Hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế việt nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC HÒA BÌNH NGUYỄN ĐỨC TUẤN HỒN THIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT KINH TẾ THÁI BÌNH, 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC HỊA BÌNH NGUYỄN ĐỨC TUẤN HỒN THIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM LUẬN VĂN THẠC SỸ LUẬT KINH TẾ Mã số: 38 01 07 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HIỀN PHƯƠNG THÁI BÌNH, 2022 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học độc lập riêng Các kết nêu Luận văn chưa cơng bố cơng trình khác Các số liệu luận văn trung thực, có nguồn gốc rõ ràng, trích dẫn theo quy định Tơi xin chịu trách nhiệm tính xác trung thực Luận văn Tác giả luận văn NGUYỄN ĐỨC TUẤN i MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .v DANH MỤC CÁC BẢNG SỐ LIỆU vi MỞ ĐẦU .1 Tính cấp thiết đề tài Tình hình nghiên cứu đề tài Mục đích nhiệm vụ nghiên cứu .4 Đối tượng phạm vi nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài Kết cấu luận văn CHƯƠNG 1: KHÁI QUÁT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ .7 1.1 Khái quát bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 1.1.2 Đặc điểm bảo hiểm y tế 10 1.1.3 Vai trò bảo hiểm y tế .14 1.2 Khái quát pháp luật bảo hiểm y tế 15 1.2.1 Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế 15 1.2.2 Nguyên tắc pháp luật bảo hiểm y tế 17 1.2.3 Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế 20 1.3 Pháp luật bảo hiểm y tế số nước giới kinh nghiệm cho Việt Nam 25 Kết luận chương .37 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM 38 2.1 Thực trạng pháp luật đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 38 2.1.1 Nhóm người lao động người sử dụng lao động đóng 39 2.1.2 Nhóm tổ chức bảo hiểm xã hội đóng 40 2.1.3 Nhóm ngân sách Nhà nước đóng 41 2.1.4 Nhóm ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng 42 ii 2.1.5 Nhóm hộ gia đình 43 2.2 Thực trạng pháp luật chế độ hưởng bảo hiểm y tế .45 2.2.1 Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế 45 2.2.2 Mức hưởng bảo hiểm y tế .46 2.3 Thực trạng pháp luật quỹ bảo hiểm y tế 52 2.3.1 Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế .52 2.3.2 Quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 54 2.4 Thực trạng pháp luật tổ chức thực bảo hiểm y tế 57 2.4.1 Quản lý nhà nước bảo hiểm y tế 57 2.4.2 Tổ chức thực bảo hiểm y tế 59 2.5 Thực trạng pháp luật xử lý vi phạm tranh chấp bảo hiểm y tế 65 2.6 Nhận xét chung 68 Kết luận chương .71 CHƯƠNG 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM 72 3.1 Định hướng hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam 72 3.1.1 Hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế hướng tới mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân .72 3.1.2 Hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế phù hợp với điều kiện kinh tế- xã hội khả cung ứng dịch vụ hệ thống y tế quốc gia .73 3.1.3 Hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế hướng tới thống nhất, đồng hệ thống pháp luật quốc gia tiệm cận với xu hướng tiến giới 74 3.2 Một số kiến nghị hoàn thiện quy định pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam .75 3.2.1 Thúc đẩy lộ trình thực bảo hiểm y tế toàn dân .75 3.2.2 Mở rộng, nâng cao quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế .76 3.2.3 Đảm bảo cho quỹ bảo hiểm y tế an toàn phát triển bền vững 78 3.3 Một số giải pháp nâng cao hiệu pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam .79 KẾT LUẬN 85 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 87 iii iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đầy đủ BHYT Bảo hiểm y tế BHXH Bảo hiểm xã hội KCB Khám, chữa bệnh NLĐ Người lao động NSDLĐ Người sử dụng lao động UBND Ủy ban nhân dân v DANH MỤC CÁC BẢNG SỐ LIỆU Số hiệu bảng Tên bảng Bảng 2.1 Số người