Cập nhật chẩn đoán và chiến lược điều trị viêm phổi cộng đồng trong thời kỳ hậu covid 19

ĐỒNG NHIỄM VI KHUẨN - VIRUS• Nhiễm virus đường hô hấp có thể khiến bệnh nhân bị đồng nhiễm bội nhiễm, dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong• Hầu hết các trường hợp tử vong trong dịch cúm 1918 dịch

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRONG THỜI KỲ HẬU COVID-19

Tổng thư ký Hội Hô hấp Việt Nam

Giám đốc Trung tâm đào tạo- Chỉ đạo tuyếnPGĐ Trung tâm Hô hấp-Bệnh viện Bạch MaiGiảng viên cao cấp- Bộ môn Nội-ĐH Y Hà Nội

PP-ZIT-VNM-0226

Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo viên và không nhất thiết thể hiện quanđiểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào.

Hình ảnh/nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc sử dụng bởi báo cáo viên.

Pfizerđã kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa một số tiêu chuẩn cụ thể nhưng không đảm bảo sự chính xáctrongtrích dẫn tài liệu, và bản quyền hình ảnh và nội dung trích dẫn Pfizer, các công ty con hoặc công ty liênkết không chịu trách nhiệm dưới bất kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo.

ĐỒNG NHIỄM VI KHUẨN - VIRUS

• Nhiễm virus đường hô hấp có thể khiến bệnh nhân bị đồng nhiễm (bội nhiễm), dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong

• Hầu hết các trường hợp tử vong trong dịch cúm (1918) dịch cúm H1N1 (2009) là do bội nhiễm vi khuẩn.

• Đại dịch COVID-19: Đồng nhiễm vi khuẩn có phổ biến? Loại

Cox, Michael J et al “Co-infections: potentially lethal and unexplored in COVID-19.” The Lancet Microbe vol 1,1 (2020): e11 doi:10.1016/S2666-5247(20)30009-4

ĐỒNG NHIỄM VÀ BỘI NHIỄM VI KHUẨN Ở BỆNH NHÂN COVID-19

PHÂN LẬP VI KHUẨN Ở BN COVID-19

KHÁNG SINH ĐƯỢC DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ

COVID-19, coronavirus disease 2019; CA, community-acquired; HA, hospital acquired.

BACTERIAL CO-INFECTION WITH COVID-19 –SOME COUNTRY-SPECIFIC DATA

https://sentry-mvp.jmilabs.com/app/sentry-public and https://atlas-surveillance.com

SPAIN: 989 COVID-19 patients: 3.1% had CA

co-infection at diagnosis (mainly S pneumoniae and S.

USA: 242 COVID-19 patients: 19% had concomitant bacterial co-infection; 67% received antibiotics2

THENETHERLANDS:1324COVID-19patients:1%hadaclinicallyrelevantbacteraemia3

UK: 1396 COVID-19 patients: 2.7% had clinically importantbacterial co-infection within 48 hours of admission 36/37 ofpatients with co-infection and 98/100 selected patients withoutco-infection received empirical antibiotics4

Brazil: 212 severely ill COVID-19 patients: 64 (30%) had abacterial co-infection and the risk of dying was higher inthese patients (OR=11.28) 97% of the 212 patients receivedantibiotics5

MEXICO: Of 794 severely ill COVID-19patients92%receivedempiricantibiotics.NocultureprovenCAcoinfectionsfoundduringstudyperiod 110 HA infections reported,mostly bacterial6

WHO: KHÁNG SINH KHÔNG CÓ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ COVID-19

Summary from video: WHO’s Science in 5 on COVID-19 - Antibiotics & COVID-19 - 6 November 2020 Sharing on WHO page

DIFFERENTIATING VIRAL COVID-19

PNEUMONIA FROM BACTERIAL PNEUMONIA

COVID-19 viral pneumonia is more likely with:

• Typical COVID-19 symptoms:

• Fatigue, headache, muscle aches and sore throat1

Bacterial pneumonia is characterised by:

• Dyspnoea/tachypnoea, without other obvious cause • Definite diagnosis supported by chest radiograph2

1 https://www.nice.org.uk/ /guidance/ng165 Accessed 26 Sep 2022

2 Woodhead M, et al Clin Microbiol Infect 2011;17(Suppl 6):E1–E59 https://atlas-surveillance.com

Video CT ngực

BN COVID- 418

Thông tin do báo cáo viên cung cấp

Based on the three WHO main objectives for COVID-19: •Supress transmission

•Provide optimised care for all patients

•Minimise the impact of the epidemic on health systems, social services and economic activity

COVID-19 Clinical managementLiving guidance

WHO, World Health Organization; COVID-19, coronavirus disease 2019; AAP, appropriate antibiotic prescribing

