Luận văn thạc sĩ Luật học: Pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam - thực trạng và những kiến nghị hoàn thiện

Bão hiểm y té được coi như một 6 Vi trí quan trong trong việc giã pháp quan trong mang lại sự công bing trong tip cận các dich vụ y t, xây, đơng một 1á chắn về tai chính, gop phân nâng c

BO GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ TƯ PHAP

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI

DƯƠNG VĂN TUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC(Định hướng nghiên cứn)

HÀ NỘI, NĂM 2021

BO GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ TƯPHÁP.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI

DƯƠNG VĂN TUAN

PHAP LUAT BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM—

THUC TRẠNG VÀ NHỮNG KIEN NGHỊ HOÀN THIỆN

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌCChuyên ngành: Luật Kinh tế

HÀ NỘI, NĂM 2021

LOI CAM ĐOAN

Tôi x cam doan dy là công trình nghién cứu cia ring tổ, các kết luận

8 liệu trong luận văn là mơng thực, đâm báo đổ tn cập với các nguồn tài iu

thơm khảo ti

Tôi xi chịu trách nhiệm

.8ược thd adn trong Luân văn ny

inh dính xác và mang thác vể các nội mg

Tác giả Luận vẫn.

DƯƠNG VĂN TUẦN

DANH MỤC CÁC CHỮ CÁI VIẾT TÁT

ASXH AN SINH XÃ HOI

BHYT BAO HIẾM Y TẾ.

BHXH BẢO HIÊM XÃ HOL

MỤC LỤC

Trang

PHAN MO ĐẦU 1Chương 1: MOT SỐ VAN DB LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP

LAA Rit niém bảo hiểm ytÊ 7

112 Đặc đễm bio hiểm y tế 8

113 V& tò ota bio hiém y 10

12 Một số vẫn đ lý luận và pháp luật về bảo hiểm y té "

121 Khải niệm pháp luật bảo hiểm y té "

122 Nguyên tắc pháp luật bảo hiểm yt l2

123 Nội dang pháp luật bảo hiểm yt 1s 12.4 Nội dung pháp luật bio hiểm y tỶ 19

125 Nội dang pháp luật bio hiểm yt 20

13 Pháp uật bio hiễm y tế một số quốc gia trên thé giới và những kính nghiệm,

cho Việt Nam 3

Chương 2: THUC TRANG PHÁP LUAT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰCTIEN THUC HIEN TAI VIET NAM 33

21 Thục trang quy dink pháp luật về bio hiểm y te 33

211 im yti 33

21.2 Chế độ hing bảo hiểm y té 30

2144 Tổ chức thục hiện bio hiển ytÊ 42.15 Xthly vi phạm pháp luật va giải quyết ranh chấp bảo hiểm ytÊ 42.2 Thục tấn thực hiện phép luật bio idm y tế ở Việt Nam 3

331 Nhõng kết qué tong quả tình thục hiện pháp luật bảo hiểm y'té 52

222 Nhõng hạn ch rong quá trình thực hiện phép luật bio hiểm y t ổiChương 3: ĐỊNH HƯỚNG VÀ CÁC KIEN NGHỊ NHAM HOÀN THIÊNPHAP LUAT VÀ NÂNG CAO HIỆU QUÁ THUC HIEN PHÁP LUAT BẢO,HIỂM Y TẾ HIẾN NAY 14

31 Định hướng hoàn thiện pháp luật bão hiểm y tế 14

313 Nhõng iễn nghĩ nhằm hoàn thiện quy dinh pháp luật báo hiểm ytÊ 76

313 Nhõng gai pháp nhầm nâng cao hiệu quả thục hiên phép luật báo hiểm y tế

85

KẾT LUẬN 96DANH MỤC TAI LIEU THAM KHAO 97

PHU LUC 101

PHANMG DAU1 Tính cấp thiết của đề tài

Sức khỗe là tải sin quỷ giá ca mỗt người, kh gặp phi những vin để vésúc khối, họ cần được chữa tị, thâm kim về th hình bệnh lý và mốt trong

những vẫn để lớn đổi với mỗi nguời kh phát ảnh như cầu về khám, chữa bệnh.

là vấn để tử chính Trong hoàn cảnh này, bảo hiểm y té ra đối như một biểnphip hữu hiệu a giúp đố cho con người những gảnh năng vé ti chính cũng narđến bão quyén được chim sóc súc kde tốt nhất

Shin’ các quốc gia tên thé gi, bảo hiểm y télé một trụ cốt quan trong,

‘va đồng góp rất lớn trong việc thực hiện các mục tiêu an sinh xã hội, giúp cho việc chim sóc súc khée ci người din được thục hiện hiệu quả Nêu không có

êm y ti, hộ thống an sinh sẽ iho để vận hãnh én dinh, nhông người lao

đồng và các đối tượng khác nêu không có tit chính hoặc sợi

gấp khô thin rt lớn trong việc tip cin với các dich vụ thim, khám chốn bệnh.

Do a, bảo hiểm y tế ra đối cing gớp phần dim bảo sơ công bing trong KCB

dic iệlà người lao động người lao động đã ngh tana các đổi tượng chính sách hồi và người nghéo sẽ an tân hơn khi 6m đau và bảo hiểm y tế sẽ hố tro những đối tuong này: BHYT mang ý nghĩa nhân văn sâu sắc khi bạn chế những ria ro vé nic kde, bù dip một phân hoặc toàn bộ chỉ phí khăn, chữa bệnh cho

"người có nim cầu, đặc biệt a đôi với những đối tương cổ khó khân và vẫn để ti

ét theo tinh than xã hội hóa” Sau gần 30 năm thực hiện các chính sách

pháp luật về bảo hiểm yt), bảo hiểm y tÊ đã thực hiện được đúng vai trở của

Tình là trụ cột quan trọng ofa hộ thẳng an nh xã hồi Quy định pháp luật ngày

cảng hoàn thiện hủ hợp với đính hướng phát triển và đổi moi của đất nước ta

trong thời ky quá độ lân Chủ nghấa xã hội, thực hiện công cuộc Công nghiệp hóa

— hiện đại hoa đất nước Trong giai đoạn hiện nay, để tạo tiền dé cho quá trình.

‘py ang 998, By ag) YW TU SSE we Tah Be ny

ppt triển dit nước, các chỉ số phat

xã hôi là một tiêu chí quan trong để đánh giá s phát triển của mỗt quốc gle vớt

bin vũng, én định của hệ thống an sinh

trụ cốt quan trọng là bio hiém yté

Luận giã các vin dé về bảo hiểm y ta, nghiên cứu thục trạng các quy dink

php lật bảo hi

đảnh bão hiểm y té có thực hiện được hiệu qua hay không và có thé hướng tới

yi luôn a vấn dé có tính thôi nợ và cập thất, bi lế các quy

mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân hay không, thì pháp luật bảo hiém y tổ phai phùhợp với nh hành ph iển nh tí

hạn chế những b

xã hội hiện ti cũa đất nước, khắc phục và

"hoàn thiện pháp luật bảo hiém y tla bước

dé quan trong dé hoàn thiện hệ thống an sinh xế hội Yói tỉnh khoa học và thôi

say tắc giã đã lựa chọn đồ tú: “Pháp luật bảo kiễm y tiệt Nam - Thực trang

những kiên nghị hoàn thiện” di nghiên cửu.

2 Tinh hin ngh

Pháp luật về bio hiểm y té la mốt trong những để tài luôn có tink thực tiễniệc nghiên cứ và hoàn thiên hệ thông pháp luật vé bảo hiểm y t vì lế đỏ đã

được nhiều tác gã nghiễn cứu Theo tim hid hin

nay, đã có những công tình nghiên cứu pháp luật về bio hiểm y tiêu biểu nh

của tác gã, din hôi

> Sách tham khán

Navin Hiển Phoơng "Pháp lật nh v bội - Những wn để luận và

tực ti", NXB Tư pháp năm 2010 và "Pháp luật Bảo hiém y tế một số

và những anh nghiêm cho Tiật Nam", NXB Tư pháp năm 2013

Sch chuyên khâo Quyển am sinh xã hội và báo đếm thực i trong pháp

Iudt Tiét Nam, Trường Dai học Quốc gia Hà Néi, NXB Dei học Quốc ga HàNội nim 2014, tình bay những vẫn đ lý luân về quyền an sinh xã hộ, phân tích

thục tạng bão dim quyền an sinh

ytt

> Bài đăng tap chi:

Trin Khắc Lông 2005), Báo hiển y tế toản dân với cổng bằng xã hội, Tapchi Nghién cửu Lập pháp số 5/2005

hội, bảo vệ và chăm sóc sức khỏe bảo hiểm

Nguyễn Hiễn Phương (2006), Baio iim y tế trong hệ thống an sinh xã hội,

Nguyễn Hiển Phương, Hưỳnh Phương Anh C020), Pháp init về chăm sóc

1p td co bản và báo hiễm y tế đã với người dân tắc thẫu sổ ð TTệt Năm — Thựctrang và một 2d lẫn ngh trong tương quem so sánh vớt một sổ quốc gia, Tạp chỉ

"Pháp luật va phát triễn số 7+8/2020

Bén canh những bai wit nâu trên, côn rit nhiều bài viết về bảo hm y tế đã

được nghiên cửu của nhiều tác giã nh Pham Vin Chung (2005), “Nan lợi mốt

số quy ảnh ớt lồi Luật báo lném y tế đã vào cude sẳng”, Tap chi Dân chỗ vàphép luật sổ 12/2009; Lê Kim Nguyệt 2010), Bản về Qu Báo hẳn y tế ở Tiệt

Nam trong gia doan hiện nay, tạp chi Khoa học ĐHQGHN, Luật học số 26;

Nguyễn Huy Quang (2011), "Tăng cường quốn Ip nhà nước tiến tới báo hiẫm ytoàn đôn", tạp chi Quân lý nhà nước 26 182 năm 2011; Nguyấn Huy Nghị(G019, “Org li cũa người ươm gia BHYT có nhiễu đẫm mới", "Se dng thểbảo chữa bệnh khi khám, chữa bệnh dé được hướng quyển lo theo Trật bảoInd y 18 sina đấP, Tap chỉ Luật học năm 2015; Duong Vn Thắng G019), Pat

115 dic biệt cũa bdo hiễm xã hội, báo kiẫn y tế, Tap ch Pháp luật va phat tiễn

Nguyễn Khánh Linh 2013), “Đảnh gi uất bảo

Ign’, Luân vin Thee Sỹ Luật học, Đại học Luật Hà Nội

Ha Biên Cương 2017), “Pháp luật bác dm y tổ và thực thí tến thực hiệntại luyễn Văn Chẩn Yên Bái" Luận văn Thạc Sỹ Luật học, Đai học Luật Hà Nội

Hà Thủ Tho (2017), Pháp luật báo hưễm y tổ 6 Tiệt Nam và thực hỗn thuc

Tiện te tn Yen Bá, Luận văn Thạc st Luật học, trường Đai học Luật Hà Nội

Va Thị Tô Nga (2020), Pháp hut về báo hiểm y tế đối với hổ gia Ảnh vàthực HẾn áp chong tạ tĩnh Sơn La, Luân văn Thạc & Luật học, Trường Dai học

