nữ giớithường là trầm cảm điển hình

1.1.3.4 Tình trạng hôn nhân

Nhìn chung, trầm cảm điển hình thường gặp ở những người ít có mốiquan hệ cá nhân hoặc ở những người ly thân, ly hôn RLLC I phổ biến hơn ởnhững người ly hôn so với người có gia đình Sự khác biệt này có thể phảnánh sự khởi phát sớm của bệnh trước khi lập gia đình hoặc mối quan hệ bấthòa của hôn nhân có thể là đặc trưng của RLLC [4],[7]

1.1.3.5 Tình trạng kinh tế - xã hội

Không có sự liên quan giữa tình trạng kinh tế - xã hội và rối loạn trầmcảm điển hình Một số nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ mắc RLLC I cao hơn ởnhóm kinh tế xã hội cao nhưng có thể là do chẩn đoán chưa đúng trong thựchành lâm sàng RLTC phổ biến ở nông thôn hơn so với thành thị RLCXLCphổ biến hơn ở những người chưa tốt nghiệp các trường lớp so với nhữngngười đã tốt nghiệp, một thực tế phản ánh sự liên quan với giai đoạn khởiphát sớm của bệnh Không có sự khác biệt giữa các chủng tộc, dân tộc về tỷ lệrối loạn khí sắc [3]

1.1.4 Bệnh nguyên, bệnh sinh

Nói chung hiện nay bệnh nguyên, bệnh sinh của RLCXLC vẫn chưađược sáng tỏ hoàn toàn Có một số giả thuyết góp phần vào giải thích cănnguyên của bệnh

1.1.4.1 Giả thuyết về yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh RLCXLC và đãđược chứng minh bởi nhiều nghiên cứu khác nhau [72]

Nghiên cứu về gia đình

Cho thấy nguy cơ cao ở những người cùng huyết thống ở mức độ 1 (bố

mẹ, con, anh chị em) và giảm đi ở những người có quan hệ họ hàng với ngườibệnh (mức độ 2) Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong RLLC I hơnRLTC Khoảng 50% bệnh nhân RLLC I có ít nhất một cha hoặc mẹ bị rốiloạn khí sắc, thường là trầm cảm nặng Nếu cả cha và mẹ đều mắc RLLC Ithì con của họ có nguy cơ bị rối loạn khí sắc là 50 - 75% [46] Nếu một ngườicha hoặc mẹ mắc RLLC I sẽ có 25% con bị rối loạn khí sắc Những người họhàng mức độ I của các bệnh nhân RLLC I có tỷ lệ cao (4 - 24%), còn tỷ lệRLLC II thì thấp hơn (1 - 5%) [9] Nghiên cứu của Trần Thị Xuân (2016)thực hiện nghiên cứu về trầm cảm trong rối loạn lưỡng cực trên 43 bệnh nhânthấy rằng: Có 41,9% đối tượng có tiền sử gia đình mắc rối loạn tâm thần(không rõ chẩn đoán) [19]

Nghiên cứu về các cặp sinh đôi

Nhận thấy ở những trẻ sinh đôi cùng trứng và những trẻ có bố, mẹ trongtiền sử đã bị RLCXLC có nguy cơ bị bệnh cao Trẻ sinh đôi cùng trứng mắcRLCXLC nhiều hơn trẻ sinh đôi khác trứng nếu như một trong hai trẻ mắcRLCXLC [26] Price (1968) đã kết luận rằng tỷ lệ cùng mắc loạn thần hưngtrầm cảm là 68% đối với trẻ sinh đôi cùng trứng và 23% đối với trẻ sinh đôikhác trứng Một số nghiên cứu gần đây đưa ra một tỷ lệ khoảng 40% đối vớitrẻ sinh đôi cùng trứng và dưới 10% đối với trẻ sinh đôi khác trứng [46] Ở trẻsinh đôi cùng trứng tỷ lệ bị RLLC I là 30 - 90%, còn tỷ lệ bị rối loạn lưỡngcực là 50% Ngược lại trẻ sinh đôi khác trứng chỉ có 5 - 25% mắc RLLC I và

10 - 25% mắc RLLC [46]

Nghiên cứu về con nuôi

Các tác giả nghiên cứu về con nuôi đã chứng minh vai trò của di truyềntrong RLCX Những người con nuôi (bố mẹ nuôi hoàn toàn bình thường) chịuảnh hưởng rõ rệt từ bố mẹ sinh học (bố mẹ đẻ) của chúng Nếu bố mẹ đẻ bịRLCXLC thì nguy cơ bị RLCX ở những đứa con này là 2 - 3 lần, trong khinguy cơ bị RLCX ở bố mẹ nuôi chỉ giống tỷ lệ bệnh của quần thể chung [46]

1.1.4.2 Giả thuyết về rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh

Nhiều nghiên cứu gần đây về cơ chế bệnh sinh của RLCX cho thấy cóliên quan với hệ thống chất dẫn truyền thần kinh trong hệ thần kinh trungương Các Amine sinh học như norepinephrin và serotonin là hai chất dẫntruyền thần kinh liên quan nhất trong sinh lý bệnh của các RLCX Việc tănghoặc giảm các Amine sinh học này có thể gây ra sự thay đổi về hành vi, khísắc [15], [46]

Các yếu tố hóa học thần kinh khác

Mặc dù các số liệu cho đến nay vẫn chưa thuyết phục, acid amine dẫntruyền thần kinh (đặc biệt là γ- aminobutyric acid) và hoạt động các peptid thầnkinh (vasopressin và các opiate nội sinh) liên quan đến bệnh sinh của các rối loạncảm xúc Các nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng hệ thống điều chỉnh thông tin thứ hainhư adenylate cyclase, phosphatidylinositol và calcium cũng có thể vừa là nguyênnhân vừa là hậu quả Các acid amin glutamate và glycine là chất kích thích dẫntruyền thần kinh chủ yếu trong hệ thống thần kinh trung ương [15], [46]

