Bình đơn thuốc thực tâp dược lâm sàng

bÌNH ĐƠN THUỐC cASE LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG CASE CAO HUYẾT ÁP Bệnh nhân Nguyễn Ngọc M, nam 57 tuổi. Nhập viện với lý do đi ngoài phân đen. Diễn tiến bệnh : Ông bị đau thượng vị 2 ngày trước, đi phân đen và rối loạn tiêu hóa trong vài tháng gần đây Tiền sử bệnh : Suy tim mạn độ 1 Viêm khớp gối 1 năm Tiền sử dị ứng : ampicillin Tiền sử gia đình : Chưa có thông tin Lối sống – sinh hoạt : Bệnh nhân làm kiến trúc sư, hay thức khuya làm việc, ăn uống không đúng giờ do công việc Hút thuốc 15 năm, trung bình 2 góingày (20 điếu) Uống rượu nhiều. Tiền sử dùng thuốc : Enalapril 5 mg 2 viênngày (uống) 581 Thuốc chống tăng huyết áp, nhóm ức chế enzym chuyển angiotensin. Chỉ định: Tăng huyết áp. Suy tim (10 20 mgngày) Naproxen 500 mg 2 viênngày (uống) 1023 Chỉ định: Các bệnh về xương khớp: Viêm cột sống dính khớp, thoái hóa khớp, viêm khớp dạng thấp. Liều thông thường naproxen: 250 500 mglần, ngày uống 2 lần,sáng và chiều.  Thuốc NSAIDs: Sử dụng enalapril đồng thời với các thuốc NSAID có thể làm giảm tác dụng hạ huyết áp của enalapril, đôi khi dẫn đến giảm cấp chức năng thận. thuốc SAIDs cũng có thể làm giảm tác dụng huyết động (chống suy tim) của các thuốc ức chế ACE. Tổng trạng : Cân nặng 70kg, chiều cao 1,65m (BMI bình thường, không béo phì)

CA LÂM SÀNG 1 : LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG Bệnh nhân Nguyễn Ngọc M, nam 57 tuổi.

Nhập viện với lý do đi ngoài phân đen.

Diễn tiến bệnh : Ông bị đau thượng vị 2 ngày trước, đi phân đen và rối loạn tiêu hóa trong vài

Tiền sử gia đình : Chưa có thông tin Lối sống – sinh hoạt :

- Bệnh nhân làm kiến trúc sư, hay thức khuya làm việc, ăn uống không đúng giờ do công việc - Hút thuốc 15 năm, trung bình 2 gói/ngày (20 điếu)

- Uống rượu nhiều Tiền sử dùng thuốc :

- Enalapril 5 mg 2 viên/ngày (uống) 581

- Thuốc chống tăng huyết áp, nhóm ức chế enzym chuyển angiotensin - Chỉ định: Tăng huyết áp Suy tim

- (10 - 20 mg/ngày)

- Naproxen 500 mg 2 viên/ngày (uống) 1023

- Chỉ định: Các bệnh về xương - khớp: Viêm cột sống dính khớp, thoái hóa khớp, viêm khớp dạng thấp.

- Liều thông thường naproxen: 250 - 500 mg/lần, ngày uống 2 lần,sáng và chiều.

 Thuốc NSAIDs: Sử dụng enalapril đồng thời với các thuốc NSAID có thể làm giảm tác dụng hạ huyết áp của enalapril, đôi khi dẫn đến giảm cấp chức năng thận thuốc SAIDs cũng có thể làm giảm tác dụng huyết động (chống suy tim) của các thuốc ức chế ACE.