Luật Hà Nội

Hoàng Thi Thanh Huyền (2020), Pháp luật về bio im y tế và tha kiện

tal Tinh Som La, Luân văn Thạc đ Luật học, trường Dai học Luật Hà Nội

Bén canh đó, côn nhiều bùi viết côn nhiều tác giã khá đã nghiên cửa vàphin tích như tác giã: Nông Ngọc Hưng —tỉình bay thục tiến áp dang bão hiểm y

tổ tạ huyện Văn Quan, Lang Sơn, Thiễu Tắt Lo — bình bay thục tiẾn áp dụng

yt sau 03 năm thực

bio hiểm y tỉ tạ thi xã Mường Lay Tưu ching lei, hấu hit các công tình

im ytiyté Qua đó, đánh giá thục trang pháp luật va thục tẾn,

fo hiển y tế tei từng đa phương cơ thể như Sơn La, Điện,

phép int về bảo h

thục hiện pháp luật

Biên, Hà Nội

Các báo cáo của BHXH gầm cố "Báo co tổng hợp ngừnhy té nim 2011

-"Nông cac năng lực quân I thay đỗ mới tà chẳnhtễ tễ the hiện hễ hoạch 5 nim nginihy ế" của Bồ Y Tê Viật Nam và nhóm đối với ytÊ từ nắn 2011-2015,

“Báo cáo đánh giá 03 năm thực kiên BETT và cũ đÃt để xuất bỗ sing mat số

“đỗ hin cia BETT" của Bộ Y té năm 2013, báo cáo tổng kết hàng nim, báo cáotổng kết 3 năm, 5 năm thực hiện BHYT của thành phố Ha Nội

Những công bình nghiên cứu khoa học trần đã để cập din nôi dụng các quyđánh pháp luật về báo hiển y tổ rên nhiều khía canh khác nhau từ phân tích

tương tham gia bio hiểm y tổ, quyền lợi côn

chuyên sâu các quy định vỉ

người tham gia bio hiểm y té Tại các công trình nghiên cửa là luận văn luận én

các tắc gã cũng thể hiện sơ phân tích sâu sắc vé các quy dinh pháp lut Việt

Nam về bio hiểm y ta, đính giá thục tẫn thực hiên tei các địa phương khác

nhau Tu chung lạ, các bài viết của nhiều tác giã đã hân tích và đánh giá

nhiễu vin đã oie pháp luật bảo hiém y tế dưới nhiều hình thức khác nhau Tuy

nhiên, mốt bài viết đánh giá cụ thé tổng quan về pháp luật bảo hiểm y tổ ViệtNam hiện nay và thục tifa thục hién trén thụ tẾ công la một để tài có tính mới

và mang ý ngiễa lý luận, ý ngiĩa thục tin sâu sắc, Vi vậy tác giã hơn chọn để ti

Pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam - The trang và những kiến nghỉ hoàn thiện a

thục hiện nghiên cứu Luận vin có thể mang lạ giá tỉ tích cục, tin hiểu cụ thểhơn vi tính vực pháp luật bảo him y te Việt Nam hiện nay

3 Dai tuyng và phạm vingh

Đôi tương nghiên cứ Luin vấn nghiên cứu các guy đính pháp luật vé

bio hiểm y tổ Đẳng thờ, luận vin vào đánh giá và hân tích thục tin thee

hiện pháp luật BHYT, từ đồ để xuất ra các giải pháp hoàn thiên pháp lut và nâng cao hiệu quả thục hién pháp luật BHYT,

Pham vi nghiên cứu Dưới gốc đô khoa hoc pháp lý loận vin tập trung

nghiên cứu pháp luật về bảo hiểm y tế với he cách là một nổi dụng trong hộthông pháp luật Việt Nam, Luân vin đt sâu vào nghiên của những nổi dang cơthân cia pháp luật BHYT với các quy dinh như đối tượng tham gia; các chế đồbio hiểm y tổ; quỹ tổ chức thực hiện và xử lý vi phan

4 Mục dich va nhiệm vụ nghiên cứu

Luận vin hưởng din luận giả, phân tích các quy định cia pháp luật vé bảo

Ế nói chung thông qua việc đánh giá các quy định và lổng ghép các số

liệu thục tấn thục hiện Tử đó, định giá một cách tổng quan về thục tin thục

Tiện các quy dinh pháp luật và BHYT và đưa những để xuất, giải pháp 4 hoànthiên pháp luật về bão hiém y tổ, đồng thi nâng cao hiệu qué thực hiện phápluật BHYT trên thực tiết

Những nhiệm vụ nghiễn củu chính côn luân vẫn

Luận gai một sổ vẫn dé tý luận vi bio hiém y tế, pháp luật bio hiểm y tếPhân tích, đánh giá các quy dinh php luật bio tiẫm y tẾ hiện hành,

us ra các để suit nhằm hoàn thiện pháp luật bảo hiém y tỉ và các giphip nâng cao hiệu qué thục hiện bảo hiém y té trong tương lai

5 Ý nghĩa khoa hạc và thục tiến cũa đề tài

Luận vin là công tinh nghiên cứu luận giải những vấn để Lý luận về bão

iểm y té; nghiên cứu, phân tích các quy dinh pháp luật Việt Nam hiện hành về bio hiểm y té và thực tiến thục hiện Nhõng để xuất kiến nghĩ được tình bay

trong luận vin được đơa ra trên cơ sở sự nghiên cửu vé ý luận và thục tấn, cổ

itr tham Kho cho các cơ quan hữu quan trong quá tình xây dụng chính sách,

"hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tổ tạ Việt Nam Đồng thời luận văn còn để

xuất kién nghị những giải pháp ning cao hiêu quả thục hiện các cuy định cũa php luật về bảo hiểm y téhién nay cho Việt Nam, Luân vẫn còn lá tả liệu hồn,

ích cho các cán bộ, nhân viên các cơ quan về quản ý lao động bảo hiểm y tổ

6.Phương pháp hận và phương pháp nghiền cứu

Phong pháp fn: Luận văn sở dang phương pip lun chủ nie Mác — Linin, tư tường Hồ Chi Minh, những quan diém của Đăng và Nhà nước vé chính

sách bio hiểm y t2, Trong quá tình thục hiện luận vin, có sự kết hợp sở dụng

các phương pháp nghiên cứu: duy vật biện chứng, duy vật ch sử.

Sử dụng phép đuy vật biện chứng, day vật lich sử của lý luận chủ nga

Mắc -Lé nin, các vẫn dé v bảo hiểm y tử được đặt rong mỗi quan hộ khôngtách rời với các yêu tổ kinh tế, xã hôi nước ta và đặc điểm của địa bản nghiên.cửu Các vấn đề được nghiên cửu trong quá hình thay đổi chính sich, quy địnhphip luật vé bảo hiểm y tổ a8 lâm rõ được cá mới, dm tiên bộ, han chế

Phương pháp nghiên cứu: luân văn sở dng các phương pháp nghiên cửu

hy phân tích sơ sinh thống kệ, tổng họp đŠ thục hện luận gai các vẫn đ lý

Juin và phân tích các quy dinh pháp uất vỀ bio hiểm y tổ

7 Bồ cục cia luận văn

VẢ kết cấu, ngoài phần mỡ diy kết luân, danh mục tà liêu tham khảo,

Chương 3: Định hướng và các kiến nghị nhim hoàn Hiện pháp luật và nông

cao iệu quả thục iện pháp luật bio hiém tổ hiện nay,

im y tỉ và thọc tiễn thục hiện tại

'CHƯƠNG 1:MỘT SỐ VAN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIEM Y TẾ VÀ

PHAP LUAT VỀ BẢO HIEM Y TE

1 Mgt sé vin đề ý hận về bie h

1.11 Khai nig bảo kiễm y tb

Trong quả tỉnh sinh sống tên tai ci con ngời khỏ có thể tránh eh óc

ấm đau, bệnh tất tai nạn khi đó nh sầu được châm sóc, khẩm bệnh, chốa bệnh

my

trở nên cập thiết Khi các sliện này xuất hiện, một mit, ngời tabi giảm (hoặc

mit) thu nhập do không them gia lao động duve, mất khác, phi chi ra mot khoăn tiên nhất định để trang tri các chỉ phi điề tử y1, chấm sóc sức kde Do

đổ, gây rarất nhiễu khó khẩn vé ti chính cho người bị bệnh tit, ôm đau? đối với

những người có thu nhập cao, họ có thể sử dụng khoản tin tất kiệm ci minh

để khắc phục hậu quả Niung đối với những người có thu nhập thip, cá nhân

phi tim cách khác nhu để có được tài chính phục vụ cho việc kim, chữa bệnh,

giy nên rất nhiều khỏ khôn cho một người khš họ lâm vào tinh trang ôm đau tại

"nen Thận ch vũ lý do khổ khẩn tài chính, nhiễu người phải chấp nhân ae chăm,

sóc yt, KCB ở mức tối thấu, không được bão dim về quyên lợi sóc khốc

Nhận thấy được nự bắt cập trong vin để châm sóc ức khôs cho người dâncùng với su phát tiễn nhanh chóng và tích cực hờ hot động bảo hiễm nói chung,các hoạt động bảo hiém trong nh vực chim sóc súc khố được hình thành tronggai đoạn từ cuối Thể kỹ XIX và cũng chính là in thân oie bảo hiém y tÍ hiệnnay TỔ chúc Leo đông thé giới ILO vào ngiy 28/06/1952 ILO đã thông qua

Quy phạm tối thidu về

chính thúc đề cập đến nội dụng về quyển chim súc y t, đối với mỗt quốc ga, Công ước sổ 1U sa sin xã hồi, trong Công wie 102 đã

"mỗi din tộc là quyền cơ bin của mỗi công din và can được chủ ý thục hiện đểdim bảo an sinh xã hội Tại Việt Nam các quan điểm về chính sách y tế đồngthời là cần cứ pháp lý quan trong để báo hiểm y hình thành được dĩ nhận tríHiển pháp năm 1992, Điều 39: Nha nước dh ne phát miễn và thẳng nhất quản

I tư nghiệp báo về sức khoŠ cia nhân din lng đồng và tổ chức mot lực lượng:

xã hột xật chong và phát mẫn nẵn y học Tiệt Nam theo hưởng dự phòng kết hop

Tm Gs tah ni Ah SMD, Dg Da ae HG 9

thông bệnh với chữa bệnh; phát tr hop y được học cỗ muyễn với ycược học hiện ea: kết hợp phát miễny tễ Nhà nước vớt y tế nhân đồn: đu hiệnbảo hỗn y tế tạo dé én đỄ mọi người din được chăm sốc sức Kos

Bio hiểm y i là mốt trụ cột quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội cinnhiễu quốc gia và hiện tại cũng có nhiễu khá niệm khác nhau về bảo hiểm y tỷHội nghị quốc tổ về Chim sốc sức khốc ban đầu từ ngày 6 - 12/09/1978 taiAlma-Ata, Kezekhuten do WHO và UNICEF bảo trợ với sự hơn gia côn 67 tổ

chúc quốc tế cing 134 nước (rong đó có Việt Nem) di thing nhất đưa ra quan

điểm “Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm không lanh doanh không vì mục dich

li nhiên và được tếp cân chủ yẫn dưới góc đồ quyển con người" Trang Tirdiễn Bách khoa Việt Nam: "Bao hiển y là loi báo hễm do Nhà nước tổ chức,quấn I nhằm lap đồng cự đồng gp cũa cả nhân tập thé và công đồng xã hội để

chăm lo sức khỏa, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân

Những khái niém nêu rên đầu cùng hướng din một cách hiểu tuong dng

vi bio hiểm y là mốt chính sich an sinh xã hồi của Nha nước mang tính công,

đồng, chía sé rũ ro, trên cơ sở đồng gop của người lao đông người sở dụng eo

ding và công đồng có mr hỗ trợ ofa ngân sich nhà nước nhẫn mục dich khám,

chiến bệnh kh thành viên ôm đau bệnh tậtvà không vi mục iêu lợi nhuận

Bio hiểm y t à b6 phân câu thành cũa luật an ảnh xã hội, hiện nay ð nước

te bão hiểm y tế có mốt quan hệ mật tiết với bảo hiểm xã hội Tuy nhiên, kháiniệm bảo hiểm y tế có mr độc lập với khái niêm báo hiểm xã hội khá niệm bảohiểm y té đã được ghi nhân tại Khoản 1 Điều 2 Luật BHYT tế sửa đổi, bổ sung

năn 2014 guy ảnh cụ thé: “Bảo hiểm y tế là hình thức báo dm bắt bude được

4p đăng đỗ với các đốt hương theo aay din của Luật nàp để chăm sốc sức Khỏc

không vi mục dich lot nhiên do Nhà rede tễ chức thực hiện

1.12 Đặc điềm bảo hiễu y 8

an sinh xã hồi, bảo hiém

Voi vai tro là mat trụ cột quan trong cit hệ

tẾ có các đặc diém chung của hộ thông an ảnh xã hội nh hưởng tới sự tip cân,

các địch vụ xã hội cơ bản, chia sẽ các rủi ro giữa mọi người, bảo hiểm y tế cũng,

có những đặc điểm riêng cụ thể sau đây:

gần tit cả đối tượng tong xã hỗ, người được tham gia bảo hiém y tổ không

bio hiểm yt là loại bảo hiển có đối tượng tham gia rộng, bao

phin biệt tuổi tác, giới th, công việc mọi thành viên trong xã hội đều cổ quyền tham gia và được thụ hướng các lợi ích từ việc tham gia bio hm y té

