Giáo trình bệnh học nội khoa (tập 2 bệnh khớp nội tiết) phần 2

Bệnh viêm tuyến giáp Ykhoaonline.com (Thyroiditis) Viêm tuyến giáp bệnh hay gặp lâm sàng Biểu lâm sàng đa dạng nhiều dễ gây nhầm lẫn với số bệnh lý khác tuyến giáp Viêm tuyến giáp xảy nhiều nguyên nhân khác Dựa vào nguyên nhân diễn biến bệnh, viêm tuyến giáp chia thành nhóm: + Viêm tuyến giáp cấp tính vi khuẩn sinh mủ nhiễm khuẩn hội + Viêm tuyến giáp bán cấp tính bao gồm viêm tuyến giáp tế bào khổng lồ viêm tuyến giáp không đau (viêm tuyến giáp thầm lặng) + Viêm tuyến giáp mạn tính bao gồm viêm tuyến giáp tự miễn dịch (Hashimoto); viêm tuyến giáp teo (mydoxema không rõ nguyên); viêm tuyến giáp xơ hoá (Riedel) Các thể viêm khác có biểu lâm sàng khác nhau, tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, chức tuyến giáp tình trạng bình giáp, cường giáp suy giáp Viêm tuyến giáp xảy tuyến giáp bình thường bướu giáp có từ trước Viêm tuyến giáp cấp tính (acute thyroiditis) Viêm tuyến giáp cấp tính bệnh tương đối gặp, có nguyên nhân xác định rõ 1.1 Nguyên nhân gây bệnh: + Do vi khuẩn virut: bệnh thường xảy sau cúm, viêm họng, thương hàn, quai bị, viêm xoang, nhiễm khuẩn huyết, thấp khớp cấp, lao, giang mai Viêm tuyến giáp xảy thêi gian nhiƠm khn hc sau nhiƠm khn biến chứng + Nhiễm độc iod, chì, oxyt cacbon + Sau chấn thương tuyến giáp + Không rõ nguyên nhân 1.2 Mô bệnh học: Sau vi khuẩn virut xâm nhập vào tuyến giáp gây trình viêm lan tràn nhu mô tuyến tổ chức liên kết Tuyến giáp sưng to, phù nề tượng xung huyết, xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính vào nhu mô tuyến giáp, nhiều nơi làm mủ, hoại tử Viêm mủ gây phá hủy tổ chức xơ, sợi, tổ chức liên kết, thoái hoá đưa đến giảm nhu mô chức tuyến 1.3 Lâm sàng: + đa số trường hợp trình viêm xảy từ từ, song có trường hợp xảy cấp tính + Bệnh cảnh thường nhiễm trùng: đau vùng cổ, nuốt vướng, khàn tiếng, mệt mỏi Nhiệt độ thể bình thường tăng nhẹ Sau thời gian xuất ớn lạnh, đau đầu, mồ hôi, nhịp tim nhanh, buồn nôn nôn + Tuyến giáp sưng to, đau nuốt, ho sờ đau lan lên tai, hàm, sau cổ Da vùng tuyến giáp đỏ, nóng Mặt bệnh nhân đỏ, phù, sưng đau hạch bạch huyết vùng cổ + Đa số trường hợp chức tuyến giáp bình thường, số bệnh nhân có cường chức giáp (giai đoạn đầu) + Bệnh thường kéo dài - tuần Bệnh nặng gây áp xe hoá tuyến giáp + Xét nghiệm có bạch cầu tăng cao, tăng bạch cầu đa nhân trung tính, tốc độ lắng máu tăng Có thể chọc hút tuyến giáp để chẩn đoán tế bào + Biến chứng nguy hiểm vỡ mủ vào thực quản, khí quản, trung thÊt + BƯnh cã thĨ kÕt thóc b»ng hiƯn tượng phát triển tổ chức xơ tuyến giáp gây suy chức tuyến giáp 1.4 Điều trị: Đa số trường hợp viêm tuyến giáp cấp xảy sau viêm đường hô hấp vi khuẩn, để điều trị thường dùng penixiline G với liều cao với metronidazole 500mg/mỗi Nếu bệnh mức độ nặng dùng clindamycin liều cao tới 300mg, đường uống tiêm tĩnh mạch, 6h nhắc lại lần Nếu có tượng đề kháng vi khuẩn với penixiline dùng cephalosporin cefotaxine Tại chỗ dùng: chườm nóng, chiếu tia cực tím Nếu sau tuần dùng kháng sinh tÝch cùc nh­ng chäc hót thÊy cã mđ th× cần phải rạch tháo mủ, dẫn lưu sau - tuần tiến hành cắt bỏ thùy viêm Viêm tuyến giáp bán cấp (subacute thyroiditis) Viêm tuyến giáp bán cấp hay gặp thể lâm sàng viêm tuyến giáp tế bào khổng lồ viêm tuyến giáp thầm lặng 2.1 Viêm tuyến giáp tế bào khổng lồ (giant cell thyroiditis): Danh pháp tương tự: viêm tuyến giáp hạt, viêm tuyến giáp bán cấp điển hình, viêm tuyến giáp giả lao, viêm tuyến giáp de Quervaine, viêm tuyến giáp đau Bệnh gặp với tỷ lệ 1/5 so với bệnh Basedow 1/15 - 20 so với viêm tuyến giáp tự miễn dịch Phụ nữ bị bệnh nhiều so với nam giới từ - lần Bệnh thường gặp độ tuổi từ 20 - 50, gặp trẻ em người cao tuổi Bệnh hay gặp Bắc Mỹ, châu Âu, Scandinavia, Nhật Bản, vùng khác giới gặp, đặc biệt vùng nhiệt đới cận nhiệt đới 2.1.