1.1.4.3 Giả thuyết về những bất thường thần kinh nội tiết

Hoạt động của hệ limbic có vai trò trung gian liên quan đến các trạngthái khí sắc điều khiển giải phóng các hormone tuyến yên - một tuyến quantrọng trong hệ thống nội tiết các hệ trục: "Dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp"(HPT: Hypothalamus – Pituitary - Thyroid), "dưới đồi - tuyến yên - thượngthận" (HPA: Hypothalamus – Pituitary – Adrenal Axis) và "dưới đồi -tuyến yên - tuyến sinh dục" (HPGH: Hypothalamus – Pituitary – Gonadal

Hormones ) Hormone tăng trưởng (GH) khi bị rối loạn sẽ dẫn đến thayđổi về nội tiết và có liên quan đến RLCX Một số nghiên cứu nhận thấyrối loạn trầm cảm hay gặp ở phụ nữ, các giai đoạn trầm cảm thường xuấthiện liên quan với các thời kỳ dậy thì, có thai, sau sinh đẻ, chu kỳ kinhnguyệt [15], [46].

1.1.4.4 Hình ảnh của não

Hiện nay nghiên cứu não trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT Scan)cho thấy ở bệnh nhân RLLC I (chủ yếu ở nam giới) có sự giãn rộng các nãothất, đặc biệt là các bệnh nhân trầm cảm có loạn thần thì hình ảnh giãn nãothất càng rõ ràng hơn Nghiên cứu bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) cho thấy

có hình ảnh teo nhân đuôi, thùy trán và có sự bất thường ở thể chai so vớinhóm chứng [8], [46]

1.1.4.5 Các yếu tố tâm lý xã hội

Một số nghiên cứu nhận thấy người có nhân cách lo âu, phụ thuộc, khísắc không ổn định, ám ảnh, phô trương hay bị trầm cảm Ngược lại trầmcảm cũng có thể phát sinh và ảnh hưởng tới bất kỳ loại nhân cách nào Tuynhiên, bất kể nhân cách nào cũng có thể bị trầm cảm trong hoàn cảnh khóthích ứng [46]

Có khoảng 30 - 50% các bệnh nhân RLCXLC lạm dụng rượu và lạmdụng chất, tỷ lệ này cao hơn ở các rối loạn tâm thần khác [72] Tình trạng hônnhân tan vỡ, thất nghiệp kéo dài và tự sát cũng phổ biến Các báo cáo từ nhiềuquốc gia cho thấy có 8-20% những người rối loạn khí sắc có nghiện rượu kếtthúc cuộc sống của họ bằng tự sát Hoặc có những hành vi, vi phạm pháp luật

từ nhẹ như gây rối trật tự xã hội đến nặng như hành vi giết người [60]

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CỦA RLCXLC GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

RLCXLC là một RLCX đặc trưng bởi sự lặp lại của ít nhất hai giaiđoạn trong đó có sự bất thường rõ rệt của khí sắc và hoạt động Bệnh nhân có

thể tăng năng lượng, tăng khí sắc trong hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ nhưngcũng có thể biểu hiện bằng khí sắc trầm, mất sinh lực và giảm hoạt động trongtrầm cảm Giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực thường khởiphát nhanh và đột ngột hơn so với giai đoạn trầm cảm của rối loạn trầm cảmtái diễn mặc dù vậy đa số các triệu chứng không có sự khác biệt nhiều giữatrầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực và giai đoạn trầm cảm của trầmcảm tái diễn [5].

1.2.1.1 Biểu hiện sớm một giai đoạn trầm cảm

Những dấu hiệu sớm của giai đoạn trầm cảm hoặc tái phát trầm cảm:

- Giảm khí sắc, giảm chú ý

- Thay đổi giấc ngủ (thức giấc sớm hoặc ngủ nhiều)

- Giảm những sở thích vốn có của bản thân

- Giảm quan hệ trong gia đình, xã hội

- Giảm năng lượng

- Dễ cáu giận, dễ bị kích thích

- Khó khăn trong việc tập trung, ghi nhớ hoặc đưa ra quyết định

Các nhà nghiên cứu cho rằng việc phát hiện những dấu hiệu sớm củabệnh kết hợp với can thiệp kịp thời trong 1-2 tuần đầu, khi mức độ trầm trọngcủa triệu chứng và mức độ giảm sút chức năng còn nhẹ sẽ làm tăng hiệu quảđiều trị với thời gian thuyên giảm nhanh hơn [4], [16]

1.2.1.2 Biểu hiện lâm sàng thời kỳ toàn phát

Theo mô tả kinh điển.

Hội chứng trầm cảm điển hình là trạng thái biểu hiện quá trình ức chếtoàn bộ tâm thần, gồm có: Khí sắc bị ức chế, tư duy bị ức chế và vận động bị

ức chế

Ngoài ra, bệnh nhân có thể có một số triệu chứng tâm thần khác: Sự chú

ý trì trệ, tập trung vào nỗi đau khổ bên trong, hoặc có các rối loạn thần kinhthực vật, rối loạn tiêu hóa (chán ăn, buồn nôn, táo bón, đi lỏng), rối loạn tim

mạch Ở phụ nữ có thể mất kinh, rối loạn kinh nguyệt [4], [16].

