Kết cục thai kỳ của các thai phụ thiểu ối non tháng tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Trang 1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CHU TIỂU YẾN KẾT CỤC THAI KỲ CỦA CÁC THAI PHỤ THIỂU ỐI NON THÁNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Trang 2 BỘ GIÁO DỤC V

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

CHU TIỂU YẾN

KẾT CỤC THAI KỲ CỦA CÁC THAI PHỤ THIỂU ỐI NON THÁNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

CHU TIỂU YẾN

KẾT CỤC THAI KỲ CỦA CÁC THAI PHỤ THIỂU ỐI NON THÁNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: NT 62 72 13 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: BSCK II PHẠM MỸ HOÀI

THÁI NGUYÊN – NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Chu Tiểu Yến, học viên lớp BSNT K14 chuyên ngành Sản Phụ khoa Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của BSCKII Phạm Mỹ Hoài

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày 16 tháng 12 năm 2023

Người thực hiện luận văn

Chu Tiểu Yến

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, toàn thể bác sĩ và nhân viên Trung tâm Sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin đặc biệt chân thành cảm ơn tới BSCKII Phạm Mỹ Hoài – người thầy đã luôn tận tình hướng dẫn, theo sát tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này

Xin chân thành cảm ơn gia đình, đồng nghiệp và bạn bè thân thiết đã luôn ủng hộ, khích lệ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Thái Nguyên, ngày 16 tháng 12 năm 2023

Chu Tiểu Yến

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ACOG : The American College of Obstetricians and

Gynecologists (Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ) AFI : Amniotic fluid index (Chỉ số nước ối)

β-hCG : Human Chorionic Gonadotropin

CSNO : Chỉ số nước ối

CTG : Cardiotocography (Monitoring sản khoa)

KPCD : Khởi phát chuyển dạ

TCTTTTC : Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

TTNO : Thể tích nước ối

SDP : Single deepest pocket (Độ sâu khoang ối lớn nhất)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Sinh lý nước ối 3

1.2 Định nghĩa 8

1.3 Nguyên nhân 8

1.4 Chẩn đoán 14

1.5 Hậu quả 18

1.6 Xử trí 21

1.7 Một số nghiên cứu về thiểu ối trong nước và thế giới 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1.Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Thời gian nghiên cứu 28

2.3 Địa điểm nghiên cứu 28

2.4 Phương pháp nghiên cứu 28

2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 36

2.7 Xử lý số liệu nghiên cứu 39

2.8 Sai số và khống chế sai số 39

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các thai phụ thiểu ối non tháng 42

3.2 Kết cục thai kỳ ở các thai phụ thiểu ối non tháng 51

Chương 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 58

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 63

4.3 Cách xử trí và kết quả 70

KẾT LUẬN 80

KHUYẾN NGHỊ 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây thiểu ối 9

Bảng 1.2 Chỉ số Apgar và mức độ thiểu ối 20

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn 43

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 43

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa 44

Bảng 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử bệnh lý 44

Bảng 3.6 Tỉ lệ bệnh lý thai phụ mắc trong quá trình mang thai 45

Bảng 3.7 Đặc điểm chiều cao tử cung so với tuổi thai 45

Bảng 3.8 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số nước ối 46

Bảng 3.9 Liên quan giữa tiền sản giật và chỉ số nước ối 47

Bảng 3.10 Tỉ lệ các bất thường thai theo siêu âm 47

Bảng 3.11 Liên quan giữa dị tật bẩm sinh và chỉ số nước ối 48

Bảng 3.12 Liên quan giữa thai chậm tăng trưởng trong tử cung và chỉ số nước ối 49

Bảng 3.13 Liên quan giữa TCTTTTC và đặc điểm chiều cao tử cung so với tuổi thai 50

Bảng 3.14 Tình trạng suy thai trên monitoring sản khoa 51

Bảng 3.15 Tỉ lệ các nhóm tuổi thai tại thời điểm kết thúc thai kỳ của đối tượng nghiên cứu 51

Bảng 3.16 Liên quan giữa chỉ số nước ối và các nhóm tuổi thai tại thời điểm kết thúc thai kỳ 52

Bảng 3.17 Tỉ lệ các nguyên nhân đình chỉ thai nghén ở thai phụ chưa chuyển dạ 53

Bảng 3.18 Phân bố phương pháp đẻ theo chỉ số nước ối 53

Bảng 3.19 Tỉ lệ các nguyên nhân mổ lấy thai của đối tượng nghiên cứu 54

Bảng 3.20 Trọng lượng sơ sinh trung bình theo chỉ số nước ối 55 Bảng 3.21 Tỉ lệ các biến chứng mẹ sau sinh 56 Bảng 3.22 Tình trạng trẻ ngay sau sinh 56 Bảng 3.23 Liên quan giữa tình trạng trẻ suy hô hấp sau sinh và chỉ số nước ối trung bình 57 Bảng 4.1 Tỉ lệ thiểu ối do thai dị tật ở một vài nghiên cứu 65

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Chỉ số nước ối theo tuổi thai 8 Hình 1.2 Chỉ số ối (AFI) 16 Hình 2.1 Kỹ thuật đo chỉ số ối (AFI) 37

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư 42 Biểu đồ 3.2 Tình trạng chuyển dạ của đối tượng nghiên cứu tại thời điểm kết thúc thai kỳ 46 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ thai chậm tăng trưởng trong tử cung theo siêu âm 49 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm nước ối sau sinh 55

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhu cầu chăm sóc sức khỏe sinh sản ngày một tăng, đảm bảo mẹ khoẻ, con khoẻ không những là mong muốn của các gia đình, còn là mục tiêu của mỗi cơ sở sản khoa đặt ra Những tiến bộ của sản khoa hiện đại đã góp phần đáng kể trong việc phát hiện và chẩn đoán sớm các bất thường trong quá trình mang thai, đồng thời xử trí kịp thời các biến chứng của thời kỳ thai nghén

Nước ối giữ vai trò quan trọng đối với sự sống và phát triển của thai nhi trong tử cung, đây là môi trường giàu chất dinh dưỡng, có khả năng tái tạo và trao đổi Một số vai trò của nước ối có thể kể đến như: bảo vệ cho thai đỡ bị sang chấn, tránh nhiễm trùng, góp phần điều hòa nhiệt độ thai nhi qua đó duy trì cân bằng nội môi, áp lực nước ối giúp phổi thai nhi trưởng thành, giúp cho ngôi thai bình chỉnh tốt, Do vậy, mọi bất thường về số lượng nước ối, thiểu

ối hay đa ối đều có thể gây ra những ảnh hưởng không tốt đến thai kỳ, trong

đó thiểu ối có thể ảnh hưởng trực tiếp đến sự phát triển của thai cũng như ảnh hưởng đến tâm lý của thai phụ và gia đình

Thiểu ối luôn là vấn đề được nhiều nhà sản khoa quan tâm nghiên cứu Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan của thiểu ối và thai nghén cũng như ảnh hưởng của thiểu ối với thai nghén Theo Locatelli và cộng sự (2004) nhận thấy tỉ lệ phải mổ lấy thai ở nhóm thai phụ thiểu ối vì suy thai cao hơn 2,1 lần nhóm có chỉ số nước ối bình thường [69] Một số tác giả cho rằng tỉ lệ này tăng là do hậu quả của thiểu ối dẫn đến cuống rốn bị chèn ép gây suy thai trước hay trong chuyển dạ làm giảm sự trao đổi chất dinh dưỡng, oxy giữa mẹ và thai gây suy thai [85] Theo L Figueroa và các cộng

sự (2020) nhóm thiểu ối có tỉ lệ thai chết lưu cao gấp 5 lần và tỉ lệ tử vong sơ sinh cao gấp 3 lần so với nhóm có thể tích nước ối bình thường [45] Thiểu ối

có liên quan một số bất thường thai nhi đặc biệt là bất thường hệ tiết niệu

Tại Việt Nam, cho đến nay đã có khá nhiều công trình nghiên cứu về

thiểu ối Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương (2017), Hoàng Phương Thảo nghiên cứu kết quả thai nghén của các trường hợp thiểu ối từ 22 đến 37 tuần cho thấy thai bất thường chiếm 28,7% và tuổi thai trung bình kết thúc thai nghén là 32,5 tuần [24] Theo Phạm Thị Thu Hồng (2018), thiểu ối làm tăng nguy cơ mổ lấy thai, với tỉ lệ mổ lấy thai là 64,4% ở các thai phụ mang thai