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh: Nguyên nhân bệnh chưa xác định rõ Nhiều ý kiến cho virut, xảy sau cúm, viêm họng, viêm tun mang tai BƯnh x¶y ë mïa hÌ th­êng liên quan tới enterovirut bệnh nhân viêm tuyến giáp bán cấp thấy kháng thể virut quai bị lưu hành máu, song bệnh quai bị lâm sàng virut quai bị phát triển từ nhu mô tuyến giáp phát nhờ Ykhoaonline.com chọc hút tuyến giáp Người ta thấy có mối liên quan viêm tuyến giáp bán cÊp tÝnh víi sëi, cóm, nhiƠm l¹nh, adenovirut, bƯnh Epstein-Barr Rối loạn miễn dịch đóng vai trò thứ phát, chứng đà xác định kháng thể lưu hành máu số bệnh nhân bị bệnh 44% số bệnh nhân viêm tuyến giáp xác định kháng thể với virut Số lại, viêm tuyến giáp gây nên nguyên nhân khác Tự miễn dịch đóng vai trò chế gây bệnh, chứng số bệnh nhân xác định kháng thể ức chế TSH pha nhiễm độc giáp bệnh viêm tuyến giáp bán cấp Tuy tượng tranh cÃi 2.1.2 Mô bệnh học: Cấu trúc thông thường nang tuyến giáp bị phá hủy Có diện tế bào khổng lồ hạt giống tổ chức củ lao thâm nhiễm lympho bào bạch cầu đa nhân trung tính, giai đoạn muộn có thâm nhiễm mô sợi Trong giai đoạn toàn phát dù tế bào bị hủy nhiều sau cấu trúc mô học lại trở bình thường 2.1.3 Lâm sàng: Biểu từ từ đột ngột triệu chứng đau vùng cổ, tăng nhạy cảm đau vùng tuyến giáp triệu chứng tổn thương viêm toàn thân với biểu có nhiễm độc giáp Có tới - 10% trường hợp biểu lâm sàng mà phát nhờ chọc hút tuyến giáp Kể trường hợp có đau đau khu trú thùy tuyến giáp Điển hình đau viêm tuyến giáp đau lan góc hàm tai Có thể đau phần ngực đau nuốt Đau thường tăng lên ho, nuốt quay đầu Ngoài triệu chứng chỗ, nhiều bệnh nhân có triệu chứng toàn thân như: mệt mỏi, đau mỏi cơ, sốt nhẹ, chán ăn Nếu có biểu nhiễm độc giáp có triệu chứng tổn thương thần kinh, run tay, không chịu nóng, nhịp tim nhanh Khi khám thường thấy tuyến giáp to, đa số to thể lan toả, to không cân xứng Mật độ tuyến giáp chắc, sốt 40oC Khoảng - 16% bệnh nhân trước bị viêm đà có tuyến giáp to từ trước Bảng 4.11: Triệu chứng lâm sàng thường gặp bệnh nhân viêm tuyến giáp bán cấp (T.Nicolai- 1992) Triệu chứng + Tại chỗ: - §au ë cỉ - §au ë vïng tun gi¸p: Đau phần cổ Đau bên Đau lan từ bên sang bên đối diện - Đau lan tai - Khã nuèt - §au nuèt Tû lÖ % 91 89 25 27 38 64 36 52 - Đau cử động đầu - Đau đột ngột cổ - Cảm giác cứng cổ - Nói giọng khàn - Có thể tự thấy sưng đau cổ + Các triệu chứng hệ thống: - Toàn thân: Mệt mỏi Sốt Sút cân Chán ăn Có nhiễm khuẩn đường hô hấp trước ớn lạnh Mỏi đau - Nếu có nhiễm độc giáp: Các triệu chứng thần kinh Và mồ hôi Không chịu nóng Nhịp tim nhanh Ăn ngon miệng song sút cân Run tay 38 18 21 14 84 46 38 18 18 12 46 46 30 18 11 Bảng 4.12: Các dấu hiệu hay gặp bệnh nhân viêm tuyến giáp bán cấp Dấu hiệu + Tại chỗ: - Tuyến giáp to bên - Tuyến giáp thùy to so với bên - Tuyến giáp to thùy - Mật độ tuyến giáp cứng - Tăng cảm vùng tuyến giáp - Không có tăng cảm + Triệu chứng hệ thống: - Toàn thân: DiƠn biÕn cÊp tÝnh DiƠn biÕn m¹n tÝnh Thể trạng bên tốt Sốt Không sốt - Nếu có nhiễm độc giáp: Tính tình thay đổi Da nóng, ẩm áp lực mạch không ổn định Run Sụp mi, ánh mắt s¸ng Tû lƯ % 45 38 18 100 93 50 41 57 43 46 46 18 16 11 Ykhoaonline.com 2.1.4 Cận lâm sàng: + Nồng độ T3, T4 thyroglobulin huyết tăng Nồng độ iod huyết nước tiểu, nồng độ TSH huyết giảm Sau giai đoạn cấp tính, nồng độ T3, T4 trở bình thường thấp mức bình thường, nồng độ TSH tăng lên sau - tuÇn + ChØ sè hÊp thu 131I tuyến giáp thời điểm thấp so với bình thường + Chọc hút tuyến giáp thấy thâm nhiễm nhiều bạch cầu lympho đa nhân trung tính Có diện u hạt tế bào khổng lồ nhiều nhân + Kháng thể kháng tuyến giáp dương tính 10 - 20% số bệnh nhân viêm tuyến giáp Kháng thể kháng microsom tuyến giáp thyroglobulin tăng với hiệu giá thấp + Đa số bạch cầu bình thường, cá biệt có trường hợp tăng tới 18.109/l; tốc độ lắng máu tăng + Rối loạn chức gan thường hết nhanh giai đoạn đầu bệnh 2.1.5 Tiến triển: Đa số trường hợp viêm tuyến giáp bán cấp kéo dài - tháng, cá biệt có trường hợp kéo dài tới năm, 50% trường hợp có nhiễm độc giáp với triệu chứng kéo dài - 10 tuần Từ 10 - 20% trường hợp bệnh ổn định sau dùng corticoid lại bị tái phát Một số ca nặng xuất suy chức tuyến giáp kéo dài - tháng - 10% trường hợp suy giáp vĩnh viễn 2.1.6 Chẩn đoán: Các trường hợp điển hình, việc chẩn đoán không khó khăn, chủ yếu dựa vào: đau vùng cổ lan góc hàm tai, tuyến giáp sưng to, mật độ Xét nghiệm có máu lắng tăng, tăng nồng độ T3, T4, giảm độ hấp thu 131I tuyến giáp Trong trường hợp cần thiết chẩn đoán tế bào học tuyến giáp 2.1.7 Điều trị: + Với mục đích giảm đau, chống viêm: dùng salicylate nonsteroid Thường dùng aspirin liều lượng - gam/ ngày + Prednisolon loại cortico-steroid tổng hợp khác: liều bắt đầu prednisolon 40 - 60 mg/ngày tuần, sau giảm liều, dùng tuần, uống