Luận văn thạc sĩ Luật học: Hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam từ kinh nghiệm pháp luật bảo hiểm y tế của Đức

BO GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ TƯPHÁP TRƯỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI

NGUYEN THỊ THANH THUY

HOÀN THIỆN PHÁP LUAT BẢO HIỂM Y TE VIET NAM TỪ KINH NGHIEM PHÁP LUẬT

BẢO HIỂM Y TE CUA BUC

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

(Định hướng nghiên cứu)

Hà Nội, Năm 2021

BO GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TAO BỘ TƯ PHÁP TRƯỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI

NGUYEN THỊ THANH THUY

HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TE 'VIỆT NAM TỪ KINH NGHIỆM PHÁP LUẬT

BẢO HIEM Y TE CUA BUC

LUAN VAN THAC SiLUAT HOC

'Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Hiền Phương.

Năm 2021

LỜI CAM BOAN

Tôi sản cam đoan đây 1a công trình nghiên cứu khoa học độc lập của

tiêng tôi Các kết quả nêu trong Luân văn chưa được công bồ trong bat kỳ

công trình nào khác.

Các số liệu trong luận văn la trung thực, có nguồn gốc ré rang, được trích dẫn đúng theo quy định.

Tôi sin chiu trách nhiên vẻ tính chính 2c và trung thực của Luận văn này.

Tác giả luận văn.

NGUYEN THỊ THANH THUY

1 Tính cấp thiết của đề tài 2 Tình hình nghiên cứu đề tài.

3 Mục dich và nhiệm vụ nghiên cứu

4 Đối trong và phạm vi nghiên cứu.

5 Phương pháp nghiên cứu.

6 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề

7 Kết cấu của luận van " CHƯƠNG 1: KHÁI QUAT VE BẢO HIỂM Y TE VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Khái quát về bảo hiểm y tế -*

1.2 Khái quát pháp luật bảo hiểm y tế.

1.2.1 Khái niềm pháp luật bảo hiểm y tế 1 1.2.2 Nguyên tắc pháp luật bảo hiểm y tế 18

1.3 Các mô hình bảo hiểm y tế trên thé giới

CHƯƠNG 2: PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ Ở ĐỨC VÀ VIỆT NAM 2.1 Pháp luật bảo hiểm y tế của Đức.

2.1.1 Sự phát triển của pháp luật bao hiểm y tế ỡ Đức 31

2.1.2 Thực trang quy định pháp luật bao hiểm y tế ở Đức 33 2.1.3 Một số nhân xét vẻ pháp luật bao hiểm y tế của Đức 52

2.2 Pháp luật bảo hiểm y tế của Việt Nam.

của pháp luật bao

2.2.2 Thực trang quy định pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam 553.3 Một số nhân xét vẻ pháp luật bao hiểm y tế ở Việt Nam 12.3 Nhận xét chung -72

KẾT LUẬN CHƯƠNG:Sổ 14

CHUONG 3: MỘT SO KIEN NGHỊ HOÀN THIEN PHÁP LUAT BAO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM TỪ KINH NGHIỆM CỦA ĐỨC TS

3.1 Yêu cầu cửa việc hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam 753.2 Một số kiến nghị hoàn thiện quy định pháp luật bão hiểm y tế Việt

Nam từ kinh 16

3.2.1 Một số kiên nghị về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hướng tới

mục tiêu bao hiểm y tế toàn dân từ kinh nghiệm của Đức T6 3.2.2 Một số kiên nghi hoàn thiện chế độ bao hiểm y tế từ kinh nghiêm.

của Đức 30

3.2.3 Một số kiên nghỉ hoàn thiện pháp luật về quỹ và quản lý quỹ bao

hiém y tế từ kinh nghiệm của Đức 82

3.3 Một số kiến nghị về tổ chức thực hiện bảo.

của Đức

KẾT LUẬN

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO.

DANH MỤC CÁC CHU VIET TAT

Bao hiểm y tÊ Bảo hiểm zã hội

Kham, chữa bệnh.Người lao động

Người sử dụng lao động

PHAN MỞ ĐẦU

én tăng hạnh phúc cho con người, sự

gia đính va toàn sã hội Một sã hội phát triển,

phat triển của mỗi người,

trước hết phải có những con người khoẽ manh Tuy nhiên, trong cuộc sống

hàng ngày con người luôn luôn có nguy cơ gặp phải những rũi ro, trong đó

phải kể đến rủi ro về sức khoẻ như ốm đau, bệnh tật Rủi ro về sức khöe

không chỉ lâm ảnh hưởng đến khả năng lao đông ma còn khiển người lao

đông phải mắt thời gian, tiên bạc dé điểu tri, Khắc phục, thâm chí còn ảnh

hưởng dén cuộc sông của những người thân, người phụ thuôc họ

Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) cho rằng, bao hiểm y tế la một bộ phận cấu thành của hệ thống an sinh xã hội quốc gia, có mục dich chung bão

vệ cuộc sống cho các thành viên trong zã hồi Năm 1952, ILO đã ban hảnh

Công ước số 102 về quy phạm tối thiểu vé an toàn xã hội Mặc đủ Công tước

số 102 không trực tiếp dé cập tới BHYT nhưng chăm sóc y tế là nôi dung đâutiên được quy định trong 9 chế độ trợ cấp thuộc hệ thống an sinh xẽ hội Và, ở

mỗi quốc gia, với sự khác biệt vẻ kinh tế, xã hội, phong tục tập quan, nhận thức thi nội dung của BHYT có thé khác nhau.

Đăng và Nba nước ta luôn quan tâm xây dựng, thực hiện chính sách

‘bao hiểm y tế với mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân, là một chính sách an sinh xã hội có ý nghĩa quan trọng Quá trình thực hiện Luật Bảo hiểm y tế được ‘ban hành năm 2008 và sửa đổi, bd sung năm 2014 với những quy định mở rong về đổi tượng tham gia, phạm vi hưởng bão hiểm, quy định cụ thể hơn về hoat động của các tổ chức bảo hiểm y tế đã đạt được những kết qua nhất định, đáp ứng ngày cảng tốt hơn nhu cầu bão hiểm y tế của người dân Tuy nhiên, quyển lợi của người tham gia BHYT, trong mỗi tương quan với mức đóng.

góp va khả năng đáp ứng của hệ thống y tế quốc gia cũng còn nhiều hạn chế ‘Mt trong những van để nỗi côm hiện nay có anh hưởng trực tiếp đến việc đâm bảo quyển tham gia va hưởng BHYT là sư thiểu 6n định vẻ tai chính Quỹ khám chữa bệnh đang diễn ra tinh trang bội chỉ, tỉnh trạng trục lợi BHYT đang diễn ra ngày cảng da dạng về mặt hình thức vi pham Thời gian qua, BHYT Việt Nam thể hiện được nhiều ưu điểm song vẫn chưa giải quyết được triệt để những hạn chế có nguy cơ ảnh hưởng tới sự an toan tải chính

của quỹ BHYT, Và trong thực tế, việc nghiên cứu vẻ pháp luật BHYT của các

nrước phát triển trên thé giới với mục tiêu học hỗi kinh nghiệm để hoàn thiện

hon nữa pháp luật về BHYT ở Việt Nam là hết sức cần thiết

Trong các lĩnh vực khoa học như kinh tế học, y học, luật học đã cónhiễu công trình tiếp côn BHYT và pháp luật BHYT ở những góc độ, pham vikhác nhau Tuy nhiên, cho đến nay, chưa có công trình nảo nghiên cứu một

cách toàn diện về pháp luật BHYT của Đức hiện hành trong tương quan

nghiên cửu về pháp luật BHYT của Việt Nam với mục tiêu rút ra những kinh

nghiệm từ pháp luật BHYT của Đức, để từ đó hoàn thiện pháp luật BHYT cia ‘Viet Nam Từ những cơ sở lý luận va thực tiễn đó, tôi lựa chọn dé tai: “Hoan thiện pháp luật bảo hiễm y tế Việt Nam từ kink nghiệm pháp luit bảo hiém

1» té của Đức” cho luận văn Thạc sỹ luật hoc của mình.

2 Tình hình nghiên cứu đề tài

Pháp luật vẻ bao hiển y tế là một nội dung quan trọng trong hệ thống

pháp luật an sinh xã hội ở nước ta Theo khio cứu, đến nay đã có các công

trình nghiên cứu về bảo hiểm y tế ỡ nước ta:

Các để tai nghiên cứu, luân án, luận văn luân an: “Co sở jÿ huấn và

thực tiễn cho việc xập dung và hoàn thiện pháp luật an sinh xã lôi ở Việt Mai" năm 2008 của tác giã Nguyễn Hiển Phương, luận án "Cơ số If Indra và thực tiễn hoàn thiện pháp luật bdo hiém y tế ở Việt Nam” năm 2012 của tac

giả Nguyễn Thi Thanh Hương, luân an “Nghiên cửa phương tite thenh toán

cht phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tễ theo nhóm chẩn đoản với nhỏm bệnh: it dp” năm 2012 của tác giả Lưu Viết Tính, luận án “Hoàn fiiện Việt Nam” năm 2018 của tác giả Phùng Thi Cm

Tăng ing

pháp luật bảo hiểm y

Châu Luận văn "Pháp luật bảo hiểm y 18, thực trang và giải pháp” năm 2005 của tác giã Nguyễn Thi Thanh Hương, luận văn “Báo iiểm y tế trong niên kinh tễ thị trường dimh hướng XHƠN" năm 2006 của tác gia Trần Quang Lâm, luận văn °Đảnh giá Luật Bảo hiểm y tổ sam ba năm thực hiện" năm 2013 của tác giả Nguyễn Khánh Linh; luận văn “Pháp iuật báo hiểm y tế 6

Tiệt Nam hiện nay” năm 2014 của tác giã Pham Thị Vy Linh, luận văn “Thue

trang thì hành pháp luật Báo hiém y tế bắt buộc ở Việt Nam” năm 2015 của

tác giã Bùi Thị Phương Dung

Bài viết trên các tạp chỉ: “Bao /ưễm y tế trong hệ thống an sinh xã hột Viet Neva” đăng trên Tap chí Luật học số 10/2006 và “Mét sổ giải pháp cơ bẩn hoàn thiện pháp luật bảo hiém y té ở Việt Nam” đăng trên Tạp chi Bao hiểm xã hội số 4/2008 của PGS.TS Nguyễn Hiền Phuong, bai viết “Tién tới bảo hiểm y tế bắt buộc toàn dân" đăng trên Tap chi Bao hiểm xã hội số 5A và

5B năm 2010 của PGS.TS Bao Văn Dũng, Ban Tuyên giáo Trung ương, bai

viết “Tăng cường quản If nhà nước hướng tới muc tiêu bảo hiểm y 18 toàn dân" của tác gia Nguyễn Huy Quang trên Tạp chỉ Quản lí nhà nước số 182 (2011), bài viết "Đối tượng tham gia bảo hiễm y tễ và lộ trình tục hiện bảo hiémy té toàn dân theo luật bảo hiểm y tê Việt Nam” của tác giã Đỗ Thị Dung trên Tap chi Luật học số 4/2013, bai viết "Báo hiểm y tổ Việt Nam — Mô hình: có nhiều Rmh nghiệm tốt trong tổ chức thực hién chính sách báo hiểm xã hội, bdo hiểm y tế" của tac giã Hai Hong trên Tap chi Bảo hiểm zã hội năm 2015, tải viết: “Cimyễn biễn tích cực trên lộ trình bảo hiém y tế toàn dân” của tác giả Lê Thi Thu Hạnh, bai viết “Sự kế thừa và phát triển của chế độ hướng.

bdo hiểm y tế trong qy dinh của pháp luật Việt Neon hiện hành", của tắc giả Phùng Thị Cẩm Châu đăng trên Tạp chí BHXH năm 2017 Một số bải tham luận trong buổi hội thảo quốc tế với chủ dé “Pháp luật bảo hiểm y tế của Đức và Việt Nam- Tiếp cận từ góc độ so sánh va những đề xuất cho Việt Nam” được tổ chức tại trường Đại học Luật Hà Nội vào tháng 10 năm 2020 như bài tham luận “Báo iưễm y tế toàn dân ở Việt Nam - thực trạng và một số kiến nghĩ trong tương quan nghiên cửu pháp luật Đức” của tác giả Nguyễn Hiển Phương, bài tham luận: “Báo hiểm y tế ở Đức - Tổng quan về các cẩu trúc cơ bản, nguôn Rinh phí và các dich vu" của tác giã Claudia Maria Hofmann, và nhiều công trình khác nữa.