đủ tháng [14]

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là một trung tâm y tế chuyên sâu, tuyến cuối tiếp nhận các trường hợp thai nghén nguy cơ cao của khu vực miền núi phía Bắc Trong đó, thiểu ối là trường hợp thai nghén với nhiều nguy cơ cho mẹ và cho thai khá phổ biến Tuy nhiên cho đến nay, tại bệnh viện chưa

có nghiên cứu nào về vấn đề thiểu ối ở thai non tháng Vì vậy, để tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và cách xử trí ở các thai phụ thiểu ối non

tháng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết cục thai kỳ của các thai phụ thiểu ối non tháng tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” với hai

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý nước ối

1.1.1 Nguồn gốc nước ối

Khoang ối được hình thành rất sớm trong những tuần lễ đầu của thai kỳ,

là khoang đầu tiên xuất hiện trong phôi Khi được hình thành khoang ối chứa đầy dịch trong mà nguồn gốc có thể từ huyết thanh người mẹ, đó là nước ối Khi phôi lớn lên, khoang ối ngày càng phát triển, nước ối được tạo ra ngày càng nhiều [73]

Nước ối gồm nhiều thành phần trong đó 97% là nước, còn lại là muối khoáng và các chất hữu cơ như protein, lipid, glucid, các chất điện giải, các loại acid amin, hormone, vitamin, kháng thể và các tế bào Các chất nói trên xuất phát từ 3 nguồn gốc chính:

- Dịch thấm từ huyết tương mẹ xuyên qua màng đệm và màng ối

- Dịch thấm từ huyết tương thai xuyên qua da thai nhi trước khi cấu trúc này bị sừng hóa

- Từ sản phẩm bài tiết của thai như: dịch, tế bào của bộ máy hô hấp, tiêu hóa và tiết niệu [12]

1.1.2 Sự thay đổi của nước ối

Nước ối luôn luôn có sự thay đổi, tùy theo tuổi thai mà nguồn gốc tạo

ra nước ối là khác nhau Trong phần lớn thai kỳ, nước ối được tạo ra từ hai nguồn chính là nước tiểu của thai và dịch tiết của phổi thai, ngoài ra có một phần từ da thai nhi Nước ối tiêu đi theo hai con đường chính là thai nuốt nước ối và hấp thụ qua màng ối Nước ối có sự trao đổi với máu người mẹ qua màng ối ngoài bánh rau, nước ối cũng có sự trao đổi với máu thai nhi, cụ thể là qua da thai, dây rốn và màng ối phủ phần bánh rau

và sau đó giảm dần cho đến khi nó hoàn toàn biến mất vào khoảng tuần thứ

12 đến 14, sau đó là sự hợp nhất của màng ối và màng đệm Các thành phần của khoang ngoài thai tương tự như huyết tương của người mẹ và khác nước

ối Điều này cho thấy rằng huyết tương mẹ có thể là nguồn gốc của dịch khoang ngoài phôi Có khả năng các chất hòa tan và dịch từ khoang ngoài phôi qua màng ối vào nước ối và nếu vậy thì khoang ngoài phôi là một nguồn ban đầu của nước ối Khoang ối trong giai đoạn sớm của thai kỳ, nước ối có khả năng xuất phát từ 3 nguồn: bề mặt của bánh rau, trao đổi giữa nước ối và máu người mẹ, sự bài tiết từ bề mặt của phôi thai [73]

Trong quý II

Thể tích nước ối trong túi thai là kết quả của sự cân bằng giữa sản xuất chất lỏng và chuyển động chất lỏng ra khỏi túi Trong 20 tuần đầu tiên, dịch tiết phổi, cùng với sự vận chuyển thủy tĩnh và thẩm thấu của huyết tương mẹ qua màng bào thai, tạo nên phần lớn sản xuất nước ối Vào khoảng tuần thứ

16, thận của thai nhi bắt đầu hoạt động và việc sản xuất nước tiểu của thai nhi tăng đều đặn, chiếm phần lớn lượng nước ối sản xuất cho đến khi thai đủ

tháng Do đó, những bất thường về cơ quan sinh dục – tiết niệu của thai nhi có

thể dẫn đến chẩn đoán thiểu ối sau 16 đến 20 tuần tuổi thai Sự nuốt và vận chuyển chất qua màng của thai nhi, được cho là xảy ra do sự vận chuyển các chất theo cơ chế thẩm thấu, trực tiếp qua màng ối và vào các mạch máu của thai nhi, là những con đường chính của sự tái hấp thu màng ối Do đó, các bất thường về đường tiêu hóa của thai nhi, có thể dẫn đến bất thường về

nước ối [54]

Trong quý III

Trong những tháng cuối thai kỳ, thể tích nước ối được điều hòa nhờ

4 con đường chính: nước tiểu thai nhi, nuốt nước ối của thai, dịch tiết phổi thai, qua thành các mạch máu trên bề mặt bánh rau Ngoài ra, còn một lượng nhỏ nước ối được trao đổi qua bề mặt da thai, các dịch tiết của khoang mũi miệng [55]

Các con đường tạo nước ối:

* Phổi thai

Phổi có hoạt động chế tiết mạnh hơn nhiều so với hấp thu, như vậy phổi đã tham gia vào quá trình tạo nước ối Phổi thai chỉ tạo nước ối từ tuần thứ 20 trở đi, song song với sự hoàn thiện biểu mô đường thở Phần nước ối

do phổi tạo ra không nhiều Mỗi ngày phổi thai chế tiết một lượng dịch bằng khoảng 10% trọng lượng của thai [34]

* Thận thai

Từ lâu người ta đã biết thai bài tiết nước tiểu vào buồng ối Thực tế lâm sàng cho thấy thai không có thận, thiểu sản thận hay tắc đường tiết niệu bẩm sinh thường kèm theo thiểu ối Thành phần các hormone trong nước ối và nước tiểu của thai là giống nhau Điều đó chứng tỏ nước tiểu của thai tham gia hình thành nước ối

Ở nửa sau thời kỳ thai nghén, mỗi ngày thai sản xuất lượng nước tiểu bằng khoảng từ 20% đến 30% trọng lượng của thai Nước tiểu của thai nhi là nguồn chính của nước ối trong ba tháng cuối của thai kỳ Lưu lượng nước tiểu thai nhi giảm trong các tình trạng liên quan đến suy tuần hoàn tử cung rau thai

(như trong tiền sản giật, thai chậm tăng trưởng trong tử cung…) và tăng trong các trường hợp liên quan đến suy tim (như thai thiếu máu, nhịp tim nhanh trên

thất, hội chứng truyền máu) Một nghiên cứu về đánh giá tốc độ sản xuất nước tiểu của thai nhi hàng giờ thông qua siêu âm ba chiều được tiến hành ở các thai phụ đơn thai tử 34 đến 40 tuần cho thấy không có sự khác biệt đáng

kể về tốc độ sản xuất nước tiểu hàng giờ ở thai nhi giữa nhóm thai phụ thiểu

ối đơn thuần và nhóm bình thường (40ml/h so với 48,6ml/h, p = 0,024), nhưng chỉ số này giảm đáng kể ở nhóm thai chậm tăng trưởng trong tử cung (13,8ml/h) [77]