Quyển được bảo vệ, châm sóc sức kde là quyên cơ bin của cơn người và mangtinh nhân quyền, bing nhiều cách khác nhau các quyền cơ bin con người phảiđược đầm bảo và bio hiểm y té ra đời đ bảo vệ tinh nhân quyền đó, bảo hiém y

ti được thục thi không phân biệt thành phẫn xã hố, tén giáo, giá cấp mã phụ thuộc vào mie đô rồi ro vi bệnh tit, đều nay dim bão cho mr công bing xã hội, tinh nhân vin của BHYT.

Thứ hơi bio hiểm y tổ hưởng tới việc chim sốc sức khốe cho người tham

ga bảo hiển y tẾ và mục tiêu tro giúp xã hộ, không vi mục ch lợi nhuận lạnh

tổ Đứng nhờ vậy, xuất phá từ các mục iêu của hệ thống ASKH hướng tới dimbio ar tiếp cân các dich vụ tối thiéu cho cơn ngu, dim bảo nhân quyển BảoHiễm y tế góp phẫn thực hiện công việc dim bio mục iêu chim sóc sức kde,người than gia bảo hiểm ytÊ sẽ được hỖ trợ khám bệnh, chốn bệnh và chin sẽ các

men.) và như cầu củ thể của bệnh nhân Sự đa dang trong các lo tật bệnh, nh.

cầu của mỗi cá nhân va điều liên đáp ứng khác nhau đã din din thục tổ hẳu hếtcác quốc ga đều cổ giới han về pham vi và khš năng thanh toán côn bảo hiểm y

tổ

Thứ h; quan hộ bio hiểm y té 1a mất quan hệ diễn ra giữa ba bên: bên the

Hiện bio hiển, bên tham gịa và cơ sở khám chita bệnh, hoạt động bio hiểm y té

—— ih The lc 1928 số”

gin liên, không thé tích rời với cơ sở kim chữa bệnh Quan hệ bảo hiểm y

ăn là một lo hình dich vụ bão hiểm, wae la mét oni hinh dich way té

1.1.3, Vai tr của bảo hiễm y tế

Bio hiểm y té được re đời ở nhiều quốc gia trên thé giới, cũng đồng thời

được ILO nhắc din như một nổi dụng quan trong của hệ thống an sin xã hội của

mỗi quốc gia Bảo hiểm y t thục biện sự sẽ chia, giúp dé giữa con người với

nh, xuất phát từ vấn để nhân quyén của mỗi cơn người, cũa mỗi công dân và

BHYT thục n mang nhiễu vai trò khác nhau rong hệ thing an sinh của mỗi quốc ga

Thứ nhắt báo idm y 8 mang tình nhân văn xã hột sân sắc

Hệ thing an sinh xã hội cũa hễu

chăm sóc sức khỏe người dân va bảo hi

các nước tin giới ra đời với mục dich

vithục hiện chính sich an sinh của mỗt quốc gia Bão hiểm y té được coi như một

6 Vi trí quan trong trong việc

giã pháp quan trong mang lại sự công bing trong tip cận các dich vụ y t, xây, đơng một 1á chắn về tai chính, gop phân nâng cao chất lượng các dich vụ y tẾ tại các cơ sở KCB, giấm gánh năng ngân sách, bảo vé người din trước những ri ro

vi sức khoé gp phần phát tiễn kink tế, xã hội mốt cách bên vũng

Thứ ha, bảo adm y tế nâng cao chất lượng dich vụy tổ và thực hiện công bằng trong hoạt đồng KCB cho người tham gia bảo hiểm y tế

Việc đóng gốp vào quý BHYT sẽ hỗ trợ ngân sich y té, ning cao năng lựcKCB ngành y tổ, thực hiện chính sách BHYT sẽ giúp ngành y cổ thêm aguda

lực, động lực tậu he cơ sở vật chất, kỹ thuật, nâng cao chất lượng nguồn lục

Bio hiểm y t là oại bảo hiển phi lợi nhuận mang ý ngiĩa nhân đạo sâu sắc, chế

đô hường BHYT phụ thuôc vio tinh rạng bệnh và khả năng dip ứng cia cơ rỡ

KCB, tai chính quỹ bio hidm y 1É Người tham gia được KCB tai các cơ số ytẾ

mà không co bất kỹ my phân biết giảu ngháo, đoợc tình ding công bằng xã hột

Thirba, thúc đấy cơ chỗ quân ity t trong hoạt động chăm sóc sức khỏe

———

yh sak 4 ata Tg ot

Trong thời kỷ nên kinh ỉ hị trường đang được dink hướng phát triển manh:

“mở rộng hơn các chi thi trong hoạt động chăn sóc sóc khỏe tẾ lành tắt

yy vi cơ bin có các chỗ thể nh người tham gia BHYT thực hiện khám bệnh, chia bệnh, các cơ sở KCB ofa nhà nước hoặc tr nhân, các đơn vị thục hiện cũng

cấp được phim, thiết bị y tổ đã có au thay đỗ để phủ hop với sự thay đỗi của

cơ chỗ cho phép của Nhà nước Mặt khác bên cạnh nim cầu của người tham gia

co hiểm ytẺ được chim sốc phi hiệu quả, an toàn, Sit kiệm th hoạt động bảo

hiển y té còn phấi hướng tts công bing xã hội Tắt cả đầu đó dẫn ti một yêu cầu đồng thời cũng là nu cầu nổi tai của host đồng chăm sóc mức khốc là

đỗi mới cơ chế quản ý y té

Thực hiện báo hiểm y tổ đã thúc đấy sự hình thành và phát tan cơ chếquân yt, đồng thời, rong điều kiện ánh tổ th trường nên cơ chế quản lý yt

không chỉ côn thuần túy là chuyên môn, hành chính ma còn phãi hình thành và thục hiện trên cơ chế quân ý nhằm điễu bết các mỗt quan hệ mới như quan hộ

ba bên giữa những người than ga bảo hiém yi, cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở

Xhẩm chim bệnh, quan hệ canh tranh, chẳng độc quyển (giữa các cơ sở khám

chia bệnh, các công ty được phim và các thiét bị y tỄ.); hoạt động ti chính

kinh tế ytế, Ý

1.2 Mgt sb vẫn đề lý hận về pháp hật về bão hiểm y tế

1.2.1 Khai nig pháp tật bảo hiễm y #8

Việc xây dụng khổ niệm pháp luật bio hiểm y t &

là khác nhau tủy vào quan điễn phát triển xã hộ, phát tiễn ánh tổ ma các kháiniệm v pháp luật nói chung và pháp uất bio hiém y té được hình thành gắn tên,

quốc gia khác nhau

‘vi các yêu tô đô Tuy nhiên, các chính sách pháp luật về bão hiểm yt được ben Hành ti các quốc gia khác nhau đều hưởng toi một mục tiêu chung đ là chia sẽ

các rồ ro về sốc Khe, tải chính cho con người, dim bảo mỗi cơn người, mốt

một công din được hưởng những quyén loi tt nhất về chim sốc súc kde

Pháp luật là mốt công cụ hữu hiệu để nhà nước thực hiện đu chỉnh các

quan hệ xã hội trong tất cả các Tỉnh vục, him dim bảo cho các quan hệ xã hội

nHnnmeesrrws ggNgNgyy,.T

vân hành đúng mục tiêu mong muốn Theo ngiĩa rộng, pháp luật về bảo hiểm y té

được tao thành bối bệ thống nhiễu các quy Ảnh khác nhau, đu chỉnh tùng vin để

cu thể liên quan din vẫn để thực hiện bảo hiém y t trên thục tấn, tổng hợp cácapy Ảnh đều chỉnh về bảo kiểm y tổ nhơ đối ương tham gia, chế độ hướng bảoHiểm y tế, quỹ bảo hiém y té và các quy định pháp luật khác lên quan, tạo nên,

một hé thống pháp luật bảo hiểm y tỉ hoàn chỉnh Theo ngiĩa hep, pháp luật

BHYT beo gồm các quy dinh về đổi tương them gia các chỗ đồ hưởng bảo hiém,

18 chức thọ hiện và ght yết tranh chip BHYT

Pháp luật đoợc biểu là hộ thing các quy tắc xử sự do nhà nước ben hành để(đều chỉnh các quan hộ xã hội cân tiết Do đó, Pháp luật BHYT được hiểu là hệthống các quy tắc xử sự chumg do nhà ước ban hành hoặc thừa nhận nhằm đuchinh các quan hệ lanh tễ xã hội phát sinh trong quá trình tham gia thu hướng

BHYT cũa các thành viễn theo nguyên tắc trơng tro công đồng chia sẽ rũ ro dhs sự đâm báo cea Nhà nước vi mục đích an snd vã hột

1.2.2, Nguyên tắc pháp tật bảo hit y tẾ

Nguyên tắc được hiểu là những quan diém, tử ting chỉ đẹo cũa Đăng và

Nha nước đổi với một vẫn dé nhất dinh nhằm định hướng cho các quan hệ pháp

luật đó đến ra theo đúng mong nuốn Trong pháp luật bảo hiểm y té, nguyên tắc

là một nội dụng quan trong dé thể hiện các chính sách điều chữnh cia nhà nướctrong vin để an sinh xã hồi, hướng tới châm sóc ức kde toàn dân, bảo hiém y

tổ toàn din một cách nhanh nhất và hiệu qua nhất

Ver tự cách là một bộ phân cầu thành cơ bên của hộ thing en sinh xã hồi,những nguyên tắc cia pháp luật bảo hiễm y té cing sẽ cổ các nổi dụng nguyên,

tắc cơ bản ci an sinh xã hội, Nguyên tie cơ bản và đầu tiên oie pháp luật

ASXH là moi thành viên trong xế hội đều có quyển được hưỗng các chế độ từ hộthống an sinh xi hồi và tủy vio các didu kiện về đối tượng khác nhau, mã các

quyễn lợi buồng của các thành viên cũng khác shaw, Trong pháp luật ASXH,

git các chỗ thể được hưỗng quyện bình đẳng với nhan, không có aw ghân biết

VỀ giới tính tôn giáo và do nhà nước thống nhất tổ chúc thục hiện và quản lýthục hiện bởi các quy định pháp lut cụ thé

Dus rên các nguyên tắc cơ bản của php luật an sinh xã hội, pháp luật bảo

hiểm y tổ có những đặc diém cụ thể sau:

Thứ nhất, bảo đâm chia sẽ ri ro giữa những người tham gia.

