TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VŨ NGỌC GIANG KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢM ÁP LẤY MÁU TỤ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại
TỔNG QUAN
Sơ lược về giải phẫu tuần hoàn não
Não được tưới máu bằng 4 động mạch (ĐM) chính: 2 động mạch cảnh trong và 2 động mạch đốt sống [7]
Các động mạch tận của ĐM cảnh trong tưới máu cho não bán cầu đều phân chia làm 2 khu vực Khu vực sâu tưới máu cho các nhân xám và khu vực nông tưới máu cho áo khoác vỏ não Đặc điểm quan trọng của tuần hoàn não là hệ thống ĐM sâu và nông độc lập với nhau, ở hệ thống ĐM sâu các nhánh tận không nối thông với nhau và phải chịu áp lực cao Vì vậy, xuất huyết não do tăng huyết áp thường ở vị trí sâu, đặc biệt chú ý là hai nhánh động mạch hay chảy máu là ĐM Heubner và ĐM Charcot
Là phần gốc của ĐM não sau và thường chỉ là một mạch nhỏ, tồn dư lại
Các nhánh sâu của ĐM não giữa đi vào tưới máu cho bao trong, thể vân và phía trước của đồi thị Một trong số các nhánh này to hơn các nhánh khác được gọi là ĐM Charcot (ĐM thể vân ngoài) hoặc “động mạch chảy máu não” vì hay bị vỡ do huyết áp cao hay do xơ cứng mạch gây chảy máu dữ dội (xuất huyết não lớn cổ điển)
* Động mạch não trước ĐM não trước hai bên nối thông với nhau qua ĐM thông trước [7] Ở sâu, ĐM não trước có một nhánh là ĐM Heubner bắt nguồn ngay trên hoặc dưới ĐM thông trước tưới máu cho phần trước của bao trong, phần đầu của nhân đuôi và nhân bèo xám ĐM Heubner còn tưới máu cho chất trắng dưới diện Broca bên bán cầu ưu thế do đó có thể có thêm thất ngôn
Hình 1.1: Sự cấp máu của não [27]
Hệ động mạch sống nền: Cung cấp máu cho 1/3 sau của bán cầu đại não, tiểu não và thân não
Theo Lazorthes, tuần hoàn não có hệ thống nhánh nối thông ở 3 mức [6]:
- Mức 1: Nối thông giữa các ĐM lớn trước não (giữa ĐM cảnh trong, cảnh ngoài và ĐM đốt sống) qua ĐM mắt
- Mức 2: Các ĐM lớn tạo vòng nối Willis ở đáy não
- Mức 3: Nối thông giữa các nhánh nông của ĐM não trước, ĐM não giữa và ĐM não sau ở quanh vỏ não
Ngoài ra, còn có các nhánh nối giữa các nhánh ĐM màng não và các nhánh ĐM vỏ não Ở đại não cũng có nhánh nối mạch giữa màng mềm với bề mặt bán cầu đại não, các nối tiếp này bình thường không hoạt động, nhưng khi có tai biến tắc mạch, vỡ mạch não khu vực thì các mạch nối thông này trở thành hoạt động bù trừ ngay [6]
Hình 1.2: Vòng nối động mạch trong đa giác Willis [27]
Nguyên nhân gây xuất huyết não
XHN được phân ra thành XHN nguyên phát và XHN thứ phát XHN nguyên phát chiếm khoảng 70 – 80% số trường hợp và do vỡ tự phát các mạch máu nhỏ bị thương tổn bởi THA hoặc bệnh lý mạch máu dạng tinh bột XHN thứ phát phối hợp với một số điều kiện bẩm sinh hay mắc phải như bất thường về mạch máu, các bệnh về rối loạn đông máu, u não và nhiều loại thuốc khác nhau
- XHN tiên phát do THA chiếm 75% các trường hợp XHN nguyên phát
Tỷ lệ này có giảm trong các nghiên cứu gần đây Xuất huyết trong thể vân, đồi thị, tiểu não và thân não do vỡ động mạch nhỏ THA cấp tính có thể xảy ra trong sản giật
- Các bệnh gây chảy máu: Bạch huyết, bệnh giảm sợi tơ huyết, bệnh tan sợi huyết và bệnh ưa chảy máu
- Bệnh mạch máu não dạng tinh bột (cerebral amyloid angiopathy): Chiếm hơn 20% tổng số XHN ở các bệnh nhân trên 70 tuổi, là nguy cơ thứ 3 được nêu lên ở các nước Âu, Mỹ Trong bệnh lý này, thành mạch dễ vỡ khi chấn thương rất nhẹ hoặc huyết áp thay đổi đột ngột
- XHN do dùng thuốc chống đông hoặc thuốc tiêu sợi huyết như: Warfarin dùng để điều trị nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi, tắc mạch ngoại vi hay nhồi máu não, chiếm hơn 10% tổng số XHN
- Huyết áp cao đột ngột: Dùng Cocain, amphetamin, Phenylpropanolamin có thể xảy ra sau cao huyết áp bất chợt, do co thắt nhiều mạch máu não hoặc do viêm mạch máu gây ra do thuốc
- XHN do thuốc khác như thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
- Các dị dạng ĐM não, u mạch thể hang: Chiếm khoảng 5% tổng số XHN Các bất thường mạch máu xảy ra nguyên phát ở dân số trẻ: Chiếm 38% XHN ở các bệnh nhân dưới 45 tuổi
- XHN sau nhồi máu não (nhồi máu não chuyển dạng xuất huyết) hoặc do thuyên tắc tĩnh mạch não
- U não nguyên phát hay u não di căn
- Các nguyên nhân hiếm gặp khác
Tuy có nhiều nguyên nhân nhưng XHN có 3 nguyên nhân phổ biến là tăng huyết áp, xơ cứng mạch và các dị dạng mạch não.
