Luận văn thạc sĩ Luật học: Pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn áp dụng tại huyện Quỳnh Nhai, tỉnh Sơn La

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI.

LƯỜNG THỊ DUYÊN

PHAP LUAT VE BẢO HIEMY TE VÀ THỰC TIỀN AP DUNG TẠI HUYỆN QUYNH NHAI, TINH SONLA

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUAT HỌC

Chuyên ngành : kinh tế

Mã số

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYEN HIẾN PHƯƠNG

Tôi xin cam đoan Ady là công trình nghiên cửu Khoa học độclập cũa riềng tôi.

Các kết quả nêu trong Luận văn chua được công bồ trong bat 3ÿ công trình nào khác Các số liêu trong luãn văn là trung thực, có nguén gốc rõ rằng được trích dẫn đúng theo quy dinh.

Tôi xin chiu trách nhiệm về tỉnh chính xác và trung thực củaLadin văn này.

Tác giả luận văn.

LƯỜNG THỊ DUYÊN

TT Cụm từ Ký hiệu viết tắt

1 Bao hiểm thất nghiệp BHTN 3 Bao hiểm xã hội BHXH

4 Bộ luật Lao đông BLLD5 Bénh nghé nghiép BNN6 Kham chữa bệnh KCB7 "Người lao động NLD8 Người sử dung lao đông, NSDLD9 Nha xuất ban NXB10 Tai nan lao động TNLĐ

TT | Sốhiệu Tén Bảng biểu, sơ đề Trang

1 | Bang21 |Biên chế của BHXH huyện Quỳnh Nhai 372 | Bang2.2 | Tinh hinh thực hiện dự toán chỉ phi KCB BHYT | 40

Tình hình thu quỹ BHYT giai đoạn 2017-2019

3 | Bang23 4icủa huyện Quynh Nhai

Thông kế công tác kiểm tra tại huyện Quy)

4 | Bảng24 |e ; AE ag

Nhai, tinh Sơn La

5 | Hinh 21 |Bô may tổ chức củaBHXH huyện Quỳnh Nhai | 36

Tình hình thu, chỉ quỹ BHYT giai đoan

2017-6 | Hình22 ay sa 42019 tai huyện Quỳnh Nhai, tỉnh Sơn La

MO DAU 1 Chương: MOT SỐ VAN DB LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VA PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ HIỆN HÀNH 8 1.1 Một số vận 8 lý luận và bảo hiểm y té 8

111 Khái niệm báo had y tế 3

11.2 Đặc đẫn cũa bảo hiễn y tổ u

1.13 Vai tồ cũa bdo hiễn y tế 14

1.2 Một số vẫn đ lý luận và pháp luật bảo hiểm y tế 15

1.21 Ride miện pháp luật báo kiễn y 8 1s

1.2.2 Nguyên tắc cơ ban cũa php luật bdo hỗn y tế 15 1.3 Nội dng pháp luật bio hiểm y ế Việt Nam hiện hành 19

1.3.1 Đi hương tham gia và mức đồng bảo kiễm y tẾ 19

13.2 Chế độ hưởng báo hỗn y tế 3 133 Quỹ báo aim y tế 26

1.3.4 Rel vt pham pháp tude và gidt quyết ranh chấp về bio idm, 18.27 Tiểu kết Chương 29 Chuong2: THUC TRANG AP DUNG PHÁP LUAT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYEN QUỲNH NHAI, TINH SON LA 31 2.1, Khái quá về ình inh kinh tổ xã hột và bão hiểm y tổ ofa huyện Quỳnh,

Nha, tinh SenLe 312.1.1 Khải quát tình i hah t - xã hội cũa huyền Quỳnh Nha, tình Som

Ia 31

2.1.2 Cơ quantinee hiện bảo Im y tế tạ luyện Quỳnh Nhat tĩnh Som Las 2.2 Nhông kết quả đạt được trong thực tẾn áp dung phép luật về bảo hiểm y

tẾ tạ huyện Quỳnh Nha, tinh Sơn La 38

121 TẺ s lượng người tham gia báo hiễm y tế 38 322 TẾ giải quyết od để bảo hiển y tế 39 323 TẾ mỹ bảo hiễn y tế 4

2.4 TẾ tiễn tra vữlý vi pham và giải qr tranh chấp về báo hiểm y 1844 2 3 Nhõng tổn tủ, hạn chế trong thục tn ép dụng pháp luật bão hiển y tổ tạ

huyện Quỳnh Nhai, nh Sơn La và nguyên nhân, 4

2.3.2 Ngyôn nhân cũanhững tổn ta, ham chế 4 Tiểu kết Chương 2 50 Chương 3: MỘT SỐ KIÊN NGHỊ HOÀN THIEN QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT VÀ NANG CAO HIỆU QUA THỰC THỊ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYEN QUỲNH NHAI, TINH SƠN LA 52 3.1 Yiu cầu hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y é 32

3.2 Một số kin nghị hoán hiện quy nh pháp uit bão hiểm y 344.21 The dp 16 hình Hạc hiện báo my tế toe din sf

3.22 Méréng ning cao quyên for hưởng bảo hiémy tế $5 4.23 Daim báo cho quỹ bảo hiễn y 8 an toản và phát miễn bê 56 3.24 Cải cách công tic quân I và tỗ chức thực hiện bảo hiểm y t 57 3.3 Một số git pháp ning cao hiệu qua thục hiện pháp luật bảo hiém y té tai

huyện Quỳnh Nhai, inh Son La 38

43.3.1 Tăng cường giác die, hyên muyễn pháp luật áo hm y t Số 3.3.2 MG réng hệ thông daa I tha bảo kiẫm y tẢ qua đó phát mẫn đổi tượng tham gia và ting cường công tác ths báo Im y tế s

4.35 Day manh từng dụng công nghệ thông tn trong công tác quán ý đổ:

tượng bảo hỗn y tổ, giảm dh bảo hiễn y tổ 60

4.3.4 Nông cao năng lực Hon chim bệnh cũa hệ thẳng y tổ cơ 614.4.5 Bởi dưỡng nang cao ning lục cho cán bộ làm công tác bảo

Véi mỗi cơn người chúng tạ thứ tài sân quý giá nhất ma chúng ta có được và

cần gin giấc 46 là mic kod Có nức khoš tốt tú là cuộc sống của chứng ta là một

cuộc sống chất lượng túc 1a môi trường và điều liên séng được dim bão tất Có câu nó: "Người có sức khỏe có mốt trăm ube min, người không có sức khóc chỉ

só một ước miễn chy nhất đó là sức khôi” Quả đăng như vậy, bệnh tật không tir

tai bất id ban là người giáu hey người nghéo, người cổ dia vi cao hay thấp, Nêu, "ben my mắn được sở hữu một súc khôs tốt thì đẳng ngiĩa với việc bạn dang cân kệ

ới thành công v moi nh vực

Tuy nhiên, trên thụ tý, trong qué hình sinh sống và lao đồng con người

luôn phãi chiu ảnh hưởng, sự tác động cia mi trường xung quanh dén sie khoểcủa minh Trong thời đủ công ngiệp hoá hién đụ hoá, con người lei chit ảnhhướng của những thứ do chính mình gây ra, đó la nén sin xuất cổng nghiệp đã phá

vỡ môi trường sinh thấi do chất thả tir các mu công nghiệp tạo ra Đồng thời, lao

động không còn don thuẫn 1a một hành vi có ÿ the côn cơn người, môi trường lao

đông đã trở nên độc hai, nguy hiển Mỗi trường sung quanh có tác đồng lớn đến

sức khoš ca cơn người, nên ôm đau bệnh tậtlà điều khó sỉ tránh khôi

Chính vi những lẽ đó mà niu cầu được chim sốc, bảo vé ức khoổ là mốt nh cầu tit yêu cũa moi người Xã hồi cing phát triển thi nhủ cầu này cảng tăng lên Tuy vậy, hi ôm đau không phi ai cũng có đã khả năng đ trang trải các khoản chỉ

phi khám chữa bệnh, đặc iệt là những người ngháo Vì vậy, Đăng và Nha nước ta

đã xác đính bio hiểm y té BHYT) là một rong những chính sich an sinh xã hội có Ý ngĩa quan trong cân được tiễn kai thục hiện

Thục hiện chính sich BHYT với mục tiêu BHYT toàn din, Ding và Nhà

"ước ta lun quan tâm xây đụng và hoàn thiện hệ thẳng pháp luật đ chính sách nay

thục sơ mang lei những ý ngiễa thiết thục nhất cho người din Quá tình thục hiện"hai vin bản là Luật BHYT năm 2008 và Luật sta đổi, bổ mang một số điệu của LuậtBHYT năm 2014 (sau đây goi là “Ludt BHYT năm 2014”) với những quy đính mỡ

cảng tốt hon niu cầu BHYT của nguời dân Song bên can dé còn những hạn chếhur chưa đáp ứng được nhủ cầu khám chữa bệnh cia nhấn dân, tỷ lệ bao phốBHYT ở một số dia phương còn thấp, nguy cơ mắt an toàn tử chính cả BHYT,

Các quy dinh pháp luật hiện hành về BHYT và thục tấn biển kei thục hiện pháp Tuất về BHYT đang đúng trước yêu cầu cin đối mới đổ thục hiện mục tiêu thực hiện bio hiển toàn đân ma Ding và Nhà nuớc đã để ra

Sơn La là một inh miễn mi phía Tây Bắc Việt Nam, có điện tch tr nhiên

ding thứ 3 trên tổng số63 tỉnh, thành phổ trong cả nước, quy mổ dân số trung tình,

Trong đó, Huyện Quỳnh Nhai thuộc nh Sơn La la một huyện có đặc trung về dia

Hình sinh thei bị cưa cất khác nhao và quy mô dân số nh, gim nhiều din tộc khác nhu sinh sống đã tao nên những đặc thi riéng Tạ đây, các cấp lãnh đạo Đăng và

chính quyén dia phương luôn quan tân thục hiện các chính sách an sinh xã hồi,trong đò có chính sách về BHYT Két quả thục hiện BHYT trên die bản huyện

trong những năm qua đã co những tiên bộ nhất dink, tuy nhiên để đạt được những mục iêu đề ra thi cân nhiêu nổ lục, cổ gắng của các cơ quan nhà nước, các tổ chúc

vi nhân dân trên đa bin huyện

Việc nghiên cứu một cách có hệ thẳng, chuyên sâu về thục trang pháp luật BHYT và thục tẫn thực hiện ð huyện Quỳnh Nhai, inh Sơn La để tử đó để xuất các

gi pháp hoàn thiện pháp luật BHYT, nâng cao hiệu quả trục hiện BHYT tạ huyền

Quỳnh Nhai, tinh Sơn La có ¥ nga trần cả phương điện ý luân và thự tiễn Từ lý

do này, ắc gã lựa chọn để tai “Pháp hật về BHT và thực tẫu áp đựng tại imyệnQujnk Nai, tink Son La” cho luận văn thạc 8 của mình

2 Tinh hình nghiền cáu đề tài

Pháp luật BHYT là một nội dung quan trong trong hộ thẳng pháp luật an sinhxã hội ở nước ta Theo khảo cứu của tác giả, đến nay đã cỏ các công trình nghiênca về BHYT ở nước ta nhờ sau

