Đang tải... (xem toàn văn)
2.2. Tiêu chuẩn về năng lực chuyên môn, nghiệp vụ của bác sĩ hạng 3 Đối với tiêu chuẩn về năng lực chuyên môn, nghiệp vụ, bác sĩ hạng 3 phải đáp ứng các tiêu chí được quy định tại khoản 3 Điều 6 Thông tư liên tịch 102015TTLTBYTBNV (được bổ sung tại khoản 6 Điều 1 Thông tư 032022TTBYT), cụ thể như sau: Hiểu biết quan điểm, chủ trương đường lối của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân; nắm được định hướng phát triển chuyên môn, kỹ thuật chuyên ngành; Có kỹ năng chẩn đoán, xử trí, theo dõi và dự phòng các bệnh thường gặp và cấp cứu thông thường; Áp dụng y học cổ truyền trong công tác phòng bệnh và chữa bệnh; Thực hiện được công tác tư vấn, giáo dục sức khỏe nhân dân; Có kỹ năng giao tiếp, cộng tác với đối tượng phục vụ và đồng nghiệp. Có kỹ năng sử dụng công nghệ thông tin cơ bản và sử dụng được ngoại ngữ hoặc sử dụng được tiếng dân tộc thiểu số đối với viên chức công tác ở vùng dân tộc thiểu số theo yêu cầu của vị trí việc làm. 3. Điều kiện thăng hạng chức danh cao hơn đối với bác sĩ hạng 3 Theo Điều 2 Thông tư 062021TTBYT, bác sĩ hạng 3 được đăng ký tham dự kỳ thi hoặc xét thăng hạng chức danh nghề nghiệp khi có đủ các tiêu chuẩn, điều kiện sau: Đang giữ chức danh nghề nghiệp có cùng 4 chữ số đầu trong mã số chức danh nghề nghiệp với chức danh nghề nghiệp đăng ký dự thi hoặc dự xét thăng hạng. Trừ trường hợp thi hoặc xét thăng hạng lên chức danh nghề nghiệp mà chức danh nghề nghiệp đó không có hạng dưới liền kề. Được xếp loại chất lượng ở mức hoàn thành tốt nhiệm vụ trở lên trong năm công tác liền kề trước năm dự thi hoặc xét thăng hạng chức danh nghề nghiệp; có phẩm chất chính trị, đạo đức nghề nghiệp tốt; không trong thời hạn xử lý kỷ luật, không trong thời gian thực hiện các quy định liên quan đến kỷ luật viên chức quy định tại Điều 56 Luật Viên chức 2010 (sửa đổi 2019). Có năng lực, trình độ chuyên môn, nghiệp vụ để đảm nhận chức danh nghề nghiệp ở hạng cao hơn liền kề hạng chức danh nghề nghiệp hiện giữ trong cùng lĩnh vực nghề nghiệp. Đáp ứng yêu cầu về văn bằng, chứng chỉ của tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp dự thi hoặc xét thăng hạng. Trường hợp viên chức được miễn thi môn ngoại ngữ, tin học theo quy định tại khoản 6 và khoản 7 Điều 39 Nghị định 1152020NĐCP. Được cơ quan, tổ chức, đơn vị có thẩm quyền quản lý hoặc sử dụng viên chức cử tham dự kỳ thi hoặc xét thăng hạng chức danh nghề nghiệp. Đáp ứng yêu cầu về thời gian giữ hạng chức danh nghề nghiệp. Được cấp bằng chuyên khoa cấp II hoặc tiến sĩ chuyên ngành phù hợp với tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp dự xét đối với viên chức dự xét thăng hạng từ hạng III lên hạng II. 4. Nhiệm vụ của bác sĩ hạng 3 Bác sĩ hạng 3 có trách nhiệm thực hiện các nhiệm vụ theo quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư liên tịch 102015TTLTBYTBNV, cụ thể như sau: Khám bệnh, chữa bệnh: + Khám bệnh, chữa bệnh thông thường cho người bệnh; + Xử trí cấp cứu thông thường, phát hiện kịp thời bệnh vượt quá khả năng điều trị báo cáo bác sĩ cấp cao hơn để có hướng xử trí hoặc chuyển đi điều trị ở tuyến trên hoặc theo lĩnh vực chuyên khoa; + Tham gia hội chẩn chuyên môn; + Thực hiện quản lý và cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh: phát hiện và báo cáo sai sót chuyên môn kỹ thuật, tham gia giám sát, kiểm tra, đánh giá chất lượng khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chuyên môn được giao. Thông tin, truyền thông, giáo dục sức khỏe: + Xác định nhu cầu và những nội dung cần hướng dẫn, giáo dục sức khỏe; + Thực hiện tư vấn, truyền thông, giáo dục sức khỏe; đánh giá hoạt động tư vấn, truyền thông, giáo dục sức khỏe; + Đề xuất biện pháp quản lý sức khỏe trong phạm vi được giao. Tư vấn cho người bệnh hoặc gia đình người bệnh lựa chọn các dịch vụ y tế phù hợp; Vận hành và sử dụng được thiết bị y tế phục vụ chẩn đoán, can thiệp điều trị, cấp cứu trong phạm vi được giao; Tham gia giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần thuộc chuyên khoa hoặc lĩnh vực liên quan theo quy định của pháp luật; Tham gia công tác chỉ đạo tuyến về chuyên môn kỹ thuật, triển khai phòng chống dịch và bệnh xã hội khi được giao; tham gia hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu ở tuyến y tế cơ sở; Đào tạo và nghiên cứu khoa học về y học: + Tham gia biên soạn tài liệu chuyên môn; tham gia xây dựng quy chế, quy trình kỹ thuật chuyên môn thuộc lĩnh vực được giao; + Tham gia hướng dẫn viên chức, học sinh, sinh viên chuyên ngành y; + Tham gia hoặc thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học.
ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH …………… TRƯỜNG ĐẠI HỌC …………… - - 1 MỤC LỤC Phần 1 Đặt vấn đề……………………………………………………………5 Phần 2 Mục tiêu…………………………………………………… .6 TIỂU LUẬN CUỐI KHÓA TÌM HIỂU VỀ MỘT SỐ BIẾN CHỨNG, CÁCH ĐIỀU TRỊ VÀ NHẬN THỨC BỆNH NHÂN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BỒI DƯỠNG THEO TIÊU CHUẨN CHỨC DANH NGHỀ NGHIỆP Họ và tên: BÁC SĨ Phần 3 Nội Ngày sinh: dung…………………………………………………… 7 I Đại cương…………………………………………………………… 7 1 Tổng quan…………………………………………………………………7 1.1 Định nghĩa……………………………………………………… 7 1.2 Phân loại và cơ chế bệnh sinh…………………………………….7 1.2.1 ĐTĐ type 2……………………………………………… 7 1.2.2 ĐTĐ type 2……………………………………………… 7 1.2.3 ĐTĐ thai kỳ……………………………………………….8 1.2.4 Các thể ĐTĐ khác……………………………………… 8 2 Các yếu tố nguy cơ, …………… , NĂM 2023 nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng… 8 2.1 Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân………………………………8 2.1.1 Các yếu tố nguy cơ……………………………………… 8 2.1.2 Nguyên nhân………………………………………………9 2.2 Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………9 2.3 Đặc điểm cận lâm sàng……………………………………………10 II Tiêu chuẩn chẩn đoán, các biến chứng và cách điều trị hiệu quả…….11 2 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán………………………………………………….11 1.1 Chẩn đoán xác định……………………………………………….11 1.2 Chẩn đoán tiền ĐTĐ………………………………………………11 1.3 Các thể ĐTĐ khác…………………………………………………11 2 Biến chứng…………………………………………………………… 12 2.1 Biến chứng cấp tính……………………………………………….12 2.2 Biến chứng mạn tính………………………………………………17 2.2.1 Biến chứng vi mạch……………………………………….17 2.2.2 Biến chứng mạch máu lớn……………………………… 18 2.3 Điều trị………………………………………………………………19 2.3.1 Mục tiêu điều trị………………………………………… 19 2.3.2 Nguyên tắc điều trị……………………………………… 20 2.3.3 Chế độ dinh dưỡng…………………………………………20 2.3.4 Chế độ hoạt động thể lực………………………………… 21 2.3.5 Các loại thuốc điều trị……………….