tham gia BHYT giai đoạn 2010 - 2018 Bảng 2.2 Số lượt KCB BHYT giai đoạn 2010 - 2018 Bảng 2.3 Chi KCB BHYT giai đoạn 2010 - 2018 Bảng 2.4 Thu quỹ BHYT giai đoạn 2010 - 2018 Bảng 2.5 Thu, chi quỹ BHYT cho KCB giai đoạn 2010 - 2018 vi MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Trong đời sống xã hội, sức khỏe ln giữ vai trị quan trọng Nó sở khơng thể thiếu để góp phần tạo nên tảng hạnh phúc cho người, phát triển người, gia đình tồn xã hội Một xã hội phát triển, trước hết phải có người khoẻ mạnh Tuy nhiên, sống hàng ngày người ln ln có nguy gặp phải rủi ro, phải kể đến rủi ro sức khoẻ như: ốm đau, bệnh tật Rủi ro sức khỏe không làm ảnh hưởng đến khả lao động mà khiến người lao động phải thời gian, tiền bạc để điều trị, khắc phục, chí cịn ảnh hưởng đến sống người thân, người phụ thuộc họ Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) cho rằng, bảo hiểm y tế phận cấu thành hệ thống an sinh xã hội quốc gia, có mục đích chung bảo vệ sống cho thành viên xã hội Năm 1952, ILO ban hành Công ước số 102 quy phạm tối thiểu an toàn xã hội Mặc dù Công ước số 102 không trực tiếp đề cập tới BHYT chăm sóc y tế nội dung quy định chế độ trợ cấp thuộc hệ thống an sinh xã hội Và, quốc gia, với khác biệt kinh tế, xã hội, phong tục tập quán, nhận thức… nội dung BHYT khác Đảng Nhà nước ta quan tâm xây dựng, thực sách bảo hiểm y tế với mục tiêu bảo hiểm y tế tồn dân, sách an sinh xã hội có ý nghĩa quan trọng Quá trình thực Luật Bảo hiểm y tế ban hành năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 với quy định mở rộng đối tượng tham gia, phạm vi hưởng bảo hiểm, quy định cụ thể hoạt động tổ chức bảo hiểm y tế đạt kết định, đáp ứng ngày tốt nhu cầu bảo hiểm y tế người dân Tuy nhiên, quyền lợi người tham gia BHYT, mối tương quan với mức đóng góp khả đáp ứng hệ thống y tế quốc gia nhiều hạn chế Một vấn đề cộm có ảnh hưởng trực tiếp đến việc đảm bảo quyền tham gia hưởng BHYT thiếu ổn định tài Quỹ khám chữa bệnh diễn tình trạng bội chi, tình trạng trục lợi BHYT diễn ngày đa dạng mặt hình thức vi phạm…Thời gian qua, BHYT Việt Nam thể nhiều ưu điểm song chưa giải triệt để hạn chế có nguy ảnh hưởng tới an tồn tài quỹ BHYT Trong lĩnh vực khoa học kinh tế học, y học, luật học có nhiều cơng trình tiếp cận BHYT pháp luật BHYT góc độ, phạm vi khác Tuy nhiên, nay, chưa có cơng trình nghiên cứu cách toàn diện pháp luật BHYT Việt Nam hành với mục tiêu hoàn thiện pháp luật Từ sở lý luận thực tiễn đó, tơi lựa chọn đề tài: “Hồn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam” cho luận văn Thạc sỹ luật học Tình hình nghiên cứu đề tài Pháp luật bảo hiểm y tế nội dung quan trọng hệ thống pháp luật an sinh xã hội nước ta Theo khảo cứu, đến có cơng trình nghiên cứu bảo hiểm y tế nước ta: Các đề tài nghiên cứu, luận án, luận văn: “Tăng cường quản lý Nhà nước pháp luật hoạt động bảo hiểm xã hội Việt Nam” năm 2005 tác giả Đỗ Văn Sinh; luận án: “Cơ sở lý luận thực tiễn cho việc xây dựng hoàn thiện pháp luật an sinh xã hội Việt Nam” năm 2008 tác giả Nguyễn Hiền Phương; luận án“Cơ sở lý luận thực tiễn hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam”năm 2012 tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương, luận án “Nghiên cứu phương thức tốn chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo nhóm chẩn đốn với nhóm bệnh tăng huyết áp” năm 2012 tác giả Lưu Viết Tĩnh,… Luận văn“Pháp luật bảo hiểm y tế, thực trạng giải pháp” năm 2005 tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương; luận văn“Bảo hiểm y tế kinh tế thị trường định hướng XHCN” năm 2006 tác giả Trần Quang Lâm; luận văn“Đánh giá Luật Bảo hiểm y tế sau ba năm thực hiện” năm 2013 tác giả Nguyễn Khánh Linh; luận văn “Pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam nay” năm 2014 tác giả Phạm Thị Vy Linh; luận văn “Thực trạng thi hành pháp luật Bảo hiểm y tế bắt buộc Việt Nam”năm 