Kết quả điều trị viêm túi mật cấp bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Trang 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ DUY TÙNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Tra

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐỖ DUY TÙNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP

BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2022

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐỖ DUY TÙNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP

BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên Ngành: Ngoại khoa

Mã số: 87201.04

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS : VŨ THỊ HỒNG ANH

THÁI NGUYÊN - 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi dưới hướng dẫn của Tiến

sĩ Vũ Thị Hồng Anh Các kết quả nghiên cứu và các kết luận trong luận văn này là trung thực không sao chép từ bất kỳ một nguồn nào và dưới bất cứ một hình thức nào

Đỗ Duy Tùng

LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian tiến hành triển khai nghiên cứu, em cũng đã hoàn thành nội dung luận văn Luận văn được hoàn thành không chỉ là công sức của em mà còn có

sự giúp đỡ, hỗ trợ tích cực của nhiều cá nhân và tập thể

Trước hết, em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến Tiến sĩ Vũ Thị Hồng Anh, người trực tiếp hướng dẫn cho luận văn cho em Cô đã dành cho em nhiều thời gian, tâm sức, cho em nhiều ý kiến, nhận xét quý báu, chỉnh sửa cho em từ những chi tiết nhỏ trong luận văn, giúp luận văn của em được hoàn thiện hơn về mặt nội dung

và hình thức Cô cũng đã luôn quan tâm, động viên, nhắc nhở kịp thời để em có được

sự khích lệ, tin tưởng vào bản thân, vừa tạo động lực, nhắc nhở em có trách nhiệm với đề tài của mình, giúp em hoàn chỉnh luận văn tốt hơn

Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo trường Đại học

Y - Dược, Đại học Thái Nguyên, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi, nhiệt tình giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Em xin chân thành cảm ơn tới các nhà khoa học trong hội đồng chấm luận văn Các thầy là tấm gương sáng về lòng say mê nghiên cứu khoa học cho em học tập

Em cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bạn bè, các anh/chị cùng khóa cao học K24, đã luôn động viên, quan tâm giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Đỗ Duy Tùng

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA : American Society of Anesthesiologist

( Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)

E Coli : Escherichia coli

FOSF :Favorable organ system failure

(Suy hệ thống cơ quan thuận lợi)

(Hướng dẫn Tokyo năm 2018)

T-Bil : Total Bilirubil

RLCN : Rối loạn chức năng

VTMC : Viêm túi mật cấp

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu túi mật, đường mật có liên quan đến phẫu thuật nội soi cắt túi mật 3

1.2 Viêm túi mật cấp 8

1.3 Kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Các chỉ số nghiên cứu 23

2.4 Kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 29

2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 31

2.6 Đạo đức nghiên cứu 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 36

3.3 Kết quả phẫu thuật 38

Chương 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 47

4.2 Kết quả phẫu thuật 54

KẾT LUẬN 63

KHUYẾN NGHỊ 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Kết quả siêu âm viêm túi mật cấp theo một số nghiên cứu 11

Bảng 3.1: Tương quan giữa tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu 34

Bảng 3.2: Bảng liên quan BMI và giới của bệnh nhân nghiên cứu 35

Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 36

Bảng 3.4: Một số kết quả xét nghiệm máu của bệnh nhân nghiên cứu 37

Bảng 3.5: Kết quả siêu âm túi mật của bệnh nhân nghiên cứu 38

Bảng 3.6: Kết quả giải phẫu bệnh túi mật của bệnh nhân nghiên cứu 38

Bảng 3.7: Mức độ viêm của túi mật của bệnh nhân nghiên cứu theo TG18 38 Bảng 3.8: Thời điểm phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu 39

Bảng 3.9: Tai biến trong phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu 39

Bảng 3.10: Lý do chuyển phẫu thuật mở của bệnh nhân nghiên cứu 39

Bảng 3.11: Thời gian phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu 40

Bảng 3.12: Thời gian có trung tiện trở lại sau phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu 40

Bảng 3.13: Thời gian lưu ống dẫn lưu ổ bụng của bệnh nhân nghiên cứu 41

Bảng 3.14 Thời gian điều trị hậu phẫu của bệnh nhân nghiên cứu 41

Bảng 3.15: Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân nghiên cứu 42

Bảng 3.16: Các biến chứng của bệnh nhân nghiên cứu 42

Bảng 3.17: Kết quả biến chứng theo thời điểm phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu 43

Bảng 3.18: Kết quả phẫu thuật theo thời điểm phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu 43

Bảng 3.19: Kết quả thời gian phẫu thuật theo chỉ số khối cơ thể và mức độ viêm của túi mật 44

Bảng 3.20: Kết quả thời gian có trung tiện trở lại theo mức độ viêm túi mật và thời gian phẫu thuật 44

Bảng 3.21: Kết quả thời gian lưu ống dẫn lưu theo mức độ viêm túi mật 45 Bảng 3.22: Kết quả phẫu thuật theo nhóm tuổi, giới tính và BMI của bệnh nhân

nghiên cứu 45 Bảng 3.23: Kết quả điều trị theo thời điểm phẫu thuậtcủa bệnh nhân nghiên cứu 46 Bảng 3.24: Kết quả điều trị theo mức độ viêm túi mật của bệnh nhân nghiên cứu 46

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu túi mật 3

Hình 1.2: Những dạng của ống cổ túi mật 5

Hình 1.3 : Động mạch túi mật 6

Hình 1.4: Tam giác mật và tam giác Calot 7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Giới tính của bệnh nhân nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.2: Nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.3: Nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.4: BMI của bệnh nhân nghiên cứu 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm túi mật cấp (VTMC) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp ở túi mật Nguyên nhân gây viêm túi mật cấp thường do sỏi túi mật (90-95%)[18], do thiếu máu cục bộ, rối loạn nhu động túi mật, chấn thương túi mật do hóa chất, nhiễm vi sinh vật [4], [27] Triệu chứng của viêm túi mật cấp điển hình bao gồm: Đau bụng hạ sườn phải; sốt; bạch cầu trong máu ngoại vi tăng; siêu âm, chụp cắt lớp vi tính thấy thành túi mật dày và có sỏi trong lòng túi mật

Viêm túi mật cấp là một trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng như hoại

tử túi mật, abcess túi mật, thấm mật phúc mạc, thậm chí viêm phúc mạc mật [4] gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh

Điều trị viêm túi mật cấp có nhiều phương pháp, trong đó phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để Trước đây, hầu hết bệnh nhân được điều trị nội khoa, sau đó mới xem xét phẫu thuật cắt túi mật [49], [60], [64]

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp Kết quả của các thống kê đã khẳng định những ưu việt của phẫu thuật nội soi cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp Hội nghị Quốc tế tại Tokyo (2007) đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm túi mật cấp Những hướng dẫn này được bổ xung và chỉnh lý tại Hội nghị Quốc tế tại Tokyo năm 2013 và 2018 Theo đó, viêm túi mật cấp được chẩn đoán bằng các triệu chứng tại chỗ, triệu chứng toàn thân và các phát hiện hình ảnh đặc trưng của viêm túi mật cấp, phẫu thuật nội soi cắt túi mật sớm là lựa chọn đầu tay với viêm túi mật cấp độ II và viêm túi mật cấp độ I khi không có đáp ứng với điều trị ban đầu trong vòng 24 giờ [41]

Nguyễn Hữu Trí và cộng sự (2020) [28] sử dụng tiêu chuẩn Tokyo Guidline

2018 để nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm túi mật cấp do sỏi, gồm 31 bệnh nhân điều trị tại khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế Kết luận phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong giai đoạn túi mật viêm cấp là phương pháp an toàn, hiệu quả đối với những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật

Bundgaard Nina Sonne và cộng sự (2021) [63] nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học

Copenhagen, Herlev để đánh giá sự an toàn của phẫu thuật phẫu thuật nội soi cắt túi

mật sớm theo hướng dẫn Tokyo 2018 so với phẫu thuật cắt túi mật có kế hoạch Kết

quả nghiên cứu 225 bệnh nhân được phẫu thuật phẫu thuật nội soi cắt túi mật sớm và