…………………… 21 2.3.6 Phối hợp thuốc điều trị…………………………………… 24 2.3.7 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị………………… 24 III Nhân thức của bệnh nhân về bệnh ĐTĐ……………………………… 25 Phần IV Kết luận và kiến nghị…………………………………………………26 I Kết luận…………………………………………………………………26 II Kiến nghị……………………………………………………………… 26 Tài liệu tham khảo………………………………………………………………26 DANH MỤC BẢNG VIẾT TẮT Đái tháo đường ĐTĐ Mức lọc cầu thận MLCT Cân nặng lí tưởng CNLT Áp lực tẩm thấu ALTT Glucose máu Gm 3 PHẦN I ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là bệnh mang tính xã hội cao ở nhiều quốc gia bởi tốc độ phát triển nhanh chóng, mức độ nguy hại đến sức khỏe của nhiều người dân Đái tháo đường còn trở thành sự cản đường lớn cho sự phát triển của xã hội bởi những khoản chi hàng khổng lồ cho việc theo dõi, chăm sóc và điều trị Theo Liên đoàn đái tháo đường Thế giới (IDF) công bố năm 2021, cả thế giới có tới 537 triệu người mắc đái tháo đường, tương ứng với tỷ lệ cứ 10 người lớn độ tuổi 20 - 79 tuổi có 1 người mắc đái tháo đường; cứ 6 trẻ sinh ra có 1 trẻ bị ảnh hưởng bởi đái tháo đường trong giai đoạn phát triển thai nhi Đặc biệt, có tới 50% số người trưởng thành mắc đái tháo đường mà không được chẩn đoán Tại Việt Nam, kết quả điều tra của Bộ Y tế năm 2021 cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường ở người trưởng thành ước tính là 7,1%, tương đương với khoảng gần 5 triệu người đang mắc bệnh đái tháo đường Trong đó, số đã được chẩn đoán chỉ chiếm khoảng 35% và số đang được quản lý, điều trị tại các cơ sở y tế chiếm 23,3% Theo dự báo, số mắc đái tháo đường của Việt Nam cũng như toàn thế giới sẽ tiếp tục tăng nhanh trong những năm tới Đái tháo đường là một trong những nguyên nhân phổ biến gây tàn tật và tử vong sớm ở hầu hết các quốc gia và là nguyên nhân hàng đầu gây ra nhiều biến chứng cấp và mạn tính như mù loà, bệnh tim mạch, suy thận và viêm loét chân phải cắt cụt TS.BS Phan Hướng Dương, Phó Giám đốc Bệnh viện Nội tiết TW cũng cho biết, nguyên nhân gây ra đái tháo đường rất phức tạp, nhưng phần lớn là do thừa cân, béo phì và thiếu hoạt động thể lực Việc thực hiện lối sống lành mạnh, sẽ giúp phòng ngừa mắc đái tháo đường tới 70% số trường hợp Đồng thời, chẩn đoán và điều trị sớm chính là chìa khóa để phòng hoặc làm chậm các biến chứng nguy hiểm đó Hiện nay, kiến thức của cộng đồng về các yếu tố nguy cơ cũng như các biến chứng của bệnh và cách điều trị bệnh Đái tháo đường chưa được rõ ràng Vì vậy, để góp phần giúp cộng đồng có nhận thức về bệnh tốt hơn tôi tiến hành đề tài “ Tìm hiểu về một số biến chứng và cách điều trị và nhận thức bệnh nhân về bệnh Đái tháo đường” 4 PHẦN II MỤC TIÊU TIỂU LUẬN 1 Tìm hiểu khái quát về các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh Đái tháo đường 1.1 Mô tả tổng quan, phân loại về Đái tháo đường 1.2 Trình bày các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 2 Nêu rõ các tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác bệnh, các biến chứng và cách điều trị hiệu quả 2.1 Trình bày tiêu chuẩn chấn đoán bệnh 2.2 Trình bày các biến chứng 2.3 Trình bày cách điều trị bệnh hiệu quả 3 Tìm hiểu về nhận thức của bệnh nhân về bệnh Đái tháo đường 5 PHẦN III NỘI DUNG TIỂU LUẬN I