bệnh học nội khoa tập 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NỘI BỆNH HỌC NỘI KHOA N TT U LI B TẬP NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2006 http://elib.ntt.edu.vn/ CHỦ BIÊN: BS CKII Doanh Thiêm Thuần THAM GIA BIÊN SOẠN: BS CKII Doanh Thiêm Thuần BS CKI Bùi Duy Quỳ BS CKI Nông Minh Chức BS CKII Nông Thị Minh Tâm ThS Nguyễn Đăng Hương B TS Dương Hồng Thái LI TS Trịnh Xuân Tráng ThS Nguyễn Văn Thóa U ThS Nguyễn Trọng Hiếu N TT 10 ThS Vũ Thị Hải Yến 11 ThS Nguyễn Tiến Dũng 12 ThS Lê Thị Thu Hiền 13 ThS Phạm Kim Liên http://elib.ntt.edu.vn/ LỜI NÓI ĐẦU Để nâng cao chất lượng đào tạo sinh viên Y khoa, tạo điều kiện cho sinh viên học trường có tài liệu học tập sau trường đọc lại, tham khảo cần thiết Tập thể giảng viên Bộ môn Nội Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên biên soạn tập “Bệnh học nội khoa” Tài liệu vấn đề nội khoa, chia làm tập Bao gồm 54 bệnh nội khoa hồi sức cấp cứu Đây giảng bệnh lý thường gặp bệnh viện tuyến sở tuyến tỉnh Hai tập “bệnh học nội khoa” biên soạn dựa vào tài liệu theo quy định Vụ Khoa học đào tạo, Bộ Y tế, dựa mục tiêu nội dung khung chương trình thống nhất, cập nhật thông tin kiến thức mới, giúp cho sinh viên nâng cao kiến thức thực hành tự đánh giá Tuy nhiên, trình biên soạn, tránh khỏi thiếu sót Chúng mong bạn đồng nghiệp độc giả đóng góp ý kiến để lần tái sau nội dung “Bệnh học nội khoa” hoàn chỉnh B Xin trân trọng cảm ơn! LI T/M BAN BIÊN SOẠN N TT U TRƯỞNG BỘ MÔN NỘI BS CKII Doanh Thiêm Thuần http://elib.ntt.edu.vn/ MỤC LỤC TẬP U LI B Viêm gan mạn .4 An toàn truyền máu 11 Chẩn đoán xủa trí đau ngực 15 Chẩn đoán xử trí đau lưng 21 Nhức đầu 27 Suy thận cấp 35 Viêm cầu thận mạn 43 Suy thận mạn 47 Viêm đài bể thận cấp, mạn 53 Viêm bàng quan, niệu đạo 58 Sốc 61 Chẩn đoán xử trí hôn mê 66 Cấp cứu ho máu 69 Chẩn đoán xử trí tràn khí màng phổi 75 Cơn đau thắt ngực .82 Nhồi máu tim 87 Tai biến mạch máu não .93 Táo bón 104 Hội chứng ruột kích thích .107 Chẩn đoán điều trị thiếu máu .109 Ung thư phổi 117 Leucémie cấp 122 Leucémie kinh dòng hạt 126 Một số đặc điểm bệnh lý nguyên tắc điều trị bệnh người có tuổi 129 N TT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 http://elib.ntt.edu.vn/ VIÊM GAN MẠN MỞ ĐẦU Viêm gan mạn tính (VGM) bệnh gan có nhiều nguyên nhân khác mà tượng viêm hoại tử tiếp diễn tháng Trong cộng đồng tỷ lệ viêm gan mạn virus B chiếm tỷ lệ cao người mang virus, theo tài liệu hội gan mật Việt Nam 2001 tỷ lệ chiếm 7-10% Những năm gần phát triển khoa học miễn dịch, hóa tế bào xét nghiệm huyết thanh, sinh học phân tử góp phần quan trọng chẩn đoán tiên lượng bệnh ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI VIÊM GAN MẠN LI B Định nghĩa: viêm gan mạn tính bệnh gan có tổn thương hoại tử tế bào viêm có kèm theo xơ hóa diễn tháng Về mặt mô bệnh học có ba tổn thương bật - Hoại tử gặm nhấm hoại tử bắc cầu khoảng cửa U - Thoái hóa tiểu thuỳ hoại tử ổ N TT - Thâm nhập tế bào viêm khoảng cửa chủ yếu tế bào nhân xơ hóa khoảng cửa Phân loại: có nhiều cách phân loại, trước thường phân loại theo hình ảnh giải phẫu bệnh chia viêm gan mạn tồn viêm gan mạn công Ngày đa số tác giả muốn phân loại theo nguyên nhân Có thể chia loại sau: - Viêm gan mạn virus - Viêm gan mạn tự miễn - Viêm gan mạn thuốc - Viêm gan mạn tiềm tàng Mô bệnh học giúp cho chẩn đoán, phân loại, đánh giá mức độ hoạt động viêm tiên lượng bệnh CHẨN ĐOÁN 