Tổng trạng :

- Cân nặng 70kg, chiều cao 1,65m (BMI bình thường, không béo phì)

Các xét nghiệm sinh hóa :

- Hgb (Hemoglobin) : 10.3g/dL (12 – 18) thiếu máu nhẹ Hb < 13g/dL (M) và <12g/dL (F) - Tiểu cầu : 162 x 10^9/L (150-450 x 10^9)

- INR (International Normalized Ratio) - : 1.1 (0.8-1.2)

đo thời gian đông máu, đánh giá mức độ hình thành cục máu đông

Các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa chức năng gan, tổng phân tích nước tiểu bình thường Nội soi dạ dày : loét tá tràng với nhiều đốm xuất huyết

YTNC:

- Dùng NSAIDs liều cao

Chẩn đoán: loét tá tràng => CÓ LOÉT DẠ DÀY ????

- NSAIDs - Hút thuốc lá - Uống rượu nhiều

- Thức khuya, ăn uống không đúng giờ

-Loét dạ dày cấp tính đặc trưng bởi sự phát triền các tổn thương xuất huyết năng sau khi niêm mạc DD tiếp xúc với nhiều tác nhân gây thương tổn khác nhau hoặc sau khi bị giảm tưới máu NSAIDs giảm sx prostaglandin (YTBV) và sử dụng cocain (chất gây co mạch) => giảm tưới máu đến DD.

Ngoài ra NSAIDs và rượu trực tiếp phá huỷ niêm mạc dạ dày, giảm hàng rào bảo vệ bthg (tiết chất nhầy, HCO3-) => cho phép acid và những chất khác (protase, acid mật) xuyên qua lớp niêm mạc.

 Tổn thương mạch máu và gây xuất huyết

Đi ngoài phân đen => xuất huyết tiêu hoá phía trên đại tràng

5 dấu hiệu sinh tồn đánh giá thiếu máu cấp tính: sock giảm thể tích tuần hoàn (xuất huyết tiêu Chẩn đoán phân biệt:

- Xét nghiệm Test hơi thở UBT - Tìm kháng nguyên trong phân

CA LÂM SÀNG 2 : CAO HUYẾT ÁP

Bệnh nhân Lê Văn T., nam 44 tuổi đến khám vì huyết áp cao Tháng trước trong lần khám sức khỏe tổng quát của công ty, ông được biết mình bị tăng huyết áp.

Tiền sử bệnh : - Viêm mũi dị ứng.

- Lần khám sức khỏe năm ngoái của công ty, huyết áp của ông là 144/86 mmHg và 146/86 mmHg.

 Cao huyết áp độ 1 (mãn tính) theo Hiệp hội Tim mạch VN  Cao huyết áp nguyên phát vì có nhiều YTNC tim mạch.

 Phân tầng nguy cơ tim mạch 10 năm: nguy cơ cao có >3 YTNC tim mạch và có tổn thương cơ quan đích - trên võng mạc.

 YTNC: giới tính nam, béo phì độ 2, tăng LDL-C/triglycerid, tiền sử dia đình mắc THA, hút thuốc lá.

 Tổn thương cơ qua đích: mắt, tim

- Sáu tháng trước huyết áp đo được trong 1 lần khám vì viêm mũi dị ứng là 152/88 mmHg và 150/84 mmHg.

 Cao huyết áp độ 1 (mãn tính) theo Hiệp hội Tim mạch VN.

 Viêm mũi dị ứng có thể gây ra tình trạng tăng huyết áp tạm thời do hiện tượng giãn mạch và tăng mạch đập tạm thời Khi cơ thể phản ứng với tác nhân gây dị ứng, cơ thể giải phóng histamin, (giãn nở các mạch máu và tăng sự thấm dịch), dẫn đến việc giảm áp lực máu và tăng khối lượng dịch ở trong mạch máu Khi histamin được giải phóng, nó có thể tác động lên hệ thống thần kinh gây ra tăng tiết norepinephrine và tác động lên các thụ thể alpha-1 gây co thắt các mạch máu và tăng huyết áp

Tiền sử dị ứng : không có Tiền sử gia đình :

- Cha cao huyết áp và mất vì nhồi máu cơ tim lúc 54 tuổi.