Các để tai nghiên ci, luận án, luận văn: Luận án “Tăng cường quấn I Nhà

ý luận và thực tấn hoàn thiện pháp luật BHTTð TatHiển Phuong: luận án “Cơ sở

am “năm 2012 cia tác gả Nguyễn Thi Thanh Hương luân án “Nghiên cứu

phương thức thanh toán chỉ phi khẩm, chữa bệnh BHYT theo nhôm chien đoán với

nhắm bệnh tăng huyết áp năm 2012 của tác giã Lưu Viễt Tinh,

Luận văn "Php luật BETT, thực trạng và giả pháp ” năm 2005 của tác gã

Nguyễn Thi Thanh Hương: luận văn BHÍT trong nên hơn tổ the trường Ảnh

Tướng XHCN" năm 2006 của tác giã Trên Quang Lân; luận văn “BHT cho người

nghèo ở Ha Nổi“ năm 2010 cia tác gã Nguyẫn Thanh Bình, luận vin “BEYT Kas vi hạnh té phn chính thức ở Hà Nội ” năm 2012 của ta giả Trần Thị Phương Châm;

luân văn Đánh giá Ludt BHYT sau ba năm thực hiện" năm 2013 của tác giả

Nguyễn Khánh Linh, luận văn “Pháp luật BHYT ở Hiệt Nam hiện nay“ năm 2014 của tác giả Pham Thi Vy Linh, luận vin “Thực trang từ hành pháp luật BHYT bắt

bude ở Tiệt Nam nim 3015 của tac giã Bùi Thi Phương Dung, Tuân vin “Php luật

về BHYT Hệt Nam từ tực tấn thực inn te tỉnh Sơn Lai” năm 2016 của tác giã Lương Thị Như Hoa, luận văn “Pháp luật BETT bắt buộc từ thực tin tự hành tạ

tinh Phú Thờ" năm 2015 côa tác gã Phan Diệu Linh,

Bãi vết rên các tạp chí: "BHYT trong hộ thống an sinh xã hội Tiét Nam đăng trên Tap chi Luật học số 10/2006 và “Một số gi pháp cơ bản hoàn tiện

pháp luật BHYT 6 Hệt Nam” đăng trân Tạp chỉ Bảo ind xã hội sỗ 42008 cũa tác

giã Nguyẫn Hiển Phương, “Hoàn tuân pháp hốt về BHT 6 Tiết Nam hiện nay

đăng vên Tp cí dt học 36 12008 cũ ác ga Đố Ngân Bình bà vất “Nn lamệt sổ quy đnh mới san lớn Luật BHYT đã vào cuốc

Chung, ding tên Tạp chi Dân chỉ và Pháp luật số 12/0009; bài viết “Tiến tốt BHYT bắt buộc toàn din” đăng trên Tạp chỉ Bảo iỗm xã hội số SA và SB năm

của tác giả Phạm Văn

2010 của tác giả Đảo Vin Dũng, Ban Tuyên giáo Trùng ương, bài viết “Ting

cường quân lý nhà nước hướng tối mục tiêu BHYT toàn dân” của tác gã Ngujễn

giã Đố Thị Dung trên Tp chỉ Tuất học số 42013;

Loạt bãi “Quyển lợi của người tham gia BEIT có nhẫn đễm mới”, “Sie cing thé BET lồn khám, chữa bệnh đễ được hướng dy đủ quyển lợi theo Luật BHYT sina đã", “BHYT năm học mới có nhiẫu dds mới” của tác giã Nguyẫn Huy Nghĩ tin Tạp chỉ Ludt học năm 2015, loạt bãi “Chính sách BHYT - tiếp sáng những miền tin của Thái Dương, “BHTT tao ra ngudn lực phát miễn y tổ cơ sở của Lê Công Minh Đức, “Thực Hiện Luật sita đối bổ ang một số i cửa Luật

BHYT qua lăng kinh giám sát” của Nguyễn Đức Thụ, “BHYT Tiết Nam — Mô hình 26 nhằu lanh nghêm tốt trong 18 chức thực hiện chỉnh sách bảo hiểm xã hồi BHYT” của tác giã Hai Hồng trên Tạp chỉ Báo Ind xã hối năm 2015; bài viết “Chuyén biển ích cức trên lộ trnh BHYT toàn dân“ cũa tác giã Lễ Thị Thụ Hanh,

“BHYT toàn dân ~ Giã pháp giúp người dân tránh “bay nghèo “của tác gã Thái

Duong trần Tap chi Bảo hid xã hội nắn 2016 và nhiều công tình khác nữm

Nhấn chung các công tinh nghién cứu về BHYT và pháp luật BHYT nêutrân đã dé cép khá toán điện các vin để liên quan din pháp luật BHYT Nội dung

"nghiễn của đã hộ thống ting quan lý luân chung về BHYT và pháp luật BHYT; đơa xa những nhận xét, đánh giá về ưu nhược điển cũa quy Ảnh pháp luật BHYT, những thành công, hen chế rong thục tifa thí hành pháp luật BHYT Một số công

trình nghiên cứu bước đầu đưa ra được các tiêu chỉ hoàn thiện pháp uit BHYT, chỉxa nhõng yêu tổ ảnh hưởng din việc hoàn thiện pháp luật BHYT Ngoài ra, đã có

một số công tỉnh nghiên cửa cấp luận văn về BHYT và thực tn thục hiện tạ dia phương nhưng chưa có công tỉnh nghiện cửu pháp luật về BHYT và thục Ấn áp

dạng trì huyện Quỳnh Nha, tinh Sơn La3 Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu4.1 Mục đích nghiên cin:

Luận vin tim hiểu ning vấn để pháp lý về BHYT, nghiên cửu pháp luật Việt Nam hiện hành về BHYT và the tin áp dụng tei huyền Quỳnh Nha, tình Sơn,

4.2 Nhiệm vụ nghỉ

Những nhiện vụ nghiên cứu chính eda luận văn

- Tim hiểu một sổ vin dé lý luận về BHYT, pháp uật BHYT

- Nghiên cửu, đánh giá các quy định pháp loật BHYT hiện hành oie

- Tìm hiễu, đánh giá thục trang thục hiện pháp luật BHYT tại huyện Quỳnh

Nha, tinh SơnLe

- Dun ra các để xuất nhằm hoàn thiện pháp luật BHYT nước te va các giải

hấp ning cao hiệu quả thục hiện BHYT tei huyén Quỳnh Nhat, tinh Sơn La4 Đối tuợng và phạm vinghién cứu

41 ĐÃ tương nghiên cứu

Đổi tương nghiên cứu của luận vin là các quy ảnh về BHYT ma cụ thể là Luật BHYT năm 2008, Luật BHYT nim 2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành.

áp dung BHYT ở huyện Quỳnh Nha, tinh

Luận văn công nghiên cứu về thee

Sơn La rong những năn gin diy42 Pham ví nghiên cine

BHYT là vin để rông có thi nghiên cứu ở nhiều gốc đô khác nhu Trong

Tuân vin niy, tác giã nghiên cứu BHYT xã hội đười góc đỗ luật học và ð các nội

dung như đối tượng them ga BHYT, chế độ huông BHYT, quỹ BHYT, xử lý vỉ phan pháp luật và gi quyết tranh chấp vé BHYT Bén cính đó luận vin cũng nghién cứu thục tẾn áp dụng pháp luật BHYT tei ở huyện Quỳnh Nha, tinh Sơn Là Luận văn không nghiên cứu vần đề giải quyết tranh chip về BHYT

T không gian: nghiên cứu thục Ấn áp dụng pháp luật BHYT trên die bin

huyện Quỳnh Nhai, inh Son La

T thời giam nghiên cứu thục én áp dụng pháp luật BHYT tiên đa bản

huyện Quỳnh Nhai, inh Sơn La giải đoạn 2017 ~2019

Linin, từ tưởng Hé Chi Mink, những quan điểm của Ding và Nhà nước về chính sách BHYT Trong quá tinh thục biện luận vin, có my kết hop sử dng các phương

phip nghiễn cứu: day vật biên chứng duy vật lich nữ các phương pháp phân tích,

đối diệu, so ảnh tổng hợp, thẳng kế

Sử dụng phép duy vật biện chúng, duy vật ich sỡ caf luận chủ ngiĩa Mắc

— LẺ nin, các vin để vé BHYT được dit trong mốt quan hộ không tích rời với các Yêu tổ nh tế, xã hội nước ta và đặc diém của dia bản nghiên cứu, Các vẫn để được "nghiễn cửu trong quá hình thay đổi chính sách, quy dinh pháp luật về BHYT để làn 18 được củ mới, idm in bổ, hạn chế

Phương pháp phân tích, sơ sánh đố chiếu các quy định của pháp luật BHYT, hiện hành và pháp uật BHYT trước đây, nhận diện những đểm mới và có luận gi "nguyễn nhân, cơ sỡ của những they đổ, đánh giá sơ tần bộ, phủ hop với thực tế

Phân tích kết quả thục hiện chính sách BHYT tei huyện Quỳnh Nha gin với các

đặc đẫm của địa phương so sánh với tinh hình chung ofa cả nước để có những

nhận định, đánh giá phù hợp,

6.¥ nghia khoa học và thục tiến của đề tài

Luân văn là công tình ngiên cứu lim rõ và có hệ thống ning vin để tý uậnphip uit vi BHYT; nghién của các quy ảnh pháp luật Việt Nam hiện hành về BHYT

và thực tifa áp dạng tạ huyện Quỳnh Nha, nh Son La Đây là đồ ta đầu én ngiên cửa về thục tiến áp dụng pháp luật BHYT tai huyện Quỳnh Nhu, tinh Sơn La nên sẽ

cổ ảnh ủng ding cao trong thục tố Những để xuất kiên ngã được tỉnh bay rong luận

văn được đơn ra rên cơ sở sợ nghiên cửu diy đã cả về lý luận và tục tấn, có giá tị

them khảo cho các cơ quan Hồu quan trong quá bình xây dụng chính sách, hoàn thiện

phip luật vi BHYT tạ Việt Nam, Các để xuất lên nghi được đơn ra có thé giúp nâng

cao hiệu quả thục hién các quy ảnh côn pháp lật về BHYT tạ đa bản huyén Quỳnh

"Nha, tish Son La Luận vin còn có thé lá ti liệu hữu ích cho các cán bộ, nhân viên,

các cơ quan hữu quan và BHYT, hoạt đồng y tổ.