2.1 Triệu chứng lâm sàng: thường không đặc hiệu - Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng chán ăn, chậm tiêu chướng - Sốt nhẹ 37- 380C - Có thể có gan to mặt nhẵn, mật độ chắc, có không sờ thấy gan, vàng da niêm mạc đợt tiến triển bệnh http://elib.ntt.edu.vn/ - Có thể xuất số triệu chứng gan: + Đau khớp xương không sưng hay tái lại nhiều lần không để lại di chứng không biến dạng khớp + Da sạm khô, giãn mạch, giãn mao mạch hình sao, lòng bàn tay son Chú ý khai thác triệu chứng số bệnh tự miễn khác viêm tuyến giáp, viêm loét đại trực tràng chảy máu, viêm khớp dạng thấp Ngoài cần tìm hiểu số yếu tố nguy gây bệnh viêm gan mạn: tiền sử viêm gan virus, sử dụng thuốc chống lao, thuốc hạ áp, thuốc điều trị bệnh tâm thần, tiền sử nghiện rượu, tiếp xúc số chất độc 2.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Thăm dò chức gan + Chức tạo dự trữ đường: nghiệm pháp Galactoze (+) + Chức chuyển hóa đạm: Định lượng albumin huyết giảm (bình thường 56g ± 7g/l), globulin tăng, gam ma globulin LI B Điện di miễn dịch: có thay đổi thành phần IgA, IgG, IgM, IgE theo giai đoạn bệnh U + Chức chuyển hóa lipid: giảm lượng cholesterol este hóa làm cho tỷ lệ cholesterol este hóa/ cholesterol toàn phần giảm 50% N TT + Chức tạo yếu tố đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm 80% + Chức chuyển hóa mật: bilirubin máu tăng (BT 19 µmol/l) Trong đợt tiến triển viêm gan mạn chức gan thường bị rối loạn vài nhiều chức - Thăm dò huỷ hoại tế bào gan: + Men OCT (Ocnithin Cacbamyl Transferase) bình thường 168 µg/100ml + Men AST tăng (Aspartate amino Transferase BT < 37U/1) + Men ALT tăng (Alanine amino Transferase BT < 40U/1) - Soi ổ bụng: mặt gan tính chất nhẵn bóng, nhăn nheo, lợn gợn, có nhiều fibrin trắng, co sẹo lõm Mặt gan nhạt màu đỏ tươi Bờ gan sắc mật độ tăng Qua soi ổ bụng sinh thiết gan làm xét nghiệm mô bệnh học, qua chẩn đoán xác viêm gan mạn, chẩn đoán giai đoạn tiến triển bệnh - Siêu âm gan: hình ảnh không đặc hiệu thường thấy nhu mô gan không CHẨN ĐOÁN 3.1 Chẩn đoán xác định http://elib.ntt.edu.vn/ Dựa vào triệu chứng lâm sàng Quan trọng chẩn đoán nguyên nhân từ đưa phương án điều trị thích hợp Tại sở việc chẩn đoán viêm gan mạn thường điều kiện làm xét nghiệm thăm dò phức tạp áp dụng chẩn đoán huyết học với marker miễn dịch đại Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng tiền sử mắc bệnh, sử dụng chất, thuốc, rượu có độc với gan Cần quan niệm chẩn đoán sở có giá trị chăm sóc sức khỏe ban đầu làm công tác sàng lọc chẩn đoán xác sau 3.2 Chẩn đoán nguyên nhân 3.2.1 Viêm gan virus Viêm gan B: Khoảng 10-17% bệnh nhân mang virus B chuyển thành viêm gan mạn tính Để chẩn đoán xác định viêm gan B cần dựa vào số xét nghiệm huyết học Kháng nguyên kháng theo người viêm gan B HBsAg Anti HBs Huyết B Kháng thể LI Kháng nguyên Anti HBe U HBeAg Anti HBC HBV- DNA N TT HBcAg DNA polymerase Gan (+) (+) (+) (-) (+) (+) (+) (-) (-) (+) (+) (-) (+) (+) (+) (+) Dấu ấn virus viêm gan B giai đoạn cấp mạn Dấu ấn Viêm gan cấp Viêm gan mạn Khỏi HBsAg (+) (+) (-) AntiHBs (-) (-) (+) HbeAg (+) (-) (+) (-) (-) Anti HBe (-) (+) (+) (+) - (-) Anhti HBclgM (+) (+) (+) - (-) (+) - (-) Anti HBclgG HBV - DNA (+) (+) (+) (+) (+) (-) (+) (-) Trong viêm gan virus B cấp có biểu mệt mỏi, đau âm ỉ hạ sườn phải, rối loạn tiêu hóa với men Transaninase tăng kéo dài tháng mà có http://elib.ntt.edu.vn/ HBsAg (+) thường