Trang 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CÙ THỊ BÍCH NGỌC THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP THEO NGUYÊN LÝ Y HỌC GIA ĐÌNH TẠI CÁC TRẠM Y TẾ XÃ VÀ THỊ TRẤN, HUYỆN HƯƠNG
TỔNG QUAN
Thực trạng hoạt động quản lý tăng huyết áp theo nguyên lý y học gia đình
1.1.1 Tổng quan về tăng huyết áp
1.1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp
Theo định nghĩa tăng huyết áp (THA) trong hướng dẫn của Bộ Y tế, THA là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [6]
1.1.1.2 Chẩn đoán, phân loại tăng huyết áp:
Chẩn đoán xác định tăng huyết áp: dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp (Bảng 1.1) [6]
Bảng 1.1 Ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo
Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu (mmHg)
Huyết áp tâm trương (mmHg)
1 Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình ≥ 140 mmHg
2 Đo bằng máy đo HA tự động 24 giờ ≥ 130 mmHg ≥ 80 mmHg
3 Tự đo tại nhà (đo nhiều lần) ≥ 135 mmHg ≥ 85 mmHg
Phân độ tăng huyết áp: THA có nhiều cách phân độ khác nhau, theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế, phân độ THA dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được (Bảng 1.2) [10]
Bảng 1.2 Phân độ huyết áp
Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương (mmHg) Huyết áp tối ưu
Và Và/hoặc Và/hoặc
Và/hoặc Và/hoặc Và/hoặc
Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại
1.1.1.3 Điều trị tăng huyết áp tại Trạm Y tế
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, nguyên tắc điều trị THA tại Trạm Y tế xã:
- Cần điều trị đúng và đủ hàng ngày; quản lý và theo dõi đều, điều trị lâu dài, chỉnh liều định kỳ
- Mục tiêu điều trị THA nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển các biến chứng của THA trên cơ quan đích: nghĩa là cần đạt “HA mục tiêu” và giảm tối đa
“nguy cơ tổn thương cơ quan đích”, cụ thể mục tiêu về HA tại trạm y tế như sau:
+ HA tâm thu từ 120 đến < 130 mmHg (người < 65 tuổi) và từ 130 đến <
140 mmHg (người ≥ 65 tuổi), có thể thấp hơn nếu dung nạp được
+ HA tâm trương cần đạt từ 70 đến < 80 mmHg
- Cần khởi trị sớm, tích cực để nhanh chóng đạt HA mục tiêu trong vòng 1-3 tháng
- Chiến lược điều trị luôn gồm biện pháp thay đổi lối sống kết hợp thuốc hạ
HA khi có chỉ định
- Thời điểm khởi trị THA: Khởi trị khi HA ≥ 140/90 mmHg ở người < 80 tuổi hoặc ≥ 160/90 mmHg ở người ≥ 80 tuổi; Khi HA từ 130-139/85-89 mmHg: cần thay đổi lối sống, cân nhắc phối hợp với điều trị thuốc khi nguy cơ tim mạch rất cao
- Tiếp tục duy trì lâu dài phác đồ điều trị khi đã đạt HA mục tiêu, cũng như cần theo dõi chặt để định kỳ chỉnh thuốc
- Kiểm soát đồng thời các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như ĐTĐ, rối loạn lipid máu để tăng tối đa hiệu quả dự phòng tổn thương cơ quan đích và giảm thiểu nguy cơ tim mạch tổng thể
- Chú ý cá thể hóa điều trị trên cơ sở đánh giá toàn diện HA, hiệu quả/giá thành và khả năng tuân thủ điều trị
Phác đồ điều trị THA cụ thể dựa theo hướng dẫn của Bộ Y tế [10]
* Biện pháp giáo dục, tư vấn cho người bệnh tăng huyết áp
- Tích cực thay đổi lối sống:
+ Chế độ ăn hợp lý: Giảm ăn mặn, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng; Tăng cường rau xanh, quả tươi, nhiều mầu sắc, ưu tiên các loại hạt thô, dầu thực vật; Hạn chế thức ăn nhiều cholesterol và axít béo no; cân đối dầu thực vật và mỡ động vật; Hạn chế thức ăn chế biến sẵn, đồ uống ngọt có gas
