Bệnh học nội khoa tập 2 pdf

Nghỉ ngơi tuyệt đối trong đợt tiến triển * Chế độ thuốc: tuỳ theo nguyên nhân mà có thuốc phù hợp - Điều trị viêm gan virus B mạn tính: Thuốc ức chế sự phát triển của virus.. Điều trị tr

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN

CHỦ BIÊN:

BS CKII Doanh Thiêm Thuần

THAM GIA BIÊN SOẠN:

1 BS CKII Doanh Thiêm Thuần

2 BS CKI Bùi Duy Quỳ

3 BS CKI Nông Minh Chức

4 BS CKII Nông Thị Minh Tâm

5 ThS Nguyễn Đăng Hương

LỜI NÓI ĐẦU

Để nâng cao chất lượng đào tạo sinh viên Y khoa, tạo điều kiện cho sinh viên đang học trong trường có tài liệu học tập và sau khi ra trường có thể đọc lại, tham khảo khi cần thiết Tập thể giảng viên Bộ môn Nội Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên đã biên soạn tập “Bệnh học nội khoa” Tài liệu này là những vấn đề cơ bản về nội khoa, được chia làm 2 tập Bao gồm 54 bệnh nội khoa và hồi sức cấp cứu Đây là những bài giảng về các bệnh lý thường gặp tại bệnh viện tuyến cơ sở và tuyến tỉnh

Hai tập “bệnh học nội khoa” này được biên soạn dựa vào các tài liệu theo quy định của Vụ Khoa học và đào tạo, Bộ Y tế, dựa trên những mục tiêu và nội dung trong khung chương trình đã được thống nhất, được cập nhật những thông tin kiến thức mới, giúp cho sinh viên nâng cao kiến thức cũng như thực hành và tự đánh giá

Tuy nhiên, trong quá trình biên soạn, không thể tránh khỏi những thiếu sót Chúng tôi rất mong được các bạn đồng nghiệp và các độc giả đóng góp ý kiến để lần tái bản sau nội dung cuốn “Bệnh học nội khoa” sẽ hoàn chỉnh hơn

Xin trân trọng cảm ơn!

TRƯỞNG BỘ MÔN NỘI

BS CKII Doanh Thiêm Thuần

MỤC LỤC TẬP 2

1 Viêm gan mạn 4

2 An toàn truyền máu 11

3 Chẩn đoán và xủa trí đau ngực 15

4 Chẩn đoán và xử trí đau lưng 21

5 Nhức đầu 27

6 Suy thận cấp 35

7 Viêm cầu thận mạn 43

8 Suy thận mạn 47

9 Viêm đài bể thận cấp, mạn 53

10 Viêm bàng quan, niệu đạo 58

11 Sốc 61

12 Chẩn đoán và xử trí hôn mê 66

13 Cấp cứu ho ra máu 69

14 Chẩn đoán và xử trí tràn khí màng phổi 75

15 Cơn đau thắt ngực 82

16 Nhồi máu cơ tim 87

17 Tai biến mạch máu não 93

18 Táo bón 104

19 Hội chứng ruột kích thích 107

20 Chẩn đoán và điều trị thiếu máu 109

21 Ung thư phổi 117

22 Leucémie cấp 122

23 Leucémie kinh dòng hạt 126

24 Một số đặc điểm bệnh lý và nguyên tắc điều trị bệnh ở người có tuổi 129

VIÊM GAN MẠN

MỞ ĐẦU

Viêm gan mạn tính (VGM) là những bệnh gan có nhiều nguyên nhân khác nhau

mà trong đó hiện tượng viêm và hoại tử tiếp diễn ít nhất trong 6 tháng Trong cộng đồng tỷ lệ viêm gan mạn do virus B chiếm một tỷ lệ khá cao trong những người mang virus, theo tài liệu của hội gan mật Việt Nam 2001 tỷ lệ nay chiếm 7-10% Những năm gần đây sự phát triển của khoa học miễn dịch, hóa tế bào và các xét nghiệm huyết thanh, sinh học phân tử đã góp phần quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh

1 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI VIÊM GAN MẠN

Định nghĩa: viêm gan mạn tính là bệnh gan có tổn thương hoại tử tế bào và viêm có hoặc không có kèm theo xơ hóa diễn ra trên 6 tháng Về mặt mô bệnh học có

ba tổn thương nổi bật

- Hoại tử gặm nhấm và hoại tử bắc cầu khoảng cửa

- Thoái hóa trong tiểu thuỳ và hoại tử ổ

- Thâm nhập tế bào viêm khoảng cửa chủ yếu là các tế bào một nhân và xơ hóa khoảng cửa

Phân loại: có nhiều cách phân loại, trước đây thường phân loại theo hình ảnh giải phẫu bệnh và có thể chia viêm gan mạn tồn tại và viêm gan mạn tấn công Ngày nay đa số tác giả muốn phân loại theo nguyên nhân Có thể chia 4 loại như sau:

- Viêm gan mạn do virus

- Viêm gan mạn do tự miễn

- Viêm gan mạn do thuốc

- Viêm gan mạn tiềm tàng

Mô bệnh học giúp cho chẩn đoán, phân loại, đánh giá mức độ hoạt động viêm cũng như tiên lượng bệnh

2 CHẨN ĐOÁN

2.1 Triệu chứng lâm sàng: thường luôn không đặc hiệu

- Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng chán ăn, chậm tiêu chướng hơn

- Sốt nhẹ 37- 380C

- Có thể có gan to mặt nhẵn, mật độ chắc, có khi không sờ thấy gan, vàng da và niêm mạc trong đợt tiến triển bệnh

- Có thể xuất hiện một số triệu chứng ngoài gan:

+ Đau khớp xương nhưng không sưng và hay tái lại nhiều lần nhưng không để

lại di chứng và không biến dạng khớp

+ Da sạm khô, giãn mạch, giãn mao mạch hình sao, lòng bàn tay son

Chú ý khai thác triệu chứng của một số bệnh tự miễn khác như viêm tuyến giáp, viêm loét đại trực tràng chảy máu, viêm khớp dạng thấp

Ngoài ra cần tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây bệnh viêm gan mạn: tiền sử viêm gan virus, sử dụng thuốc chống lao, thuốc hạ áp, thuốc điều trị bệnh tâm thần, tiền sử nghiện rượu, tiếp xúc một số chất độc

2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Thăm dò chức năng gan

+ Chức năng tạo và dự trữ đường: nghiệm pháp Galactoze (+)

+ Chức năng chuyển hóa đạm:

Định lượng albumin huyết thanh giảm (bình thường 56g ± 7g/l), globulin tăng,

nhất là gam ma globulin

Điện di miễn dịch: có sự thay đổi thành phần của IgA, IgG, IgM, IgE theo từng giai đoạn của bệnh

+ Chức năng chuyển hóa lipid: giảm lượng cholesterol este hóa làm cho tỷ lệ

cholesterol este hóa/ cholesterol toàn phần giảm dưới 50%

+ Chức năng tạo các yếu tố đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm dưới 80% + Chức năng chuyển hóa mật: bilirubin máu tăng (BT 19 µmol/l)

Trong đợt tiến triển của viêm gan mạn chức năng gan thường bị rối loạn một vài hoặc nhiều chức năng

- Thăm dò sự huỷ hoại tế bào gan:

+ Men OCT (Ocnithin Cacbamyl Transferase) bình thường 168 µg/100ml + Men AST tăng (Aspartate amino Transferase BT < 37U/1)

+ Men ALT tăng (Alanine amino Transferase BT < 40U/1)

- Soi ổ bụng: mặt gan mất tính chất nhẵn bóng, nhăn nheo, lợn gợn, có nhiều fibrin trắng, co sẹo lõm Mặt gan nhạt màu hoặc đỏ tươi Bờ gan sắc mật độ tăng Qua soi ổ bụng có thể sinh thiết gan làm xét nghiệm mô bệnh học, qua đó

có thể chẩn đoán chính xác viêm gan mạn, chẩn đoán giai đoạn cũng như tiến triển của bệnh

- Siêu âm gan: là hình ảnh không đặc hiệu thường thấy nhu mô gan không đều

3 CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đoán xác định

Dựa vào triệu chứng lâm sàng Quan trọng hơn là chẩn đoán nguyên nhân từ đó mới đưa ra phương án điều trị thích hợp Tại các cơ sở việc chẩn đoán viêm gan mạn thường không có điều kiện làm các xét nghiệm thăm dò phức tạp nhất là không thể áp dụng các chẩn đoán huyết thanh học với các marker miễn dịch hiện đại Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và tiền sử mắc bệnh, sử dụng các chất, thuốc, rượu có độc với gan Cần quan niệm rằng các chẩn đoán của cơ sở có giá trị chăm sóc sức khỏe ban đầu và làm công tác sàng lọc trong chẩn đoán chính xác sau này

3.2 Chẩn đoán nguyên nhân

3.2.1 Viêm gan do virus

Viêm gan B:

Khoảng 10-17% bệnh nhân mang virus B chuyển thành viêm gan mạn tính Để chẩn đoán xác định viêm gan B cần dựa vào một số xét nghiệm huyết thanh học

Kháng nguyên kháng theo người viêm gan B

(+)

(+) (-)

(+)

(+) (-)

(+)

(+) (-)

Dấu ấn virus viêm gan B ở giai đoạn cấp và mạn

HBsAg

AntiHBs

(+) (-)

(+) (-)

(-) (+) HbeAg

Anti HBe

(+) (-)

(-) (+)

(+) (-) (+)

(-) (+) - (-)

HBsAg (+) thường chuyển sang viêm gan mạn tính

Khi viêm gan B mạn tính có thể chia 3 giai đoạn:

GĐI: virus viêm gan B tăng lên rất nhanh, xét nghiệm thấy HBsAg (+), HBeAg (+), HBV-DNA (+) Giai đoạn này gọi là giai đoạn dung nạp virus