26 bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi mật có kế hoạch ghi nhận không tìm thấy sự khác

biệt về tỷ lệ tử vong, tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở giữa cắt túi mật sớm và cắt túi mật có

kế hoạch Nhóm nghiên cứu đưa ra kết luận cắt túi mật sớm điều trị viêm túi mật cấp

an toàn và không liên quan đến việc gia tăng các biến chứng Phẫu thuật nội soi cắt túi

mật trong giai đoạn viêm cấp làm giảm thời gian nằm viện và giải quyết dứt điểm tổn

thương trong một lần vào viện, không làm gia tăng tai biến, biến chứng

Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, các phẫu thuật viên đã áp dụng phẫu

thuật nội soi cắt túi mật sớm cho bệnh nhân viêm túi mật cấp theo hướng dẫn Tokyo

2018 Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt túi mật sớm trong giai đoạn viêm cấp so với

phẫu thuật nội soi cắt túi mật có kế hoạch có khó khăn gì, tỷ lệ tai biến trong phẫu

thuật ra sao, các biến chứng sau phẫu thuật có nhiều hơn không? Từ đó đến nay chưa

có nghiên cứu nào đánh giá về vấn đề này Để trả lời câu hỏi này chúng tôi nghiên

cứu đề tài “Kết quả điều trị viêm túi mật cấp bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm túi mật cấp

được phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ

2020 đến 2021

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu túi mật, đường mật có liên quan đến phẫu thuật nội soi cắt túi mật

1.1.1 Túi mật

Túi mật hình quả lê nằm ép sát vào mặt dưới gan (mặt tạng) trong hố túi mật, tách biệt với nhu mô gan bằng một màng tổ chức liên kết mỏng, có liên quan mật thiết với bao Glisson của gan Trong trạng thái sinh lý bình thường, túi mật dài 8-10

cm, chỗ rộng nhất 03 cm, thành dày 0,3 cm, chứa khoảng 30 - 50 ml dịch mật và được chia thành 3 phần (đáy túi mật, thân túi mật và cổ túi mật), phần thân có hai mặt (mặt trên và mặt dưới) [20]

Hình 1.1: Giải phẫu túi mật

Đáy túi mật: ứng với khuyết túi mật ở bờ trước của gan, đối chiếu ra ngoài thành bụng trước là giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng to gặp bờ sườn bên phải, mặt trong túi mật không phẳng, niêm mạc có nhiều nếp để túi mật có thể căng và giãn to được, nếp giới hạn nhiều hố con Sỏi được tạo nên ở trong nếp hay nằm lại trong các hố [20] Thân túi mật chạy chếch từ trên xuống dưới, hướng ra sau và sang trái Thân túi mật dính vào mặt dưới gan ở giường túi mật, ở đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua nên trong phẫu thuật khi phẫu tích vào vùng này dễ chảy máu Phúc mạc gan che phủ túi mật ở mặt dưới [20]

Cổ túi mật nằm cách gan khoảng 0,5cm Cổ túi mật phình to ở giữa còn hai đầu thu nhỏ lại, đầu trên gấp vào thân túi mật, đầu dưới gấp vào ống cổ túi mật Cổ túi mật được treo vào gan bởi mạc treo túi mật, trong mạc treo này có động mạch túi mật

đi vào cấp máu cho túi mật Hai đầu của cổ túi mật hẹp, phía trên cổ có một hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni) [20], đây là một mốc để xác định cổ túi mật khi phẫu thuật

Những biến đổi bất thường về giải phẫu của túi mật thường liên quan đến số lượng như không có túi mật (rất hiếm), túi mật đôi [46] Liên quan đến vị trí như túi mật nằm trong gan một phần hay hoàn toàn, túi mật bên trái dây chằng tròn, túi mật

lơ lửng trong ổ bụng

1.1.2 Ống cổ túi mật

Ống cổ túi mật đi từ cổ túi mật dẫn mật từ túi mật tới ống mật chủ, dài 3-4cm, đường kính trung bình 3mm, hẹp ở đầu (chỉ khoảng 2,5mm), rộng ở cuối (4-5mm) [20] Khi tới gần ống gan chung thì chạy sát và dính với nhau một khoảng 2-3 mm, sau đó đổ vào bờ phải ống gan chung tạo nên ống mật chủ Mặt trong của ống cổ túi mật có nhiều nếp tạo nên van xoáy ốc Heister giúp mật từ ống mật chủ đổ vào dự trữ

ở túi mật [6]

Ống cổ túi mật giới hạn với ống gan chung và rãnh ngang của gan một tam giác gọi là tam giác mật Trong tam giác mật có một hạch bạch huyết lớn (hạch Broca) Tam giác mật và hạch Broca là mốc tìm động mạch túi mật [6]

Sự thay đổi về giải phẫu ống cổ túi mật gây nên những khó khăn cho phẫu thuật viên, đôi khi sự thay đổi này là nguồn gốc những tai biến trong phẫu thuật

Biến đổi giải phẫu ống cổ túi mật: Hợp nhất thấp với ống gan chung, dính vào ống gan chung, hợp nhất cao với ống gan chung, ống cổ túi mật không hiện diện hay rất ngắn, vòng ra trước và đổ vào ống gan chung ở bên trái, vòng ra sau đổ vào ống gan chung ở bên trái [47]

Hình 1.2: Những dạng của ống cổ túi mật

(“Nguồn :Atlat các dạng của ống cổ túi mật và ống gan”) [47]

1.1.3 Mạch máu

Động mạch túi mật là một nhánh của ngành phải động mạch gan riêng, song cũng có thể xuất phát từ những nguyên ủy bất thường khác nhau, ở thấp hơn (từ động mạch gan riêng, từ động mạch vị tá tràng, từ một động mạch gan phải tách từ động mạch mạc treo tràng trên hay trực tiếp từ động mạch mạc treo tràng trên), đôi khi ở cao hơn [20]

Túi mật được dẫn lưu chủ yếu bởi các tĩnh mạch kèm theo động mạch, tập trung lại thành một tĩnh mạch túi mật đổ vào mặt trước thân tĩnh mạch cửa, thứ yếu bởi những tĩnh mạch đi từ phần dính ở mặt trên túi mật chui vào trong nhu mô gan ở hố túi mật, tạo thành những tĩnh mạch cửa phụ, nối tiếp với các tĩnh mạch ở trong gan

và có thể tạo thành một đường nối thông thất thường ở giữa các tĩnh mạch cửa ở hai nửa gan [20]

Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật: những bất thường của động mạch túi mật

Hình 1.3 : Động mạch túi mật

(“Nguồn :Atlat giải phẫu các động mạch gan, tụy, dạ dày lách”) [47]

gặp khoảng 50% trường hợp [31]

1.1.4 Tam giác gan mật, tam giác Calot

Ống cổ túi mật, ống gan chung và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam giác gan mật, trong tam giác này có động mạch túi mật chạy ngang qua Động mạch túi mật, ống túi mật và ống gan chung tạo thành tam giác Calot (Calot mô tả từ năm 1891) [34], [44] Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật thì tam giác gan mật thường hằng định

và rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật Tam giác Calot hay thay đổi do bất thường của động mạch túi mật và bất thường vị trí nguyên uỷ của động mạch túi mật trong tam giác gan mật chiếm khoảng 72% [31]

Hình 1.4: Tam giác mật và tam giác Calot [34]

Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những nhánh nhỏ xuất phát từ động mạch túi mật, cung cấp máu cho ống túi mật, mặc dù không quan trọng trong cắt túi mật mở nhưng những nhánh này có thể chảy máu gây khó khăn trong khi phẫu thuật nội soi vùng tam giác gan mật [31] Bình thường động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải trong tam giác gan mật và chạy ngay phía đầu của ống túi mật đến túi mật, rồi cho một nhánh nông và một nhánh sâu Nhánh sâu chạy

trong hố túi mật giữa gan và túi mật, nhánh nông chạy dọc theo bề mặt phúc mạc bên trái túi mật Có thể nhận biết nó như một thừng căng lồi lên ở tam giác Calot và túi Hartmann khi kéo túi mật lên, cung cấp máu cho mặt tự do có phúc mạc phủ của túi mật (khi nội soi, trên màn hình video thấy động mạch túi mật chạy trong tam giác gan mật ở phía trên và hơi sâu hơn so với ống túi mật) [34]