Theo mô tả của ICD - 10

Giai đoạn trầm cảm được biểu hiện bởi các triệu chứng đặc trưng và phổbiến sau [13]

- 3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm

+ Khí sắc trầm: Bệnh nhân cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm đạm,thất vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy không có lối thoát Đôi khi nét mặtbất động, thờ ơ, vô cảm

+ Mất mọi quan tâm và thích thú: Là triệu chứng hầu như luôn xuấthiện Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong cáchoạt động sở thích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không hài lòngvới mọi thứ Thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi ngườixung quanh

+ Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động:

- 7 triệu chứng phổ biến của trầm cảm

+ Giảm sút sự tập trung và chú ý

+ Giảm sút tính tự tôn và lòng tự tin

+ Những ý tưởng bị tội, không xứng đáng

+ Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan

+ Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát

+ Rối loạn giấc ngủ: Ngủ nhiều hoặc ngủ ít, thức giấc lúc nửa đêm hoặcdậy sớm

+ Ăn ít ngon miệng

- Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm

+ Mất quan tâm ham thích những hoạt động thường ngày

+ Thiếu các phản ứng khí sắc với những sự kiện và môi trường xungquanh mà khi bình thường vẫn có những phản ứng khí sắc

+ Thức giấc sớm hơn ít nhất 2 giờ so với bình thường

+ Trầm cảm nặng lên về buổi sáng.

+ Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, có thể sững sờ

+ Giảm cảm giác ngon miệng

+ Sút cân (thường ≥ 5% trọng lượng cơ thể so với tháng trước)

+ Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ

- Các triệu chứng loạn thần

Trầm cảm nặng thường có hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ Hoangtưởng, ảo giác có thể phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị tội, bị thiệt hại, bịtrừng phạt, nghi bệnh, nhìn thấy cảnh trừng phạt, ảo thanh kết tội hoặc nóixấu, lăng nhục, chê bai bệnh nhân) hoặc không phù hợp với khí sắc ( hoangtưởng bị theo dõi, bị hại)

Theo mô tả của DSM - 5

Rối loạn trầm cảm điển hình, đặc trưng là sự có mặt của một hay nhiềugiai đoạn trầm cảm điển hình Hội chứng trầm cảm là một hội chứng phức tạp

về khí sắc, tư duy, vận động và cơ thể:

- Khí sắc trầm: Bệnh nhân cảm thấy buồn rầu, đau khổ, mất hy vọng,giảm khí sắc Bệnh nhân không tự xác định được bệnh và có nhiều rối loạn cơthể như đau, bỏng rát ở các vùng khác nhau trong cơ thể

- Mất hứng thú và sở thích: Mất hứng thú với mọi hoạt động hoặc vôcảm với mọi sở thích trước khi bị bệnh Bệnh nhân mất hứng thú với mọi khíacạnh của cuộc sống như thành công trong nghề nghiệp, quan hệ với ngườithân, đời sống tình dục, chăm sóc bản thân Bệnh nhân bi quan, mất hy vọng,mất ham muốn được sống, xuất hiện khuynh hướng xa lánh xã hội và giảmkhả năng thu nhận thông tin

- Rối loạn sự chú ý: Có sự giảm sút chú ý rõ rệt, khả năng tập trung chú

ý kém là triệu chứng người bệnh than phiền nhiều nhất

- Rối loạn trí nhớ: Giảm khả năng nhớ chính xác các thông tin, hiện

tượng này liên quan chặt chẽ với rối loạn sự chú ý Bệnh nhân thường thanphiền giảm khả năng nhớ, các ký ức bị ảnh hưởng của khí sắc trầm cảm Bệnhnhân đặc biệt nhớ các sự kiện không được thích thú cho lắm và các thất bại trongđời sống hàng ngày, trong khi đó các sự kiện khác lại được ghi nhớ rất kém.

- Rối loạn tri giác: Xuất hiện ảo giác trong rối loạn trầm cảm nặng,thường phù hợp với giảm khí sắc

- Rối loạn tư duy: Xuất hiện cả rối loạn hình thức tư duy và nội dung

tư duy

+ Nhịp tư duy chậm, bệnh nhân thường suy nghĩ chậm chạp, có cảmgiác ý nghĩ bị tắc nghẽn, không rõ ràng, khó có hệ thống và khó biểu hiện.Lời nói chậm, thiếu tính tự động, chậm trả lời các câu hỏi, nội dung đơn điệu,nghèo nàn

+ Bệnh nhân khó hoặc không đưa ra được quyết định của mình vàkhông tự tin vào bản thân Bệnh nhân nhìn tương lai một cách đầy bi quan,không hy vọng, cho rằng mình có tội lỗi Nội dung mang màu sắc của rối loạntrầm cảm, xuất hiện sự sụp đổ, tự ti

+ Ý nghĩ không tự tin vào bản thân mình, bệnh nhân cảm thấy mất khảnăng sống thoải mái, mất các hoạt động bình thường Bệnh nhân cho rằngcuộc sống là một chuỗi dài những thất bại của bản thân và chất lượng cuộcsống giảm rõ rệt

+ Có ý tưởng và hành vi tự sát, có ý nghĩ về cái chết, đi đến tự sát và

tự sát nhiều lần

- Rối loạn tâm thần vận động: Vận động chậm chạp như trả lời chậm, nóichậm, nhịp tư duy chậm, có thể có trạng thái sững sờ hoặc kích động trầm cảm

- Rối loạn về ăn uống: Bệnh nhân thường kém ăn nhưng một số lại ăn nhiều

- Mất ngủ hoặc ngủ nhiều: Bệnh nhân khó ngủ lúc đầu nhưng thường làthức giấc sớm, khó ngủ trở lại và cảm thấy không thoải mái khi thức dậy Một

số trường hợp lại ngủ nhiều [5]

Bên cạnh những triệu chứng giống như một trường hợp trầm cảm điểnhình như trên giai đoạn trầm cảm ở bệnh nhân RLCXLC còn có những đặcđiểm khác như trong giai đoạn trầm cảm của RLLC bệnh nhân thường ngủnhiều khác với các giai đoạn trầm cảm đơn cực bệnh nhân thường biểu hiệnmất ngủ cuối giấc với dậy sớm hơn thường lệ vài giờ hoặc có thể khó đi vàogiấc ngủ Trong giai đoạn trầm cảm của RLLC bệnh nhân thường ăn nhiềudẫn đến tăng cân trong khi đó giai đoạn trầm cảm của trầm cảm tái diễn bệnhnhân thường giảm cảm giác ngon miệng dẫn đến ăn uống kém và sụt cân .Các triệu chứng mệt mỏi của bệnh nhân thường xuất hiện nặng nề vào buổisáng, sự thay đổi mức độ nặng trong ngày và thường nặng hơn vào buổi sánghay gặp trong giai đoạn trầm cảm của rối loạn lưỡng cực hơn Trong khi đócác triệu chứng về thần kinh thực vật, cơ thể hóa và lo âu thường gặp ở bệnhnhân trầm cảm đơn cực hơn so với trầm cảm lưỡng cực [5].