Cơ chế bệnh sinh xuất huyết não
Máu tụ trong não và xuất huyết não hay chảy máu não thường được dùng đồng nghĩa với nhau
Phần lớn các trường hợp XHN nguyên phát xảy ra ở những bệnh nhân bị THA mạn tính thông qua hai cơ chế Cơ chế thứ nhất là ảnh hưởng của tình trạng THA mạn tính đưa đến sự hình thành của một thoái hóa lipid – hyalin của ĐM và sự thành lập các vi phình mạch Charcot – Bouchard (thuyết cơ học của
Charcot và Bouchard 1868) [23] Các ĐM bị tổn thương là các ĐM nhỏ ở sâu trong nóo cú đường kớnh trong khoảng từ 50 – 200 àm, bao gồm cỏc nhỏnh xuyên của ĐM não giữa chạy vào trong các nhân nền và bao trong, các ĐM cạnh đường giữa của thân nền, và các nhánh của ĐM tiểu não trên và ĐM tiểu não trước – dưới Các mạch máu này thường là những ĐM tận cùng, chúng chịu áp lực trong lòng mạch cao hơn áp lực thấy ở các tiểu ĐM có cùng kích cỡ ở các nơi khác trong não [15] Cơ chế thứ hai là sự tăng cao huyết áp đột ngột gây vỡ ĐM ở những người chưa hề bị bệnh tăng huyết áp Các trường hợp XHN gặp khi tiếp xúc với thời tiết lạnh, khi đau răng, khi được phẫu thuật vì đau dây V, trong các cơn migraine, và sau phẫu thuật trên ĐM cảnh hay phẫu thuật tim được xem là thuộc cơ chế này [15] Cơ chế lý thuyết về nguyên nhân gây ra XHN hiện còn tranh cãi vì gần đây có ý kiến cho rằng những phình mạch nhỏ đó thực ra do các vi mạch này cuộn hay gập lại nhưng lý thuyết cho rằng sự vỡ của các mạch máu yếu kể trên đưa đến xuất huyết trong chất não đã được chấp nhận rộng rãi hơn
Cơ chế tổn thương não sau xuất huyết: Tổn thương nhu mô não hoặc do sự gia tăng kích thước khối máu tụ, hoặc do tăng áp lực nội sọ, hoặc tổn thương thứ phát do thoát vị não Tổn thương não thứ phát sau xuất huyết giữ vai trò quan trọng trong quá trình diễn tiến bệnh Một nghiên cứu gần đây sử dụng FDG – PET thấy rằng có sự gia tăng chuyển hóa đường xung quanh khối máu tụ từ 2 đến 4 ngày sau xuất huyết Phù quanh khối máu tụ gây giảm tưới máu làm tổn thương tế bào thần kinh do thiếu máu cục bộ và sau đó dẫn đến phù độc tế bào và giải phóng các độc tố amino acid và các yếu tố gây viêm tạo nên vòng xoắn bệnh lý [1]
Hình 1.3: Cơ chế tổn thương não thứ cấp sau xuất huyết não [37]
Tăng áp lực nội sọ
1.4.1 Thuyết Monro – Kellie Áp lực nội sọ (ALNS) biểu thị mối tương quan về áp lực giữa hộp sọ và các thành phần chứa trong hộp sọ Thuyết “Monro – Kellie” có nội dung cơ bản như sau: “Do thể tích của hộp sọ (ở người trưởng thành) không thay đổi nên khi có thay đổi một trong 3 thành phần thể tích hoặc xuất hiện thêm một thành phần thể tích mới thì các thành phần còn lại sẽ thay đổi theo chiều ngược lại sao cho thể tích chung trong hộp sọ không thay đổi, nghĩa là giữ cho ALNS không thay đổi”
1.4.2 Sinh lý bệnh tăng áp lực nội sọ do xuất huyết não
Trong xuất huyết não có nhiều cơ chế bù trừ khác nhau để giữ cho ALNS không tăng cao Khi thể tích khối xuất huyết não còn nhỏ, việc giảm thể tích dịch não tủy trong sọ bằng cách dịch chuyển từ khoang trong sọ vào khoang trong ống sống hoặc tăng hấp thu vào lòng mạch có thể làm hạn chế tăng ALNS Thể tích khối máu tụ tăng lên gây choán chỗ làm tăng ALNS, góp phần làm đè đẩy đường giữa và làm xấu đi triệu chứng thần kinh Sự gia tăng thể tích khối máu tụ làm tăng nguy cơ tử vong [20] Do vậy đối với xuất huyết não cần phải can thiệp kịp thời, nếu lấy bỏ máu tụ trong giai đoạn đã có những rối loạn chức năng thân não thì khó có thể ngăn ngừa được những kết quả xấu
Trong tổ chức não xung quanh ổ máu tụ, sự chèn ép cơ học và sự giải phóng các chất co mạch từ khối máu tụ gây ra một vùng thiếu máu hoàn toàn ở viền ổ máu tụ, kế đó là một vùng thiếu máu tương đối, tương tự như vùng nửa tối nửa sáng ở nhồi máu não Các cơ chế thiếu máu này giúp giải thích vì sao có một số trường hợp tình trạng lâm sàng xấu đi nhanh sau khi bị xuất huyết não Thiếu máu não quanh khối máu tụ dẫn đến phù não do độc tế bào trong vòng 24 – 48 giờ đầu sau đột quỵ Ngoài ra còn nhiều cơ chế khác như đáp ứng viêm, sự giải phóng các độc chất từ sản phẩm thoái giáng của khối máu tụ góp phần gây ra phù não quanh khối máu tụ
Hình 1.4: Xuất huyết não lớn cấp tính vùng hạch nền [26]
Bệnh cảnh lâm sàng xuất huyết não
Bệnh cảnh lâm sàng kinh điển của máu tụ trong não là sự khởi phát đột ngột các thiếu sót thần kinh khu trú tiến triển dần dần từ nhiều phút đến nhiều giờ kèm theo có nhức đầu, buồn nôn, nôn ói, tình trạng tri giác giảm và huyết áp tăng Triệu chứng lâm sàng, cách khởi bệnh và diễn tiến tùy thuộc vào vị trí, thể tích và tốc độ tạo khối máu tụ
Trong phần lớn các trường hợp, dấu hiệu định vị xuất hiện nhanh dần dần đến mức tối đa trong 10 – 30 phút Ở những thể chảy máu từ từ, thời gian này có thể dài hơn, trong 2 – 3 giờ với các triệu chứng: Nhức đầu, buồn nôn, nôn ói, tri giác thay đổi, huyết áp tăng cao Huyết áp tăng cao xảy ra ở độ 90%, động kinh xảy ra ở độ 10% số bệnh nhân bị máu tụ trong não tự phát, thường là cơn động kinh khu trú
Phần lớn ở các bệnh nhân mà rối loạn tri giác rất ngắn hoặc không có rối loạn tri giác thì diễn biến thuận lợi Các bệnh nhân hôn mê sâu ngay thì thường chết trong vòng 24 giờ Các bệnh nhân có những rối loạn về tri giác vừa phải lúc ban đầu có diễn tiến rất thay đổi Diễn tiến kinh điển thành 3 giai đoạn (đột quỵ – cải thiện – trở nặng thứ phát) gặp trong khoảng 30% số trường hợp Thường gặp nhất là diễn tiến nặng dần dần (khoảng 70% số trường hợp) có thể rất nhanh (trong 72 giờ đầu) hoặc kéo dài trong nhiều ngày Một số vị trí thường bị chảy máu não cho các triệu chứng lâm sàng như sau:
Liệt nửa người là triệu chứng luôn luôn gặp trong chảy máu bèo sẫm cỡ vừa và lớn Với máu tụ lớn, bệnh nhân thường hôn mê ngay với liệt nửa người, các triệu chứng này xấu đi qua nhiều giờ Tuy nhiên thường gặp bệnh nhân đau đầu hoặc cảm giác bất thường khác ở đầu Diễn tiến xấu nhất biểu hiện qua các dấu hiệu chèn ép thân não: Hôn mê, dấu Babinski hai bên, thở sâu, không đều hoặc ngắt quãng, hai đồng tử dãn, không còn phản xạ, và đôi khi có co cứng mất não
Máu tụ lớn hoặc vừa ở đồi thị có thể gây liệt nửa người do chèn ép bao trong ở kế cận Thiếu sót về cảm giác thường nặng, thường bị hết nửa người đối diện, gồm cả thân mình, và thường lan rộng hơn phần liệt vận động