lần/ngày Có khoảng 10% số bệnh nhân bệnh nặng prednisolon giảm tới liều 10 - 20mg/ngày sau ngừng thuốc điều trị, nghĩa bệnh lại tái phát Trong trường hợp cần phải tăng liều prednisolon tiến hành điều trị lại số tháng, kết thường hồi phục tốt + Nếu có biểu cường chức tuyến giáp phải dïng thªm thc blèc thơ thĨ bªta: propranolol liỊu 40 - 160 mg/ngày kết hợp với thuốc kháng giáp tổng hợp thời gian - tuần + Nếu có suy giáp cần dùng hormon: L-T3 liều 50 - 75 g/ngày L-T4 liều 100 - 200g/ngày; thời gian dùng phụ thuộc vào tồn tình trạng suy giảm chức tuyến giáp 2.2 Viêm tuyến giáp thầm lặng (silent thyroiditis): 2.2.1 Định nghĩa: Viêm tuyến giáp thầm lặng tình trạng viêm bán cấp tuyến giáp không đau với biểu hội chứng cường giáp thoáng qua Các danh pháp tương tự: viêm tuyến giáp thầm lặng không đau, viêm tuyến giáp bán cấp không điển hình, viêm tuyến giáp thâm nhiễm lympho bào Nếu xảy phụ nữ sau đẻ gọi viêm tuyến giáp sau đẻ 2.2.2 Tỷ lệ: Mỹ, bệnh viêm tuyến giáp thầm lặng chiếm 20% số bệnh nhân viêm tuyến giáp nói chung Cứ 100 bệnh nhân nhiễm độc giáp có - ca viêm tuyến giáp thầm lặng Trong năm từ 1970 - 1980, bệnh viện Marshfield đà thống kê bệnh nhân viêm tuyến giáp thầm lặng sau đẻ có nhiễm độc giáp thoáng qua Cứ - 10 ca viêm tuyến giáp bán cấp có ca viêm tuyến giáp thầm lặng Năm 1976 theo thống kê Mỹ, bệnh viêm tuyến giáp thầm lặng chiếm 14 - 15% trường hợp nhiễm độc giáp nói chung, năm 1984 2,4%, Nhật Bản tỷ lệ 10,7% Tỷ lệ mắc bệnh nữ nam 1,5 - 2/1 Đa số bị bệnh tuổi 30 - 60; đà có thông báo bệnh nhân trẻ tuổi, già 93 tuổi 2.2.3 Nguyên nhân, chế bệnh sinh mô bệnh học: Đến nguyên nhân bệnh chưa xác ®Þnh râ BƯnh th­êng xt hiƯn sau mét nhiƠm trïng đường hô hấp Khoảng 40% số bệnh nhân bị bệnh có thay đổi hàm lượng kháng thể chđng virut, vËy b»ng chøng nhiƠm virut ®Õn chưa khẳng định Song điều chắn viêm tuyến giáp thầm lặng dạng thể viêm tuyến giáp thâm nhiễm lympho bào Mặc dù đa số bệnh nhân, bệnh ổn định tạm thời lâu dài, nghiên cứu từ đến 10 năm sau bị bệnh thấy tồn tự kháng thể tuyến gi¸p, tun gi¸p vÉn to, cã thĨ suy gi¸p vÜnh viễn nửa số người bị bệnh, viêm tuyến giáp bán cấp nói chung chuyển sang bệnh viêm tuyến giáp vĩnh viễn Bệnh mang tính chất gia đình th­êng hay kÌm theo c¸c bƯnh tun gi¸p tù miƠn khác Kết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân viêm tuyến giáp thầm lặng hay có tăng nồng độ HLA-DR3 bệnh nhân viêm tuyến giáp sau đẻ hay có tăng nồng độ HLA-DR3 HLA-DR5 Một số yếu tố thuận lợi làm xuất bệnh cung cấp nhiều iod, thuốc chống loạn nhịp tim amiodaron Bệnh hay xảy vào mùa hè cuối thu Ykhoaonline.com Trong bệnh viêm tuyến giáp thầm lặng mô nang tuyến giáp bị phá hủy, xơ hoá mô liên kết Có thể gặp tế bào khổng lồ nhiều nhân Tế bào lympho thâm nhiễm rải rác khắp tuyến giáp Khác với thể khác viêm tuyến giáp mạn tính, bệnh nhân viêm tuyến giáp thầm lặng nang tuyến bị phá vỡ Trên tiêu gặp nhiều tế bào lympho, nang tuyến giáp với nhiều tế bào khổng lồ đa nhân giai đoạn suy giáp thời kỳ sớm giai đoạn hồi phục mô tuyến giáp chứa chất keo 2.2.4 Lâm sàng: Khoảng 8% bệnh nhân viêm tuyến giáp thầm lặng triệu chứng lâm sàng Bệnh phát tình cờ làm xét nghiệm chức tuyến giáp định kỳ Biểu lâm sàng bệnh qua giai đoạn: - Giai đoạn có nhiễm độc giáp - Giai đoạn suy giáp - Giai đoạn hồi phục Bảng 4.13: Các triệu chứng dấu hiệu 89 bệnh nhân viêm tuyến giáp thầm lặng (Nikolai T F- 1993) Triệu chứng dấu hiệu + Triệu chứng: - Không có triệu chứng - Sút cân - Triệu chứng thần kinh - MƯt mái - Sỵ nãng - Ra nhiỊu mồ hôi - Trầm cảm sau đẻ + Dấu hiệu: - Tuyến giáp to: Lan toả Đa nhân Đơn nhân - Nhịp tim nhanh - Thời gian phản xạ rút ngắn - Run - Sụp mi chớp nhiều - Động tác bất thường - Yếu Tû lÖ % 67 84 83 75 70 25 54 52 88 71 67 53 32 Ngoài triệu chứng nhiễm độc giáp hay gặp đây, có biểu rung nhĩ, đau nhiều nơi, liệt chu kỳ, trầm cảm sau đẻ Lồi mắt phù cứng không gặp Tuyến giáp to gặp 50 - 60% trường hợp, to đối xứng, mật độ so với bình thường phụ nữ sau đẻ thường gặp trường hợp viêm tuyến giáp thầm lặng có biểu suy giáp mà pha cường giáp Cũng có trường hợp ban đầu có tuyến giáp to sau - tuần có biểu suy giáp thoáng qua Một số phụ nữ sau đẻ có tuyến giáp to đơn tự hết sau vài tuần, biểu cường suy giáp Ngược lại có trường hợp tháng sau muộn xuất suy giáp 2.2.5 Tiến triển bệnh: Đa số bệnh nhân