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn trầm cảm

Chẩn đoán RLCXLC nói chung và RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảmthường gặp khó khăn đặc biệt là khi bệnh nhân ở mức độ nặng có kèm theo cáctriệu chứng loạn thần bởi triệu chứng của nó có thể gặp ở các rối loạn tâm thầnnhư tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt cảm xúc, nghiện chất và chưa cóđược xét nghiệm sinh học hay chẩn đoán hình ảnh não để đưa ra chẩn đoán xácđịnh Mặt khác các rối loạn tâm thần khác kết hợp cũng gây khó khăn cho việcchẩn đoán chính xác như lạm dụng rượu, ma túy, rối loạn lo âu Do vậy phảidựa vào đánh giá lâm sàng về các triệu chứng học, diễn biến bệnh và cả tiền sử

cá nhân, gia đình để có được chẩn đoán đúng [4], [16]

Hiện nay, chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn của ICD -10 [13] hoặc theo tiêuchuẩn của DSM - 5 [25]

1.2.2.1 Chẩn đoán xác định trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD-10

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD – 10, RLCXLC hiện tại giai đoạn

trầm cảm có các thể như sau:

- F31.3: RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa

- F31.4: RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu

- F31.3: RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa

Để chẩn đoán thể này hiện tại bệnh nhân phải đáp ứng tiêu chuẩn chẩnđoán của một giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0) hoặc vừa (F32.1) và ít nhấttrong tiền sử bệnh nhân phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác(hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp) [13]

- F31.4: RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu

chứng loạn thần

Để chẩn đoán thể này hiện tại bệnh nhân phải đáp ứng tiêu chuẩn chẩnđoán của một giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần(F32.2) và trong tiền sử bệnh nhân có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúckhác (hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp) [13]

- F31.5: RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn

1.2.2.2 Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM – 5

Giai đoạn trầm cảm trong RLLC của DSM 5 xuất hiện ở cả RLLC I vàRLLC II Trong đó với RLLC I, các giai đoạn trầm cảm chủ yếu có thể xuấthiện ngay sau các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ Trong khi đó vớiRLLC II, các giai đoạn trầm cảm chủ yếu là đặc điểm chính trong bệnh cảnhlâm sàng và chỉ xuất hiện xen kẽ với các giai đoạn hưng cảm nhẹ TrongRLLC II không có mặt của giai đoạn hưng cảm trong bệnh cảnh lâm sàng củabệnh [25]

Tiêu chuẩn chẩn đoán của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu theo DSM - 5

A.Ít nhất 5 trong số những triệu chứng sau có mặt trong thời gian 2 tuần

và làm thay đổi các chức năng trước đó, phải có ít nhất một triệu chứng là khísắc trầm hoặc mất quan tâm thích thú

Lưu ý: không tính những triệu chứng mà rõ ràng là do các bệnh lý cơ thể

gây ra

1 Khí sắc trầm gần suốt cả ngày, gần như hàng ngày do bệnh nhân tựnói (cảm thấy buồn chán, trống rỗng, vô vọng) hoặc được quan sát bởi ngườikhác (ví dụ:chảy nước mắt, khóc) (ở trẻ em hoặc trẻ vi thành niên có thể biểuhiện bằng khí sắc dễ bị kích thích)

2 Suy giảm đáng kể những quan tâm, thích thú ở tất cả hoặc hầu như tất

cả các hoạt động xuất hiện cả ngày hoặc gần như hàng ngày (do bệnh nhânbáo cáo hoặc quan sát thấy được)

3 Giảm cân đáng kể mà không do ăn kiêng hoặc tăng cân (thay đổi trên5% trọng lượng cơ thể trong 1 tháng), giảm hoặc tăng sự ngon miệng xuấthiện gần như hàng ngày (ở trẻ em thất bại với việc muốn tăng cân)

4 Mất ngủ hoặc ngủ nhiều gần như hàng ngày

5 Kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động gần như hàng ngày(được quan sát bởi người khác chứ không chỉ là cảm giác chủ quan của bệnhnhân về việc bồn chồn hoặc chậm chạp)

6 Mệt mỏi hoặc mất sinh lực gần như hàng ngày

7 Cảm thấy không có giá trị hoặc tội lỗi không thích hợp hoặc quá mức(có thể là hoang tưởng) gần như hàng ngày (không chỉ là sự tự phê phán haycảm thấy có lỗi vì bị bệnh)

8 Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung, thường do dự gần như hàngngày ( do bệnh nhân nói hoặc người khác quan sát được)

9 Những suy nghĩ lặp lại về cái chết (không chỉ là nỗi sợ chết), những ýtưởng tự sát tái diễn mà không có kế hoạch tự sát rõ ràng, hoặc toan tự sáthoặc có kế hoạch tự sát cụ thể

B.Những triệu chứng gây ra những rối loạn đáng kể về mặt lâm sànghoặc suy giảm các chức năng nghề nghiệp, xã hội hoặc các chức năng khác.C.Giai đoạn này không thể giải thích là do tác động sinh lý của việc sửdụng chất hoặc do bệnh lý cơ thể gây ra

1.3 ĐIỀU TRỊ VÀ TIẾN TRIỂN CỦA RLCXLC VÀ RLCXLC HIỆN TẠI GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM

tư tài chính không hiệu quả, kiệt sức do ăn, ngủ kém và tăng hoạt động [5]

- Đánh giá tình trạng nhận thức và khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân [5]

- Đánh giá các bệnh lý tâm thần hoặc cơ thể kết hợp: lạm dụng chất,cường giáp, sử dụng corticoid… [5]

- Ngừng các thuốc chống trầm cảm nếu như đang sử dụng trên bệnhnhân, đánh giá đáp ứng điều trị của những lần điều trị trước đó để lựa chọnthuốc và liều lượng thích hợp [5].