‘Nhin chung, các công trình nghiên cứu vẻ bão hiểm y tế va pháp luật Bao hiểm y tế nêu trên đã đề cập khá toàn diện các van để liên quan đến pháp ut bao hiểm y tế Nội dung nghiên cứu đã hệ thống tổng quan lý luận chung

vẻ bao hiểm y tế va pháp luật bảo hiểm y tế, đưa ra những nhân xét, đánh giá

về uu, nhược điểm của quy định pháp luật bảo hiểm y tê, những thành công, ‘han ché trong thực tiễn thi hảnh pháp luật bão hiểm y tế Một số công trình

nghiên cứu bước đâu xác định được các tiêu chí hoản thiên pháp luật bão

hiểm y tế, chỉ ra những yêu tô ảnh hưỡng đến việc hoàn thiện pháp luật bao hiểm y tế,

3 Mục dich và nhiệm vụ nghiên cứu.

"Với việc lựa chọn để tài “Hod thiện pháp luật bảo hiễm y tế Việt Nam

Từ kinh nghiềm pháp luật bão hiémy tổ của Đức”, luận van ac định mục dich nghiên cứu lả nghiên cửu một cách toàn điện và có hệ thống các vấn dé lý luận về BHYT và pháp luật BHYT của Việt Nam và của Đức, để từ đó đưa ra những đánh giá thực trang pháp luật BHYT ở Việt Nam vả Đức Đồng thời,

lâm cơ sỡ để xuất các kiến nghỉ với mục tiêu hoan thiện pháp luật BHYT ở

Việt Nam trên cơ sở kinh nghiệm từ pháp luật bao hiểm y tế của Đức, trong

giai đoạn hiện nay.

Để đạt được mục tiêu đã để ra của luận văn, các nhiệm vu nghiên cửu được sắc định cụ thể như sau:

- Nghiên cứu những vẫn để lý luận vẻ BHYT và pháp luật BHYT.

- Nghiên cứu, đánh giá thực trạng pháp luật BHYT của Việt Nam vàĐức, tập trung chủ yếu vào đổi tượng tham gia, chế độ hưởng, quỹ BHYT và

tô chức thực hiện BHYT tại Việt Nam va Đức.

- Để xuất được những kién nghỉ dựa trên kinh nghiệm của Đức cho

việc hoàn thiên pháp luật BHYT ở Việt Nam.44 Đối trợng và phạm vi nghiên cứu

- Đồi tượng nghiên cứu của luận văn Ja những vẫn để lý luận của phápluật BHYT, các quy định pháp luật BHYT Việt Nam và Đức hiện hành,

- Phạm vi nghiên cứa: luận văn chủ yêu tập trung nghiên cứu các quyđịnh pháp luật hiên hành, trong tương quan nghiên cứu có tỉnh lịch sử phápluật của bai quốc gia Trong một số nội dung nhất định, luận văn có tiếp cận

với pháp luật của một số quốc gia khác để làm 16 các cơ sở lý luận và thực tiến về mô hình BHYT của Đức và Việt Nam Do những giới hạn nhất định

về mặt nội dung, luân văn không nghiên cứu các quy định vẻ vi phạm pháp

luật va tranh chap, giải quyết tranh chấp về BHYT.

5 Phương pháp nghiên cứu

Để tải được thực hiện trên cơ sở phương pháp luận của chủ ngiữa Mac

~ Lénin, tư tưởng Hồ Chi Minh, những quan điểm của Dang và Nhà nước về chính sách bão hiểm y tễ Trong qua trình thực hiên luận văn, có sự kết hop

sử dung các phương pháp nghiên cứu: duy vat biên chứng, duy vat lich sử,

các phương pháp phân tích, đổi chiều, sơ sánh, tổng hợp, thống kê.

Str dụng phép duy vat biện chứng, duy vật lich sử của lý luận chủ nghĩa

Mac -Lê nin, các van dé về bão hiểm y tế được dat trong mồi quan hệ không

tách rồi với các yêu tổ kinh tế, xã hội nước ta và đặc điểm của dia bản nghiền

cứu Các vấn để được nghiên cứu trong quá trình thay đỗi chính sách, quy định pháp luật về bao hiểm y té để làm rõ được cái mới, điểm tiên bộ, hạn chế.

Phuong pháp phân tích, so sánh đổi chiếu các quy định của pháp luật

‘bao hiểm y tế hiện hanh va pháp luật bảo hiểm y tế trước đây, nhận diện những điểm mới và có luôn giải nguyên nhân, cơ sở của những thay đôi, đánh

giá sự tién bộ, phù hợp với thực tế

6 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài.

- Luân văn làm sâu sắc hơn các vẫn để lý luận về BHYT, pháp luật

BHYT, chỉ ra được các mô hình phát triển BHYT trên thể giới.

- Luận văn nghiên cứu tương đối toan diện vẻ pháp luật BHYT hai

quốc gia trong tương quan so sánh, chỉ ra được những điểm khác biệt va

tương đồng trong quy đính pháp luật của hai quốc gia

- Luận văn rút ra được một số bải học kinh nghiêm có giá trị tham.khảo, ứng dụng ở Việt Nam.

- Luận văn cũng để xuất một số kiến nghi hoản thiện pháp luật va nangcao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT của Việt Nam trên cơ sỡ kinh nghiệm.của Đức

“Ngoài những giá tri nghiên cửu như vậy thi luận văn còn có giá trị thực

tiễn trong lĩnh vực BHYT để áp dụng pháp luật BHYT hiệu quả hơn Luận

văn có giá tị là tải liệu tham khảo cho các cơ quan hữu quan trong quá trìnhxây dựng chính sach, hoán thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam Những kết quả

nghiên cứu của luận văn cũng có thể được sử dụng để tham khảo trong công

tác nghiên cứu, giảng day va hoc tập tại các cơ sở đảo tao luật học, sã hộihọc có liên quan đến lĩnh vực BHYT, pháp luật BHYT.

T Kết cấu của luận văn.

Vẻ kết cầu, ngoài phân mỡ đầu, kết luận, danh mục tải liệu tham Khao,

danh mục tir viết tt, luôn văn gầm có 3 chương,

Chương 1: Khai quát về bao hiểm y tế và pháp luật bảo hiểm y tế Chương 2: Pháp luật bảo hiểm y tế ở Đức va Việt Nam.

Chương 3: Một số kiên nghị hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Việt

Nam từ kinh nghiêm của Đức

CHƯƠNG 1: KHÁI QUÁT VE BẢO HIỂM Y TE VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Khái quát về bảo hiểm y tế

1.1.1 Rhái niệm bio hiémy tẾ

Sức khoé là tải sản quý giá nhất của con người Tâm quan trọng của

sức khoé trong cuộc sống của con người là diéu không ai có thé phủ nhận.

Thâm chỉ, nhiễu người còn cho rằng, có sức khoẻ là có tat cả.

Tuy nhiên, trong các giai đoạn khác nhau của cuộc đời, thứ tải sản quý.giá nay của con người có những biển động nhất định Tinh hình sức kho cia

con người ở một thời điểm phụ thuộc vảo nhiều yêu to như tuổi tác, môi trường sống, điều kiện làm việc Do vậy, sức khoẻ của con người cũng sẽ dé

dang gắp sử có, gấp rủi ro Dũ vé mat chủ quan, con người có ý thức tự chăm.

sóc và rèn luyện cơ thể nhưng các điều kiện khách quan có ảnh hưởng đến sức khoé con người lại thường khó nắm bắt và kiểm soát nên việc gấp rũi ro về sức khoẻ la thứ rủi ro dé gặp nhất đổi với con người.

Rui ro về sức khoẻ không chỉ khiến con người đau đón vé thé chất, sa

sút vé tinh thân mà thâm chi còn khiển con người kiết qué vé tải chính Từnhững khỏ khăn trong thực t ma con người đã tìm cách nương tưa vào nhau,

cũng tim ra các giải pháp để đối phó với bệnh tật Vượt qua những gánh năng

về chỉ phí phát sinh từ ri ro sức khoế như thể nào là một van đề được đất ravới rất nhiều gia đình và cá nhân của các quốc gia trên thể giới

“Xuất phat từ tình hình thực tiễn của lịch sử va như một tat yếu khách

quan, BHYT đã được ra đồi tai nước Đức vào thé kỷ XIX Từ khi ra đồi cho

đến nay, BHYT ngày cảng được các tổ chức quốc tế vả các quốc gia trên thé giới quan tâm, mở rộng phát triển với mục tiêu nhằm thiết lập, duy trì và phát triển hoàn thiện hơn một cơ chế 28 hội giúp con người chia sé cho nhau

những rủi ro, gánh năng khí 6m đau.

‘Mac dù ra đời từ kha sớm, tuy nhiên, cho đền nay vẫn chưa có một khái niệm thông nhất vé bao hiểm, các nha nghiên cửu dua ra các khối niệm bão tiiểm khác nhau tùy vảo góc độ nghiên cứu khác nhau BHYT có thể là một

chương trình chăm sóc sức khoẽ không vi mục tiêu lợi nhuân do Nhà nước

định hướng va đứng ra quan ly, tổ chức thực hiện hay BHYT là một loại sản phẩm do các doanh nghiệp đưa ra nhằm kinh doanh, tim kiểm lợi nhuận Do

giới hạn đổi tượng và pham vi nghiên cửu của luận văn nên tác giả chỉ luậnbản về BHYT dưới góc độ BHYT xã hội Xét dưới góc độ nay thì BHYTthường được nhìn nhân trên ba khia cạnh, x hội, kinh tế va pháp lý.