1.2 Viêm túi mật cấp

1.2.1 Khái niệm

Viêm túi mật cấp là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của túi mật, do sự xâm nhập của vi khuẩn Triệu chứng của viêm túi mật cấp điển hình gồm: Đau hạ sườn phải, sốt, bạch cầu trong máu ngoại vi tăng, siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính thấy thành túi mật dày và thường có sỏi trong túi mật [18]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Tắc nghẽn cổ túi mật làm tăng áp suất lòng túi mật ảnh hưởng đến cung cấp máu và dẫn lưu bạch huyết Niêm mạc thiếu máu sẽ phóng thích các chất hóa học trung gian gây viêm như Prostagladin I2 và E2 Chấn thương niêm mạc gây phóng thích Lysosome của Phospholipase chuyển Lecithine thành Lysolecithine (một chất độc với niêm mạc) Thành túi mật dầy lên, phù nề, xung huyết, xuất huyết Các chỗ loét sẽ tiến triển hoại tử thành túi mật từng vùng Cuối cùng có sự nhiễm trùng thứ phát, mủ túi mật, thủng túi mật [2]

Vi khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể bằng nhiều đuờng khác nhau để gây viêm túi mật: đường máu, bạch huyết, tại chỗ hoặc theo đường dẫn mật ngược dòng vào túi mật [52], [55], [66]

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng

1.2.3.1 Toàn thân

Bệnh nhân có biểu hiệu của hội chứng nhiễm trùng Trong đó đa số bệnh nhân

có sốt, với nhiều mức độ, thường là sốt nhẹ, nếu có số cao kèm cơn rét run có thể đã

có biến chứng Kèm theo môi khô, rêu lưỡi bẩn, hơi thở hôi Trường hợp nặng có thể

có sốc nhiễm khuẩn: mạch nhanh, nhỏ khó bắt, huyết áp tụt Theo nghiên cứu Vũ Văn Hải [13] đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm túi mật cấp ở người cao tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 8/2016 đến 8/2018 ghi nhận 100% bênh nhân có

sốt Nguyễn Hữu Trí và cộng sự (2020) [28] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm túi mật cấp do sỏi, tỷ lệ sốt 51,6 % Với đối tượng nghiên cứu khác nhau và thời điểm vào viện khác nhau mà bệnh nhân có triệu chứng toàn thân nặng nhẹ khác nhau

1.2.3.2 Cơ năng

Cơn đau quặn gan: thường gặp, cơn đau có thể khác nhau về hình thức, mức độ

và tính chất khác nhau Đau dưới hạ sườn phải, có những cơn đau cấp, có thể đau từng đợt kéo dài Ngoài ra có những triệu chứng không đặc hiệu như: khó chịu vùng thượng vị, ăn uống chậm tiêu, buồn nôn hoặc nôn, rối loạn tiêu hóa ở một số trường hợp Theo nghiên cứu Vũ Văn Hải [13] ghi nhận, tỷ lệ bệnh nhân đau bụng chiếm 100%, chủ yếu đau hạ sườn phải với 77,8% Theo Trần Kiến Vũ [31] nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp tại Bệnh viện đa khoa Trà Vinh, cho kết quả tương tự với bệnh nhân có tỷ lệ đau bụng là 100% Tuy nhiên có

sự khác biệt về vị trí, mức độ đau giữa các nhóm đối tượng đến viện trước 72 giờ và sau 72 giờ Theo Lê Quang Minh (2013) [19] nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp bằng phẫu thuật phẫu thuật nội soi cắt túi mật cho thấy, bệnh nhân có đau bụng chiếm 97,5% Đau cả hạ sườn phải và thượng vị, đau dữ dội thành cơn ở nhóm phẫu thuật sau 72 giờ (77,8%; 95,6%) cao hơn hẳn nhóm phẫu thuật trước 72 giờ (52,2%; 32,7%) Qua nhiều nghiên cứu đều cho thấy triệu chứng chính để bệnh nhân đến viện và nổi bật trong thăm khám là đau bụng vùng hạ sườn phải

1.2.3.3 Thực thể

Khi sờ vùng hạ sườn phải đau, có khi thấy một khối dài, căng to, ấn đau, di động theo nhịp thở (nếu thành bụng mỏng), có phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải Khi có biến chứng viêm phúc mạc do túi mật hoại tử, thủng: đau bụng lan tỏa, cảm ứng phục mạc, bụng chướng, bí trung đại tiện, kèm theo dấu hiệu nhiễm độc (mạch nhanh, hốc hác, lờ đờ, )[1], [4], [13], [19]

1.2.4 Cận lâm sàng

có tắc mật do sỏi ống mật chủ kèm theo viêm đường mật Amylaza tăng khi biến chứng viêm tụy cấp Theo nghiên cứu của Lê Quang Minh [19] 40% bệnh nhân bạch cầu > 15G/l, 100% bệnh nhân có bạch cầu trung tính > 80% Theo nghiên cứu của

Vũ Văn Hải [13] tất cả bệnh nhân đều có tăng bạch cầu trong đó chủ yếu từ 10-15G/l Nghiên cứu của Trần Kiến Vũ [31] 72,4 % có tăng bạch cầu, 31,9 % có tăng Bilirubin

và 34,6 % tăng SGOT, SGPT

1.2.4.2 Siêu âm

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tay được lựa chọn để chẩn đoán viêm túi mật cấp do tiến hành thuận lợi, không xâm nhập, không gây sang chấn, giá thành rẻ, độ chính xác cao độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 95% [2], [27] Ngoài ra siêu

âm còn xác định sự có mặt của sỏi đường mật đi kèm với độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 98% [2]

Hình ảnh siêu âm điển hình của viêm túi mật cấp: Túi mật căng to, chiều dài ≥

8 cm, chiều rộng ≥ 4 cm, thành túi mật dày ≥ 4 mm, có thể thấy có dịch quanh túi mật Dấu hiệu Sono-Murphy (+): bệnh nhân đau khi ấn đầu dò vào vùng túi mật, đây

là dấu hiệu khá đặc biệt [16]

Hình ảnh đặc trưng một số thể viêm túi mật cấp [16]:

Túi mật viêm mủ: dịch trong túi mật có phản âm không đều, có hơi trong lòng túi mật

Túi mật hoại tử: thành túi mật dày nhưng bờ không đều, có lớp phản âm kém trong thành túi mật, có hơi trong thành túi mật

Túi mật thủng: thành túi mật mất tính liên tục, thấy có dịch dưới gan, dưới hoành hay dịch tự do trong ổ bụng

Đám quánh túi mật: thành túi mật dày, không mất đoạn, mạc nối lớn và các tạng

lân cận bọc quanh túi mật

Viêm túi mật cấp do sỏi: ngoài các dấu hiệu đã nêu còn thấy hình tăng âm kèm bóng cản, di động theo tư thế

Viêm túi mật cấp kết hợp sỏi ống mật chủ: hình ảnh viêm túi mật cấp kết hợp với hình ảnh tăng âm kèm bóng cản ống mật chủ, ống mật chủ giãn

Một số nghiên cứu phẫu thuật cắt túi mật với bệnh nhân có đặc điểm siêu âm như sau:

Bảng 1.1 Kết quả siêu âm viêm túi mật cấp theo một số nghiên cứu

Dịch quanh túi mật Trần Kiến Vũ

(n=188) [31] 188

(100%)

188 (100%)

188 (100%)

72 (38,3%) Trương Đức Tuấn

(n = 248) [29]

19 (7,7%)

223

(90,0%)

17 (6,9%)

16 (6,5%) Nguyễn Hữu Trí

(n = 31)[28]

17 54,8

30

(96,7%)

16 (51,6%)

5 (16,1%)

Vũ Văn Hải

(n = 54)[13]

44 (81,5%)

47

(87,0%)

51 (94,4%)

35 (64,8%)

Lê Quang Minh

(n = 158) [19]

158 (100%)

139

(88,0%)

158 (100%)

66 (41,8%)

1.2.4.3.Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có độ nhạy 90,3% và độ đặc hiệu 85,7% và được khuyến cáo ưu tiên sử dụng để chẩn đoán viêm túi mật cấp khi siêu âm không rõ hoặc biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu [35] Hình ảnh viêm túi mật trên phim cắt lớp vi tính gồm: Thành túi mật dày (> 4 mm), ngấm thuốc cản quang mạnh sau tiêm Túi mật to (đường kính ngang > 40mm) Dịch và thâm nhiễm tổ chức mỡ quanh túi mật

và nhu mô gan Dịch quanh túi mật có thể chỉ khu trú ở giường túi mật với một lớp mỏng Trường hợp viêm túi mật sinh hơi: thấy xuất hiện hơi trong túi mật Trường hợp viêm túi mật hoại tử: thành túi mật dày, có thể thấy các ổ abcess nhỏ, có thể thấy hơi trong thành túi mật [35]