Đúng với tính chất côn bio hiểm y tẾ ra đời và tn tại, nhất tiễn với va rõđầu tiên, quan trong nhất bảo hiểm y tổ là chia sé rũ ro giữa các các chủtham gia bảo hiểm y té, rũ ro vỀ nức khốe va được chie sẽ gánh năng vé tiichính Với việc tham gia bảo hiểm y tỉ, người tham gia được bão rợ bôi nhànước về các vin dé rũ ro với sức kde, ta chính khi 6m dew Bảo hiểm y téthục hiện theo nguyên tắc đồng — hướng người din tham gia BHYT sẽ được

hướng các quyên lợi về BHYT, quá tình tạo lập quỹ BHYT và phân phổi bải

thường là "số đông bù số it” và sự phân phối trong bảo hiểm y là sợ phân phấ:không đều Bảo hiểm y tế không trục hiện chỉ tré cho nhiing người không gấp

xöi ro về súc khde, mặc đã cũng đóng phi them ga BHYT Tuy nhiên, khi tham

ga bảo hiểm y tế quyên được bio dim về CSSK và chia sẽ các rũ ro giữa những

"người them gia bio hiém yt luôn được dim bão

Thứ: hai, mie đồng theo thu nhập, iröng theo bệnh lý và nhóm đốitượng.

Mục đích của bảo hiểm y tế là hi tre tà chính và dim

chăm sóc sức khée chu đáo, ân cân khí người tham gia bảo hiểm y tẾ rơi vào các

o một dich vụ

trường hop êm day bệnh tật Khi xây ra các sơ kiận ri ro vỀ nức kde, ngườitham ga BHYT không chỉ đặt ra nhủ cầu tối thidu là được khám chữa bệnh bảohiểm y ta, ma còn đặt ra yêu cầu vi nự chie sẽ ti chính Vi vậy, vỀ nguyên ắc,các chi pi điễu bị thuộc phạm vĩ quyền lợi cũa người bệnh báo hiểm y tổ thi bảohiểm y tế sẽ thanh toán và không có sơ phân iệt git các đối tuong, Tay theouức thu nhập ma ting đổi tuong them gia bio hiém y tổ với các nước đồng khácnhu him tao đều kiện thuận lợi cho tit cd các thành viên trong xã hội đượctham gja bảo hiểm y té và tạo nguân xây dung quỹ BHYT, nhưng ho được dimbio sợ bình đẳng trong thanh toán chí phí, ty theo mmức độ bệnh Lý và đối tượng,tham gia bảo him yt, các đối ương mắc các bệnh nan y, hiểm nghéo sẽ đượchướng quyền lợi cao hơn sơ với những chủ thể gặp rồi ro súc khôz nhẹ hon

Trong trường hop này, bảo hiểm y té đã co sự hỖ tro giữn những người có ri rocao theo nguyên tắ lấy sổ đông bù cho số it và tương trợ giúp dé lấn nhau Tuynhiên, trong thục tế việc dim bảo nguyên tắc này phụ thuộc rất nhiều vào điềukiện kinh, xã hộ, phương thúc tổ chức, thực hiện BHYT,

Thứ ba, chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiém y tế do quỹ bảo hiễm y

é gw tham gia bảo hiém y té cùng chi tra

Bio hiểm y té với và trò là chia sẽ các rt ro vi sức khốe đối với người

tham gia BHYT, trong dé có me chia sẽ và vin đổ tii chính Cơ chế để đuy ti và

dim bảo host động bio hiển y tế một phần thông qua quỹ bio hiểm y 2, ngườitham gia bảo hiễm y tổ phố thực hiện đông phí để hinh thành nên quỹ bảo hiém

y tế Vi vậy, khi thục hiên khám, chin bệnh người them gia BHYT sẽ được thanh toán các chỉ phi KCB từ nguân của quỹ BHYT mà người than gia bảo

hiểm y té đã đồng góp Bên canh dé, tay vio mức hung bảo hiém y tổ của mất

cá nhân them gia bảo hiém y ti, quỹ BHYT sẽ chỉ rã tương ứng với tỷ lễ hưởng

được quy định cho tùng cá nhân tiên thể BHYT, những chi phí KCB con te, người them ga BHYT sẽ thực hiện chỉ tré cing với quỹ BHYT tương ting các

se nữhv20% hoặc 5% chỉ phí KCB BHYT

Thứ tr, quỹ bảo kiểu y tế được quản lý tập trang, thống nhất, công Khai,

sành bạch, bio đâm cân đối thn, chỉ và được Nhà nước bảo hộ.

Quy bio hiểm y i à quỹ chung đảnh cho người than gia bio hiểm y tổ với

mục tiêu dim bio chỉ phi cho hoạt động chim sóc súc Khe, bio dim y tẾ cho

người dân Với pham vỉ thục hiện bảo dim quyền lợi về chăm sóc ức khôs cho

toàn bộ đối tương them gia béo hiểm y tổ trên toàn quốc, quỹ bảo hiểm y tế sẽ được quản lý tập trung và thống nhất bối một cơ quan nhà nước để dim bio st

dạng quỹ bảo hiém đúng pham vi và mục tu thành lập quỹ: Quỹ bảo hiém y tế

sẽ phát uy được vai rò kồi ngudn quỹ được dim bão cin đố: giữa hoạt động

thu bảo hiểm y 18 tử các đối ương tham gia BHYT với host động chỉ bão hiểm y

t đổi với các chi phí cho người than gia BHYT, khi quỹ BHYT có kết dt quỹ,

co thể an tâm vé host động cũa quỹ và ngược isi, néu hiện tương bột chi quỹBHYT có thể din đến inh trạng vỡ quỹ ti chính BHYT, khống dim bảo được

quyền lợi của người than gia BHYT Vi vậy, quỹ BHYT cần dave quản lý tập

trung thống nhất tao thuận lợi cho host đồng quản lý, đặc biệt để dim bảo tinh

hiệu quả của quỹ BHYT, không chỉ dim bảo hoạt động cân đổi thn — chỉ BHYT,

sé còn phéi dim béo được tinh công thei, minh bạch trong hoạt động tha, quản,

ý và sử dang quỹ: Công kh và mình bach cho pháp kiểm soát rõ răng, khách,

quan nhất đối với hoạt động quỹ, tao niềm tin cho người than gia BHYT hướng tôi thục hiên BHYT toàn din

Các nguyên ắc được đồ ra trước hết dua tiên các đường lỗ, chính sich côn

Đăng và Nhà nước v vin đề dim bảo quyển lợi cho moi người din, dim bảo

ime sống tối thiểu cho moi người bing cách sử ding các công cụ là bảo hiểm,BHYT hỗ to và chia sẽ những vin dé khó khẩn vé tai chính cho người them giaBHYT Đồng thời thục hiện hiệu qué an sinh xã hội là thước do để đánh giá mie

đô hiệu quả trong vai rò cia Nhà nước đối với hoạt động điều hành xã hội, cũng

nh đánh giá sự dn nh của xã hội Trong đó, các chính sách vé bảo hiểm y té lanối dạng không thể thiêu để Gn định xã hội trong vấn dé chăm sóc sức khô, ytẾ

toán din

Trên phương đến lý luận, quyền được bảo dim về sức kde là một quyền

cơ bản của con người và của công din của mỗt một quốc gia Vi viy, trong chính

sách ASXH của mỗi quốc gia đ thực hiện các quy định pháp luật về bio hiểm y

tổ, đặt ra các nguyên tắc là cân thiết 8 làm kim chi nam cho host động áp dung

và thục thi pháp luật bảo hiểm y tế trên thọc tiễn Hơn nia các nguyên tắc pháp

luật BHYT được đặt ra phéi đảm bảo phù hop với tỉnh hình kinh t chỉnh ti

-xã hội của mỗt quốc gia, phù hop với me tiêu điễu chỉnh các quan hệ phát nh

Và xây ra trong lĩnh vục bio hiểm y tế

1.2.3 Nội dung pháp luật bảo hiễu y Ế

Nội dung pháp luật bảo hiểm y tổ quy định về đổi tương them gia, chế độhướng quỹ bảo hiém

phe, gai quyết ranh chấp cho người tham gia bảo hiễm y tổ để dim bio vai trocủa bảo hiểm y tổ và hệ thống an sinh xã hối được thục hiện một cách hiệu qua

yt, tổ chúc thực hiện và các vẫn để vệ xử phạt vi

nhất vai trỏ của bio him y tế là chia sé rũ ro cho tit of các thánh viên rong xãhồi, được hỗ tro khám chốn bệnh và chia s ginh năng ti chính

Mat về đối tượng tham gia bão hiểm y tế

‘Ven va hồ là một tr cốt chính trong hệ thẳng ASEH cũa mỗi một quốcgia BHT hưởng tốt mục tiêu tắt od người dn đều tham gia bao phí của bảo

Tưởng tới tắt cũ các nhằm ds trong trong xã hột không một chỉ thểsáo có thd nằm ngoài sự bao phủ, đu chinh cia các quy dh pháp luật bảoInd y tế Đôi với các hình thức tham gia bảo hiẫm y tế bắt buộc, đổi tượnghễn y

tem gia báo hiểm y t sé phat ing phi bảo hiễn y tễ trong dé có những trường,hop đỖ: tương do ngân sách nhà nước đồng theo aug dinh pháp luật đễ hànhthành nên quỹ báo kiẫm y td Thông qua việc Hư gia đông qu bảo hỗn y tổcác chủ thể tham gia bảo Im y t sẽ nhận được các quyễn lon trong quá trình

nữ ng thể BHYT, các chức năng của bảo him y li thực luện thắm, Khonchữa bệnh tri các cơ số y 12 ĐÃI ương tha gia bảo hm y tổ qua các gialoan, thời kỳ là khác như và xu hưởng là ma rông các đổi tương tham gia bảoInn y tẾ tương ứng với các hành thức bảo hiễn y tế bắt buộc và bảo hiển y tếnguyên 6 Tt Nam, đổi tượng them gia BHTT là nội choig luôn được chỉ:trong và quy độnh cụ thỄ trong các vẫn bản pháp luật rub én nay, ty tucvào sự phát mẫn Jan tế - xã hội của mỗi thề kỳ mà các đốt hương thơm gia

BHYT bắt buộc được quy dh khác rhea

Hai, về chế độ huờng bão hiểm y tế

La một nội dung quan trong của pháp luật lo hiểm y ti, chế độ hưởngBHYT liên quen trục tiếp din quyển lợi cũa người them gia xát ð tim vĩ mộ,chế độ hướng báo hiển y tế ảnh hing trực tiếp din sự đu tr và phát tiễn củaQuỹ bảo hiển ytÉ Việc xây đọng các quy dinh về chế đô hường báo hiểu y tế

cho các nhóm đố tượng them gia BHYT được xem xát và cân nhắc dựa trên inh Hành bình tế hồi, sự tham khảo các quy đính nhiều quốc gia rên thể giới và

đâm báo phù hợp với đặc điểm bio hiểm y té cũa người din tei Việt Nam

-HE Tea O13 Sổ su tong đ tắc

vn ta teen 0

Điễu kiện huing BHYT 1a các quy ảnh v yêu cầu mà người tham gia bảohiểm y tế hãi dip ứng 48 khí có a kiên rồ ro vỀ sức khôz phát sinh, ngườitham gia báo hiểm y tế cổ thé được buông quyền lợi cia mình một cách tốt nhấtĐiễu kiện hưởng báo hiẫn y tế cũng đồng nghĩa vớ việc ding góp vào quỹ bảoHiểm y ti và có nein phát ánh như ôm đau bệnh tit đuợc quy din