Dưới góc đô xã lội, các học giã quan niệm BHYT là một biện pháp để

bảo đảm cho người dân của các quốc gia chống lại các nguy cơ phát sinh chi

phi y tế hoặc như là một bô phân quan trong của an sinh x hội BHYT được xem như là một công cụ để người dân được tiếp cận các dich vụ chăm sóc sức khoẻ một cách bình đẳng nhất, Va, ở một khía cạnh khác, BHYT được xem

như một cơ chế để liên kết các loi ich ã hội, khuyên khích tình đoàn kết vàdam bảo quyển công dân Lúc nay, bảo vệ tải chính và tiếp cân dịch vụ chăm.

sóc sức khoẻ chỉ là một phan của mục tiêu BHYT Quan điểm nay rất phổ

biển ở các nước Tây Âu ` Một sô quốc gia Châu A như Nhật Ban, Han Quốc,

‘Trung Quốc cũng rat xem trọng khía cạnh xã hội của BHYT Với quan điểm nay thi Nha nước có vai trò đặc biệt quan trọng trong quá trình quản lý, tổ

chức hệ thống BHYT như Đức, Indonesia hay thậm chi Nha nước là chủ

thể trực tiếp đứng ra thực hiện BHYT như Thai Lan, Thuy Điển.

Ở Việt Nam, dưới góc đô xã hi, BHYT là một hình thức tương trợ

công đồng nhằm mục đích bao vệ sức khöe cộng đông Trong hoạt động

BHYT thi tính cộng đồng đoản kết cùng chia sẽ rũi ro rat cao, nó là nên tăng

` NggỄn Hiền Peng C013), Pip hit bio ibn yt mốt số giấc gà win thể gới và những kan nghệm,

cho Việ Men, Sich đưyễn khảo, Neb Tự hấp, Ha Nội, Te

cho lĩnh vực bao về và chăm sóc sức khöe, né diéu tiết manh mé giữa người

'khoẻ mạnh với người ômyếu, giữa thanh niên với người gia ca và giữa người

có thu nhập cao với những người cỏ thu nhập thấp Thực chất đó là qua tình

phan phối lại tổng sản phẩm trong nước giữa những người tham gia BHYT khi bị rũi ro về sức khỏe Tính xã hội của BHYT cũng được thể hiện ở đối

tương tham gia BHYT va vai trò của nba nước trong việc thực hiện chính

sách BHYT Đôi tượng tham gia BHYT bao gồm tat ca thành viên trong x4 hội không phân biết tuổi tac, giới tính, tôn giáo, trình đồ, thu nhập Nhà trước không chỉ giữ vai trò là người tổ chức, quan lý ma còn giữ vai trò bảo.

trợ thực hiện BHYT.

Dưới góc đô kinh tổ, theo quan điểm của Tổ chức Phát triển vả hợp tác kinh tế (OECD) thì BHYT được hiểu là một cách để phân phối các rũi ro tải chính liên quan tới sự thay đổi chỉ phi cham sóc sức khoé cả nhân bằng cách tổng hợp chi phi theo thời gian thông qua thanh toán trước Cách lý giải nảy cũng cho thay bản chất kinh tế rit rõ nét của BHYT.

Các quốc gia chú trọng yếu tỏ kinh tế của BHYT thông thường là

những nước có nên kinh tế thi trường tự do phát triển mà đại diện la nước Mỹ Với quan điểm nay thì vai trò của Nha nước trong việc tổ chức thực hiện BHYT thường không được xem trọng như tại các quốc gia quan tâm tới yếu tô zã hội của BHYT Nha nước đóng vai trò quản lý vĩ mô đổi với BHYT, việc thực hiện có thể giao phân lớn hoặc hoàn toàn cho từ nhân thực hiện.

Tai Việt Nam, đưới góc đô kinh tế, BHYT lả một phương pháp lập quỹdự trữ bằng tiên đóng góp những cùng người có khả năng gặp ri ro vé sức

khöe va sự tai trợ của nba nước BHYT l các quan hệ kinh té gắn lién với

việc huy đồng sự đóng góp của những người tham gia BHYT, hợp nhất các

ˆ Nguyễn Hiền Bro 2013), Pp hột biotin y Ý ớt sổ mốt ga mtn th gi vàng kaha,

cho Fie Nem, Sich đyện khảo, No Tháp, Nội, 317

nguồn lực để hình thanh quỹ chung nhằm đối phó với rủi ro sức khỏe của người tham gia và công ding Quá trình thực hiện BHYT cũng là quá trình tổ chức và sử dung quỹ chung nảy, dưới góc kính tế, có thể thay BHYT là sự ‘bao đảm về vật chất phục vụ nhu cu y tế cho người tham gia va gia đình ho khi có nguy cơ mất an toàn về kinh tế do bi rủi ro về sức khỏe thông qua sử

dụng nguồn quỹ huy động từ người tham gia vả tai trợ cia Nhà nước.

Dưới góc đô pháp lý, BHYT được xem là một chế đô để đảm bảo quyển con người, quyền công dân trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ ma các nhà nước phải có cơ chế dim bao Công ước số 102 của Tả chức lao động quốc tế (ILO) về quy phạm tôi thiểu về an toản x hội đã nhân định, BHYT la

một bô phân cầu thành của hé thông an sinh x4 hội, có mục đích chung là bao

vệ cuộc sống của các thành viên trong xã hội Trong Tuyên bổ Alma- Ata năm 1978 về sức khöe cho mọi người, TẢ chức ¥ tế thé giới đưa ra quan niệm “Bao hiểmy tế la loại hình bao hiểm không kinh doanh, không vì mục dich lợi nhuận và được tiếp cân chủ yéu đưới góc độ quyển con người" và được hau hết các quốc gia trên thể giới thống nhat, lựa chon là giãi pháp thực hiện

sứ mênh bảo về, chăm sóc sức khöe công đẳng

Nhà nước Việt Nam có quan niệm, BHYT được coi là quyển quantrọng của con người trong viếc bao vệ sức khoẻ của bản thân va cộng đồng

Quyền được chăm sóc sức khöe là quyên thiêng liêng của con người được các tuyên ngôn nhân quyển khẳng định và được pháp luật của các quốc gia thừa nhận Việc tham gia BHYT vita 1a quyển lợi vừa 1a trách nhiệm của mỗi cá nhân trong xã hội vì mỗi người khi tham gia BHYT nhằm có được sự bão đâm tai chính khi gặp rồi ro vé sức khöe cho minh nhưng đây cũng là sư chia

sẽ với công đồng, vì lợi ich cla công đẳng,

Từ những nhân định như trên ma BHYT được Từ điển bách khoa Việt ‘Nam xuất bản năm 1995 định nghĩa, BHYT “la loại bao hiểm do Nha nước tổ

10

chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập tỉ

xã hội dé chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân"

Định nghĩa nay về BHYT đã được các nha lam luật Việt Nam đưa vào.

thành quy định cu thé tại khoản 1 Điều 2 Luật BHYT sửa đổi, bỗ sung một sốđiều của Luật BHYT năm 2014 "Báo hiểm y tế là hùnh thức bảo hi;

bude được áp đhơng đối với các đốt tương theo qny định của luật này đỗ chămvà công đẳng

sóc sức khoẽ, Riông vi muc đích lợi nhận do Nhà nước t chức thực hiện”Như vay, BHYT với cơ chế xã hội của mình đã trở thảnh «tém lướiđỡ » rông nhất trong mang lưới an sinh x8 hôi quốc gia, mang ý nghĩa nhân

văn, mang tính công đồng sâu sắc nhất trong hé thông an sinh xẽ hội 1.12 Đặc điễm của bảo hiểm y té

Bao hiểm y tế là một nội dung của hệ thông an sinh xã hội Theo Tổ

chức lao động quốc tế (ILO), an sinh sã hội được hiểu là sự bao vệ của zã hộiđổi với các thành viên của minh thông qua mét loạt biển pháp công công,

nhằm chéng lại những khó khăn về kinh tế va xã hội do bi ngừng hoặc giảm.

thu nhập, gây ra bởi ôm dau, thai sin, tai nạn lao động, thất nghiệp, thương

tật, tuổi giả và chết, lông thời đảm bảo các chăm sóc y tế va trợ cấp gia đínhđông con Vẻ mặt bản chất, an sinh xã hội là gop phân dim bao thu nhập vađời sống cho mọi công dân trong xã hội Xét vẻ câu trúc, mốt trong ba trụ cốtchính của an sinh xã hội là sự cùng cấp dich vụ chăm sóc sức kho cho người

lao đông va các thành viên gia đình họ, nhằm bao dim cho họ tái tạo được sức Jao động, duy tri và phát triển nên sản xuất xã hội, đồng thời phát trién mọi mặt cuộc sống của con người, kể cả phát triển bản thân con người Đó chính la

BHYT Mặc dit có sự khác nhau vé đổi tương, pham vi nhưng BHYT cùng với

bao hiểm xã hồi, cứu trợ zã hồi va trợ giúp xã hôi là những chính sach Không, thể thiểu của một quốc gia Những chỉnh sách này hỗ trợ nhau, bổ sung cho nhau gép phan thực hiện bao dim x hội, an sinh xã hội ở mỗi quốc gia

„

"Ngoài những đặc điểm chung của bảo hiểm như có mục đích góp phân định tải chính cho người tham gia khi gp rồi ro, phân phối không mang tính bét hoàn, nêu tham gia bao hiểm nhưng không bi rũ ro, tin thất thi không được bồi thường (phân phổi), BHYT có những đặc điểm riêng như sau:

Thứ ni dắt, đối tượng tham gia bảo hiểm y té là tat cả các thành viên

trong xã lôi

Bảo hiểm y té được áp dung đổi với mọi thành viên trong xã hội ma

không phân biệt giới tính, độ tuổi, tôn giáo, địa vi xã hôi, quan hệ lao

động, Đặc điểm nay xuất phát từ việc rủi ro về sức khỏe có thể xây ra với ‘vat ky ai Dù ở lửa tuổi nao va có đặc điểm về giới tính, dia vị xã hội như thé nắn thì ngựy cơ bị ấm dau, tei mạn vẫn cũ Thể xây ra: Với đối tương ban uất xông ri như thê này nên BHYT là nội dung thể hiện rõ nét nhất quyền an sinh xã hội của con người Nếu như BHXH, bão hiểm that nghiệp chủ yêu hướng

tới đổi tượng la người lao động trong quan hệ lao động thì BHYT lại hướngtới da dang các đối tượng, không phân biệt giảu nghèo

Và, với BHYT, việc tham gia và thu hưởng BHYT được coi 1a mộtquyển an sinh xã hội nên các nhà nước thường quy định hình thức BHYT bắt

buộc la duy nhất hoặc mang tinh trụ cột trong hệ thống BHYT quốc gia va BHYT toàn dan cũng là mục tiêu hướng đền của nhiễu quốc gia trên thé giới.