* Da thai

20 tuần đầu tiên: da thai có cấu trúc đơn giản chỉ có 4 lớp tế bào Dịch thấm của huyết tương thai xuyên qua da thai nhi trước khi cấu trúc này bị sừng hóa [22]

20 tuần tiếp theo: da thai sừng hoá và dày lên đã làm tắc tất cả hệ thống này Tính thấm của da thai hoàn toàn biến mất Người ta không xác định được lượng dịch trao đổi qua da thai Lúc này tuyến mồ hôi tham gia tạo nước ối với một lượng đáng kể [22]

Các con đường tiêu nước ối:

* Cơ quan tiêu hóa

Ở cuối thai kỳ, thai nhi nuốt một lượng lớn nước ối hàng ngày Do đó, việc nuốt nước ối của thai nhi đã được chấp nhận như một đóng góp chính cho việc điều chỉnh thể tích nước ối Tuy nhiên, những thay đổi trong việc nuốt của thai nhi khi thể tích nước ối thay đổi cũng như các cơ chế làm trung gian cho những thay đổi này đều chưa được mô tả rõ ràng

Một số nghiên cứu đã mô tả đặc điểm nuốt của thai nhi khi thể tích nước ối khác với bình thường Trong một nghiên cứu về thiểu ối ở cừu, Kullama và cộng sự phát hiện ra rằng khối lượng nuốt hàng ngày và khối lượng mỗi lần nuốt đã giảm khi thể tích nước ối là 38% giá trị ban đầu Khả

năng nuốt của thai nhi cũng đã được báo cáo là tăng lên khi thể tích nước ối trên mức bình thường [28]

* Màng ối và màng đệm rau thai

Các nghiên cứu cấu trúc mô học cho thấy rằng dòng nước trao đổi qua màng ối và màng đệm diễn ra theo chiều từ buồng ối về phía người mẹ, lưu lượng nước ối trao đổi qua các mạch trên bề mặt rau thai khoảng 400ml/ngày, lượng nước ối trao đổi qua màng ối là rất nhỏ [55]

* Dây rốn

Cũng như da thai, dây rốn là nơi diễn ra trao đổi nước và một số chất giữa nước ối và khoảng tế bào của thai Hiện tượng trao đổi nước và chất diễn

ra ở đoạn dây rốn gần thai nhi hơn là đoạn dây rốn gần bánh rau [33]

1.1.3 Thể tích nước ối bình thường

Thể tích nước ối thay đổi theo tuổi thai Những tuần đầu tiên khi siêu

âm qua đường âm đạo thấy chiều dài đầu mông thai gần tương đương với đường kính túi ối Sau đó tỉ số nước ối trên thể tích thai ngày càng tăng dần lên Brace và Wolf tổng hợp từ 12 nghiên cứu ở 705 thai phụ khỏe mạnh với tuổi thai từ 8-43 tuần, nhận thấy có sự thay đổi nước ối theo tuổi thai: ở tuần thứ 8 thể tích nước ối tăng 10ml/tuần, ở tuần 13 tăng 25ml/tuần và tăng nhanh nhất ở 21 tuần đạt 60ml/tuần Mức tăng thể tích hàng tuần sau đó giảm dần và đạt đến 0 khi thai được 33 tuần, nghĩa là thể tích ở mức tối đa vào thời điểm này Bắt đầu từ tuần 40 thể tích nước ối bắt đầu giảm khoảng 8%/tuần [33]

Như vậy, khoảng 3 tháng giữa thời kỳ thai nghén là thời gian nước ối tăng nhanh nhất, lượng nước ối trong thời gian này phù hợp để siêu âm khảo sát hình thái thai nhi Các bệnh lý của thai cũng như của mẹ gây thay đổi thể tích nước ối cũng thường được phát hiện trong 3 tháng giữa thời kỳ thai nghén Dưới đây là biểu đồ thể tích nước ối bình thường theo 3 tác giả Moore (1990), Machado (2007) và Hinh (2005)

Hình 1.1 Chỉ số nước ối theo tuổi thai [86]

1.2 Định nghĩa

Thiểu ối là tình trạng nước ối ít hơn bình thường, khi chỉ số ối (AFI) nhỏ hơn 5cm và màng ối còn nguyên vẹn Tỉ lệ xuất hiện thiểu ối được báo cáo từ các nghiên cứu bị ảnh hưởng bởi sự khác biệt trong tiêu chuẩn chẩn đoán, dân số nghiên cứu (nguy cơ thấp hay nguy cơ cao, siêu âm tầm soát hay chọn lọc), tuổi thai tại thời điểm siêu âm [9]

Theo C Keilman và cộng sự (2023), thiểu ối được định nghĩa là giảm thể tích nước ối theo tuổi thai, rối loạn nước ối nên được đưa vào chẩn đoán phân biệt bất cứ khi nào có sự khác biệt giữa số đo chiều cao cơ bản và tuổi thai Sự khác biệt nên nhanh chóng đánh giá nước ối bằng siêu âm [54]

1.3 Nguyên nhân

Một số tình trạng liên quan đến sự giảm thể tích nước ối được liệt kê ở bảng sau:

Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây thiểu ối [5]

Về phía mẹ

Bệnh lý nội khoa hoặc sản khoa ảnh hưởng tuần hoàn rau thai

Động kinh Tăng huyết áp mạn tính Bệnh lý thận

Bệnh lý collagen mạch máu , rối loạn đông máu…

Thuốc

Thuốc ức chế men chuyển Thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandin, Trastuzumab,…

Về phía thai

Bất thường nhiễm sắc thể Bất thường bẩm sinh Thai chậm tăng trưởng Thai lưu

Thai quá ngày sinh

Về phía phần phụ của thai

Ối vỡ sớm, ối vỡ non Rau bong non

Truyền máu song thai Nhồi máu hoặc thuyên tắc rau

* Các nguyên nhân thường gặp:

1.3.1 Thai bất thường

Nguyên nhân thường gặp nhất gây thiểu ối do bất thường thai nhi là do

bất thường hệ tiết niệu đơn thuần hay kết hợp với các bất thường khác, chiếm

1/3 các trường hợp Bất thường về thận và hệ tiết niệu chiếm tỉ lệ khoảng 1,6/1000 trẻ ra đời [84] và có thể chia thành các nhóm sau:

- Rối loạn quá trình hình thành nhu mô thận dẫn đến bất thường sự phát

triển của các nephron bao gồm: loạn sản thận, bất sản thận, thiểu sản

ống thận và bệnh thận đa nang

- Bất thường về vị trí: thận lạc chỗ, thận hình móng ngựa

- Bất thường về sự phát triển của hệ thống ống dẫn nước tiểu như hội chứng vùng nối, hội chứng van niệu đạo

Dị tật có thể xảy ra ở một hoặc cả hai bên thận và các dị tật khác nhau

có thể xảy ra đồng thời trên cùng một cá thể Theo nghiên cứu của Phạm Minh Giang (2015) tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, trong số 194 bệnh nhân thiểu ối, có 32 trường hợp thai bất thường và tỉ lệ cao nhất là bất thường

hệ tiết niệu, chiếm 38,7%, tất cả các trường hợp bất thường thận đều xảy ra 2 bên và bệnh nhân đều nhập viện trong tình trạng hết ối [11]