1.2.5.1 Chẩn đoán xác định:

Theo hướng dẫn Tokyo 2018 (Tokyo Guideline 2018 - TG18) [43]

- Chẩn đoán viêm túi mật cấp khi có các dấu hiệu:

+ Chẩn đoán nghi ngờ: một mục trong A + một mục ở B

+ Chẩn đoán xác định: một ở mục A, một ở mục B và một ở mục C

A Các dấu hiệu viêm tại chỗ

(1) Dấu hiệu Murphy

(2) Sờ có khối hạ sườn phải, đau hạ sườn phải

B Các dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân

(1) Sốt

(2) CRP tăng

(3) Số lượng bạch cầu tăng cao

C Phát hiện hình ảnh

Các phát hiện hình ảnh đặc trưng của viêm túi mật cấp

- Chẩn đoán hình ảnh đặc trung viêm túi mật cấp [15], [43]

+ Siêu âm:

Thành túi mật dày ≥ 4 mm

Túi mật to (dài ≥ 8 cm, rộng ≥ 4 cm)

Sỏi túi mật, dịch quanh túi mật

Dấu hiệu Sono-Murphy (+)

+ Cắt lớp vi tính ổ bụng:

Thành túi mật dày, túi mật to, có dịch quanh túi mật

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng nếu có thì rất tốt nhưng không bắt buộc

+ Giải phẫu bệnh lý: có hình ảnh tổn thương viêm cấp của túi mật

Các kết quả cận lâm sàng: Bilirubin, men gan, đường, amylaza giúp chẩn đoán bệnh kết hợp và tiên lượng

Tại Việt Nam, các tác giả chẩn đoán viêm túi mật cấp dựa vào các dấu hiệu lâm

sàng (đau hạ sườn phải, sốt, sờ thấy túi mật to, ), cận lâm sàng (bạch cầu tăng cao, siêu âm có hình ảnh thành túi mật dày, có thể thấy sỏi, ) Cụ thể:

Nghiên cứu của Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Hoàng Bắc [14] chẩn đoán viêm túi mật dựa vào:

Lâm sàng: Cơn đau quặn gan tăng dần, hạ sườn phải ấn đau, có thể có phản ứng, sốt, sờ thấy túi mật to Có thể buồn nôn, nôn, tiểu nước tiểu vàng,

Cận lâm sàng: bạch cầu tăng 10 - 20G/L, bạch cầu đa nhân trung tính cao, siêu

âm có thành túi mật dày > 3mm, dấu hiệu Sono - Murphy (+), có thể có sỏi túi mật hoặc không

Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp: Lâm sàng (đau hạ sườn phải, sốt, sờ thấy túi mật to) và cận lâm sàng (Xquang, siêu âm, soi ổ bụng)

Nghiên cứu của Lê Trung Hải [12] chẩn đoán viêm túi mật cấp dựa vào:

Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt, bạch cầu máu ngoại vi tăng cao

Hội chứng tổn thương tại túi mật: hạ sườn phải đau, ấn bụng có phản ứng, sờ thấy túi mật to

Siêu âm: túi mật to, thành dày > 3mm, có thể thấy dịch quanh túi mật [12]

1.2.5.2 Thể lâm sàng theo giai đoạn tổn thương giải phẫu bệnh

Viêm túi mật cấp phù nề, xuất tiết: thành túi mật viêm xung huyết phù nề lan tỏa, đau liên tục, phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải, sốt, bạch cầu tăng, điểm túi mật đau

Viêm túi mật cấp mủ: túi mật căng to, thành viêm dày, có những ổ abcess vi thể

ở thành túi mật, dịch mật bẩn đục, hoặc mủ trong túi mật, viêm dính nhiều

Viêm túi mật cấp hoại tử: thành túi mật bị hoại tử, siêu âm thành túi mật dày, không đều, có ổ abcess nhỏ hoặc hơi ở trong, có dịch xung quanh túi mật, khoang Morisson hoặc ổ bụng Viêm túi mật hoại tử sẽ nhanh chóng dẫn tới thủng túi mật, tiên lượng nặng

Viêm túi mật cấp sinh hơi: gây ra bởi các vi khuẩn sinh khí Clostridium welchii, E.Coli (15%), Streptococcus, Klebsiella Bệnh liên quan đến thiếu máu của những động mạch nhỏ, thường thấy ở những bệnh nhân tiểu đường Trên bệnh cảnh của một

viêm túi mật cấp, siêu âm có hơi trong túi mật, thành túi mật Viêm túi mật cấp

sinh hơi thường báo hiệu hoại tử, thủng

1.2.5.3 Phân loại mức độ nặng của viêm túi mật cấp

Theo Hướng dẫn Tokyo năm 2018 về điều trị viêm túi mật cấp được cập nhật

và phân loại mức độ của viêm túi mật cấp [43] Viêm túi mật cấp chia thành 3 mức độ

Viêm túi mật cấp độ III (nặng): khi có rối loạn chức năng của bất kỳ cơ quan/hệ

thống nào sau đây:

Rối loạn chức năng tim mạch: hạ huyết áp cần điều trị bằng Dopamine ≥5 μg /

kg mỗi phút, hoặc bất kỳ liều nào của Norepinephrine

Rối loạn chức năng thần kinh: giảm mức độ ý thức

Rối loạn chức năng hô hấp: Tỷ lệ PaO2 / FiO2 < 300

Rối loạn chức năng thận: thiểu niệu, creatinin > 2,0 mg/dl

Rối loạn chức năng gan: Thời gian Prothrombin – INR > 1,5

Rối loạn chức năng huyết học: số lượng tiểu cầu <100.000/ mm3

Viêm túi mật cấp độ II (trung bình): khi có một trong các tình trạng sau:

Số lượng bạch cầu tăng cao hoặc giảm (> 18.000/mm3, < 4000mm3)

Sờ thấy túi mật to ở góc phần tư trên bụng phải

Thời gian đau >72h*

Viêm tại chỗ rõ rệt (abcess túi mật, viêm phúc mạc mật, viêm túi mật hoại tử)

Viêm túi mật cấp độ I (nhẹ): Viêm túi mật cấp tính “Độ I” không đáp ứng các

tiêu chuẩn của viêm túi mật cấp tính “Độ III” hoặc “Độ II” Nó cũng có thể được định

nghĩa là viêm túi mật cấp tính ở một bệnh nhân khỏe mạnh không bị rối loạn chức

năng cơ quan và có những thay đổi viêm nhẹ trong túi mật, làm cho cắt túi mật trở

thành một thủ thuật phẫu thuật an toàn và ít rủi ro

(* )Có 2 lý do để chọn mốc 72 giờ:

Thứ nhất, theo Tokyo Guidline 2013

Thứ hai theo diễn biến sinh lý bệnh của bệnh lý viêm túi mật cấp, trước 72 giờ

thường ít xuất hiện các biến chứng nặng nề, sau 72 giờ có thể xuất hiện nhiều biến

chứng nặng nề như nhiễm trùng huyết, suy đa phủ tạng

1.2.6 Điều trị

1.2.6.1: Lựa chọn phương pháp điều trị

Khi nghi ngờ viêm túi mật cấp, thực hiện đánh giá chẩn đoán cứ sau 6 đến 12 giờ, sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán TG18, cho đến khi đạt được chẩn đoán [41] Thực hiện siêu âm vùng bụng, tiếp theo là chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp xạ hình gan mật nếu cần để chẩn đoán

Sử dụng các tiêu chí đánh giá mức độ nghiêm trọng để đánh giá mức độ nghiêm trọng (lặp đi lặp lại) lúc chẩn đoán, trong vòng 24 giờ sau khi chẩn đoán và từ 24 đến

48 giờ sau khi chẩn đoán Đánh giá nguy cơ phẫu thuật (ví dụ: viêm tại chỗ, CCI, ASA, PS, các yếu tố dự báo)

Cân nhắc đến sự cần thiết phải cắt túi mật, ngay khi có chẩn đoán, bắt đầu điều trị, bù dịch, bù điện giải, nhịn ăn, tiêm tĩnh mạch giảm đau và kháng sinh đủ liều

Ở bệnh nhân viêm túi mật cấp độ I, khuyến cáo nên phẫu thuật nội soi cắt túi mật ở giai đoạn đầu, tức là ngay sau khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng

Nếu điều trị bảo tồn được lựa chọn cho bệnh nhân viêm túi mật cấp độ I và không thấy đáp ứng với điều trị ban đầu trong vòng 24 giờ, hãy xem xét lại phẫu thuật nội soi cắt túi mật sớm nếu tình trạng của bệnh nhân tốt và thời gian ít hơn 7 ngày kể

từ khi có triệu chứng

Ở bệnh nhân viêm túi mật cấp độ II, hãy cân nhắc phẫu thuật nội soi cắt túi mật khẩn cấp/sớm nếu tình trạng của bệnh nhân tốt Nếu tình trạng bệnh nhân kém, có thể chọn dẫn lưu đường mật khẩn cấp/sớm hoặc phẫu thuật nội soi cắt túi mật muộn/ theo

kế hoạch

Ở bệnh nhân viêm túi mật cấp độ III có nguy cơ cao khi phẫu thuật, nên thực hiện dẫn lưu mật khẩn cấp/sớm Nếu bệnh nhân có yếu tố dự báo* hoặc FOSF** và bệnh nhân có chỉ số toàn trạng tốt, có thể chọn phẫu thuật nội soi cắt túi mật sớm tại một trung tâm tiên tiến

*(Các yếu tố dự báo: vàng da (T-Bil ≥2), rối loạn chức năng thần kinh, rối loạn chức năng hô hấp)

**(FOSF: Suy hệ thống tim mạch hoặc cơ quan tiết niệu có thể hồi phục nhanh chóng sau khi nhập viện và trước phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong viêm túi mật

cấp tính).

Thực hiện cấy máu, cấy dịch mật hoặc cả hai, ở bệnh nhân viêm túi mật cấp độ

II và viêm túi mật cấp độ III

Cân nhắc chuyển bệnh nhân đến các cơ sở tiên tiến nếu không thể phẫu thuật nội soi cắt túi mật khẩn cấp/cấp cứu, dẫn lưu đường mật và chăm sóc đặc biệt

1.2.6.2 Nội khoa

- Cho bệnh nhân nghỉ ngơi, nhịn ăn, đặt ống thông dạ dày

- Kháng sinh, giảm đau, điều chỉnh nước, điện giải

- Phẫu thuật mở cắt túi mật

Ưu điểm của phẫu thuật là điều trị triệt để, không đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt,

có thể xử lý ngay được các tình huống xảy ra trong phẫu thuật như có sỏi ống mật chủ kết hợp, túi mật viêm dính nhiều, bất thường về giải phẫu, chảy máu, rách thủng túi mật và/ hoặc đường mật trong quá trình phẫu tích

Cho đến nay, phẫu thuật mở cắt túi mật vẫn được áp dụng trong lâm sàng với nhiều cải tiến kỹ thuật giúp tỷ lệ tai biến, biến chứng giảm đáng kể, tuy nhiên phẫu thuật mở cắt túi mật tồn tại nhiều nhược điểm: đường mổ dài, đau nhiều sau mổ, thời gian nằm viện dài, phục hồi sức khỏe chậm, nguy cơ tắc ruột sau phẫu thuật

- Phẫu thuật nội soi cắt túi mật

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được Philip Mouret (Pháp) thực hiện thành công lần đầu tiên năm 1987 [59], phẫu thuật được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới có nhiều ưu việt so với phẫu thuật mở cắt túi mật: đau ít sau mổ, tính thẩm mỹ cao, người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường…[2], [59]

Trong hướng dẫn được xuất bản bởi Hiệp hội các bác sĩ phẫu thuật nội soi và

tiêu hóa Hoa Kỳ năm 1993, phẫu thuật nội soi cắt túi mật được mô tả là một chống chỉ định tương đối đối với viêm túi mật cấp Tuy nhiên, những tiến bộ trong thiết bị quang học và phẫu thuật cũng như những cải tiến trong kỹ thuật phẫu thuật đã dẫn đến việc mở rộng các chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật, tăng dần chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật để điều trị viêm túi mật cấp [59]

Hiện nay, phẫu thuật nội soi cắt túi mật đã được xem là tiêu chuẩn vàng điều trị viêm túi mật cấp [49], [60],[64]

1.3 Kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp

1.3.1 Trên thế giới

Roulin Didier và cộng sự năm 2016 [50] nghiên cứu phẫu thuật cắt túi mật sớm

so với phẫu thuật cắt túi mật có kế hoạch, 72 giờ có còn là quy tắc không? Nghiên cứu trên 86 trường hợp viêm túi mật cấp tính có triệu chứng lâu hơn 72 giờ tại Khoa Phẫu thuật Nội tạng, Bệnh viện Đại học CHUV, Lausanne, Thụy Sĩ từ tháng 1/2009 đến 12/2014 đưa ra kết quả: Tổng thời gian nằm viện, thời gian sử dụng kháng sinh, tổng chi phí ở nhóm phẫu thuật cắt túi mật sớm ngắn hơn nhóm phẫu thuật cắt túi mật

có kế hoạch Cụ thể ở nhóm phẫu thuật cắt túi mật sớm thời gian nằm viện là 04 ngày,

ở nhóm phẫu thuật có kế hoạch thời gian nằm viện là 07 ngày Thời gian điều trị kháng sinh ở nhóm phẫu thuật cắt túi mật sớm là 02 ngày, nhóm phẫu thuật có kế hoạch là 10 ngày Thời gian phẫu thuật và các biến chứng sau phẫu thuật là tương tự nhau (thời gian phẫu thuật trung bình ở hai nhóm lần lượt là 91 phút và 88 phút, tỷ lệ biến chứng ở hai nhóm lần lượt là 15% và 17%) Nhóm tác giả đưa ra khuyến nghị phẫu thuật nội soi cắt túi mật sớm không phân biệt thời gian xuất hiện triệu chứng Lillian Kao và cộng sự năm 2018 [42] nghiên cứu phẫu thuật cắt túi mật sớm cho bệnh nhân viêm túi mật tại Bệnh viện Đại học Lausanne, Thụy Sĩ gồm 86 bệnh nhân có các triệu chứng của viêm túi mật cấp tính lâu hơn 72 giờ trước khi nhập viện Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào hai nhóm phẫu thuật cắt túi mật sớm hoặc phẫu thuật cắt túi mật có kế hoạch Kết quả cho thấy, thời gian hậu phẫu trung bình là 04 ngày ở nhóm phẫu thuật sớm và 07 ngày ở nhóm phẫu thuật có kế hoạch, (p<0,001)

và thời gian điều trị kháng sinh ở nhóm phẫu thuật sớm ngắn hơn (02 ngày so với 10 ngày, p <0,001) Thời gian phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật tương tự nhau

Nhóm tác giả đưa ra kết luận phẫu thuật cắt túi mật sớm đối với viêm túi mật cấp tính ngay cả khi có triệu chứng sau 72 giờ là an toàn và tổng thời gian nằm viện ngắn hơn, thời gian điều trị kháng sinh ngắn hơn, cũng như giảm chi phí so với phẫu thuật cắt túi mật có kế hoạch

Theo Tom Wiggins, Markar Sheraz, MacKenzie Hugh và cộng sự năm 2019 [56] nghiên cứu 43870 bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bỏ túi mật khẩn cấp Có 64,6% bệnh nhân đã được phẫu thuật từ ngay khi vào viện đến ngày thứ 3 nhập viện, 24,3% trong khoảng thời gian từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7; 11,0 % được phẫu thuật

từ ngày thứ 8 trở đi Bệnh nhân được phẫu thuật sớm có thời gian nằm viện ngắn hơn

và làm giảm đáng kể tỷ lệ chuyển từ phẫu thuật nội soi sang phẫu thuật mở (tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở ở các nhóm lần lượt là: nhóm 0-3 ngày: 3,6%; nhóm 4-7 ngày: 4,0 %; nhóm ≥ 8 ngày 4,7 %) Nhóm tác giả đưa ra kết luận cắt túi mật sớm trong vòng 03 ngày sau khi nhập viện làm giảm tỷ lệ chuyển phẫu thuật nôi soi sang phẫu thuật mở, giảm biến chứng đường mật sau phẫu thuật và giảm thời gian nằm viện Năm 2019, đại dịch Covid xảy ra đã tác động mạnh mẽ lên tất cả các nghành nghề, đặc biệt là dịch vụ y tế, nhóm tác giả Mina Fouad, RezkSamuel, Saber Arsany

và cộng sự [58] nghiên cứu ảnh hưởng của đại dịch Covid đối với việc quản lý viêm túi mật cấp tính và đánh giá cách tiếp cận khủng hoảng Khi đại dịch Covid -19 xảy

ra hầu hết các hướng dẫn đều khuyến cáo nên điều trị bảo tồn trong lần nhập viện đầu tiên để hạn chế tỷ lệ nhập viện nhằm hạn chế lây nhiễm Covid-19 Với cách tiếp cận

và quản lý thận trọng này dẫn đến tỷ lệ tái phát cao, hơn nữa việc cắt túi mật trì hoãn liên quan đến việc gia tăng khó khăn trong phẫu thuật như dính nhiều, mất máu trong phẫu thuật và/hoặc các bệnh lý phức tạp về túi mật như hoại tử túi mật