Thứ hai, BHYT có muc dich bdo ddim về y tổ, chăm sóc và bảo vệ sức

khöe cho người đâm kh bi ốm den bệnh tật thông qua các chỉ phi y

Trong khi bảo hiểm xã hội bảo đảm về thu nhập thông qua khoản tro

cấp bằng tiễn cho người lao đồng khi ho bi gián đoạn hoặc thôi không thamgia lao đồng do nghỉ thai sản, ôm đau, giả yêu, tai nan thi BHYT không

nhằm bù đấp về thu nhập cho người tham gia bão hiểm ma nhằm chăm sóc sức khde cho ho khi bị ém đau, bệnh tật thông qua các chi phí y tế Khi người tham gia bao hiểm bị ôm dau, cơ quan BHYT sẽ đảm bảo chi phí KCB bao

gồm các dich vụ y tế như đoán, chữa bệnh, thuốc vả giường nằm tại

bénh viên Quyển lợi của người tham gia BHYT được hưởng là dich vụ y tế,phụ thuộc vào mức độ ốm đau, bênh tat gắn với quá trình khám và điểu trịbénh của họ

Bao hiểm y tế cùng với toàn bộ các chính sách an sinh xã hội của quốc gia được thiết lap và thực thi không vi lợi nhuận mà nhằm hướng tới bảo vệ

sức khoẻ của người dân Việc xắc định nghĩa vụ đóng góp quỹ của ngườitham gia BHYT không phải do BHYT có mục đích tim kiếm lợi nhuân mả đó

chỉ là sự huy đông từ công đồng thé hiện tinh than tương trợ giữa các thành viên trong zã hội nhẫn trợ giúp cho người than gia BHYT khi gặp ri ro vé

sức khoẻ

Thứ ba mức hưởng BHTT không plu thuộc vào thời gian đông và số tiền mà người tham gia bdo hiểm đã đóng mà phn thuộc vào rit ro bệnh tật

và khả năng cung ứng dich vary 18

Khi tham gia BHYT ma gặp ni ro về sức khöe, người tham gia BHYT

được thấm khám, chữa trị cho đền khi héi phục sức khỏe ma không phụ thuộc vào số tién đã đóng khi tham gia bao hiểm hay mức lương, thời gian làm việc

của ho, Cơ quan BHYT sẽ thanh toán các chi phí y tế cho người tham gia khi

ho bi rũi ro về sức khée, tùy thuộc vào từng loại bệnh tật, khả năng hồi phục của từng người Mức độ được chăm sóc, bảo dam về y tế ma người tham gia được hưởng còn phụ thuộc vào khả năng cung cấp dịch vụ y tế cia cơ sở y tế

(trình độ khoa hoc kỹ thuật, trinh độ chuyên môn của y bác sỹ, trang thiết bị ytế, ) Nhà nước nếu có quy định ưu tiên người có thời gian tham gia BHYT

lâu năm thi chỉ mang tính khuyến khích người dân tham gia BHYT liên tục để thúc đấy lô trình mỡ rộng đô bao phủ của BHYT, chứ quy định đó không có ý

nghĩa quyết định tới mức hưởng BHYT Sự tro cấp tai chính của BHYT chủ

yên phụ thuộc vao tình trang ôm dau, khả năng cung cấp dich vụ chăm sóc

13

sức khoé, KCB của cơ sở y tế Chi trong trường hợp quốc gia có được hệ

thống cung cấp dich vu y tế đáp ứng đủ yêu cầu KCB thi quyền lợi của những,

người tham gia BHYT khi KCB mới được đảm bão.

Thứ te quan hệ BHYT là mỗi quan hệ diễn ra giữa ba bên: bên thực

hiện BHYT, bên tham gia BHYT và cơ số khám, chita bệnh

Trong khi các loại hình bao hiểm khác chỉ có hai bén tham gia quan hệ ‘bao hiểm la bên thực hién/cung cấp dich vụ bao hiểm vả người tham gia/mua bảo hiểm thì quan hệ BHYT lại có ba bên Đây là nét đặc thù của BHYT,

trong đó người tham gia BHYT có nghĩa vụ đóng phí BHYT và là đối tương

trực tiếp hướng dich vụ KCB khi xảy ra sự kiên bao hiểm theo quy định của pháp luật Cơ sở khám, chữa bệnh là tổ chức thực hiện KCB vả cũng cấp dịch

vụ y tế cho người bệnh Khi phát sinh nhu cầu KCB, người tham gia BHYT

thực hiện khám, chữa bênh tại cơ sở y tế và các chi phi KCB sẽ do cơ quan

BHYT chi trả một phân hoặc toàn bộ theo quy định của pháp luật Như vay,

để BHYT có chất lượng, hiệu quả, đáp ứng được niu câu của người tham gia

BHYT thì cẩn sự phối hợp tốt của cơ quan BHYT va cơ sở y tế, đặc biết lànăng lực va thải độ hợp tac của cơ sở y tế

"Những đặc điểm riêng có của BHYT là căn cứ, là cơ sở để phân biệt BHYT với các loại bao hiểm khác BHYT mang tính nhân văn sâu sắc, thé hiện ở việc các đổi tương tham gia BHYT la mọi đổi tương Bat kể đó là người giàu hay người nghèo, miễn lả ho có tham gia BHYT thi khi gặp rồi ro ôm đau, bệnh tật thì họ đều được hưởng chế đô bao hiểm như nhau.

1.1.3 Vai trò của bảo hiémy tê.

Bao hiểm y tế la loại dich vụ bảo hiểm rat phổ biển trên thể giới, nó có vai tro quan trọng, ý ngiĩa thiết thực không chỉ déi với người tham gia BHYT ma còn thực sự hữu hiệu đối với việc thực hiện chức năng, nhiệm vụ tổ chức, quản lý và điều hành kinh tế, xã hội của Nha nước BHYT có tác dung rat lớn cả vẻ lánh tế và xã hội

14

* Đối với người tham gia BHYT

Thứ ni | BHYT giúp người tham gia bảo hiểm khắc phục được khó khăn về kinh tế khi bắt ngờ bị ốm đau, bệnh tật Quá trình KCB sẽ cần một khoản chi phi cẩn thiết trong khi do, do ôm đau nên người tham gia bảo hiểm.

phải gián đoan quá trình hoc tập, lam việc, ảnh hưởng đến thu nhấp của bảnthén và gia đình Thậm chí cỏ những trường hợp chỉ phí KCB cia một cánhân vượt qua khả năng dự trữ kinh tế của ho, ảnh hưởng dén kinh tế của cả

gia định, người thân Nêu tham gia BHYT, họ được hỗ trợ một phản hoặc

toán bộ chi phí la ắt cần thiết, giúp họ chống lại nghèo đói va bệnh tt?

Thứ hai, BHYT không chỉ giúp người tham gia BHYT đỡ khỏ khăn

trong việc thu xếp tai chính để KCB ma còn là chỗ dua tinh thân giúp người tham gia yến tâm lam việc, học tập; giúp ho giảm bet nỗi lo, yên tâm tập

trung cho việc khám, chũa bệnh

khỏe không loại trix một ai, bat cứ ai trong xã hội đều có thể bị ốm đau, tai

có hiệu quả đáp ứng tốt hơn Rủi ro sức

nạn và với tâm lý thông thường, con người luôn có sự lo lắng cho tương lai, tiểu gặp phải rủi ro về sức khỏe Nhờ có sự tham gia BHYT, nỗi lo ấy sẽ được

giảm bớt đi Khi con người gặp rủi ro vẻ sức khöe, họ phải lo chỉ phí KCB,

thêm chí có những người vừa khám bệnh, vừa điều ti vừa lo kiểm tiễn để

trang trai cho những chỉ phí ấy do khoản dự phòng không đủ hoặc không có.Nhờ có BHYT, người bệnh yên tâm phan nao, tép trung cho việc khám chữa,điều trị bệnh, nhờ đó hiệu qua điều trị, bình phục sẽ tốt hơn, nhanh hơn.

* Đối với Nhà nước và cộng đông

Thứ nhất, BHYT góp phan làm gidm gánh nặng cho ngân sách Nhànước Chăm sóc sức khöe cho người dân là một nội dung quan trong của ansinh xã hội mà chính phủ các nước phải quan tâm thực hiện Các nước trênthể giới thường có các khoản chỉ ngân sách cho hệ thông y té, công tắc chăm.` traing Đại họ Kehỉ gu din 2000), Gio noi hấp ấu, NB Tang, Hà Nội, T51

15

sóc sức khöe người dân Tuy nhiên mỗi quốc gia có khả năng chi trả khác

nhau, đặc biệt là ở các nước dang phát triển thường là khoản chỉ ngân sách chưa đáp ứng được nhu cầu y tế, phát triển của ngành y Ở phan lớn các quốc.

gia, Chính phủ chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế * Để khắc phục sự

thiếu hụt của ngân sách thi cần huy động sự tham gia, đóng gop của cộng đẳng Tuy nhiên giãi pháp thu tiễn của người KCB lại có thể gặp trở ngại vi

mức sống của dân cư chưa đáp ứng được BHYT có hạch todn thu chi độc lậpvới ngân sách Nha nước sẽ làm giảm được gánh nặng rất lớn cho ngôn sáchtrong việc dm bao hoạt đồng chăm sóc, bao vê sức khöe của người dân.

Thứ hat, BHYT góp phan nâng cao chất lượng va thực hiện công bang

xã hội trong việc KCB Việc đóng góp vào quỹ BHYT sẽ hỗ trợ cho ngân

sách y té, tao điều kiện cải thiên, nâng cao năng lực KCB của ngành y Nhờđó, người dân được chăm sóc sức khöe tốt hơn, chất lương sống được nângcao hơn Bản chất của BHYT là sự phân phối lại giữa những người tham gianhằm đáp ứng nhu cầu tai chính cho việc KCB cho những người tham gia bi

rủi ro về sức khỏe Khi tham gia BHYT, người tham gia bão hiểm déu được

KCBtai các cơ sở y tế ma không có sự phân biệt giàu nghéo, địa vi x4 hội do

đồ đầm bao được bình đẳng, công bằng xã hội Mức hưỡng BHYT không phụ thuộc vào thời gian và số tiên phi bảo hiểm đã đóng, do đó nhờ có BHYT,

người nghèo có cơ hội được cham sóc y tế tốt hon.