bị viêm tuyến giáp thầm lặng tiến triển qua giai đoạn: cường giáp, suy giáp hồi phục + Giai đoạn cường giáp: - Hormon tuyến giáp: T3, T4, FT4 cao; nồng độ TSH thấp, không tăng làm test TRH - Thyroglobulin iod liên kết protein (PBI) tăng - Do tế bào nang tuyến giáp bị tổn thương nồng độ TSH giảm tiết nên tế bào nang tuyến giáp vận chuyển iod được, độ hấp thu 131I tuyến giáp thấp - Khoảng 25% bệnh nhân có kháng thể kh¸ng thyroglobulin, kh¸ng thĨ kh¸ng microsom cđa tun gi¸p xt 60% số bệnh nhân - Khoảng 50% số bệnh nhân có tốc độ lắng máu tăng cao, > 50mm/giờ, số lượng bạch cầu toàn phần protein huyết tăng nửa số bệnh nhân + Giai đoạn suy giáp hồi phục: Cuối giai đoạn cường giáp, nồng độ T3, T4 giảm dần mức bình thường sau - tuần sau giảm xuống mức bình thường Trong giai đoạn nồng độ TSH độ hấp thu 131I mức thấp - tuần sau đà bình giáp cuối giai đoạn suy giáp số trở bình thường tăng lên Thời gian giai đoạn suy giáp kéo dài - 10 tuần lâu hơn, có khoảng 5% số bệnh nhân suy giáp vĩnh viễn Nồng độ kháng thể kháng tuyến giáp tăng cao đặc biệt phụ nữ sau đẻ Nồng độ iod tự lưu hành tuyến giáp giảm 50 - 70% sau - th¸ng kĨ tõ bƯnh nhân bị viêm tuyến giáp giảm tiếp 20 - 30% sau 10 - 12 tháng Nồng độ thyroglobulin mức thấp suốt giai đoạn hồi phục tăng sau - năm; điều chứng tỏ viêm tuyến giáp tồn lâu dài Nồng độ iod niệu giảm rõ rệt giai đoạn hồi phục 2.2.6 Chẩn đoán: + Chẩn đoán viêm tuyến giáp thầm lặng: dựa vào biểu cường giáp mức độ nhẹ trung bình với việc tăng nồng độ T3, T4, giảm số hấp thu 131I tuyến giáp tuyến giáp to (gặp 50 - 60%) bệnh nhân tiền sử dùng hormon tuyến giáp chế phẩm có iod Nếu có cường giáp suy giáp thoáng qua xuất sau đẻ phải nghĩ viêm tuyến giáp thầm lặng Ykhoaonline.com + Trong số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân khác cường giáp như: - Bệnh Basedow: bệnh nhân Basedow có độ hấp thu 131I tăng cao - Trường hợp cường giáp dùng thuốc: TSH giảm nồng độ thyroglobulin huyết giảm 2.2.7 Điều trị: Bệnh viêm tuyến giáp thầm lặng tù khái sau - 12 tn NÕu cã biĨu nhiễm độc giáp cần dùng thuốc ức chế thụ thể bêta Đa số trường hợp không cần thiết phải dùng thuốc kháng giáp tổng hợp tăng nồng độ T3, T4 trình viêm tuyến giáp Một số trường hợp viêm tuyến giáp có biểu nhiễm độc giáp dùng prednisolon để giảm viêm vừa có tác dụng làm tuyến giáp nhỏ vừa hạ nồng độ T3, T4 Liều ban đầu 40 - 60 mg/ngày, uống lần/ngày, giảm liều 7,5 - 15 mg/1 tuần, đợt điều trị khoảng tuần Số trường hợp bệnh dễ tái phát cần cắt bán phần tuyến giáp Nếu suy giáp kéo dài > 10 tuần cần dùng thêm hormon tuyến giáp Các bệnh nhân cần theo dõi - năm có khoảng nửa số bệnh nhân viêm tuyến giáp thầm lặng trở thành bệnh lý tuyến giáp vĩnh viễn Phụ nữ có bướu tuyến giáp đà có tiền sử viêm tuyến giáp thầm lặng cần phải theo dõi kỹ giai đoạn sau đẻ đề phòng bệnh tái phát trầm cảm sau đẻ Viêm tuyến giáp mạn tính (chronic thyroiditis) Trong lâm sàng hay gặp thể viêm tuyến giáp mạn tính viêm tuyến giáp Hashimoto viêm tuyến giáp xơ hoá mạn tính Riedel 3.1 Viêm tuyến giáp Hashimoto (Hashimotos thyroiditis): 3.1.1 Định nghĩa: Viêm tuyến giáp Hashimoto bệnh lý viêm mạn tính tuyến giáp với có mặt yếu tố tự miễn đóng vai trò bật chế bệnh sinh Vì bệnh có tên gọi: viêm tuyến giáp tự miễn, viêm tuyến giáp lympho bào mạn tính, bướu giáp dạng lympho (lymphodenoid goiter) Bệnh thường xảy phụ nữ tuổi trung niên nguyên nhân hay gặp bướu tuyến giáp tản phát trẻ em 3.1.2 Cơ chế bệnh sinh: Viêm tuyến giáp Hashimoto loại bệnh tự miễn dịch ghi nhận Bằng chứng tham gia yếu tố tự miễn thâm nhiễm tế bào lympho vào tuyến giáp tăng nồng độ immunoglobulin kháng thể chống lại số thành phần tổ chức tuyến giáp mà chủ yếu kháng thể kháng microsom thyroglobulin xuất máu Khởi đầu tình trạng tự miễn tình trạng hoạt hoá tế bào T hỗ trợ CD4 (T helper) Có giả thuyết hoạt hoá tế bào CD4: + Các vi khn hc virut cã mang protein gièng víi protein tun giáp hoạt hoá tế bào T hỗ trợ chuyên biệt với tuyến giáp + Đường máu thấp + Điện tâm đồ: điện thấp + X quang tim-phổi: phim chụp thẳng tim nhỏ hình giät n­íc + X quang ỉ bơng: cã thĨ thÊy nốt vôi hóa thượng thận (có thể gặp lao) + Cortisol huyết tương giảm + Aldosterol máu n­íc tiĨu gi¶m, androgen gi¶m + 17- cetosteroid n­íc tiĨu/24h gi¶m + 17- hydroxycortico-steroid n­íc tiĨu/24h gi¶m + XÐt nghiƯm đặc hiệu