Nghiên cứu thu được kết quả: Nhóm tuổi thường gặp trước đại dịch trung bình

là 40,2 tuổi và sau đại dịch trung bình là 41,1 tuổi Tỷ lệ nữ/nam trước đại dịch là 2,8/1 và sau đại dịch là 2,03/1 Thời gian phẫu thuật của nhóm trước đại dịch là 71,6 phút so với nhóm sau đại dịch là 121 phút Tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở nhóm bệnh nhân trước đại dịch thấp hơn nhóm bệnh nhân sau đại dịch 5,89% so với 18,97% Nhóm bệnh nhân trước đại dịch có thời gian nằm viện 2,6 ngày ngắn hơn hẳn so với nhóm bệnh nhân sau đại dịch (13,5 ngày) Nhóm nghiên cứu kết luận: Cách tiếp cận

khủng hoảng để xử trí viêm túi mật cấp không mang lại hiệu quả như mong đợi Thay vào đó, nó phản tác dụng và hoàn toàn ngược lại, dẫn đến thời gian nằm viện lâu hơn

và tạo thêm gánh nặng cho bệnh nhân cũng như hệ thống chăm sóc sức khỏe

Bundgaard Nina Sonne, Bohm Aske, Anna Koldbro Hansted và cộng sự năm

2021 [63] nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Copenhagen, Herlev để đánh giá sự an toàn của phẫu thuật phẫu thuật nội soi cắt túi mật sớm theo hướng dẫn Tokyo 2018

so với phẫu thuật cắt túi mật có kế hoạch Kết quả nghiên cứu 225 bệnh nhân được phẫu thuật phẫu thuật nội soi cắt túi mật sớm và 26 bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi mật có kế hoạch cho thấy không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở giữa cắt túi mật sớm và cắt túi mật có kế hoạch Nhóm nghiên cứu đưa

ra kết luận cắt túi mật sớm điều trị viêm túi mật cấp ngay cả khi các triệu chứng sau

120 giờ vẫn an toàn và không liên quan đến việc gia tăng các biến chứng Thời gian của các triệu chứng trong viêm túi mật cấp chỉ là một trong các yếu tố tiên lượng phẫu thuật chứ không phải yếu tố quyết định của bác sĩ phẫu thuật để thực hiện một phẫu thuật phẫu thuật nội soi cắt túi mật sớm

Chúng tôi nhận thấy rằng: các nghiên cứu đều chỉ ra thời điểm phẫu thuật càng sớm càng tốt và phẫu thuật nội soi cắt túi mật không làm gia tăng tai biến, biến chứng cũng như tỷ lệ chuyển mổ mở Phẫu thuật nội soi cắt túi mật sớm còn làm giảm số lần nhập viện, số ngày điều trị so với phẫu thuật có kế hoạch

1.3.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Trương Đức Tuấn năm 2011[29] tiến hành phẫu thuật nội soi cắt túi mật trên 248 trường hợp viêm túi mật cấp tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội cho thấy: Phẫu thuật có kế hoạch chiếm 89,9%, đa số với 03 trocar chiếm 95,6 % Tỷ lệ tai biến chiếm 2,4% Tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở là 3,2%, thời gian mổ trung bình 58,2±20,7 phút, thời gian nằm viện trung bình 5,02 ± 2,36 ngày Kết quả điều trị sớm cho thấy tốt 97,6%, trung bình 2,4 % Không có trường hợp nào có biến chứng phải phẫu thuật lại, không có trường hợp nào tử vong

Nghiên cứu của Lê Quang Minh năm 2013 [19] tiến hành phẫu thuật nội soi cắt túi mật cho 158 trường hợp viêm túi mật cấp ở 2 thời điểm < 72 giờ và ≥ 72 giờ từ

khi có triệu chứng đầu tiên cho thấy kết quả: phẫu thuật nội soi thành công 87,3% (<

72 giờ: 89,4%; ≥ 72 giờ: 82,2%), chuyển phẫu thuật mở: 12,7% (< 72 giờ: 10,6%; ≥

72 giờ: 17,8%) Thời gian phẫu thuật trung bình: 56,81±19,35 phút: thời gian phẫu thuật ở nhóm ≥ 72 giờ dài hơn nhóm < 72 giờ (69,46±13 phút so với 52,17±11 phút) Tai biến chung trong mổ: 13 trường hợp Thời gian nằm viện trung bình: 7,1±2,3 ngày (< 72 giờ: 6,2±2,2 ngày; ≥ 72 giờ: 8,3±2,3 ngày) Tác giả khuyến cáo, thời điểm tiến hành phẫu thuật nội soi cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp nên trước 72 giờ từ khi có triệu chứng đầu tiên

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hương năm 2014 [17] đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật do bệnh lý viêm túi mật cho kết quả tỷ lệ nam/ nữ là 1,09/1.0 Tuổi trung bình là 52 ± 14,2 tuổi Không có trường hợp nào chuyển phẫu thuật mở, chỉ 01 trường hợp có abcess tồn dư sau phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình là 50,22

± 16,3 phút Thời gian hậu phẫu 4,88 ± 1,7 ngày Tác giả đưa ra kết luận phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cho kết quả tốt và trở thành thường quy, ít biến chứng, không có tử vong sau phẫu thuật

Nghiên cứu của Trần Kiến Vũ năm 2016 [31] thực hiện phẫu thuật nội soi cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp cho 188 trường hợp tại Bệnh viện đa khoa Trà Vinh cho một số kết quả như sau: 52,1% viêm túi mật cấp mức độ I, 47,9% viêm túi mật cấp mức

độ II Thời điểm phẫu thuật < 72 giờ là 68,6% và từ 72 giờ trở đi là 31,4% Kỹ thuật cắt ngược dòng là 89,4%, cắt xuôi dòng là 2,6%, cắt gần toàn bộ là 8,0% Các kỹ thuật kết hợp: chọc hút dịch túi mật là 39,3%; đắp spongel giường túi mật là 4,8%; khâu ống cổ túi mật là 5,3% Tỷ lệ phẫu thuật nội soi cắt túi mật thành công là 85,1% (< 72 giờ: 91,2%; ≥ 72 giờ: 58,7%) Thời gian phẫu thuật trung bình 71,56±13,51 phút (< 72 giờ 56,11±13 phút; ≥ 72 giờ: 95,45±11 phút) Tai biến trong phẫu thuật: 19,4% Biến chứng sớm sau phẫu thuật là 12,2% Thời gian nằm viện trung bình 8,2 ± 3,4 ngày (< 72 giờ: 7,1±1,4 ngày; ≥ 72 giờ 9,3±2,6 ngày) Kết quả phẫu thuật nội soi tốt chiếm 81,9%, trung bình chiếm 18,1%

Từ những kết quả trên tác giả đã khuyến cáo: Phẫu thuật nội soi cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp là phẫu thuận an toàn, hiệu quả có thể triển khai tại bệnh viện tuyến tỉnh Thời điểm chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp nên thực hiện

trước 72 giờ từ khi có triệu chứng đầu tiên [31]

Nghiên cứu của Phạm Văn Cường năm 2016 [5] đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại 12 bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc cho kết quả tuổi trung bình 52,8

± 14,6 tuổi Siêu âm phát hiện 100% túi mật có sỏi Chỉ định phẫu thuật có kế hoạch 91,77%; phẫu thuật cấp cứu 4,6% và phẫu thuật cấp cứu có kế hoạch 3,63% Mức độ tổn thương túi mật: viêm túi mật mạn 90,56%; viêm túi mật cấp chưa có biến chứng 6,78%; viêm túi mật hoại tử 2,18%; abcess túi mật 0,24% và viêm phúc mạc mật 0,24% Thời gian phẫu thuật trung bình 91,05 ± 39,59 phút, thời gian điều trị hậu phẫu trung bình 5,44