Thứ ba, BHYT nâng cao tính công đẳng và gin bó các thành viên trong

xã hội Với nguyên tắc "số đông bi số ít", BHYT thể hiện tính tương trợ, tính xã hội, nhân văn sâu sắc của công đồng trước rồi ro của mỗi thành viên tham gia Chăm súc sức khỏe cho mỗi cá nhân cũng chính là vi sức khöe chung cia

công đồng, Đó là tải sản, nguôn lực quốc gia phục vu cho các hoạt động lao

“Thing Đại học Luật Hà Nội 2013), Giáo nnd Lute so vi We, NHB Công m nhiên din, Hà Nội,

16

động sản xuất, phát triển kinh tế xã hội của đất nước Hoạt động BHYT sé

gin bo, liên kết các thành viên trong xã hội vì lợi ich chung của công đồng, sựphén vinh của đất nước Do đó BHYT còn có ý nghĩa bảo dim cho sự phát

triển bên vững của công đồng *

1.2 Khái quát pháp luật bảo hiểm y tế

1.3.1 Khái niệmpháp luật bao hiểm y tÊ.

Trong pham vi một quốc gia, pháp luật được hiểu lả tổng hợp những quy tắc xử sự có tinh bat buộc chung, được biểu thi bằng hình thức nhất định, do Nha nước ban hanh hoặc thừa nhên va đảm bảo thực hiện để điều chỉnh

các quan hệ xã hôi theo định hướng của Nhà nước Cùng với sư hình thành

và phát triển của BHYT, các quan hệ phát sinh trong lĩnh vực nay luôn được các quốc gia quan tâm điều chỉnh bằng pháp luật.

Pháp luật BHYT tại các quốc gia mặc dit không hodn toản đồng nhất

song nó vẫn là ting hợp các quy tắc xử sự chung do các cơ quan Nha nước có thấm quyền ban hành hoặc thừa nhân nhằm điều chỉnh các quan hệ xã hội theo

định hướng của Nhà nước Pháp luật BHYT điểu chỉnh các quan hệ xã hội phát

sinh trong lĩnh vực BHYT, Đồng thời, pháp luật BHYT cũng cu thé hoá các

quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực BHYT với các nội dung đối tượngtham gia BHYT, quyên lợi hưởng BHYT của người tham gia BHYT, tao lập,

sử dụng và phân phối quỹ BHYT, quản lý và tổ chức thực hiện BHYT.

Từ những đặc thủ trên đây, pháp luật BHYT có thé được hiểu như sau: “Pháp luật BHYT là một bộ phân của pháp luật an sinh xã lội, bao gém tổng, hop các quy tắc xử sự chung đo các cơ quan nhà nước có thẩm quyễn ban "hành hoặc thầu nhân, nhằm điều chinh các quan lệ xã lội phát sinh trong lĩnh vực BHYT vi imc tiêu chăm sóc sức khoé công đồng, không vi lot nuda

ˆ ưng Đại học Katt! qué din 2000), Gio iio ad, NHB Tang, Hà Nội, 7.32

17

Với nội dung điều chỉnh như vây, pháp luật BHYT chính la công cụ

hiên thực hoá những chủ trương, đường lỗi, chính sich của đảng cằm quyền vả nha nước dé tạo lập cơ sở pháp lý cho việc thực hiện BHYT Pháp luật về BHYT điều chỉnh các mỗi quan hệ xã hội đan xen giữa người tham gia BHYT

với Nha nước vé nghĩa vụ tham gia BHYT, quan hệ giữa cơ quan BHYT vàcơ sở KCB va quan hệ giữa người tham gia BHYT với cơ sở KCB về việccũng cấp dịch vụ KCB cho người tham gia BHYT trong quá tình tham gia,thụ hưởng BHYT Các quan hé 2 hội trong lĩnh vực BHYT là các mỗi quanhệ kinh tế - xã hội phát sinh trong quả trình tham gia, thụ hưởng BHYT theonguyên tắc tương trợ công đồng, chia sẽ rủ ro liên quan đến các nổi dung: đổitương tham gia BHYT, điều kiện hưởng BHYT vả quyển lợi hưởng BHYTcủa người tham gia BHYT, tạo lập va sử dụng quỹ BHYT, hệ thông quản lý

và tỗ chức thực hiện BHYT, xử lý vi pham pháp luật trong lĩnh vực BHYT,

các phương thức giải quyêt tranh chấp phát sinh trong lính vực BHYT.

1.2.2 Nguyên tắc pháp luật bão hiểm y té

Pháp luật BHYT tại các quốc gia mặc dù không hoàn toàn đồng nhất

song nó van 1a tổng hợp các quy tắc xử sự chung do các cơ quan Nha nước có thấm quyền ban hành hoặc thừa nhân nhằm điều chỉnh các quan hệ xã hội theo

định hướng của Nhà nước Pháp luật BHYT điểu chỉnh các quan hệ xã hội phát

sinh trong lĩnh vực BHYT, Đồng thời, pháp luật BHYT cũng cu thé hoá các

quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực BHYT với các nội dung đối tượngtham gia BHYT, quyên lợi hưởng BHYT của người tham gia BHYT, tao lập,sir dung và phân phối quỹ BHYT, quản lý va tổ chức thực hiện BHYT.

Nguyên tắc điều chỉnh của pháp luật là tổng hop những nguyên lý, những tu tưởng chỉ đao xuyên suốt, chỉ phối toàn bộ qua trình xây dựng vả tổ chức thực hiện pháp luật Tuân thủ theo những nguyên tắc chung của toàn bô hệ thông pháp luật trong mỗi quốc gia nhưng mỗi Tinh vực pháp luật lại có

18

những nguyên tắc điều chỉnh riêng phủ hợp với đặc thủ của nó va nguyên tắc

của pháp luật BHYT cũng mang những đặc điểm nay.

Nguyên tắc pháp luật BHYT Ja tổng hợp những quan điểm, tư tưởng

chỉ dao xuyên suốt và chỉ phối toàn bô quả trình xây dưng và thực hiện pháp

luật BHYT Pháp luật BHYT ở mỗi quốc gia được xem a mét bô phan hợp

thành pháp luật an sinh zã hôi, do đó pháp luật BHYT phải dm bao những

nguyên tắc chung của pháp luật an anh Bên cạnh đó, với những đặc điểm.

riéng thì pháp luật BHYT còn phải tuần thủ một số những nguyên tắc cơ bản

khác và các nguyên tắc nay có thể có một số nguyên tắc trùng với nguyên tắc của pháp luật an sinh xã hội nhưng nó được thể hiện một cách sâu sắc hơn,

tiêng có của BHYT Và, căn cử vào những nguyên tắc nay ma pháp luậtBHYT đã sây dựng nên những nguyên tắc riéng có, là đặc trưng cơ ban củapháp luật BHYT Những nguyên tắc nay bao gồm:

- Nguyên tắc that nhất, nguyén tắc bảo đảm chia sẽ rũ ro, bình đẳng và công bằng trong tim hướng BMTT giữa những người tham gia BHYT Nguyên tắc nay thể hiện được bản chat, mục dich của bảo hiểm, dim bão sự san sẽ

giữa những người tham gia BHYT Không phải người nào tham gia BHYT thìcũng sẽ hưởng các chế độ của BHYT, có những người tham gia BHYT nhưng

lại không gặp rủi ro vẻ sức khöe, không xây sự kiên bao hiểm Trong khi đó,

có những người tham gia BHYT lai liên tục gấp rũi ro về sức khỏe, chỉ phí y

tẾ cho việc điều trị bénh là rất lớn Mặc dù vay, tỉnh trang bênh tật va chỉ phí y tế là không dự đoán trước được, mức đóng BHYT đối với mỗi người không

phu thuộc vào tình trạng sức khöe ma được sác định theo thu nhập của ho,người có thu nhập cao sẽ đóng BHYT ở mức cao hơn người có thu nhập thấp,

- Nguyên tắc thứ hai, nguyên tắc mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo t} lệ phần trăm của tiễn lương làm căn cứ đông bảo hiém xã hội bắt

(G019, Giá nh tt Địa hố, NE Công ann đồn, Bà Nội 27.

19

bude theo qup định của luật bảo hiễm xã lôi (san đập got cinmg là tiền lương tháng), tiền lương luat tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở Đôi với người lao động, mức đồng BHYT được sác định theo tỷ lệ phan trăm của tiên lương làm căn cứ đóng bao hiểm xã hội bắt buộc Những người có thu nhập từ các

khoản trợ cấp thi mức đóng dựa trên mức trợ cắp Những người không có thu

nhập hoặc thu nhập thập được Nha nước hỗ trợ Nguyên.

điều kiện cho mọi người đều được tham gia BHYT nhưng có sự công bằng

ic nay đâm bao tao

giữa những người di làm với những người không di làm, giữa người có thunhập với người không có thu nhập,

~ Nguyên tắc thứ ba, nguyên tắc mức Iướng bảo hiểm y té theo mức độ bénh tật, nhóm đất tương trong pham vi quyên lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y 18, Mức hường BHYT được xác định trên hai cơ sở lả mức độ bệnh tật

của người tham gia có tinh đến khả năng bao đảm của quỹ BHYT Mứchưởng BHYT được sác định căn cứ mức độ bệnh tật, được khám và điều trịcho đến khi khôi bênh mã không phụ thuộc vào mức phí họ đã đóng vào quỹ

BHYT Người bị bệnh ning hoặc bệnh hiểm nghèo, điều ti lâu dai thì được

hưởng chỉ phí y tế cao hơn người bị bệnh tật nhe, khám chữa chi một lẫn hoặc

điều tr trong thời gian ngắn hon Tuy nhiên, để bảo dim an toàn cho quỹ

BHYT thì mức hưởng BHYT được giới hạn trong phạm vi pháp luật quy địnhtùy thuôc loại bệnh, yêu cầu về kỹ thuật, vật ty tế điều tr.

- Nguyên tắc thie tư, nguyên tắc chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh BHTT

do ang’ BHTT và người tham gia BHYT cùng chỉ trả Người tham gia BHYT

cũng chỉ trả một phân chỉ phi KCB cing quỹ BHYT nhằm mục đích để quỹ

BHYT được duy ti tôn tại lâu dai, Nếu như bat cứ chi phi KCB nào củangười tham gia BHYT ma quỹ BHYT đều chi trả toàn bộ thì ngân sách Nhà"nước sé phải chi trả quá lớn, sé tao thành gánh nặng cho ngân sách vả nguy cơvỡ quỹ BHYT sẽ xây ra.

30

- Nguyên tắc thứ năm là nguyên tắc quản If tap trung thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đầm cân đối tìm, chỉ và được Nhà nước bảo hộ quỹ

BHYT Quỹ BHYT là quỹ chung cia công đồng, có sự đóng gép của nhữngngười tham gia nhằm mục đích bao dim vé y tế, chăm sóc sức khỏe cho

người đân Để duy trì sự tén tại lâu dai của quỹ BHYT và dam bao sự công

bằng, quyển lợi cho người tham gia BHYT thì công tác thu, chi, sử dụng quỹBHYT cẩn được công khai, minh bạch Các khoản thu chỉ tai chính của quỹBHYT được thực hiên trên cơ sở quy định của pháp luật Các số liệu, nguồnthu phí, sử dụng quỹ, chỉ quản lý quỹ, đâu tư từ quỹ phải được công khai,minh bạch Quỹ BHYT là quỹ chung của công đồng nhưng không phải là vô

tên, không có giới hạn Để dim bao sự an toàn, duy trì lâu dai quỹ BHYT thi

nó phải đâm bão được cân đổi thu chỉ.