để chẩn đoán: nghiệm pháp kích thích ACTH (nghiệm pháp Thorn): - Ngày thứ nhất: lấy nước tiểu 24h định lượng 17-cetosteroid 17hydrocortico-steroid - Ngày thứ hai: lấy máu đếm bạch cầu E (bạch cầu toan) Sau truyền ACTH 25 đơn vị pha với 500- 1000 ml huyết mặn 0,9% với tốc độ đơn vị/giờ/truyền liên tục/8-10 h Sau truyền hết dịch đếm lại số bạch cầu toan - Lấy nước tiểu 24h để định lượng 17-cetosteroid 17-hydroxycorticosteroid - Kết quả: Người bình thường: bạch cầu toan giảm 70 - 90%, 17-cetosteroid tăng 50%, 17-hydroxycortico-steroid tăng 200% Trong bệnh Addison: bạch cầu toan steroid nước tiểu không thay đổi 3.4 Điều trị: * Nguyên tắc chung: + Chế độ ăn: - Tăng proxit gluxit - Ăn tăng muối 10 - 20g/24 + Điều trị nguyên nhân + Chống nhiễm khuẩn + Đưa đường huyết bình thường chế độ ăn truyền dịch + Nâng huyết áp bình thường + Hạn chế ánh nắng mặt trời làm cho xạm da tăng thêm * Điều trị cụ thĨ: + Hydrocortison (cortisol) 10 - 20mg/24 giê hc prednisolon 10 20mg/24 (nên uống vào lúc no sau ăn) + Cho thuốc làm tăng tổng hợp protid: nerobol 10 - 20mg/24 giê, hc dïng testosterol 25mg tiêm bắp thịt lần/1 tuần + Điều trị nguyên nhân: cho thuốc chống lao (nếu có lao), cho kháng sinh (nÕu cã nhiÔm khuÈn) Ykhoaonline.com héi chøng Cushing Hội chứng Cushing tình trạng cường chức vỏ thượng thận tiên phát (do u cường sản) gây tăng tiết nhiều glucocorticoid 4.1 Nguyên nhân: + Do thuốc: điều trị liều cao kéo dài corticoid + Do cường sản u vỏ thượng thận (khối u lành ác tính) + Do cường sản u tuyến yên (bệnh Cushing) + Ung th­ thai, khèi u buång trøng, ung th­ tÕ bào nhỏ phổi, u đại tràng, u tuyến ức, thân khối u tăng tiết ACTH 4.2 Cơ chế bệnh sinh: + Do cường chức lớp bó (lớp thừng) vỏ tuyến thượng thận dẫn đến tăng tiết nhiều glucocorticoid, gây nên triệu chứng lâm sàng béo phì, tăng huyết áp, thưa xương, tăng đường máu + Do u cường sản tế bào bêta thùy trước tuyến yên dẫn đến tăng tiết ACTH, tiếp tăng cường chức lớp bó lớp lưới vỏ thượng thận 4.3 Giải phẫu bệnh: + Tại thượng thận: u vỏ thượng thận cường sản lớp bó chủ yếu có lớp lưới (gây cường tiết androgen) Phì đại vùng tế bào bêta đảo tụy + Tại tuyến yên: có u cường sản tế bào bêta (tế bào kiềm) Vi thể: thấy thoái hoá tế bào thần kinh vùng hypothalamus nhân thị nhân cạnh thất + Teo tuyến sinh dục + Có thể thấy hình ảnh vữa xơ động mạch lớn, nhỏ + Thâm nhiễm mỡ gan + GiÃn da, đứt sợi đàn hồi, sợi collagenose 4.4 Triệu chứng: 4.4.1 Lâm sàng: + Hội chứng Cushing thường gặp nữ nhiều nam hay gặp người trẻ tuổi + Béo phì: triệu chứng hay gặp nhất, bệnh nhân tăng cân nhanh, tăng cân ít, có bệnh nhân không tăng cân (hiếm gặp hơn) Béo chủ yếu mặt (mặt tròn, đỏ mặt trăng rằm), lớp mỡ da tăng tích tụ bơng, ngùc, cỉ, sau g¸y cã bêm mì d­íi da trông giống lưng lạc đà Ngược lại chân tay khẳng khiu (mỡ tập trung vùng này) + Mụn trứng cá mặt toàn thân Lông nách, lông mu mọc nhiều, nữ giới có nhiều ria mép giống đàn ông Nguyên nhân tăng tiết nhiều androgen + Da khô thành mảng, dễ xuất huyết va chạm, vết rạn da màu tím hång (stria) n»m s©u d­íi da, th­êng xt hiƯn ë bụng, vú, mặt đùi, gặp nách chi trên, vết rạn - 3cm, - 10cm Xạm da gặp thường tăng tiết kích hắc tố (cường tiết MSH) tiết ACTH bệnh lý ung thư + Tăng huyết áp gặp hầu hết bệnh nhân có hội chứng Cushing, 70 80% tăng huyết áp thường xuyên liên tục, huyết áp tâm thu tâm trương, huyết áp cao lâu ngày đưa đến biến chứng: mắt, thận, nÃo, tim Gây tàn phế tử vong + Teo yếu gốc chi: teo nguyên nhân giảm tổng hợp tăng dị hoá protít, nguyên nhân dẫn đến yếu gốc chi hạ K+ máu + Đau xương thưa xương: thường thấy cột sống, xương sườn, xương dài, có gÃy xương xẹp đốt sống + Tiêu hóa: tăng tiết axit clohydric pepsin dày nên thường hay bị loét dày, hành tá tràng (đa toan, đa tiết) + Hô hấp: cortisol làm giảm sức đề kháng thể nên bệnh nhân dễ bị lao phổi, viêm phổi, nhiễm trùng khó liền, dễ bị nhiễm khuẩn huyết + Thận: dễ bị sỏi thận tăng đào thải ion Ca++ qua đường niệu nên dễ gây lắng đọng đường tiết niệu dẫn đến sỏi + Rối loạn sinh dục: liệt dương, thiểu sinh dục nam giới; nữ rối loạn kinh nguyệt kinh + Có thể có ăn nhiều, khát uống nhiều, có biểu đái tháo đường, đường máu tăng + Tâm thần kinh: lo âu, trầm cảm, sợ bệnh, giảm trí nhớ, dễ cáu gắt, hưng phấn, loạn thần 4.4.2 Cận lâm sàng: + Tăng đường huyết lúc đói gặp 