COVID-19 Clinical management Living guidance 25 January 2021 https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-2 Accessed 26 Sep 2022

Widespread antibiotic use should be discouraged, as it may lead to higher bacterial resistance rates, which will impact the disease burden and deaths during the pandemic and beyond

Promote AAP and use during the COVID-19 pandemic

• Mild: against the use of antibiotic therapy or prophylaxis

• Moderate: that antibiotics should not be prescribed unless clinical suspicion of

bacterial infection

•Severe: use empiric antibiotics (as soon as possible) to treat likely pathogens

based on: clinical judgement, patient factors and local epidemiology, ideally

with blood cultures obtained first Antibiotics should be assessed daily for

Updated to ensure the best AB management of suspected or confirmed bacterial pneumonia in adults (in the community and in hospital) during the COVID-19 pandemic1,2

NICE guidance

NICE, National Institute for Health and Care Excellence; AB, antibiotic; COVID-19, coronavirus disease 2019

1.https://www.nice.org.uk/guidance/ng165 23 April 2020 Accessed 26 Sep 2022 2.https://www.nice.org.uk/guidance/ng173 9 October 2020 Accessed 26 Sep 2022.

Pneumonia treatment in the community1

• Don’t use ABs if COVID-19 is the likely cause or if symptoms are mild

• Give ABs if the likely cause is bacterial, the cause is unclear or if high risk of complications

Pneumonia treatment in hospital2

• Start empirical ABs if there is clinical suspicion of bacterial infection • Review at 24–48 hours or as soon as test results are available

• Stop ABs if the pneumonia is due to COVID-19 and with no evidence of bacterial infection • Review based on microbiological results and switch to a narrower spectrum AB if

• If ABs are continued, administer for 5 days, then stop unless clear indication to continue

NICENational Institute for Health and Care Excellence

COVID-19 rapid guideline: ABs for pneumonia in adults in hospital with suspected CAP

Empirical treatment

ABs and dosage (oral doses are for immediate-release medicines)Oral ABs for

moderate or severe

Options include:

Doxycycline: 200 mg on first day, then 100 mg OD

Amoxicillin-clavulanate: 500 mg/125 mg TDS with clarithromycin: 500 mg BD

In severe pneumonia, and if the other options are unsuitable: levofloxacin: 500 mg OD or BD (consider

the safety issues with FQs)

Amoxicillin-clavulanate: 1.2 g TDS with clarithromycin: 500 mg BD

Cefuroxime: 750 mg TDS or QDS (increased to 1.5 g TDS if infection is severe) with clarithromycin: 500

mg BD in severe pneumonia, and if the other options are unsuitable: levofloxacin: 500 mg OD or BD (consider the safety issues with FQs)

There are no validated tools to assess the severity of CAP in the context of the COVID-19 pandemic; severity should be based on clinical judgement Consult a local microbiologist for alternative options, including for pregnant women If there is a penicillin allergy, avoid using AMC and use cefuroxime with caution For safety issues with FQs, see the Medicines and Healthcare products Regulatory Agency advice This covers restrictions and precautions for using FQ ABs because of very rare reports of disabling and potentially long-lasting or irreversible side effects affecting musculoskeletal and nervous systems Warnings include: stopping treatment at the first signs of a serious adverse reaction (such as tendonitis), prescribing with special caution for people >60 years and avoiding coadministration with a corticosteroid (March 2019).

https://www.nice.org.uk/guidance/ng173/resources/prescribing-tables-to-guide-decision-making-about-antibiotic-choice-pdf-8719038253 9 October 2020 Accessed 26 Sep 2022.NICE, National Institute for Health and Care Excellence; AB, antibiotic; COVID-19, coronavirus disease 2019;

AMC, amoxicillin-clavulanate; FQ, fluoroquinolone; OD, once daily; BD, twice daily; TDS, three times daily;

NICENational Institute for Health and Care Excellence

Last updated: 9 October 2020

Nguyên tắc điều trị kháng sinh trong VPCĐ

• Điều trị theo kinh nghiệm

• Hiểu biết về vi khuẩn gây bệnh*

• Tình hình đề kháng kháng sinh tại địa phương* • Nguy cơ nhiễm các tác nhân đặc biệt*

• Xác định mức độ nặng* • Các bệnh lý đi kèm

• Các hướng dẫn điều trị trong và ngoài nước • PK/PD của thuốc

• Điều trị theo kháng sinh đồ

Thông tin do báo cáo viên cung cấp

*Nghiên cứu trên các bệnh nhân viêm phổi > 65 tuổi, không sử dụng KS trước khi nhập viện (n = 13,771)

Houck PM, et al A retrospective study on Medicare patients.