Thực hiện vai trò quản lý nba nước, đảm bão cho mọi người dân đềuđược chăm sóc sức khỏe, tức 1a được tham gia BHYT, Nhà nước có chính

sách hỗ trợ vẻ đóng BHYT cho các đổi tượng khó khăn hoặc cần wu đãi trong xã hội, có những quy định về cơ chế tao nguôn cho Quỹ BHYT Ngoài nguồn

chính là sự đồng góp của tất c& những người tham gia BHYT, Quỹ BHYT có

thể được hình thành từ nhiều nguồn như sự tải trợ của Nhà nước, sự hỗ trợ của các tổ chức kinh tế, tiên lãi đầu tư nhân rỗi

1.2.3 Nội dung pháp luật bảo h

Mỗi quốc gia có thể có một số quy định cụ thể về pháp luật BHYT có

sự khác nhau do ảnh hưởng của diéu kiến chính tri, kinh tế xã hội Tuy nhiên,dù là hé thống pháp luật BHYT của quốc gia nào thì nội dung pháp luậtBHYT cũng là tập hợp của các quy tắc xử sự chung do Nha nước ban hảnh

với những nội dung về đổi tượng tham gia BHYT, quyền lợi hưởng BHYT,

quỹ BHYT, quản lý tổ chức thực hiện BHYT”

'NggyỄn Hin Phoơng C013), Pip hit bo km yt một số quốc ga tận tế gi vi những kh nguện.

cho Việ Men, Sich dyin khảo, Neb Tự hấp, Ha Nội, 126

a

* Về đối tượng áp dung và hình thức tham gia bảo hiểm y tế

Đối tượng tham gia BHYT là cơ sở quan trong, quyết định sự thánh

công hay that bai của các chính sách BHYT Những đối tượng được quy địnhthuộc đối tượng tham gia BHYT phai phù hợp với định hưởng mục tiêu ciachính sách Các quy định về đổi tượng tham gia BHYT xac định những cánhân, nhỏm người thuộc đổi tượng bao phi của BHYT và hình thức tham giaBHYT cia họ Với ý nghĩa an sinh

chăm sóc sức khöe, y tế, pháp luật các nước thường quy đính đổi tượng tham.

gia BHYT là mọi người dân có nhu cẩu bảo hiểm vẻ sức khöe cho minh.

Đông thời với quy đinh vé đôi tương tham gia BHYT, pháp luật quy định vẻmức đóng góp và phương thức đóng góp của từng đổi tương, nhóm đổi tượng

A hội, thực hiện quyển con người về

Trên cơ sở sự đồng gop vào quỹ BHYT mới thực sự trở thành người tham gia

BHYT và được hưởng BHYT khi sự kiến rũi ro về sức khöe xảy ra.

Trong thời kỳ đầu mới triển khai BHYT, các nước thường quy định hai nhóm đổi tượng tham gia là nhóm đối tượng bắt buộc và nhóm đối tượng tự.

nguyện Hình thức bất buộc áp dụng đổi với công nhân viên chức nha nước vàmột số đổi tượng như người hưởng lương hưu, đối tượng chính sách Hìnhthức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác trong xã hội có nhu cầu và

thường bi giới hạn về độ tuổi nhất định theo quy định của timg quốc gia Tổ chức y tế thé giới và TỔ chức lao đông quốc tế khuyến cáo các quốc gia thực

hiện BHYT tiên tới bao phũ toàn bộ các thành viên trong xế hội, tức là thựchiện BHYT toan dân.

‘Va để từng bước mỡ rộng đôi tượng bao phủ BHYT, hau như các quốc gia déu trải qua giai đoạn có hai hình thức bao hiểm là bắt buộc va tự nguyên, trong đó BHYT bit buộc được xác định là trụ cột, áp dung trước hết cho

những người làm công ăn lương Hình thức tham gia BHYT bắt buộc là hình

thức mã rét nhiễu quốc gia ap dung, nhất là trong giai đoạn đầu của mục tiêu

ao phũ BHYT toàn dân đổi với các nước thực hiên BHYT zã hội.

Bên canh hình thức BHYT bat buộc, cắc quốc gia cũng cỏ những giaiđoạn quy đính về việc áp dụng hình thức BHYT tw nguyện Đây là hình thức

áp dung cho những đối tượng không buộc diện tham gia BHYT bắt buộc Với.

ình thức tham gia BHYT tư nguyện các đổi tượng được tư do lựa chọn việc‘minh có tham gia hay không tham gia BHYT Vay nên, hình thức BHYT batbuộc là cách thức chiêm wu thé trong quá tình các quốc gia tiến tới BHYT

toan dan cũng là một điều rat dé hiểu.

Đông thời với các hình thức tham gia BHYT như vừa nêu thì để đạt

được mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân các quốc gia déu phải áp dung cácchính sách trợ cấp của nhà nước đối với đối tượng tham gia, đặc biết là nhữngđổi tượng người nghèo, cân nghèo và người lam việc trong những khu vựcphí chính thức

* Về chỗ độ hưởng bao hiểm y tế

Các quy định vẻ chế độ hưởng BHYT luôn lả mỗi quan tâm rét lớn, nếu

như không nói là mỗi quan tâm hàng đầu của người tham gia BHYT Nhữngngười tham gia BHYT thường băn khoăn vé việc họ sé được hưởng những

quyển lợi gi khi tham gia BHYT, quyển lợi đó có tương xứng với số kinh phí

mà ho đã đóng góp hay không Vì lẽ đó, pháp luật BHYT cẩn quy định rõ

rang, chi tiết về mức hưởng và pham vi hưởng BHYT dé đáp ứng được sự

mong đợi của người tham gia BHYT va cũng cân đổi với kha năng cung ứngdịch vu của hệ thông y tế

Chế độ BHYT là nội dung quan trong của pháp luật BHYT, nó khôngchỉ đáp ứng các quyền lợi trực tiếp của người tham gia BHYT mà con phải

cân đổi các yêu tô để đảm bảo sự an toan, duy trì Quỹ BHYT Chế độ hưởng BHYT là tổng hợp những quyền lợi ma người tham gia BHYT có thể nhận

được từ việc tham gia BHYT, được giới hạn bởi những loại chi phí va mức đôchi phí mà quỹ BHYT chi tả trong các trường hợp người tham gia BHYT sử

dụng dịch vụ y tế.

Quỹ BHYT là quỹ chung của cộng ding nhằm san sẽ, hỗ trợ cho người

tham gia vẻ tai chính vé chi phi y tế khi họ bị rũi ro về sức khe Để dim bão

duy trì quỹ thi cần sự cên đổi giữa thu và chỉ Trong cuộc sống hang ngày,con người chịu tác đông của nhiễu yếu tố thuộc môi trường, do quá trình lao

động và đặc điểm thể trạng mỗi người nên có thể rơi vào tình trạng ốm đau, gấp rủi ro về sức khỏe Nếu chỉ là 6m đau thông thường như nhức đầu, mệt méi do cảm, những vét thương xây xước nhỏ có thé tự điều trị, ảnh hưởng rất

ít điên sinh hoạt và lam việc, có thé tự phục hồi ma không cân đền khám xétvà các dich vu y tế khác thi không được hưỡng BHYT Những rồi ro về sứckhöe được hưởng BHYT phải năm trong giới hạn pham vi hưởng BHYT theo

luật định Pháp luật cũng có thể quy định những mức hưởng khác nhau đổi với từng đổi tượng, nhóm đổi tượng, các cơ sở y tế tham gia KCB BHYT các thủ tục, có hỗ sơ về quá trinh khám, chữa bênh làm căn cứ xác định việc bai

thường BHYT

"Thông thường, pháp luật BHYT các quốc gia trên thể giới déu quy định người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi BHYT trong giới hạn các loại chi phí y tế nhất định, trong đó gồm ít nhất những dich vụ chăm sóc y tế tối thiểu Kể cả những trường hợp không được hưởng BHYT cũng được quy định cu thể Tuy nhiên, hệ thông pháp luật BHYT các nước có sự phân biệt quyền lợi hưởng của các đối tương tham gia BHYT Tuy mỗi quốc gia có những quy

định về quyền lợi hưởng BHYT khác nhau, song tựu chung lại déu có một đặc

điểm chung, đó 1a: những dich vụ y tế cơ bản luôn được duy tri để tạo tam lưới đỡ an toàn ở mức tôi thiểu nhằm mục đích chấm sóc site khoé cho người

tham gia BHYT.

* Về quỹ báo hiểm y tế

Co thể nói, sự an toàn của quỹ BHYT la một trong những mục tiêu

quan trong ma hệ thống pháp luật BHYT của các quốc gia đều hướng tới Dù

BHYT không được thiết lập vi mục tiêu thương mai, nhưng việc tạo lập, sử

dụng quỹ sao cho tôi đa hoá hiệu quả 1a việc hết sức cần thiết Pháp luật

BHYT không đăm bão được cơ chế đóng góp, chi trả hài hoà và dm bão tinhcông khai, minh bach, chất chế thi quỹ BHYT khó én định được.

Quy định vé quỹ BHYT là tổng hợp các quy tắc xử sự chung do cơ quan nha nước có thẩm quyển ban hành hoặc thừa nhân, xác định nguồn hình thành quỹ BHYT gồm các nội dung vẻ chủ thé, nội dung sử dụng, phân

phổi quỹ BHYT, cén đổi thu chỉ quỹ BHYT Pháp luật BHYT trước hết phảiquy định cụ thể vẻ những nguồn thu của quỹ BHYT, phương thức va mức đô

thu của mỗi nguồn và các kênh phân phối quỹ, cơ chế dam bảo an toan cho

quỹ BHYT

Quỹ BHYT có thé được hình thành từ nhiễu nguồn theo những cơ chế khác nhau vả thường được sử dung để thanh toán chi phí y tế cho người tham gia BHYT, chi dự trữ, dự phòng với dao động lớn, chi để phỏng han chế tin

thất, chỉ quản lý Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được quy định

trước và có thể thay đổi tùy điều kiện cụ thể nhưng phân lớn là để thanh toán

chi phí KCB cho người tham gia BHYT Phương thức thanh toán chỉ phi KCBđược quy định với những điều kiện thủ tục tránh tỉnh trang trục lợi quỹ BHYT.

Cơ ché tải chính đồng góp cho quỹ BHYT được nhiêu quốc gia trên thégiới áp dụng, bên cạnh một sổ cơ ch tài chính khác Qua thực tế tốn tại và

phat triển của BHYT tại nhiều quốc gia cho thay, quỹ BHYT hình thành từ

lên rõ nét tính nhân vănsu đóng góp của các đổi tượng tham gia BHYT t

của BHYT, để cao tinh chất chia sé trách nhiệm của công ding các thànhviên zã hội.

Bên cạnh các quy đính về cơ chế tài chính đóng góp hình thành quỹBHYT thi hệ thống pháp luật BHYT các nước còn phải có những quy định cụ

thể về cách thức sử dụng quỹ BHYT với mục tiêu cân đối thu-chi vả đâm bảo tính công bang cho mọi đối tượng tham gia BHYT.