10 - 20% trường hợp, đường niệu (+) + Một số trường hợp thấy hồng cầu tăng, huyết sắc tố tăng, dung tích hồng cầu tăng, canxi máu bình thường, canxi niệu tăng + Ion K+ Cl- giảm + Các xét nghiệm hormon: - Cortico-steroid máu tăng Ykhoaonline.com - 17-hydroxycortico-steroid nước tiểu 24 giờ: tăng - 17-cetosteroid nước tiểu 24 giờ: tăng cao có khối u ác tính (carcinoma) vỏ thượng thận, giảm bình thường có u lành (adenoma), cường sản vỏ thượng thận bình thường tăng + X quang thượng thận: - Chụp bơm sau phúc mạc chụp thận có bơm thuốc cản quang phát thấy khối u thượng thận - Chụp CT-scanner (cắt lớp vi tính) phát hiƯn thÊy u tun th­ỵng thËn + Chơp céng h­ëng từ (MRI): khối u nhỏ, đo kích thước vị trí khối u + Chụp hè yªn: cã thĨ thÊy hè yªn gi·n réng (bƯnh Cushing) + X quang cột sống xương chậu: thấy hình ảnh loÃng xương, xẹp đốt sống + X quang thận thường: thấy hình ảnh sỏi thËn-tiÕt niƯu + X quang tim-phỉi: thÊt tr¸i gi·n (nÕu tăng huyết áp lâu ngày), hình ảnh lao, viêm phổi + Điện tim: thấy dày thất tr¸i, sãng T thÊp, dĐt, cã thĨ thÊy xt hiƯn sóng U hạ kali máu + Siêu âm thượng thận phát khối u hai bên + Các xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt hội chứng Cushing bệnh Cushing: - Đo ACTH miễn dịch phóng xạ: Định lượng ACTH: 5pg/ml chẩn đoán u tuyến thượng thận, hội chứng Cushing thuốc cường sản vỏ thượng thận Nếu ACTH tăng > 10pg/nml nghĩ tới u tuyến yên hay khối u nơi khác làm tăng tiết ACTH Nghiệm pháp ức chế dexamethason liều cao: ngày lấy nước tiểu 24 giờ, xét nghiệm cortisol tự do, 17-hydroxycortico-steroid đo mẫu cortisol máu lúc Ngày thứ cho bệnh nhân uống dexamethason 2mg/6giờ; có khả xảy ra: Nếu bệnh Cushing cortisol máu, 17-hydroxycortico-steroid nước tiểu/24 giảm từ 50% trở lên Nếu hội chứng Cushing xét nghiệm không giảm Cần chụp cắt lớp điện toán cộng hưởng từ (MRI) thượng thận tuyến yên để chẩn đoán xác định cách chắn có khối u 4.4.3 Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng sau: + Béo không đều: béo từ mông trở lên, lớp mỡ da bụng dày + Mặt tròn đỏ mặt trăng, bờm mỡ sau gáy (giống lưng lạc đà) + Chân tay nhỏ, khẳng khiu + Vết rạn da bụng, ngực, mặt đùi + Tăng huyết áp + Đường máu tăng + K+, Cl- huyết tương giảm + 17- hydroxycortico-steroid nước tiểu/24 h tăng + Siêu âm thượng thận: phát khèi u (héi chøng Cushing) + X quang: hè yªn rộng (bệnh Cushing) + CT-scanner, MRI tuyến yên thượng thận cho chẩn đoán chắn có khối u 4.4.4 Điều trị: + Nếu có khối u thượng thận tuyến yên phẫu thuật cắt bỏ khối u lµ tèt nhÊt NÕu lµ khèi u lµnh tÝnh (adenoma) sau phẫu thuật triệu chứng hết dần khỏi hoàn toàn, khối u ác tính (carcinoma) chưa di phẫu thuật sớm thường có tiên lượng tốt + Điều trị triệu chứng: có đái tháo đường cho thuốc hạ đường huyết insulin, diamicron; có tăng huyết áp phối hợp thuốc hạ áp nifedipin, coversyl Nếu bệnh nhân có béo cần phải điều chỉnh chế độ ăn hàng ngày như: ăn giảm glucid (nếu có đái tháo đường), hạn chế ăn mỡ động vật để tránh vữa xơ động mạch + Thuốc ức chế tiết cortisol: - Ketoconazol: sử dụng nhiều nhất, liều 400 - 500mg/ngày uống, sáng- chiều - Mitotan: - 4g/ngày, thuốc tác dụng chậm, dễ gây rối loạn tiêu hóa, dị ứng, buồn ngủ Cường aldosteron tiên phát (hội chứng Conn) Cường aldosteron tiên phát bao gồm rối loạn lâm sàng sinh hoá vỏ thượng thận tiết nhiều aldosteron Ykhoaonline.com 5.1 Nguyên nhân: + Do u vỏ thượng thận (adenoma carcinoma) làm tăng tiết nhiều aldosteron + Do cường sản (hyperplasia) vỏ thượng thận chủ yếu lớp cầu 5.2 Cơ chế bệnh sinh: + Do tăng tiết aldosteron làm tăng tái hấp thu ion Na+ ống thận dẫn đến tăng Na+ máu (đây nguyên nhân dẫn đến tăng huyết áp) + Tăng aldosteron làm tăng đào thải K+ dẫn đến K+ máu giảm nên H+ vào nội bào gây nhiễm kiềm chuyển hóa + Tăng aldosteron làm cho thận tăng thải H+, giảm K+ dẫn đến ức chế tuyến tụy giải phóng insulin gây tình trạng rối loạn dung nạp glucose đề kháng với ADH (nguyên nhân liệt chu kỳ, đái nhiều, có tăng đường máu) 5.3 Triệu chứng: 5.3.1 Lâm sàng: + Tăng huyết áp tăng từ nhẹ đến nặng, huyết áp cao thường xuyên liên tục Tăng huyết áp tâm thu tâm trương Nếu tăng huyết áp lâu ngày dẫn đến biến chứng mắt, tim, thận nÃo + Nhược liệt chu kỳ (chủ yếu chi dưới) Liệt xuất đột ngột nhanh (sau vài vài ngày), đau cơ, co cứng + Nếu nhiễm kiềm nặng hạ K+ thấy co cøng c¬ tetani xt hiƯn dÊu hiƯu Chvostek (+), Trousseau (+) Để phát dấu hiệu Chvostek dùng tay búa phản xạ gõ nhẹ vào đường nối nhân trung với gò má (bình thường không thấy co cứng tetani xuất hiện) Trong trường hợp bệnh lý cã thĨ xt hiƯn co cøng c¬ quanh mÐp làm môi mép bên bị giật Dấu hiệu Trousseau (Trutso): dùng dây garo buộc cánh tay lại lấy máu tĩnh mạch (hoặc lấy bao bọc tay máy đo huyết áp bơm lên tối đa) Ngay - phút đầu đà gây co cứng bàn tay tetani + Triệu chứng phù gặp + Đái nhiều, nước tiểu kiềm, tỷ trọng nước tiểu giảm 5.3.2 Cận lâm sàng: + + K máu giảm + Na+ máu tăng + Tỷ trọng nước tiểu giảm + pH máu, dự trữ kiềm giảm + Aldosteron máu nước tiểu tăng cao + pH nước tiểu tăng (bình thường 5,8 - 6,2) + Nghiệm pháp dung nạp glucose (+) Nguyên nhân K+ máu giảm ức chế tuyến tụy giải phóng insulin, thiếu insulin nên đường huyết tăng + Thử nghiệm aldacton: cho bƯnh nh©n ng 200 - 300mg aldacton - ngày Nếu cường aldosteron K+ trở bình thường + Nghiệm pháp ức chế DOCA (desoxycorticocosteronacetat): người bình thường sau tiêm DOCA ức chế tiết aldosteron, bệnh nhân có tăng aldosteron tiên phát không thấy thay đổi sau tiêm DOCA + Điện tim: - Có biểu dày thất tr¸i (trơc tr¸i, Rv6 > Rv5 > 25mm, Rv5 + Sv2 > 35mm - Cã biĨu hiƯn cđa h¹ K+ hut [xt hiƯn sãng U, sãng T dĐt hc (-)] + X quang tim-phỉi: cung d­íi tr¸i cã thĨ to (do tăng huyết áp) + Siêu âm: phát khối u thượng thận hai bên + Chụp bơm sau phúc mạc: phát thấy khối u thượng thận + CT-scanner chụp cộng hưởng từ (MRI) khối u thượng thận thấy nhỏ nên siêu âm khó phát 5.4 Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng sau: + Huyết áp cao thường xuyên + Khát uống nhiều, tiểu nhiều > 2000ml/24 + Nhược liệt chu kỳ + K+ máu giảm, Na+ tăng + Tỷ trọng nước tiểu giảm + Tăng aldosteron máu nước tiểu + Siêu âm thượng thận bơm sau phúc mạc: thấy khối u + Chụp cắt lớp vi tính (CT-scanner) chụp cộng hưởng từ (MRI) thấy khối u cho chẩn đoán chắn 5.5 Điều trị: + Điều trị triệu chứng: - Dùng thuốc hạ huyết áp thuốc ức chÕ men chun (coversyl, captopril, renitec ), chĐn Ca++ (adalat, nifedipin), thuốc giÃn mạch, ăn nhạt, bổ sung K+ (cho ăn chuối tiêu, kaleorid) - Spironolacton 200 - 300 mg/ngày Ykhoaonline.com + Điều trị phẫu thuật Trong trường hợp có u phẫu thuật cắt bỏ khối u, tiên lượng tèt nÕu lµ u lµnh (adenoma) C­êng aldosteron thứ phát Cường aldosteron thứ phát vỏ thượng thận bị sản thứ phát tiết nhiều aldosteron kích thích angiotensin 6.1 Nguyên nhân: + Do giảm lưu lượng tuần hoàn kích thích thượng thận tăng tiết aldosteron + Do ăn nhạt nhiều ngày + Do điều trị kéo dài thuốc lợi tiểu + Nôn ỉa chảy kéo dài gây nước rối loạn điện giải (chủ yếu Na+) + X¬ gan cỉ tr­íng, suy gan (do gan mÊt chøc không hủy aldosteron dẫn đến tăng máu) + Héi chøng thËn h­ + Suy tim ®é III, IV + Hẹp động mạch thận hai bên, hẹp động mạch thận bẩm sinh mảng vữa xơ gây hẹp lòng động mạch , tăng tiết renin dẫn đến tăng tổng hợp aldosteron gây cường aldosteron thứ phát 6.2 Triệu chứng: Tùy theo nguyên nhân gây cường aldosteron thứ phát có triệu chứng khác 6.3 Điều trị: theo nguyên nhân u tủ th­ỵng thËn (héi chøng pheocromocytoma) u tủ th­ỵng thËn bệnh có đặc điểm có tăng huyết áp kịch phát tăng huyết áp thường xuyên kéo dài khối u tiết nhiều cathecolamin (adrenalin noradrenalin) 7.1 Nguyên nhân: + Do có khối u hai bên tủy thượng thận (khối u phát triển từ tổ chức ưa sắc tiết cathecolamin) + u cường thần kinh giao cảm + Cường sản tủy thượng thận 7.2 Triệu chứng: 7.2.1 Lâm sàng: + Bệnh thường xảy người trẻ tuổi + Cơn tăng huyết áp kịch phát: đa số trường hợp tăng huyết áp thường xảy đột ngột, số trường hợp huyết áp cao thường xuyên Ykhoaonline.com huyết áp cao thường xuyên có huyết áp cao kịch phát Cơn tăng huyết ¸p cã thĨ tù ph¸t nh­ng cịng cã sau xúc động, stress, sau kích thích học sờ nắn vào vùng bụng, lưng chấn thương vùng thận tụy Trong cơn, huyết áp tăng cao 250 - 280/120 - 140 mmHg, cao huyết áp kéo dài vài phút vài Có thể huyết áp tự giảm không cần điều trị + NhÞp tim nhanh > 100 ck/1 phót, cã thĨ có nhanh kịch phát tần số 140 - 180ck/1 phút, cảm giác hồi hộp, đau ngực thắt bóp lấy ngực + Da tím tái, và mồ hôi toàn thân + Chân tay lạnh + Buồn nôn, nôn + Nhức đầu dội + Có thể thấy đồng tử giÃn + Đái nhiều sau tăng huyết áp trở bình thường + Sau huyết áp tụt, mệt lả