Thường hôn mê sâu xuất hiện ngay trong vòng vài phút, bệnh cảnh lâm sàng: Liệt hoàn toàn, gồng cứng mất não, đồng tử nhỏ (1mm), có phản xạ với ánh sáng Thường thì chết trong vòng vài giờ, nhưng cũng có một số hiếm có hồi phục về tri giác, lâm sàng biểu hiện thương tổn nhỏ ở chỏm của cầu não
Chảy máu ở vùng chẩm gây đau dữ dội quanh mắt cùng bên và bán manh nặng Chảy máu ở vùng thái dương bên trái có đau nhẹ ở phía trong hay ngay phía trước tai Chảy máu ở vùng trán gây yếu cánh tay đối bên nặng, yếu nhẹ mặt và chân, đau đầu vùng trán Chảy máu ở vùng đỉnh bắt đầu với đau đầu vùng thái dương trước và khiếm khuyết cảm giác nửa người, đôi khi bị ở thân người đến đường giữa Động kinh thường xảy ra khi chảy máu thùy não nhiều hơn so với ở các nơi khác
Thường phát triển trong nhiều giờ và không thường có bất tỉnh ngay lúc ban đầu Triệu chứng thường gặp nhất là nôn nhiều lần, đau đầu vùng chẩm, chóng mặt, không thể ngồi, đứng hay bước đi được Nếu bệnh nhân không hôn mê, thường gặp dấu hiệu tiểu não và gồm cả mất điều hòa dáng đi, có thể mất điều hòa thân người Có thể gặp liệt thần kinh VII ngoại biên hay liệt thần kinh
Hình 1.5: Một số vị trí chảy máu tương ứng ở phim cắt lớp vi tính sọ não [28]
A: Thùy não: do tổn thương các nhánh xiên vỏ não của ĐM não
B: Vùng hạch nền: do tổn thương nhánh bèo vân của ĐM não giữa
C: Vùng đồi thị: do tổn thương nhánh thị gối của ĐM não sau
D: Vùng cầu não: do tổn thương các nhánh cạnh giữa của ĐM thân nền
E: Vùng tiểu não: do tổn thương các nhánh xiên của các ĐM tiểu não
Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng
1.6.1 Chọc dò dịch não tủy
Trước thời kỳ có chụp cắt lớp vi tính, xét nghiệm dịch não tủy thường được sử dụng nhiều để chẩn đoán xuất huyết não nhưng hiện nay ít được khuyên dùng vì có thể làm tình trạng nặng hơn do có thể gây di lệch các cấu trúc trung tâm và gây tụt não [6]
1.6.2 Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não là phương tiện chẩn đoán chọn lựa đầu tiên trong đột quỵ cấp tính, giúp chẩn đoán phân biệt được xuất huyết não và thiếu máu não cấp tính Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang có thể phát hiện được XHN, cùng lúc ta có thể thấy được tràn máu não thất, phù não, sự xê dịch của các cấu trúc nội sọ và cũng giúp nghĩ đến một số nguyên nhân chính như u não, dị dạng mạch máu não hay túi phình động mạch não Hình ảnh CLVT sọ não của XHN là một vùng tăng tỉ trọng trong nhu mô não đo tỉ trọng từ 40 – 90 đơn vị Hounsfield (HU), có liên hệ đến lượng hemoglobin của máu thoát ra khỏi mạch [16]
Trong giai đoạn tối cấp (0 – 4 giờ) máu có thể chưa đông hoàn toàn, vì vậy đậm độ không đều Trong giai đoạn cấp (5 – 72 giờ) máu tụ đo khoảng 50 – 100 HU Trong giai đoạn bán cấp (4 – 21 ngày), đậm độ máu tụ trên CLVT sọ não giảm độ 1,5 HU mỗi ngày [16] Thể tích máu tụ trong não có thể tính bằng công thức đơn giản: V = (AxBxC)/2 Trong đó: A là đường kính lớn nhất của máu tụ trong não thấy trên phim CLVT sọ não cắt theo mặt phẳng ngang;
B là đường kính lớn nhất thẳng góc với A; C là số lát cắt CLVT sọ não của máu tụ trong não nhân với bề dày lát cắt [35] Có nhiều công thức để tính thể tích khối máu tụ tuy nhiên công thức V = (AxBxC)/2 có độ chính xác, độ tin cậy cao hơn và nhanh chóng để tính thể tích khối máu tụ [61]
Sự thay đổi hình dạng trên CLVT của XHN tự phát theo thời gian cũng đã được khảo sát kỹ Sau 2 tuần, cục máu trở nên đồng đậm độ với phần não xung quanh ổ xuất huyết nhưng các dấu hiệu chèn ép của khối máu tụ vẫn còn thấy
Nếu chụp CLVT sọ não muộn, máu tụ có thể trở nên giảm đậm độ hoặc không để lại dấu vết, dễ nhầm là nhồi máu não [31]
Nếu xuất huyết nằm ở một vị trí bất thường hoặc có hình dạng bất thường, ta có thể thực hiện CLVT sọ não có tiêm thuốc cản quang để xem có túi phình động mạch, một dị dạng mạch máu não hay u não Trong theo dõi diễn tiến của XHN, CLVT sọ não thực hiện cách khoảng liên tiếp có thể cho thấy sự phát triển của khối máu tụ trong não “Dấu hiệu pha trộn” (Blend sign) và “dấu hiệu hố đen” (Black hole sign) trên phim CLVT có thể như một dự đoán sự tăng lên của khối máu tụ [47], [48]
1.6.3 Chụp cộng hưởng từ sọ não
Cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging – MRI) và cộng hưởng từ mạch máu (MR angiography – MRA) đang trở nên tăng sự hữu dụng trong chẩn đoán xuất huyết não tự phát và có thể thay thế CLVT trong chẩn đoán đột quỵ MRI có khả năng phát hiện các ổ máu tụ nhỏ ở vùng hố sau, các hốc não ở thân não mà CLVT không phát hiện được Bất lợi của MRI là những khó khăn trong việc chẩn đoán thật sớm xuất huyết, giá thành cao, thời gian thực hiện hơi dài, cần sự hợp tác của bệnh nhân, điều này không phải lúc nào cũng thuận lợi ở các bệnh nhân bị đột quỵ
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật hình ảnh học, chụp mạch máu não kinh điển vẫn còn là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán các bất thường về mạch máu Chụp mạch máu não giúp xác định một túi phình động mạch não, dị dạng mạch máu não, bệnh lý viêm mạch máu, tắc mạch,…
Ngày nay phần lớn các sự khảo sát mạch máu não được thực hiện trong những phòng chụp mạch máu có trang bị máy kỹ thuật số, thực hiện được chụp mạch máu não số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography) cho phép thực hiện phép trừ tự động, loại bỏ các bóng xương, chỉ còn hiện bóng các mạch máu trên phim Những dấu hiệu về hình ảnh học làm nghĩ đến bất thường cấu trúc bên dưới gồm có xuất huyết dưới nhện, xuất huyết ngoài não, xuất huyết ở thùy thái dương hoặc xung quanh rãnh Sylvius, và có lan vào não thất
1.6.5 Đo áp lực nội sọ
Xuất huyết não lượng lớn có nguy cơ phát triển phù não và tăng áp lực nội sọ Biện pháp kiểm soát áp lực nội sọ khẩn cấp phù hợp với bệnh nhân tiền hôn mê hoặc hôn mê hoặc có biểu hiện lâm sàng cấp của thoát vị thân não Đo áp lực nội sọ ở bệnh nhân xuất huyết não là một phương pháp theo dõi chính xác và khách quan thường được áp dụng ở các nước phát triển, giúp phẫu thuật viên thần kinh cũng như bác sĩ hồi sức thần kinh đưa ra thời điểm quyết định chính xác về can thiệp ngoại khoa hay bảo tồn [3], [20].