Arch Intern Med 2004;164:637–44

Giảm 15% tỷ lệ tử vong tại BV và 30 ngày sau khi xuất viện

Kollef, et al Chest 1999; 115:462-474.Toubes, et al Clin Infect Dis 2003; 36:724-730.

Engemann, et al Clin Infect Dis 2003; 36:592-598 Pelz, et al Intensive Care Med 2002 28:692-697.Lodise, et al Clin Infect Dis 2002; 34:922-929 Song, et al Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24:251-256.

LỰA CHỌN KS THEO KINH NGHIỆMDÙNG SỚM VÀ THÍCH HỢP

Cải thiện kết quả = Giảm các chỉ số́: Tử vong liên quan đến nhiễm trùng BV

Tỉ lệ biến chứng liên quan đến nhiễm trùng Ngày nằm viện

Ngày điều trị kháng sinhChi phí điều trị

Cunha BA Chest 2004;125:1913-1919; American Thoracic Society Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-1754.

VI KHUẨN KHÔNG ĐIỂN HÌNH

Forest W Arnold et al.Am J Respir Crit Care Med 2007 (3)

TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Trần Thị Thanh Vy (2014) Xác định tỷ lệ các tác nhân vi khuẩn không điển hình gây viêm phổi nhập viện tại Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương trong thờigiantừ tháng 11/2013 đến 06/2014 Luận Văn Thạc Sĩ Y Học.

VKKĐH: vi khuẩnkhông điển hình

S pneumoniae (N=30)H influenzae (N=11)

Tỷ lệ phối hợp Vi khuẩn không điển hình

với tác nhân gây bệnh chính là S pnemoniae và H influenzae

Nghiên cứu trên 124 trường hợp

viêm phổi cộng đồng nhập viện tại bệnh việnNguyễn Tri Phương

Trần Thị Thanh Vy (2014) Xác định tỷ lệ các tác nhân vi khuẩn không điển hình gây viêm phổi nhập viện tại Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương trong thờigiantừ tháng 11/2013 đến 06/2014 Luận Văn Thạc Sĩ Y Học.

VI KHUẨN KHÔNG ĐIỂN HÌNH

Vi khuẩn không điển hình: thiếu vách tế bào, phát triển ở nội bào

 X quang và lâm sàng không giúp phân biệt loại vi khuẩn

 Lâm sàng không giúp dự đoán được vi khuẩn gây bệnh

 Kết cục lâm sàng không khác nhau

Có phổ tác động với vi khuẩn không điển hình

Xuyên thấm mô đích và duy trì nồng độ cao ở nội bào

Reimann HA JAMA 1938;111:2377-82 Liebermann D Clin Chest Med 1999;20:489-97.

Marrie TJ, et al Am J Med 1996;101:508-15.

MỨC ĐỘ NẶNG VIÊM PHỔI- CURB 65

 Điểm 0–1, tỷ lệ tử vong <2%

 Điểm 2, nguy cơ tử vong TB (9%)

 Điểm >2, tỷ lệ tử vong cao (>19%) Nằm viện ngắn hạn hay

Ngoại trú theo dõi tạibệnh viện

Điều trị VPCĐ nặng tạibệnh viện

Đánh giá nằm khoa hồi sứcđặc biệt nếu CURB-65 = 4

* Được định nghĩa là thang điểm về tâm thần ≤ 8 hoặc rối loạn định hường mới về người, không gian hoặc thời gian

Lim et al Thorax 2003; 58: 37782

TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI THEO MỨC ĐỘ BỆNH NẶNG

YTNC, yếu tố nguy cơ

GNB, trực khuẩn Gram âm.

a baogồm phế cầu kháng thuốc.

American Thoracic Society Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.

| 26

BỘ Y TẾ (2020)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

S pneumoniae kháng thuốc - Amoxicillin liều cao hoặc quinolone hô hấp.

BỘ Y TẾ (2020)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

ceftriaxone, ampicillin/amoxilline + clavulanic

acid/sulbactam, ertapenem) + macrolide/quinolone TTM.

Có nguy cơ nhiễm P

aerusinosa - Xem thêm phác đồ điều trị P aerusinosa

BỘ Y TẾ (2020), QUYẾT ĐỊNH 4815/QĐ-BYT, “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN

Mức độ Tác nhânKháng sinh khuyến cáo

ceftazidim, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem]

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

BỘ Y TẾ (2020), QUYẾT ĐỊNH 4815/QĐ-BYT, “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN

Ảnh hưởng lên hệ sinh thái học vi khuẩn chính do việc dùngKS, tạo ra và phát triển chọn lọc dòng VK kháng thuốc,phát sinh các chủng đa kháng thuốc gây nhiễm trùng

KS NÀO GÂY TỔN HẠI PHỤ CẬN?