2015của tác giả Bùi Thị Phương Dung Bài viết tạp chí: “Bảo hiểm y tế hệ thống an sinh xã hội Việt Nam” sử dụng để điều trị nhóm bệnh nên cần bổ sung vào danh mục tốn BHYT để góp phần thiết thực phục hồi sức khỏe, cải thiện chất lượng sống trẻ em tuổi Hai là, tiếp tục thu hẹp quy định trường hợp không hưởng BHYT để đảm bảo nới rộng thêm quyền lợi người dân Ví dụ dịch vụ xét nghiệm, chẩn đốn thai nhi khơng nhằm mục đích điều trị cần BHYT chi trả; lẽ phụ nữ mang thai thường xét nghiệm, chẩn đoán thai nhi để khám sàng lọc trẻ sơ sinh, kiểm tra sức khỏe thai nhi, phát thai nhi bị dị tật bẩm sinh loại bỏ cịn bào thai Do vậy, chẩn đốn thai nhi khơng điều trị lại quan trọng việc đảm bảo sức khỏe, tính mạng bà mẹ, trẻ em, qua đảm bảo chất lượng dân số Ba là, quy định hồn thiện “gói” BHYT thiết kế thêm số “gói” BHYT bổ sung “Gói” dịch vụ chăm sóc sức khỏe với danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cần tiếp tục nghiên cứu xây dựng hoàn thiện, cho đảm bảo vừa mở rộng quyền lợi hưởng BHYT người dân, vừa phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội, ổn định quỹ BHYT Bên cạnh đó, từ thực tế “chảy máu” nguồn đối tượng tham gia BHYT phía doanh nghiệp bảo hiểm, qua học hỏi kinh nghiệm số quốc gia giới, nên BHYT Nhà nước ta đứng tổ chức thực cần đưa nhiều lựa chọn cho đối tượng tham gia khác nhau, lấy “gói” dịch vụ làm “lưới đỡ” an toàn tối thiểu cho người tham gia BHYT, “gói” dịch vụ bổ sung đáp ứng nhu cầu cao đa dạng đối tượng khác Việc tham gia “gói” dịch vụ BHYT bổ sung nên quy định theo hình thức tự nguyện, song hành việc tham gia hưởng “gói” dịch vụ BHYT vốn nghĩa vụ bắt buộc Như vậy, BHYT vừa đảm bảo sứ mệnh hỗ trợ chăm sóc sức khỏe tối thiểu cho người dân, vừa tăng sức hấp dẫn với đối tượng có điều kiện kinh tế nhu cầu thụ hưởng dịch vụ chăm sóc y tế khác Điều phù hợp với xu hướng điều chỉnh pháp luật quốc gia có hệ thống BHYT tiến thực thành cơng BHYT tồn dân Nhật Bản, Hàn Quốc 77 3.2.3 Đảm bảo cho quỹ bảo hiểm y tế an toàn phát triển bền vững Thứ nhất, mức đóng phí BHYT điều chỉnh tăng dần theo lộ trình cho vừa đảm bảo trì phát triển đối tượng tham gia BHYT, vừa đủ đáp ứng cho việc mở rộng quyền lợi hưởng, nâng cao chất lượng dịch vụ KCB BHYT Do mức đóng phí tham gia BHYT tính sở mức tiền lương, mức tiền lương sở mức trợ cấp xã hội hàng tháng nên số tiền thực đóng BHYT tự động tăng với lộ trình quy định tăng lương, trợ cấp Nhà nước, tăng Nhà nước điều chỉnh cấu trúc tiền lương, tiền cơng làm đóng BHYT Tuy nhiên, việc cần tiến hành cách thận trọng, cân nhắc tới yếu tố liên quan mức tiền lương sở, cấu trúc tiền lương, tiền cơng làm đóng bảo hiểm, giá thuốc, vật tư dịch vụ y tế Việc điều chỉnh tăng cần đảm bảo hài hòa với khả tài đối tượng có nghĩa vụ đóng phí, đạt đồng thuận xã hội, trì phát triển đối tượng tham gia BHYT, đáp ứng mục tiêu tăng thu phí để tăng chất lượng dịch vụ Thứ hai, song hành với phát triển chất lượng dịch vụ BHYT, ý thức pháp luật BHYT người dân nâng cao hơn, Nhà nước quy định nâng dần tỷ lệ đóng góp NLĐ tham gia BHYT thuộc nhóm NSDLĐ NLĐ đóng Hiện nay, tỷ lệ đóng góp NLĐ NSDLĐ mức 1/3 2/3 mức tiền lương tháng làm đóng BHYT (mức đóng 4,5% mức tiền lương tháng, NLĐ đóng 1,5%, NSDLĐ đóng 3%) Nếu điều chỉnh tăng mức đóng NSDLĐ khó khả thi lẽ thực trạng thực quy định cho thấy phần trách nhiệm nặng nề mà nhiều đơn vị sử dụng lao động tìm cách trốn tránh Trong người trực tiếp được thụ hưởng quyền lợi BHYT NLĐ tham gia BHYT việc tăng mức đóng BHYT NLĐ bối cảnh chất lượng dịch vụ BHYT nâng cao điều có sở, dễ chấp nhận Tham khảo pháp luật số quốc gia giới, tỷ trọng mức đóng NLĐ NSDLĐ 1/1 Thứ ba, hệ thống BHYT tương lai có xu hướng tiến tới mục tiêu cung cấp đa dạng “gói” dịch vụ, bên cạnh dịch vụ bổ sung thêm 78 dịch vụ nâng cao Nhà nước cần xây dựng chế đóng góp theo mức phân tầng khác tương ứng Theo đó, ngồi mức đóng