Điều trị xuất huyết não
Việc xử trí xuất huyết não ở bệnh nhân THA tùy thuộc vào vị trí, độ lớn, cơ chế chính gây ra XHN, tuổi của bệnh nhân, huyết áp và các bệnh nền cũng như biến chứng, tri giác của bệnh nhân Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, phẫu thuật có thể làm giảm tỉ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn ở bệnh nhân XHN sâu trên lều tiểu não Phẫu thuật có thể cải thiện kết quả chức năng ở những bệnh nhân có khối máu tụ lớn so với điều trị bảo tồn [36], [59], [62]
Vì nguy cơ trở nặng sau khi bị XHN lớn nhất trong ngày đầu đột quỵ nên những bệnh nhân đã được chẩn đoán XHN cần phải được theo dõi sát ở một đơn vị chăm sóc tích cực ít nhất trong vòng 24 giờ và trong thời gian đó mọi phương tiện điều trị nội khoa tích cực phải được áp dụng
1.7.1 Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa trong trường hợp máu tụ nhỏ không có chỉ định phẫu thuật, điều trị trước và sau phẫu thuật Các phương thức nội khoa được dùng điều trị XHN bao gồm: Xử trí với tăng huyết áp, điều chỉnh ALNS, chống động kinh, việc điều trị bảo vệ vùng nửa tối nửa sáng xung quanh máu tụ như duy trì đường huyết và thân nhiệt bình thường, dùng các chất cầm máu để làm giảm tỉ lệ chảy máu hoặc chảy máu lại [62]
* Đảm bảo thông khí tốt
Bệnh nhân nhẹ và vừa: Cho thở oxy 3 – 5 lít/phút Khi suy hô hấp hoặc khi Glasgow dưới 8 điểm cần đặt ống nội khí quản Nếu có tăng ALNS cần điều chỉnh thể tích và tần số máy thở để duy trì PCO2 từ 30 – 35mmHg
* Xử trí với tăng huyết áp Điều trị hạ áp tích cực cho bệnh nhân XHN cấp có thể làm giảm sự gia tăng thể tích khối máu tụ dù không làm giảm tỉ lệ tử vong nhưng có cải thiện kết cục thuận lợi [17] Theo Guideline của AHA và ASA (2015), XHN có huyết áp tâm thu từ 150 – 220mmHg và không có chống chỉ định điều trị, hạ thấp huyết áp tâm thu ≤ 140mmHg là an toàn và có thể cải thiện hậu quả chức năng XHN có huyết áp tâm thu > 220mmHg cần hạ huyết áp tích cực với truyền tĩnh mạch [19]
Mannitol đã chứng tỏ cải thiện được tử vong ở bệnh nhân bị XHN nhờ tác dụng như một chất thẩm thấu làm hạ ALNS gây ra bởi máu tụ Dùng mannitol lặp lại nhiều lần có thể làm phù não nặng thêm vì tạo ra hiện tượng hồi ứng (rebound), vì vậy được khuyến cáo chỉ dùng ≤ 5 ngày [10]
* Động kinh Động kinh xảy ra ở khoảng 5 – 10% số bệnh nhân bị XHN trên lều tiểu não Vì động kinh làm tăng ALNS, nên điều trị ngừa động kinh được dùng ở bệnh nhân bị xuất huyết ở thùy não [45]
Sốt 37,5 0 C hoặc cao hơn thường gặp ở trên 90% số bệnh nhân XHN trên lều tiểu não Sốt kéo dài làm tiên lượng xấu hơn, vì vậy phải điều trị sốt tích cực để hạ nhiệt độ xuống ≤ 37,5 0 C nhằm giảm tổn thương não thứ cấp [45]
Tăng đường huyết thường xảy ra sau khi bị XHN ngay cả ở các bệnh nhân không bị đái tháo đường trước đó và là một dấu hiệu tiên lượng xấu [4] Cần tìm cách duy trì đường huyết ở khoảng giữa 80 và 110mg/dL [43]
* Kiểm soát áp lực nội sọ
Phẫu thuật dẫn lưu não thất được đặt ra khi xuất huyết não có kèm tràn máu não thất gây ra tình trạng tắc lưu thông dịch não tủy Tuy vậy, máu tụ trong não thất nhiều thường gây tắc ống dẫn lưu [43] Bệnh nhân với điểm Glasgow
≤ 8 có thoát vị não qua lều, chảy máu não thất hoặc tràn dịch não phải theo dõi ALNS và điều trị Corticosteroid không được dùng với tăng ALNS trong XHN
[19] Dung dịch mannitol và muối ưu trương NaCl 3% đều có tác dụng giảm
ALNS, NaCl 3% làm tăng áp lực tưới máu não cao hơn so với mannitol, nên dừng NaCl 3% khi xét nghiệm Natri máu >160mmol/l [22]
* Điều trị dự phòng biến chứng
Các biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu, nhiễm khuẩn, loét tì đè, loét dạ dày do stress, nuôi dưỡng sớm, cho ăn qua sonde dạ dày nếu có rối loạn nuốt hoặc rối loạn ý thức [9]
* Dinh dưỡng đủ calo, tập vận động phục hồi chức năng sớm
Bệnh nhân được nuôi dưỡng sớm qua đường miệng, qua sonde dạ dày Cần tập phục hồi chức năng sớm ngay trong những ngày đầu [9]
Có hai lý do cơ bản để phẫu thuật lấy máu tụ trong XHN Đầu tiên là lý do cơ học: Để giảm hiệu ứng khối lượng, cải thiện ALNS và áp lực tưới máu não, ngăn ngừa sự đè đẩy và thoát vị não Thứ hai là lý do hóa học: Phẫu thuật giúp loại bỏ các sản phẩm thoái giáng của máu, có thể làm giảm tổn thương thứ phát do vỡ hồng cầu gây các phản ứng sinh hóa có hại hoặc là quá trình viêm
[38] Mục tiêu lý tưởng của phẫu thuật XHN là phải lấy càng nhiều, càng nhanh máu cục nếu có thể, mà chỉ gây thương tổn tối thiểu cho não, ngừa được biến chứng như tràn dịch não thất và hiệu ứng choán chỗ của máu tụ Từ trước đến nay có nhiều phương thức phẫu thuật đã được thực hiện
1.7.2.1 Mở sọ giảm áp lấy máu tụ
Phương pháp phẫu thuật được dùng rộng rãi nhất là mở sọ giải áp lấy máu tụ Cơ sở khoa học của phẫu thuật mở sọ giảm áp bao gồm mở hộp sọ và bỏ xương sọ cho phép não phù nề phồng ra bên ngoài, do đó ngăn ngừa sự thay đổi mô nội sọ và đe dọa tính mạng do sự thoát vị não Tác dụng có lợi của mở sọ giảm áp là giảm ALNS, cải thiện cung cấp oxy và tưới máu não [40], [57] Nhược điểm chính của phẫu thuật này là can thiệp lớn (đặc biệt với bệnh nhân cao tuổi, thể trạng yếu), gây tổn thương não về sau đặc biệt là với khối máu tụ ở trong sâu vì đây là một phương thức xâm lấn não
Một số kết quả nghiên cứu phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị máu tụ