Đại cương 1.Tổng quan 1.1 Định nghĩa Theo tổ chức Y tế Thế giới WHO, thì Đái tháo đường “là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin 1.2 Phân loại và cơ chế bệnh sinh 1.2.1 Đái tháo đường type 1 - Tỉ lệ gặp của bệnh: 10-15% - Xảy ra ở người trẻ tuổi thường gặp trước tuổi 20 - Cơ chế bệnh sinh: Tế bào ꞵ thuộc tiểu đảo langerhanscủa tuyến tụy bị phá hủy theo cơ chế tự miễn dịch được đặc trưng bởi sự có mặt của các kháng thể kháng tiểu đảo như ICA, anti-GAD, IAA- kháng thể kháng insulin đãn đến sự phá hủy tế bảo ꞵ gây thiếu hụt tuyệt đối insulin Bệnh nhân thường có lượng insulin trong máu rất thấp vì vậy trong điều trị phải bổ sung insulin hàng ngày( Đái tháo đường phụ thuộc insulin) - Tốc độ phá hủy tế bào ꞵ có thể nhanh hoặc chậm phụ thuộc vào độ tuổi xuất hiện: + Dạng phá hủy nhanh hay gặp ở trẻ em + Dạng phá hủy chậm hay gặp ở người lớn 1.2.2 Đái tháo đường type 2 - Tỉ lệ mắc của bệnh: 85-90% - Xảy ra ở người lớn tuổi, thể trạng béo thường gặp 80% bệnh nhân ở lứa tuổi trên 40 - Cơ chế bệnh sinh: Do tình trạng kháng insulin và rối loạn tiết insulin + Sự kháng insulin được đặc trưng bởi các rối loạn : giảm nhạy cảm với insulin ở cơ quan đích và sự tích tụ mô mỡ dưới da, quanh các tạng làm tăng đề kháng của insulin ở gan, cơ vân + Thiếu hụt insulin tương đối , gây tăng tiết insulin để bù trừ Lâu ngày dẫn tới sự suy giảm chức năng của tế bào ꞵ ( giảm bài tiết insulin) gây rối loạn tiết insulin Do đó, bệnh 6 nhân Đái tháo đường type 2 thường có lượng insulin trong máu bình thường hoặc cao( Đái tháo đường không phụ thuộc insulin) 1.2.3 Đái tháo đường thai kỳ - Là tình trạng không dung nạp glucose được phát hiện lần đầu khi mang thai - Thường gặp ở những phụ nữ béo phì, nhiều tuổi( trên 25 hoặc 35 tuổi), tiền sử gia đình có người bị đái tháo đường, tiền sử sảy thai, thai to hoặc thai chết lưu 1.2.4 Các thể ĐTĐ khác - ĐTĐ do tính di truyền thiếu chức năng của tế bào ꞵ( ĐTĐ thể MODY) - ĐTĐ sau một số bệnh nội tiết: cường giáp, basedow, HC Cushing… - ĐTĐ do hóa chất, thuốc: Coricoid, lợi tiểu Thiazid… - ĐTĐ do bệnh lý ngoại tiết: xơ tụy, viêm tụy K tụy - ĐTĐ do nhiễm trùng: sởi, rubella… … 2 Các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 2.1 Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân 2.1.1 Các yếu tố nguy cơ A - Không thay đổi được - Yếu tố di truyền: + Những người có kháng nguyên bạch cầu HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR8 dễ mắc + Bố mẹ, anh chị em ruột mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn + Sinh đôi cùng trứng + Thể MODY( khiếm khuyết nhiễm sắc thể) - Tuổi cao: tuổi càng cao nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ càng tăng - Tiền sử thai sản: ĐTĐ thai kỳ, cân nặng con lúc sinh >4 kg, buồng trứng đa nang B - Có thể thay đổi được - Thừa cân(BIM> 23), béo phì(BIM >25): đặc biệt là béo trung tâm( bụng), nữ>= 80cm, nam >=90cm - Ít vận động 7 - Tiền sử tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa protid hoặc lipid máu trước đó - Rối loạn dung nạp glucose 2.1.2 Nguyên nhân - Yếu tố di truyền - Các bệnh lý của tụy: u tụy, sỏi tụy, viêm tụy, chấn thương tụy - Các bệnh lý nội tiết khác: + Hội chứng Cushing + Basedow +Bệnh to đầu chi - Do thuốc: corticoid, lợi tiểu thiazid, do nhiễm sắt 2.2 Đặc điểm lâm sàng Khi glucose máu tăng cao gây nên các rối loạn chuyển hóa trên bệnh nhân: Trong quá trình bình thường khi cơ thể sử dụng tinh bột( khi ăn) tụy sẽ tiết Insulin gây hạ glucose máu duy trì dường máu trong giới hạn bình thường Nếu glucose máu không được phân hủy bởi insulin để đưa vào cơ thể cúng sẽ tồn tại lưu thông ở máu sau đó tăng cao như chất lợi tiểu thẩm thấu gây nên tiểu nhiều, vì mất lượng nước lớn qua nước tiểu người bệnh sẽ khát nước nhiều vòng tuần hoàn uống nhiều- tiểu nhiều sẽ lặp đi lặp lại Cơ thể không chuyển hóa glucose vào tế bào để tạo năng lượng được sẽ tự phân hủy lipid trong cơ thể khi đó sẽ có triệu chứng gầy sút cân Khi cơ thể sử dùng lipid tạo năng lượng gây nên hiện tượng đói năng lượng làm tăng cảm giác thèm ăn nên người bệnh sẽ ăn nhiều hơn bình thường Khi glucose trong máu tăng cao duy trì lâu dài sẽ phá hủy mạch máu, làm xơ hóa vỏ bọc myelin của tế bào thần kinh làm tổn thương mạch máu, thần kinh gây nên các tổn thương vi mạch ở các cơ quan: tim, não, thận, mắt… làm xuất hiện các triệu chứng tại cơ quan đó Đái tháo đường là bệnh có tiến triển ẩm thầm và triueeuj chứng lâm sàng tùy thuộc thể bệnh Dưới đây là một số triệu chứng hay gặp: A- Tiền sử: Đã mắc bệnh ĐTĐ, có các yếu tố nguy cơ của bệnh, có mắc các bệnh kèm theo như tăng huyết áp, rối loạn lipid… 8 B- Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng cơ năng: + Ăn nhiều + Uống nhiều + Tiểu nhiều + Gầy nhiều - Triệu chứng thực thể( chủ yếu xuất hiện các triệu chứng của các biến chứng) + Toàn thân: thể trạng béo, thừa cân, dấu hiệu mất nước( vật vã kích thích, khát nước, môi khô nước bọt quánh, mạch nhanh, huyết áp tụt, nếp véo da mất chậm, nhãn cầu mềm, tĩnh mạch cảnh xẹp), xuất hiện các vùng da tỳ đè bị lở loét, mụn nhọt, nhiễm trùng trên da + Xuất hiện bàn chân đái tháo đường: màu da xạm, động mạch mu chân chày sau nảy yếu không rõ, cảm giác tê bì như kiến cắn + Thiếu máu + Phù: phù mềm trắng ấn lõm + Tắc mạch ngoại vi 2.3 Đặc điểm cận lâm sàng - Chẩn đoán bệnh: + Định lượng glucose máu khi đói + Định lượng glucose máu bất kỳ + Định lượng HbA1C + Tổng phân tích nước tiểu toàn bộ: glucose niệu - Tìm biến chứng và điều trị: + Hóa sinh máu: Urê, creatinin, điện giải đồ( Na, K, Cl), GOT, GPT, albumin, protein, cholesteron, tryglicerid, HDL-C, LDL-C + Tổng phân tích nước tiểu toàn bộ: ceton niệu, protein niệu + Siêu âm doppler tim + Điện tâm đồ + Siêu âm doppler mạch máu 9 + X-quang ngực thẳng + Siêu âm ổ bụng + Soi đáy mắt + Chụp động mạch võng mạc II Tiêu chuẩn chẩn đoán , các biến chứng và cách điều trị bệnh 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán 1.1 Chẩn đoán xác định Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ( ADA) và Hội Nội tiết và Đái tháo đường Việt Nam( VADE) gồm có các tiêu chuẩn sau: - Glucose đói( sau bữa ăn cuối cùng 8-12h) >= 7mmol/l trong hai buổi sáng khác nhau - Glucose bất kỳ >=11,1 mmol/l ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose máu hoặc bệnh nhân có triệu chứng kinh điển có glucose niệu - Glucose sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose theo đường uống >=11,1 mmol/l - HbA1C >=6,5% bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp Chẩn đoán xác định khi có ¼ tiêu chuẩn trên ở bệnh nhân lần đầu tiên chuẩn đoán Bệnh nhân đã có tiền sử ĐTĐ dựa vào quá trình điều trị, dùng thuốc, glucóe máu duy trì của bệnh nhân 1.2 Chẩn đoán tiền đái tháo đường - 5,7%< HbA1C 13,9mmol/l( > 250mg/dl) + Glucose niệu(+) +Khí máu động mạch: PH< 7,3, HCO3- < 18mmol/l + Tăng khoảng trống anion > 12mmol/l + Ceton niệu(+), ceton máu(+) - Điều trị: + Bồi phụ thể tích dịch ngoài tế bào và tái tưới máu thận + Truyền NaCl 0,9% tốc độ 15-20ml/kg/h hoặc 1l/hở bệnh nhân sốc giảm thể tích nhưng không có biểu hiện suy tim + Khi đường huyết < 200mg/dl hoặc 11,1 mmol/l cần truyển bổ sung glucose 5% đến khi hết mất nước và toan ceton +Insulin: không truyền insulin khi Kali máu < 3.3 mmmol/l * Tiêm tĩnh mạch insulin actrapid liểu 0,1IU/kg sai đó truyền tĩnh mạch insulin actrapid liều 0,1IU/kg/h * Khi nồng độ Gm < 200mg/dl hoặc 11,1 mmol/l giảm liều insulin tĩnh mạch xuống 0,5 IU/kg/h Ngay sau khi tình trạng toan ceton được điều trị( Gm 12 18MMOL/L, Ph> 7,3, khoảng trống anion< 12mmol/l) bệnh nhân có thể ăn được chuyển sang phác đồ tiên insulin dưới da để kiểm soát đường huyết + Bù Kali máu * Nếu Kali máu 3,3mmol/l * Nếu Kali máu 3,3-5,3mmol/l: truyền kali nồng độ 20-30 mEq/l duy trì kali 4-5mmol/l * Nếu kali>5,3mmol/l: không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 2h B- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu - Thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, người lớn tuổi không biết bị mắc bệnh ĐTĐ - Cơ chế: Glucose máu tăng cao làm tăng glucose niệu gây lợi riểu thẩm thấu gây nên tình trạng mất nước nặng Khi ALTT> 350mOsm/l nước bị kéo ra các neuron thần kinh gây ra tình trạng lú lẫn, hôn mê - Triệu chứng lâm sàng: + Biểu hiện tăng đường huyết: mệt, tiểu nhiều,khát nhiều, nhìn mờ + Biếu hiện mất nước: yếu \, mệt mỏi, chán ăn, khát nước, khô da và niêm mạc, chuột rút, mạch nhanh, huyết áp tụt, lơ mơ, ngủ gà, hôn mê - Cận lâm sàng: + Glucose máu thường > 33,3mmol/l( 600mg/dl) + Tăng ALTT>= 320 mOsm/l, thường> 350mOsm/l Công thức tính ALTT= 2(Na)+ glucose(mmol/l)+ ure máu(mmol/l) + Natri máu tăng: Natri hiệu chỉnh= [ ( glucose-5,6)/5,6*1,6] + Natri máu + Kali máu có thể tăng, giảm hoặc bình thường + Ceton niệu ít hoặc không có - Điều trị: + Bù dịch: bổ xung dịch ngoại bào và tái tưới máu thận * Truyền NaCl 0,9% 1l/h ở bệnh nhan giảm thế tích nhưng không suy tim *Lựa chọn dịch truyền tiếp theo dựa vào tình trạng mất nước, rối loạn điện giải, lượng nước tiểu như: NaCl 0,45% tốc độ 250-500ml/h nếu Natri hiệu chỉnh bình thường hoặc tăng 13 NaCl 0,9% tốc độ 250-500 nếu Natri hiệu chỉnh giảm +Insulin: không truyền insulin khi Kali máu < 3.3 mmmol/l * Tiêm tĩnh mạch insulin actrapid liểu 0,1IU/kg sai đó truyền tĩnh mạch insulin actrapid liều 0,1IU/kg/h * Khi nồng độ Gm < 16,7 mmol/l giảm liều insulin tĩnh mạch xuống 0,5 IU/kg/h và truyền bổ sung , duy trì nồng độ đường huyết từ 13,8-16,7 mmol/l cho đến khi hết tình trạng tăng ALTT, ALTT< 315 mOsm/kg, bệnh nhân tỉnh tá chuyển sang phác đồ tiêm dưới da để kiểm soát đường huyết * Theo dõi sát: mạch, huyết áp, dấu hiệu mất nước, đường máu mao mạch 1h/lần, điện giải đồ và đường máu tĩnh mạch 4-6h/ lần + Bù Kali máu * Nếu Kali máu 3,3mmol/l * Nếu Kali máu 3,3-5,3mmol/l: truyền kali nồng độ 20-30 mEq/l duy trì kali 4-5mmol/l * Nếu kali>5,3mmol/l: không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 2h C- Hôn mê do tăng đường huyết - Định nghĩa: khi Gm< 3,9mmol/l triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện khi Gm< 2,77mmol/l - Nguyên nhân: sai lầm trong điều trị, ăn uống, vận động thể lực quá mức, tuổi cao, suy gan suy thận phối hợp không đào thải được thuốc - Cơ chế: + Glucose là nguồn năng lượng duy nhất cho não, não không dự trữ hay tự sản xuất được glucose + Khi Gm hạ, tế bào thích ứng bằng việc dùng ceton hoặc acid béo làm năng lượng Nhưng tế bào não không thích ứng được như các mô khác gây thiếu năng lượng để hoặt động làm ngừng hoạt động Não cần 60mg/ phút để duy trì hoạt động nếu < 30mg/phút sẽ gây hôn mê, kéo dài không hồi phục được gây tử vong - Triệu chứng lâm sàng: + Thần kinh thực vật: da xanh tái, vã mồ hôi, mạch nhanh, da lạnh, hồi hộp trống ngực 14 + Tiêu hóa: đói, mệt lả, bủn rủn chân tay, buồn nôn, nôn + Thần kinh trung ương: co giật kiểu động kinh, liệt nửa người, hội chứng tiểu não + Tâm thần: kích động, ảo giác, lơ mơ, lú lẫn rồi đi vào hôn mê +Hôn mê do hạ đường huyết: hôn mê yên lặng, hôn mê sâu, Banbiski(+) một hoặc cả hai bên, có giật khu trú hoặc toàn thể, không có mất nước, không rối loạn nhịp thở + Theo Glasgow< 8điểm => Chẩn đoán xác định khi có tam chứng Whipple: Có triệu chứng của hạ đường huyết Gm< 3,9mmol/l Các triệu chứng giảm khi Gm tăng lên: truyền dung dịch glucose ưu trương 20% hoặc tiêm glucagon - Điều trị: + Nhẹ: không có rối loạn ý thức bằng cách cho ăn uống đầy đủ + Nặng: có rối loạn ý thức, co giật *Tiêm bolus tĩnh mạch 20-50ml glucose 20% sau đó truyền glucose 10% với 500ml 100 giọt/ phút * Đánh giá glucose mao mạch mỗi 15 phút nếu vẫn thấp thì duy trì đường truyền, nếu bệnh nhân tỉnh duy trì bằng đường ăn uống * Nếu không đặt được đường truyền tĩnh mặc thì chuyển sang tiêm bắp 1 ống glucagon 1mg nhắc lại sau 10 phút nếu không có kết quả * Theo dõi glucose tĩnh mạch 4h/ lần không để glucose máu > 11mmol/l * Chống phù não bằng Hydrocortison hoặc manitol + Xử trí theo nguyên nhân: nếu sai lầm do dùng insulin thì chỉnh lại liều và hướng dẫn dùng Nếu do thuốc SU gây hạ đường huyết nặng, kéo dài nên truyền tĩnh mạch chậm glucose 10% kéo dài 24h D- Hôn mê do nhiễm acid lactic - Ít gặp nhưng rất nặng 2.2 Biên chứng mạn tính Có thể gặp ở ĐTĐ type 1 hoặc type 2, nhưng có loại sẽ đặc trưng ở thể này hơn thể kia 15 2.2.1 Biến chứng vi mạch Là biến chứng đặc hiệu cho Đái tháo đường A- Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ - Là biến chứng hay gặp - Diến biến âm thầm không có triệu chứng, thị lực giảm từ từ do thiếu máu cục bộ và phù nề võng mạc là yếu tố gây mù lòa - Biểu hiện đe dọa thị giác: phù hoàng điểm, bệnh võng mạc tăng sinh, giai đoạn cuối là tăng tính thấm mạch và tắc mạch - Tạo điều kiện cho sự xuất hiện đục thủy tinh thể, tăng nhẵn áp, viêm thị thần kinh, tổn thương cơ vận nhãn gây song thị 3 giai đoạn tổn thương võng mạc 1 Bệnh võng mạc không tăng Vi phình mạch, xuất tiết võng mạc, phù hoàng sinh điểm 2 Bệnh võng mạc tiền tăng Giãn tĩnh mạch, xuất tiết