GĐ2: giai đoạn không có miễn dịch, sự sao chép của virus rất thấp, virus trong máu dao động Transaminase trong máu luôn cao Nếu sinh thiết gan làm xét nghiệm

mô bệnh học trong giai đoạn này có thể chẩn đoán được viêm gan mạn tính

GĐ3: Giai đoạn nhiễm virus tiềm tàng, không có hiện tượng sao chép virus HBeAg (-), Anti HBe (+), transaminase bình thường Sinh thiết gan không có hiện tượng viêm gan nhưng có thể đã có xơ gan

Trong một số trường hợp người mang virus viêm gan B có thể có một hoặc nhiều đột biến ở vùng pres- C của gen vì vậy không có khả năng tổng hợp HBeAg cho

sự phiên mã của tiền chất HBeAg bị phong bế nhưng phiên mã của HBeAg không bị thay đổi, vì vậy vẫn cần làm thêm xét nghiệm HBV- DNA để đánh giá sự nhân lên của virus trong trường hợp virus có đột biến

Người viêm gan mạn do virus B cần thiết được theo dõi ở các cơ sở y tế, từ 3-6

tháng được kiểm tra 1 lần: Transaminase, HBsAg HBeAg hoặc HBV- ADN, a FP và

siêu âm gan mật để theo dõi diễn biến của bệnh

Viêm gan virus C

Là loại virus ARN được Houghton phân lập lần đầu tiên năm 1989 Virus C thường xuất hiện sau truyền máu Viêm gan virus C thường không có triệu chứng lâm sàng chỉ khoảng 20% có vàng da Hiện nay người ta xác định được 12 loại gen khác nhau của virus C, khả năng gây bệnh và đáp ứng miến dịch của các genotype khác nhau

Trong giai đoạn cấp chẩn đoán dựa vào sự phát hiện của ARN của virus trong huyết thanh bằng phương pháp PCR (polymerase chain reaction) ARN xuất hiện trong 1-2 tuần đầu sau lây nhiễm 80-90% virus C chuyển thành mạn tính, trong khi đó nồng

độ kháng thể anh HCV vẫn còn rất cao trong nhiều năm Vì vậy tìm thấy kháng thể HCV không cho phép đánh giá giai đoạn của bệnh Hiện nay chưa có kỹ thuật huyết thanh miễn dịch cho phép xác định sự hiện diện của virus C trong máu

Để phát hiện virus C chủ yếu vẫn dựa vào sự có mặt của anh HCV và loại trừ các virus khác Sinh thiết gan thấy tổn thương giống hình ảnh viêm gan B

Viêm gan virus D

Là loại virus RNA không hoàn chỉnh, được phát hiện năm 1976 chỉ có thể nhân lên khi có mặt virus B Vì vậy virus D là đồng nhiễm hoặc bội nhiễm Nếu đồng nhiễm thì 90% có thể khỏi còn nếu bội nhiễm thì dễ chuyển sang mạn tính

Virus D lây theo đường máu Chẩn đoán dựa vào sự phát hiện kháng nguyên delta và kháng thể kháng delta (Anti HDV)

Khi virus D dưới dạng bội nhiễm ở người nhiễm HBV mạn tính 80% sẽ chuyển sang viêm gan mạn tính với sự tồn tại HDV trong gan làm tổn thương gan nặng hơn,

do đó dễ dẫn đến xơ gan

Ngoài ra còn có các virus viêm gan E lây theo đường tiêu hóa và virus viêm gan

G lây theo đường máu Sự hiểu biết về các virus này chưa nhiều

3.2.2 Viêm gan tự miễn

Viêm gan tự miễn là tình trạng mất hoặc giảm khả năng thích ứng miễn dịch của gan với chính những tổn thương của gan

Không tìm thấy trong huyết thanh của người bệnh có dấu hiệu nào của virus, nhưng lại thấy các yếu tố gợi lên bệnh tự miễn Trong huyết thanh người bệnh thấy các

tự kháng thể như kháng thể kháng cơ trơn, kháng thể kháng DNA, kháng thể gama globulin, các typ HLA tăng rất cao Nguyên nhân và cơ chế chưa được rõ nhưng hay gặp ở nữ và điều trị bằng các thuốc giảm miễn dịch có hiệu quả

3.2.3 Viêm gan mạn do thuốc

Thực chất đây là một viêm gan do nhiễm độc mạn tính kéo dài Người bệnh có tiền sử dùng các thuốc hoặc tiếp xúc với độc chất có thể gây viêm gan mạn Tuỳ theo đáp ứng của từng người, viêm gan mạn xuất hiện sớm hoặc muộn sau khi dùng thuốc,

có sự tham gia của cơ chế miễn dịch, có thể xuất hiện tự kháng thể Khi ngừng thuốc

có thể làm cho viêm gan mạn khỏi hẳn hoặc giảm nhẹ

Một số thuốc có thể gây viêm gan: các thuốc chống lao, các thuốc kháng giáp trạng, methyldopa, sulfolanid

3 2 4 Viêm gan tiềm tàng

Tỷ lệ viêm gan tiềm tàng từ 10- 25% trong các loại viêm gan dấu hiệu chính là

sự thâm nhiễm các tế bào lympho hoặc tương bào, sự thâm nhiễm này chỉ ở khoảng cửa chứ không lan tới các tiểu thuỳ Căn nguyên chưa biết rõ, phát hiện nhờ xét nghiệm mô bệnh học

4 ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG

4.1 Điều trị

* Ăn uống, nghỉ ngơi: không uống rượu, bia Ăn nhiều protid, đường và vitamin, các thức ăn dễ tiêu, hạn chế mỡ nếu có vàng da Nghỉ ngơi tuyệt đối trong đợt tiến triển

* Chế độ thuốc: tuỳ theo nguyên nhân mà có thuốc phù hợp

- Điều trị viêm gan virus B mạn tính:

Thuốc ức chế sự phát triển của virus Điều trị trong giai đoạn thể hiện HBsAg

(+), HBeAg (+) hoặc HBV-DNA (+); men transaminase tăng gấp 2 lần trị số bình

thường

+ Interferon- thuốc có tác dụng ức chế sự phát triển của virus không cho virus

xâm nhập vào các tế bào, có tác dụng điều hoà miễn dịch, tăng sản xuất

kháng thể.

Liều: 3-6 triệu UI/ngày hoặc 5-10 triệu UI/ tuần, chia 3 lần, dùng liên tục trong

6 tháng Có khoảng 40 % BN đáp ứng thuốc làm mất virus, transaminase trở lại bình thường, mô bệnh học có cải thiện rõ Chú ý theo dõi bạch cầu, tiểu cầu, transaminase

có thể có một số tác dụng phụ như sốt giả hội chứng cúm

+ Lamivudin: (3-thiacytidin; 3-CT) là thuốc điều trị HIV nay được sử dụng

điều trị viêm gan B mạn tính Lamivudin ức chế enzym sao chép ngược của virus Uống với liều 100mg/ ngày trong 12 tháng liên tục có tác dụng đưa transamiase trở về bình thường ADN của virus trở nên âm tính Hiệu quả đạt được khoảng 30 - 40% các trường hợp

Ngoài ra còn một số thuốc khác cũng đã được dùng điều trị viêm gan mạn do virus B như: Famcyclovir, adeflovir dipivocit, ribarvin, interleukin 2, interleukin 1,

Tymosin a.

Cây Chó đẻ răng cưa (Phylantus Amarus, Hạ diệp châu) cũng đã được nghiên cứu và thấy có tác dụng kháng virus Cây Ngũ vị tử (Fructus schisandrea) có tác dụng làm hạ nhanh men transaminase ở BN viêm gan virus, cải thiện tình trạng hoại tử gan

- Điều trị viêm gan C

Gần giống với viêm gan B nhưng thời gian kéo dài đến 18 tháng Chú ý khi phối hợp interferon với ribarivin cần theo dõi tác dụng phụ làm tan huyết

- Điều trị viêm gan tự miễn

Dùng thuốc giảm miễn dịch điều trị tấn công làm lui bệnh sau đó duy trì để củng

là tiêm cho trẻ sơ sinh vì 99% nhiễm lúc sơ sinh

Đối với viêm gan do thuốc nên tránh các thuốc có nguy cơ, theo dõi thường xuyên chức năng gan nếu bắt buộc điều trị Dừng thuốc khi có dấu hiệu suy gan

Dự phòng biến chứng nặng của viêm gan mạn như xơ gan, ung thư gan cũng được đặt ra song hiện nay chưa có biện pháp gì đáng kể ngoài điều trị bảo tồn và chống huỷ hoại tế bào gan

AN TOÀN TRUYỀN MÁU

1 ĐẠI CƯƠNG

Máu là sinh phẩm vô cùng quý giá trong điều trị bệnh mà cho đến nay vẫn chưa

có một vật phẩm nào có thể thay thế được

Theo ước tính của Viện huyết học truyền máu, ở nước ta (năm 2001), với dân

số 76 triệu người mỗi năm ước tính cần khoảng 1 triệu lít máu, 5000 lít huyết tương

Máu chiếm 1/13 đến 1/15 trọng lượng của cơ thể, máu rất cần cho cơ thể vì mang những chất nuôi dưỡng các tế bào và chuyển những chất thải đến các bộ phận bài tiết Máu còn cần thiết để duy trì huyết áp và chuyên chở các chất

Mỗi thành phần cấu tạo của máu có chức năng riêng

- Hồng cầu chuyên chở oxy

- Bạch cầu giữ vai trò bảo vệ

- Tiểu cầu làm nhiệm vụ cầm máu

- Các chất protein trong huyết tương duy trì áp lực thẩm thấu giúp cho việc trao đổi trong các mô

- Chất globulin bảo vệ miễn dịch

- Các yếu tố đông máu trong huyết tương

Một người mất 250ml máu, hemoglobin trên 35% không nhất thiết phải truyền máu vì cơ thể có khả năng tự hồi phục dễ dàng (có thể truyền huyết thanh thay thê) Truyền máu là làm cho người bệnh có nguy cơ lây viêm gan virus, thậm chí nhiễm HIV nếu công tác sàng lọc người cho máu không đảm bảo theo quy định

2 CÁC THÀNH PHẦN CỦA MÁU LƯU TRỮ

Máu lưu trữ là máu lấy xong lưu trữ vào tủ lạnh dùng dần Máu tươi là máu lấy xong truyền ngay