1.8.1 Một số kết quả nghiên cứu trên thế giới
Năm 2013, tác giả Zhang và cộng sự nghiên cứu trên 33 bệnh nhân (BN) xuất huyết não lớn được phẫu thuật mở sọ giảm áp, lấy máu tụ và dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài Kết quả là điểm GCS trung vị trước phẫu thuật 5 điểm được cải thiện lên 8 điểm sau phẫu thuật 1 tuần Tỉ lệ tử vong là 24,3% [60]
Nghiên cứu của tác giả Faisal Jehan và cộng sự (2017) so sánh về phẫu thuật mở sọ giảm áp với phẫu thuật mở sọ và đặt lại xương sọ cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về kết quả lâm sàng và phẫu thuật mở sọ giảm áp là triệt để hơn [44]
Năm 2018, Rasras S và cộng sự nghiên cứu trên 30 BN xuất huyết não lớn trên lều tiểu não có chỉ định phẫu thuật, trong đó có 13 BN được phẫu thuật mở sọ giảm áp đơn thuần mà không lấy máu tụ và 17 bệnh nhân được phẫu thuật mở sọ giảm áp và lấy máu tụ trong não Kết quả không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm điều trị (p>0,05), tuy nhiên kết quả tốt (GOS 4 –
5) ở bệnh nhân có lấy máu tụ trong não cao hơn một chút (35,3%) so với những bệnh nhân mở sọ giảm áp đơn thuần (30,7%) [53]
1.8.2 Một số kết quả nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu tổng kết về máu tụ trong não và phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị máu tụ trong não tự phát
Năm 2010, Lê Tấn Nẫm và cộng sự đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng cũng như kết quả phẫu thuật trên 40 bệnh nhân xuất huyết não tự phát trên lều tiểu não tại BVĐK An Giang, điểm hôn mê trung bình GCS = 9,13 ± 1,62; có 87,5% bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp từ trước; vị trí xuất huyết chủ yếu ở vùng bao trong (34/40); tỉ lệ tử vong sau 6 tháng là 27,5% Số lượng máu tụ càng lớn, nguy cơ tử vong càng cao, mức độ hôn mê càng sâu thì tiên lượng càng xấu [14]
Năm 2014, Lê Văn Tuấn và Ngô Thị Kim Trinh nghiên cứu các yếu tố liên quan đến sự gia tăng thể tích khối máu tụ của xuất huyết não nhân bèo, tỉ lệ bệnh nhân có gia tăng thể tích khối máu tụ của xuất huyết não nhân bèo giai đoạn cấp là 35,2% Số lượng tiểu cầu thấp ≤150.10 3 /mm 3 , AST ≥40UI/L và hình dạng khối máu tụ có bờ không đều trên phim CLVT sọ não lần đầu có liên quan với sự gia tăng thể tích khối máu tụ ở bệnh nhân XHN nhân bèo trong giai đoạn cấp [21]
Nghiên cứu của Nguyễn Đức Việt (2014) về phẫu thuật xuất huyết trong não tại khoa Ngoại thần kinh BVĐK Thống Nhất Đồng Nai, tỉ lệ hồi phục mức độ tốt – khá theo GOS là 71,79%; tỉ lệ biến chứng viêm màng não là 7,69%; không có biến chứng nhiễm trùng vết mổ (0%); tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu là 20,51%; nhóm có GCS 30ml, trên lều, lệch đường giữa >0,5cm, GCS 60 tuổi
* Tình trạng tri giác lúc vào viện và trước khi phẫu thuật: Đánh giá bằng thang điểm Glasgow: Chia thành 3 nhóm: 13 – 15 điểm; 9 – 12 điểm và 5 – 8 điểm
* Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi phẫu thuật: Chia thời gian thành 3 nhóm: < 24 giờ; 24 – 72 giờ và > 72 giờ
* Triệu chứng khi được phát hiện: Đau đầu, nôn/buồn nôn, liệt nửa người, co giật, rối loạn ý thức
* Triệu chứng yếu liệt nửa người trước phẫu thuật: Chia thành hai nhóm là Có liệt và Không liệt
* Tình trạng đồng tử trước khi can thiệp phẫu thuật: Chia thành 3 nhóm là Không dãn; Dãn đồng tử 1 bên và Dãn đồng tử 2 bên
* Huyết áp lúc vào viện: Chia thành 4 nhóm theo độ THA: Bình thường, Độ 1, Độ 2 và Độ 3
* Vị trí khối máu tụ: Chia ra thành các vị trí: Nhân bèo – bao trong và Thùy não
* Thể tích khối máu tụ: Được chia thành 3 nhóm: 10mm
* Mức độ chảy máu não thất: Xếp loại chảy máu não thất theo thang điểm Graeb Chia thành 4 mức độ: Không có máu não thất; Mức độ nhẹ; Mức độ trung bình và Mức độ nặng
2.4.2.2 Các chỉ tiêu về kết quả phẫu thuật
* Mức độ cải thiện tri giác 6 tháng sau phẫu thuật: Đánh giá theo thang điểm GCS của các bệnh nhân còn sống thời điểm trước phẫu thuật so với thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật
* Tỉ lệ các biến chứng sau phẫu thuật, phẫu thuật lại: Chảy máu lại; viêm phổi nặng; viêm não – màng não, áp xe não; loét tỳ đè
* Tỉ lệ phẫu thuật lại: Chẩn đoán trước phẫu thuật, lý do phẫu thuật lại, ngày thứ mấy sau phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật lại, kết quả sau phẫu thuật lại
* Tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật
* Điểm Hemphill giữa nhóm tử vong và nhóm còn sống
* Phân loại kết quả sau phẫu thuật 6 tháng: Được đánh giá theo thang điểm kết quả điều trị (Glasgow Outcome Scale: GOS):
Kết quả Tốt: tương ứng với GOS 5 và GOS 4
Kết quả Khá: Tương ứng với GOS 3
Kết quả Xấu: Tương ứng với GOS 2 và GOS 1
Vì nhiều lý do khách quan (bệnh nhân ở xa, không liên lạc được, không trở lại tái khám,…) nên không thể theo dõi lâu dài toàn thể bệnh nhân vì vậy nghiên cứu này chỉ đánh giá kết quả đến 6 tháng
2.4.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
* Ảnh hưởng giữa nhóm tuổi đến kết quả điều trị 3 tháng, 6 tháng
* Ảnh hưởng giữa điểm hôn mê trước phẫu thuật đến kết quả điều trị sau
* Ảnh hưởng giữa thể tích khối máu tụ đến kết quả điều trị 3 tháng, 6 tháng
* Ảnh hưởng giữa vị trí khối máu tụ đến kết quả điều trị 3 tháng, 6 tháng
* Ảnh hưởng giữa thời điểm phẫu thuật đến kết quả sau phẫu thuật 6 tháng.