Chương 1: Một số vẫn để lý luận về BHYT và pháp luật về BHYT kiện hành

Chương 2: Thực trang áp cng pháp luật vé báo him y tổ hạ huyện QuỳnhThời, inh Son La

Chương 3: Một s kiễn nghĩ koàn tiện qy Anh pháp luật va nông cao hiệu

qu the tí pháp luật BEET tạ huyện Quỳnh Na, tinh Som La

BẢO HIEM Y TẾ HIEN HANH

số vẫn đề lý hận về bảo hiểm y tếLLL Khái miệm bảo hiễu y tế

Mặc đò rà đời từ khả sớm, tuy nhiên din ney vẫn chưa có mét khá niệm, thống nhất vé bảo hiểm, các nhà nghiên cứu đưa ra các khể niém bảo hiểm khác

nhu tiy vio gốc đồ nghiên cửu khác nhau Tuy có sợ khác iệt trong các khái niệm11.Mệ

của bảo „ chuyén giao rồi ro thông qua cơ chế phí bảo hiểm Bồi vậy rong luận khả niệm bảo hiểm được dinh ngiầa như sm:

“Báo lẫn là một dịch vụ tài chính thông qua d một cá nhân hp tổ chức có tuyên được hướng bd thường hoặc được củ trã iễn báo hiểm vễu rit re hay sie én báo hẳn xậy ra nhờ vào khoản đồng phí bảo hiễm cho mình hay cho người thứ ba khúc thông qua hop đồng bảo hii Khoản tân bdr thường này đo một tễ chức, thường là công ty bảo hiễm đâm nhận tễ chức này có trách nhiệm trước vỉ: 10 hay sự kiện bảo hiễm và bù tr ching theo guy luật ng kê

Bio hiển là một nự cam kết bổ thường côn người bảo hiểm với người được bio hiểm về những thiệt he,mất mát cia đối ương bảo hiém do một rũ ro đã thd thuận gây ra, với điều liên người được bảo hiểm đã tham ga bảo hiểm cho đối tương bảo hiểm đỏ và nộp một khoản tin gọi là phí bảo hiểm Tuy nhiên, chỉ có mt sổ người tham gia bảo hiển gặp nề ro và được bi thường từ quỹ bio hiểm, còn những người không gập rũ ro sé phi chiu may không số phi bảo hiểm Như cổ thể thấy thực chất ota bảo hiểm là việc phân chia tên thất cia một hoặc mốt người cho tit ca những người tham gia bảo hiểm cing chix

Từ những góc nhìn rên v bio hiểm, có thể định ngiấa chung nhất về bảo biển như sau "Báo hiển là hoạt đồng thể hiện người bảo Ind cam kết bd thường (theo quy luật thông kê) trong timg trường hop xây ra rũ ro mốc phạm vt bảo

Theo Từ điễn Trồng Việt của Viên Ngôn ngữ học xuất bản năm 2005, danh từ "báo hỗn" có ngĩa là “sie bảo đâm cia cơ quam bảo hiểm chỉ cho đốt tương tham gia bảo hiỗn (có đồng một khoán tiễn nhất định theo dinh l) mật khoán ẩn theo guy dh lân hết dt lao đông hoặc fh có ta nem, vít ro xd én"

BHYT la một loại hình của bio hiểm nin nó mang những đặc diém của bảo hiểm nói chung Tuy nhiên BHYT có những nét đặc thi ông Theo Từ điển bách khoa Việt Nam xuất bản năm 1995, BHYT "là loại báo idm do Nhà rai tổ chức, qin lý nhằm lng đông sư đồng góp cũa cá nhân tập thd và công đồng xã hột đễ

chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chita bệnh cho nhân dân 3.

có một bộ phân BHYT mang tinh chit của BHXH, an sinh xãhồi quốc gia và môt bộ phận cũng liên quan din chim sóc sức khỏa cơn người

nhang mang tính chit lánh doanh: BHYT mang tính chất cia BEXH được quản lý,

thục hién bai các cơ quan BHYT do Nhà nước thành lập, quản lý, có tính chất nhân.đao, an sinh xã hội với mức phí do Nhà nước quy dink, phương thúc thính toán bét

thường chi yêu là chuyển thẳng cho cơ quan y tổ theo mức quy dink? BHYT lành doanh thì do các doanh nghiệp bio hiểm thục hiện, các công ty này tr hạch toán thú chỉ đỂ có lợi nhuận và thục hiện ngiấa vụ thuế với Nhà nước, mức phí bão hiểm do các bên thôa thuân và người mua bảo hiém tự rã phí hoàn toàn, phương thức thanh toán bải thường là rã cho cơ sở y té khám chữa bệnh (KCB) hoặc trục Hiệp cho "ngời được bio hiểm với mức đã thöathuân trong hop ding bảo hiểm.

6 Việt Nem, BHYT được nghiên cứu dust một mối góc đồ thi BHYT được hiễu như sau

- Dưới góc đổ xã hội, BHYT là một hinh thức tương trợ công đồng nhẫn

Trên thực tế

góc độ khác nhau và ở

‘Vln Ngân ng học C009), T dn Tin Pit, Neb Te đến Bich, 152

2 Tạng tim bin som ừ SN bách ho Việt Num (1995), Từ đến bch Moa Việt Now, Nb Te đến Bichaa 261

` Phư Tạ Vy Linh (2014), Thập Tuật BE Tổ Pit Nam hiện tuy, Luận vin hae sĩ Luật học, Đường Bas"học Tait Hi Nội Ha Nội v23

suc dich bão vệ súc khie công đông Trong host động BHYT thi tinh công đồng

đoàn kit cùng chia sé ni ro rất cao, nó là nén ting cho Tỉnh vực bio vé và châm sóc sức khie; nó điều tất manh mẽ giữa nguời khoể manh với nguời ốm yêu giữa

thanh niên với người giả cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thụ

nhập thấp Các thành viên trong xã hôi đóng góp mốt phần thu nhập 48 to ra quỹ" chung không vì mục đích lợi nhuận nhằm chim sóc về y té cho chính minh và các thành viên khác rong xã hồi Thục chất do là quá tình phân phải lạ tổng sản phẩm

trong nước give những ngờ tham gia BHYT khi bị rữ ro về nức khốe

Tính xã hội của BHYT cũng được thi hiện ở đối tượng tham ga BHYT vàvai trò của nhà nước trong việc thực hiện chỉnh sách BHYT Đắt tương tham giaBHYT bao gồm tắt cả thành viên trong xã hội không phân biết tui tác, giới tính,tôn giáo, tình đổ, thu nhập Nhà nước không chỉ g vai tro là người tổ chức,quần lý ma con giữ vai trở bão tre thục hiện BHYT.

= Dưới góc đổ lanh té, BHYT là một phương pháp lập quỹ đự trữ bằng tên

đồng góp của những cùng người có khả năng gặp si ro vé sức khe và sự tii trợcủa nhà nước, BHYT là các quan hệ kink tô gắn tiễn vớ việc huy động sự đồng gópnh thành guỹ chúng

nhằm đối phó với rồi ro sức khỏe của người tham gia và công đồng Quá tình thực

hiển BHYT cũng là quả bình tổ chức và sử đụng quỹ chúng này, Dưới góc kính té,

6 thể thấy BHYT là ay bão dim vé vật chất phục vụ nhu cầu y # cho người them của những người them gia BHYT, hop nhất các ngun lực

gia và gia Ảnh họ khí có nguy cơ mất an toàn về kính tổ da bị rồi ro về sức khốethông qua sử dung nguôn quỹ nay déng từ người tham gia và ti trợ của Nha nước

- Dưới góc dé pháp lý, BHYT được coi là quyễn quan trong của con người

trong việc bảo về nic hot của bản thân và công đẳng Quyền được chim sốc sóc

khô: là quyền thiêng ông của con người được các tuyên ngôn nhân quyền khẳngdish và được pháp luật cia các quốc ga thừa nhân Việc tham ga BHYT vừa là

quyền lợi vite là trích nhiệm của mỗt cá nhân rong xã hội vi mỗi người khi tham, ga PHYT nhằm có được n bảo dim tả chính khi gấp rủ ro về súc khỗ cho minh

hung diy cũng là sự chia sé với công đồng vì lợi ich của công dng,

Hiển pháp nước Công hoà xã hội chủ ngiĩa Việt Nam nắn 2013 (emu đây gợi là "Hiấn pháp năm 20139) quy ảnh "Công din cô quyền được đâm báo an sn xã

hội" Đây là cơ sở quan trong cho quy định tại khoản 1 Điều 2 Luật BHYT năm.

2014: *BHTT là hành thức bảo ỗm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tương

theo quy dh của Luật này để chăm sóc sửc khoŠ, không vì mục dich lợi nhiên do“hà mước tổchức thực hiện"

1.1.2 Đặc điễm cña bảo kiễm y tế

BHYT la mét nối đăng của hé thống an snh xã hội Theo TS chúc leo động

qguốc ti, an ảnh xã hồi được tiễu là sơ bão vé cũa xã hộ đối với các thành viên của

“mình thông qua mốt lost biện pháp công công nhằm chống lạ những khó khăn vé

kảnh tế và xã hội do ti nging hoặc giảm tha nhập, gây ra bãi ốm đau, the sin, ti

nan lao động thất nguệp, thương tật tuổi giá và chất, đẳng thời dim bảo các ch sóc y tẾ và trợ cấp gia định đông con Vé mặt bản chất, an sinh xã hội là góp phân

đầm bảo thụ nhập và đời sống cho mọi công din rong xã hồi

Xétvé câu trúc, mốt trong ba trọ cột chính của an sinh xã hội là ax cung cấp

dich vụ châm sóc sie khoŠ cho NLD và các thành viên gia Ảnh ho, nhằm bio dim

cho họ ti tạo được sức lao dng, duy ti và phất tiễn nin sin xuất xã hồi, đồng thời phat tiễn moi mất cuộc sing của con người, kỄ cả phat tiễn bản thân cơn người

Đó chính là BHYT Mặc đà có mự khác nhau về đổi tương, phem và nhưng BHYT

cùng với BHXH, cứu tro xã hội và tro giúp xã hội là những chính sách không thé thiêu cia mét quốc gia Những chính sich này hỖ trợ nhau, bổ sung cho nhau gop phin thục hiện bảo dim xã hội, an sinh xã hôi ở mốt quấc ga

Ngoài những đặc diém chung của bảo hiém nh có mục dich gip phin én

nh ti chánh cho người tạm ge Kt gập rổ ro phân phốt không mang nh bốthất thi không được bd:hoàn, nếu tham gia bảo hiém những không bị rũ ro

thường BHYT có những đặc điểm riêng như sau

Thứ nhất, BHYT có dts tương tham gia rông rã, bao gần moi thành viêntrong xã hội BHYT được áp dạng đối với moi thành viên rang xã hội mà không

* Đầu 34, in phúp năm 2013

nào và có đặc dim về giới tính, địa vi xã hội như thể nào thi nguy cơ bi Gm đau ti

nan vẫn có thể ny ra Cũng chính vi thé BHYT toàn din luôn là mue tiêu hướng tới

của các quốc gia Đây là dic diém cơ bản phân biệt BHYT với các chỗ độ BHXH,

và trợ giúp xã hồi, cứu trợ xã hồi BHXH có đối tương áp dụng a NLD và gia đínhcủa họ con trợ giúp xã hội có đối hương áp dụng là các thành viên trong xã hội khi

lâm vào tinh trang thục sơ khỏ khẫn túng quấn cân có se giúp đổ về vật chất mới có thể vugt qua, vu đi xã hồi có đối tương áp dụng là những người có công với cach

mang và thân nhân ce ho

Thứ ha, BHYT có mục đích bảo dim về y tẾ chấm sốc và báo về sức khốc

cho người dân hn bi ôm dans bệnh tật thông qua các ch phí y lễ BHXH bio dim vi thu nhập thông qua khoản trợ cấp bằng tin cho NLD khi họ bi gián đoạn hoặc thôi không them gia lao đông do nghĩ thei sản dm day gia yêu tai nan còn BHYT không nhắm bù dip về tho nhập cho người tham gia bảo hiểm mà nhữn

chim sóc sức khöe cho họ khi bị ốm đau, bệnh tật thông qua các chi phi y t® Khi

người tham gia bảo hiểm bị ôm đau, cơ quan BHYT sẽ đảm bảo chi phi KCB bao gồm các dich vay tổ như chin đoán, chấn bệnh thuốc và gường nằn tei bệnh viên,

Quyển lợi của người tham ge BHYT được hường là dich ve y #3, phụ thuộc vàomức độ ôm dau, bệnh tật gắn với quá tình khám và điều bị bệnh cũa ho