Máu toàn phần:

Một chai máu bình thường khi lưu trữ trong tủ lạnh phải đạt 3 lớp

- Lớp trên: là huyết tương màu vàng chanh, trong suốt, không có hiện tượng tan máu và đông sợi huyết hay lên bông

- Lớp giữa: là lớp bạch cầu, tiểu cầu rất mỏng, trắng lấp lánh, không có cục đông

Huyết tương giầu tiểu cầu:

Tiểu cầu lấy của một người hoặc tiểu cầu của nhiều người cho cùng nhóm, tấy

từ máu tươi, sau khi lấy xong là phải dùng ngay, không để quá 2 giờ

Khối tiểu cầu

Huyết tương tươi đông lạnh

Sau khi lấy ra dùng phải để vào bình cách thuỷ 370c Cho tan đông và dùng trong 2 giờ

3 QUY TẮC VÀ CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU

3.1 Quy tắc

Cổ điển: truyền máu sao cho hồng cầu người cho không bị ngưng kết bởi huyết

tương người nhận:

Sơ đồ truyền máu cổ điển:

Tuy nhiên, không được truyền 1 lần quá 1 đơn vị máu và không được truyền 2 lần với khoảng cách quá gần

Hiện nay:

Để đảm bảo an toàn tuyệt đôi cho người được nhận máu, hiện nay quy định:

- Chỉ được phép truyền máu cùng nhóm, hoặc truyền máu tự thân

- Tuyệt đối không được truyền máu khác nhóm dù trong bất cứ hoàn cảnh nào

3.2 Chỉ định truyền máu

Cấp cứu: chỉ định truyền máu cấp cứu trong sốc mất máu, sốc chấn thương:

- Trong ngoại khoa:

+ Xuất huyết tiêu hóa nặng, vỡ tĩnh mạch thực quản, trong chấn thương vỡ

gan, lách, thận

+ Trong và sau khi mổ để bồi phụ lượng máu đã mất

- Trong sản khoa: đờ tử cung sau đẻ, rau tiền đạo trung tâm, vỡ tử cung, chửa ngoài dạ con vỡ, chảy máu nặng do tai biến sản khoa

Truyền máu ngoài cấp cứu:

- Truyền máu trước mổ

- Các thiếu máu mạn tính: chỉ giới hạn ở những bệnh nhân thiếu máu nặng mà nguyên nhân không thể điều trị được

+ Trong thực hành vấn đề lợi, hại của truyền máu cần được cân nhắc nhất là

những trường hợp suy tim, tan huyết cấp, viêm thận, các trạng thái sốc không có giảm khối lượng máu, những trường hợp đã được truyền máu nhiều lần hoặc đã có những phản ứng tương tự

4 CÁC QUY ĐỊNH TRONG TRUYỀN MÁU

4.1 Đối với khoa huyết học

- Nhận giấy xin lĩnh máu của khoa lâm sàng và ống máu của bệnh nhân (đã ghi

rõ tên, tuổi, khoa, phòng, số giường)

- Xác định lại nhóm máu hệ ABO bằng 2 phương pháp (huyết thanh mẫu và hồng cầu mẫu)

- Chọn máu người cho phù hợp

- Thử phản ứng chéo

- Kiểm tra chất lượng chai máu người cho

- Ghi tên, tuổi bệnh nhân được truyền vào nhãn chai máu

- Khi được báo có tai biến truyền máu, khoa huyết học phải phối hợp với lâm sàng xử trí tai biến theo quy định

4.2 Đối với khoa lâm sàng

- Khi truyền máu, bác sĩ là người chịu trách nhiệm chính

- Bác sĩ chỉ định rõ ràng trong bệnh án về loại máu, số lượng, tốc độ truyền, ghi phiếu lĩnh máu

- Y tá bệnh phòng lấy máu bệnh nhân gửi đến phòng trữ máu

- Chuẩn bị các phương tiện truyền máu và phương tiện cấp cứu tai biến

- Dặn bệnh nhân nhịn ăn trước và sau truyền 2h, đi ngoài, đi tiểu trước khi truyền

- Kiểm tra lại mạch, nhiệt độ, huyết áp trước khi truyền

- Kiểm tra chai máu, phiếu thử máu, nhóm máu: trong bệnh án, chai máu, phiếu thử phản ứng chéo

- Máu lĩnh về khoa phải truyền ngay

- Làm phản ứng tin cậy trước khi truyền

- Làm phản ứng sinh vật (Ochlecker): ít làm

Cho truyền 10 - 15 ml với tốc độ XXX giọt/phút sau đó ngừng lại kiểm tra lại mạch, nhiệt độ, huyết áp, sắc mặt bệnh nhân và các phản ứng khác Nếu có sự thay đổi phải ngừng truyền để tìm nguyên nhân

- Điều chỉnh tốc độ truyền theo đúng y lệnh

- Ghi nhận xét vào phiếu truyền máu của bệnh nhân và vào bệnh án

- Theo dõi tiếp bệnh nhân sau truyền máu để phòng tai biến muộn

- Giữ lại dây, chai máu (còn 5ml) Nếu sau 2h không thấy có tai biến gì mới bỏ

5 CHỌN NGƯỜI CHO MÁU, TIÊU CHUẨN VÀ QUẢN LÝ NGƯỜI CHO MÁU

5.1 Tiêu chuẩn chọn người cho máu

Việc chọn người cho máu đạt tiêu chuẩn khá phức tạp

- Khỏe mạnh, cơ thể phát triển tốt

- Tuổi: Nam từ 18 - 55 tuổi

- Phải được khám lâm sàng, không được mắc 1 trong 24 bệnh theo quy định của

Tổ chức Y tế Thế giới và phải được làm các xét nghiệm theo quy định

5.2 Quản lý người cho máu

- Tránh tình trạng một người cho máu nhiều nơi, thì ngân hàng máu (hoặc phòng truyền máu) đảm nhận quản lý hồ sơ người cho máu

6 NHỮNG TAI BIẾN THƯỜNG GẶP KHI TRUYỀN MÁU

6.1 Tai biến tức thì

- Tai biến do tan máu: do không phù hợp nhóm máu ABO

- Sốt: có thể do bệnh nhân đã được truyền máu nhiều lần dẫn tới phản ứng nhóm máu phụ, phản ứng với nhóm bạch cầu người cho hoặc có chất gây sốt trong các phương tiện truyền máu

- Dị ứng: có thể do máu người cho có dị nguyên

- Phản ứng do chai máu bị nhiễm trùng: sốt, đau bụng, nôn, ỉa chảy

6.2 Tai biến xảy ra chậm

- Tai biến do miễn dịch đồng loại (xảy ra 4 - 10 ngày sau truyền)

- Bệnh lây do truyền máu: viêm gan virus, sốt rét, giang mai, HIV

- Xuất huyết giảm tiểu cầu sau truyền máu: do kháng thể kháng lại tiểu cầu

- Nhiễm thiết huyết tố: do truyền máu nhiều lần dẫn tới tăng sắt

6.3 Tai biến do kỹ thuật truyền máu

- Tốc độ truyền quá nhanh: gây phù phổi cấp

- Ngộ độc kali: do truyền máu trữ lâu ngày

- Hạ thân nhiệt: máu không được làm ấm trước khi truyền

7 ĐỀ PHÒNG

Để hạn chế các tai biến do truyền máu và đảm bảo an toàn truyền máu:

- Phải chỉ định truyền máu đúng (truyền máu từng phần)

- Chai, dây lấy máu, kỹ thuật lấy máu, truyền máu phải đúng quy định

- Phải xác định nhóm máu ABO bằng 2 phương pháp

- Phải làm phản ứng chéo, phản ứng tin cậy trước khi truyền máu

- Chọn người cho máu đảm bảo theo đúng quy định

Phải tổ chức tuyên truyền cho cộng đồng hiểu về lợi ích và tác hại của việc truyền máu Chú trọng tới công tác động viên, khuyến khích người nhà bệnh nhân cho máu Cần hưởng ứng và làm tốt chương trình hiến máu nhân đạo để có những túi máu

có chất lượng, góp phần cứu sống người bệnh và phòng tránh được các tai biến do truyền máu gây ra

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐAU NGỰC

1 ĐẠI CƯƠNG

Đau ngực là một triệu chứng thường gặp trong lâm sàng và do rất nhiều nguyên nhân Đau ngực nhiều khi đe dọa đến tính mạng người bệnh Do vậy đứng trước một bệnh nhân đau ngực cần hỏi kỹ về triệu chứng cơ năng, khám kỹ về thực thể để hướng tới chẩn đoán và tiến hành cấp cứu ban đầu, đặc biệt là các nguyên nhân gây đau ngực nguy hiểm

2 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY ĐAU NGỰC THƯỜNG GẶP

2.1 Đau ngực do tim mạch

- Cơn đau thắt ngực

- Nhồi máu cơ tim cấp

- Viêm màng ngoài tim cấp

- Cơn đau thường xảy ra khi đi, thời tiết lạnh

- Đau ở vùng sau xương ức, đau ngang ngực, lan lên vai trái, ra cánh tay nhất là bên trái, có khi lan lên cổ dưới hàm

- Thời gian của cơn đau kéo dài vài giây đến vài phút

- Ngậm Nitroglyxerin thì cắt được cơn đau

- Những dấu hiệu kèm theo: bệnh nhân cảm thấy hồi hộp, lo âu, khó thở, vã mồ hôi nghe tim có thể phát hiện tiếng ngựa phi tiền tâm thu

3.1.2 Cơn đau thắt ngực không điển hình

- Đau ở vị trí khác thường

- Thể không đau

- Cơn đau ở tư thế nằm

- Cơn đau kiểu Prinzmetal

+ Xảy ra lúc nghỉ ngơi, không xảy ra sau gắng sức mạnh

+ Trong cơn đau ST chênh lên ở D1 và các chuyển đạo trước tim

+ Chụp động mạch vành thấy tổn thương vữa xơ động mạch

- Cơn đau thắt ngực thất thường

Là tình trạng chuyển nặng nhanh chóng của hội chứng đau thắt ngực, có thể tiến tới nhồi máu cơ tim cấp