dạng bông, xuất huyết sinh trong võng mạc, thiếu máu võng mạc 3 Bệnh võng mạc tiền tăng Xuất hiện nhiều mao mạch nhân tạo làm tăng nguy sinh cơ xuất huyết Tăng sinh xơ gây tắc mạch, thiếu máu võng mạc Trường hợp năng có thể xuất huyết dịch kính, bong võng mạc gây mù lòa Tiến hành điều trị laser từng vùng hoặc toàn bộ vong mạc càng sớm càng tốt B- Bệnh thận do ĐTĐ Thường trải qua 5 giai đoạn: mỗi giai đoạn có những biểu hiện về chỉ số cận lâm sàng khác nhau - Giai đoạn 1: Thận phì đại tăng chức năng - Giai đoạn 2: Tổn thương màng lọc - Giai đoạn 3: Bệnh lý thận ban đầu - Giai đoạn 4: Bệnh lý thận lâm sàng - Giai đoạn 5: Suy thận mạn 16 C Bệnh lý thần kinh - Thường gặp viêm đa dây thần kinh, viêm một số dây thần kinh… - Rối loạn thần kinh thực vật: rối loạn cảm giác nuốt, rối loạn vận động bàng quang, tụt huyết áp tư thế… 2.2.2 Biến chứng mạch máu lớn Không đặc hiệu cho ĐTĐ thường xảy ra và nặng hơn ở người bệnh ĐTĐ so với người bình thường Là quá trình hình thành và kéo dài của tăng huyết áp và xơ vữa mạch máu ( vừa là hậu quả vừa là nguyên nhân xảy ra) thường đi kèm với rối loạn lipid máu, tăng cholesteron, tăng LDL, tăng Triglycerid, HDL giảm A- Bệnh mạch não - Đột quỵ do huyết khối: nhồi máu não , xuất huyết não-màng não - Biểu hiện: hoa mắt, chóng mặt, TIAs, nói lắp, bại hoặc yếu tay chân, tiếng thổi ở ĐMC, liệt nửa người hoặc liệt nửa mặt, hôn mê, tử vong B Bệnh mạch vành - Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của ĐTĐ gấp 3 lần so với người không mắc ĐTĐ như các bệnh: cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim… - Đề phòng biến chứng: + Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: đường máu, huyết áp, rối loạn lipid máu, không hút thuốc lá + Chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin 75-160mg/ ngày C Bệnh mạch máu ngoại vi - Chủ yếu là tắc động mạch chi dưới gâp 40 lần so với người bình thường - Biểu hiện trên lâm sàng là có cơn đau cách hồi: bàn chân, ngón chân tím lạnh( hoại tử hoặc loét) vùng chi nuôi dưỡng nếu động mạch bị tắc Trên cận lâm sàng sẽ có bất thường về siêu âm động mạch chi, chụp mạch D- Tăng huyết áp có thể là bệnh kèm theo hoặc biến chứng rất khó để phân biệt E- Nhiễm khuẩn - Ngoài da: mụn, nhọt, ngứa 17 - Hoại thư do ĐTĐ - Cơ: viêm đa cơ, hậu bối - Phổi: áp xe phổi, lao phổi - Bàn chân ĐTĐ: phối hợp tổn thương thần kinh mạch máu ngoại vi và nhiếm trùng Bảng phân độ bàn chân ĐTĐ theo Wagner và Meggit Đ Đặc điểm ộ 0 Không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như vết chai chân 1 Loét nông ở những vùng tì đè 2 Loét sâu có nhiễm trùng tại chỗ, có tổn thương thần kinh những chưa có tổn thương xương 3 Có viêm mô tế bào, đôi khi hình thành ổ áp xe, có thể có viêm xương 4 Hoại tử ngón, phần trước cảu bàn chân hoặc gót chân 5 Hoại tử nặng và rộng phía sâu bàn chân 2.3 Điều trị 2.3.1 Mục tiêu điều trị - Cân bằng glucose máu( theo VADE): + Gm đói: 3,8-7,2mmol/l + Gm bất kì: < 10mmol/l + HbA1C: 15mmol/l nên dùng liều insulin tích cực Insulin tích cực: phác đồ 3 mũi nhanh+ 1 mũi chậm( số lượng bằng 40-605 tổng liều insulin cả ngày) trước khi đi ngủ + Liều insulin cữ chưa được kiểm soát: bắt đầu dò liều từ liều insulin cũ + Dò liều lần đầu: từ 0,3- 0,5 IU/ kg 20