Phương tiện nghiên cứu
Hệ thống trang thiết bị hiện có của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bao gồm:
- Máy chụp cắt lớp vi tính sọ não;
- Bộ dụng cụ phẫu thuật sọ não thông dụng;
- Kính hiển vi phẫu thuật Zeiss S8.
Phương pháp phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu
Phẫu thuật mở sọ giảm áp và lấy máu tụ trong não dưới kính hiển vi phẫu thuật
Các tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật XHN trên lều tiểu não do tăng huyết áp tham khảo những tiêu chuẩn trong y văn trên thế giới
- Điểm GCS: 5 – 12 hoặc tình trạng tri giác giảm dần
- Thể tích máu tụ ≥ 30 cm 3 trên CLVT sọ não
- Nếu bệnh nhân >70 tuổi phải có thể trạng tốt, ít bệnh nền có thể ảnh hưởng đến cuộc phẫu thuật)
Không có chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp XHN sau đây:
- Máu tụ nhỏ 60 tuổi Tổng số
Bảng 3.1 Triệu chứng khi được phát hiện
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Đau đầu 14 25,9
Nhận xét: Rối loạn ý thức là triệu chứng hay gặp nhất (38/54 = 70,4%) triệu chứng co giật xảy ra ở 4 BN (7,4%)
Bảng 3.2 Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi phẫu thuật
Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi PT Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Số BN được phẫu thuật trong ngày đầu sau khi khởi phát bệnh
(chiếm 76,1%) Có 5 BN (9,3%) được phẫu thuật sau 3 ngày.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Biểu đồ 3.2 Phân nhóm điểm Glasgow lúc vào viện và trước khi phẫu thuật
Nhận xét: Lúc vào viện, số bệnh nhân có điểm GCS 9-12 điểm chiếm đa số, nhưng trước khi phẫu thuật, tình trạng tri giác một số trường hợp diễn biến xấu đi, làm cho tỉ lệ bệnh nhân có điểm GCS 10mm chiếm 50,0%
Bảng 3.8 Thể tích khối máu tụ tính trên phim CLVT
Thể tích khối máu tụ Số lượng Tỉ lệ (%)
Thể tích nhỏ nhất 30,01cm 3
Thể tích lớn nhất 145,45cm 3
Thể tích trung bình 74,10 ± 26,92cm 3
Nhận xét: Có 25 bệnh nhân có thể tích máu tụ 60 – 90 cm 3 chiếm 46,3% Thể tích máu tụ trung bình là 74,10 ± 26,92cm 3
Bảng 3.9 Mức độ chảy máu não thất theo thang điểm Graeb
Mức độ Số lượng Tỉ lệ (%)
Không có máu não thất 20 37,0
Mức độ trung bình (5 – 8 điểm) 15 27,8
Nhận xét: Có 20 BN không có chảy máu não thất kèm theo (37,0%), 34 BN có chảy máu não thất mức độ từ nhẹ đến nặng (63,0%).
Đánh giá kết quả phẫu thuật
* Mức độ cải thiện tri giác 6 tháng sau phẫu thuật: Tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật có 15 bệnh nhân tử vong Điểm GCS trung bình trước phẫu thuật và thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật của 39 bệnh nhân còn sống lần lượt là 9,56 ± 2,13 và 12,41 ± 2,54
Bảng 3.10 Biến chứng sớm sau phẫu thuật
Biến chứng sớm sau PT Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Viêm não – màng não, áp xe não 2 3,7
Nhận xét: Có 2 bệnh nhân bị biến chứng viêm não – màng não ( 3,7%)
Biến chứng viêm phổi nặng liên quan đến thở máy gặp 12 trường hợp (22,2%)
Phẫu thuật lại Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Có 4 trường hợp phẫu thuật lại chiếm 7,4%
* Tỉ lệ tử vong trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật là 24,1%
Bảng 3.12 Điểm Hemphill giữa nhóm tử vong và nhóm còn sống Điểm Hemphill Nhóm tử vong Nhóm còn sống
Số BN Tỉ lệ (%) Số BN Tỉ lệ (%) P
Nhận xét: Nhóm BN tử vong đều có điểm Hemphill là 3 Sự khác biệt giữa nhóm tử vong và nhóm còn sống có ý nghĩa thống kê (p = 0,007 < 0,05)
Bảng 3.13 Kết quả điều trị sau phẫu thuật 6 tháng
Kết quả điều trị PT Số BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Sau phẫu thuật 6 tháng tỉ lệ kết quả Tốt và Khá là 68,5%.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
Bảng 3.14 Ảnh hưởng giữa nhóm tuổi đến GOS 3 tháng
Nhóm tuổi GOS 3 tháng Tổng số
Nhận xét: Nhóm tuổi > 60 có tỉ lệ kết quả xấu cao hơn, tỉ lệ kết quả khá và tốt gặp chủ yếu ở nhóm tuổi ≤60, mối liên qua giữa nhóm tuổi đến GOS 3 tháng có ý nghĩa thống kê với (p < 0,05)
Bảng 3.15 Ảnh hưởng giữa nhóm tuổi đến GOS 6 tháng
Nhóm tuổi GOS 6 tháng Tổng số
Nhận xét: Nhóm tuổi > 60 có tỉ lệ kết quả xấu cao hơn, nhóm tuổi ≤60 tuổi tỉ lệ kết quả tốt cao, mối ảnh hưởng giữa nhóm tuổi đến GOS 6 tháng có ý nghĩa thống kê với (p < 0,05)
Bảng 3.16 Ảnh hưởng giữa điểm GCS trước PT đến GOS 3 tháng GCS
Nhận xét: GCS trước phẫu thuật thấp có tỉ lệ kết quả xấu cao, mối ảnh hưởng giữa GCS trước phẫu thuật đến GOS 3 tháng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Bảng 3.17 Ảnh hưởng giữa điểm GCS trước PT đến GOS 6 tháng GCS
Nhận xét: GCS trước phẫu thuật thấp có tỉ lệ kết quả xấu cao, mối ảnh hưởng giữa GCS trước phẫu thuật đến GOS 6 tháng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Bảng 3.18 Ảnh hưởng giữa thể tích máu tụ đến GOS 3 tháng
Nhận xét: BN có thể tích máu tụ >90cm 3 có tỉ lệ tử vong cao Ảnh hưởng giữa nhóm thể tích máu tụ đến GOS 3 tháng có sự tương quan có ý nghĩa thống kê (p = 0,013 < 0,05)
Bảng 3.19 Ảnh hưởng giữa thể tích máu tụ đến GOS 6 tháng
Nhận xét: Có 21 BN có thể tích máu tụ ≤ 90cm 3 có kết quả phục hồi tốt thời điểm 6 tháng (GOS =4, 5) Ảnh hưởng giữa nhóm thể tích máu tụ với kết quả điều trị 6 tháng có sự tương quan có ý nghĩa thống kê (p = 0,012 < 0,05)
Bảng 3.20 Ảnh hưởng giữa vị trí khối máu tụ đến GOS 3 tháng
Vị trí khối máu tụ GOS 3 tháng
Nhận xét: Vị trí máu tụ vùng nhân bèo – bao trong có tỉ lệ tử vong thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao Tuy nhiên trong nghiên cứu, tương quan không có ý nghĩa về mặt thống kê (p = 0,138 > 0,05)
Bảng 3.21 Ảnh hưởng giữa vị trí khối máu tụ đến GOS 6 tháng
Vị trí khối máu tụ GOS 6 tháng
Nhận xét: Vị trí máu tụ vùng nhân bèo – bao trong có tỉ lệ kết quả xấu thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao Tuy nhiên trong nghiên cứu, tương quan không có ý nghĩa về mặt thống kê (p = 0,138 > 0,05)
Bảng 3.22 Ảnh hưởng giữa thời điểm phẫu thuật đến kết quả sau phẫu thuật 6 tháng
Thời điểm phẫu thuật Kết quả điều trị
Nhận xét: Tương quan giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả sau phẫu thuật 6 tháng không có ý nghĩa về mặt thống kê ( p = 0,456 > 0,05).