Thirba, mức hưởng BHYT không phụ thuộc vào thet gian đồng và sé hẳn mà

người tham gia báo hiễm đã đồng mà plu thuộc vào via ro bệnh tật và khã năng

camg ứng dich vuy té hi tham gia PHYT mã gặp rổ ro về aie kde, người them

gia BHYT được thâm khăn, chữa ti cho din kh hồi phục sóc khốe ma không phụ

thuộc vio số ân đã đồng khi thưn gia bảo him hay mie lương thời gian lâm việc của he Co quan BHYT sẽ thanh toán các chí phí y tẾ cho người than gia khi ho bi

ri ro về sốc kde, ty thuộc vào tùng loại bệnh tất khả năng hổi phục ce từng

"người Mate độ được chim sóc, bảo đầm vé yté ma người tham gia được hướng còn ph thuộc vào khả năng cũng cấp dich vay té của cơ số ý tẾ (hinh độ khos học ký)

thuật tình độ chuyên mén của y bacsen sé giữa những người them ga bio

"người tham gia có thể phục hỗi sóc kde, trở lại cuộc sống bình thường

Thứ te quan hệ BHYT là mỗi quan hệ diễn ra giữa ba bên: bên thực hiện BHYT, bên tươn gia BHYT và cơ s6 KCB Trong khỉ các loi hình bio hiểm khác chỉ có hai bên them gia quan hệ bio hiểm 1a bên thục hiện/cung cắp dich vụ bảo hiểm và nguời them giafmua bảo hiểm thi quan hé BHYT Iai có ba bên Đây la đặc

thù của BHYT, trong đó ngu them gia BHYT có ngĩa vụ đóng phí BHYT và là

đối tương trực tiép hướng dich vụ KCB khí wy ra nự tiện bảo hiém theo apy dink của pháp luật Cơ sở khám, chữa bệnh là tổ chức thực hiện KCB và cung cấp dich

vay tẾ cho người bệnh Khi phit sinh nha cầu KCB, người than gia BHYT thục

hiện khám, chỗa bệnh tạ cơ sở y tổ và các chỉ phí KCB sẽ do cơ quan BHYT chỉ rã một phin hoặc toàn bổ theo quy đính của pháp luật Như vậy, để BHYT có chất , tang thất bị y tả ), Điều này thể hiện nự

và ý nghĩa nhân vin của BHYT giúp

lượng hiểu quả, dép ứng được nhu cầu cia người tham gia BHYT th cần sự phái hop tốt cia cơ quan BHYT và cơ sở y t, đặc biết1à năng lực và thai độ hợp tác cũa

cơ sở ytÊ

Những đặc điển riêng có của BHYT là cần cứ là cơ sở để phân biệt BHYT, Với các Losi bảo hiém khác BHYT mang tinh nhân văn âu sắn, thé hiện ở việc các

đổi tương them gia BHYT là moi đổi tương Bất id đô là người giảu hay nguôi"nghèo, miễn là h có tham gia BHYT thi khi gặp rũ tơ dm ổn, bệnh tật thi ho đâu

được hướng chế đồ bảo hiểm như nhau ¥ nghĩa nhân vin của BHYT được thể hiện

15 nét nhất và đã mang lạ lợi ich to iin cho người din Việt Nam thông qua các

chính sich chim sóc, KCB trong dai dich Covid-19 vữa đến ra vao đều năm 2020 này, Tắt of nhõng người bị nhiễm bậnh, di đỏ là những người Việt Nam dang nh.

ống ở trong nước hay là các công dân Việt Nam từ nước ngoài trở vệ, đều được KCB, chim sốc y tế hoàn toàn miễn phí Ý nghĩa đặc biệt nay chỉ od ở BHYT và

BHYT cũng có những va trở to lớn ding góp cho dai sống con người dua tiên đặc

diễn tiêng này,

1.1.3 Vai tro cña bảo hiễm y tb

BHYT có ý nghĩa, va ro đặc biệt quan trong đối với đi sống cũa mỗi người

dân Xét trên những bình điện chung thiBHYT có vai trò rồng ri như su: BHYT

ä biện pháp af xoa a sự bất công giữa người giảu và người nghào, đỂ moi người có

tệnh đều được đều ti với đều kiện họ có tham gia BHYT; BHYT giúp cho người

them gịa khắc phục khó khẩn cũng như dn định vé mắt ti chính ki không may gắp

phải ii ro đau ôn; BHYT được thực hiện có tác dang khắc phục hậu quả và kip

thời én đính đoợc cuốc sống côn người din khi họ bí ôm dnt tao cho họ một niềm

lạc quan trong cuộc t tạo ra của cải vậtchất cho chính bản thân ho và sau đó là cho xã hôi, góp hạnh sự phát hiển

hội, BHYT them gia lim ting chất lượng KCB và quản lý y #8 thông qua

hot động quỹ BHYT đầu tr Lúc đó trang thất bị về y té hiện đại hơn, có ảnh phi để sin xuất các loại thuốc đặc tị chữa bệnh hiém nghéo, có đu liên ning cấp

các cơ sở KCB một cách có hệ thing và hoàn thiên hơn, giúp nguồi din & KCB

được thuận loi’,

BHYT có tác đụng gop phân giản nhe gánh ning cho NSNN; Chi têu phúc

ước công biểu hiện tình độ phát

phân dé phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo phương chân "Phòng bệnh,

lợi xã hội côa m của nước đó, BHYT gớp

hơn chữa bệnh", BHYT góp phân đổi mới cơ chế quân lý y te, cu thé: ĐỂ có một

Tục lượng lao động trong xã hồi có thé hục và trí lơc, không thé không chim sóc bà

sme và rể em, không thể dé NLD làm việc trong diéu kiện vé sinh không dim bảo, xuôi trường 6 nhiễm Cho nên việc chim lo bảo vệ aie khoé của người din là nhiệm vụ ci mỗi người, mỗi tổ chúc, mất doanh nghiệp và cing là nhiệm vụ

chung của toàn xã hội

ỗi người dân.

BHYT ra doi không những giúp cho người them gla BHYT khắc phục khó khẩn véNhư vậy, BHYT có vai trò rất lớn trong cuộc sống của

kinh tế khí rũ ro ốm dau xây ra, ma còn giảm bét gánh năng cho NSNN, góp phin

° Bhạn Điệu Lith 2015), Phép ade BEIT bắt uốcrừ dục tấn hh tô Pa To, Ln vn tục

TRắthọc, Đụ học Quốc Ha Nộ, Mộ Z7

đỗi mới cơ chế quản lý, nâng cao chit lượng và công bằng trong công tác KCB 12 Mật số vẫn đề lý hận về pháp hật bão hiểm y tế

41.2.1 Khái miệm pháp int bảo hiễu y tế

Ở Việt Nam, BHYT là một chính sách an sinh xã hội lớn của Nhà nước Pháp luật BHYT đã có nhing bước trường thành và phát tia trong thời gian hon 20 năm kế từ năm 1992 khi Điễulệ BHYT đều iên cũa nước ta được ban hành kim theo Ngủ dinh số 29/2ÐBT ngày 15/8/1992 của Hồi đẳng Bộ trưởng Đặc biệt là sơ

xe đùi của Luật BHYT năm 2008 và gin diy nhất, ngày 13/6/2014, tử kỹ họp thứ 7

khô XII Quốc hội đã biểu quyết thông qua Luật BHYT năm 2014 với 82,7396 dai iễu tán thành, Đây công là de thio Luật được đự luận xã hội quan tâm vì cổ nhiều

nội dung liên quan trục tiếp đến cơ chế từ chính đối với chim sóc sức khốc và ansinh xã hội So với Luật BHYT nim 2008, Luật BHYT năm 2014 co một sổ diém

«quan trong có tinh đột phá manh mẽ dé khắc phục những han chỗ, bắt cập eda Luật BHYT nim 2008, tao cơ chế pháp lý béo dim quyền lợi cia người tham ga BHYT va tính bin ving cia quỹ BHYT@é thực hiện mục iêu BHYT toàn dint

Có thể hiểu phép luật về BHYT “Ta hệ thống các guy tắc sứ sựrchuơg do Nhà rue ban hành hoặc thử nhân và được bảo đâm thuc hiện nhằm đu chỉnh các

quan hệ nh 18, xã hội phát anh trong tỉnh vực BHYT với mục tiêu chăm sóc sức

hếc công đồng không vì lợi nhân"

Pháp luật về BHYT điều chỉnh các mắt quan hộ xã hội dan xen giữa người them gia BHYT với Nhà nước về nghĩa vụ them gia BHYT, quan hệ gia cơ quan

BHYT và cơ sở KCB và quan hệ gia nguời tham gia BHYT với cơ sở KCB vévide cùng cấp dich vụ KCB cho người thm ga BHYT trong quá tình them gia thụ

hưỗng BHYT Các quan hệ xã hộ trong inh vục BHYT là các mốt quan hệ nh té

- xã hội phát sinh rong quá hình tham gia, thụ hướng BHYT theo nguyên tắc tương

trợ công đồng chia sé ri ro liên quan đến các nổi dang: đối tượng them gịa BHYT,

diéu kiên buông BHYT và quyền lợi hưởng BHYT ofa người tham gia BHYT, tạo

* Ngyễn Hòn Phương (2013), Php luật BEFT một sổ quất gia in ĐỀ gi và ng Rnd nghiện cho rệt

lập và sử dụng quỹ BHYT, hệ thắng quân Lý và tổ chúc thục hiện BHYT, xử lý vi ha pháp luật trong finh vục BHYT, các phương thức giải quyết tranh chip phát

sinh trong finh vục BHYT Phip luật về BHYT là một bộ hân của hf thing phép

luật an sinh xã hội lẽ công cu để Nhà nước cu thể hóa, hiện thục hóa các chủ

trương, đường lỗi về chăm sóc sức khde cho người din Pháp luật vé BHYT chính

là arbio dim vi pháp ly cho quyền đợc chim sóc súc khốc của con người tạ mất quốc gia BHYT là một trong những trụ cột cũa an sin xế hội, do đó pháp luật vỀ

BHYT cũng là một bộ phân của hộ thông pháp luật ma sinh xã hi, cổ mục tiêu vìcông đẳng

1.2.2, Nguyên tắc cơ bản của pháp Int bảo hiém y tế

Pháp luật BHYT là mốt bộ phận cầu thành cia pháp luật ma sinh xã hộ, vậy

nên pháp luật BHYT phi dim bảo nhing nguyên ắc chung của pháp luật en sinh

Pháp luật en sinh xã hội có nguyên tắc cơ bản đầu tiên là dim bảo moi thành viên trong xã hồi déu có quyền hưỗng an sinh xã hội Điều này có ngiĩa là moi

thành viên trong xã hội đề được buông quyền lợi vé an sinh xã hội khi có đã điệu

kiện do phip luật quy nh An sinh xã hội được thục hiện bình đẳng giãn các thành, viên trong xã hội về mức hưởng chế đô hưởng Va, ma sinh xế hội do Nhà nước

thống nhất quản lý Nhà made ban hành pháp luật ven sinh xã hồi Nhà nước thành,lập hệ thing các cơ quan tổ chúc thục hiện an sinh xã héi Đảng thời, Nha nước

cũng kiẫm tra, giản sit việc thục hiện các chế độ an nh xã hồi Nhà nước trục tiếp chỉ ngân cách trả chế độ hoặc bảo tro cho nguén thục hiện an sin xã hồi

‘An sinh xã hội là sự kết hop hi hoà chính sich kinh tổ và chính sich xã hội, xoất phát từ mục tiêu phát tiễn dn dinh, bin võng nin lánh ổ-xã hội Các chế độ an sinh xã hội dim bảo nho cầu sing tối thiểu cho chế đồ hướng Các chế đồ an sinh xã hội luôn được đều chỉnh theo hướng ngiy cảng ting cao và đổi tương phạm vi

hưởng an sinh xã hội ngày căng mỡ rồng,

An snh xã ôi thục hiện việc kết hop giãn nguyên tắc “hưông thụ theo đông

ap" và nguyên tắ “lay số đông ba sd it" An sin xã hồi chính là xuất phát true

tiêu phat hiển ánh tổ: xã hối ghấi dim bio sơ cổng bing và xuất phát tử tinh chất

xã hội của các quan hệ an sinh xế hội đó là tinh tương tro công đồng, chia sé rủi ro”

Thục hiện nguyên tắc da dang hoá, xã hồi hoá các hoạt đồng an sinh xã hội, Nha nước luôn khuyên khích công đồng xã hội cùng tham ga và khuyên khích sơ

vươn lên của các đối tương hưởng an sinh xã hội Việc mỡ tông đối tương tham giasn sinh xã hội cũng được Nhà nước chủ trong

Dựa trên nhống nguyên tắc cơ bản vừa nêu của php luật an sinh xế hội maphip luật BHYT xây dụng những nguyên ắc riêng của mình.