Quyên lợi hướng BHYT là mức chit c thể từ quỹ báo hud y 18 chongười tham gia bdo hỗn y dep ứng các quy din pháp luật là các đều kiệncăn đỄ được hưởng Pháp luật cũng quy dinh cụ thé ting đối tương sẽ có nhữngđầu kiện khác nhau 48 được hưởng báo hiểm y tế

Ba live quý bảo hiểm y tế

Quy bảo hiển y té đều co mr biển động lin tục vi những lý do khách quan

và chủ quan Khác nhan, tính tụ việt của BHYT được thé kiện ở tỉnh xã hi cũa BHYT Do là m chia sẽ, liên kit cũa chính các thành viên rong xã hội thông qua

việc đồng góp dua trên thụ nhập của họ vào quỹ bảo hiểm y tý, có sơ liên kếtxông rid mot nguời rong công đẳng cùng nhau chia sẽ rũ ro bệnh tất, quý”

BHYT được hình thánh vimue dich này và nó tén trí được do có sự tên tet cũa

hiến

công đẳng xã hội” Quỹ bảo hiểm y tế cũng tương ding như các quỹ"

ôi hoặc bảo hiển thất ngưệp là một quỹ ti chính, có vai tr riêng của minh,được hình thành từ nhiều nguân ding khác nhan, được tổ chúc quản ý cụ thểbai hộ thing các cơ quan có thim quyén, được phân cấp từ trung ương din dia

phương theo nguyên tắc quản lý tập trung thống nhất, công khai, minh bach, bảo

đêm cân đối thu, chi và được nha nước bảo hổi

Bồn R,về tổ chúc thục hiện

TẢ chúc thục hiên bio hiém y t là hoạt cd cã hệ thông chính ti, các cơquan nhà nước có thẩm quyén từ trung ương đến dia phương như Chính phi, cơquan bảo hiểm xã hồi, bảo hiém y ti,UBND các cấp, cơ quan bảo hiém y tổ, các

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người tham gia BHYT,

Trong quan hệ BHYT mỗi chỗ thể có quyén hạn và trách nhiệm cụ thé và

co mỗi quan hệ mật tt với nhau người tham gia bảo hiểm y tế là đối tương

PA 1s ie a ape ne Tae 2

trục tp than gia tạo lập nên nguồn tai chính cho quỹ bảo hiểm y tổ được the hướng các lợi ich khi có sự iện phat ảnh theo như quy đnh cm pháp luật báo hiển y tế, Tổ chúc BHYT và cơ sở KCB là nguôi cùng ứng các điều kiện cần thiất nhằn dim bảo nh cầu cho người đoợc hưởng BHYT Sự tham gia của tổ

chúc đu diên người lao động và NSDLĐ, sự phốt hop gia các chủ thé này trongqguan hệ bảo hud y tế, +8 chúc thục hiện trong thục #8 ảnh hường rất lớn đônhiệu quả BHYT Mặc di bảo hiểm y té về bản chết không mang tính thương mai

ánh doanh nhưng không thể không tính tới yêu tổ lợi ích của các bên rong quan.

hệ BHYT Như vấy, mất quan hệ ga các bên trong bảo hiểm y tế được thít lập

và thục hiện mốt cách ôn dinh, hi hòa là cơ sở quan trong để mục dich, ý ngấacủa báo idm y tế được dim bảo trong thục

Năm là về xã lý vip hạm và giải quyết tranh chấp

Xử lý vĩ pham và giã quyết ranh chấp hướng tới ngân chân, điều chỉnh và

xử lý các hành và v pham pháp luật của cơ quan Bão hiém y t, các cơ sở khám bbénh, chữa bệnh và người them gia BHYT Không chỉ trong pháp luật vé bio

hiểm y t, các lĩnh vục khác, quy định về xở Lý vi phan là cơ chỗ để giãi quyết

và xử lý các chủ thé cô hành vũ v pham để to tính rin de đổi với các chủ thể có

hành vi vi pham Nhằm dim bảo ring các dinh hướng của Đăng và Nhà nước về

phip luật báo hiểm y 8 được thục hiện mét cách đúng din, phủ hợp với các mụctiêu phát triển cia xã hộ, hưởng ới bão hidm yt toàn din,

Giải quyết các tranh chip bão hiểm y tý, là mốt công cụ đ Nhà nước thựcTiện quân ý về thực hiện pháp luật bio hiễm y tổ Trong đó giả quyết các ranh,

chip 1a host động ci co quan nha nước có thim quyền, được pháp luật quy dink

có chúc năng tin hành các trình tự thủ tục để thực hiện hòa giả, giải quyết cáctranh chip, bit đẳng, mâu thuần rong kd thục hiện các quy ảnh pháp luật về

y giữa cơ quan bảo hiểm y tổ với người tham gia BHYT khi kim

bink, chữa bệnh, giữa cơ sở KCB với người tham gia BHYT

Các quy Ảnh về sử lý vi pham và gi quyết tranh chip ngày cảng cổ vaitrò quan trong trong hoàn thiện hé thắng pháp luật ASH, khi hoàn thiện được

aT GH) Pp Bà Mấn i2 i Som ih ố đọc bất Thà TựTH Ha The Ta Trong te Da Si

các quy dink này dim bảo phù hop với thục tẾ nh tổ xã hội, góp phn ngân chin các hin vi vi pham, ning cao ý thục thục hiện pháp luật người them ga BHYT sẽ nhân đoợc các dich vụ tốt nhất cho chim sốc sóc khde và ngược lại,

những chủ thể lợi dụng kế hỡ pháp luật bio hiển y tế để thực hiện các hành vi

sei trả sé phi chịu rách nhiệm tương ứng

1.24, Mỗi quan hệ giữa các chủ thé trong quam kệ pháp hột bảo hiễm ýé

Bio hiểm y tế lá quan hệ php luật được tạo thành bội ba chủ thể la coquan bảo hiém y t; các cơ sở khám chữa bệnh bão hiểm y té và người them gabio hiểm y tẾ Đây la mối quan h ba bên trong đó cơ quan bio hiểm y tổ daidiện cho nhà nước, cơ sở khám chữa bệnh có thể 1a bệnh viện công lập hoặcthệnh viên tenhin hợp đẳng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan nhà nước có

thấm quyền: người thn ga BHYT lá cá nhân hoặc HGD là các nhóm đổi tương

theo quy dinh của Luật bio hiểm y té nhã than gia BHYT

Giữa cơ quan bio hiểm y té và các cơ sở khám chữa bệnh bio hiém y tẾthục hiện ký kết Hợp đồng khám chite bệnh bảo hiém y tỉ Thông qua Hợp đồng

là cần cứ phát sinh việc người tham gia bảo hiểm y tổ ki khẩm chive bệnh ti

các cơ sở khám chữn bệnh có ký Hợp đồng sẽ được cơ quan BHYT chi tré các chỉ phi KCB tương ứng với mnie huỗng BHYT

Cơ sở KCB bio hiểm y té sẽ trục tp là đơn vi KCB cho người them gaBHYT, trong dé có thể có hợp đồng hoặc không có Hop đẳng khám chữa bệnh,

biok ytÊ với cơ quan BHYT

Cơ quan BHYT là đơn vi sở dụng quỹ dé thanh toán chỉ phi KCB cho

người them gia BHYT theo mức hưởng tương ứng với đối tượng:

Đặc biết trong mốt quan hộ gia các bên cén phai dim bio nguyên tắc dim

lo hài hòa mỗi quan hộ giữa các bên trong quan hệ bảo hiểm Theo đó, mộttrong những đặc trung cơ bin của BHYT là quan hệ đn ra giữa ba bên: ngườitham ga BHYT, cơ quan thục hiện BHYT và cơ sở KCB Mặc đủ mi chủ thể

co quyền hạn, nghĩa vụ riing song giữa ching lại có mốt quan hệ mật thất với

nh Cơ quan thục hiện BHYT và cơ sở KCB chính là người cũng ứng các dich

vay tẾ cần thiết dim bảo nhủ cầu của người tham gia BHYT kei ho gặp các ni

xa, ôn dau bệnh tật rong cuộc sống Vi vậy, việc dim bảo sự hài hòa giữa các chỗ thể trong quan hệ BHYT là nguyễn tắc quan trong dim bảo sự thinh công

của hệ thống BHYT Tuy nhiên, trên thực #8 việc thục hiện nguyên tắc này phụthuộc vào rất nhiều các yêu tổ, đặc bit có yếu tổ về cơ chế quản ý tả chính,

tình t của BHYT

12.5 Bits

Bio hiểm y té toàn din la dich đến cuỗi cùng của bảo hiểm y tổ tạ Việt

Nam công nhờ nhiễu quốc gia khác Tai Việt Nam nó riêng và các quốc gia

khác rên thể giới, đ đạt được mục tiêu báo hiểm y tổ toàn din cân dip ứng và

thục hiện các điêu kiện say

Thứ nhất 'chính - Đây là điều kién sông còn của một nên.

BHYT Néu không được dim bảo bing một nguồn ti chính manh thi không thể

có BHYT toàn din Theo WHO", trong ba rào cần cơ bản và có liên quan đến

heo lâm hạn chế các quốc gia ấp cận với BHYT toàn dân thi cả ba đều liêncquen din vẫn dé ti chính trong đó có ha trở ng trục tấp nhấtL bao gồm việc thiêu các nguồn tai nguyên và việc sử dụng nguẫn lực không hiệu quả

Tht hai, din kiện về hệ thông pháp luật phi hop: (i) có đã quy ants

tao ra cơ chỗ thủ chỉ hợp lý, (i) có đã quy định mới về thuế để tạo thêm nguẫn,thu cho quỹ: Thu nhập của quỹ có thể din từ nhiều nguẫn khác nhan như nguồn,thu Bế tu, nguẫn the đánh vào lương thuê giá tị gia ting hoặc thuê iu thụđặc biệt, (it) có đỗ quy đính để tổ chức hệ thông chăm sóc sức khhée khoa học,đề) có đã quy dinh đã quân lý chất chế quy tinh KCB, sản xuất và tiêu the

thuốc: 0) có đã quy ảnh wry vĩ pam trơng nh vực châm sốc sức kde

Thứ ba, didn liệu về vi để nhận tte

Van đề nhận thức có vai trò quan trong đối với một nén BHYT Một nền BHYT trông đợi vào sự tự giác tham gia của người din sẽ không bao giờ đạt được BHYT toàn đân, bởi lẽ sé có những người không tham gia Do vậy cần có một cơ chế thích hợp được thiết lép, theo đó mọi người dân được đặt đưới một

Tama He Sen “`.

chế độ tự đông đồng góp vào quỹ và hướng dich vụ kùi dau 6m thi vin đ nhânthúc cña ho đổi vớ việc tham gia BHYT không đặt ra nữa Tuy nhiễn, vấn đểnâng cao nhận thie cho người din cing không thi thiểu để dim bảo một nên,