± 2,76 ngày, tai biến 0,48%; biến chứng 0,48%; không có tử vong Tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở 3,3% Kết quả điều trị tốt 97,58%; kết quả điều trị khá 2,18% và trung bình 0,24% Điều trị viêm túi mật do sỏi bằng phẫu thuật nội soi đạt kết quả tốt tại 12 bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc

Nghiên cứu của Huỳnh Như Duyên và cộng sự năm 2019 [10] khảo sát ảnh hưởng của thời điểm phẫu thuật đến kết quả trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi cho kết quả:

Tỉ lệ nam/nữ là 1,2/1, độ tuổi trung bình bệnh nhân là 61,5 tuổi Đau hạ sườn phải là triệu chứng thường gặp nhất (98,1%), sau đó là đau thượng vị (18,1%) Bệnh nhân thường nhập viện muộn, trung bình sau 4 - 5 ngày khởi phát Tỉ lệ biến chứng chung là 14,5%, với hai biến chứng thường gặp là nhiễm trùng vết mổ và viêm phổi Thời gian hậu phẫu trung bình trong nghiên cứu là 3,87 ngày Thời gian nằm viện trung bình là 6,6 ngày Nhóm tác giả đưa ra kết luận: Phẫu thuật sau 72 giờ tính từ thời điểm khởi phát thì cuộc phẫu thuật khó khăn hơn do viêm dính tại chỗ nhiều hơn và thời gian phẫu thuật cũng dài hơn Tỉ lệ dẫn lưu sau phẫu thuật ở nhóm phẫu thuật sau 72 giờ cao hơn, thời gian nằm viện cũng lâu hơn ở nhóm phẫu thuật trước 72 giờ

Cũng như các nghiên cứu trên thế giới, các nghiên cứu trong nước cũng chỉ ra phẫu thuật nội soi sớm đạt kết quả điều trị tốt, không làm gia tăng tai biến, biến chứng

và phẫu thuật muộn khó khăn hơn do viêm dính tại chỗ nhiều hơn

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 65 bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp và được phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong cùng đợt nhập viện vì viêm túi mật cấp từ 01/2020 đến 10/2021 tại Khoa Ngoại Tiêu hóa – Gan mật Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án:

Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật cấp theo TG18 và được phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong cùng đợt nhập viện

Bệnh án của bệnh nhân có đầy đủ dữ liệu đáp ứng các chỉ số, biến số nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp khi vào viện theo tiêu chuẩn Tokyo Guideline 2018

Được phẫu thuật phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong cùng đợt nhập viện vì viêm túi mật cấp

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân có rối loạn đông máu

Bệnh nhân có sỏi đường mật trong gan, sỏi ống mật mật chủ, có u tụy, u dạ dày,

u đường mật kèm theo

Bệnh nhân có chống chỉ định của bơm hơi ổ phúc mạc như:

Thoát vị hoành lớn

Viêm phúc mạc toàn thể

Xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Bệnh lý phổi mạn tính nặng không thể chịu đựng được quá trình bơm hơi ổ phúc mạc cho dù chỉ là bơm hơi với áp lực thấp

Phụ nữ có thai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: phương pháp mô tả

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu

Cỡ mẫu toàn bộ, bao gồm tất cả những bệnh nhân đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian tiến hành nghiên cứu sẽ được đưa vào nhóm nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện, lấy vào nghiên cứu tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn mẫu

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ 01/2020 đến 12/2022

Thời gian lấy số liệu từ 01/2020-10/2021

2 2.3: Sơ đồ nghiên cứu

hoạch cắt túi mật

bệnh nhân có thế chịu được phẫu thuật

Có yếu tố nguy cơ

cao khi phẫu thuật

- Tuổi: Tỉ lệ sỏi túi mật tăng theo tuổi Trong 20 năm chỉ có khoảng 20% trường hợp sỏi túi mật có triệu chứng hoặc biến chứng cần điều trị

Để có sự so sánh với các nghiên cứu khác, nhóm tuổi chúng tôi xây dựng dựa trên cách xây dựng của một số tác giả như Trần Kiến Vũ có điều chỉnh để phù hợp với nghiên cứu Chúng tôi chia tuổi thành các nhóm ≤ 39 tuổi, 40-59 tuổi, 60-79 tuổi

- Nghề nghiệp: Chia thành các nhóm: Nông dân, công nhân, công chức, hưu trí, học sinh sinh viên, nghề khác

+ Vị trí đau bụng: hạ sườn phải, thượng vị…

+ Tính chất đau: đau thành cơn, đau âm ỉ

+ Buồn nôn, nôn

+ Chướng bụng

- Thực thể:

+ Túi mật to: Chia thành hai nhóm: Túi mật to (sờ thấy khối ở góc ¼ trên

phải bụng), túi mật không to (không sờ thấy khối ở góc ¼ trên bụng phải)

+ Nghiệm pháp Murphy : Chia thành hai nhóm âm tính và dương tính + Phản ứng thành bụng hạ sườn phải: Có phản ứng hoặc không có phản ứng

2.3.2.2 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm huyết học:

+ Số lượng bạch cầu: chia thành 2 nhóm bao gồm < 9G/l, ≥ 9G/l

+ Số lượng tiểu cầu: chia thành 2 nhóm bao gồm ≤ 100G/l và >100G/l + Prothrombin- INR : Chia thành 2 nhóm ≤1,5 và >1,5

- Xét nghiệm sinh hóa:

+ Bilirubin máu: chia 2 nhóm: ≤ 17 mmol/l và > 17 mmol/l

+ SGPT: chia 2 nhóm: ≤ 45UI/l và > 45UI/l

+ SGOT: chia 2 nhóm: ≤ 45UI/l và > 45UI/l

- Siêu âm ổ bụng:

+ Độ dày thành túi mật: được chia thành 2 nhóm

+ Dịch quanh túi mật: Chia thành nhóm có dịch và không có dịch

- Kết quả giải phẫu bệnh túi mật

+ Viêm túi mật phù nề

+ Viêm túi mật mủ

+ Viêm túi mật hoại tử

+ Viêm túi mật sinh hơi

- Kết quả nuôi cấy dịch mật: tỷ lệ có vi khuẩn, loại vi khuẩn

+ E.Coli

+ Enterococci

+ Klebsiella

+ Streptococcus

2.3.3 Kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật

2.3.3.1 Kết quả trong phẫu thuật:

Dựa trên ghi chép của bác sĩ phẫu thuật trong hồ sơ bệnh án

- Mức độ viêm của túi mật theo TG18

- Phân loại chỉ định phẫu thuật: Phẫu thuật có kế hoạch hay phẫu thuật cấp cứu

- Số trocar: 03 trocar hay 04 trocar

- Phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật nội soi chuyển phẫu thuật mở

- Các tai biến trong phẫu thuật:

+ Tổn thương chảy máu: chảy máu giường túi mật, động mạch túi mật, tổn thương mạch lớn (tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ…)

+ Tổn thương tạng trong ổ bụng: Tai biến do chọc trocar vào tạng, vào mạch máu…( nhất là người bệnh có sẹo mổ cũ), làm thủng ruột non, đại tràng, gan…

- Khó khăn trong việc xác định các mốc giải phẫu và phẫu tích

- Dị dạng ống cổ túi mật Ống cổ túi mật ngắn hoặc to không thể dùng clip hoặc dùng clip không hết ống túi mật hoặc khi ống cổ túi mật viêm nhiều, khi dùng clip kẹp có thể gây đứt ống túi mật

+ Tai biến trong phẫu thuật gồm:

- Chảy máu từ các mạch có kích thước lớn không thể đắp spongel hay

surgicel, tổn thương các tạng trong ổ bụng (tai biến do chọc trocar vào tạng, vào mạch máu…( nhất là người bệnh có sẹo mổ cũ)

- Làm thủng ruột non, đại tràng, gan…)

- Tổn thương ống mật chủ: Cắt, đốt làm rách, đứt ống mật chủ

- Thời gian phẫu thuật: Chia thành 2 nhóm thời gian phẫu thuật ≤ 60 phút và thời gian phẫu thuật > 60 phút, thời gian phẫu thuật trung bình (phút)

2.3.3.2 Kết quả phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật chia thành 2 nhóm:

- Nhóm 1: Những bệnh nhân VTMC được mổ cắt túi mật nội soi trước 72 giờ từ khi xuất hiện triệu chứng đau