- Lưu ý đến các triệu chứng của hội chứng cai ở những bệnh nhân có sửdụng chất kèm theo [5]

- Giáo dục sức khỏe và trị liệu hành vi cần được thực hiện khi bệnh nhânbắt đầu ổn định để tăng cường khả năng tuân thủ điều trị, giảm các triệu chứng dichứng, cải thiện mức độ chức năng và phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát [5]

*Lựa chọn thuốc và các phương pháp điều trị khác

Các thuốc có thể được sử dụng để điều trị cơn hưng cảm cấp bao gồm:lithium, các thuốc chống co giật như valproate, carbamazepine, các thuốcchống loạn thần không điển hình, các thuốc chống loạn thần điển hình Việclựa chọn các thuốc để điều trị giai đoạn hưng cảm dựa vào tính hiệu quả, sự

an toàn và độ dung nạp thuốc trên bệnh nhân Tính hiệu quả được khái niệmkhông phải chỉ trong giai đoạn cấp mà còn xét đến khả năng phòng ngừa cácgiai đoạn hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp có thể xảy ra sau đó Việc sửdụng đơn trị liệu hoặc đa trị liệu do các thầy thuốc quyết định Quyết định lựachọn đa trị liệu dựa vào các yếu tố sau: những lần trị liệu trước chỉ đáp ứngmột phần với đơn trị liệu, mức độ hưng cảm nặng nề Tuy nhiên, khi sử dụng

đa trị liệu cũng cần lưu ý đến tính dung nạp thuốc của bệnh nhân cũng nhưbệnh nhân có tuân thủ điều trị với đa trị liệu hay không

Một số nghiên cứu cho thấy khoảng 50% bệnh nhân đáp ứng với đơn trịliệu trong vòng 3 – 4 tuần đối với các triệu chứng hưng cảm

Theo Mạng lưới điều trị lo âu và rối loạn khí sắc của Canada CANMAT(Canadian Networkfor Mood and Anxiety Treatments) và Hiệp hội Quốc tế

về rối loạn lưỡng cực ISBD (International Society for Bipolar Disorders)trong giai đoạn hưng cảm cấp thì các thuốc sau được xem là các thuốc thuộc

nhóm lựa chọn hàng đầu: lithium, quetiapine, valproate, aripiprazole vàrisperidone

Bảng 1.1 Bảng tóm tắt lựa chọn thuốc điều trị giai đoạn hưng cảm cấp theo

CANMAT và ISBDLựa chọn hàng

đầu (first line)

Lựa chọn hàngthứ 2(Second line)

Lựa chọn hàng thứ

3 (Third line)

Không nên sửdụng(Notrecommendation)Đơn trị liệu

HaloperidolSốc điện

Carbamazepine/

Oxcarbamazepine+Val/Li

ChlopromazineClozapineVal + haloperidolKích thích từxuyên sọ lặp lạiTMS(TranscrinicalMagnetic

stimulation)

GabapentinLamotrigine

1.3.1.2 Giai đoạn trầm cảm cấp

Nguyên tắc điều trị

- Đánh giá mức độ nặng của trầm cảm

- Đánh giá những hành vi nguy cơ cao: ý tưởng, hành vi toan tự sát, hành

vi tự hủy hoại bản thân, giết người, chống đối ăn uống

- Đánh giá khả năng tuân thủ điều trị, các mạng lưới hỗ trợ về tâm lý xãhội, suy giảm chức năng

- Đánh giá các bệnh lý cơ thể kèm như suy tuyến yên, suy tuyến giáp,các bệnh lý khác của não, tình trạng sử dụng hoặc lạm dụng chất kết hợp, rốiloạn nhân cách kèm theo

- Lưu ý hiện tượng đảo ngược khí sắc từ trầm cảm qua hưng cảm khi sửdụng thuốc chống trầm cảm

Lựa chọn thuốc và các phương pháp điều trị khác

Lựa chọn thuốc điều trị trên bệnh nhân dựa vào đáp ứng điều trị với cácthuốc đã sử dụng trước đó, đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân cũng như tính

an toàn và dung nạp thuốc của người bệnh [5]

Với giai đoạn trầm cảm của RLCXLC, các thuốc chống trầm cảm ức chếtái thu nhận chọn lọc serotonin là các thuốc được lựa chọn vì ít nguy cơ đảongược khí sắc từ trầm cảm qua hưng cảm nhất [5], [6] Bên cạnh đó, tronggiai đoạn trầm cảm của RLCXLC các thuốc chỉnh khí sắc như valproate,carbamazepine, lamotrigine cũng luôn luôn được chỉ định để phòng ngừahiện tượng đảo cực Mặt khác các thuốc chống loạn thần không điển hình nhưrisperidone, olanzapine cũng thường được lựa chọn vì vừa tăng hiệu quả củacác thuốc chống trầm cảm lại vừa có tác dụng chỉnh khí sắc