BHYT hiệu quả và bạn chỗ r ro Vi da nhân thức và thái độ ding din của

"người dân đối với việc chim sóc sức Khe, cụ thổ lá có kiễn thúc về sóc khốe và

thuốc, ý thúc tuân hỗ các quy tình KCB, tuân thủ liệu bình điều tú; nhân thúc

đăng của các cán bộ y i vé bẫn phân và trách nhiên của mảnh, về đạo đúc nghề

"nghiệp và các giá ti tinh thin đối với nguời bệnh, ÿ thie cite các cán bộ làm iậc trong các cơ quan chuyên môn về vai rò quan trong cia công việc ho đang làm tit cả những điều đó it có ý ngữa đố với vide vận hành mét nẫn BHYT,

gop phần quyết định công tác chim sóc súc khôe cia quốc gia thành công nhiễu

hay it

He thing cơ sỡ KCBĐiễu lên này cũng thống nhất với đều liên vé kinh tổ nếu trên Nếukhông có nguin tải chính déi dao để chỉ cho vào các dự án chim sóc ste kde,

trong đó có việc đầu hr cho hệ thẳng cơ sở ha ting, các cơ sở KCB, mua sắm

thiết bị y tế và sả xuất thuốc thi khó có thé phục vụ tốt niu cầu KCB

Khác với các lon bảo hiểm khác như bão hiểm thương mai thi cơ sở tạo

nên ar khác biệt của bio hiểm y tẾ chính la các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiémytd Chỉ khi chất lượng khám chữa bệnh tei các cơ sở KCB tốt thu hút đượcngười din them ga BHYT thi BHYT mới học sự hướng dén mục iêu bảo hiémtoàn din Bio hiểm y 8 khác với các Losi bão hiểm thương mai khác nhạy

VÌ chủ thể: BHYT gim 03 bên à cơ quan BHYT (đụ diện cho nhà nuớc)

—Cơ sở khẩm chữa bệnh — người tham gia BHYT (được hưởng quyển lợi về

BHYT) BHTM cing có các bin bên thực hién bảo hiểm, bên tham gia BHTM

và bên được hưởng BHTM (mục dich kin dosnt)

Mạc tiéu hoạt đông: BHYT với mục tiêu nhim đáp ting các nh cả

thiểu vé chim sóc mức khỏe của người tham gia BHYT, diy là 1 hoạt động phi

Joi nhuận BHTM nhẫn mục dich ánh doanh.

tố

Qiy BHYT từ nhiêu nguồn đồng góp: NSDLĐ - NLD; nhà nước,

BHTM do người them ga đồng

Pham vi hoạt ding BHYT áp dung cho từng cá nhân, HGĐ và đến ra

trong pham vil quốc gia, các Losi BTM khác thi có thể din ra vượt phạm vi

bin ge ch nói úcøt

ham gi cha các cơ ua chức Hãng

ĐỂ việc close sức khôi thực nợ đạt đợc cất mục ấu dt ra bao gat sarthôn mãn như cầu của sổ đông và chất lương KCB cần có các cơ quan chit

trích nhiệm ð mối finh vục khác nhu trong cùng cấp địch vụ chim sóc sóc khốe

và sơ phối hop hoạt động một cách tích cục giữa họ Vi dụ liên quan đến fin

vực sức khie, ð Thuy Điễn có BOY tổ và Các Vấn đi Xã hồi, là cơ quan chỗ yêuchiu tách nhiệm son thảo vin bản pháp luật vi y t8, dim bio có nguồn tài

chính và cong cấp chim sóc nức khée tét nhất cho các công dân cia Thụy

Điển”; ngoài ra còn có 8 cơ quan trực tiếp tham gia chăm sóc sức khỏe ở cấp

quốc gia, chịu trich nhiễm vé y tế công công hướng din chim sóc súc Khe,

quyết Ảnh ứng dụng sing kiến y tẾ và điều ti ytẾ, phất tiễn an toàn y tý, sinxuất và tiếp thi thuốc mới và các sản phim y i, kiểm tra việc chăm sốc và điều

trị bệnh nin Với sự phối hop hoạt động cia tất ef các cơ quan nêu rên, hệ

thing y # di cổ những báo tro thích hợp và chất lương cit công tác châm sốc

sắc khôe dat được ð múc cao

Mỗi một quốc gia sẽ có hệ thống tổ chúc có nhiệm vụ quân lý riêng trongTĩnh vực y tẾ, nhưng tất cả các khía cạnh như luật pháp, sư truyền thing những

đâm bio vi hộ thing bạ ting, thuốc và thất bi KCB, việc kiểm tra giám sit các

host động này đều phải được phân đnh cho các cơ quan tuong ứng để dim bảohost động nh thường của hệ thắng chim sóc súc khốc

Thứ sản: đâm bảo hiệu lrc của pháp tật

dim bio kỷ cương trong fish vục BHYT, không thể buông lồng các

host động quản lý, bỗ mắc cho các cá nhân, tổ chúc tự giác thục hiện pháp luậttrong inh vực chim sóc mic khốc Các hoạt động thanh kiểm tre, tiép nhận khiêu

nai, tổ cáo luôn phấi được coi trong Các vĩ pham trong finh vục nức khốc cần

được xử lý nghiên, vi đa, các gian lân liên quan đến thuốc, vi phạm nguyên tắc host động đạo di nghề nghiệp, sai lim trong công tác điều ti Những cơ sở

KCB không dim bio tiêu chuẫn cũng phis được kiên quyết loại bố

Nei chúng dé dim bảo cho métnén BHYT toàn din và co chất lượng tốtcăn chủ trong phát iễn đều lên tài chính theo đó nên có chính sách phát triển

cơ chế thu chi thích hop ĐỂ nguồn t chính thêm dải đào cần ting cường các

"nguồn thụ bỖ rợ vào hệ thống hiện có Đêm bio hiệu quả của việc sử dụng quỹ: chi liêu thông mình, hạn ch tiêu cục và thất thoát moj hình thúc, mọi khâu của

hoạt động chim sóc súc kde là rất cin thiết Pháp uit nn tăng cho nôn yté đó

nhập của minh vào quỹ BHYT, bên cạnh đó có nự đồng gop của người sử dụng

lao ding và sơ hỔ tro nhất nh của nhà nước đổ tao nguồn tài chính đặc biệt chỉ

trã cho người tham ga

‘Tai Đức bảo hiểm y tổ bit buộc áp dụng đối với hiw hết nguôi din nh

"người làm công ăn lương có múc thu nhập đưới nguống quy định và người thin

của he (ve hoặc chẳng và con cá cia họ dưới 18 tuổi ty động được hưởng bảohiểm mà không phải đồng gớp g thêm); sinh viên, nguii được déo tao nghỉ;

"người vi inns nguồi khuyết tit; người thất nghiệp dang nhân trợ cấp; néng dân;

"nghệ sf Ngoài quy đính bắt buộc, pháp luật bảo hiém y tẾ cia Đúc cing quy(ảnh bình thức tham gia BHYT ty nguyện đối với những người có múc thu nhập

` Ngyễn Hiền Rng (2013) hapa ảo Hôn t củ nợ sổ ước na th itv ni nghiện cho Mem,

Ne Reh 119)

trên nguống quy Ảnh, có thé hy do lơa chon việc tham gia bio hiểm y té heo

luật Ảnh hoặc một oxi hình BHYT tu nhân bit kỹ (a loại BHYT thương mei, còn BHYT theo luật Ảnh là loại BHYT phi lợi nhuận), Nhơ vậy ở Đức, BHYT.

theo luật din là hình thức bảo hiểm được áp đụng đối với hấu hit thành phân,

trong xã hố, host động theo nguyên tắc tương tro công đồng tổ tei song song tên trí ha hành thúc BHYT bắt bude và BHYT tơ nguyên, rong đó BHYT bắt thuộc đoợc coi là ng cốt của hệ thống BHYT

Nui din của Đúc khi tham gia BHYT được hưng da dang các chỗ độ

Xhim dự phòng chấm sóc yt, chim sốc đều dung và điều ti nội trả Cụ thể

@ vỀ khẩn dự phòng thì tré em từ 6-10 tudi được khẩm lâm sảng cho mới fos:bn; hàng nim, phụ nổ từ20 tuổi và mem từ 45 tuổi được kiểm tra âm sing ung

thực hai năm một lần người thưn ga BHYT từ35

lọc y tử nói chung, Gi) về chăm sóc yt, người them gia BHYT có quyền đều tị bit bác da khoa, các chuyên gia và nha đ, phi cho một lẫn khám bệnh ben đâu

trong một quý là 10 Etvofnguôi, Dao gầm tắt cả các chỉ phi rong gửi dich vụkhám chữa bệnh ban đầu; đi) về chim sóc điêu đưỡng đổi với trường hợp ga.dinh của bệnh nhân không thé chăm sóc cho ho khi họ nằm viên ma phải thuê

nhận viên đều dưỡng thi quỹ bảo hiém sẽ rã tin cho việc thuê nhân viên điều

dating tối da là bên toẫn, nêu vượt qué bốn in, người bệnh phi hy mình chỉ ta

toàn bộ chỉ phí phin vuợt qué đó, iv) về việc điều bị nội trú người them gia BHYT được buồng bit kỷ bình thúc điều ti tạ bệnh viên nào ma ho yêu cầu, tuy nhiên, đổi với các trường hợp nim viên trên 28 ngày năm, n

thêm họ phi tr thêm 10 Euro

ĐỂ dim bio thực hién chế độ BHYT, Đức thất lập các quý BHYT theo

tiêu chi nghề nghiệp - xã hồi, do các cơ quan tự quân theo luật công Đây là một

i trở lên được kiểm tra sông,

ngày năm

dic thù trong luật t8 chúc nhà nước ở Đức và cũng là một đặc thù cia châu Âu,

vai rồ của nhà nước chi giới han trong việc lập pháp, giám sát và pháp lý, Cơ

quan cao nhất của BHYT là Hội đồng Quân lý quỹ BHYT, diy là tổ chức ty

quần với các thành viên là những nguùi đại điện cho người leo đồng người sử dạng lao déng cơ quan BHYT Việc cén đối thụ chỉ đoợc giả quyết inh hoạt

trong mỗi tương quan với mức đông cũa người tham gia, rong trường hợp quỹ BHYT có kết diy năm sau quỹ đó phải giản mite đồng ngược lạ nf trong năm

ti chỉ, các quỹ đô có quyền tổng mức phí cho hủ hợp cân đã thu chi, Ngoài

xe luật cho phép các quỹ BHYT đoợc lập quỹ dự phòng với mức quy Ảnh

không vugt quá pham vi chỉ hong mốt tháng và tố thiểu phải đã ch trong mattrần Các quỹ BHYT được ích 596 tổng thủ đ lập quy chi quân ý hành chính,tiền tem thời nhân rối cia quỹ chi dave git ngân hàng, mua công trả, không

được đầu tư vào lính vực khác

Các hình thúc chỉ tré pháp luật bảo hiém y tổ Đức guy dinh hiệp hồi bác

sẽ kỷ hợp đồng với tùng quỹ bảo hiểm, về việc thanh toán chỉ phí khám chivethônh, việc thanh toán thực hiện hing quý, sau đỏ higp hôi bác đ sẽ phân bổ chotùng bác 4 theo phần chi phi của ho đã thực hiên Qty a

hop đồng với một bệnh viên nào đó nếu dich vay tế không tốt hoặc hoạt động kên hiệu qua

Bio hiểm y tổ ở Đúc là hệ thống BHYT đã hình thành với quả tình pháttriển lâu dit và Đức là nước sớm có Luật bảo hiém y ế với những khung pháp lý

cơ bản Trai qua 130 năm hình thành và phát trién, Đức không ngàng cả cách hệ

thống BHYT, cho ti ny bio hiểm y tế ð Đức là mét rong những hộ thắng bảohiểm y t tốt nhất thi gii với chất lượng cao và độ bao phủ rông

ào hiểm có thể châm đứt

Những kính nghiệm, pháp luật bio hiểm y té Đức, tu chúng lạ có thể vận

ding dựa tiên các nội đúng sax

Thứ nhất, bài học

op với điền kiện, cơ sở vật chất, kỹ tuệ mốc gin

ii xây dmg lộ bình thục hiên BHYT toàn din, Việt Nam phi chuẩn bịđây đã các đều kiện, cơ sở vật chất, kỹ huật, cơ sở pháp ly tuong ứng dim bảocho việc thực hiển lộ tỉnh thành công Có thé thấy, Đức là quốc gia đầu in bạn