phí bắt buộc để tham gia BHYT bản, người tham gia BHYT có quyền lựa chọn mức đóng phí BHYT bổ sung phù hợp với điều kiện kinh tế mong muốn mức hỗ trợ chi phí sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế theo ngun tắc mức đóng phí BHYT bổ sung cao, “gói” quyền lợi hưởng BHYT bổ sung lớn Điều phù hợp với kinh nghiệm pháp lý quốc tế Tại nhiều quốc gia có hệ thống BHYT tiến nay, việc tham gia BHYT bắt buộc tồn dân loại hình BHYT tự nguyện cần áp dụng thí điểm để người dân lựa chọn tham gia một, số “gói” BHYT bổ sung nhằm nâng cao quyền lợi hưởng BHYT theo nhu cầu Thứ tư, cần bổ sung, hoàn thiện quy định hướng dẫn phương thức toán chi phí KCB BHYT Việc áp dụng một, số phương thức tốn theo giá dịch vụ, thí điểm theo định suất hay thí điểm theo trường hợp bệnh có thuận lợi định song gặp khơng khó khăn, phát sinh tồn 3.3 Một số giải pháp nâng cao hiệu pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam Việt Nam giai đoạn chuyển định hướng “sức khỏe cho người” sang “mọi người sức khỏe”, tức chuyển từ việc Nhà nước chủ yếu phải chăm lo sức khỏe cho người dân sang việc chăm lo sức khỏe trách nhiệm nhà nước, toàn xã hội thân người dân Do đó, việc tham gia BHYT quyền nghĩa vụ người dân Thực BHYT toàn dân có nghĩa người dân quản lý, chăm sóc sức khỏe, bảo đảm bình đẳng quyền nghĩa vụ tham gia BHYT thụ hưởng dịch vụ y tế Để đạt mục tiêu BHYT toàn dân, nhà nước ta cần triển khai số giải pháp nhằm nâng cao hiệu pháp luật BHYT sau: Thứ nhất, tăng cường lãnh đạo, đạo cấp ủy đảng phát huy vai trị Mặt trận Tổ quốc, đồn thể trị - xã hội q trình tiến tới thực BHYT toàn dân Tiếp tục thực tốt chủ trương, sách, pháp 79 luật Đảng Nhà nước BHYT như: Chỉ thị 38-CT/TW Ban Bí thư “Đẩy mạnh cơng tác BHYT tình hình mới”, Nghị số 21-NQ/TW Bộ Chính trị “Tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020”; Nghị Trung ương khóa XII “Tăng cường cơng tác bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân tình hình mới”, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014, Các cấp ủy đảng đạo xây dựng chế phối hợp nhằm phát huy vai trị giám sát Mặt trận Tổ quốc, đồn thể trị xã hội việc hoạch định tổ chức thực sách BHYT Đồng thời, đạo việc định kỳ sơ kết, tổng kết công tác BHYT theo phạm vi quản lý, làm sở cho việc kiến nghị sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện sách, pháp luật BHYT Thứ hai, bổ sung quy định chi tiết việc phát hành thẻ BHYT điện tử để sử dụng thay cho thẻ BHYT phát hành chất liệu giấy để thuận lợi công tác quản lý đối tượng, KCB, toán giám định BHYT bối cảnh toàn ngành y tế BHXH đẩy nhanh tiến độ ứng dụng công nghệ thông tin quản lý tổ chức thực KCB BHYT Thẻ BHYT điện tử cần quy định chi tiết hình thức, mẫu mã, nội dung, thơng tin cần tích hợp thẻ để thống phần mềm quản lý Thời hạn phát hành thẻ điện tử phải song song với thời gian bao phủ hệ thống thiết bị công nghệ thông tin phục vụ quản lý tổ chức thực BHYT quan quản lý nhà nước, đơn vị nghiệp BHYT sở KCB địa phương Thứ ba, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế sở; đẩy mạnh tuyên truyền, quảng bá chất lượng dịch vụ y tế sở; có hỗ trợ bệnh viện tuyến để người dân tin tưởng, KCB tuyến tỉnh tuyến sở Bên cạnh đó, sở y tế đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin KCB BHYT, kịp thời cập nhật liệu lên Cổng thông tin giám định điện tử nhằm minh bạch quản lý chia sẻ sử dụng thông tin sở y tế quan BHXH Đồng thời, quan tâm triển khai hiệu cơng tác y tế dự phịng, chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người 80 dân tuyến sở với mơ hình bác sỹ gia đình xây dựng gói dịch vụ y tế KCB điều trị Thứ tư, cần phân định trách nhiệm, chế đảm bảo thực thi trách nhiệm chế phối hợp quan quản lý nhà nước lĩnh vực BHYT Do có nhiều quan quản lý cấp khác tham gia quản lý nhà nước BHYT nên điều cần thiết để tránh chồng lấn thẩm quyền đùn đẩy trách nhiệm