David L Paterson, “Collateral Damage” from Cephalosporin or Quinolone Antibiotic Therapy, Clinical Infectious Diseases, Volume 38, Issue Supplement_4, May 2004, Pages S341–S345,

Kelly E Dooley, Jonathan Golub, Fernando S Goes, William G Merz, Sterling R Timothy, Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumonia with Fluoroquinolones, and Delays in the Treatment of

Tuberculosis, Clinical Infectious Diseases, Volume 34, Issue 12, 15 June 2002, Pages 1607–1612,

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ VPCĐ KHÔNG BIẾN CHỨNG

Staphylococcus, pseudomonas, klebsiella, anaerobies, VK không điển hình >14 ngày

VK không điển hình: 10 – 14 ngày Các kháng sinh mới: 5 – 7 ngày

S.Pneumoniae: 7 ngày

VK không điển hình: 14 ngày Staphylococcus : 14 – 21 ngày

1 IDSA 2011: The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America

2 Summary of Canadian Guidelines for the Initial Management of Community-acquired Pneumonia: An evidence-based update by the Canadian Infectious Disease Society and the Canadian Thoracic Society Can J Infect Dis 2000 Sep-Oct; 11(5): 237– 248

3 Pinzone, M R., Cacopardo, B., Abbo, L., & Nunnari, G (2014) Duration of antimicrobial therapy in community acquired pneumonia: less is more TheScientificWorldJournal, 2014, 759138.

4 Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults Update 2009 A Quick Reference Guid

XUỐNG THANG KHÁNG SINH KHI NÀO?

Nếu có kết quả vi sinh: Thực hiện ngay khi có kết quả vi sinhxác định tác nhân gây bệnh và KSĐ.

Nếu không có kết quả vi sinh, xuống thang thực hiện khi BNcó đáp ứng điều trị tốt, khi đó dựa trên cơ sở dữ liệu vi sinhtại chỗ để cân nhắc và lựa chọn lại kháng sinh hợp lý.

Các giai đoạn:

 + Giaiđoạn 1: Khởi đầu dùng phác đồ KS phổ rộng nhằm làm tănghiệu quả và giảm đề kháng

 + Giaiđoạn 2: Thực hiện liệu pháp xuống thang KS => giảm độctính của KS, giảm kháng thuốc và giảm chi phí điều trị.

Kollef MH Drugs 2003;63:2157–2168.Evans RS et al N Engl J Med 1998;338:232–238

XUỐNG THANG KHÁNG SINH BẰNG CÁCH NÀO?

kháng sinh:

kháng sinh đang điều trị.

Ngừng kháng sinh khi xác định không có tình trạng nhiễm khuẩn

Ram E.Rajaopalan and et al., Antibiotics in the ICU (2014)

3-Step Critical Pathway in CAP

Movement out of bed:

> 20´ during the first 24 hours of hospitalization

progressive movement each subsequent day

Meeting criteria for oral antibiotic therapy, baseline mental

mmHg or pulse

Jordi Carratalà, MD and et al (2012) Effect of a 3-Step Critical Pathway to Reduce Duration of Intravenous Antibiotic Therapy and Length of Stay in Community-Acquired Pneumonia A Randomized Controlled Trial

Outcomes3-step pathway Usual care

Primary end point

Length of stay, median,

Effect of a 3-step critical pathway to reduce duration of intravenous antibiotic therapy and length of stay in CAP

Jordi Carratalà, MD and et al (2012) Effect of a 3-Step Critical Pathway to Reduce Duration of Intravenous Antibiotic Therapy and Length of Stay in Community-Acquired Pneumonia A Randomized Controlled Trial

KHI NÀO NGỪNG KHÁNG SINH?

 Huyết áp tâm thu > 90 mm Hg

 Khí máu động mạch: SPO2 > 90% hoặc pO2> 60 mm Hg

 Ăn uống bình thường

 Trạng thái tinh thần bình thường

The IDSA/ATS consensus guidelines on the management of CAP in adults 2007

Thông tin do báo cáo viên cung cấp

XỬ TRÍ CAP KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

1.CAP gây biến chứng 2.Yếu tố cơ địa BN

3 XQ chậm cải thiện

4.Nhiễm vi khuẩn kháng thuốc

5.Ức chế miễn dịch, suy giảm miễn dịch 6.Các bệnh lý nhầm với CAP

Weyers, Cheryl M et al (2005) Nonresolving Pneumonia, Clinics in Chest Medicine, Volume 26, Issue 1, 143 - 158