Bảng 1.2 Tóm tắt sự lựa chọn thuốc và các phương pháp điều trị khác

trong giai đoạn trầm cảm của RLLC I dựa vào bằng chứng của CANMATRLLC I Thuốc, phương

pháp điều trị khác

Giai đoạn trầmcảm cấp và mức

độ bằng chứng

Phòng ngừa trầmcảm và mức độbằng chứng

liệu

Kích thích từxuyên sọ lặp lại(rTMS)

liệu

SNRIs (phối hợp) 2 Không có dữ

liệuKhông nên sử dụng Đơn trị liệu CTC Không hiệu quả

mức độ 2

Không có dữliệu

Aripiprazole Không hiệu quả

mức độ 1

Không có dữliệu

Lamotrigine +acid folic

Không hiệu quảmức độ 2

Không có dữliệu

Bảng 1.3 Lựa chọn thuốc trong giai đoạn trầm cảm cấp của RLLC II theo

CANMAT

Lựa chọn thứ hai Lithium 2

Trong đó các mức độ bằng chứng được quy định như sau:

• Mức độ 1: nghiên cứu gộp (meta analysis), khoảng tin cậy hẹp, có ítnhất 2 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với cỡ mẫu đủ lớn, cónhững nghiên cứu đối chứng với placebo

• Mức độ 2: Nghiên cứu gộp, khoảng tin cậy rộng, có ít nhất 1 thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với cỡ mẫu đủ lớn

• Mức độ 3: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên hoặc không ngẫu nhiên cóđối chứng với cỡ mẫu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu chất lượng cao, nghiên cứuchuỗi trường hợp.

• Mức độ 4: Ý kiến các chuyên gia

1.3.2 Tiến triển của rối loạn cảm xúc lưỡng cực và rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn trầm cảm

Rối loạn lưỡng cực thường tái phát Nếu không được điều trị, có đến85% bệnh nhân rối loạn lưỡng cực tái phát trong năm đầu tiên Nếu được điềutrị, tỷ lệ tái phát trong năm đầu tiên là 20 - 50%, và tỷ lệ này trong 5 năm lênđến 80% [5], [25]

Rối loạn lưỡng cực I thường khởi đầu bằng giai đoạn trầm cảm (75% ở

nữ và 65% ở nam) Hầu hết bệnh nhân đều trải qua cả giai đoạn trầm cảm vàgiai đoạn hưng cảm, tuy nhiên cũng có khoảng 10 - 20% bệnh nhân chỉ cónhững giai đoạn hưng cảm Những giai đoạn hưng cảm thường khởi phátnhanh (vài giờ hoặc vài ngày) nhưng cũng có thể trong vài tuần Một giaiđoạn hưng cảm nếu không điều trị có thể kéo dài đến 3 tháng do đó các thầythuốc không nên ngừng thuốc trước khoảng thời gian [5] Khoảng 90% bệnhnhân đã có giai đoạn hưng cảm đầu tiên thì dường như sẽ xuất hiện một giaiđoạn tiếp theo, càng về sau khoảng cách giữa các giai đoạn càng ngắn lại Tuynhiên sau khoảng 5 giai đoạn thì khoảng cách giữa các giai đoạn thường trởnên ổn định với khoảng thời gian từ 6 - 9 tháng [5] 5 - 15% bệnh nhân rốiloạn lưỡng cực sẽ có tiến triển chu kỳ nhanh nghĩa là có ít nhất 4 giai đoạntrong thời gian 1 [25] Những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực I biểu hiện bằnggiai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần thì gần như những giai đoạnhưng cảm sau đó bệnh nhân đều có các triệu chứng loạn thần Nếu trong giaiđoạn rối loạn, bệnh nhân kèm theo những triệu chứng loạn thần không phù

hợp với khí sắc thì thường tiên lượng cho việc hồi phục không hoàn toàn củagiai đoạn đó [25].

Rối loạn lưỡng cực II thường có độ tuổi khởi phát trung bình ở lứa tuổigiữa 20 tuổi, muộn hơn so với rối loạn lưỡng cực I nhưng sớm hơn so với rốiloạn trầm cảm Rối loạn thường khởi đầu bằng giai đoạn trầm cảm cho đếnkhi giai đoạn hưng cảm nhẹ xuất [5], [25] Nên có những bệnh nhân rối loạnlưỡng cực II trong giai đoạn đầu tiên thường được chẩn đoán là rối loạn trầmcảm chủ yếu Có nhiều bệnh nhân trải qua vài giai đoạn trầm cảm trước khigiai đoạn hưng cảm nhẹ xuất hiện Số giai đoạn rối loạn cảm xúc có xu hướngnhiều hơn ở những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II so với những bệnh nhânlưỡng cực I và rối loạn trầm cảm chủ yếu Thời gian giữa những giai đoạn rốiloạn cảm xúc trong rối loạn lưỡng cực II ngày càng ngắn lại theo độ tuổi củabệnh nhân, các giai đoạn hưng cảm nhẹ dùng để chẩn đoán rối loạn lưỡng cực

II nhưng chính các giai đoạn trầm cảm mới là những giai đoạn gây giảm khảnăng cho bệnh nhân Khoảng 5 - 15 % bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II tiếntriển thành chu kỳ nhanh Và cũng có khoảng 5 - 15% bệnh nhân rối loạnlưỡng cực II sau đó tiến triển thành lưỡng cực I [5]

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ RLCXLC TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 1.4.1 Trên thế giới

Theo nghiên cứu 600 bệnh nhân RLCXLC của Hirschfeld RM, cókhoảng 2/3 bệnh nhân là không được chẩn đoán ngay từ ban đầu Các chẩnđoán sai bao gồm: trầm cảm điển hình, rối loạn lo âu, TTPL hoặc là rối loạnnhân cách Trong nhiên cứu này, 1/3 số bệnh nhân trải qua hơn 10 năm kể từlần tham vấn đầu tiên cho đến khi có chẩn đoán chính xác Những bệnh nhânđược chẩn đoán nhầm tư vấn bởi 4 bác sĩ và nhận được trung bình 3,5 cácchẩn đoán không đúng khác nhau [43]