+ Duy trì cân nặng lý tưởng: BMI 18,5 đến 22,9 kg/m2; vòng bụng < 90cm (nam) và < 80cm (nữ);
+ Hạn chế tối đa uống rượu, bia, nếu uống thì số lượng ≤ 2 cốc/ngày (nam) hoặc ≤ 1 cốc/ngày (nữ) và tổng phải ≤ 10 cốc/tuần (nam) hoặc ≤ 5 cốc/tuần (nữ) Không uống rượu nhiều cùng một lúc;
+ Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào kể cả các dạng khác như hút thuốc lá điện tử, nhai, ăn…cũng như tránh xa môi trường có khói thuốc;
+ Tăng cường hoạt động thể lực: ≥ 150 phút/tuần (ít nhất là ở mức độ vừa phải, 30-60 phút/ngày, kết hợp các bài tập cơ tĩnh và động);
+ Tránh lo âu, căng thẳng; cần có thời gian thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý, tránh bị lạnh đột ngột
- Tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc giảm liều khi không có chỉ định của Bác sĩ [10]
1.1.2 Tổng quan về y học gia đình
1.1.2.1 Khái niệm về y học gia đình
Y học gia đình là một chuyên ngành y học cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) toàn diện, liên tục cho cá nhân, gia đình và cộng đồng Công tác quản lý và CSSK chủ yếu tại nơi người dân dễ tiếp cận/ nơi tiếp cận ban đầu (tuyến y tế cơ sở như trạm y tế xã, phòng khám đa khoa…) Chuyên ngành YHGĐ nhấn mạnh đến việc chăm sóc toàn diện các vấn đề sức khỏe từ lần thăm khám đầu tiên, tiếp tục theo dõi, đánh giá, và chăm sóc các bệnh mạn tính (dự phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị, phục hồi chức năng) Đồng thời, YHGĐ còn nhấn mạnh đến sự phối hợp và lồng ghép các dịch vụ y tế cần thiết trong công tác CSSK, lấy người bệnh làm trung tâm
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Bác sĩ gia đình (BSGĐ) là thầy thuốc thực hành lâm sàng có chức năng cung cấp dịch vụ CSSK trực tiếp và liên tục cho các thành viên trong hộ gia đình BSGĐ tự chịu trách nhiệm cung cấp toàn bộ các chăm sóc y tế hoặc hỗ trợ cho các thành viên trong hộ gia đình tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế khác [11]
Theo Hiệp hội Bác sĩ gia đình Thế giới (WONCA): BSGĐ là những thầy thuốc chịu trách nhiệm chăm sóc sức khỏe liên tục và toàn diện cho cá nhân trong bối cảnh gia đình, cho gia đình trong bối cảnh cộng đồng, không phân biệt tuổi, giới, chủng tộc, bệnh tật cũng như điều kiện văn hoá và tầng lớp xã hội [70]
Trong định nghĩa mới nhất năm 2011, tổ chức BSGĐ châu Âu đã nhấn mạnh
“Y học gia đình là một chuyên ngành khoa học có nội dung đào tạo và nghiên cứu cũng như cơ sở bằng chứng và hoạt động lâm sàng đặc trưng riêng và là một chuyên ngành lâm sàng theo định hướng chăm sóc sức khỏe ban đầu” [71]
1.1.2.2 Lịch sử phát triển của y học gia đình
Loại hình BSGĐ đã được đào tạo và phát triển ở nhiều nước trong thế kỷ trước, BSGĐ là những thầy thuốc gắn với dân và gần dân nhất Năm 1960, YHGĐ với trung tâm là BSGĐ ra đời ở Mỹ, Anh và một số nước, là một đáp ứng kịp thời của hệ thống y tế với sự chuyển đổi mô hình bệnh tật trên toàn cầu dẫn đến sự thay đổi về nhu cầu CSSK của cộng đồng và những thay đổi trong nhu cầu CSSK của người dân [69]
Năm 1972, Hiệp hội Bác sĩ gia đình toàn cầu WONCA đã được thành lập với sự tham gia của 18 quốc gia và đến nay đã có gần 100 quốc gia thành viên Cho đến năm 1995, đã có ít nhất 56 nước đã phát triển và áp dụng chương trình đào tạo chuyên khoa này Hiện nay, mô hình BSGĐ đã được phát triển rộng rãi không chỉ ở các nước phát triển như Mỹ, Anh, Pháp, Australia, Canada mà còn ở cả các nước đang phát triển như Philippines, Malaysia và đặc biệt là Cu Ba, nơi được coi là một hình mẫu cho việc phát triển mô hình BSGĐ ở các nước đang phát triển Tại đây, mô hình BSGĐ được phát triển kết hợp 3 định hướng: Chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ), CSSK bổ sung và CSSK thay thế đã mang lại cho Cu Ba tình trạng sức khỏe người dân tương đương với các nước đang phát triển [47]