- Mẹ bị đái tháo đường và cao huyết áp, mất vì đột quỵ năm 68 tuổi Lối sống – sinh hoạt :

- Bệnh nhân làm giám đốc công ty, công việc căng thẳng nhiều  thường bị áp lực, stress

 Stress có thể kích hoạt hệ thần kinh giao cảm, gây ra sự giãn các mạch máu và tăng trưởng các cơ bắp trong cơ thể, dẫn đến tăng huyết áp.

 Khi gặp áp lực và stress, cơ thể sẽ tiết ra hormone cortisol và adrenaline kích thích tuyến thượng thận sản xuất aldosterone, một hormone giúp tăng hấp thu natri và nước, giảm thải kali, dẫn đến tăng huyết áp Hơn nữa, cortisol còn có khả năng làm giảm độ co thắt của các mạch máu, gây ra tình trạng co thắt động mạch, làm tăng huyết áp.

 Ngoài ra, stress cũng có thể gây ra các thay đổi khác trong cơ thể, bao gồm tăng nồng độ đường trong máu và cholesterol xấu (LDL), tăng cân, giảm khả năng miễn dịch, tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và đột quỵ.

- Hút thuốc mỗi ngày một gói (10 điếu).

 Nicotine kích thích tuyến thượng thận giải phóng hormone adrenaline và noradrenaline, làm tăng nhịp tim và huyết áp Nicotine cũng kích thích tuyến thượng thận sản xuất corticosteroid, tăng áp lực máu bằng cách giảm độ linh hoạt của động mạch và tăng nồng độ muối natri trong cơ thể.

- Không uống rượu.

- Ông không nghĩ mình bị cao huyết áp nên không tập thể dục thường xuyên và ăn uống không

 Liều: 10 - 40 mg/ngày, uống làm 1 hoặc 2 lần trong ngày.

 Cơ chế: Ức chế ACE  giảm nồng độ angiotensin II (co mạch) huyết áp cơ thể bị giảm một phần do giảm co mạch Sự giảm angiotensin II này làm hoạt tính renin tăng và làm giảm tiết aldosteron.

- Naproxen 500 mg 2 viên/ngày (uống)  NSAIDs

 Chỉ định không phù hợp: Naproxen chống chỉ định cho người có tiền sử viêm mũi dị ứng (DTQG VN 2015 1024)

 Cơ chế: Naproxen thuộc nhóm NSAIDs, ức chế enzyme COX  giảm sản xuất

prostaglandin, giảm viêm và giảm đau Tuy nhiên, Naproxen không ảnh hưởng đến một số enzyme khác trong quá trình sản xuất các chất dẫn truyền khác như leukotriene Cụ thể, naproxen không ức chế enzyme lipoxygenase (LOX), enzyme tham gia vào quá trình sản xuất leukotriene Vì vậy, việc sử dụng naproxen có thể không ảnh hưởng đến sản xuất

leukotriene, thậm chí có thể kích thích sự sản xuất của chúng  naproxen có thể gây ra viêm mũi dị ứng và các phản ứng dị ứng khác ở một số bệnh nhân.

Tương tác thuốc: Nghiêm trọng theo Medscape

 NSAID có thể làm giảm tác dụng hạ huyết áp của thuốc ức chế men chuyển Cơ chế: NSAID làm giảm quá trình tổng hợp prostaglandin thận gây giãn mạch.

 Enalapril và Naproxen làm giảm lượng máu lọc qua cầu thận  suy giảm chức năng thận.

o Naproxen (NSAIDs): ức chế tổng hợp các prostagladin– là những chất giãn mạch=> làm co các tiểu động mạch đến cầu thận => làm giảm thể tích máu tưới qua cầu thận.

o Ramipril (ACEIs): ức chế tổng hợp angiotensin II – chất co mạch tác động lên các tiểu động mạch đi, duy trì gradient áp suất qua các tiểu cầu thận => giảm tốc độ lọc cầu thận.