"hành LuậtBHYT, hệ thống pháp uật khá hoàn thiên nhưng mục tiêu BHYT toàndân vin được Đức xác Ảnh la mốt quá tình lầu đài với hai hình thức là bất bude

và từ nguyện Xét trong điều kiện hiện nay của Việt Nam, hé thẳng BHYT còn

có nhõng khỏ khẩn, bạn chi, đặc iệt là về cơ sở vật chất kỹ thuật Do đó, việc

xây dụng lô tình thực hiện BHYT toàn din đồi hồi các cơ quan chúc năng phải

xây dụng một kế hoạch thục hiện BHYT toàn din chi tiết và cụ thể nhấm hen

"ngời dân cao, nhân thức tổ ring về ý ngiấa xã hồi cũng như nhõng lợi ich dem

lạ từ việc tham ga BHYT

‘Ap dung vio điều kiện Việt Nem, có thd nút ra ring việc tiễn Khai thục

hiện bit buộc đối với tùng nhóm din cự đối tượng không phải là một việc đế

dàng ma cân phi chuẩn bị đu kiện về kinh tế, tăng cường tuyên truyền, phổtiến, gáo duc nhằm nâng cao nhận thức của nguời din về BHYT để họ cóhiểu tô về quyển lợi công như nghĩa vụ của mình và nghiém chỉnh chấp hin;cần đơn giản thủ tục, rõ răng về quyên loi, đơn giản về thanh toán chi phí, tao

dé kiện cho người din hễu được tìm quan trong cia việc than gia BHYT

Thi: ba, bài học trong việ thục higu cơ chế đồng chi trã

Co chế đẳng chỉ trã vừa giảm gánh năng về tii chính cho hộ thẳng BHYT

quốc gia, góp phần cân đối quỹ BHYT wie ning cao trích nhiễm của người

tham ga BHYT trong việc sở dang các dich vụ y tẾ thích họp, đồng thời kiểm,

soit chi phí KCB, hen chế tinh trạng lạm dạng BHYT và dim bảo công bing

gi những người tham gia BHYT Ở Việt Nam, theo quy ảnh của Luật BHYT.nim sửa đỗi bổ sung nim 2014, bệnh nhân sẽ phải đồng chỉ trả hờ 5.20%6 cho phí

KeB

Thứ tr, kink nghiệm

Ti toán cân đối thụ chi luôn a bà toán hóc bin dtr cho các nước Hiện

nay hiw hit các quốc gia đều phải đổi mét với tinh trang thâm int quỹ BHYTBồi viy, Việt Nam cần đơa re được những biện pháp thích hep nim kiểm soát

sodt tài chính và câm đối thn chi

chỉ phí và cân đối thu chỉ Didu đó đội hỏi một mắt chính sách pháp luật luôn

phải nghiên cứu, bỗ mạng hoàn thiện cho phù hợp với yêu cầu th tấn, mất khácqguỹ BHYT luôn phải cã cách, hoàn thiện, năng động dé host đông có hiệu qua

hơn

41.3.2 Pháp luật bảo hiém y tế Nhật Bán

Pháp luật bảo hiển y tổ Nhất Bin được nhận nhân và ra đời gắn ién vớitình hình kinh tế - chính tri Nhất Bản, năm 1922, đảnh dẫu bước Nên manh mécủa Nhật Bin khi Luật bảo hiém y té đều tiên được ra đối với sơ thúc diy bồi

Chính phố và chủ đoanh nghiệp hướng tới duy tỉ súc khốc cũa người leo động

và ngắn ho au ghân biệt giữa các ting lớp trong xã hối Năm 1938, Chính phố

Nhật Bản 8ã ban hinh Luật bão hiểm y tế quốc gia Năm 1958 Luật bảo hiém y

tổ quốc gia đã được của đổ, với nội đang chỉnh sich nỗi bật buộc tất cf các đổthi phải chuyén đỗi từ chế độ Bảo hiểm y tổ tự nguyên thành Bio hiểm ytế quốc

aga bit buộc, với sự thay đổi manh mZ này, Nhật Bán chính thúc đạt được Bảo

Tiểm y t toàn din vio năm 1961

Bio hiển y tế Nhật Bán chia thánh hai loại chương tỉnh lớn: Chương tỉnh

BHYT xã hôi GHE: Social Healthoare Innurence, còn goi là Kenko Hot) và BHYT Quốc ga (NHI: National Heeltheare Insurance, còn goi là Kokumin

Kenko Hoa) Đất tương them gia BHYT theo Luật bio hiểm y té là toàn bô

dân số, người din bit buộc phi chon tham gia mốt trong hai chương tình bão hiểm là chương tình BHYT xã hội hoặc chương trình súc khöe dành cho công

đồng mà bây giờ được phát triển thành BHYT Quốc gia

Phạm vi hung bio hiểu y té cũa nguùi dân Nhật Bán được BHYT chỉ rã

cho những loại thuốc và dịch vụ chữa tí cơ bản đã đoợc Bồ y tế công nhân tạidiéu 36 Luật BHYT Nhật Bin bao gồm: các hoạt đồng km tray tế Kon sứcfinde: thanh tocn chỉ phi tide hoặc nguyên liêu đễ đẫu tị y t: đấu trị phẫuthuật hoặc các phương pháp, dịch vụ đẫu tí khác; chỉ ph chăm sác y té đâucđưỡng ti nhà: chỉ phí đẫu ty tễ tri các bệnh viên hoặc các cơ số ytễ được hệ

ết và các chỉphí cơ bản khác BHYT Nhật Bản sẽ không chỉ trả chi phí sử đụngcác loại thuốc và cách chữa ri do By te, Lao đồng và Phủc li Nhật Ban không

công nhận, cu thể trường hợp chỉ r phi khán chữa bênh thuộc một loại bảohiểm khác, trường hợp cén đến bệnh viện điều tị nhưng không được xem lànhiễn bệnh, tuờng hợp thuốc và cách điều b chưa được nhà nước áp dụng chỉtrả, trường hop hop vé giường bệnh và chi phí khẩm chữa bệnh lần đềnêu cao

hơn mức cơ bản thi quý BHYT sẽ không thanh toán phần chi phí chẳnh lệch đó, trường hop châm cứu maters, bim huyệt chỉnh hình chun có sử đồng ý của bác thi mới được BHYT thanh toán.

Người than gia BHYT tai Nhật Bản si được quỹ BHYT chỉ trả 70-90% các chỉ phi thuôc pham vi người bệnh được huing và người bệnh phải đồng chỉ

trả từ 10-30% tổng ch phí của mốt lần Khim chữa bệnh Cụ thể tré em dười 6tod, nguội có thu nhập thip đồng chỉ trả 20% (khoản đồng thanh toán cho chim

sóc sức khe cia tré em thường được chỉnh quyễn die phương tro cấp): người tr

6 tui din dưới 70, người lâm công én lương tuổi đồng 30% (đối với người lâm,công ăn lương, phí béo hiểm bị trừ từ tiền lương mức phí được tính ty theo sốtién lương, người sở dụng lao động và người lao đông mỗi bên chỉ trĩ một nữ);người lớn tuổi tử 70 din 74 đồng chi trả 20%; những người trén 75 hỗ (hoặc

"người có bệnh tật nhất định từ 65 din 74 tuỗ) là đối tượng cũa chế độ y té su

đô tuổi 75 với mức đồng chỉ trả 1á 10%

Quy bio hiễn y tế côn Nhật Bin được xây dụng theo mô hình da quỹ: bao

gồm Quỹ BHYT dành cho người lâm công ăn lương (BHYT xa hồi SEI) và Quỹ BHYT quốc gia áp dụng cho lao đông tơ do, nông din và người không có nghề

nghiệp (BHYT quốc gia - NHI), phù hợp với định hướng xây đựng pháp luật

BHYT của Nhất Bin từ trước din may Đối với Việt Nam, quỹ BHYT là thống nhất, tập trung và không theo mô hành da quỹ.

Trong quá tình thục hiện pháp luật bão hiểm y tế Nhật Bán, các ranh chấp

chủ yêu thường xấy ra giữa người tham gia, nguời dei diện cin ngồi tham, BHYT với các cơ sở khám chin bệnh được tổ chúc BHYT ký kết hop đồng omg

ting các dich vụ chim sốc sức khod Tại mốt tinh sẽ cổ ban láẫm tra BHYT quốc

gi ben kiểm tra bao gi ba thành viên đi điện cho người được bảo hiểm, bathành viên đ điện cho công ty bio hiểm và ba thành viên dai điên cho lợi ich

công công Người tham gia BHYT có bất kỳ sơ không hài lòng náo liên quan

đến quyền lợi bảo hiém như các chỗ đô được hưởng, in cấp hoặc làm lại thể

BHYT; các sử pham phi bảo hiểm có thi nộp đơn khiểu ng, ổ cáo với Ben

kiểm tra bảo hiểm súc khốc quốc ga Đây sẽ là cơ sỡ đầu tin để xử lý các saiphem liễn quan đến nh vục BHYT tei Nhật Bán Khi nhận được đơn khiễu na,Bán kiém tra phi thông báo cho doanh nghiệp bão hiểm kiểm tra lại host độngcung ứng dich vụ y té và the phí của mình rên tinh thin hoa gis, Truờng hợp,các cơ quan bảo hiém không tự giã quyẾt với nguội có thé BHYT, Ban kiểm trathấy cinthiết phải tin hành tổ hạng, có thể yêu cầu báo cáo hoặc ý iền từ ngườinộp đơn xin kiểm tra hoặc bắt kỷ người nào có liên quan, có thể yêu cầu bất kỳ

"người nào tham gia vio quá bình điều tra

Các hành thức giã quyết tranh chấp, khiêu ni và xở phat vi phem pháp luật

về BHYT tei Nhật Bin được quy Ảnh ti chương XII của Luật BHYT Nhất Bản.

Các hành thức xử lý và pham vẫn chỗ yêu mang tinh hành chính thé hiện tỉnh in

de áp dạng với các đối tương cá nhân, các công ty bio hidm và các cơ sở amg

cấp dich vụ khám chữa bênh và người hành nghề khám chin bệnh.