3.2 Nhồi máu cơ tim

3.2.1 Thể điển hình

- Đau vùng trước tim, đau vùng sau xương ức

- Thời gian cơn đau kéo dài vài chục phút, vài giờ

- Ngậm Nitroglyxerin không đỡ

- Khám:

+ Chân tay lạnh, huyết áp động mạch bình thường hoặc thấp Những giờ đầu

thường không sốt, nhưng sau đó nhiệt độ tăng lên 38-38,50C trong 2-3 ngày

+ Tiếng tim yếu, nhất là T1 ở mỏm đôi khi nghe được tiếng ngựa phi đầu tâm trương, có thể nghe thấy tiếng cọ ngoại tâm mạc

3.2.2 Thể không điển hình

- Tai biến mạch máu não

- Phù phổi cấp

- Tử vong

3.3 Viêm màng ngoài tim cấp

-Đau ngực là triệu chứng thường gặp Vị trí đau thường vùng trước tim

- Khó thở: khó thở nhanh, nông

- Một số triệu chứng khác: khó nuốt, ho khan, nấc, nhìn và sờ không thấy mỏm tim đập, gõ diện tim to toàn bộ

- Nghe nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ Tiếng cọ màng ngoài tim là dấu hiệu đặc trưng

- Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên

+ Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù hai chi dưới

+ Áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng

+ Mạch nhanh nhỏ, huyết áp động mạch hạ và kẹt nếu lượng dịch nhiều và

xuất hiện nhanh thường thấy dấu hiệu mạch nghịch thường của Kussmaul

3.4 Nhồi máu phổi

- Đau ngực đột ngột dữ dội, khó thở, nhịp thở nhanh 60-70 lần/ phút

- Mặt tái tím môi

- Nhịp tim nhanh có ngựa phi phải, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, có thể truỵ mạch

- Ngày hôm sau ho ra máu, máu đỏ sẫm

+ Sờ rung thanh giảm hoặc mất

+ Gõ đục rõ rệt, có thể phát hiện được đường cong Damoisean

+ Nghe rì rào phế nang giảm hoặc mất ở vùng đục, có thể có tiếng cọ màng

phổi ở giai đoạn đầu

ST chênh xuống 2-3mm ở các chuyển đạo ngoại biên và chuyển đạo trước tim

- Chụp lấp lánh khi gắng sức với Thellium 99 hoặc chụp động mạch vành

4.2 Nhồi máu cơ tim

- Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng 10.000 - 20.000 tốc độ lắng máu tăng

Đôi khi đường huyết tăng nhất thời

- Xét nghiệm men:

+ Creatin – Phosphokinase (CPK) và isoenzym đặc hiệu của cơ tim men này

tăng

+ Lạc tat dehydrogenase (LDK) tăng

+ SGOT, SGPT tăng sau 12-18 giờ sau khi nhồi máu

+ Alpha hydrobutyra (AHBDH) xuất hiện 6-12 giờ sau khi nhồi máu

- Điện tâm đồ: biến đổi phức tạp QRS, xuất hiện sóng Q bệnh lý ST chênh lên sóng vòm Pardee Vị trí nhồi máu V1V2 nhồi máu trước vách V3V4V5V6, trước bên DIII và aVF nhồi máu sau dưới

- X quang: chụp lồng ngực có thể phát hiện dấu hiệu xung huyết ở phổi Có dịch

ứ đọng ở các vách liên tiểu thùy, đôi khi phát hiện được hình ảnh mờ của phù phổi

- Siêu âm: thấy chuyển động bất thường của thành tim và vách Có thể phát hiện được thủng vách liên thất, hoạt động bất thường của bộ van hai lá Có thể phát hiện được huyết khối ở thành tim

- Chụp lấp lánh: chụp lấp lánh với albumin đánh dấu bằng Technitium phóng xạ cho phép đánh giá được chức năng thất trái, khả năng tống máu

4.3 Viêm màng ngoài tim

- X quang: thấy tim to, đập yếu hoặc gần như không đập Tim to bè ra hai bên

- Điện tâm đồ: rối loạn tái cực thất, biến đổi đoạn ST và T

+ Giai đoạn I: ST chênh lên với sóng T dương

+ Giai đoạn II: Sóng T dẹt

+ Giai đoạn III: ST trở lại đường đẳng điện sóng T âm

+ Giai đoạn IV: các sóng trở lại bình thường

- Xét nghiệm máu: tốc độ lắng máu tăng, tỷ lệ alphaglobulin và sợi huyết tăng

- Chọc dò màng ngoài tim: nếu hút được dịch là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán xác định

+ Blốc nhánh phải hoàn toàn hay không hoàn toàn

+ T đảo ngược với V4, V5, V6

- Chụp X quang tim phổi

+ Tâm thất và tâm nhĩ phải to

+ Động mạch phổi phồng to

+ Phổi quá sáng ở vùng ngừng tưới máu

+ Dấu hiệu muộn: hình mờ kiểu viêm phổi, có tràn dịch màng phổi

- Chụp động mạch phổi có cản quang

+ Hình cắt cụt một nhánh to của động mạch phổi

+ Hình phổi quá sáng khu trú

- Chụp phổi nhấp nháy: thấy hình ảnh cắt cụt, hình ảnh giảm độ tập trung

- Các khí trong máu: SaO2 giảm, PaCO2 giảm

4.5 Tràn dịch màng phổi

- X quang: nếu dịch trung bình thấy đường cong Damoiseau

Nếu dịch nhiều thấy nửa lồng ngực bị mờ, khoang liên sườn giãn rộng, kém đi động, tim bị đẩy sang bên đối diện

- Chọc dò: là động tác giúp chẩn đoán quyết định, có tác đụng chẩn đoán nguyên nhân, có tác dụng điều trị

4.6 Tràn khí màng phổi

- X quang: phổi quá sáng bên bị tràn khí, khoang liên sườn giãn, phổi bị co lại thành một cục xẹp xuống sát rốn phổi, cơ hoành không di động và bị đẩy xuống, trung thất bị đẩy sang bên lành

- Triệu chứng áp lực kế: phát hiện được ba loại tràn khí màng phổi; tràn khí màng phổi mở, tràn khí màng phổi đóng và tràn khí màng phổi có van

5 CHẨN ĐOÁN

Ở y tế tuyến cơ sở để chẩn đoán xác định đối với cơn đau thắt ngực, nhồi máu

cơ tim, viêm màng ngoài tim, tắc mạch phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi chủ yếu dựa vào triệu chứng cơ năng và khám thực thể

5.1 Cơn đau thắt ngực

* Xác đinh:

- Dựa vào tính chất cơn đau

- Ngậm Nitroglyxerin cắt được cơn

- Điện tâm đồ: ST chênh xuống

* Phân biệt:

- Nhồi máu cơ tim

- Tắc mạch phổi bên trái

- Biến đổi sóng Q và đoạn ST chênh

- Tăng các men trong huyết thanh

* Phân biệt:

- Cơn đau thắt ngực: cơn đau ngắn, đáp ứng với Nitrit, không có sóng Q trên điện tâm đồ, men tim bình thường

- Tắc động mạch phổi

- Viêm tuỵ cấp, thủng ổ loét dạ dày tá tràng

5.3 Viêm màng ngoài tim cấp

* Xác định:

- Tim to, trên X quang thấy tim đứng yên

- Điện tim: biển đổi đoạn ST và sóng T

* Phân biệt:

- Tim to do nguyên nhân cơ tim: viêm cơ tim, bệnh cơ tim giãn ta phân biệt dựa vào:

+ Thường hay có rối loạn nhịp tim

+ Tiếng thổi tâm thu do hở van hai lá cơ năng

+ Điện tâm đồ thường có dày thất trái

+ SA tim là xét nghiệm tin cậy

- Nitroglyxerin, hoặc ở y tế cơ sở dùng papaverin

6.2 Nhồi máu cơ tim

- Papaverin

- Nitroglyxerin, Nifedipin, an thần

6.3 Viêm màng ngoài tim

- Ở tuyến y tế cơ sở chủ yếu là điều trị triệu chứng

- Dùng thuốc giảm đau: Aspirin, an thần, chườm nóng nơi đau

- Dùng thuốc dự phòng huyết khối ở bệnh nhân có nguy cơ

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐAU LƯNG

1 ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC

Đau thắt lưng là một triệu chứng thể hiện bằng hiện tượng đau ở vùng được giới hạn từ ngang đốt sống thắt lưngl ở phía trên và ngang đĩa đệm đốt sống thắt lưng 5 và cùng 1 ở phía dưới; bao gồm đa, tổ chức dưới da, cơ, xương và các bộ phận ở sâu Đau

có thể kèm theo biến dạng, hạn chế vận động hoặc không Đau vùng thắt lưng do rất nhiều nguyên nhân gây nên đòi hỏi phải khám tỷ mỉ, toàn diện giúp xác định nguyên nhân để điều trị hiệu quả

Đau vùng lưng và thắt lưng rất hay gặp trong đời sống hàng ngày, trong điều tra tình hình bệnh tật đau thắt lưng chiếm 12% trong nhân dân, chiếm 17% những người trên 60 tuổi (Phạm Khuê, 1979); 6% tổng số các bệnh xương khớp (Khoa Cơ Xương khớp Bệnh viện Bạch Mai 1988); 80% dân số có thể có triệu chứng đau lưng ít hoặc nhiều (theo David B.Hellman), gặp cả nam và nữ, các lứa tuổi, nhất là độ tuổi lao động, ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt

2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

2.1 Biểu hiện tại chỗ

2.1.1 Triệu chúng cơ năng

- Triệu chứng đau:

+ Vị trí: có giá trị giúp cho định hướng chẩn đoán, có thể đau một điểm hay

một vùng

+ Tính chất: đau âm ỉ hay đau nhức, đau mỏi, đau từng cơn, đau ngày hay

đêm, lúc vận động hay nghỉ ngơi

+ Hướng lan: lan ra trước, lên trên, cẳng chân

+ Điều kiện xuất hiện: đột ngột sau lao động hoặc thay đổi thời tiết,

- Các dấu hiệu kèm theo:

+ Dị cảm, cảm giác kiến bò, tê bì

+ Giảm cơ lực

+ Hạn chế vận động cột sống

+ Rối loạn cơ tròn: khi có tổn thương ở vùng đuôi ngựa

+ Các tổn thương khác tuỳ thuộc nguyên nhân gây đau vùng thắt lưng: đau

vùng thượng vị kèm ợ chua (tổn thương ở dạ dày tá tràng) ; đái buốt, đái đục (tiết niệu)

2.2 Biểu hiện liên quan

- Khám các đoạn cột sống khác: lưng cổ, cùng cụt và khớp cùng chậu

- Khám thần kinh: chú ý các dây thần kinh có xuất phát ở vùng thắt lưng như dây thần kinh tọa, dây đùi bì

- Khám các bộ phận trong ổ bụng, chú ý bộ máy tiêu hóa, thận, sinh dục nữ, động mạch chủ bụng

- Khám toàn thân và các bộ phận khác

3 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

3.1 Chẩn đoán ảnh ảnh

3.1.1 Cácphương pháp chụp

Chụp thông thường với 3 tư thế thẳng, nghiêng, chếch

Chụp cắt lớp vi tính có thể cho thấy những tổn thương rất sớm của xương, phần mềm quanh cột sống

Chụp cản quang để phát hiện các tổn thương ra đệm, màng não tuỷ, đuôi ngựa

và tuỷ Có thể chụp bao rễ thần kinh, chụp ngoài màng cứng, chụp đĩa đệm

3.1.2 Có thể thấy một số hình ảnh bất thường như

- Những thay đổi về hình thái cột sống thắt lưng: mất đường cong sinh lý các dấu hiệu của thoái hóa (mọc gai xương, xơ đặc xương), dấu hiệu của viêm cột sống

do lao (đốt sống hình chêm, nham nhở, hình áp xe lạnh), thay đổi hình thái ma đệm (xẹp, dính, phá huỷ), hình ảnh cầu xương, viêm khớp cùng chậu

- Những dị dạng cột sống: gai đôi, cùng hóa thắt lưng

- Những thay đổi về độ thấu quang của xương: mất vôi, hình hốc và khuyết (do loãng xương, nội tiết, di căn ung thư); đặc xương (ung thư di căn )

- Thoát vị đĩa đệm

- Thay đổi phần mềm quanh khớp như áp xe lạnh (lao cột sống)

3.2 Các xét nghiệm khác

Tuỳ theo hướng chẩn đoán nguyên nhân mà làm các xét nghiệm cho phù hợp

- Các xét nghiệm về viêm: công thức máu, tốc độ máu lắng, sợi huyết

- Các xét nghiệm về tế bào vi khuẩn: lao

- Huyết tuỷ đồ, dịch não tuỷ, phản ứng Waaler Ro se, calci máu, nước tiểu

4 NGUYÊN NHÂN ĐAU THẮT LƯNG

của cột sống Khám không thấy thay đổi hình thái cột sống, vận động bình thường Có các triệu chứng của bệnh nội tạng

4.1.2 Những bệnh nội tạng có thể gây đau vùng thắt lưng

- Tiêu hóa:

+ Loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày: cần hỏi tiền sử, ợ chưa, ợ hơi, nôn,

xuất huyết kết hợp soi dạ dày, chụp X quang để xác định

+ Bệnh tụy tạng: sỏi tụy, viêm tụy cấp và mạn có thể đau vùng thắt lưng,

amylase máu tăng

+ Gan mật: viêm gan mạn, sỏi gan, bệnh túi mật, đường mật

- Thận tiết niệu: đau thành cơn vùng thắt lưng, kèm theo có đái buốt, đái dắt, đái

máu có thể do sỏi tiết niệu, lao thận, viêm thận bể thận

- Sinh dục: đau bụng kinh, u xơ tử cung, bệnh tuyến tiền liệt

4.2 Nguyên nhân do viêm, u, chấn thương, loạn sản

Thường để chẩn đoán vì dấu hiệu tại chỗ, toàn thân, điều kiện phát sinh và các dấu hiệu X quang

4.2.1 Chấn thương

4.2.2 Viêm đốt sống

- Viêm do vi khuẩn: viêm do lao (bệnh Pott) hay gặp, đoạn thắt lưng và lưng bị tổn thương nhiều nhất so với các đoạn khác, đau cố định ngày càng tăng, dấu hiệu nhiễm lao, hình ảnh X quang thấy hình chêm, hình áp xe lạnh, huỷ xương

và đ a đệm

Viêm do các vi khuẩn khác: tụ cầu, thương hàn, phế cầu chẩn đoán dựa vào điều kiện phát bệnh (mụn nhọt, viêm cơ ), kèm theo có tình trạng nhiễm khuẩn, xét nghiệm, X quang

- Viêm do bệnh khớp:

Viêm cột sống dính khớp thường đau ở vùng thắt lưng phối hợp viêm khớp háng và khớp gối, hình ảnh X quang có viêm khớp cùng chậu, hình cầu xương cạnh cột sống

Biểu hiện viêm cột sống trong một số bệnh khớp như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp phản ứng thiếu niên

4.2.3 Nguyên nhân do u (ung thư di căn, u lành)

- Ung thư di căn: ung thư các tạng khác di căn đến, hình ảnh X quang thường thấy khuyết xương gọn hoặc xẹp đốt sống

- Các khối u lành tính của xương, màng não tuỷ

- Các bệnh loạn sản, rối loạn chuyển hóa: viêm xương sụn (có thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống)

- Các bệnh máu gây tổn thương xương: bệnh lơxêmi, thiếu máu tan máu, đa u

- Hư khớp đốt sống: biểu hiện có mọc gai xương cạnh thân đốt, hình đặc xương

ở mâm sụn, gặp nhiều ở người trên 40 tuổi, phần lớn không có biểu hiện lâm sàng

- Hư đĩa đệm cột sống: là nguyên nhân quan trọng của đau thắt lưng các loại Có nhiều mức độ khác nhau:

+ Mức độ sớm khi đĩa đệm có khả năng căng phồng nhiều, gây những cơn đau

thắt lưng cấp sau những động tác mạnh đột ngột và trái tư thế

+ Mức độ trung bình gây đau thắt lưng mạn tính, trên phim X quang thấy

chiều cao đĩa đệm giảm và chụp cản quang địa đệm thấy biến dạng và nứt

+ Mức độ nặng: xuất hiện rồi hoặc thoát vị đĩa đệm vào cột sống Có dấu hiệu

đau thắt lưng hông, co cứng cơ cạnh cột sống, đau thần kinh tọa, teo cơ và loạn cảm chi dưới

4.3.2 Tình trạng mất vôi của đốt sống

- Loãng xương (khi xương mất trên 30% trọng lượng, do loãng xương có tình trạng xẹp đốt sống gay đau): loãng xương người già (loãng xương nguyên phát), loãng xương thứ phát sau các bệnh nội tiết (bệnh Cushing, bệnh u tuyến cận giáp, đái tháo đường), đo lạm dụng thuốc (steroid), đo nằm lâu, do mất trọng lực kéo dài (du hành vũ trụ)

- Mất chất vôi rải rác tạo nên các ổ, hốc, khuyết (bệnh Kahler, di căn ung thư)

4.3.3 Cột sống đặc xương

Do ngộ độc nuorose, ung thư xương thể tạo xương Trên phim X quang thấy một hoặc nhiều đất cản quang hơn bình thường

4.3.4 Các di dạng bấm sinh hay thứ phát vùng thắt lưng

Chứng gai đôi, cùng hóa thắt lưng 5, thoái hóa thắt lưng cùng, trượt đốt sống ra trước

Hầu hết không có dấu hiệu lâm sàng, hoặc đau ít

thể và dấu hiệu di căn trên Xquang (ung thư phế quản, dạ dây, tử cung, tiền liệt tuyến )

5 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN ĐAU VÙNG THẮT LƯNG

5.1 Đau vùng thắt lưng đơn thuần không có thay đổi về hình thái và vận động

- Đau cả vùng, không có điểm đau cố định

- Không ảnh hưởng đến hình thái cột sống và vận động vùng thắt lưng

- Chú ý khai thác các dấu hiệu kèm theo: tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, toàn thân, điều kiện lao động

5.2 Đau vùng thắt lưng có những thay đổi về hình thái cột sống và hạn chế vận động

- Các tổn thương nứt rạn, lún, di lệch thường do chấn thương

- Hiện tượng mọc thêm xương: gai xương (thoái hóa), cầu xương (viêm cột sống dính khớp), vôi hóa dây chằng

- Dấu hiệu của viêm đốt sống do vi khuẩn:

+ Hình ảnh huỷ đĩa đệm, thân đốt sống hình chêm, hình áp xe lạnh (lao cột

sống)

+ Huỷ đĩa đệm và thân đốt (viêm mủ)

- Hình ảnh tiêu xương: bệnh Kahler, cường cận giáp, ung thư xương hay di căn ung thư

- Hình ảnh đặc xương: nhiễm nước (đặc nhiều đốt), khối u (đặc một đất)

- Hình ảnh loãng xương và lún đốt sống kèm theo: loãng xương nguyên phát và loãng xương thứ phát

- Các nguyên nhân do nghề nghiệp, thói quen

- Loãng xương và hư khớp ở người lớn tuổi

- Một số bệnh viêm: lao, viêm cột sống dính khớp

- Một số ít do dị dạng bẩm sinh hoặc thứ phát

Như vậy đau vùng lưng và thắt lưng do rất nhiều nguyên nhân gây ra, cần phải hỏi bệnh và khám bệnh thật tỷ mỉ, nhằm phát hiện bệnh nhất là ở những nơi còn thiếu trang thiết bị hỗ trợ chẩn đoán

6 ĐIỀU TRỊ

6.1 Nguyên tắc chung

- Nghỉ ngơi và bất động khi đau nhiều

- Dùng các thuốc giảm đau

- Dùng thuốc giãn cơ khi có co cơ

- Kết hợp điều trị vật lý, châm cứu bấm huyệt

- Sử dụng một số biện pháp đặc biệt khi cần: tiêm ngoài màng cứng, tiêm vào đĩa đêm, kẻo giãn cột sống