* Về 16 chức thực hiện bảo hiémy

Quy định về tổ chức thực hiện BHYT Ja tổng hợp các quy tắc xử sự chung do cơ quan nha nước có thẩm quyền ban hành hoặc thửa nhân, với nội

dung về chủ thể, quyền, trách nhiệm của chủ thể trong quản lý, tổ chức thựchiện BHYT Pháp luật BHYT xác đính rõ những tổ chức, ca nhân có liênquan đến việc quản ly,mức độ tham gia và nôi dung quan lý nhà nước đổi vớiBHYT Pháp luật BHYT cũng quy định những cơ quan, đơn vị thực hiện

BHYT đồng thời cũng quy định vai trò, chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của

các đơn vị đó trong việc thực hiện cổng tác BHYT Nội dung thực hiện

BHYT như công tac cấp thé BHYT, tổ chức KCB, thanh toán chỉ phí KCB, giám định, thanh tra kiểm tra va xử lý vi pham trong lĩnh vực BHYT cũng được pháp luật BHYT quy định cụ thể.

‘Nha nước tham gia vào qua trình quản lý, tổ chức thực hiện BHYT là một việc rất can thiết bởi thông qua việc tổ chức thực hiện ma mục tiêu và định hướng phát triển BHYT được dam bảo Mức độ tham gia quan lý và tổ chức thực hiện cũng được mỗi nha nước quy định sao cho phù hợp với điều kiện của minh để BHYT thực sự phát huy hiệu quả tốt nhất đổi với mỗi công

dân Pháp luật BHYT quy định 16 về chức năng, nhiệm vụ và quyên hạn cia

các cơ quan quản lý nhà nước trong lĩnh vực BHYT chính lả nhằm đâm bao hiệu quả thực thi, tránh hiện tượng tranh chấp vẻ thẩm quyên hoặc chẳng

chéo nhau sẽ không phát huy được hết hiệu lực của công tác quản lý nha nướcvẻ BHYT.

1.3 Các mô hình bảo hiểm y tế trên thé giới

Các quốc gia trên thể giới di có những quy đính khác nhau như thé naa vẻ hệ thông BHYT thi cũng déu có chung một cái gốc cốt lối của van dé, đó.

là quốc gia đó dang áp đụng mô hình nào trong số bồn mô hình nỗi bật của

BHYT Bồn mô hình BHYT đó gém: mô hình "trả tiễn túi”, mé hình Otto

Von Bismarck, mô hình William Henry Beridge vả mô hình BHYT quốc

gia” Mỗi nha nước có thé vận dụng duy nhất hoặc chủ yếu một mô hình nhất định, hay kết hop hải hoà nhiều mô hình là tuỷ thuộc vào dic điểm cia

đất nước mình.

- Mô hình Otto Von Bismarck

Pháp luật về bão đầm xã hội bắt đầu được hình thánh ở nước Đức trongthập niên 1850, đưới thời Thủ tướng Otto Von Bismarck, đánh dầu giai đoạn

khởi đầu của nước Đức trên chăng đường dai để trỡ thành một nha nước phúc

lợi như ngày nay, đồng thời đánh dâu sự ra đời của các chế đô BHXH, BHYT

trên toàn thé giới Sự hình thành và phát tnén của BHYT gắn lién với lịch sử tình thành và phát triển của BHXH trên thé giới và chế độ BHXH đầu tiên trên thể giới xuất hiện tại Đức, đưới thời Thủ tướng Otto Von Bismarck (1815 - 1898) Theo đó, mô hình BHYT xuất hiện đầu tiên trên thé giới chính là mô

hình gin với tênBismarck”

Mô hình BHYT Bismarck gắn liên với mô hình Nha nước z hội Theo

mô hình nay, đối tương BHYT hướng tới chủ yêu 1a người lao động với

phương châm tất cả người lao động phải tham gia BHYT, ngoại trừ nhữngngười giảu có không cén mua, nhưng phải tự trả chi phí theo yêu cẩu khikhám, chữa bệnh Toàn bộ dich vụ y tế và các hãng BHYT đều do từ nhândam nhiệm, với luật lê và giá cả chất chế trên cơ sở không vì mục tiêu lợi

nhuận Mô hình nay cho thay Bismarck coi BHYT là một loại hình bảo hiểm.

phi thương mại

Các quốc gia: Đức, Nhật, Pháp, Thuy Sĩ đang áp dung mô hình OttoVon Bismarck

~ Mô hình William Henry Beveridge

‘William Henry Beveridge (1879 - 1963) là một nba kinh tế học tự do của Anh Theo quan điểm của Beveridge, các nguyên tắc dé cải cách hệ thông.

cia ông, mi sau nay được goi lả "Mô hình Otto Von

` Nggẫn in Phrong (2015), Pip hit bio hỗm y té một số uấc ga win thé gi và những kah nghiệm.

cho Việ Men, Sich dyin khảo, Neb Tự hấp, Ha Nội, T31.

+

cũ là việc thống nhất, pho cập và toản diện Dé xuất cải cach của Beveridge đã được chấp thuận va tré thành nôi dung cơ bản của Luật Bao hiểm quốc gia (1946) Từ luật nay, hé thông ASXH phổ cập công công đã được xây dựng,

giúp người lao đông đối pho với các "thiểu hụt”, giản đoan vẻ thu nhập dommất việc làm, bệnh tật hoặc giả cả Mô hình BHYT William Henry Beveridgera đời từ năm 1942 tại Anh, gắn với mô hình Nhà nước phúc lợi Mô hình.

BHYT nay có nhiều điểm khác biệt với mô hình Otto Von Bismarck Nếu

như ỡ mô hình Otto Von Bismarck đối tượng hướng tới chủ yếu của BHYT làngười lao động thì ngược lại, phạm vi của BHYT theo mô hình WilliamHenry Beveridge lại bao phũ lên toàn dân

Ngược lại với việc tổ chức thực hiện BHYT hoàn toàn của từ nhân

trong mô hình cia Otto Von Bismarck, với mô hình William Henry

Beveridge, tất cả dịch vụ y tế và BHYT cho dân là do nha nước Anh lo thông

qua cơ quan British National Health Service nắm hon 2.000 bệnh viện cianhả nước Trên thực tế, việc tham gia thực hiện BHYT cũng có bệnh viện tư,

nhưng rất han chế.

Mõ tình William Henry Beveridge đang được áp dung tai một số quốc gia như Ý, Tây Ban Nha, Na Uy, Dan Mach, Thuy Điễn, Hong Kong

~ Mô hình bảo hiểm y tế quốc gia.

Mô hình BHYT quốc gia do Tommy Douglas - một nba chính trị theotrường phải dén chữ cấp tiền để xuất vào năm 1944 cho Canada Mô hình nàysau đó được cải cách theo đạo luật Canada Health Act vào năm 1984

Theo mô hình BHYT quốc gia, tat cả người dân phải được các bác si và‘bénh viện khám va chữa bệnh không phân biệt giai cắp với cùng một dich vụ

vả giá thành như nhau Đây có thé coi là điểm tương đồng với mô hình BHYT William Henry Beveridge, nhưng lai là điểm khác biệt với mô hình BHYT Otto Von Bismarck Điểm tiền bộ ở mô hình nay là không những chính sách.

BHYT bao phũ lên toàn dân, mà trong chính sách nảy còn đảm bảo sự bình

đẳng giữa tắt cả người dan khi sử dung dich vụ BHYT.

Canada, Đài Loan, Han Quốc la những quốc gia đang sử dụng mô

hình BHYT quốc gia

~ Mô hình t tiễn túi

Mô hình nay được coi là mô hình xưa cũ nhất nhân loại,

150 quốc gia trên thể giới déu còn tôn tại mô hình nay Theo tác giả Hồ Hai

âu hết hơn

trong bài "Các mô hình BHYT và kế hở của nó" đăng trên Tạp chi Tia sáng số

ngày 20/4/2010, thì số liêu thống kê đến năm 2010 cho thấy còn 3% dân số ‘Anh, khoảng 17% dân số Mỹ, khoảng 80% dân số Việt Nam, 83% dân số An

Đô, 91% Campuchia thuộc mô hình tra tiền túi

Vi là mô hình người dân tự trả tiên hi khi khám, chữa bệnh nên khôngcó bat kỹ giới han nao khi sắc định đổi tượng áp dụng mô hình này, Thậm

chí, kể cả những người đã tham gia BHYT ở các mô hình khác, trong những trường hop cụ thể do “không tiện” sử dụng mô hình đã tham gia, họ vẫn có thể lựa chọn mô hình trả tiên túi

Không có bat kỷ tổ chức y tế của nhà nước cũng như của tư nhân nảo đứng ra tổ chức thực hiện BHYT cho người dân thuộc đối tượng của mô hình nay Diéu nay có thể coi 14 điểm hạn chế lớn nhất của mô hình nay so với ba

mô hình đã để cập ở trên.

Hiện nay, it thay một quốc gia nảo chỉ áp dụng một trong số các mô

"hình đã phân tích ở trên, ma nhìn chung déu có sự kết hợp giữa mô hình trả

tiển túi với một trong các mô hình còn lại tủy vào từng nhóm đối tượng cu thé và tùy vao quan điểm của nha cảm quyên về BHYT, thậm chí có quốc gia

song song áp dụng cả 4 mô hình BHYT đã nêu

Qua việc nghiên cứu các mô hình bảo hiểm y tế trên thé giới, có thé nhận thay Đức là quốc gia tiêu biểu áp dụng mô hình Otto Von Bismarck và được lựa chon để nghiên cứu trong bối cảnh của luôn văn nay Đây cũng là mô hình mà Việt Nam học tập va theo đuỗi

29

KET LUẬN CHƯƠNG 1

Bảo hiểm y tế ra đời như một tất yêu khách quan trong đời sống xã hội Bảo hiểm y tế không chỉ hướng tới mục đích chăm sóc, bão vệ sức khỏe của

con người mả côn thể hiện tính tương thân tương ái, tinh thén nhân văn giữacon người với nhau trong xã hội Bảo hiểm y tế cho đù được tiếp cận đưới

nhiều góc đồ khác nhau nhưng nhìn chung déu là sự bảo vệ của zã hội đổi với

trung, được tích lũy chủ yéu tử sự dong góp của những người tham gia, đặt

dưới sự điều tiết của nhà nước nhằm đảm bảo trước hết chi trả chi phí y tế cơ‘ban cho các thành viên trong sã hội khi ho gấp rũ ro về sức khỏe cn sử dụngthành viên của mình thông qua quá tình tổ chức và sử dung quỹ tién tế

các dịch vụ y tế.