Đặc biệt, trách nhiệm cụ thể quan quản lý nhà nước lĩnh vực y tế địa phương Sở y tế, Phòng y tế BHYT (điều mà Luật BHYT chưa quy định rõ ràng) cần sớm “luật hóa” Để tập trung chun mơn hóa, tạo sở nâng cao hiệu hoạt động quản lý Nhà nước BHYT, cần quy định Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phải thành lập Phòng quản lý BHYT, Phịng Y tế cấp huyện phải bố trí cán quản lý chuyên trách BHYT Thứ năm, quy định theo hướng minh bạch, đơn giản hóa thủ tục KCB BHYT, chuyển tuyến điều trị để thuận lợi cho người dân KCB BHYT Cùng với đó, quy định bổ sung số vấn đề “thông tuyến” KCB BHYT nhằm khắc phục phát sinh tiêu cực, tượng “trục lợi” từ việc “thông tuyến” KCB tuyến xã, huyện Cơ chế kiểm sốt “thơng tuyến” cần trọng mà đến năm 2021, ngành y tế BHXH tiếp tục “thơng tuyến” tuyến tỉnh theo lộ trình quy định Luật BHYT Thứ sáu, đẩy mạnh công tác tuyên truyền sách pháp luật BHYT, bảo hiểm xã hội để người dân, doanh nghiệp, tổ chức, quan, đơn vị hiểu lợi ích, trách nhiệm quyền lợi, chủ động tích cực tham gia BHYT Đổi nội dung, hình thức tuyên truyền tổ chức tọa đàm, đối thoại, tư vấn sách trực tiếp sở, thực phóng sự, chuyên mục, tọa đàm, tin, bài… sách, pháp luật BHYT Đối tượng truyền thông bao gồm người tham gia BHYT sở KCB; đó, nhấn mạnh đến quyền lợi, trách nhiệm thách thức để thực tốt sách BHYT 81 Truyền thông phương tiện quan trọng nhằm đưa sách pháp luật BHYT vào sống Tuy nhiên, thực tế, công tác tuyên truyền chưa đồng toàn diện; nội dung hình thức tuyên truyền chưa phong phú, hấp dẫn, chưa tác động mạnh mẽ đến nhận thức nhân dân, đến người lao động lãnh đạo doanh nghiệp, địa phương nghĩa vụ quyền lợi tham gia bảo hiểm Nhiều quan bảo hiểm xã hội, sở y tế chưa thật quan tâm đào tạo, bồi dưỡng cán chuyên sâu tuyên truyền BHYT Các hoạt động truyền thông, tuyên truyền BHYT địa phương chưa thực thường xuyên, liên tục, chưa sâu rộng tới nhóm đối tượng, cụm dân cư Trong đó, chưa có chế hỗ trợ hội, đồn thể địa phương tham gia tuyên truyền sách, pháp luật BHYT chưa có chế phát huy vai trò tuyên truyền miệng gắn với vai trò báo cáo viên vai trò già làng, trưởng bản, chức sắc tôn giáo người có uy tín cộng đồng dân cư Nguồn kinh phí dành cho tun truyền cịn bị hạn chế, chưa có chế để sử dụng kinh phí phục vụ cho hoạt động đặc thù như: tổ chức thi tìm hiểu Luật, sách BHYT, sản xuất tiểu phẩm phim chuyên đề BHYT… Trong thời gian tới, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cần tiếp tục đẩy mạnh hoạt động tuyên truyền chủ trương, đường lối Đảng, sách, pháp luật Nhà nước BHYT, hướng tới hoàn thành mục tiêu thực BHYT tồn dân; truyền thơng sách, pháp luật BHYT ban hành; tính nhân văn, nhân đạo sách BHYT Nội dung truyền thông hướng đến kết quả, nỗ lực ngành Bảo hiểm xã hội, ngành Y tế cải cách thủ tục hành chính, nâng cao tinh thần trách nhiệm, thái độ phục vụ người tham gia BHYT Những nỗ lực ngành Bảo hiểm xã hội việc ứng dụng công nghệ thông tin, giao dịch điện tử nhằm phục vụ người tham gia BHYT ngày tốt Từ đó, nâng cao nhận thức quyền lợi, trách nhiệm, nghĩa vụ tổ chức, cá nhân việc chấp hành sách, pháp luật BHYT 82 Thứ bảy, nâng cao lực đội ngũ công chức, viên chức người lao động ngành bảo hiểm xã hội theo hướng chuyên nghiệp, đại, đáp ứng u cầu dịch vụ hành cơng, hướng tới hài lòng người dân tổ chức Đồng thời, tăng cường đạo công tác giám sát, tra, kiểm tra việc chấp hành sách, pháp luật BHYT, bảo hiểm xã hội; xử lý kịp thời, nghiêm minh hành vi vi phạm pháp luật BHYT, bảo hiểm xã hội Thứ tám, đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin thực công tác BHYT Hiện nay, với gần 90% người dân tham gia BHYT, việc đẩy mạnh ứng dụng, đại hố cơng nghệ thơng tin để nâng cao chất lượng phục vụ người tham gia hưởng BHYT trở thành yêu cầu cấp thiết Trước yêu cầu Quốc hội, Chính phủ thực tế địi hỏi q trình tổ chức thực sách BHYT - trụ cột hệ thống