Tổng trạng :

- Cân nặng 108 kg, chiều cao 1.75 cm

 BMI= 35.2  béo phì độ 2 theo IDI & WPRO BMI

- Soi đáy mắt : hẹp động mạch nhẹ và có co thắt mạch máu võng mạc có tổn thương cơ quan đích

 Khi huyết áp tăng, động mạch và mạch máu trên võng mạc có thể bị tổn thương và hình thành các sợi collagen, do đó làm giảm đường kính động mạch và mạch máu trên võng mạc, gây hẹp và co thắt Sự hạn chế lưu thông máu này có thể dẫn đến việc giảm cung cấp oxy và chất dinh dưỡng đến võng mạc, gây ra các vấn đề về thị lực

 Khi huyết áp tăng lên, gây co thắt mạch máu và làm giảm lưu lượng máu đến võng mạc - Các cơ quan khác chưa thấy dấu hiệu bất thường

Cận lâm sàng : xét nghiệm lúc đói cho kết quả

 BUN/ Creatinine =24 >10 (suy thận chức năng)  tăng tái hấp thu Ure,

 giảm tưới máu thận do sử dụng 2 thuốc  lượng đạm hấp thu nhiều: ăn nhiều đạm

CrCl = 113.97 ml/phút dựa trên cân nặng hiệu chỉnh (AdjBW)- Cockcroft-Gault eGFR = 96.73 ml/ph/1.73m2

ECG : bình thường với phì đại thất trái

Phì đại thất trái là một biến chứng thường gặp của cao huyết áp, do áp lực máu tăng và kéo dài ảnh hưởng đến tim, dẫn đến tăng kích thước và dày của thất trái.

Khi huyết áp tăng lên, tim phải bơm máu với một áp lực cao hơn để đối phó với áp lực trong mạch máu tế bào cơ tim phải co bóp mạnh hơn để đẩy máu ra ngoài áp lực động mạch tăng, dẫn đến phì đại thất trái.

Những vấn đề cần điều trị trên bệnh nhân 1.Cao huyết áp mạn tính độ 1

2 Phì đại thát trái, tổn thương mắt 2.Rối loạn lipid huyết

3.Suy giảm chức năng thận 4 Béo phì độ 2

5.Viêm mũi dị ứng

Điều trị không dùng thuốc kết hợp với điều trị dùng thuốc.

 Bệnh nhân cân giảm cân (BMI<25kg/m2), cân nặng mục tiêu khoảng 75kg (1.75m)  Chế độ ăn kiêng, thanh đạm:

o Ăn hạn chế muối ( dưới 5-6 gam mỗi ngày).

o Ăn nhiều rau củ, trái cây và các sản phẩm ít chất béo Chế độ ăn giàu vitamin, giàu khoáng chất.

 Cai thuốc lá Tập thể dục đều đặn, ít nhất 30 phút mỗi ngày Huyết áp mục tiêu: HATT: 120-<130 mmHg và HATTr: <80 mHg

Phác đồ điều trị

A: ƯCMC: ức chế men chuyển hoặc CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II/ ARNI:

Phối hợp 2 thuốc: Chẹn thụ thể Angiotensin + thuốc lợi tiệu thiazid like Lợi ích của phối hợp thuốc:

 Phát huy được tác dụng hiệp đồng của nhiều cơ chế

 Tăng khả năng và tỷ lệ kiểm soát huyết áp

 Giảm tác dụng phụ thông quan tác dụng hiệp đồng giữa các thuốc  Giảm số lượng viên thuốc phải dùng hàng ngày, tăng sự tuân thủ điều trị  Giảm chi phí điều trị

Valsartan liều khởi trị 80mg/ ngày

 Không tác dụng trên AT2 nên tác dụng có lợi của sự kích thích AT2 vẫn được bảo tồn Không ức chế sự phân hủy của bradykinin thành chất không có hoạt tính nên ít gây ho khan

 Ức chế RAA triệt để hơn ACEI do chiếm giữ receptor, ACEI ức chế quá trình tạo

angiotensin không hoàn toàn vì còn nhiều men khác cũng tham gia vào quá trình này như chymase, cathepsin (tim, mạch máu).