Nhàn chung pháp luật bảo hiểm y té Việt Nam và Nhật Bản về cơ bản cónhững me tuong đông rất lớn trong việc đều chỉnh các quan hệ bio hiểm y tổ thể

hiện thông qua các quy định pháp luật dink hoớng trong cơ chế quản lý nhà nước

vi BHYT, quy định nhóm đổi tuong them ge BHYT, cơ chế đồng chi tả hay

phương thúc chỉ trả BHYT Dưới góc nhin khách quan pháp luật

Nhất Bản có nhiễu điễn tién bổ, đáng học hii và hệ thống pháp luật bảo hiểm y

tổ Việt Nam dang xây dung và cia Nhật Bin có nhiễu điểm tương đồng Do đó,

iệc tiếp th các kink nghiệm từ hệ thống pháp luật bảo hiém y tổ Nhật Bản là

"hoàn toàn có cơ sở và có vin dung tốt cho hoàn thiện hé thống pháp luật Bảo

hiểm yté VietNam

Van đụng các kinh nghiệm pháp luật Nhật Bản, pháp luật bảo

thé vin dạng nhõng nội dang sau

Thứ: nhất, bis học kink ngiệm trong việc hoạch Ảnh và thục thi chính

sách phát triển BHYT toàn dân ~ dic ttt trong việc m3 rồng đối tương tham gia

hiển y tế

ytiee

BHYT Việc thục hiện BHYT bằng hành thức bit bude chính lá sợ lưa chọn tên,

quyết rong lộ tình thực biện thành công BHYT toàn din

Công theo như kinh nghiệm của Nhật Bán, để xây dụng và thực hiện thành

công bao phủ BHYT toàn din các quốc gia phải chuẩn bị diy đã các điều kiện

vi cơ sở hạ ting con người, ký thuật hành lang pháp lý, các thước do đánh giácác chất ương dich và tương ứng Nhật Bản la quốc gia ban hành LuậtBHYT"

tir khá sớm (năm 1922), hộ thống phip luật trong nước khá hoàn thiện nhưng mục iêu BHYT toàn din vấn được Nhất Bản xác dink là một quá tình lâu di,

chuyển din từ thục hiện song song hai hình thức sang áp dụng BHYT bất bude

kết hop với việc ning cao các điều kiện kinh té xã hội nổi chưng và ning cao chất ương trong công tác khám chốn bệnh nói iêng

Thứ hai, hoc kính niệm trong thục hiện cơ chế đẳng chỉ rã BHYT, Đảng chi rã BHYT giản ginh ning về ti chính cho hệ thông BHYT quốc

4 gop phân cân đối quỹ BHYT vừa nâng cao trách nhiệm của người them ga

BHYT rong việc sử đụng các dich vụ y tẾ thích hợp đồng thời kiểm soát hi phí

kim chite bệnh, hạn chế inh rạng lam cing BHYT và dim bảo công bing giữa

những người them gia BHYT 6 Việt Nam, theo quy ảnh ci Luật BHYT sửa

đỗ, bổ sang năm 2014, bệnh nhãn sẽ phii đồng chỉ trả từ 5%6 din 20% cho phi

km chite bệnh điễu này c6 18 con khá thấp so với mặt bing chung trong cơ chếđồng chỉ trả tei Nhất Bản la từ 10 đến 30% Mite đẳng chỉ trả ở Nhật Bin có mrKhác biệt & các nhóm tuổ, có mr hỖ tro cia nhà nước cho các nhóm yêu théshim tao sự bình đẳng rong chỉ tr và ấp cân các dich vay té

Thứ ba, bả hoc Lành nghiệm vé việc cũng ứng và kiểm soát các dich va y ti

Nhật Bản được biết tor như một quốc ga có hộ thống chim sóc súc khoể

vii các dich vay té chất lượng cao, Bệnh nhân được quyền ua chọn bác a hoặc

cơ sở chim sóc sốc khöe cho bản thân với với thé BHYT Theo quy định pháp luật 10096 các bệnh viện ti Nhật Bin đầu thuôc sở hữu bồi các công ty phi lợi nhuận, các phòng khám cũng phải được quản lý và vin bảnh bởi các bac đ cổ

tình đô chuyên môn Ngoài ra, Nhật Bán cũng rất quan tâm tới các dich vụ

chim sóc sức khée ban đều với Gói dich vụ châm sóc nức khde ban đầu đượcđầu tr và hiển khử thành công trên cả nước Các cơ sở kim chúa bệnh cơ 5,

thay vi việc lưa chon các bệnh viên công các bệnh nhân tei Nhất Bản thường

chon tới các cơ sở khim chữa bệnh gin nhất để khim chia bệnh Bidu này giúp

im tả cho các bệnh viên chuyên môn, bệnh viện tuyển Trung wong

Thứ tr, bả học kính nghiễm trong việc thường xuyên đu chỉnh pháp luật BHYT thi cần thiết

Hồ thing chim sóc nic khde của Nhật Bản không phải khi nào công thành,

công, có những chính sách chỉ thành công trong giai doen đều, sau đó các mất

trữ của chính sich bộc lô việc bệnh nhân phải chữ doi, dich vụ chưa thật tốt dothiểu tính cạnh tranh hay chỉnh sách hỖ tro người cao tuỗi quá tết din tôi việc giảhoi din số tạo ra gánh nặng cho nền kính té Tuy viy, Nhật Bin đã khôngngừng đu chỉnh để det được nr thôn mén của người nở dạng dich vụ ð mite cao

xả không tạo gánh ning chỉ phí cho Chính phố Điễu nay được thể hién qua cácchính sich được đỗ: mới, cép nhất thường xuyên để đáp ving nhu cầu phát iểncủa đời sắngxã hội dũng nh hoà mình vào tình độ phá hiển yt thé giới

C6 thể nói y tổ là mốt

chính sich, quy định pháp luật về y té nó chung và BHYT nó riêng do Chính phủ Nhật Bản xây dung đã nhân được sơ đính giá cao cin các tổ chúc quốc tẾ

nhhưILO, WHO về tính hiệu quả, đem din ngày cảng nhi lợi ích cho người dân

trong inh vục chim sóc ate khôz Thành công của BHYT ở Nhật Bin dua tiên

cơ sở của việc lựa chọn mốt hướng di đúng din, phù hop với điều kiện tr nhiên

vi inh tổ xã hội của đắt nước, Củng với sự đầu tơ nghiên cứu bài bản, kế lưỡng:

hành công của chính sich pháp luật về BHYT tei Nhất Ban rất xing đáng để các

tước tin thé giới rong do co Việt Nam học hôi, ép thu inh nghiệm,

sáng nổi bật cia đất nước Nhật Bán Những

Tiểu kết chương 1Bio hiểm y tổ là trụ cốt quan trong của hệ thẳng en sinh xã hối cũa mốt

quốc gi, ti Việt Nam bio hiểm y tổ chính thúc được quy dinh từ năm 1992 So

sánh với các quốc gia tiên thé gii, hệ thống bio hiểm y té cia nước ta xuất hiệnkhả mudn và đang ngày cing hoàn thiên Đáp ứng nhủ cầu đu chỉnh các quan

hệ xã hội phát sinh trong hoạt động bio him y tổ trên thực tấn niur host động

khám chữa bệnh của nguời them gia BHYT ti các cơ sở khẩm chia bệnh hoặc

Với cơ quan bảo hiểm yt

Bio him y ế hiện may là loại hình bảo hiểm y té bất buộc, các đối tương

được quy định trong Luật BHYT phi tham gia với tính chit lá một phin của hệ

thống an sinh, bảo hiém y tẾ mang những dic diém cơ bản của an sinh xã hội

hạ tính nhân vấn, sự chia sẽ rồi ro giữa các thành viên than gia dim bio châm.

sóc sức Khe và không vimục dich lợi nhuận Báo hiểm y té có vai tO quantrong đối với sự phát tiễn ôn đnh ofa mốt quốc gia, BHYT ảnh hướng trục tiép

vi chủ thể tham ga, chế đồ hưởng quỹ bảo hiểm y te,

vi phạm hành chính

Pháp luật bio hiém y tế côn Đức và Nhật Bán là hai hộ thẳng pháp luật xuất

chức thực hiện và xử lý

hiện từ sớm hiến thể giới và có nhiễu nổi đang nổi bật về lĩnh vục BHYT, trong

đồ nhẫn mạnh din việc toàn dân tham gia BHYT là tất yêu Đây là cơ sở

‘Nam học tập các kinh nghiém để hoàn thiên hệ thông pháp luật BHYT

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG PHÁP LUAT VỀ BẢO HIEM Y TẾ VA

THY TIEN THỰC HIEN Ở VIET NAM2.1, Thực trang quy định pháp hật về bão hiểm y tế

2.1.1 Đỗi tượng tham gia báo liễu y tẾ

‘Voi mục iêu thục biến báo hiểm y tế toàn din, những chính sách, quy dinktheo hưởng mỡ tông đối trong tham gia béo hiểm y tổ là xu hướng tất yêu Điều

nay đã được ching mình bối nhiều hộ hồng BHYT thành công trên thé giới nur

Đức hay Nhit Bản, pháp luật các quốc gia này đều co điểm clang là bio hiểm y

tẾ định cho tit cã người dân theo hình thức bất buộc là chỗ chốt Đối tượng tham

ga bio kiểm y té trong hệ thống pháp luật bảo hiém y tế Việt Nam có sự thayđỗi qua nhiễu thời kỳ theo hướng mỡ rông các đối tượng them ga bảo hiém y tổ

theo hình thúc bất buộc nhằm đáp ứng với các yêu cầu chim sốc súc khốz bảo hiểm y tí cho người din.

Tei giai down đầu tiên thục hiện, bảo hiém y tế chủ yếu dank cho các đối

tương là cán bổ, công nhân viên chức, huw tí, nghĩ mắt súc lao động, chủ sử dạng lo động và những người lao đông làm việc tei các doanh nghiệp nhà nước,

quốc doanh, các đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ

quần chúng có hưởng lương từ ngân sách Nhà nude, Cũng trong giai đoạn này,

các đối tượng khác được hướng din việc thực hiện bảo hiểm y té t nguyên cho

học sinh, Sao mốt thôi gian ngắn thục hiện, đối tuong than gla BHYT theo Hình, thúc bất buộc được mở rổng hơn như người có công với cách mang theo quy

đảnh của pháp luật, các đối tương bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phíthông qua bio hiém xã hội va bảo Hiểm y t từ nguyên được áp dung đổi với moi

đối tương có nh cầu tham gia BHYT", tay vay, nhóm đối tượng them gia vẫn

còn hep, chưa bao phủ được nhiều đổi tumg Dé: tượng them ga BHYT bấtbuộc đã được quy định mở tổng hơn rất nhiều tai Điểu lễ báo hiểm y tổ năm

2005 theo Nghị dinh sổ 63/0005/NĐ-CP ngày 16/05/2005 với 14 nhờn đổi

tương tham gia bảo hiém yt khác nhau từ người leo động ti các doanh nghiệp

tw nhân, nhà nước cho din các nhỏm đổi tương khác thuộc là người có công với

chức Đăng, đoàn thể xã hội hội

Buel tot, seiosent CPrm Clas the đưa tôn

cách mang, lưu học sinh nước ngoài" Luật bảo h

cqay Ảnh một cách tiết kê các đối tượng them gia BHYT với 24 nhóm khác nhan theo hưởng bit buộc, thể hién cho mong muôn thu hiện bão hiểm y té toàn din

Có nhiêu cách khác nhau để nhân chie các nhóm đối tương them ga bảo hiểm y

ở sáng năm 2014 và Chương I Nghị ảnh 146/2018/ND-CP ngày

tẾ sửa đối,

(đều của Luật bảo hiển y tố, Đốt tượng tham gia bio hiểm y té được chi thành

06 nhóm nh: sau: do người lào động và người sử dụng lao động đóng”, do

người sử dụng lao động đáng, do cơ quan bảo hiển xã hội đồng, do ngân sichnhà nước ding, than gia bảo hiểm ytổ theo hộ gia nh

him 1: do người lo động và người s dựng lao động đóng”,

Người ao động làm việc theo hop đồng lao động không các định thoi hạn, hợp đồng lao động có thời hen từ đỗ 3 tháng t lên, người quản lý doanh nghiệp, đơn vi sự nghiệp ngoài công lập và người quân lý điều hành hợp tác xã Inning tiên lương, cán bộ, cổng chức, viên chức, người hoạt đồng khẳng chuyên trách ð xã, phường thi trần theo quy din của pháp luật

Đổi tượng nay them gia bao fc tài chính các bên.yté due trên nguyên

du có thu nhập cho riêng mình, không nhằm tạo áp lực lớn cho người sở đụng

lao đông trong việc phii dim bảo đồng BHYT cho NLD lam việc cho mình Maibin sẽ công đông góp để hình thành nên quỹ bio hiểm y ta, nguời sử dụng laodng được quyền trích một phin trong tién lương cũa người lao động tương ứng

yté ma người laoVới tỷ lệ đông của người lao động dé đồng vào quỹ bio

ding sẽ không tự trục hiện đóng

Pa

a St neg tưng ket im