- Nain tắc bảo đâm chia sé r ro, bình đẳng và công bằng trong thụ

Tưởng BHYT giữa những người than gia BET

Nguyên tắc này thể hiện đoợc bản chit, mục dich của bio hiển, dim bảo mơ

sen sé giữa nhông người tham gia BHYT Không phã người nào tham giá BHYTthi cũng sẽ hing các chỗ độ của BHYT, có những người them gia BHYT nhưng

Tạ không gấp nữ ro về sức khde, không xây sự kiện bio hiểm Trong li đã, có những ngu then gia BHYT lạ liên tue gặp rồi ro vỀ mic khốc, chỉ phi y tẾ cho việc điều tii bệnh là rất lớn Mặc da vậy, inh trang bệnh tật và chỉ phí y t là không dự đoán trước được, mức đồng BHYT đổi với mỗi nguời không phụ thuộc

vio tình trang sốc khöe mã đuợc xác đính theo thu nhập của họ, người có thư

nhập cao đồng BHYT ở mite cao hơn người có thu nhập thắp"

- Ngyên tắc mức ding BHYT được xác ảnh theo tý lễ phần trăm cia tển

lương làm căn cứ đồng BHXH bắt bude theo quy định cia Luật BHXH (sai đập goi chương là tẫn lương thông) hân lương hans tiễn tro cắp hoặc mức lương cơ sở

Đổi với NLD, mile ding BHYT được xác định theo tỷ 18 phân trém ota tênlương làm cần cử đồng BHXH bit bude Những người có thụ nhập từ các khoăn tro

nhập thập được Nhà nước hỗ tro Nguyên tắc này dim bio tạo điều kiện cho moi người diu được tham gia BHYT nhung có sự công bing giữa những người di

Nagi Tad Hg 012, Co a te lon bhp ae BEN PN, in

° Nggẫn Hn omg O08), Ce hột ath cho ve ap gi tiên phép avd

làm với những người không đt làm, giữa người có thu nhập với người không cóthủ nhập

- Ngyên tắc mức lưởng BETT theo mức đổ bệnh tật nhóm đổi tương trong

phạm vĩ quyển lợi và thời gian thơm gia BEET.

Mức hưồng BHYT được xác ảnh trên hai cơ sở là múc độ bệnh tit cia

người them ga có tính đến khả năng báo dim của quỹ BHYT Mic hung BHYT được xác ảnh căn cử mức đ bệnh tất, được khám và điều bị cho din khi khối bệnh

sma không phụ thuộc vào mức phí ho đã đóng vào quý BHYT Nguời bi bệnh năng

hoặc bệnh hiểm nghào, điều trị lâu di thi được hung chỉ phí y #8 cao Hơn người bị

tình tật nhe, khẩm chia chỉ một lần hoặc điều bị tong thôi gian ngắn hơn Tuy

nhiên 4 bảo dim en toàn cho quỹ BHYT thi mức hưởng BHYT dave gói hạn

trong pham vi pháp luật quy đính ty thuộc loại bệnh, yêu cầu vé kỹ thuật, vật tư

tổ đn

- Nguyên tắc chỉ phi ivi bệnh chữa bệnh BHTT do quỹ BHT và người

than gia BHYT cing củ trả Người them ga BHYT cũng chỉ tra một phần chi phí

KCB cing quỹ BHYT nhằm mục dich để quý BHYT được duy t tổn tei lâu dài

Nấu nh bất cứ chỉ phi KCB nào của người them gia BHYT ma quỹ BHYT đều chỉtrả toàn bộ thi NSNN sẽ phải chỉ trả quá lớn, sẽ tao thành gánh năng cho ngân sichvà nguy cơ vỡ quỹ BHYT sẽ xây re

- Ngyên tắc quân lý tập mong thông nhất công khơi, minh bách báo đôn

sân đà iu, chỉvà được Nhà ước bảo hộ quỹ BHYT:

Quỹ BHYT 1a quỹ chung của công đồng có m đóng gép cũa những ngườithem gia nhằn mục dich bão dim vi y ta, chấn sóc súc khốe cho nguời din ĐỂ

dy tì nự tổn tei lâu dài cia quỹ BHYT và dim bio sơ công bằng, quyền lợi cho

ngời tham ga BHYT thi công tác tin, ch, sở đụng quỹ BHYT cẩn dave cônghủ, mình bạch Các khoản thủ ch tá chính cia quỹ BHYT due thực hiện trên cơ

sở quy dinh của pháp luật Các sổ liệu, ngudn the phí, sở dụng quỹ, chỉ quản lý quốc

đầu heir quỹ phit được công kha, minh bạch Quỹ BHYT là quý chung của công

đẳng nhưng không phii là vô tin, không có giới hạn ĐỂ dim bio sự ma toàn, dy ti

lâu dit quỹ BHYT thi nó phấi dim báo được cân đãi thủ chỉ

Thục hiện vai rd quân lý nhà nước, dim bảo cho moi người din đều đượcchim sóc ức khôs túc là được tham gia BHYT, Nhà nước có chính sách hỗ trợ vỀđồng BHYT cho các đối trong kh khẩn hoặc cần ưu đãi trong xã hộ, có nhữngquy Ảnh vi cơ ch tạo nguồn cho Quỹ BHYT Ngoài nguẫn chính là sự đồng gớp

của tất cả những người than gia BHYT, Quỹ BHYT có thể được hình thành từ nhiều nguễn niu nự t trợ của Nhà nước, sự trợ côn các tổ chúc lành t, tin lãi đầu tr nhàn rất

14 Nội đưng pháp Inat bao hiểm y tế Việt Nam hiện hành

Luật BHYT lá mét đạo luật quan trong nhẫn đáp ứng nhủ cầu phát triển nên

ảnh t thi trường theo Ảnh hướngxã hội chủ nghĩa và quá tình tién tới HYT toàn,dân, đẳng thời tao hành lang pháp lý thuận lợi cho công tác BHYT trong gai doentới, gop phn tích cục vào việc thục hiện thành công sự nghip bão về, chim sốc và

nâng cao ức khoé nhân din Luật BHYT năm 2008 gồm 10 chương và 52 Điều

Trong đo, quy Ảnh chỉ tất về đối tương tham gia BHYT, mute đồng, trách nhiệm và

phương thúc đóng thé BHYT, pham vi được hưởng BHYT, tổ chúc KCB cho

người có thé BHYT; thanh toán chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, Quý BHYT,quyền và trích nhiệm của các bin liên quan din BHYT; thanh tr, khiêu ni tổ cáovà xử lý vi phan về BHYT; điều khoản thi hành.

1.3.1 Đối trong tham gia và mice đồng bảo kiễm y tế

Luật BHYT năm 2014, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 cise

Chính phủ quy dinh chỉ tt và hướng dẫn biện pháp thi hành một số đều của Luật báo hiển y tẾ (ea đột goi là “Nghi inh số 148/2018/NĐ-CP”) nhự thu:

“Nêm 1: Do người lao đồng và ngờ sử chong lao đồng đồng

Người lao động lam việc theo hop đồng lao đông không xác định thời bạn,hop đồng lao động có thời han từ đã 3 tháng ở lên; NLD là người quân lý doesnghiép hưởng tiền lương, cén bộ, cổng chúc, viên chúc (sau diy gọi chúng là NLD‘va người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thi trấn theo quy định của

pháp luật Ở nhóm này, cần cứ đóng BHXH, BHYT, bảo hiém thất nghiệp (BHTN)

hàng tháng bing 4.5% mite lương cơ sở

Trong nhóm đối tương đông BHYT theo mức tần lương tiên công NLD tại các doanh nghiệp đang chủ yêu them ga BHYT theo múc luơng tố thiểu ving do Chinh phỏ quy dinh Theo quy đính tei Nghĩ định 90/2019/NĐ-CP, mức loơng tối thiểu ving là mức lương tốt thiểu để NLD và doanh nghiệp thôn thuận với nhan, đồng thời dim bảo quyền lợi cho NLD Mức lương này còn la cơ sỡ dé đông và

hướng các khoản BHXH, BHYT,

lương cơ sở là múc lương ding lâm cần cứ tính các mức hoạt đông phí, tinh các

hiển tơ nguyện của NLD Trong khi đó, mức khoăn trích và ché độ được hưởng theo mie lương này, Do vậy, việc lễ mức lương

cơ sở dé âm căn cừtính múc huông chằm bảo dim quyền lợi cho tt cả các nhóm

đối tương

“Mim 2: Do quỹ báo hd xã hội đồng

Quỹ BHXH đồng BHYT với mức đồng bằng 4.5% tién lương hơu cho những

gui buông lương hưu, tro cấp mất súc lao ding hing thing Tới những người

dang hướng trợ cấp BHXH hing thing do bị tú nen leo đồng bình nghề nghiệp

hoặc mắc bệnh thuốc danh mục bệnh cần chữa tr dã ngày; người tử đã 80 tuổi trở Tên dang hưởng trợ cấp tuit hing tháng thi mức đồng bằng 4.5% nue lương cơ sở Người dang huing tro cập thất nghiệp, mie đồng bằng 4.5% tiền trợ cấp thất

nghi‡p hàng tháng Lao động nữ đang trong thời gian nghi chế độ thei sin được

Quỹ BHXH đồng Mie đồng bằng 4.5% tiền lương tháng trước khi ngủ thai sẵn

Đặc tiệt NLD ngiĩ hướng chế độ ôm đau tử 14 ngày lâm viée trở ln trong thángthi không phãi đóng BHYT nhưng vấn được hưởng quyền lợi BHYT Truờng hợpNLD nghĩ việc và không hưởng lương từ 14 ngày lâm việc trở lần trong tháng thikhông phải them ga BHXH, BHYT, BHTN củ tháng đỏ