- Phẫu thuật trong một số trường hợp

- Điều trị nguyên nhân

6.2 Điều tri nội khoa

- Thuốc giảm đau: uống hoặc tiêm tuỳ mức độ, dùng các thuốc Aspirin, Indomethacin, Profenid, Brufen

Có thể dùng cao dán, thuốc mỡ có Salicylat

Không nên dùng các thuốc có Steroid

- Thuốc giãn cơ: Diazepam, myđocalm khi có co cơ

- Các phương pháp vật lý:

Chườm nóng, xoa bóp

Dùng điện: hồng ngoại, sóng ngắn, điện dẫn thuốc

Thao tác cột sống (không làm khi nghi có viêm, ung thư, loãng xương nặng)

- Y học dân tộc: châm cứu bấm huyệt, thuốc nam như cây xấu hổ, lá lốt, hy thiêm

- Các phương pháp đặc biệt:

Kéo giãn cột sống bằng dụng cụ, chỉ định cho thoát vị đĩa đệm

Tiêm ngoài màng cứng với Novocain và vitamin Bi2 trong đau thắt lưng hông

Cố định bằng đai, nẹp, yếm khi có nguy cơ lún và di lệch cột sống (lao, ung thư )

Thể dục liệu pháp và bơi trong viêm cột sống dính khớp, hư khớp

6.3 Phẫu thuật

Chỉ định trong các trường hợp:

- Các bệnh di lệch chèn ép vào tuỷ, đuôi ngựa (lao, chấn thương, u…)

- Phẫu thuật làm cứng, cố định khi có nguy cơ lún đốt sống, gù vẹo nhiều

- Phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm: mổ lấy nhân thoát vị, mổ cắt cung sau

Tóm lại: rất nhiều nguyên nhân dẫn đến đau vùng lưng và thắt lưng, chẩn đoán

nhiều khi dễ nhưng nhiều khi khó chẩn đoán, nên cần phải khám bệnh tỷ mỉ chính xác, trong điều trị cần chọn lựa và phối hợp phương pháp phù hợp điều kiện và kinh tế của người bệnh để điều trị có hiệu quả

Nhức đầu có thể là dấu hiệu đầu tiên, duy nhất trong một thời gian dài của một bệnh thần kinh thực thể

Nhức đầu cũng hay gặp trong các bệnh nội tạng, bệnh toàn thân hoặc bệnh tai mũi họng, mắt, răng

Nhức đầu được xếp vào 10 lý do hàng đầu khiến bệnh nhân tới thầy thuốc khám bệnh Các cuộc điều tra cộng đồng cho thấy có 65 - 80% phụ nữ và 57 - 75% nam giới

bị nhức đầu mỗi tháng Số hiện tượng mắc nhức đầu giảm xuống theo tuổi, trong khi tần số tới bác sĩ khám bệnh vì nhức đầu lại tăng Nhức đầu là nguyên nhân làm mất nhiều ngày công lao động

Phần lớn nhức đầu thường là lành tính, nhưng đôi khi có những vấn đề rất nghiêm trọng có thể cùng có mặt với nhức đầu

Điều trị nhức đầu không phải chỉ là điều trị triệu chứng mà căn bản là điều trị nguyên nhân, điều trị bệnh

+ Kích thích cơ học: đè ép, co kéo màng não và các mạch máu não trong tăng

áp lực nội sọ, u não, áp xe não, hoặc rối loạn tuần hoàn máu và dịch não tuỷ

- Bộ phận kích thích:

Màng cứng, thành mạch máu trong sọ có nhiều cơ quan nhận cảm, có nhiều tận cùng thần kinh cảm giác

- Đường dẫn truyền kích thích:

Khi các thụ thể bị kích thích, xuất hiện các xung động thần kinh Các xung động đó được truyền lên não bằng dây V, dây IX, dây X và dây cổ I, II, III Đường dẫn truyền này đi qua hai chặng quan trọng là qua đồi thị và qua chất lưới

* Cơ chế phản xạ:

Do rễ cảm giác của dây V nằm trong vùng cầu - hành não, bên cạnh những đây thực vật Có lẽ vì vậy nhiều bệnh của cơ quan nội tạng gây đau đầu

* Cơ chế thần kinh thểdich:

Do kích thích các thụ thể hóa học ở thành mạch máu, ở màng não trong nhiễm độc nhiễm khuẩn toàn thân, rối loạn chuyển hóa, rối loạn nội tiết

* Tăng tính hưng phấn của tế bào vỏ não:

Trong suy nhược thần kinh, vỏ não ở trạng thái mà ngưỡng chịu kích thích của

vỏ não bị hạ thấp Vỏ não tiếp thu cả những kích thích nhỏ, thường xuyên từ các cơ quan nội tạng truyền tới, do đó bệnh nhân hay cảm thấy nhức đầu

* Đặc điểm tâm thân:

Có người chịu đau tột, có người chịu đau kém

2 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN VÀ XÁC ĐỊNH CÁC TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM VỚI NHỨC ĐẦU

2.1 Hỏi bệnh

- Khai thác bệnh sử: bệnh sử bệnh nhân là phần quan trọng nhất của việc đánh giá nhức đầu, cần khai thác kỹ về sự khởi phát, tần số, thời lượng, tính chất, cường độ, vị trí, các yếu tố tăng giảm, các triệu chứng phối hợp, các biểu hiện thần kinh, việc dùng thuốc trong quá khứ và hiện nay Các dị ứng và chấn thương cần được xác định

- Lịch sử gia đình: nhức đầu Migren có khuynh hướng di truyền Nguyên nhân dẫn tới nhức đầu thứ phát có thể phát hiện từ sự hiểu biết về tiền sử bệnh trong gia đình như tăng huyết áp, nhiễm khuẩn, đái tháo đường, ung thư

- Các tress xã hội và cá nhân: cần tìm hiểu công việc, giấc ngủ, ăn uống, thời gian hoạt động Xác định sự tiêu thụ rượu, nước uống có cà phê, hút thuốc lá, thuốc lào và tiền sử dùng các thuốc khác

2.2 Khám thực thể

Mục đích để xác định và loại trừ những nguyên nhân thứ phát của nhức đầu

- Khám về đầu, cổ, thần kinh: xác định tăng nhậy cảm đau, sự không đều về hình dạng, các tiếng bất thường trên hốc mắt, các động mạch cảnh, thái dương và động mạch chăm

- Đánh giá cảm giác đau khi miệng mở và đóng, các khớp cắn lệch và sự nhậy cảm đau của khớp thái dương - hàm Gõ trên xoang trán và xoang hàm tìm nhậy cảm đau

- Trong nhức đầu vùng chăm nên đánh giá đất sống cổ, đánh giá động tác ngửa gấp và quay Bệnh đất sống cổ có thể dẫn đến nhức đầu gây ra do co cơ hoặc bệnh dễ thần kinh chăm Cần đặc biệt chú ý tới các dây thần kinh sọ não, thần kinh thị giác

- Đánh giá về tâm lý: sử dụng các test chuẩn về tâm lý

- Khám các chuyên khoa: khám mắt, khám thị lực, thị trường

- Khám răng hàm mặt: phát hiện răng sâu, răng mọc lệch

- Khám tai mũi họng: phát hiện viêm tai giữa, viêm tai xương chũm, viêm xoang, viêm họng và amydal

- Tốc độ máu lắng: tăng trong nhức đầu do viêm động mạch thái dương

- Điện giát đô

- Đường huyết lúc đói để chẩn đoán đái tháo đường hoặc hạ đường huyết

- Chụp cắt lớp vi tính trong những trường hợp nghi u não, chấn thương sọ não

- Cộng hưởng từ hạt nhân

- Đo nhãn áp để chẩn đoán glaucome

3 NGUYÊN NHÂN NHỨC ĐẦU

3.1 Nguyên nhân mạch máu

* Nhức đầu vận mạch: là thể thông thường nhất, do một rối loạn vận mạch

trong não, thường gặp trong các bệnh nhiễm trùng, sốt, các trạng thái thiếu oxy não, đói, nhiễm độc rượu và thuốc lá mạn tính

* Đau nửa đầu (Migren thông thường):

- Đặc điểm cơ bản của Migren là đau nửa đầu từng cơn, tái diễn có chu kỳ, kèm theo buồn nôn, nôn Trước khi đau thường có tiền triệu Ngoài cơn hoàn toàn bình thường nữ bị bệnh nhiều hơn nam Gặp nhiều ở lứa tuổi 15 - 30

- Yếu tố khởi phát cơn thường là yếu tố tâm lý, lo lắng, xúc cảm Migren tăng lên trong thời kỳ kinh nguyệt, tiền mạn kinh và dùng thuốc tránh thụ thai Yếu

tố môi trường, ánh sáng, tiếng động, bệnh tăng huyết áp, một số thuốc cũng làm tăng tình trạng nặng của bệnh

- Vị trí đau thường ở một bên đầu, tuỳ từng cơn, đau đầu có thể luân phiên bên phải, bên trái

- Tính chất đau: cảm giác nặng đầu rất khó chịu, nẩy theo mạch đập đồng thời với nhịp tim

- Cường độ đau: đau vừa đến dữ đội Trên cùng một bệnh nhân cường độ đau ở mỗi cơn có thể khác nhau Đau tăng khi lên cầu thang, khi vận động, hoặc bởi ánh sáng, tiếng động, mùi thuốc (thuốc lá, thuốc chữa bệnh) Do đó, bệnh nhân phải tìm chỗ yên tĩnh, buồng tối, không muốn tiếp xúc với mọi người

- Hướng lan: xuất phát từ vùng trán - thái dương, đau có thế lan lên đỉnh đầu, ra vùng chăm, xuống hàm dưới hoặc ra hốc mắt cùng bên 84% đau chỉ lan ra nửa đầu

- Thời gian của cơn: xảy ra thành từng cơn lâu 4 - 24 giờ, giai đoạn đau nhất từ

* Giãn mạch nửa đầu: đau một bên và nhậy cảm với histamin

* Viêm động mạch thái dương (bệnh Horton):