 Giảm đạm niệu và bảo vệ thận trên BN ĐTĐ

Chlortalidone và indapamide có thời gian tác dụng kéo dài hơn Hydrochlorothiazide, sự phân bố thể tích lớn hơn, và hiệu quả cao hơn trên kích thích thần kinh giao cảm, kết tập tiểu cầu do epinephrine, và ức chế carbonic anhydrase.Tuy nhiên, chlorthalidone cũng liên quan đến việc gia tăng đáng kể đường, triglycerides và acide uric

Indapamide lợi tiểu natri tuy nhẹ nhưng đáng kể, tăng hoạt động renin huyết tương Tác động trên Kali rất yếu Điều trị với indapamide cũng làm giảm kháng lưc mạch ngoại biên và có hiệu quả dãn mạch trực tiếp trên mạch máu Thêm vào đó, khi sử dụng trên bệnh nhân tăng huyết áp, indapamide cho thấy làm giảm chọn lọc huyết áp tâm thu, còn HCTZ không có hiệu quả này, nên có thể cải thiện độ cứng của những động mạch lớn [33] Indapamide còn được chứng minh làm

tăng độ chun giãn động mạch, giảm đề kháng lực mạch máu ngoại biên, và làm giảm tải cho tim

Điều trị rối loạn lipid huyết

Bệnh nằm trong 4 nhóm bệnh nhân được lời từ statin

1 BTM do xơ vữa: hội chứng vành cấp, tiền sử NMCT, đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định, đã nong hoặc làm cầu nối chủ - vành, tai biến máu não, bệnh động mạch ngoại vi 2 Bệnh nhân có LDL - C ≥ 190 mg/dL.

3 Bệnh nhân từ 40-75 tuổi, có ĐTĐ và LDL - C: 70-189 mg/dL.

4 Bệnh nhân có LDL - C: 70-189 mg/dL và nguy cơ mắc BTM gây TV trong 10 năm ≥ 10% (theo thang điểm SCORE).

Nhóm thuốc statin là loại thuốc được sử dụng để điều trị rối loạn lipid máu, đặc biệt là

cholesterol cao, bằng cách ức chế enzyme HMG-CoA reducatase, đóng vai trò quan trọng trong việc sản xuất cholesterol trong gan Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng cho thấy rằng statin có tác dụng giảm huyết áp ở bệnh nhân cao huyết áp.

Cơ chế giảm huyết áp của statin có thể được giải thích như sau:

1 Giảm sản xuất endothelin-1: Statin giúp giảm sản xuất endothelin-1, một chất gây co thắt mạch máu, tăng huyết áp Việc giảm sản xuất endothelin-1 sẽ giảm sự co thắt các mạch máu và giúp giảm huyết áp.

2 Tăng sản xuất oxit nitric (NO): Statin cũng giúp tăng sản xuất oxit nitric (NO), một chất giãn mạch máu, giúp mạch máu giãn nở và dễ dàng hơn trong việc lưu thông máu, giúp giảm huyết áp.

3 Tác động đến hệ thống RAS: Statin có tác động đến hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAS), giúp giảm sản xuất angiotensin II, một chất gây co thắt mạch máu, giảm lượng natri và tăng kali trong máu Điều này sẽ giúp giảm huyết áp.

4 Tác động đến tế bào thần kinh: Statin có tác động đến tế bào thần kinh, giúp giảm đau và giảm căng thẳng, tạo ra tác dụng giảm huyết áp.

ROSUVASTATIN 5mg/ ngày Cetirizin trị viêm mũi dị ứng

Có đúng là bệnh cao huyết áp không? Nguyên nhân bệnh?

Mức độ bệnh?