Theo Vieta E (2009), một phân tích tổng hợp về các thuốc chống trầm

cảm dùng cho bệnh nhân trầm cảm lưỡng cực cho thấy rằng điều trị tích cực

là ưu việt hơn giả dược về mặt đáp ứng lâm sàng và thuyên giảm bệnh Phântích này bao gồm 12 thử nghiệm với 1088 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiênđiều trị ngắn hạn với một loạt các thuốc chống trầm cảm Nguy cơ gâychuyển cực là cao đáng kể ở các thuốc chống trầm cảm 3 vòng hơn so vớithuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI), dẫn đến việc tác giả đềnghị tránh dùng thuốc chống trầm cảm 3 vòng như là thuốc hàng thứ nhấttrong trầm cảm lưỡng cực [17]

Gorwood P và cộng sự 2016, đã tập hợp nghiên cứu từ 400 trung tâmcủa Pháp với 1242 bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực, giai đoạn trầmcảm Tác giả kết luận rằng các bệnh nhân có càng nhiều cơn hưng cảm trongtiền sử thì càng có nguy cơ đảo pha từ trầm cảm sang hưng cảm khi được điềutrị bằng thuốc chống trầm cảm [40]

1.4.2 Tại Việt Nam

Theo Ngô Hùng Lâm (2007) nghiên cứu 74 bệnh nhân rối loạn cảm xúclưỡng cực điều trị nội trú tại Viện sức khỏe tâm thần và Bệnh viện tâm thần

Hà Nội, chỉ có 7/74 bệnh nhân được chuẩn đoán là rối loạn cảm xúc lưỡngcực hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ và vừa [11]

Nghiên cứu của Vũ Văn Dân (2012) về đặc điểm lâm sàng và kết quảđiều trị rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm, ở 40 bệnhnhân điều trị nội trú và ngoại trú tại Bệnh viện tâm thần Trung ương 2, thuốcchống trầm cảm được sử dụng cho bệnh nhân là: mirtazepine, venlafaxin,amitriptylin; thuốc chỉnh khí sắc: valpoate Na, carbamazepine; thuốc chốngloạn thần: olanzapine, haloperidol, levomepromazin [2]

Nghiên cứu của Trần Thị Xuân (2016) Khảo sát đặc điểm lâm sàng vànhận xét kết quả điều trị trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực ở 43 bệnhnhân điều trị nội trú tại Bệnh viện tâm thần Thanh Hoá Thuốc điều trị được

dùng cho bệnh nhân là Sertraline (Zosert); thuốc chỉnh khí sắc là Valproate(Encoratchrono); thuốc chống loạn thần chủ yếu là Olanzapine [19].

Nghiên cứu của Huỳnh Ngọc Vinh (2019) Nghiên cứu đặc điểm tiếntriển và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực ở 72bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Tâm Thần Trung Ương II Những bệnhnhân có sang chấn tâm lý giữa các giai đoạn tỷ lệ hồi phục thấp hơn đáng kể sovới nhóm không có sang chấn tâm lý (5,71% so với 84,19%, p <0,005) [18]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên đến điều trịnội trú tại Bệnh viện Tâm Thần Thanh Hóa trong khoảng thời gian từ tháng 4năm 2020 đến tháng 4 năm 2021 được chẩn đoán xác định là RLCXLC, hiệntại giai đoạn trầm cảm theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD - 10 (1992) [13]

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán là RLCXLC,hiện tại giai đoạn trầm cảm, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán củaICD -10 (1992) ở các thể :

- F31.3 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹhoặc vừa

- F31.4 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặngkhông có các triệu chứng loạn thần

- F31.5 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng cócác triệu chứng loạn thần

Các tiêu chuẩn chẩn đoán của các thể này đã được mô tả trong tổng quantài liệu ở mục 1.2.2 (Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực) phần 1.2(Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán của RLCXLC) trang 15

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân mắc các bệnh lý cơ thể nặng có thể ảnh hưởng đếnviệc lựa chọn thuốc điều trị trên bệnh nhân

- Những bệnh nhân khiếm thính, khiếm thị có thể khó khăn trong quátrình thu thập thông tin hoặc thực hiện các trắc nghiệm tâm lý

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 04/2020 - 04/2021

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tâm thần Thanh Hóa

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang để mô tả triệu chứng lâm sàng của rối loạncảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm Nghiên cứu từng trường hợp,kết hợp nghiên cứu mô tả với nghiên cứu phân tích Nghiên cứu có theo dõidọc để nhận xét đáp ứng điều trị của giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảmxúc lưỡng cực

2.2.2 Cỡ mẫu

Theo số liệu thống kê của Bệnh viện Tâm thần tỉnh Thanh Hóa, số bệnhnhân nhập viện với chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạntrầm cảm trong vòng 1 năm tại Bệnh viện khoảng 35 - 45 bệnh nhân Do đó,trong nghiên cứu này chúng tôi chọn cỡ mẫu là 41 bệnh nhân cho phù hợp vớitình hình thực tế tại Bệnh viện Tâm thần Thanh Hóa

2.2.3 Cách chọn mẫu

Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, không xác xuất vàliên tiếp Trong khoảng thời gian nghiên cứu tất cả những bệnh nhân đáp ứngtiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sẽ được chọn làm đối tượng nghiêncứu cho đến khi đủ số bệnh nhân cần thiết theo cỡ mẫu dự kiến