- Là một bệnh viêm hệ thống động mạch, chủ yếu là động mạch thái dương Nữ

bị nhiều hơn nam, hầu hết là trên 60 tuổi, có yếu tố di truyền Thường đau một bên thái dương, đau thường xuyên, tăng lên khi kích thích nhẹ (chải đầu, đeo kính )

- Trong cơn kịch phát: nhức đầu dữ đội

- Có thể đau buốt theo mạch đập

- Đau nhức ở vùng thái dương lan ra vùng trán và hốc mắt cùng bên

- Khi khám phát hiện thấy một đoạn thừng động mạch thái dương cứng màu đỏ tím, ấn đau Sờ thấy động mạch có chỗ to nhỏ không đều, mạch đập yếu hoặc không đập

- Có thể phát hiện tổn thương khu trú ở một số động mạch khác

- Toàn thân bệnh nhân có sất, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút

- Có thể có biểu hiện mù mắt đột ngột, do nghẽn hoàn toàn động mạch mắt, một

số trường hợp biểu hiện thiếu máu não, viêm động mạch ngoài sọ và viêm động mạch các chi

3.2 Nguyên nhân nội sọ

* Tăng áp lực nội sọ: thường nhức đầu vào buổi sáng, lúc gắng sức, đôi khi

+ Kích thích các dễ thần kinh cảm giác

+ Kích thích tai trong

+ Những thay đổi của tuần hoàn dịch não tuỷ

- Nhức đầu xuất hiện hoặc đau tăng lên khi:

+ Đè ép động mạch cảnh hoặc truyền các trung dịch ưu trương

+ Đau khu trú dội lên khi gõ vào đầu

- Vị trí nhức đầu xuất hiện đầu tiên có liên quan đến vị trí khối u, 1/3 số bệnh nhân u não có vị trí nhức đầu trùng với vị trí khối u Nhức đầu chỉ có vị trí định khu khi không có tăng áp lực nội sọ

* Áp xe não: kèm theo sốt, tăng áp lực nội sọ

* Viêm màng não và chảy máu dưới màng nhện: bình thường màng nuôi và

màng nhện không nhậy cảm đau Nhưng trong viêm màng não và chảy máu dưới màng nhện thì bệnh nhân lại nhức đầu dữ dội là do:

- Những cấu trúc (bình thường đã có sẵn tính nhậy cảm với đau) chạy qua hoặc

áp sát vào màng nuôi bị kích thích như: những động mạch lớn của nền sọ và các nhánh của nó, những xoang tĩnh mạch lớn

- Các dây thần kinh sọ não bị kích thích:

+ Các dây thần kinh giác quan bị kích thích sẽ phát sinh sợ ánh sáng, sợ nói to

+ Các dây thần kinh cảm giác bị kích thích sẽ gây tăng cảm giác đau

+ Các dây thần kinh vận động bị kích thích gây nên co cứng màng não, co

+ Các tật chiết quang, viêm mống mắt thể mi, nhức đầu nhiều khi ở trán, tăng

lên khi gắng nhìn

+ Glaucome: đau đầu dữ dội, nhức trong hố mắt, nhìn vào đèn thấy có quầng

xanh đỏ như cầu vồng, ấn nhãn cầu thấy căng cứng, tăng nhãn áp

+ Ngoài ra còn gặp nhức đầu sau khi làm việc bằng mắt, đọc sách, xem vô

tuyến

- Nhức đầu do bệnh tai mũi họng:

+ Viêm tai giữa, viêm xương chũm, nhức đầu thường ở thái dương, ở một bên

và cách hồi, nắn vào xương chũm gây đau

+ Vẹo vách ngăn mũi, phì đại xương cuốn mũi

+ Viêm xoang trán, xoang mũi hoặc xoang sàng: nhức đầu chủ yếu vào buổi

sáng và tăng lên khi lạnh

* Nhức đầu sau chấn thương:

- Đau đầu xuất hiện vài ngày sau chấn động não hay đụng giập não, thường khu trú ở chỗ bị thương, tăng lên do các trạng thái xúc cảm và thay đổi tư thế

- Một thời gian sau chấn động não hoặc đụng giập não, đau đầu xuất hiện ngày một tăng, đồng thời lại xuất hiện những triệu chứng thần kinh thực thể thì phải nghĩ tới khả năng có bọc máu tụ dưới màng cứng mạn tính

* Nhức đâu sau chọc tu.ý sông:

- Xảy ra vài giờ sau chọc dò tuỷ sống và kéo dài 1 - 2 ngày Đau có tính chất căng kẻo, đôi khi như mạch đập, đau tăng ở tư thế ngũ hoặc đứng, hoặc sau các

cử động mạnh của đầu, ho, gắng sức

- Chọc ống thắt lưng bằng kim cỡ lớn, gây nhức đầu nhiều và kéo dài hơn dùng kim nhỏ

- Áp lực dịch não tuỷ giảm đã làm thay đổi cân bằng thuỷ tĩnh của não và tác động đè ép tới các cấu trúc nhậy cảm đau

- Sự căng thẳng nội tâm và lo lắng sợ hãi sau chọc dò tuỷ sống là yếu tố thuận lợi gây nhức đầu

* Sốt: sốt cao gây giãn mạch gây nên nhức đầu Đau nhiều ở vùng trán, chăm

hoặc toàn bộ đầu

* Thiếu máu: xuất hiện trong trường hợp thiếu máu nặng, hoặc ở những người

Bước quan trọng nhất trong điều trị đau đầu là các biện pháp phát hiện và loại

bỏ các bệnh chính hoặc các rối loạn chức năng

- Đối với đau đầu hàng ngày thông thường do mệt mỏi, sang chấn tâm lý hoặc dùng quá nhiều rượu, thuốc lá, tăng stress, Aspirm 0,6g hay Acetamiophen 0,6

g, 6 - 8 giờ 1 lần

- Đau nửa đầu (Migren):

+ Cho tới nay chưa có phương pháp điều trị triệt để, cần phải phối hợp phương

pháp điều trị nhằm làm giảm tần số cơn, cường độ cơn, thời gian của mỗi cơn và triệu chứng kèm theo

+ Tránh yếu tố gây đau, tránh các đồ uống có rượu, nhất là rượu vang đỏ + Điều trị cơn đau đầu: dùng thuốc nào là tuỳ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của

bệnh, vào kinh nghiệm của thầy thuốc cũng như đáp ứng của mỗi người bệnh

+ Thể nhẹ chỉ cần Analgin (500mg - uống sau bữa ăn)

+ Cơn đau nặng hơn cán dùng một trong sô các thuộc như:

y Ergotamin leng, uống hoặc đặt dưới lưỡi, ngay từ bắt đầu cơn, sau 30 phút (nếu không đỡ) thì uống thêm 1 viên, không dùng quá 3 viên/ ngày Không dùng quá 10 viêm tuần Không dùng giữa các cơn đau Chế phẩm này thận trọng khi dùng cho phụ nữ có thai hoặc những người bị bệnh mạch máu

y Paracetamol, Tamik

y Thuốc chống viêm không steroid: Voltaren, Indomethacin

y Các thuốc an thần: Seduxen, gacdenan nhưng cũng không nên lạm dụng

+ Điều trị dự phòng các cơn đau, chỉ áp dụng với thể nặng: Avlocardyl, tamik,

laroxyl hoặc Sibelium

+ Cần phải điều trị các yếu tố làm tăng bệnh như rối loạn nội tiết, tiêu hóa, gan

mật và liệu pháp tâm lý, tránh các đồ uống có rượu

- Đau đầu do tăng huyết áp:

+ Nhức đầu thuyên giảm đồng thời với con số huyết áp hạ

+ Tác dụng điều trị có hiệu quả tốt nhất là dùng thuốc hạ huyết áp kết hợp với

thuốc an thần

+ Trong quá trình điều trị cần theo dõi huyết áp và mức độ nhức đầu

- Đau đầu do căng cơ: xoa bóp, thư giãn, kết hợp với các thuốc trầm cảm Amitriptylin, an thần Seduxen, các thuốc giảm đau Analgin, kết hợp tâm lý liệu pháp

- Đau đầu sau chấn thương: tâm lý liệu pháp, chườm nóng, xoa bóp, các thuốc Indomethacin hoặc Phenylbutazon

- Viêm động mạch: Prednisolon 40 - 60 mg/ngày, dùng ít nhất 1 tháng sau đó giảm dần liều cho đến khi triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm về bình thường Có thể kết hợp với thuốc chống viêm không Steroid trong giai đoạn củng cố

- Do u não: tốt nhất là chuyển tuyến trên để điều trị phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u

- Nhức đầu do sốt: điều trị theo căn nguyên và dùng biện pháp hạ nhiệt bằng chườm lạnh, hoặc dùng các thuốc hạ sất như Paracetamol, Analgin kết hợp với thuốc an thần

Trong khi điều trị đau đầu cần phải hết sức chú ý, tránh lạm dụng các thuốc

giảm đau như Analgin, Aspirin, Indomethacin, Seda nhất là ở những bệnh nhân có

tiền sử loét dạ dày hành tá tràng, vì có thể gây biến chứng chảy máu đường tiêu hóa rất nguy hiểm Nếu chỉ định dùng thuốc giảm đau không Steroid phải khuyên bệnh nhân uống sau bữa ăn, sau đó phải cố gắng tìm nguyên nhân để điều trị

5 PHÒNG BỆNH

- Tầm quan trọng của công tác vệ sinh chung, một chế độ ăn đầy đủ, nghỉ ngơi phù hợp, lao động hợp lý, xác định và loại bỏ những yếu tố lo âu hàng ngày là giúp cho việc phòng nhức đầu có hiệu quả

- Thay đổi tập quán sinh hoạt, tránh các tác nhân gây cơn, tâm lý liệu pháp, tập luyện dưỡng sinh, các biện pháp này cần được coi trọng trong phòng ngừa nhức đầu Migren