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Xuất huyết não là biến chứng nguy hiểm của bệnh tăng huyết áp, đòi hỏi phải có sự phối hợp của các thầy thuốc lâm sàng thần kinh, hồi sức cấp cứu, phẫu thuật thần kinh, phục hồi chức năng… nhằm giúp bệnh nhân nhanh chóng phục hồi, hạn chế tối đa di chứng và tỉ lệ tử vong
Lợi ích của phẫu thuật là: Giảm kích thước khối máu tụ trực tiếp làm giảm hiệu ứng chèn ép tại chỗ, giảm áp lực nội sọ do đó có thể giảm thiểu tổn thương tế bào thần kinh thứ phát dẫn đến phù não quanh ổ xuất huyết gây ra bởi các cơ chế sinh hóa kích hoạt từ sự tương tác giữa máu và mô não Hơn thế nữa, phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ cũng giảm thiểu được nguy cơ giãn não thất muộn do cục máu đông làm tắc sự hấp thu trở lại tuần hoàn của dịch não tủy thông qua các tiểu thể Pacchioni Mục đích của phẫu thuật là loại bỏ khối máu tụ, cầm máu, loại bỏ ảnh hưởng của sản phẩm thoái giáng từ máu nhanh chóng nhất có thể với số lượng tối thiểu nhu mô não bị tổn thương do chính bản thân phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, giảm tỉ lệ tử vong và di chứng của bệnh
* Tỉ lệ mắc bệnh theo giới
Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy xuất huyết não ở bệnh nhân THA xảy ra ở Nam (77,8%) cao hơn ở Nữ(22,2%), tỉ lệ Nam/Nữ cao hơn so với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước Theo Nguyễn Văn Hưng [11] tỉ lệ Nam/Nữ là 1,5/1; Nguyễn Đức Việt [25] tỉ lệ là 2,2/1; MK Bhaskar [29] có tỉ lệ là 1,8/1 Như vậy, xuất huyết não do THA nam giới luôn chiếm tỉ lệ cao hơn nữ giới Có lẽ cũng do nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ THA cao hơn như hút thuốc lá, nghiện rượu và tỉ lệ THA ở nam giới trong cộng đồng cũng cao hơn so với nữ giới
* Tỉ lệ mắc bệnh theo tuổi
Tuổi tác đóng vai trò quan trọng trong quá trình bệnh sinh của xuất huyết não, tỉ lệ tăng huyết áp tăng theo tuổi Tuổi càng cao, tác động của yếu tố nguy cơ lên cơ thể càng nhiều, tỉ lệ mắc đột quỵ não sẽ càng tăng Theo nghiên cứu của S Takeuchi [57] trên các bệnh nhân xuất huyết não lớn do tăng huyết áp, độ tuổi trung bình ở những bệnh nhân có kết cục thuận lợi là 54,0 ± 13,1 tuổi, ở các bệnh nhân có kết cục xấu là 57,6 ± 12,2 tuổi Tuổi cao có liên quan chặt chẽ với mức độ nghiêm trọng của xuất huyết não thời điểm ban đầu cũng như các kết quả kém sau đó bao gồm tỉ lệ tử vong và thương tật trong vòng 90 ngày
[52] Dựa vào tuổi tác và thể trạng bệnh nhân giúp cho các phẫu thuật viên thần kinh tiên lượng và giải thích cho thân nhân về những nguy cơ và khả năng phục hồi về sau trước khi quyết định can thiệp phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 56,61 ± 10,08 tuổi, số bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên chiếm tỉ lệ cao Trong nghiên cứu này, nhóm tuổi dưới 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao (30/54 = 55,6%), đây là độ tuổi lao động, vì vậy xuất huyết não gặp ở độ tuổi này sẽ gây ra gánh nặng về kinh tế rất lớn cho gia đình và xã hội
* Triệu chứng khi được phát hiện
Kết quả nghiên cứu từ Bảng 3.2 cho thấy, đa số bệnh nhân được phát hiện trong tình trạng rối loạn ý thức (70,4%), liệt nửa người chiếm 38,9% Bệnh cảnh lâm sàng của xuất huyết não là sự khởi phát đột ngột các thiếu sót thần kinh khu trú tiến triển dần dần kèm theo có đau đầu, buồn nôn và nôn, tình trạng tri giác giảm Các triệu chứng này diễn tiến tùy thuộc vào vị trí, thể tích và tốc độ tạo thành khối máu tụ Trong nghiên cứu của chúng tôi, động kinh gặp trong 7,4% số bệnh nhân, tương tự nghiên cứu của các tác giả khác, động kinh xảy ra ở khoảng 10% số bệnh nhân xuất huyết não tự phát, thường là cơn động kinh cục bộ
* Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi phẫu thuật
Thời gian nhập viện và chẩn đoán đúng đóng vai trò quan trọng đối với điều trị, phòng và tiên lượng bệnh Khi bệnh nhân xuất huyết não được đưa đến viện sớm sẽ nhanh chóng được đánh giá ban đầu, được điều trị cấp cứu bằng các biện pháp thích hợp, được chụp phim cắt lớp vi tính sọ não để chẩn đoán xác định với mục đích nhằm cải thiện sớm chức năng thần kinh, hạn chế tối đa các tổn thương thứ phát cũng như nhiều biến chứng khác Khi đến muộn, các tế bào não bị chèn ép lâu, vùng não tranh tối tranh sáng tổn thương càng nhiều dẫn đến tỉ lệ tử vong và di chứng sẽ cao hơn Tuy nhiên không phải lúc nào bệnh nhân xuất huyết não cũng được đưa đến viện sớm vì: Tỉ lệ bệnh nhân khởi phát đột quỵ khi đang ngủ và sau khi ngủ dậy chiếm 26%, bệnh nhân khởi phát đột quỵ vào khung giờ 0 đến dưới 6 giờ chiếm tỉ lệ đến 50% (theo nghiên cứu của Bùi Thị Huyền [12]); có nhiều trường hợp không xác định được thời điểm khởi phát bệnh, trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân (70,4%) được phát hiện trong tình trạng rối loạn ý thức từ lơ mơ đến hôn mê; bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bệnh viện tuyến cuối của Bộ Y tế ở khu vực Trung du miền núi phía Bắc nên bệnh nhân từ các khu vực Cao Bằng, Bắc Kạn, Lạng Sơn,… được chuyển đến đây một số đã diễn biến nặng hơn Theo nghiên cứu của Nguyễn Sĩ Bảo [3] ALNS thường cao nhất vào khoảng 3 ngày đầu tiên, can thiệp phẫu thuật giúp cải thiện đáng kể ALNS (phẫu thuật làm giảm trung bình 14,1mmHg ALNS) và áp lực tưới máu não (phẫu thuật làm tăng trung bình 17,5mmHg áp lực tưới máu não) Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi phẫu thuật (Bảng 3.3) đa số trong vòng 24 giờ đầu là phù hợp với xuất huyết não ở bệnh nhân tăng huyết áp.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