Bất thường bộ nhiễm sắc thể: thường có bất thường về hệ tiết niệu kèm theo thai kém phát triển trong tử cung và có thể có bất thường khác về mặt hình thái của thai nhi, hay gặp Trisomy 13, 18, 21 hoặc hội chứng Turner

Các bất thường bẩm sinh khác có thể gây ra thiểu ối là:

- Tim mạch: tứ chứng Fallot, dị tật các vách ngăn

- Hệ thần kinh: não bé, không phân chia não trước, thoát vị não – màng não,…

- Hội chứng dây chằng buồng ối

- Thoát vị hoành

- Hệ xương: bất sản xương cùng, mất xương quay,… [63]

1.3.2 Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

Ba tháng cuối thai kỳ được đặc trưng bởi sự phát triển nhanh và mãnh liệt của tổng khối tế bào Tốc độ tăng trưởng của thai là cao nhất trong giai đoạn này Bất thường của tăng trưởng bào thai sẽ dẫn đển rối loạn của sản xuất nước ối, từ đó dẫn đến bất thường thể tích dịch ối Thai chậm tăng trưởng trong tử cung là nguyên nhân thường thấy nhất của tình trạng thiểu ối xuất hiện trong ba tháng cuối thai kỳ Theo Ninh Văn Minh (2013),

TCTTTTC có nguy cơ bị thiểu ối cao hơn gấp 1.4 lần so với nhóm thai bình thường [17]

Hệ quả của sụt giảm lượng ối là tình trạng phát triển bất thường của phổi, hệ cơ xương và tình trạng chèn ép trên lưu thông máu ở cuống rốn Cùng với Non-stress Test và Velocimetry Doppler, ta có được các thông tin đầy đủ về tình trạng thăng bằng kiềm toan, tình trạng hành não và hình ảnh của tái phân bố tuần hoàn thông qua thay đổi trên phổ dòng chảy của các mạch máu rốn và động mạch não giữa Trong TCTTTTC, nếu đã có thiểu ối nhưng thai còn non tháng, tùy thuộc vào nguyên nhân, tình trạng thai, khả năng chăm sóc và nuôi dưỡng thai non tháng của cơ sở y tế sẽ quyết định phương cách và thời điểm chấm dứt thai kỳ [22]

1.3.3 Thai quá ngày sinh

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng hiện tượng giảm lượng nước ối ở thai già tháng liên quan đến hiện tượng giảm sản xuất nước tiểu trong thai kỳ kéo dài

Cơ chế làm giảm sản xuất nước tiểu của bào thai trong thời kỳ mang thai kéo dài vẫn chưa được biết rõ Một khả năng có thể xảy ra là giảm khả năng nuốt của thai nhi do thể tích nước ối vốn đã giảm, khả năng thứ hai là do sự lão hóa của bánh rau Nguyên nhân chính do hiện tượng lão hóa bánh rau dẫn đến giảm khả năng cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai trong khi nhu cầu của thai ngày càng tăng, thai buộc phải thích nghi với tình trạng thiếu oxy bằng cách phân bố lại tuần hoàn, ưu tiên cung cấp máu cho tim và não, giảm cấp máu đến các cơ quan khác trong đó có thận dẫn đến làm giảm chức năng thận Như vậy sự giảm nước tiểu của thai nhi có thể là hệ quả do giảm thể tích nước ối vì sự lão hóa của bánh rau trong thai kỳ kéo dài [81]

1.3.4 Sử dụng một số thuốc trong quá trình mang thai

Hai nhóm thuốc chính được xác định có liên quan đến giảm thể tích

nước ối là nhóm thuốc ức chế men chuyển và nhóm ức chế tổng hợp prostaglandin

Indomethacin thuộc nhóm ức chế tổng hợp prostaglandin, thường được

sử dụng trong điều trị dọa đẻ non, đa ối vô căn, viêm đa khớp, bệnh tự miễn,… Thai phụ sử dụng Indomethacin kéo dài trong thai kỳ đã được chứng minh làm giảm lượng nước tiểu thai nhi bài xuất vào buồng ối, dẫn đến giảm thể tích dịch

ối gây thiểu ối Tuy nhiên nếu thời gian điều trị ít hơn 72 giờ thì lượng nước ối gần như không thay đổi [58]

Hệ thống renin – angiotensin – aldosteron đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của thận thai nhi Thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc đối kháng thụ thể angiotensin 2 làm thay đổi sự hình thành metanephrogen, gây suy giảm tín hiệu hệ thống và sự phát triển của mạch máu và ống thận Kết quả là “hội chứng tắc nghẽn renin – angiotensin – aldosteron” ở thai nhi có thể xảy ra không chỉ sau khi tiếp xúc trong ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ mà còn sau khi sử dụng các loại thuốc này vào đầu thai kỳ Hội chứng này bao gồm hạ huyết áp thai nhi, vô niệu, thiểu ối, dẫn đến trình tự Potter, bao gồm thiểu sản phổi, hạ canxi máu, dị tật chân tay, hạn chế tăng trưởng và sinh non [41]

1.3.5 Thiểu ối do mất nước ối

Mất nước ối là nguyên nhân trực tiếp gây thiểu ối, theo Trần Thị Trúc Vân và cộng sự, qua khảo sát 1267 thai phụ vào sinh tại khoa Sản bệnh viện Quân Y 121, có đến 214 trường hợp ối vỡ sớm, chiếm 16,89% và là một biến chứng thường gặp của thai kỳ [26]

Ối vỡ non là từ dùng để chỉ tình trạng không toàn vẹn của các màng đệm và màng ối, dẫn đến chảy nước ối ra ngoài, xảy ra khi thai phụ chưa có chuyển dạ [25]

Vỡ ối non có thể xảy ra ở mọi tuổi thai, chia làm 2 loại: vỡ ối non ở thai dưới 37 tuần (Preterm prelabor rupture of membranes – PPROM) và vỡ ối non ở thai đủ tháng (Prelabor rupture of membranes – PROM) [3]

Triệu chứng và chẩn đoán của ối vỡ non không có sự khác biệt ở các tuổi thai khác nhau Trong đa số trường hợp, chẩn đoán là dễ dàng với triệu chứng lâm sàng điển hình Nếu trên lâm sàng khó xác định thì cần làm một số xét nghiệm như: Nitrazine test, test dương xỉ, PAMG-1 (placenta alpha microglobulin - 1, Amnisure) Hiện nay, còn có một số xét nghiệm khác trong chẩn đoán mất nước ối như: định lượng ure và creatinin trong dịch rửa âm đạo

do creatinine trong nước ối tăng từ 20 đến 32 tuần và urê trong nước ối tăng trong ba tháng cuối thai kỳ, trong khi chúng không có trong dịch cổ tử cung [68] Đo nồng độ β-hCG trong dịch rửa âm đạo là một xét nghiệm chẩn đoán hiệu quả và dễ dàng để dự đoán lượng dịch rỉ ra từ âm đạo Tuy nhiên, do giá trị tiên đoán âm tính thấp của xét nghiệm nên sẽ không thuận tiện trong thực hành hàng ngày

1.3.6 Không rõ nguyên nhân

Ở những trường hợp thiểu ối không rõ nguyên nhân, vẫn chưa rõ tại sao TTNO lại giảm Một trong những cơ chế sinh lý bệnh có thể xảy ra là tăng hấp thu nước ối do thay đổi biểu hiện của aquaporin, thay vì giảm lưu lượng máu qua thận của thai nhi Thật vậy, không có sự khác biệt đáng kể nào được tìm thấy trong việc sản xuất nước tiểu của thai nhi mỗi giờ giữa tình trạng thiểu ối đơn độc và TTNO bình thường [77] Đo vận tốc Doppler động mạch thận và tỉ lệ não – rau cũng không có sự khác biệt đáng kể ở phụ nữ có thiểu