Quyển oi côn người than gia BHYT được dim bảo cho các đổi tượng khácnhau Tử những nguời nghĩ hơa mat sức lao động, những người dang hưởng tro

cấp hàng tháng do tei nạn lao động cho đến truờng hop lao đồng nữ đang trong

chế đồ ng thei sin đều được quỹ BHXH đóng BHYT Thông qua những quy dinh

“Mềm 3: Nhóm do ngân sách nhà mước (NSNN) đồng

Tại Điển 3 Ngủ định 146/2018/NĐ-CP có quy định cụ thể về nhỏm đi

tương do NSNN đóng BHYT, Nhóm đổi tương này có pham ví rất ông từ những

"ngời công tác trong các đơn vi lực lượng võ trang nhân dân, an inh quốc phònghọc viên ở các trường quân đổ, công an cho din cán bộ xã phường đã nghĩ việc,"người đã thôi hưởng tro cấp mất sic lao ding nguời có công với cách mạng cựu

chiến bình, người thuộc diện hưỗng trợ cấp bio trợ xã hội hing thing Những người Ii dei biểu Quốc hô, đi iễu Hội đồng nhân din các cắp dang đương nhiệm, những "người thuốc hộ gia ảnh nghio, người dân tộc thiễu số dang sinh sống tei vùng cô

dé kiện kinh tế ã hội khó khăn, nguời di hiễn bộ phân cơ thể ngưôi theo quy

dish của pháp luật Thân nhân cba người có công với cách mang công thuộc nhóm,

đối trơng được NSNN đồng BHYT Tré em đoời 6 tuổi được NSN đồng BHYT, Thân ch, đổi tượng là nguôi nước ngoài dang học tip tei VN được cấp học bằng tir NSNN VN công được NSNN đóng cả BHYT Mee dang của nhóm này bằng 4.5%

mức lương cơ sở, tiễn lương hing tháng làm cần cử đóng theo ting nhóm đối tượng

Nghĩ dinh 146/2018/NĐ-CP bỗ amg đối tương tham gia BHYT, trong đó

thêm các truing hop được NSNN đông 100% phi mua thé BHYT, bao gồm: dân

công hỗa tuyển tham gia kháng chién chống Pháp, chẳng Mỹ; chiến ranh bio vé TỔ

quốc và lâm nhiệm vụ quốc tổ, thanh niên xung phong cơ sở miễn Nam them giakháng chiên giai đoạn 1965 - 1975; nghệ nhân nhân din, nghệ nhân tr tủ được nhà"ước phong tăng có mic thu nhập binh quân hãng thing thip hơn mite lương cơ sở

Nhóm do NSNN đông BHYT được mở rồng thêm những đối hượng đã tham gia các Š quốc với những vi bí khác nhau đã thể hiện đạo lý

cuộc kháng chiến bio vé

Ung nước nhớ aguén của đântậc ta Va với đổi tương là nghệ nhân nhân i

"nghệ nhân uu tú mà cổ mức thủ nhập bình quản tháng thấp hơn mức lương cơ sở

cũng được NSNN đóng BHYT để thể hiện tính thần trong dụng những người gin

“Mềm 4: Nhóm do NSNN hỖ tro mức đông

Nghĩ Ảnh 146/2018/NĐ-CP cũng quy định mức hỗ trợ từ NENN cho một số đổi trong tham gia BHYT Theo đó, từ ngày 1/12/2018, NSNN sẽ hỗ tro 100% mức

đồng BHYT cho người thuộc hộ gia Ả nh cận nghéo dang sinh sống tạ các huyện

nghèo theo Nghi quyết số 304/2008/NQ-CP Ngân sich cũng hd tro tối thiểu 70% mức đông BHYT cho người thuốc hô gia định cân nghèo theo tiêu chỉ chuỗn cân

nghèo được Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ quy dink; người thuộc hỗ gia din"nghèo da chiều không thuộc trường hop người thuốc hô gia inh nghéo theo ti chỉvề thụ nhập, người thuộc hộ nghéo đa chiều có thiểu họt về BHYT, quy định ta

Quyết dinh số 59/2015/QĐ-TTg của Thủ trởng Chính phi Đồng thời, NSN hỗ, trợ tối thiểu 30% mite đóng BHYT đối với học sinh, sinh viên; người thuộc hồ

gis định lam nông nghiệp, lâm nghiệp, ngự nghiép và diễm nghiệp có mức sốngtrung bình

Ver những quy định vé các mic hi trợ đóng BHYT ma NSNN dah cho những đối tương là các hô gia định nghéo, cận nghéo hoặc kể cả với đổi trong là học sinh, sinh viên đã thể hiện rõ nét đặc trưng của BHYT Tất cả các đối tương đều

được hướng lợi ich mà BHYT mang lạ khi ho có them gia và BHYT dang hướngdin mục tiêu bao phi toàn dân.

“Niềm 5: Những đối tương tham giatheo hổ gia inh

Hồ gia Ảnh gém những người thuôc hồ gia Ảnh trừ đối tuong đã được quy

dish ti các nhóm trên Mức đồng góp cia hộ gia ảnh tham gia BHYT cần cứ đồngBHYT dua Hiần lương cơ sở và được tinh theo cách giảm trừ dẫn với mục địnhkhuyên khích my hen gia BHYT của mọi đi tượng, đặc biệt với những đối tương ởcác vùng nông thôn Miúc đóng được quy inh giảm trừ dẫn như sax Người thứ

nhất đông tối đa bing 4,5% tién lương cơ sẽ, ngu thử hơi đồng 70% mức đồng của người thứ nhất người thử ba đồng 60% mức đông ofa người thứ nhất nguời

thứ từ đông 50% mức đồng côn người thử nhất và người thử nấm trở đi mức đồng

bing 40% ofa người thứ nhất Nghi dinh 146/2018/NĐ-CP cũng bỗ sung thim

nhóm them gia BHYT theo hô ga dinky chúc sắc, chúc việc, nha tu hành, ngườisinh sống trong cơ sở bảo tro xã hội (không them gia tại các nhóm kc) Đáng lưu, đỂ thuận lợi cho việc tham gia BHYT hrnguyên theo hồ gia dink Nghỉ định côngđiều chỉnh: không bit bude toàn bộ thành viên hộ gia đính ph them gia BHYT

cùng mốt thời diém, thực hién giảm trừ mức dong khi thành viên thứ 2 them gia

cùng trong nim tử chính Quy nh này thuận lợi cho người tham gia BHYT theohô gia ảnh, gdp phần mỡ rông đổi tương BHYT

Ti hệ thống các đối ương tham ga BHYT như đã nêu thi Luật BHYT đãao quất được tit cả moi nguôi với những ngành nghỉ, Tinh vục khác nhau Tuy

nhiên không thể ngay tei mốt thot đễm ma bao quát được tất cã các đổi tương nên

ngày 29/3/2014, Thủ tướng Chính phổ đã ban hành Quyết dinh số 538/QĐ-TTg phêduyệt Dé án thực hiện lồ tình tần tối BHYT toàn dân giai đoạn 2015 - 2020

1.3.2 CHẾ độ hướng bảo hiễu y Ế

Chế độ huing BHYT là tổng hop hing quyển lợi mà người them gia

BHYT có thể nhận được từ việc than gia BHYT, được giới hạn bãi những loại chỉ

phi và mức độ chi phi mã quỹ BHYT chỉ tré trong các truờng hợp người them giaBHYT nở đụng dịch vụ y té Chế độ buông BHYT không chi đáp ứng các quyển lợi

trục tip của người them gia BHYT mã còn phii cân đối các yêu tổ a dim bão sơ

an toàn, duy ti quỹ BHYT, Đây là yêu cu đặtra doi hồi việc xây dụng chính sách,

18 chức thục hiện BHYT luôn phã cân nhắc dim bảo ding hòa để đưa ra những any Ảịnh phù hẹp,

Thứ nhất phạm ví được hưởng của người tha gia bão I y

Người than gia BHYT được quỹ BHYT chi bả các chi phi quy ảnh tei Điều21 Luật BHYT nim 2014 sau đấy

~ Khám bệnh để sing lọc, chin đoán sim mt số bệnh,

- Vên chuyỄn người bệnh từ tuyển huyện lên tuyên trên đối với mốt số đối

tương thuộc nhóm do NSNN đóng BHXH trong trường hep cấp cửu hoặc khi đáng iu tị nội trú phải chuyển tuyển chuyên môn bổ thuật

Luật BHYT năm 2014 quy din phan vi hướng BHYT rất có lợi cho ngườithem gia BHYT Từ KCB phục hổ chức năng cho đến khám the, ảnh con hay

khăn bệnh để sing lọc, chin đoán sớm bệnh và vận chuyển nguời bệnh chuyển tuyển đều được BHYT chỉ trả Nhơ vậy, đối tương tham gia BHYT được mỡ rông đôn toàn dân, phạm vi buông thi rông việc thông tuyén được mở rông khiển cho

quyển lợi cũa người tham gia BHYT được tối da, chế đô inxing thi đa dạng đã

lâm cho BHYT trở thành mét chính séch quan trong d nâng cao sức khoể cũa

người dân

Thứ ha, chễ độ hưởng BEYT theo qngy ảnh của pháp luật

Người than gia BHYT được hưồng các chế đồ do quỹ BHYT chỉ tả theo

quy định ti Điều 22 Luật BHYT năm 2014 Cụ thể được chịa lam ha truờng hop

nguời tham gia BHYT KCB ding tuyén và không đúng tuyển

- Trường hợp người them gia BHYT khám, chive bệnh đúng tuyén thi BHYT,

chỉ tr với nhiễu mức, từ 8086 đến 100%, cho các đổi tượng khác nhao va theo quy

ish cụ thể của Luật BHYT Những người đã them ga BHYT 5 năm liên tục trở lên, chi phi vận chuyén nguời bệnh từ toyển huyền lớn tuyén trên, người hướng

lương hưu và nguôi dang huống trợ cấp mất sức ao đông hoặc các đổ tương là

thin nhân người có công với cách mang đều thuộc nhóm đối tượng được hường

sie chỉ rã từ 803% din 100% chi phí KCB Mite chi trả chi phi KCB hiện may ofa

BHYT cho các đối tương tham ga BHYT là rit cao, rit có lợi cho người them gia tảo hiển

- Trường hợp người có thé BHYT tự & khán bệnh, chữa bệnh không đứng

tuyển Ngời tham ga BHYT được quỹ BHYT thanh toán theo mức hướng quy

inh theo tỷ lễ tr 4096 cho đến 60% cho vie điễu trị tạ bệnh viên tuyén trung tươngThay huyền tỉnh và hôi gian hưởng cho din hit năm 2020 Từ ngày 01 thing 1 năm2021 thi người tham gia BHYT được buông 100% chỉ phí điều bị nội trú trong

BHYT, tạo điều lận tốt nhất cho việc KCB, chim sóc nie khoŠ côn người din Người din tộc thiểu số và người thuộc hộ gia ảnh nghèo them ga BHYT,

đăng sinh sống tei ving có điều kiện kinh tổ — xã hội khó khăn, vùng có điều kiệndn td —ã hội đặc tiệt kho khán, người tham gia BHYT dang sinh sống tr xã dio,

huyện dio khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chỉ phí km bệnh, chia bệnh đối với bệnh viện tuyển huyền, đu bị nôi trú đãi với bệnh viên tuyền tink, tuyển trung ương và có mac huông như đối với

trường hop khin chita bệnh đúng tuyén

Đảng thời, Nghị định 146/2018/NĐ-CP cũng quy đính vỀ quyền lợi củanguời them gia BHYT Người than gia BHYT ch độ hưởng của người than giaBHYT không hỗ bị glim di mà còn được mỡ réng thêm khi đ KCB BHYT trongmot số trường hop Theo đó, trường hợp người bệnh được cơ sở KCB tuyén tiên

chấn đoán, chi ảnh điều ti và chuyển vé đỂ quản lý, theo đối, cấp phát thuốc ti cơ

sở KCB tuyên xã được hưởng quyền lợi theo quy định Trường hợp người có thể

BHYT tr i KCB không đúng tuyến, seu 46 được cơ sở nơi tép nhận chuyễn tuyển,

din cơ sở KCB khác thi vẫn được quỹ BHYT thanh toán chỉ phi KCB theo như đi

trả huyễn, trừ các ruồng hop cấp cửa dang điều ti nội trổ được phat hiện bệnh khác ngoài pham vi chuyên môn của cơ sở KCB, tình trang bệnh dfn bién vượt quá

khã năng chuyên môn cia cơ sỡ y #2.VỀ quyển lợi khi & KCB tai cơ sở không ký,

hop đồng KCB BHYT hoặc KCB không ding thi tue, thi được thanh toán the tỷ TẾ uức lương cơ sở áp dụng cho ting tuyén bệnh viện nơi người bệnh đến KCB they vi quy định sổ tiễn cụ thể như hiện nay.