- Cần chuyển tuyến trên kịp thời để chẩn đoán và điều trị đối với những trường hợp điều trị bằng những biện pháp thông thường không thấy kết quả, khó xác định nguyên nhân

tránh khỏi bệnh nhân sẽ chết do kim máu tăng, do phù phổi cấp, do hội chứng mê máu cao hoặc do bệnh chính Cho đến nay mặc dù có những phương tiện hồi sức tích cực như lọc máu ngoài thận nhưng tỷ lệ tử vong còn rất cao Tuy nhiên nếu được xử lý kịp thời và chính xác thì nhiều trường hợp có thể chức năng thận hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, người bệnh có thể trở lại cuộc sống bình thường

dư Việc chân đoán điêu trị kịp thời và chính xác nhất là trong cộng đống được chấn đoán sớm thì rất nhiều trường hợp chức năng thận được khỏi hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn tránh được các biến chứng tử vong

2 NGUYÊN NHÂN

2.1 Nguyên nhân trước thận

Là nhóm nguyên nhân gây bệnh suy thận cấp chức năng

- Sốc giảm thể tích

- Sốc tim

- Sóc nhiễm khuẩn

- Sốc phân vệ

- Các nguyên nhân gây giảm khối lượng tuần hoàn khác như: hội chửng thận hư,

xơ gan, thiêu dưỡng gây giảm protid máu

2.2 Nguyên nhân tại thận

- Bệnh lý ở cầu thận cấp: chiếm 3 - 12% bệnh nhân suy thận cấp

+ Bệnh cầu thận nguyên phát

Suy thận cấp có thể là biến chứng của viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu

+ Bệnh cầu thận thứ phát:

y Viêm cầu thận Lupus trong đợt tiến triển cấp tính

y Hội chứng Good pasture

y Schoenlein Henoch có tổn thương thận

- Các bệnh ống thận kẽ cấp tính chiếm 58 - 65% bệnh nhân suy thận cấp

+ Ngộ độc: ngộ độc mật cá trắm, thuốc nam

+ Ngộ độc thuốc: thuốc kháng sinh, thuốc chống ung thư, thuốc giảm viêm,

giảm đau

+ Tan máu cấp tính:

y Truyền nhầm nhóm máu

y Sốt rét ác tính

y Dùng thuốc gây tan máu: Quanh RifamDVcin

+ Tiêu cơ vân cấp tính:

y Chấn thương cơ

y Thiếu máu cơ

y Hôn mê kéo dài, co giật

y Nghiện heroin, lạm dụng thuốc chống động kính

+ Các tính trạng sốc lúc đầu là suy thận cấp chức năng, sau có thể dẫn đến

hoại tử ống thận cấp

+ Nguyên nhân nhiễm trùng:

y Nhiễm trùng máu, nhiễm xoắn khuẩn gây hội chứng gan thận cấp

y Hoặc theo con đường ngược dòng: viêm thận bể thận cấp

+ Nguyên nhân thông qua cơ chế miễn dịch dị ứng: kháng sinh, thuốc chống

co giật

+ Nguyên nhân gây rối loạn chuyển hóa: như tăng acid uric máu

+ Các nguyên nhân khác: Myelome

- Chấn thương thận

- Tắc mạch thận

- Các nguyên nhân khác

2.3 Nguyên nhân sau thận

Là các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường bài niệu

- Sỏi bể thận, niệu quản

- U chèn ép tắc đường bài niệu

- Nguyên nhân do viêm xơ chít hẹp: lao thận, giang mai

- Xơ hóa sau phúc mạc

2.4 Các nguyên nhân khác chưa rõ

3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tuỳ thuộc vào từng giai đoạn của bệnh

3.1 Giai đoạn khởi đầu

Là giai đoạn tấn công của tác nhân gây bệnh Diễn biến tuỳ theo từng nguyên nhân Bệnh nhân ngộ độc thì diễn biến nhanh có thể dẫn đến vô niệu ngay, bệnh nhân sốc thì diễn biến nhanh hay chậm tuỳ theo nguyên nhân gây sốc và kỹ thuật hồi sức ban đầu

3.2 Giai đoạn đái ít, vô niệu

Vô niệu có thể diễn biến từ từ, bệnh nhân có thể đái ít rồi dẫn đến vô niệu, nhưng vô niệu cũng có thể xảy ra đột ngột Đái ít, vô niệu có thể kéo dài 1 đến 2 ngày,

có khi 3 đến 4 tuần, trung bình là 7 - 12 ngày và có các triệu chứng sau:

- Lượng nước tiểu giảm (<500ml/24h) vô niệu là nước tiểu <100ml/24h

- Có rối loạn điện giải

+ Phù

+ Kim máu tăng dần

+ Biểu hiện ở tim mạch là biến chứng nguy hiểm nhất, có thể có loạn nhịp, chậm

nhịp rồi ngừng tim Trên điện tâm đồ thấy sóng T cao nhọn, đối xứng và thấy

ST chênh lên hoặc chênh xuống

+ Triệu chứng về thần kinh cơ: bệnh chứng có thể thấy yếu, liệt cơ

+ Khi kali máu tăng trên 6,5mmol/1 là một tình trạng cấp cứu nội khoa cần phải

được lọc máu cấp

- Nitơ phi protein máu tăng cao dần

- Urê máu tăng dần

- Creatinin máu tăng dần

- Acid máu tăng dần

- Khi tốc độ tăng của urê và creatinin máu càng nhanh thì tiên lượng càng nặng,

nó phụ thuộc vào chế độ ăn nhiều hay ít protid, phụ thuộc vào quá trình giáng hóa protid trong cơ thể và phụ thuộc vào mức độ vô niệu

- Toan hóa máu là không tránh khỏi do tích tụ các acid cố định là một trong những tiêu chuẩn của lọc máu

- Các triệu chứng khác

+ Cao huyết áp

+ Biểu hiện tim mạch, hô hấp, thần kinh, tiêu hóa của hội chứng mê máu

cao

+ Nước tiểu có protein niệu, hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu, tỷ trọng nước tiểu

thường thấp, trừ suy thận cấp chức năng

3.3 Giai đoạn đái trở lại

Lượng nước tiểu tăng dần >21/24h, có trường hợp 4 -51/24h, đái nhiều phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và lượng nước đưa vào trong giai đoạn đái ít vô niệu Nguy cơ chính của giai đoạn này là:

- Mất nước

- Mất điện giải (K+, Na+ máu hạ)

- Urê máu, creatinin máu ở giai đoạn đầu thời kỳ này vẫn tăng sau 3-5 ngày đái

nhiều urê máu, creatinin máu giảm dần, chức năng thận dần hồi phục

Thời gian đái nhiều trung bình khoảng 1 tuần, sau đó lượng nước tiểu giảm dần

và trở về bình thường Tuy nhiên có những trường hợp sang tháng thứ 2 nước tiểu

>21/24h

3.4 Giai đoạn hồi phục

- Khối lượng nước tiểu dần trở về bình thường

- Các rối loạn về sinh hóa dần trở về bình thường

Tuy nhiên khả năng cô đặc nước tiểu của ông thận có khi hàng năm mới hồi phục hoàn toàn, mức lọc cầu thận hồi phục nhanh hơn Sự hồi phục nhanh hay chậm tuỳ thuộc vào từng nguyên nhân, vào tình trạng ban đầu, chế độ điều trị và công tác hộ

lý đối với bệnh nhân

4 CHẨN ĐOÁN

4.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào

- Có nguyên nhân cấp tính: uống mật cá trắm, ngộ độc kim loại nặng, ỉa chảy mất nước, viêm cầu thận cấp

- Xuất hiện:

+ Thiểu niệu, vô niệu

+ Urê máu, creatinin máu tăng dần

+ K+ máu tăng dần

+ Toan chuyển hóa

+ Diễn biến qua 4 giai đoạn (như trên)

4.2 Chẩn đoán phân biệt

- Phân biệt với đợt cấp của suy thận mạn:

Ở suy thận mạn:

+ Tiền sử có bệnh thận, tiết niệu

+ Thiếu máu tương ứng với mức độ suy thận

+ Cao huyết áp, suy tim

+ Siêu âm có thể thấy hai thận teo nhỏ

- Phân biệt giữa suy thận chức năng và suy thận cấp thực tổn

+ Suy thận cấp chức năng là do giảm thể tích tuần hoàn, tụt huyết áp: mất máu

cấp, ỉa chảy, suy tim

Huyết áp tụt, mạch nhanh nhỏ, kim niệu cao hơn nan niệu, tỷ trọng nước tiểu cao Nếu không điều trị kịp thời sẽ chuyển thành suy thận thực tôn (sau 72h)

+ Suy thận cấp thực tốn: thận bị tốn thương thực thế do hoại tử ống thận (ngộ

độc, sốc) hoặc viêm cẩu thận cấp, nhồi máu thận

Dựa vào:

y Lâm sàng có tụt huyết áp, mất nước, mất muối, giáng hóa nhiêu thì nghĩ đến

Chỉ số Suy thận cấp chức năng Suy thận cấp thực tổn

- Natri nước tiểu

- Na/K nước tiểu

- Urê nước tiểu/urê máu

- Urê máu/creatinin máu

- Nồng độ thầm thấu của nước

Trên cộng đồng nếu bệnh nhân có nguyên nhân cấp tính như: uống mật cá trắm,

ỉa chảy mất nước nếu thấy xuất hiện thiểu niệu hoặc vô niệu thì vẫn phải đưa đến trung tâm cấp cứu ngay để xử trí kịp thời tránh nguy cơ tử vong

5 ĐIỀU TRỊ

5.1 Nguyên tắc chung

- Nhanh chóng loại bỏ các nguyên nhân gây suy thận cấp có thể điều trị được

- Tập trung phương tiện chữa trị cho phù hợp với từng giai đoạn của bệnh, lọc máu khi cần thiết

- Đảm bảo tất công tác điều dưỡng và chống nhiễm khuẩn

5.2 Điều trị cụ thể

Tuỳ từng giai đoạn của bệnh:

5.2.1 Giai đoạn đầu

Cần loại bỏ tác nhân gây suy thận cấp:

- Bù địch, bù máu:

Phải bù dịch hoặc máu trong trường hợp bệnh nhân mất nước, mất máu Phải nâng nhanh huyết áp Để huyết áp tụt, kéo dài trên 72h dễ có nguy cơ dẫn đến suy thận