ối đơn độc so với phụ nữ có TTNO bình thường [35]

Mặt khác, một số tác giả coi thiểu ối không rõ nguyên nhân là dấu hiệu của tình trạng thiếu oxy mãn tính ở thai nhi hoặc chức năng nhau thai kém Trong một nghiên cứu gần đây bao gồm phân tích mô bệnh học của

nhau thai, tỉ lệ tổn thương kém tưới máu mạch máu ở mẹ cao hơn và kết quả

sơ sinh xấu hơn đã được chứng minh ở những thai kỳ có biến chứng thiểu ối đơn thuần so với nhóm chứng Dựa trên những phát hiện này, các tác giả cho rằng tình trạng thiểu ối không rõ nguyên nhân nên được coi là một phần của tình trạng “suy giảm nhau thai”, có thể ở dạng nhẹ hơn so với tiền sản giật và TCTTTTC [65]

Theo Keilmann và cộng sự, có 50,7% trường hợp thiểu ối được chẩn đoán trong ba tháng cuối thai kỳ không giải thích được nguyên nhân và thường có kết quả tốt hơn [54]

1.4 Chẩn đoán

1.4.1 Lâm sàng

- Chiều cao tử cung nhỏ hơn tuổi thai, vòng bụng nhỏ

- Sờ nắn tử cung thấy rất rõ các phần thai mà không cảm thấy có nước

ối, khó làm động tác di động đầu thai

- Khi vỡ đầu ối, không thấy có nước ối chảy ra, hoặc nước ối chảy ra rất

ít Hồi cứu lâm sàng sau khi đẻ hoặc mổ tử cung lấy thai không thấy nước ối trong buồng tử cung mới xác định được là thiểu ối [6]

1.4.2 Cận lâm sàng

Trước khi có siêu âm, các phương pháp cận lâm sàng để đánh giá thể tích nước ối như: Phương pháp đo trực tiếp thể tích nước ối, phương pháp dùng chất màu pha loãng…

Từ khi ra đời, siêu âm đánh giá thể tích nước ối đã thay thế mọi kỹ thuật trước đây và mở ra một lĩnh vực thăm dò mới trong sản khoa Hiện nay, siêu âm là phương pháp duy nhất đánh giá khối lượng nước ối trên thực hành lâm sàng Năm phương pháp siêu âm đã được sử dụng, mỗi phương pháp đều

có những ưu điểm và hạn chế nhất định trong việc phát hiện các bất thường về

thể tích nước ối

* Phương pháp đo độ sâu tối đa nước ối bằng siêu âm (Single deepest pocket – SDP)

Phương pháp này do tác giả Manning đề xuất lần đầu tiên năm 1980

Độ sâu tối đa nước ối là bề dày tối đa của vùng nước ối lớn nhất không chứa dây rốn hoặc các bộ phận cơ thể thai nhi Phép đo nên được thực hiện từ vị trí

12 giờ đến vị trí 6 giờ Kết quả đo SDP được phân loại như sau:

Đối với AFI, người ta thường dùng các percentile theo tuổi thai tính bằng tuần vô kinh để xác định các trường hợp thiểu ối, ối bình thường và đa

ối Theo đó AFI dưới 5th percentile được định nghĩa là thiểu ối và AFI trên 95th percentile được định nghĩa là đa ối

Hình 1.2 Chỉ số ối (AFI)[15]

Đường đỏ trên cùng là đường percentile 95 th Đường xanh lá dưới cùng là

đường percentile 5 th Đường tím là trung vị của AFI

AFI có thể được xác định sau 20 tuần tuổi thai Kết quả đo AFI còn được phân loại như sau:

- Thiểu ối: 0cm < AFI < 5 cm

- Bình thường: 5cm ≤ AFI ≤ 25cm

- Đa ối: AFI > 25cm [9]

Tuy nhiên, phép đo AFI thường phức tạp và đặc thù cho từng bệnh nhân Hơn nữa, nó phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật viên siêu âm, với độ chính xác của phép đo thay đổi tùy thuộc vào kinh nghiệm của kỹ thuật viên

Về vấn đề này, siêu âm tự động hóa dự kiến sẽ làm giảm sự thay đổi dựa trên người dùng và khối lượng công việc của các kỹ thuật viên siêu âm Theo Hyun Cheol Cho và cộng sự (2021), một nghiên cứu về siêu âm tự động đánh giá chỉ số AFI bằng phương pháp “deep learning“ đã được thực hiện và cho thấy lần đầu tiên đo được AFI tự động, phương pháp được đề xuất cung cấp phép đo chỉ số nước ối (AFI) chính xác như kết quả từ các bác sĩ lâm sàng Như vậy, trí tuệ nhân tạo đã được tích cực áp dụng và tích hợp vào thực hành

y tế hàng ngày.Việc ứng dụng trí tuệ nhân tạo trong đo và phân loại nước ối

đã và đang tạo ra nhiều cơ hội cũng như thách thức cho chuyên ngành sản

khoa [40]

* Phương pháp đo hai kích thước nước ối bằng siêu âm

Phương pháp này do Mangan và cộng sự đề xuất năm 1992 Hai kích thước nước ối là tích số của SDP với chiều ngang tối đa đo ở vùng nước ối rộng nhất Kết quả được chia thành các ngưỡng như sau:

- Thiểu ối: 0 cm2 – 15 cm2

- Bình thường: 15.1 cm2 - 50 cm2

- Đa ối: > 50 cm2 [61]

* Phương pháp đánh giá chủ quan thể tích nước ối

Đánh giá chủ quan thể tích nước ối được Gohari đề xuất lần đầu tiên năm 1977, là quan sát tổng lượng nước ối bằng mắt thường của người làm siêu âm ở tất cả các vùng có nước ối bao quanh thai nhi mà không tiến hành các phép đo kích thước Nhận định thể tích nước ối ở các mức độ: bình thường, nhiều hay ít so với tuổi thai

Phương pháp này đơn giản, nhanh chóng nhưng kết quả không phải là một con số làm khó so sánh với nhau, khó thống nhất kết quả giữa các lần đo

và giữa các người đo khác nhau

So sánh giữa các phương pháp đánh giá thể tích nước ối bằng siêu âm

Theo một tổng quan Cochrane (2012), so sánh giá trị của SPD và AFI, thì việc dùng AFI làm tăng số thai phụ được chẩn đoán là thiểu ối so với việc dùng SPD, qua đó cũng làm tăng số trường hợp cần can thiệp bằng khởi phát chuyển dạ hoặc mổ lấy thai nhưng không có sự khác biệt về kết cục sản khoa bất lợi (tỉ lệ sơ sinh bị nhiễm toan, tỉ lệ trẻ cần chăm sóc tại đơn vị chăm sóc tích cực, hít nước ối có lẫn phân su, điểm số apgar thấp) giữa nhóm được dùng AFI và SPD Như vậy, AFI có thể giúp báo động sớm hơn các tình trạng thiểu ối, tuy nhiên làm tăng nguy cơ thực hiện can thiệp không cần thiết [15]

Theo nghiên cứu của K I Lim và các cộng sự (2017), các kỹ thuật khác nhau để ước lượng nước ối đã được mô tả Hầu hết các mô tả này đều mở

để giải thích và không có phương pháp cụ thể nào được chứng minh là vượt trội hơn phương pháp khác khi so sánh trực tiếp Sử dụng phương pháp ước lượng nước ối đơn lẻ trong 3 tháng cuối thai kỳ để chẩn đoán thiểu ối, thay vì phương pháp đo chỉ số nước ối, sẽ dẫn đến ít can thiệp hơn mà không làm tăng kết quả chu sinh bất lợi [60]