Tại châu Á, YHGĐ được triển khai và phát triển muộn hơn khá nhiều so với châu Mỹ và châu Âu Cho tới năm 2002, WONCA châu Á-Thái Bình Dương mới chỉ có 17 tổ chức thành viên, trong khi tổng dân số chiếm 1/3 tổng dân số thế giới [71]
Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý tăng huyết áp theo nguyên lý y học gia đình
Quản lý THA nói chung cần quan tâm đến việc củng cố hệ thống y tế, bổ sung cơ chế chính sách, nâng cao chất lượng nguồn nhân lực, đảm bảo trang thiết bị và thuốc điều trị, đảm bảo nguồn kinh phí để thực hiện hiệu quả hơn các các dịch vụ tư vấn, khám sàng lọc, chẩn đoán, điều trị và lập hồ sơ quản lý lâu dài bệnh THA Đây là những yếu tố có thể ảnh hưởng đến tính hiệu quả, thành công và bền vững của chương trình quản lý THA tại tuyến y tế cơ sở Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả công tác quản lý tăng huyết áp theo nguyên lý y học gia đình là cơ sở khoa học để xây dựng chương trình can thiệp quản lý THA tại tuyến y tế cơ sở có hiệu quả hơn
1.2.1 Nhân lực quản lý tăng huyết áp theo nguyên lý y học gia đình
Kế hoạch tăng cường thực hiện điều trị, quản lý THA và ĐTĐ theo nguyên lý y học gia đình tại các Trạm Y tế xã, phường, thị trấn giai đoạn 2018-2020 của Bộ
Y tế đã nêu rõ các hoạt động trọng tâm, trong đó đầu tiên là việc thành lập các Ban chỉ đạo triển khai quản lý THA tại TYT xã, phân công cụ thể cho các thành viên Mạng lưới hệ thống y tế tham gia quản lý THA được kiện toàn từ tuyến tỉnh đến tận cơ sở, gồm Sở Y tế, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật, Trung tâm Y tế và bệnh viện tuyến huyện, TYT và đội ngũ nhân viên thôn bản Tại tuyến xã thành lập Ban chỉ đạo phòng chống bệnh không lây nhiễm để chỉ đạo chung các hoạt động trên địa bàn Tại Trạm Y tế xã thực hiện phân công chuyên trách là cán bộ công tác tại Trạm có năng lực chuyên môn phù hợp, chỉ đạo nhân viên y tế thôn bản cùng tham gia trong công tác quản lý THA tại địa phương Song song với đó việc thiết lập mạng lưới đào tạo và tổ chức đào tạo tập huấn, đặc biệt cho đối tượng cán bộ y tế, NVYT thôn bản các TYT xã phường thị trấn là rất quan trọng Các cán bộ được tập huấn sẽ là nòng cốt để triển khai các hoạt động quản lý tăng huyết áp, ảnh hưởng rất lớn đến tính hiệu quả và thành công của mô hình quản lý
Theo nghiên cứu của tác giả Hà Minh Trí và Phạm Lê Tuấn về đánh giá tác động của áp dụng nguyên lý y học gia đình vào quản lý THA tại hai TYT tại thành phố Hà Nội từ năm 2014-2020 cho thấy, TYT đã được các BV tuyến trên/tuyến cuối, đặc biệt BV Tim Hà Nội đào tạo tập huấn nâng cao năng lực quản lý điều trị THA, kiến thức, kỹ năng chuyên môn, năng lực quản lý điều trị bệnh nhân THA, kiến thức, kỹ năng tư vấn, GDSK, kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân và trực tiếp tham gia hỗ trợ, hướng dẫn “cầm tay chỉ việc” cho cán bộ, nhân viên y tế kỹ năng thực hành KCB tại TYT xã Kết quả tỷ lệ bệnh nhân THA đăng ký quản lý tại hai TYT tăng lên rõ rệt, từ 76,7% và 74,4% năm 2014, lên 89,8% và 90,5% năm 2020 (p