an sinh xã hội Mục tiêu đại hóa để nâng cao chất lượng, hiệu thực sách BHYT trở thành tâm trị toàn ngành BHXH Việt Nam với mong muốn đổi mới, phát triển tồn diện, cơng khai minh bạch đem lại hài lòng người dân Với yêu cầu mục tiêu đề ra, BHXH Việt Nam cần tập trung triển khai mạnh mẽ ứng dụng công nghệ thông tin hầu hết hoạt động nghiệp vụ chủ yếu: giao dịch điện tử công tác thu BHXH, BHYT, BH thất nghiệp cấp sổ BHXH, thẻ BHYT; giám định điện tử chi phí khám, chữa bệnh BHYT thông qua Hệ thống thông tin giám định BHYT; số hóa hồ sơ lưu trữ; phần mềm phục vụ cơng tác tài - kế tốn, quản lý văn bản… Hạ tầng kỹ thuật, trang thiết bị công nghệ thông tin trang bị đầy đủ vận hành hiệu Để đáp ứng yêu cầu mục tiêu đề ra, BHXH Việt Nam tập trung triển khai mạnh mẽ ứng dụng công nghệ thông tin hầu hết hoạt động nghiệp vụ, có giám định điện tử chi phí khám, chữa bệnh BHYT thông qua Hệ thống thông tin giám định BHYT Theo đó, Hệ thống Thơng tin giám định BHYT kết nối tới 12.000 (gần 100%) sở KCB BHYT từ tuyến xã đến Trung ương phạm vi toàn quốc Nhìn chung, Hệ thống thơng tin giám định BHYT mang lại hiệu 83 lớn quản lý KCB, kiểm soát việc sử dụng quỹ BHYT tạo lập sở liệu quan trọng để đánh giá, điều chỉnh sách (nếu trước làm thủ cơng, kiểm tra khoảng 10 - 20% hồ sơ, có hệ thống giám định điện tử kiểm tra tự động 100% hồ sơ yêu cầu toán theo quy tắc giám định, theo dõi phát tình trạng lạm dụng thẻ BHYT, định mức cần thiết; ứng dụng phần mềm giúp bác sĩ kiểm tra trình KCB bệnh nhân; chia sẻ thông tin, theo dõi diễn biến bệnh tật, kết xét nghiệm, thuốc định điều trị đặc biệt giúp theo dõi kịp thời tình hình chi KCB, sử dụng nguồn kinh phí giao, phát sinh chưa hợp lý để kịp thời điều chỉnh) Với mục đích đảm bảo quyền lợi KCB BHYT cho người tham gia BHYT, BHXH Việt Nam cần tiếp tục hồn thiện Hệ thống thơng tin giám định BHYT, giám sát chi phí KCB BHYT, phát kịp thời gia tăng bất thường chi phí KCB BHYT tồn quốc; phân tích tình hình chi KCB để sở y tế chủ động kiểm sốt, điều chỉnh chi hợp lý; tăng cường cơng tác kiểm tra, kiểm soát việc sử dụng quỹ KCB BHYT; bổ sung thêm chức năng, tối đa hóa tiện ích phục vụ việc khai thác, quản lý chi KCB BHYT giám định BHYT; phân tích liệu, thường xuyên cảnh báo tỉnh có chi phí KCB BHYT bất thường hệ thống 84 KẾT LUẬN Sức khỏe người tài sản cá nhân, rộng gia đình bao phủ tồn xã hội, có sức khỏe có tất cả, BHYT quan tâm chăm sóc trực tiếp đến sức khỏe người dân tạo dựng quốc gia hùng mạnh Ai có quyền sống, mưu cầu hạnh phúc hết chăm sóc sức khỏe cho thân khơng kể giàu hay nghèo, già hay trẻ, BHYT đời mang ý nghĩa nhân văn Đảng Nhà nước ta trọng quan tâm đến sức khỏe người dân, điển Nghị 20/NQ-TW, Nghị 21/NĐ – CP Đảng kí duyệt thể tâm dân tộc việc thúc đẩy chăm sóc sức khỏe người dân, thực BHYT toàn dân, đặc biệt đặt bối cảnh mới, Nghị 28/NĐ – CP Đảng định hướng phát triển an sinh xã hội theo hướng đa diện, đa tầng, thúc đẩy BHYT phát triển Tương tự pháp luật quốc tế pháp luật quốc gia giới, pháp luật BHYT Việt Nam bao gồm bốn nhóm nội dung điều chỉnh: đối tượng tham gia BHYT, quyền lợi hưởng BHYT, quỹ BHYT, quản lý tổ chức thực BHYT Hệ thống văn quy phạm pháp luật BHYT Việt Nam hành sở kế thừa thành công, khắc phục hạn chế quy định pháp luật BHYT thời kỳ trước nên bao gồm quy định hợp lý, có ý nghĩa mở rộng diện bao phủ đối tượng tham gia, mở rộng quyền lợi hưởng, nâng cao mức trợ cấp tài chính, tăng cường hiệu quản lý thực BHYT Tuy vậy, quy định số điểm chưa thực khoa học, hợp lý cần tiếp tục sửa đổi Trong thực tiễn thực hiện, pháp luật BHYT bộc lộ số tồn tại, cụ thể như: cịn có đối tượng chưa tham gia BHYT, quyền lợi cho chủ thể tham gia chưa đảm bảo, quỹ BHYT chưa bảo vệ bền vững, xuất nhiều hành vi trục lợi, gian lận, ảnh hưởng đến an toàn quỹ, cơng tác quản lý, tổ chức BHYT cịn nhiều kẽ hở, công tác tra, kiểm tra xử lý vi phạm pháp