- Nhóm 2: Những bệnh nhân VTMC được mổ cắt túi mật nội soi sau 72 giở từ khi xuất hiện triệu chứng đau

- Thời gian có trung tiện trở lại sau phẫu thuật: ≤ 48 giờ, 48-72 giờ, > 72 giờ,

thời gian trung bình có trung tiện trở lại sau phẫu thuật

- Thời gian lưu ống dẫn lưu: thời gian trung bình lưu ống dẫn lưu

- Thời gian điều trị hậu phẫu (tính từ ngày phẫu thuật tới ngày ra viện): thời gian

nằm viện trung bình

- Thời gian sử dụng kháng sinh (tính theo ngày), thời gian sử dụng kháng sinh trung bình

- Biến chứng sau phẫu thuật:

+ Chảy máu trong ổ bụng: Biểu hiện hội chứng chảy máu trong ổ bụng (máu chảy nhiều qua sonde dẫn lưu, huyết áp tụt, da niêm mạc nhợt, siêu âm: dịch máu ổ bụng (tại giường), hồng cầu, huyết sắc tố giảm (<80%))

+ Rò mật: Đau, sốt, vàng da, chảy dịch mật qua vết mổ, dẫn lưu, siêu âm có

ổ dịch tồn dư sau mổ, xét nghiệm có Bilirubin dịch ổ bụng tăng

+ Nhiễm khuẩn vết mổ: vết mổ sưng nề, có dịch mủ chảy ra qua vết mổ + Tụ dịch giường túi mật: bệnh nhân được siêu âm đánh giá tình trạng ổ bụng sau phẫu thuật ngày thứ 3-5

+ Áp xe tồn dư: Sốt kéo dài sau mổ, hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc, phản ứng thành bụng vị trí ổ áp xe, bạch cầu tăng, siêu âm: ổ dịch (khí) trong ổ bụng

- Đánh giá kết quả phẫu thuật:

Chúng tôi phân loại kết quả theo tiêu chuẩn của Văn Tần [25] có điều chỉnh như sau:

- Kết quả tốt: không xảy ra tai biến trong phẫu thuật, không cần đặt thêm trocar

hỗ trợ, không cần chuyển phẫu thuật mở, không xảy ra biến chứng, thời gian ra viện trong vòng ≤ 7 ngày

- Kết quả trung bình: xảy ra tai biến trong phẫu thuật nhưng không cần đặt thêm trocar hỗ trợ, có thể chuyển phẫu thuật mở để xử trí và không để lại di chứng, xảy ra biến chứng nhưng có không cần phẫu thuật lại, thời gian ra viện trong vòng 8-

12 ngày

- Kết quả xấu: xảy ra tai biến trong phẫu thuật cần đặt thêm trocar hỗ trợ, chuyển phẫu thuật mở để xử trí có để lại di chứng (hẹp ống mật chủ, hẹp miệng nối mật ruột, ), xảy ra biến chứng cần phẫu thuật lại để xử trí, thời gian ra viện trong vòng

>12 ngày ‘

Phân loại kết quả theo một số yếu tố

- Thời gian phẫu thuật theo mức độ viêm túi mật, độ dày thành túi mật, tình trạng túi mật

- Thời gian có trung tiện trở lại theo mức độ viêm túi mật, tình trạng túi mật, thời gian phẫu thuật

- Thời gian lưu ống dẫn lưu theo mức độ viêm của túi mật, tình trạng túi mật, tai biến trong phẫu thuật

- Thời gian nằm viện theo tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ viêm của túi mật

- Thời gian sử dụng kháng sinh theo mức độ viêm của túi mật, tình trạng của túi mật, tai biến trong phẫu thuật

- Kết quả điều trị theo thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên, thời gian điều trị trước phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, chỉ định phẫu thuật, mức độ viêm của túi mật, tình trạng của túi mật

2.4 Kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

2 4.1 Phương tiện trang thiết bị và dụng cụ

- Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều

- Hệ thống máy phẫu thuật nội soi: Camera, nguồn sáng, màn hình, máy bơm khí tự động, dao đốt điện (đơn cực, lưỡng cực)

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi cắt túi mật: 04 trocar (02 trocar 10mm; 02 trocar 5mm); panh có răng – không răng; móc đốt điện; kìm cặp clip; kìm cặp kim; kéo; ống kính 900 hoặc 450

- Hệ thống máy gây mê, máy thở, máy theo dõi các chỉ số sống của bệnh nhân,

máy hút…

- Bộ dụng cụ phẫu thuật mở để có thể triển khai chuyển phẫu thuật mở ngay khi cần

2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được chuẩn bị đầy đủ như phẫu thuật mở cắt túi mật

- Các xét nghiệm cơ bản: đánh giá chức năng gan, chức năng thận…

- Bệnh nhân được giải thích kỹ về cách thức phẫu thuật và những nguy cơ có thể xảy ra trong phẫu thuật: chảy máu đường mật, tổn thương đường mật, chuyển phẫu thuật mở…

- Đặt sonde dạ dày trong suốt cuộc phẫu thuật

2.4.3 Hồ sơ bệnh án

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật

2.4.4 Kỹ thuật phẫu thuật

2.4.4.1 Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp phẫu thuật

Người bệnh nằm ngửa, 2 chân có thể khép hoặc dạng 90°, tay phải khép, tay trái dạng 90° Màn hình đặt ở phía đầu bên tay phải người bệnh Người thực hiện đứng bên trái người bệnh, người phụ cầm camera đứng phía dưới người thực hiện hoặc

giữa 2 chân, dụng cụ viên đứng phía dưới Màn hình thứ hai nếu có đặt bên trái người bệnh [26]

2.4.3.2 Kỹ thuật

- Kỹ thuật đặt trocar đầu tiên: Đặt trocar đầu tiên áp dụng phương pháp mở của Hasson Rạch một đường đủ rộng vừa với trocar 10 mm ở vị trí sát trên hoặc dưới rốn Mở dần các lớp cân cơ thành bụng cho đến lớp phúc mạc Khi đến phúc mạc, mở phúc mạc, quan sát rồi luồn trocar có nòng đầu tù vào trong ổ bụng và bơm khítrực tiếp qua trocar Phương pháp mở của Hasson cho thấy thời gian đặt trocar ngắn và rất

an toàn Bơm hơi ổ bụng, duy trì áp lực trong ổ bụng 10 – 12 mmHg [26]

- Trocar thứ 2: trocar 10 mm đặt trên đường giữa trên rốn, ngay dưới mũi ức, cách mũi ức khoảng 1cm để đưa dụng cụ vào kẹp, kéo đáy túi mật Đây là kênh làm việc chính [26]

- Trocar thứ 3: trocar 5 mm, đặt trên đường giữa đòn phải, dưới bờ sườn khoảng 1,5cm Trocar này dành cho kẹp phẫu thuật để trợ giúp thao tác Nếu phẫu thuật viên

đã quen với phẫu thuật và trong trường hợp túi mật không có viêm dính nhiều hay bất thường về giải phẫu thì có thể chỉ dùng 3 trocar là đủ để tiến hành phẫu thuật [26]

- Trocar thứ 4: trocar 5mm có thể sử dụng hoặc không tùy vào mức độ khó của cuộc phẫu thuật, trocar này đặt giữa đường nách trước và đường nách giữa, ngang mức rốn kéo sang bên phải Trocar này dành để đưa kẹp phẫu thuật để kẹp vào đáy túi mật nâng lên bọc lộ vùng phẫu thuật hoặc để vén gan [26]

- Dùng panh có răng đưa qua lỗ trocar dưới sườn cầm vào đáy túi mật đẩy lên trên và sang phải tối đa để bộc lộ vùng cổ túi mật và cuống gan

- Dùng panh không răng đưa qua lỗ trocar bờ ngoài cơ thẳng cầm vào phễu túi mật, quan sát xem có bất thường ống mật chủ, ống cổ túi mật

- Dùng dao điện phẫu tích vào tam giác Calot ở mặt sau và mặt trước, bộc lộ được động mạch túi mật, ống cổ túi mật

- Cặp clip vào động mạch túi mật và ống cổ túi mật, phải nhìn rõ ống gan chung khi cặp, dùng kéo cắt động mạch túi mật và ống cổ túi mật Dùng móc điện giải phóng giường túi mật tỉ mỉ, cầm máu giường túi mật

- Cho túi mật vào túi nylon, lau sạch ổ bụng, cầm máu kỹ Trường hợp viêm