"Thực hiến tốt pháp luật bao hiểm y tế chỉnh la tao diéu kiện để nước tathực hiền được mục tiêu bao phi bảo hiểm y tế toàn dân Bat trong bồi cảnh.dat nước bước vào thời ki mới, kinh txã hội đã thay đôi, việc bão vệ quyền.con người đảm bao an sinh xã hội của một quốc gia ngày cảng được dé cao

Đã dén lúc pháp luật về bảo hiểm y tế cần phải thay đổi và thích ứng với tình hình mới Pháp luật bao hiểm y tế ở Việt Nam vé cơ bản đã đáp ứng được

những yêu cầu đặt ra, tao được hảnh lang pháp lý vững chắc cho người tham.

gia được thụ hưởng nâng cao quyền lợi tuy nhiên vẫn còn một số quy định của bao hiểm y tế chưa phủ hợp với thực tế gay vướng mắc trong quá tình áp dụng can phải sửa đổi bổ sung,

30

CHƯƠNG 2: PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ Ở ĐỨC VÀ VIỆT NAM 2.1 Pháp luật bảo hiểm y tế của Đức

3.1.1 Sựphát triển của pháp luật bảo hiémy tế ở Đức

Đức la một quốc gia liên bang nằm ở Trung Âu với lãnh thé trai rộng

357.021 kom? va có khí hau ôn đới Theo số liệu thống kê cho đến năm 2020

thi dân số của Đức là 83.783.042 người " Dan số Đức là dân số gia, tỷ lê sinh thấp nên dn đến việc có tỷ lệ dân nhập cư đông với số dân nhập cư lớn thứ ‘va trên thé giới Da số dan tập trung ở các khu đô thị và có những khác biệt đáng kể về sự phân bé giữa các bang, Theo băng xép hạng của Báo cáo Hạnh phúc Thể giới 2017 do Mạng lưới các gidi pháp phát triển bên vững Đức năm.

trong top 20 nước hạnh phúc nhất thé giới Tap chi Intemational Living mớiđây đã xếp hang Đức là quốc gia thir 4 trên thé giới có chất lương cuộc sống

tốt nhất "0

Đức được đánh giá là một cường quốc vé kinh tế trên thé giới với 3.405ngân ty euro tổng sin phẩm quốc nội, nước Đức có nên kinh tế đứng hàng thir

tự trên thé giới và lớn nhất châu Âu Tinh đến cuối năm 2019, Đức là một

trong ba quốc gia xuất khẩu nhiễu nhất thé giới 'Ì Kinh tế bén vững va phát

triển như vay nên quốc gia nảy có mức sống cao và hệ thống ASXH toàn

dign, trong đó có thể kể đến BHYT.

Trong lĩnh vực BHYT, Đức lé quốc gia cỏ thành công nhất định và làquốc gia khởi nguồn cho mô hình BHYT hình thành từ nguén tài chính đồng

góp Mô hình nay đặc trưng ở việc: để được hưởng BHYT, người tham gia.

phải đóng góp thu nhập của mình vào quỹ BHYT, bên cạnh đó có sự đóng

‘pe aso cgliuclỒc tre TC3% ADDO 20% CH9INELNBAYEFAY 206% C3% ADYH2031%6200,

SON AlngA% C39 AIn04205%EIWEENDI% 200% CHG 20452 022% 20g CONBONELNEENOD,

tr cấp ngờ 20160021

` Ngọc lu gerade tên bec-ây Aong- quan nac-đtes1319 58s, trợ cập ngày 20672021

‘jibe Pe vrhipdn ghe WEINBAEF XCIS90%E1523859ASL trợ cập ngiy 201672021

° Nguyễn Hun Barong 013), Paap Bat bi lên yt một số gốc ga tên D giới và những kehnghệm,ho Việt em, Sich dyin khảo, Neb Tự nhấp, Hà Nội, 16

Bs

góp của người sử dụng lao động va sự hỗ trợ nhất định của Nha nước để hinh.

thánh nên phan tài chính đặc biệt chỉ trả cho người tham gia

Mô hình nay được hình thành một cách tự phát trong quả trình công

nghiệp hoa cuối thé kỉ XIX dau thé ki XX BHYT ở Đức có xuất phát điểm ban dau là sự đóng gop của một sé công nhân lam việc trong các xí nghiệp, nhằm tranh tổn thất về tải chính mỗi khi 6m đau, bệnh tật, thất nghiệp Dan

dẫn, phong trảo nảy tré thành một hoạt động của công đoàn Qua thực tế hoạt

động, thay được lợi ich của hoạt đông nay, thủ tướng Đức Bismarck đã luật

hóa và hoạt đông theo cơ chế BHYT Theo đó vao năm 1883, Đạo luật BHYT(The Health Insurance Act) của Bismarck được ban hành, trong đó quy định

tảo hiểm bắt buộc cho công nhân.

Sau đó, đến năm 1011, Bộ luật Bảo hiểm Reich (The Reich Insurance

Code) ra đời quy định BHYT là bất buộc cho người lao đông di cư vả nhữngngười kam việc trong lĩnh vực nông, ngự nghiệp.

Tiép theo, BHYT cho người nghĩ hưu (Health insurance for pensioners)

được ban hành sau Bộ luật Bao hiểm Reich 30 năm, tức là vào năm 1941

én năm 1974, Đức ban hành Đạo luật Cai thiện lợi ích (The ImprovedBenefits Act) va Đạo luật Phục hồi (The Rehabilitation Act), Hai Đạo luậtđược ban hành đã có những quy đính mới nhằm mỡ rộng đổi trong củaBHYT cho nông dân tư lâm chủ, sinh viên, người tan tật, cũng như các nghệsĩ và những người trong các ngành nghề xuất ban.

Lân cải cách Đạo luật BHYT lẫn thứ hai (The 2nd Statutory Health

Insurance Reform Acts) dién ra tại nước Đức 1a vào năm 1997, Và từ đó đến.

nay, Chính phủ Đức đã không ngừng có những cải cách trong pháp luậtBHYT Gén đây, Đức ban hành Dao luật hiên dai hóa BHYT zã hội (TheSocial Health Insurance Modemization Act) vào năm 2004 và Bao luậtBHYT 24 hội ting cường năng lực cạnh tranh (Competition Strengthening

Act) vào năm 2007 Qua những lẫn cải cách pháp luật BHYT va những Đạo

luật mới được ban hành tại Đức đã gop phẩn nâng sé người tham gia BHYT tăng dẫn lên theo từng năm và hiện nay đã phổ quát đến hấu hết các ting lớp

trong sã hội

2.1.2 Thực trạng quy định pháp luật bảo hiểm y tế ở Đức

Bảo hiểm y tế tại Đức được giới thiêu lẫn đầu tiên vào năm 1883 Mục tiêu chính của nó là cung cấp bão hiểm trong trường hợp ôm đau, chủ yếu cho

những người lao động tham gia vào sản xuất công nghiệp vả phi công nghiệp.

Sự ra đời của bảo hiểm y tế vào năm 1883 được tiếp nói chặt chế với sự ra đời của bao hiểm tai nạn theo luật định (1884) và quỹ hưu tri (1889), Bao hiểm

thất nghiệp được giới thiêu vào năm 1027, Hiên nay, BHYT của Đức được

quy định cụ thể trong cuôn 5 của Bộ luật Xã hội Đức Theo đó, BHYT của Đức có các nội dung cu thể như sau:

* Về đối tượng tham gia báo hiémy té

Bảo hiểm y tế là bắt buộc áp dung đôi với hau hết người dân ở nước

Đức, tham gia BHYT được sác định là một nghĩa vụ Theo quy định của pháp

luật thì đối tương bắt buộc tham gia bảo hiểm bao gồm: *

- Pháp luật BHYT Đức quy đính, những người làm công ăn lương có

“mức thu nhập dưới ngưỡng quy định vả người thân của ho bắt buộc phải tham gia BHYT Ngưỡng quy định này được điều chỉnh hàng năm và đến năm

2020 thi mức thu nhập bình quân được quy định là đưới 62.550 Eurofnăm

(tức là 5 21,50 Euro mỗi tháng) Vợ hoặc chẳng và con cái dưới 18 tuổi

của những đối tượng tham gia BHYT này tự đông được hưởng bao hiểm ma

"as gies iar harvard ed pp g=310823.6p=207929 1 toe=Evk20Gapraos7&3C®20socal%2

srs Sings etsbneh¥20(SCB)H Dom 20s avery ap ng 1067031

‘Ngayin Hin Prong 2015, Pap Vật bảo humy W mộ so guặc gu trên tý ge vi những Văn nghiệm.Qo Viet Nem, Sich cdnyin io, Neb Tự hp, a NO, Tr 16

"Yas shri bode oge dl scutes de esdunz/Datein/S.Publiatimnyn/Genmdly2/Brorinuce

200620 BMG, Dae drteche_Gesmahteryaems, EN pat

TochieivARO-.5EĐXbTTBSAEBo0z07aGivp Gf rorii4UBBpp9uT9 TBn03U20/389 OU cp ngiy 20/87021

33

không phải đồng góp gi thêm khi những người nay chưa cỏ BHYT va thunhập chung của những người nay không vượt quá 345 EuroNhảng, Về nguyên

tắc thi luật BHYT của Đức quy định khi trẻ trên 18 tuổi còn đang di học thi có thể được hưởng bảo hiểm theo cha mẹ tới 23 - 25 tuổi, trẻ tản tật không bị hạn chế vẻ lửa tui,"

- Nhôm đối tượng tiếp theo bất buộc phải tham gia BHYT gồm có Sinh viên của các trường trung cấp, cao đẳng, đại học, Người được dao tạo nghề,

- Người về hưu cũng là đổi tượng bắt buộc phải tham gia BHYT theo

quy định của pháp luật BHYT Đức,

- Và, một nhóm đổi tượng bắt buộc phải tham ga BHYT nữa, đó là

những người khuyết tật dang lâm việc tại các cơ sở hợp pháp hoặc theo cácchương trình súc tiên việc làm,

~ Người thất nghiệp đang nhận trợ cấp cũng 1a đối tượng tham gia

BHYT bắt buộc theo quy định cia pháp luật

- Nông dân va các thành viên gia định cia ho,- Nghệ và nha văn,

- Nhóm đổi tượng bắt buộc tham gia BHYT theo quy định của phápluật BHYT của Đức cuỗi cùng lả nhóm những đối tượng khác Những đổitương khác ở đây là gém những đôi tương không thuộc các nhóm đã nêu ởtrên va là quy đính bao ham các đổi tượng được luật quy định rộng Quy đính

nay là quy định quan trong vé đối tương tham gia BHYT để góp phân thực

hiện chính sách BHYT toản dân cia Chính phủ Đức

Quy định tham gia BHYT dành cho nhóm "Những đổi tương khác”

được thể hiện thông qua các quy định cụ thể, ví dụ như Bảo hiểm sức khỏe.

cho người tự kinh doanh Theo các quy định mới được thông qua vào năm2019, những người tự kinh doanh có thu nhập tử 2.284 euro đến 1.038 euro`" Nguyễn Thị Mi Lom, BHT tim dân tho ltt đnh ở CHILE Đúc, Tap chiBEY, 04/2008

34