Tác giả E.F.Magann và cộng sự (2020), nghiên cứu về độ chính xác của các phương pháp siêu âm đo thể tích nước ối bằng phương pháp hồi quy cho thấy phương pháp đo AFI là công cụ dự đoán tốt hơn phương pháp đo SPD để xác định đa ối vì AFI có giá trị dự đoán cao hơn và SPD có thể dẫn đến việc chẩn đoán và can thiệp quá mức dù chưa chắc chắn các can thiệp này cuối cùng có cải thiện kết cục thai kỳ không AFI xác định được nhiều trường hợp mang thai thiểu ối hơn SPD mà không cải thiện kết quả thai kỳ SPD vượt trội hơn trong chẩn đoán thiểu ối [50]

1.5 Hậu quả

1.5.1 Hậu quả với mẹ

Tăng tỉ lệ can thiệp sản khoa

Theo L Figueroa và các cộng sự (2020), phụ nữ bị thiểu ối có tỉ lệ xuất huyết cao hơn đáng kể (5,7% so với 1,7%, OR 2,94, 95%CI 1,31 – 6,61) Mổ lấy thai thường được thực hiện ở những phụ nữ bị thiểu ối so với những phụ nữ không bị thiểu ối (28,7% so với 13,5%, OR 2,07, 95%CI 1,4 – 3,03) [45]

Tại Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu cũng cho thấy tỉ lệ phải can thiệp sản khoa ở thai thiểu ối cao hơn so với thai có lượng nước ối bình thường Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hồng (2009), tỉ lệ mổ lấy thai trong nhóm thiểu ối cao hơn so với nhóm không thiểu ối, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR là 2,65 và khoảng tin cậy 95% [13] Nghiên cứu của Phạm Minh Giang (2016), tỉ lệ mổ lấy thai của đối tượng nghiên cứu là 42,8% trong đó do thai suy chiếm 31,3% [11] Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hồng (2018), chỉ định mổ lấy thai trong nhóm thiểu ối chiếm tỉ lệ 64,4%, cao hơn so với

nhóm không thiểu ối có tỉ lệ là 48,0% [14]

1.5.2 Hậu quả với thai

* Sảy thai, đẻ non, thai chết lưu

Trong các trường hợp thiểu ối được chẩn đoán trong ba tháng giữa thai

kỳ, thiểu sản phổi là yếu tố dự báo quan trọng nhất về tử vong thai nhi Tỉ lệ

tử vong của thiểu ối trong ba tháng giữa thai kỳ có thể lên tới 90%, trong đó thiểu sản phổi chiếm 87% các ca tử vong đó Chứng thiểu sản phổi nghiêm trọng nhất xảy ra với tình trạng thiểu ối trước hoặc trong tuần 16 đến 24 của thai kỳ, khi phổi thai nhi đang phát triển TTNO thấp trong ba tháng giữa và

ba tháng cuối thai kỳ cũng làm tăng khả năng co rút chân tay và dị tật bẩm sinh do chèn ép các bộ phận của thai nhi [54] Như vậy, tiên lượng thai nói chung là xấu khi thiểu ối khởi phát sớm

Theo nghiên cứu của Petrozella và cộng sự (2011) nhận thấy tỉ lệ thai chết lưu trong tử cung ở nhóm thiểu ối là 5% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có lượng nước ối bình thường (1%) [71] Tỉ lệ xuất hiện chuyển dạ đẻ non nhóm thiểu ối là 51% so với 9% ở nhóm có CSNO bình thường theo nghiên cứu của Anuradha Vyas (2021) với p < 0,001 và OR = 7,13 [83]

* Phân su trong nước ối

Khi thể tích nước ối giảm dây rốn sẽ bị chèn ép, hoặc giảm chức năng bánh rau và làm giảm cung cấp oxy cho thai dẫn đến phân bố lại tuần hoàn thai nhi, giảm cung cấp máu cho da và ruột làm tăng nhu động ruột gây tống phân su vào buồng ối

Theo nghiên cứu của Nesa Asnafi và cộng sự (2015), tỉ lệ phân su trong nước ối ở nhóm thiểu ối non tháng là 45.2%, ở nhóm thiểu ối đủ tháng là 22.9%, ở nhóm thiểu ối già tháng là 32.1% đều cao hơn so với nhóm có lượng nước ối bình thường [88]

* Giảm nhịp tim thai do suy tuần hoàn tử cung – rau, do thể tích nước ối giảm gây chèn ép dây rốn,… Mezigebu Molla nghiên cứu 264 thai phụ thiểu ối ở

quý 3 thai kỳ cho thấy kết cục chu sinh bất lợi chiếm 46,6%, trong đó tỉ lệ bất thường về nhịp tim thai là 25,4% [67]

1.5.3 Hậu quả với trẻ sơ sinh

* Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh thấp sau sinh

Tình trạng sơ sinh ngạt sau đẻ ở thai phụ thiểu ối cao hơn so với ở thai phụ có lượng nước ối bình thường Theo nghiên cứu của Atalay Ekin và cộng

sự (2015), nghiên cứu kết quả thai nghén ở những trường hợp thiểu ối do rách màng ối thấy tỉ lệ sơ sinh có Apgar < 7 điểm ở phút thứ 1 và phút thứ 5 lần lượt là 40,4% và 21,3%, tỉ lệ này cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có lượng nước ối bình thường là 26,4% và 15,4% [44] Nghiên cứu của Lei Hou và cộng sự (2018) về 3954/89050 trường hợp thiểu ối ở tuổi thai đủ tháng cho thấy Apgar phút thứ nhất ở nhóm thiểu ối ối cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bình thường (1,4% so với 1,0%, p < 0.05).[49]

Mercer và cộng sự (1990) [64] nghiên cứu chỉ số Apgar ở phút nhất và

ở phút thứ 5 của những trẻ sinh ra từ người mẹ thiểu ối thu được kết quả sau:

Bảng 1.2 Chỉ số Apgar và mức độ thiểu ối [64]

* Cân nặng sơ sinh thấp:

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung là một trong những nguyên nhân gây thiểu ối, vì vậy, trẻ được sinh ra từ các bà mẹ bị thiểu ối có thể có cân nặng sơ sinh thấp Theo nghiên cứu của L Figueroa và các cộng sự (2020), cân nặng sơ sinh trung bình ở nhóm thiểu ối thấp hơn 162g so với nhóm có

CSNO bình thường, tỉ lệ trẻ nhẹ cân ở nhóm thiểu ối là 29,9%, cao hơn so với nhóm không thiểu ối là 11,7% [45]

* Tỉ lệ bệnh tật của trẻ sơ sinh

Trong các biến chứng hay gặp ở trẻ sơ sinh thi thiểu sản phổi là biến chứng nặng nhất Sinh lý bệnh học rất phức tạp và sự thiểu sản phổi liên quan đến nhiều hiện tượng : áp lực ngoài lồng ngực, cử động hô hấp của thai kém và gradient giữa áp lực trong lòng các phế nang và khoang ối Tiên lượng cho các trường hợp này thường rất xấu mặc dù đứa trẻ sống và thường để lại di chứng

Ngoài ra có thể gặp các bệnh nhiễm trùng sơ sinh như viêm phổi, viêm phế quản, viêm da…, các bất thường do sự đè nén cơ học như khoèo chân tay, cứng khớp,…

Trẻ bị thiểu ối có tỉ lệ nhập viện do hô hấp cao hơn 8% và tỉ lệ mắc suy

hô hấp cao hơn 80% so với trẻ không bị thiểu ối Rủi ro này vẫn còn sau khi điều chỉnh tất cả các yếu tố rủi ro tiềm ẩn [38]