luật BHYT chưa thực thường xuyên phát huy hiệu Trên đường tiến tới BHYT toàn dân trước mắt, BHYT Việt Nam cần tiếp tục huy động 85 nỗ lực tồn thể hệ thống trị nhân dân, phát huy thành công, khắc phục tồn tại, yếu để khơng ngừng hồn thiện Xuất phát từ u cầu thiết cần phải hoàn thiện pháp luật BHYT Việt Nam, việc hoàn thiện pháp luật phải đáp ứng biến đổi, đòi hỏi đất nước tình hình với tinh thần tiếp cận an sinh xã hội hoàn toàn mới, luận văn thạc sỹ tác giả để xuất giải pháp giải vấn đề tồn tại: thúc đẩy lộ trình thực bảo hiểm y tế tồn dân; mở rộng, nâng cao quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế cho người tham gia, đảm bảo cho quỹ bảo hiểm y tế an toàn phát triển bền vững cải cách công tác quản lý tổ chức thực bảo hiểm y tế 86 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Nam Anh (2016), “Người bệnh chọn nơi khám BHYT”, Báo Sức khỏe đời sống, năm 2016 Nguyễn Thị Lan Anh (2016), “Nỗ lực triển khai Chính phủ điện từ lĩnh vực BHXH, BHYT”, Tạp chí BHXH kỳ I tháng 4/2016 Tuệ Anh (2015), “Cần thực biện pháp mạnh ngăn ngừa xử lý nghiêm hành vi vi phạm pháp luật BHXH, BHYT”, Tạp chí BHXH kỳ II tháng 5/2015 Tuệ Anh (2016), “Thực tin học hóa khám, chữa bệnh tốn BHYT: góp phần đảm bảo tốt quyền lợi người tham gia BHYT”, Tạp chí BHXH kỳ II tháng 6/2016 Ban Chấp hành Trung ương Đảng, Chỉ thị 38-CT/TW ngày 7/9/2009 “Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế tình hình mới” Http://wwwbaomoi.com/thanh-tra-kiem-tra-tai-hon-22.000-don-vi-doanhnghiep-trong-nam-2018/29477722.epi BHXH Việt Nam, Báo cáo số 2589/BC-BHXH ngày 22/6/2017 BHXH Việt Nam; BHXH Việt Nam, Bài tham luận kết thực Đề án Thực lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 – 2015 2020, Hà Nội BHXH Việt Nam (2017), Báo cáo việc tổ chức thực thông tuyến KBCB BHYT theo quy định Luật BHYT gửi Ủy ban vấn đề xã hội Quốc hội 10 BHXH Việt Nam, Bài tham luận Về kết thực Đề án Thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 2012 - 2015 2020 Hội nghị tổng kết công tác y tế năm 2016 11 BHXH Việt Nam, Công văn số 424/BHXH-VP ngày 03/02/2016 BHXH Việt Nam 12 BHXH Việt Nam, Công văn số 1461/BHXH-CSYT v/v cung cấp số liệu BHYT năm 2017 Bảo hiểm xã hội Việt Nam 87 13 Bộ Chính trị, Nghị số 46/NQ-TW ngày 23/02/2005 công tác bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khoẻ nhân dân tình hình 14 Bộ Chính trị, Nghị số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 – 2020 15 Bộ Y tế- Bộ Tài chính, Thơng tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 Bộ Y tế, Bộ tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế 16 Bộ Y tế- Bộ Tài , Thơng tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 Bộ Y tế, Bộ Tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế 17 Bộ Y tế, Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 Ban hành hướng dẫn thực Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng sở khám bệnh, chữa bệnh Quỹ bảo hiểm y tế tốn 18 Bộ Y tế , Thơng tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành Danh mục tỷ lệ, điều kiện toán vật tư y tế thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế 19 Bộ Y tế (2011), Báo cáo kết nghiên cứu khả thực bảo hiểm y tế toàn dân, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Nhà nước, Hà Nội 20 Phùng Thị Cẩm Châu (2018), Hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam, Luận án tiến sỹ Luật học, Khoa Luật – Đại học Quốc Gia Hà Nội 21 Phùng Thị Cẩm Châu (2017), “Sự kế thừa phát triển chế độ hưởng bảo hiểm y tế quy định pháp luật Việt Nam hành”, Tạp chí BHXH kỳ II tháng 3/2017 22 Chính Phủ, Nghị định số 47-CP ngày 6/6/1994 Về việc sửa đổi số điều Điều lệ bảo hiểm y tế ban hành theo Nghị định số 299-HĐBT ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng 23 Chính Phủ, Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 Ban hành Điều lệ bảo hiểm y tế 24 Chính