nước nhiều, dẫn đến rối loạn nước điện giải gây trụy tim mạch 7.2.2 Cận lâm sàng: + Đường máu tăng tăng huyết áp, đường niệu (+) + Trong nước tiểu: - Định lượng VMA/24h (vanillyl mandelic acid - sản phẩm chuyển hóa cathecolamin): tăng > mg/24h - Cathecolamin niệu tăng >1000 g/24h - Adrenalin > 100 g/24h, noradrenalin > 250 g/24h + Cathecolamin máu tăng > 675 mmol/l + X quang: - Thận thường: thấy nốt vôi hóa - Bơm sau phúc mạc: phát khối u tuyến thượng thận hai bên + Siêu âm thận: phát khối u thượng thận Tuy nhiên khối u nhỏ không phát + CT-scanner cộng hưởng từ (MRI): phương pháp chẩn đoán xác khối u thượng thận, kể nhỏ + Một số xét nghiệm khác để chẩn đoán u tủy thượng thận: - Thử nghiệm propranolon: cho bệnh nhân uống viên propranolon 40mg, huyết áp tối đa tăng lên 20 - 30 mmHg Vì ức chế bêta giải phóng tác dụng anpha giao cảm làm cho huyết áp tăng lên (bình thường dùng thuốc ức chế bêta huyết áp giảm) bệnh nhân có u tủy thượng thận (u sắc bào) huyết áp tăng lên - Thử nghiệm glucagon: cho tiêm tĩnh mạch 1mg glucagon Nếu u thượng thận glucagon làm tăng tiết cathecolamin, huyết áp tối đa tăng 20 30 mmHg (hoặc định lượng cathecolamin thấy tăng) 7.3 Điều trị: + Dùng thuốc hạ áp: có tăng huyết áp kịch phát, dïng thc chĐn Ca++ t¸c dơng nhanh (adalat gel) Cã thể kết hợp với thuốc giÃn mạch lợi tiểu + Phẫu thuật cắt khối u thượng thận: có kết tốt nhất, tiên lượng tốt, sau phẫu thuật bệnh nhân khỏi hoàn toàn (nếu khối u lành tính adenoma) + Nếu khối u tuyến yên: phẫu thuật khó khăn tuyến yên nằm sâu hộp sọ, chạy tia điều kiện phẫu thuật Tài liệu tham khảo Vũ Triệu An: Bệnh tự miễn - Miễn dịch học Nhà xuất y học: 1998 279- 323 Trần Ngọc Ân: Viêm khớp dạng thấp Bệnh thấp khớp Nhà xuất y học (NXBYH)-1996; 117-38 Trần Ngọc Ân: Điều trị bệnh khớp Bài giảng Bệnh học Nội khoa (sau đại học) HVQY Tập I- 1991; 31829 Trần Ngọc Ân: Các bệnh chất tạo keo hay hệ thống Bệnh thấp khớp cấp NXBYH- 1999; 253-75 Đào Văn Chinh Đại cương bệnh tự miễn Bài giảng Bệnh học Nội khoa (sau đại học) Tập II- 1992; 128-33 Đoàn Văn Đệ Viêm khớp dạng thấp - Bài giảng tập huấn - Cục Quân y: 1992; 148-59 Nguyễn Đình Hường, Phạm Đức Trạch, Phạm Mạnh Hùng Miễn dịch học - 1983 Ngun Ngäc Lanh MiƠn dÞch häc NXBYH 1997 Ykhoaonline.com Th¸i Hång Quang BƯnh néi tiÕt - NXBYH Hà Nội 1997 10 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê Nội tiết học đại cương NXBYH - Thành phố Hå ChÝ Minh 1999 11 Douglier Type ,White A Cushing ‘s syndrome Endocrinology 1994 12 Lipsky P.E Rheumatoid Arthritis Harrison’s principles of internal medicine 14th ed Mc Graw hill 1998; 1880-88 13 Perlemuter L et al Diabete insulino- dependent diagnostics, treatment Diabetology Masson 1987; 113-33 14 Rosen bloom A.L Intracerebral crisis during treatment of diabetic ketoacidosis Diabetes Care Vol 13 1990; 22-33 15 Rosen bloom A.L Hawas R Diabetic ketoacidosis (DKA) Treatment guidelines Clinical Pediatrics 1996; 261-66 16 Rotter I J et al Genetics of diabetes mellitus 1990; 378-413 17 Sandeck C.D Novelforrus of insulin delirery Endocrinol Metab Clin North Am, Vol 26- 1997; 599-610 18 Skyler J.S Glucose control is important in IDDM, too International Diabetes monitor Novo Nordisk A/S Vol.8, No6, 1996 19 Thom sen D.R Disorders glucose metabolison Critical care 1997 20 Vigrati L Coma in diabetes Joslin’s diabetes mellitus, 12th ed, Philadelphia 1985; 537-40 21 Wilder R.L Rheumatid arthritis, Primer on the rheumatic disease 10th ed Georgia 1993; 86-99 22 Zimmet P Cohen M Failure of contral and use of insulin clinican’s on Non IDDM Sciencepress 1997; 19-21 23 Grimadia A Les urgences metaboliques avant hospitallication et an service des urgences Guide practique du diabete 1997; 143-51 Ykhoaonline.com bÖnh häc néi khoa tËp Ii: bÖnh khớp - nội tiết giáo trình giảng dạy đại học sau đại học Chịu trách nhiệm xuất bản: TS Phạm Gia Đức Chịu trách nhiệm thảo: Học viện Quân y Biên tập: Phòng Biên tập sách quân - NXBQĐND BS Trần Lưu Việt BS Nguyễn Văn Chính BS trịnh nguyên hoè n.i ni ni Trình bày: Bìa: Sửa in: trịnh thị thung BS Trần Lưu Việt trần thị tường vi nguyễn văn tác giả nhà xuất quân đội nhân dân 23 - lý nam đế - hà nội - ĐT: 8455766 In xong nộp lưu chiểu tháng năm 2003 Số xuất 317-103/XB - QLXB Số trang 194 Số lượng 520 Khổ sách 19 X 27 In xưởng in Häc viƯn Qu©n y