'Với quy định này, nếu bệnh nhân khám tại tuyển xã, phường, sẽ được chỉ

dfn thục hiện một số xét nghiém cơ bên thay vì chỉ khám "chay" như hiện nay VỆ lâu di, sẽ thành lập các trung tim xét nghiên, chin đoán có tập trung đầu tr phương tién và sử dụng hiệu quả they vi mỗi bệnh viên phã trang bi diy đã những không cử đụng hết năng lực của thất bị

Ngoài ra để tránh việc người bệnh bị quỹ BHYT ngừng thanh toán đò đang trong dot đều tn, Nghĩ Ảnh 146/2018/NĐ-CP cũng quy định các trường hop người

có thê BHYT dang điều ti nổi tri nhưng thé BHYT hit han sở dụng thi được thanhtoán chi phí KCB trong phạm vi đoợc hướng và mức hướng cho đến khi ra viên,

nong ti đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thé hit hạn sử dung

Ver những quy dinh của pháp luật về chế độ huông BHYT có thể thấy rõ việc Nhà nước tạo điều kiện tối đa cho người than gia BHYT được hưởng nhiều

chế đô tốt nhất có thi, khuyên khích sự tham gia ngày cảng đa dang của các đốitương BHYT khác nhan

1.3.3 Ônÿ bảo kiểm y

Quỹ BHYT nhẫn mục dich dim bảo an toàn ti chính cho việc chỉ trả chế độBHYT Quy BHYT được hình thành từ các nguồn tiên đóng BHYT theo quy định

của Luật BHYT, tiên sinh 1a từ hoạt động đầu tơ cũa quỹ BHYT; ti tro, viên tro của các 18 chú, cá nhân rong nước và nước ngoài, các nguồn thụ hợp pháp khác

Hay nói cách khác, quỹ BHYT là trụ cột là xương ống để thục hiện BHYT

Do đó, quản ý quỹ BHYT dim bảo hiệu quả, hiệu luc là rất quan trong nhằm tập

trùng diy đã các nguén lực tải chính để trang trả các chỉ phí, git quỹ BHYT ở trang thứ cân bằng ti chính và dim bảo minh bạch để gián sát, quan lý Luật

BHYT nim 2008 đã ảnh nga về quỹ BHYT tei khoản 3 Điều 3: “Qu? BHYT là

tổ tải chính được hình thành từ ngiễn đồng BHYT và các ngudn tu hợp pháp khác, được sử dùng đễ chỉ trả chỉ pha khẩm bệnh chữa bệnh cho người tham gia

BHYT chi phi quản ý bộ may cia tễ chức BHYT và những khoán ch phí hep phápKhác liên quam đến BHT"

Pháp luật BHYT quy din vé việc hành thành quỹ BHYT và việc rỡ dung

quỹ BHYT Các quy định này phit dim bảo nguyên tắc quân lý tập trung, thông

nhất, công khu, minh bạch, bảo dim cân đổi thụ chỉ và được Nhà nước bio hộ,

dim bảo mục ich nhân đạo và ar duy tì quý BHYT, Luật BHYT quy inh về

nguồn hình thành quỹ BHYT tại Điều 33 Luật BHYT nim 2008, theo đổ, nguẫn

Hình thành quỹ BHYT bao gầm những nguẫn sau

~ Tải tro, viên rợ oie cá tổ chức, cá nhân trong mde và nước ngoài- Các ngu thu hop pháp khác

Luật BHYT năm 2008 gao Chính phi quy dinh cụ thể việc quản lý Quy BHYT; quyết dink nguễn tải chính bio dim we khán bệnh chit bệnh BHYT trong trường họp mắt cân đối thụ, hi Quy BHYT,

Các nguồn hình thành quỹ BHYT hy đông tét da nguôn lọc xã hối cho công

tác chim sóc sic khde cho người dân va đối với mất nguồn sẽ có phương thúc và mức độ đông góp khác nhau Sau kủz được hình thành, quỹ BHYT được sở dụng để

thanh toán chi phí y tẾ cho người than gia BHYT; chỉ de tik dự phòng với giaođông lớn, chỉ đã phông hạn ché ổn thất

này thường được quy đính trước và có thể they đổi tuy điều liên cụ thi, Toàn bổ

chi quản ly Tỷ 18 và quy mô các khoản chi

quá trình thu, chí, sử dung quỹ BHYT được thực hiện trong cơ chế dim bảo tính.

sinh bạch, công khai, thống nhất và di không shim mục đích ánh doanh nhưng dé có thể uy tri lâu di tên tei của quỹ BHYT và cũng chỉnh là đều kiện để thục hiện

được BHYT thi quý BHYT cin đoợc quân ý tập trang dim bio cân đổi thụ chỉ

13⁄4 Xã lý víphạm pháp hộ “myễt tranh chap về bảo hiém y tế

Pháp luật quy định vé các hành vi vỉ phạm và thim quyền xitly thời hiệu xử lý vã phạn, hình thie và ch tà sở lý vỉ pham pháp luật về BHYT Việc khiêu ni

và gat quyết khiểu nại đối với quyết ảnh hinh chính, hành wi hành chính về

BHYT, việc ổ cáo và giả quyết tổ cáo vũ pham pháp luật về BHYT được thực hiện theo quy định cia pháp luật về khi ni, tổ cáo, Pháp luật về BHYT cũng quy dish co chế giải quyết tranh chấp giữa các bên than gia quan hệ BHYT (Điều 46 din Điễu 48 Luật BHYT nim 2008, Điều 49 sie đổi tạ Luật BHYT nim 2014) về xử lý

vã pham pháp hit và gai quyết tranh chấp và BHYT)

Trong qué tình thục hiện pháp luật BHYT bắt buộc co thể phat sinh cáchành và ví phạm Các nhóm hành vi vi phạm pháp luật về BHYT bat buộcthường bao gầm

tắt buộc, BHTN

- Nhồm hành vi vi phạm quyền thụ buồng BHYT: Nhõng hành wi gian lân qua

việc làm sai lệch hỗ so, lâm giã gly tà hỗ sơ để hưởng các chế độ bảo hươu tr trái phip luật Nhông hành vi gian lận BHYT có thể do một cá nhân thực hiện một cách độc lập đã cho chính minh được hướng BHYT hoặc được hưỗng BHYT ở mức cao hơn mức quy ảnh Tuy nhiên, những hành vi này cũng có thé do mốt nhóm người thục hiên nhơ trong hành vit chúc làm giã lâm zư lêch mốt sổ lương lồn hỗ sơ của nhiễu đối tượng khác nhau nhằn chiêm đoạt tiên ci quỹ BHYT,

Cá nhân, tổ chức, cơ quan nêu có hành vĩ ví pham BHYT tuỷ theo tính chit,

mức đồ vi phạm sẽ bị xử Lý đoới nhiễu hình thie với các mức phat khác nha: Phatvi phạm hành chính, xử lý kỹ luật hoặc bi truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây

thiệt hạ sẽ phải bi thường

Tranh chip về BHYT là ranh chấp liên quan đốn quyển ngiĩa vụ và tráchnhiệm BHYT gữa người them gia BHYT, người đủ diện cia người them giaBHYT, tổ chúc cá nhân đồng BHYT, tổ chúc BHYT, cơ sẽ khán bệnh, chia bệnh

BHYT Tranh chấp và BHYT được giã quyết trước hit bing con đoồng các bên tr

thương lượng hoà giải về nội dung tranh chấp và trường hợp hoà giãi không thànhthị các bên tranh chấp có quyền khối kiện tei Toa án theo quy định của pháp luật“Trường hợp vi pham pháp luật về BHYT thi người có hành vĩ ví pham quy định củaLuật BHYT và quy dinh khéc của pháp luật có liên quan đến BHYT thi tủy theotính chit, mức độ v8 phạm ma bi xử lý kỹ luật, xử phạt vi pham hành chính hode bị

của pháp luật, Cơ quan tổ chức có hình vi vi pham quy dinh của Luật BHYT vàđu định khác của pháp luật có liên quan đến BHYT thi bị xử phạt ví pham hànhchính nu gây tiệt hú hi phải bai tig theo quy định ca pháp lut

Khung pháp lý vi xử lý vi pham trong finh vục BHXH nói chúng không"ngừng đợc hoàn thiện Bé giả quyết vấn để chứa rõ tàng giữa ranh giới về xử lý vỉ

quy đính xử phạt vi phạm hành chính trong finh vục lao đồng BHXH, dua NLDViệt Nam đ làm việc ð nước ngoài theo hop đẳng, Nghị quyết 05/2019/NO-HĐTP

Tướng din áp đụng Điễu 214, Điệu 215, Điều 216 Bộ luật Hình sơ, Các vin bản nay tiếp phin tạo ra hành lang pháp Lý thing nhất trong việc xử lý các trường hợp vi phan và BHXH, BHYT

Trước hit, xác đính hành vũ trốn đông, gian lân BHXH, BHYT là hin vi vi ghen pháp luật Ở mite độ nhe, hành vi này đoợc xử lý hành chính Cơ quan then tra BHXH, Tổng giám đốc BHXH có thim quyên xi phạt hành chính Khi các hành vã này ð múc độ nghiên trong sẽ xử lý hình sự Khôi điển xử Lý hình nợ là hành vi chiếm đoạt tién BHXH, BHYT tử 1Ú tiêu đẳng trở lên, tiễn đồng bảo hiểm từ 6 thing trở lên và tiến đông số tién từ 5D triệu động trở lântrốn đông bảo hiểm cho từ

10 lao động trở lên

Tiểu kết Chương 1

BHYT cho đã được nhân nhận dưới nhiều góc độ khác nhau nhưng chúng

uy lại đều là ny bảo về của xã hối đỗt với thành viên của mình thông qua quá tinh

18 chúc và sử dụng một quỹ tải chính tập trung, được tích ly chủ yêu từ ar đồng

gop của những người tham ga, đt dưới nr điều tất của Nhà nước nhằn dim bảocác chỉ phi y tẾ cơ bản cho các thành viên trong xã hội ki ho gặp phi ri ro về sức

khốc Bên canh những đặc đm chung của bảo hiễm, BHYT có nhông đặc trưng riêng vé đối tương tha gia, mục dich thục hiên, chủ th tổ chúc, phương thúc tro giỏp thi hiển bin chất ng cia mình với nr cách là mốt loại hình bảo hiểm, HỆ thống quy ảnh pháp luật về BHYT là tổng thé các quy pha pháp luật do co quan nhà nước có thim quyén ban bành hoặc thừa nhân, được nhà nước bảo

dim thực hiện để điều chính các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực BHYT,nhẫn mục tie chim sóc súc khôz nhân din, Pháp luật BHYT của các quốc gia

nhân chung được tiễn khai với mét hộ thắng các quy dinh về đãi tượng tham gia,

"ước ta từ năm 1992 din nay đã có những thay

dish pháp loật ngày căng diy đã, đáp ứng đoợc tốt hon nhu cầu BHYT của nguôi

dân thọc biện chính sich BHYT toàn dân Tuy nhiên pháp luật vi BHYT nước ta

vẫn con bộc ô những hen chổ, 46: hồi có sợ hoàn thiện, khắc phục để phủ hợp hơn, Với sự thay đỗ của đu kiện lanh xã hộ, nhủ cầu a nhân din

tiến bộ hơn với hệ thẳng các quy

Chueng 2

THY'C TRẠNG ÁP DỤNG PHÁP LUAT VE BẢO HIEM Y TẾ TẠI HUYỆN 'QUỲNH NHAI, TINH SƠN LA.