* Tỉ lệ trẻ phải điều trị tại khoa hồi sức sơ sinh

Theo nghiên cứu H Bakhsh và các cộng sự (2021), nhận thấy 18,3% trong số 496 trẻ sơ sinh được nhận vào khoa hồi sức sơ sinh vì nhiều lý do y

tế như điểm Apgar thấp hay dị tật bẩm sinh Tại đây có 6,2% tổng số trẻ được chẩn đoán dị tật bẩm sinh, trong đó 22,6% là tim mạch, và 54,8% là thận [30]

* Tỉ lệ tử vong chu sinh

Tỉ lệ tử vong chu sinh ở những trẻ sinh ra từ thai phụ thiểu ối cao hơn

so với nhóm chứng một cách có ý nghĩa, theo L Figueroa và các cộng sự (2020), tỉ lệ tử vong ở trẻ dưới 28 ngày tuổi tăng gấp 3,18 lần [45]

1.6 Xử trí

Khi thể tích ối giảm ở bất kỳ tuổi thai nào cũng cần siêu âm kiểm tra để tìm các bất thường về thai một cách hệ thống, đặc biệt là bất thường về hệ

thống tiết niệu của thai Đồng thời tiến hành khám xét phát hiện các bệnh của

mẹ có liên quan như: cao huyết áp, tiền sản giật hay các bệnh mạn tính khác

Không có phương pháp nào điều trị thiểu ối được chứng minh là có hiệu quả lâu dài Tuy nhiên, có một số phương pháp có thể làm tăng thể tích nước ối tạm thời như sau:

* Truyền ối

Truyền ối làm tăng tạm thời thể tích nước ối, được thực hiện ở tuổi thai trên 16 tuần qua đường bụng hoặc đường âm đạo, dung dịch được sử dụng trong truyền ối có thể là nước muối sinh lý hoặc Ringer lactate [5]

Truyền ối giúp tăng khả năng phát hiện các bất thường hình thái thai nhi, ngoài ra có thể đồng thời lấy nước ối làm xét nghiệm miễn dịch, di truyền, giảm chèn ép cho dây rốn, vận động của thai nhi Trong quý II, thiểu

ối có thể hạn chế siêu âm đánh giá thai nhi một cách tối ưu Trong trường hợp này, việc truyền khoảng 200 ml dung dịch nước muối đẳng trương qua đường bụng dưới hướng dẫn siêu âm giúp quan sát hình thái thai nhi tốt hơn Nghiên cứu của Pryde và cộng sự (2000) tiến hành truyền ối trên các trường hợp thiểu

ối không rõ nguyên nhân ở quý II, nhận thấy truyền ối giúp tăng khả năng quan sát đầy đủ cấu trúc thai nhi lên 26% (50,98% tăng lên 76,79%), sự khác biệt là có ý nghĩa Ở thai nhi có tắc nghẽn đường tiết niệu, truyền ối giúp tăng khả năng chẩn đoán từ 11,8% lên 31,3% [72]

Qua 41 thủ thuật truyền ối được thực hiện cho 19 bệnh nhân của Daisuke Katsura và cộng sự (2021) cho thấy thể tích trung bình dịch được truyền là 250ml, CSNO sau khi truyền cao hơn đáng kể so với trước khi truyền ối (13,4cm so với 6,0cm, p < 0,001) Áp lực nước ối không thay đổi sau khi truyền, các biến chứng liên quan đến tăng áp lực màng ối sẽ không xuất hiện nếu CSNO và/hoặc độ sâu tối đa túi ối vẫn nằm trong phạm vi bình thường sau khi truyền ối Các tác dụng phụ được báo cáo xảy ra do truyền ối qua thành bụng bao gồm sảy thai, vỡ ối sớm, sinh non, nhau bong non, viêm

màng ối, chấn thương thai nhi và thủng tử cung [53]

* Bù nước cho mẹ

Bù nước cho mẹ làm tăng khối lượng nước ối tức thì và là biện pháp ít xâm lấn hơn so với truyền ối Cơ chế của phương pháp này là làm giảm độ thẩm thấu huyết tương và nồng độ natri trong máu mẹ, kết quả là làm tăng thể tích tuần hoàn tới bào thai, tăng khối lượng máu đến rau thai, tăng lưu lượng nước tiểu của thai nhi và có thể giảm tái hấp thu nước ối dẫn đến làm tăng thể tích nước ối Tiến hành bù dịch cho mẹ có thể được thực hiện qua đường uống hoặc qua đường truyền tĩnh mạch, các loại dung dịch có thể được sử dụng làm tăng thể tích nước ối là nước, dung dịch đẳng trương và acid amin

Theo Patrelli và cộng sự (2014) tiến hành một nghiên cứu lâm sàng có đối chứng so sánh giữa nhóm có thiểu ối không rõ nguyên nhân được điều trị

bù dịch so với nhóm có thể tích nước ối bình thường, nhận thấy ở nhóm thiểu

ối sau khi được truyền dung dịch đẳng trương 1500ml/ngày trong 6 ngày AFI tăng có ý nghĩa từ 39,68mm lên 77,70mm, bù nước đường uống 1500ml/ngày và 2500ml/ngày cũng làm tăng AFI Đồng thời nhận thấy, bù nước cho mẹ trong các trường hợp thiểu ối làm giảm tác động bất lợi của thiểu ối đối với thai nghén như: tỉ lệ mổ lấy thai, Apgar sau đẻ, tỉ lệ trẻ phải điều trị tại ICU ở nhóm thiểu ối được điều trị không có sự khác biệt so với nhóm ối bình thường [82]

Để so sánh hiệu quả bù nước cho mẹ qua đường uống và truyền tĩnh mạch, một nghiên cứu đã được thực hiện trên 114 thai phụ mang thai 28 tuần trở lên bị thiểu ối Kết quả cho thấy cả hai phương thức điều trị này đều có hiệu quả trong việc cải thiện CSNO nhưng không có sự khác biệt

về hiệu quả giữa hai phương pháp trong điều trị thiểu ối với cỡ mẫu được nghiên cứu [57]

Phương pháp truyền acid amin có hiệu quả đáng kể trong điều trị thiểu ối, các acid amin đi qua rau thai bằng một hệ thống vận chuyển tích

cực với nồng độ cao hơn ở thai nhi so với mẹ Trong nghiên cứu của Nabila Habib và cộng sự (2021) đã mô tả hiệu quả tốt hơn của truyền acid amin so với truyền dịch đẳng trương đơn thuần để cải thiện CSNO, sự thay đổi của AFI cho thấy sự gia tăng đáng kể ở nhóm truyền acid amin so với nhóm còn lại (tăng 3,09cm so với 1,0cm, p<0,001), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi mẹ, tuổi thai, BMI và các yếu tố khác giữa hai nhóm [47]

Tuy nhiên để đưa ra khuyến cáo lâm sàng về điều trị thiểu ối bằng việc

bù nước cần thêm những nghiên cứu với quy mô lớn cung cấp thêm bằng chứng về hiệu quả điều trị cũng như những ảnh hưởng tình trạng mẹ và thai

- Tư vấn nguy cơ thai chết lưu

- Tái khám sau 1 – 2 tuần [5]

* Ba tháng giữa:

- Tư vấn tình trạng thai

- Truyền ối khi có chỉ định

- Xử trí dựa vào kết quả xét nghiệm mẹ và thai nhi [5]

* Ba tháng cuối:

- Tư vấn tình trạng thai

- Tùy theo tình trạng thai, ối…sẽ cho nhập viện hay tư vấn tiền sản

- Chấm dứt thai kỳ khi:

+ Xoang ối lớn nhất ≤ 1cm:

≥ 34 tuần: Mổ lấy thai

< 34 tuần: Điều trị mong đợi

+ 1cm < Xoang ối lớn nhất ≤ 2cm: thai ≥ 37 tuần sinh đường âm đạo hoặc mổ lấy thai tùy tình trạng sức khỏe mẹ và thai nhi [5]

- Liệu pháp corticosteroids trước sinh:

+ Thường quy thai 28 tuần đến 33 tuần 6 ngày

+ Cân nhắc trường hợp thai 24 tuần đến 27 tuần 6 ngày [5]

1.7 Một số nghiên cứu về thiểu ối trong nước và thế giới

Theo Guy Shrem và cộng sự (2016), khảo sát trên 35.999 thai phụ thấy

tỉ lệ thiểu ối đơn thuần là 6.7% Thai phụ thiểu ối có tỉ lệ khởi phát chuyển dạ cao hơn đáng kể (OR 7,56, 95%CI 4,58 – 12,48) và mổ lấy thai (OR 2,07, 95%CI 1,77 – 2,41) Có tỉ lệ cao hơn khi có điểm Apgar < 7 lúc 1 và 5 phút (OR 1,53, 95%CI 1,03 – 2,26, và OR 2,01, 95%CI 1,3 – 3,09 tương ứng) và nhập viện chăm sóc đặc biệt sơ sinh (OR 1,47, 95%CI 1,17 – 1,84) Không có

sự khác biệt đáng kể về pH dây rốn < 7,1 và nước ối nhiễm phân su [79]

Nhóm nghiên cứu bao gồm 108 bệnh nhân mắc thiểu ối đơn thuần của

H Miremberg và cộng sự (2020) cho thấy trẻ sơ sinh từ nhóm thiểu ối có cân

nặng khi sinh thấp hơn (p <0,002) và tổng hợp kết quả sơ sinh bất lợi tồi tệ hơn (p = 0,028) so với nhóm chứng [66]

Theo L Figueroa và các cộng sự (2020), khảo sát 12.940 thai phụ tại các nước có thu nhập trung bình thấp bằng siêu âm 3 tháng cuối thai kỳ, có 87 trường hợp được chẩn đoán là thiểu ối, chiếm 0.7% Những thai phụ thiểu ối

có tỉ lệ xuất huyết, dị tật thai nhi và sinh mổ cao hơn những thai phụ không bị thiểu ối Các kết cục bất lợi cho thai nhi và sơ sinh liên quan đến thiểu ối bao gồm thai chết lưu (OR 5,16, 95%CI 2,07 – 12,85), tử vong sơ sinh < 28 ngày (OR 3,18, 95%CI 1,18 – 8,57), nhẹ cân (OR 2,10, 95% CI 1,44 – 3,07) và sinh non (OR 2,73, 95%CI 1,76 – 4,23) [45]

1.7.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hồng (2009) cho thấy tỉ lệ thiểu ối ở tuổi thai trên 38 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 1,82%, trong đó thiểu ối không rõ nguyên nhân chiếm 78% Tỉ lệ đẻ đường âm đạo chiếm 41,8%, tỉ lệ mổ lấy thai chiếm 58,2% [13]

Năm 2016, Phạm Minh Giang nghiên cứu một số nguyên nhân gây thiểu ối ở tuổi thai từ 13 đến 37 tuần tại bệnh viện Phụ sản Trung ương nhận thấy thiểu ối do mất nước ối chiếm tỉ lệ 43,3% Thai bất thường gây thiểu ối chiếm 16,5% tổng số đối tượng nghiên cứu, trong đó hay gặp nhất là dị tật thận tiết niệu 38,7% Thai chậm phát triển trong tử cung chiếm tỉ lệ 13,9% 26,3% trường hợp thiểu ối là không rõ nguyên nhân Không có sự khác biệt

về tuổi mẹ và tiền sử sản khoa giữa các nhóm nguyên nhân gây thiểu ối (p > 0,05) [11]

Theo nghiên cứu của Hoàng Phương Thảo (2017), nghiên cứu trên 94 thai phụ ở tuổi thai 22 – 37 tuần tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, nhận thấy thai bất thường chiếm 28,7% các trường hợp thiểu ối, thường được phát hiện sớm < 28 tuần Trong các bất thường, bất thường thận – tiết niệu là bất thường hay găp nhất chiếm 59,3% Tuổi thai trung bình kết thúc thai nghén là

32,5 tuần, nguyên nhân thiểu ối do thai chậm tăng trưởng trong tử cung chiếm

tỉ lệ cao nhất 41,5% [24]

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hồng (2018) tỉ lệ thiểu ối ở thai phụ mang thai đủ tháng tại bệnh viện Sản Nhi An Giang là 4,1% trong đó 10,2% là thiểu ối nặng Nguy cơ thai phụ sống tại thành thị, gia đình có kinh

tế nghèo và cận nghèo, tuổi thai từ 40 tuần trở lên lần lượt gấp 2,26 lần 2,64 lần và 1,96 lần so với các thai phụ khác Nguy cơ mổ lấy thai vì suy thai ở nhóm thiểu ối gấp 2,64 lần so với nhóm còn lại Chưa ghi nhận mối liên quan giữa thiểu ối và tuổi thai phụ, số lần mang thai và cân nặng sơ sinh [14]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả hồ sơ bệnh án của các thai phụ đã được chẩn đoán thiểu ối, kết thúc thai kỳ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi thai từ 28 tuần 0 ngày đến 36 tuần 6 ngày (theo dự kiến sinh xác định bởi siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ hoặc tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối nếu nhớ chính xác và kinh nguyệt đều)

- Có một thai

- Chẩn đoán thiểu ối khi siêu âm có chỉ số AFI < 5cm theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh phụ khoa của Bộ Y tế [9]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai phụ đang mắc bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn toàn thân, lao phổi, viêm gan,

- Thiểu ối do rỉ ối, ối vỡ

- Hồ sơ không có đủ thông tin nghiên cứu

2.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ 01/01/2020 đến 31/12/2022

2.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Sản phụ khoa – Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả

- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.4.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu toàn bộ

- Cách chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích, cách lấy mẫu thuận tiện

Tất cả hồ sơ của các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu đều được lấy vào nghiên cứu

Như vậy, cỡ mẫu được lấy trong nghiên cứu là 148 thai phụ

2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.5.1 Biến số nghiên cứu

* Tuổi: tính theo năm dương lịch, chia thành các nhóm:

- Dưới 20 tuổi

- Từ 20 – 34 tuổi

- ≥ 35 tuổi

* Địa dư là nơi ở thường trú của thai phụ

- Thành thị: là trung tâm chính trị, kinh tế, văn hóa của cả nước, của một đơn vị hành chính hoặc một vùng (thành phố, thị xã, thị trấn…)

- Nông thôn: các khu vực còn lại

* Trình độ học vấn: thể hiện bậc học cao nhất của thai phụ đã hoàn thành trong hệ thống giáo dục quốc dân Tại Việt Nam, bậc phổ thông bao gồm có

12 năm học, trong đó sẽ có 5 năm Tiểu học, 4 năm Trung học cơ sở và có 3 năm Trung học Phổ thông Các bậc học sau phổ thông gồm cao đẳng, đại học,…

- Tiểu học, THCS

- Trung học phổ thông

- Cao đẳng, đại học

- Khác

* Nghề nghiệp: là công việc chính và là nguồn thu nhập chính của thai phụ

- Cán bộ: là người làm việc trong các cơ quan của Đảng, Nhà nước, các

tổ chức chính trị - xã hội,…

- Công nhân: là những người lao động phổ thông, trả sức lao động để nhận lại tiền công