Cơ quan đích bị tổn thương Phân tầng nguy cơ

=>Mức HA mục tiêu theo khuyến cáo

=> Phương thức điều trị: ko dùng thuốc, dùng thuốc (phác đồ) => Cơ chế tác dụng, liều, ADR

 Không có nguyên nhân: phân dộ theo EMC

 Có nguyên nhân phân độ theo nhẹ, trung bình, nặng

Càng có nhiều yTNC càng có khả năng cao là tăng HA nguyên phát

 Mạch máu ngoại vi: tứ chi Phân tầng ngy cơ

Tăng HA là YTNC bệnh mạch vành vì HA tăng cao => tăng áp lực trong lòng mạch máu đến tăng nguy cơ tổn thương mạch => tăng nguy cơ tôn thương cơ quan đích => HA tăng cao dễ làm các nội mạc tổn thương => xảy era quá trình viêm => huy động các đại thực bào hấp thụ LDL thành bọt bào => sinh ra xơ vữa

Mục tiêu:

HA: 140 => 120-130/70-80 mục tiêu quá t61m giảm tưới máu cơ quan

120-130: Áp lực tưới máu thận có liên quan đến huyết áp => nếu HA thấp quá giảm tươi máu thận => suy thận

Lớn tuổi 130-140 vì mạch máu thường xơ cứng hoa75c có xơ vữa giảm tưới máu cơ quan =.> duy trì mực HA cao, ko để HA <120 tăng nguy cơ tổn thương cơ quan đích

LDL giảm dưới 100 hoặc giam 50% so với ban đầu: statin ( giảm LDL tăng HDL) ĐIỀU TRỊ

Điều trị không dùng thuốc Ăn mặn

Theo dỏi HA thường xuyên: máy? Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc?

HA là bệnh đa cơ chế => phối hợp thuốc để kiểm soát HA có cơ chế điều chỉnh cân bằng, khi sd thuốc hạ HA thấp

=> giảm tưới máu cơ quan (thận) => kích hoạt hệ Renin….=> gây co mạch => muối nước => kích hoạt GC => tăng tần số tim => tăng HA

Phối hợp thuốc để giảm liều => giảm liều giảm ADR

Bù trừ tác dụng phụ: Chẹn Ca gây giãn ĐM đến và gây co ĐM đi => thoát dịch ra mô kẽ gây phù hoặc tăng áp lực lọc cầu thận => sd kêt hợp ức chế men chuyển/ ức chê thụ thể giãn động mạch đi giảm phù

SD thuốc kết hợp nhiều hoạt chất => tăng tính tuân thủ của bệnh nhân vì điều trị tăng HA là điêu trị suốt đời

o ức chế hệ renin - angiotensin - aldosteron

Enalapril ngăn cản angiotensin I chuyển thành angiotensin II (chất gây co mạch mạnh) nhờ ức chế enzym chuyển angiotensin (ACE) Ức chế ACE  giảm nồng độ angiotensin II trong huyết tương huyết áp cơ thể bị giảm một phần do giảm co mạch Sự giảm angiotensin II này làm hoạt tính renin trong huyết tương (PRA = plasma renin activity) tăng và làm giảm tiết aldosteron giảm trương lực của thành mạch bằng cách làm giảm co mạch trực tiếp do angiotensin II và/hoặc làm tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm do angiotensin II.

Phì đại thất trái giảm sau 2 - 3 tháng dùng thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin, vì angiotensin II là 1 chất kích thích mạnh tăng sinh cơ tim.

Nitơ urê máu (BUN) và creatinin huyết thanh đôi khi tăng khi điều trị bằng enalapril lâu dài Lưu lượng máu thận có thể tăng, nhưng độ lọc cầu thận thường không đổi trong quá trình điều trị bằng enalapril.

Nồng độ kali huyết thanh có thể tăng do enalapril làm giảm tiết aldosteron,

Ở người đái tháo đường, enalapril làm giảm bài tiết protein - niệu Enalapril cũng làm tăng độ nhạy cảm với insulin ở người tăng huyết áp bị hoặc không bị đái tháo đường Enalapril không làm giảm chuyển hóa lipid bất cứ mức độ nào.