Khái quất về fink kình lánh tế xã hệQuỳnh Nhai, tình Sơn La,

3.1.1 Khái quit fink hình kink té - xã hội của Imyệu Quỳnh Nhai, tĩnhSou Ea

và bão hiểm y tế cia huyện

Quỳnh Nhai là huyện nim cách trung tâm tinh Som La 62 km về phía bắc, có

dfn tích tự nhiên 105.600 ha, phía bắc và phía đồng giáp tinh Lei Châu, phíatây giáp tinh Điện Biên, phía Nam và phia Đông Nam giáp huyện Thuận Châuhuyện Mường La ci tinh Sơn Le

Huyện Quỳnh Nhai có 11 dom vi hành chính cấp xã, 109 bản xóm, rong đó601 xã khu vục 1,08 xã khu vực Tl và 02 xã khu vục TH, Các xã nghéo theo nghịquyết 304/2008/NQ-CP ngày 27/12/2008 của Chính phủ (Khu vực Il) không có tylê người thuộc điện bắt buộc phải tham gia BHYT hộ gia ảnh gầm: xã ChiéngKiuy, xã Mường Sei Hai xã này người dẫn tộc thié

được NSNN hỗ tro 100% (không mắt tiền mua BHYT) Khu vục I: 8 xã côn lá trừ

xã Mường Giảng, người dân tộc Kinh không được NSNN HỖ tro (phat mu thể

BHYT), người dân tôc thi sổ khác được NSNN hỗ tro 100% (không mắt tiên muaBHYT), Khu vực I xã Mường Giảng, 100% ngui din thuộc đối trong tham gia

BHYT (trừ những người da tham gia theo đổi tượng khác).

Trong những năm qua cơ cầu inh tế hoyện Quỳnh Nha tp tục chuyển địch tích cục kết cầu hạ ting Lành tổ được quan tâm đẫu h tổ chức thục hiện có hiệu

số và người din tộc Kinh.

quê các chỉnh sách an sinh xã hội, lâm tốt cổng tác chim lo súc kod, nâng caotrình đồ dân tí và cã thiện đời sing vật chit tính thân cho nhân dân, đi dim bio

phat tiển sin xuất, n ảnh đời sống cho 4942 hô tai dinh cư dự án thủy điện Sơn.

‘Bio km hộiluyện Qhộnh Now, th Sơn La (2018), đáo cáo hoa ing nin 2018

Co câu kinh tế nông nghiệp, nông thôn chuyển dich theo hướng tích cục, tăng tỷ lệ trồng tot thiy sin, diy manh thâm canh ting vụ sử đọng giống mới có

ning xuất, chit lương cao, công tác quản lý chất lương nông lâm thủy sản được

tăng cường năng cao chit lượng, gtr sản phim Nim 2019 huyện Quỳnh Nhai

thục hién thành công chương tình mục tiêu Quốc gia vé xây dựng nông thôn mới

cu thể xã Mường Giang chuyển Rừ xã khu vục Il sáng xã kho vie T đạt chun nông thôn mới, 2 xã Cả Nàng và Năm Et chuyển tes khu ve TH sang xã khu vực TL

V8 din sé: Huyện Quỳnh Nhai có 14.437 hộ, 64.630 nhân khẫu trong đó tỷ

lê din tộc Thứ chiếm 83,35%, din tộc kinh 4.379, dân tốc Mông 3.96%, dân tộcKháng 3.968, din tốc Dao 1,73%, dân tốc La Ha 2,5%, din tộc Kho Mi 0,05%,

din tộc khác 0,09% Mật đô đân số là 56 người/km, trong dé cao nhất là xã Mường,

Giảng với 140 nguéi/km?, thấp nhất là xã Mường Chiên với 22 ngườilơn", Thunhập bình quân đâu người: 14.500 000@/nguéi/némTM,

V2 Y tế: Toàn huyện có 01 Bénh viện đa khoa, 01 Tring tâm y tổ, 11/11 xế

có tram y tổ, 100% xã có Bác ẩ, bình quin 0,72 bác sf van din, 08/11 xã đạt tiêu

chỉ quốc ga về y tế x8, 188/196 bản, xóm có nhân viên y tổ host động Tỷ lẽ suy dish dating tr em đưới 5 tui ước dat 159%

Mit độ din số cis huyện Quỳnh Nhai khá thưa thot, tỷ lệ hộ nghéo còn tương đối lớn, chủ yêu là người dân tộc thiểu số Cả huyện đã có din? xã đoợc Nhà "ước hỗ tro 100%, người din không mắt tén mua BHYT, sẽ gây nên gánh năng cho quỹ BHYT cise huyện Tốc độ giá hoá dân số cao cũng din din nhu cầu về BHYT 1ãlớn Bên cạnh đô, da sổ din trong huyện la đồng bảo các din tốc, với tình độ din

trí chưa cao, nhân thúc về tim quan trong cite việc tham ga BHYT chưa diy đãcũng giy nin những khó khăn trong quá bình thục hiện các chính sich về BHYT,

`! Ch cục Thống kệ huyện Quỳnh Nha th Sm La G019), Min gin Đi kế hgền 0h Net tn Sơnla

" Chicue Thngkê ann Qhộnh Nha th Son La 2018), dat

2.1.2 Cơ quan thực hiệu bảo hiẫu tế tạ lmyện Quỳnh Nai, tnh Sơn La Thứ nhất quá trình hình thành phát mễn cia BEEE huyện Ouỳnh Nhat

BHXH huyện Quỳnh Nha là đơn ví hành chính sự nghiệp trọ thuốc BEXHtình Sơn La Có trụ sở chính ti xóm 1, xã Mường Giảng, huyện Quỳnh Nha, tinh

Sơn La, Được thành lập theo Quyết dinh số 67/QB-TCCB ngày 22 tháng 07 nim 1995 của Tổng Giản đốc BHXH Việt Nam Sau khi sắp xép nhân sự bản geo

nhiệm vụ từ ngày 01/10/1995 BHXH huyện chính thức i vào hoạt động và từngbude mở rồng phát tid ân thu, chỉ BHXH,cả về quy mô va khối lượng, số

BHYT ngày cảng lớn năm sau cao hơn nêm trước

Thục hiện chỉ đạo của BHXH Việt Nam và BHXH tinh Sơn La, BHXHhuyện Quỳnh Nhai thục hiện cả cách thủ tue hành chính ở tất cả các khâu nghiệp‘vu đặc biết khâu giải quyết chế đô chính sich BHXH, hd sơ thu BHXH giao dichđiện từ qua mang internet Bộ phận mt ca được thành lip, bude đầu áp dng hệ

thing tiêu chuẩn ISO 9001-2008 dim bio hổ sơ quản lý thắng nhất, thông suốt, đồng bô, đt hiệu qua, góp phân quan tong vào việc én dish đối sống NLÐ và én

doh chính tr - xã hội trên đa bản.

Hiên tr, BHXH huyền Quỳnh Nhai quản lý 61.885 người tham ga BHYT,

trong đó, tham gia đồng BHY Tđi tương trong các doanh nghiệp là 102 người đổi

tương là cổng chúc viên chức, lao động hop đồng là

sách: 57.737 người; đối tương hồ gia đình: 1 846 người!”

Thứ hai, vị tí, chức năng nhêm vụ và quyển hạn của BHXH luyệnQuỳnh Nhan

00 người, đối tong chính.

Theo các quyết nh vỀ chúc năng nhiệm vụ quyển han cơ cấu tổ chúc bộ

máy BHXH các dia phương do BHXH Việt Nam ben hành BHXH huyện QuỳnhNhai là đơn vi sự nghiệp trực thuộc BHXH tinh Sơn La đất tại huyền có chúc năng,nhiễm vụ, quyền hạn được thục hiện theo quyết ảnh số 969/QB-BEXH ngày

29/01/2019 của Tổng Gián đốc BHXH Việt Nam

(Chi cur Thing yên Quad Nai ch Sơn La (2018), a2

Ti trí chức năng của BHXH luyện

- BHXH huyện Jé cơ quan trực thuốc Bảo hiễxã hội tinh đặt tạ huyện, có

chức năng giúp Giém đốc Báo hiểm xã hội tỉ tổ chúc the hiện chỗ độ, chính

sách BHXH, BHYT; quân ly thy chi BHXH, BHYT, BHTN trên dia bản huyềntheo quy ảnh.

- BHXH huyện chiu sự quân lý trụ tấp, toàn diễn của Giám đắc Bảo hiểm

xã hồi tinh và chịu sự quân lý hành chính nhà nước rên die bin của Ủy ban nhân

- Không tổ chức đơn vi BHXH thành phổ, thị xã tạ các đơn vị hành chính

cấp thành phố, thị xi nơi có trụ sở BEDXH cấp tinh đồng tiên địa ban (có phụ lục

kèm theo); việc tổ chúc thục hiện chế đổ, chính sich BHXH, BHYT; quân lý thy

chỉ BHXH, BHTN, BHYT trên die bin các đơn vi hành chính trin do BHXH tinhtrụ tấp thực hiện

hận vụ và quyên hạn cia BHXH uyên

- Xây dụng tình Giám độc BHXH tỉnh kế hoạch phát iẫn BHXH huyện dat

len, ngắn hạn và chương tình công tác hing năm; tổ chức thực hién kế hoạch,

chương tình su ki được phê duyệt

- Thực hiện công tác thông tin, tuyên tuyển, phổ biến các chế độ, chính

sách, pháp luật về BHXH, BHTN, BHYT.

- Tổ chức thực hiện các nhiệm vụ theo phân cấp của BHXH Việt Nam và

BHXH tinh

- Gidi quyét các kiễn nghĩ, khiểu nai về việc thục hiện chỗ độ, chính sách

BHXH, BHTN, BHYT đổi với các tổ chúc, cá nhân tham gia và các cơ sở khám,chữn bệnh BHYT theo quy dink,

- Thục hiện chương tình, kế hoạch cãi cách hành chính theo chỉ đạo, hướng

dấn của BHXH tỉnh Tổ chúc tiển kh hệ thẳng quản lý chất lượng theo Tiêu

chuẩn quốc gia TCVN ISO vào hoạt động của BHXH huyện.

- Tổ chức thực hiện giao dich điện tử trong lĩnh vue BHXH, BHTN, BHYT.