2.2.4 Công cụ thu thập số liệu

- Mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

- Bảng câu hỏi sức khỏe bệnh nhân 9 mục PHQ-9 (Patient HealthQuestionnaire - 9): PHQ-9 do Kroenke xây dựng năm 2001, đây là bộ câu hỏikhảo sát về trầm cảm Bảng câu hỏi này có thể cho bệnh nhân tự điền hoặc cóthể phỏng vấn bệnh nhân, gồm có 9 câu hỏi đánh giá về tình trạng sức khỏe

của bệnh nhân trong vòng 2 tuần qua PHQ - 9 có các câu hỏi được thiết kếdựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm của Hiệp hội tâm thần học Hoa

Kỳ trong Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần, xuất bản lần thứ

4 Mỗi câu hỏi được chấm điểm theo 4 mức tùy thuộc vào tần xuất xảy ra trênbệnh nhân với 0: không có biểu hiện, 1: biểu hiện xảy ra vài ngày, 2: biểuhiện xảy ra hơn một nửa số ngày, và 3: biểu hiện xuất hiện hầu như hàngngày Tổng điểm dao động từ 0 đến 27 Cách tính điểm: cộng điểm của tất cảcác câu từ 1 đến 9, tổng điểm cao nhất sẽ là 27 điểm Đánh giá trầm cảm theothang PHQ - 9 với các ngưỡng điểm như sau [52]

Hiện nay phiên bản tiếng Việt của thang PHQ-9 đã được sử dụng rộngrãi tại Việt Nam, phiên bản này được dịch và được góp ý kiến chỉnh sửa thậntrọng bởi các chuyên gia chuyên ngành tâm thần, trong đó có tác giả, chuyênviên của Quỹ Cựu chiến binh Mỹ, và chuyên gia nước ngoài [57]

Thang đánh giá sự tuân thủ điều trị với thuốc 8 mục Morisky MMAS – 8(Morisky Medication Adherence Scale 8 item) Thang này do Morisky DE vàcộng sự phát triển để đánh giá sự tuân thủ điều trị với thuốc của bệnh nhân.Đây là thang được thiết kế theo kiểu thang tự đánh giá do bệnh nhân thựchiện, thang đã được dịch ra nhiều thứ tiếng khác nhau và được sử dụng chonhiều nền văn hóa khác nhau cũng như được sử dụng cho cả chuyên ngànhtâm tâm thần và nội khoa.Thang gồm 8 câu hỏi trong đó 7 câu đầu có đáp án

trả lời là có hoặc không, mỗi câu trả lời có được cho 1 điểm, và câu trả lờikhông được cho 0 điểm Riêng câu số 8 có 5 đáp án tương ứng với tần xuấtxuất hiện của biểu hiện trong câu hỏi với A Không bao giờ/hiếm khi, B Mộtlần trong quá trình, C Đôi khi, D Thường xuyên và E Tất cả thời gian/ luônluôn Nếu chọn đáp án A sẽ cho 0 điểm và chọn đáp án từ B-E sẽ cho 1 điểm.(Nội dung cụ thể của các mục được trình bày ở phần phụ lục) [36]

2.2.5 Các nội dung và biến số nghiên cứu

2.2.5.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

- Giới tính: nam, nữ

- Nhóm tuổi: biến phân loại, chia theo các khoảng : < 20, 20- 29, 30- 39

- Nghề nghiệp: nông dân, công nhân, thất nghiệp, Học sinh - sinh viên,cán bộ - công chức, hưu trí và tự do

- Trình độ học vấn: có 4 giá trị mù chữ/ tiểu học, trung học cơ sở, trunghọc phổ thông, trên trung học(trung cấp - cao đẳng- đại học)

+ Khi phân tích mối liên quan chia làm 2 giá trị: học vấn cao (từTHPT trở lên), học vấn thấp (từ THCS trở xuống)

- Tình trạng hôn nhân: có 3 giá trị: có vợ/ chồng, độc thân, ly hôn/ lythân/ góa

- Tình trạng kinh tế: cận nghèo, nghèo và trung bình trở lên

Tình trạng kinh tế nghèo được quy định theo quy định của thủ tướngchính phủ về chuẩn nghèo theo QĐ 59/ 2015 -TTg như sau:

+ Hộ nghèo

 Khu vực nông thôn: là hộ đáp ứng một trong hai tiêu chí sau: cóthu nhập bình quân đầu người/tháng từ đủ 700.000 đồng trở xuống hoặc cóthu nhập bình quân đầu người/tháng trên 700.000 đồng đến 1.000.000 đồng

và thiếu hụt từ 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xãhội cơ bản trở lên

 Khu vực thành thị: là hộ đáp ứng một trong hai tiêu chí sau: cóthu nhập bình quân đầu người/tháng từ đủ 900.000 đồng trở xuống hoặc cóthu nhập bình quân đầu người/tháng trên 900.000 đồng đến 1.300.000 đồng

và thiếu hụt từ 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xãhội cơ bản trở lên

+ Hộ cận nghèo

 Khu vực nông thôn: là hộ có thu nhập bình quân đầu người/thángtrên 700.000 đồng đến 1.000.000 đồng và thiếu hụt dưới 03 chỉ số đo lườngmức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản

 Khu vực thành thị: là hộ có thu nhập bình quân đầu người/thángtrên 900.000 đồng đến 1.300.000 đồng và thiếu hụt dưới 03 chỉ số đo lườngmức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản

- Dân tộc: Dân tộc kinh và dân tộc khác

- Nơi ở: Thành thị và nông thôn

2.2.5.2 Các biến số liên quan đến đặc điểm lâm sàng của rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm

- Tiền sử gia đình có người mắc rối loạn tâm thần: có 2 giá trị là có và không+ Có: những người thân cùng huyết thống trong vòng 3 thế hệ của bệnhnhân mắc một trong số những rối loạn tâm thần như trầm cảm, tâm thần phânliệt, rối loạn phân liệt cảm xúc, rối loạn cảm xúc lưỡng cực hoặc rối loạn khísắc chu kỳ đã được chẩn đoán hoặc qua hỏi bệnh lần này để xác định