Phủ, Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Ban hành Điều lệ bảo hiểm y tế 25 Chính Phủ, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 Quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế 26 Chính Phủ, Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 quy định chi tiết 88 hướng dẫn thi hành số Điều Luật bảo hiểm y tế 27 Chính Phủ, Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 Quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực y tế 28 Chính Phủ, Nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày 05/11/2016 Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH Việt Nam 29 Chính Phủ, Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 Quy định chi tiết huớng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật Bảo hiểm y tế 30 Chính phủ (2013), Báo cáo kết thực sách, pháp luật BHYT giai đoạn 2009-2012, Hà Nội 31 Thái Dương (2015), “Giao dịch điện tử BHXH, BHYT: Bước tiến công tác cải cách hành 2015”, Tạp chí BHXH kỳ I tháng 1/2015 32 Thái Dương (2015), “Chính sách BHYT – thắp sáng niềm tin”, Tạp chí BHXH kỳ II tháng 6/2015 33 Thái Dương (2016), “BHYT toàn dân – giải pháp giúp người dân tránh “bẫy nghèo”, Tạp chí BHXH kỳ II tháng 5/2016 34 Minh Đức (2016), “Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin quản lý khám, chữa bệnh tốn BHYT”, Tạp chí BHXH kỳ I tháng 8/2016 35 Huy Hoàng (2016), “Đảm bảo thời hạn sử dụng thẻ BHYT người cận nghèo”, Tạp chí BHXH kỳ II tháng 4/2016 36 Nguyễn Thị Thanh Hương (2012), “Cơ sở lý luận thực tiễn hoàn thiện pháp luật BHYT Việt Nam”, Luận án tiến sỹ Luật học, Học viện Chính trị Hành quốc gia Hồ Chí Minh, Hà Nội 37 Hội đồng Thẩm phán, Nghị số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 15/8/2019 Hội đồng thẩm phán Toà án nhân dân tối cao hướng dẫn thi hành Điều 215 Điều 216 Bộ luật hình năm 2015 38 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 39 Luật sửa đổi, bổ sung Luật bảo hiểm y tế năm 2014 40 Phan Diệu Linh (2015), “Pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc từ thực tiễn thi hành tỉnh Phú Thọ”, Luận văn thạc sĩ Luật học, Đại học Quốc gia Hà Nội, Hà Nội 41 Phạm Thị Vy Linh (2014), “Pháp Luật BHYT Việt Nam nay”, Luận văn 89 thạc sĩ Luật học, Trường Đại học Luật Hà Nội, Hà Nội 42 Niên giám thống kê y tế năm 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015, 2016, 2017, 2018 Bộ Y tế 43 Http://www.nhandan.com.vn/suckhoe/item/36404802-bat-cap-trong-chinhsach-phat-trien-doi-tuong-tham-gia-bao-hiem-y-te-html 44 Http://www.nhandan.com.vn/xahoi/item/38142502-su-dung-quy-bao-hiemy-te-noi-lo-va-giai-phap-html 45 Http://www.nhandan.com.vn/xahoi/item/32235002-day-nhanh-lo-trinhthong-tuyen-kham-chua-benh-bao-hiem-y-te-html 46 Nguyễn Hiền Phương (2008), “Cơ sở lý luận thực tiễn cho việc xây dựng hoàn thiện pháp luật ASXH Việt Nam”, Luận án Tiến sĩ Luật học, Trường Đại học Luật Hà Nội, Hà Nội 47 Nguyễn Hiền Phương (2013), Pháp luật bảo hiểm y tế số quốc gia giới kinh nghiệm cho Việt Nam, Sách chuyên khảo, Nxb Tư pháp, Hà Nội 48 Http://tapchibaohiemxahoi.gov.vn/tintuc/nhung-buoc-tien-trong-doi-moi-tuduy-ve-thuc-hien-bao-hiem-y-te-toan-dan-17055 49 Tapchitaichinh.vn/bao-hiem/gan-50-doanh-nghiep-dang-hoat-dong-chuatham-gia-bao-hiem-xa-hoi-cho-nguoi-lao-dong-313852.html 50 https://thongtinphapluatdansu.edu.vn/2008/07/20/1417/ 51 Trường Đại học Luật Hà Nội (2013), Giáo trình Luật An sinh xã hội, NXB Công an nhân dân, Hà Nội 52 Trường Đại học kinh tế quốc dân (2000), Giáo trình bảo hiểm, NXB Thống kê, Hà Nội 53 Dương Tất Thắng (2005), “BHYT Cộng hòa Liên bang Đức”, Tạp chí BHXH số 07/2005 54 Viện nghiên cứu lập pháp (2014), “BHYT toàn dân – Thực trạng kiến nghị”, Văn phòng Quốc hội, Hà Nội 55 www.vietsinginco.com.vn/vnt/vietsing/?id 90 56 http://www.vca.org.vn/Default.aspx?tabid=82&New=149&CategoryID=2 57 http://www.ynyb.org.cn/Default.aspx?tabid=83 91