* GCS lúc vào viện và trước khi phẫu thuật
GCS trung bình lúc vào viện là 10,31 ± 2,69; GCS trước phẫu thuật là 8,94 ± 2,27 Lúc vào viện có 12 BN có GCS 13 – 15 điểm, 24 BN có GCS 9 – 12 điểm, 18 BN có GCS 5 – 8 điểm, nhưng từ lúc vào viện, một số trường hợp diễn biến xấu đi, trong đó số BN có tri giác xấu, nặng (GCS 5 – 8 điểm) tăng từ 18 lên 25 ca Theo tác giả Lê Tấn Nẫm [14] có GCS trung bình trước phẫu thuật là 9,13 ± 1,62; Tri giác bệnh nhân xấu đi có thể do sự mở rộng của khối xuất huyết hoặc tình trạng phù não nặng lên và đây cũng là lí do để chỉ định phẫu thuật sớm đối với bệnh nhân xuất huyết não Thời gian tri giác xấu đi càng ngắn thì tiên lượng càng xấu Vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân được phẫu thuật trong 24 giờ đầu sau khi khởi phát xuất huyết não (43/54
= 79,6%) 11 BN (20,4%) được phẫu thuật sau 24 giờ khởi bệnh là những bệnh nhân có tình trạng tri giác còn khá, sau đó tri giác giảm và trên phim chụp CLVT lại có tình trạng phù não hoặc thể tích khối xuất huyết tăng lên, đường giữa bị đẩy lệch nhiều Sự gia tăng thể tích XHN trong giai đoạn cấp làm tăng nguy cơ diễn biến lâm sàng xấu đi gấp 5 lần và là một nguyên nhân gây tử vong cho BN [14] Xuất huyết não ở bệnh nhân THA có thể diễn biến phức tạp, vì vậy cần được theo dõi sát tình trạng tri giác và dấu hiệu sinh tồn bởi đội ngũ nhân viên y tế có kinh nghiệm, có sự phối hợp của các chuyên khoa ngay từ khi bệnh nhân vào viện
* Triệu chứng liệt nửa người trước phẫu thuật
Hầu hết bệnh nhân có liệt nửa người trước phẫu thuật cùng bên với bên xuất huyết não (51/54 = 94.4%) vì xuất huyết não do tăng huyết áp thường xảy ra do vỡ các nhánh mạch xiên của động mạch đậu vân nên hình thành khối máu tụ chèn ép trực tiếp hoặc gây tổn thương bao trong cùng bên Hoặc những khối máu tụ ở thùy não có thể tích lớn cũng có thể gây chèn ép trên đường đi của bó tháp gây nên tình trạng liệt nửa người trước phẫu thuật
* Tình trạng đồng tử trước khi can thiệp phẫu thuật Đa số bệnh nhân được phẫu thuật từ sớm khi chưa có dãn đồng tử (chiếm 75,9%), có 12 bệnh nhân (22,2%) được phẫu thuật khi có dãn đồng tử 1 bên, duy nhất 1 bệnh nhân diễn biến lâm sàng rất nhanh, tình trạng xấu đi nhanh kèm theo dãn đồng tử hai bên
* Phân độ tăng huyết áp lúc nhập viện Đa số bệnh nhân nhập viện trong tình trạng huyết áp cao, chỉ có 2 BN
(3,7%) nhập viện có số đo huyết áp bình thường nhưng đã có tiền sử THA trước đây Theo nghiên cứu của Lưu Thị Bình [4], các bệnh nhân THA đơn thuần có tỉ lệ xuất huyết não cao hơn nhồi máu não, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05), với GOS 6 tháng sự tương quan có ý nghĩa thống kê (p 8 giờ, đánh giá GOS 2 tháng kết quả thuật lợi ở nhóm A là 20,5%, nhóm B là 11,5% Tỉ lệ tử vong ở nhóm A là 18,2%, nhóm B là 26,9% Phẫu thuật sớm lấy bỏ máu tụ có liên quan đến kết quả lâm sàng tốt hơn, tỉ lệ tử vong thấp hơn nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, phẫu thuật sớm không có tác động đáng kể đến tỉ lệ phẫu thuật lại và thời gian nằm viện Trong nghiên cứu của chúng tôi, 76,1% số bệnh nhân được phẫu thuật trong ngày đầu sau khi khởi phát bệnh, tương quan giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả sau phẫu thuật 6 tháng không có ý nghĩa về mặt thống kê (p>0,05) Sự khác nhau giữa kết quả nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của M Raafat là do sự khác nhau giữa việc lựa chọn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, trong nghiên cứu của M Raafat lựa chọn bệnh nhân có GCS 8 – 12 điểm nên việc phẫu thuật sớm trong thời gian vàng giúp giảm tỉ lệ tử vong sau mổ Tuy nhiên tỉ lệ phải phẫu thuật lại giữa nhóm phẫu thuật sớm ≤ 8 giờ là 6,8% so với 3,8% ở nhóm phẫu thuật > 8 giờ Nghiên cứu của Morgenstern và cộng sự thấy rằng phẫu thuật lấy máu tụ cực sớm trong vòng 4 giờ kể từ khi xuất huyết não tăng nguy cơ chảy máu lại (40%) so với phẫu thuật trong vòng 12 giờ (12%) [51] Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân vào viện có GCS ≤ 8 điểm chiếm tỉ lệ khá cao (18/54 = 33,3%) nên dù được phẫu thuật sớm cũng sẽ để lại kết quả nặng nề Để xác định chính xác thời gian điểm đột quỵ là khó và thời gian bệnh nhân được đưa đến viện trong thời gian vàng của đột quỵ (8 giờ đầu) chiếm tỉ lệ thấp Mặt khác, nếu phẫu thuật quá sớm khi chưa ổn định được huyết áp sẽ gặp khó khăn nhất định khi phẫu thuật về khả năng cầm máu trong phẫu thuật cũng như nguy cơ tụ máu lại sau phẫu thuật là cao Vì vậy nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước khuyến cáo rằng nên điều trị hồi sức tích cực trước khi can thiệp phẫu thuật.