chuyển sang viêm gan mạn tính Khi viêm gan B mạn tính chia giai đoạn: GĐI: virus viêm gan B tăng lên nhanh, xét nghiệm thấy HBsAg (+), HBeAg (+), HBV-DNA (+) Giai đoạn gọi giai đoạn dung nạp virus GĐ2: giai đoạn miễn dịch, chép virus thấp, virus máu dao động Transaminase máu cao Nếu sinh thiết gan làm xét nghiệm mô bệnh học giai đoạn chẩn đoán viêm gan mạn tính GĐ3: Giai đoạn nhiễm virus tiềm tàng, tượng chép virus HBeAg (-), Anti HBe (+), transaminase bình thường Sinh thiết gan tượng viêm gan có xơ gan Trong số trường hợp người mang virus viêm gan B có nhiều đột biến vùng pres- C gen khả tổng hợp HBeAg cho phiên mã tiền chất HBeAg bị phong bế phiên mã HBeAg không bị thay đổi, cần làm thêm xét nghiệm HBV- DNA để đánh giá nhân lên virus trường hợp virus có đột biến LI B Người viêm gan mạn virus B cần thiết theo dõi sở y tế, từ 3-6 tháng kiểm tra lần: Transaminase, HBsAg HBeAg HBV- ADN, a FP siêu âm gan mật để theo dõi diễn biến bệnh U Viêm gan virus C N TT Là loại virus ARN Houghton phân lập lần năm 1989 Virus C thường xuất sau truyền máu Viêm gan virus C thường triệu chứng lâm sàng khoảng 20% có vàng da Hiện người ta xác định 12 loại gen khác virus C, khả gây bệnh đáp ứng miến dịch genotype khác Trong giai đoạn cấp chẩn đoán dựa vào phát ARN virus huyết phương pháp PCR (polymerase chain reaction) ARN xuất 1-2 tuần đầu sau lây nhiễm 80-90% virus C chuyển thành mạn tính, nồng độ kháng thể anh HCV cao nhiều năm Vì tìm thấy kháng thể HCV không cho phép đánh giá giai đoạn bệnh Hiện chưa có kỹ thuật huyết miễn dịch cho phép xác định diện virus C máu Để phát virus C chủ yếu dựa vào có mặt anh HCV loại trừ virus khác Sinh thiết gan thấy tổn thương giống hình ảnh viêm gan B Viêm gan virus D Là loại virus RNA không hoàn chỉnh, phát năm 1976 nhân lên có mặt virus B Vì virus D đồng nhiễm bội nhiễm Nếu đồng nhiễm 90% khỏi bội nhiễm dễ chuyển sang mạn tính Virus D lây theo đường máu Chẩn đoán dựa vào phát kháng nguyên delta kháng thể kháng delta (Anti HDV) http://elib.ntt.edu.vn/ Khi virus D dạng bội nhiễm người nhiễm HBV mạn tính 80% chuyển sang viêm gan mạn tính với tồn HDV gan làm tổn thương gan nặng hơn, dễ dẫn đến xơ gan Ngoài có virus viêm gan E lây theo đường tiêu hóa virus viêm gan G lây theo đường máu Sự hiểu biết virus chưa nhiều 3.2.2 Viêm gan tự miễn Viêm gan tự miễn tình trạng giảm khả thích ứng miễn dịch gan với tổn thương gan Không tìm thấy huyết người bệnh có dấu hiệu virus, lại thấy yếu tố gợi lên bệnh tự miễn Trong huyết người bệnh thấy tự kháng thể kháng thể kháng trơn, kháng thể kháng DNA, kháng thể gama globulin, typ HLA tăng cao Nguyên nhân chế chưa rõ hay gặp nữ điều trị thuốc giảm miễn dịch có hiệu 3.2.3 Viêm gan mạn thuốc U LI B Thực chất viêm gan nhiễm độc mạn tính kéo dài Người bệnh có tiền sử dùng thuốc tiếp xúc với độc chất gây viêm gan mạn Tuỳ theo đáp ứng người, viêm gan mạn xuất sớm muộn sau dùng thuốc, có tham gia chế miễn dịch, xuất tự kháng thể Khi ngừng thuốc làm cho viêm gan mạn khỏi hẳn giảm nhẹ N TT Một số thuốc gây viêm gan: thuốc chống lao, thuốc kháng giáp trạng, methyldopa, sulfolanid Viêm gan tiềm tàng Tỷ lệ viêm gan tiềm tàng từ 10- 25% loại viêm gan dấu hiệu thâm nhiễm tế bào lympho tương bào, thâm nhiễm khoảng cửa không lan tới tiểu thuỳ Căn nguyên chưa biết rõ, phát nhờ xét nghiệm mô bệnh học ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG 4.1 Điều trị * Ăn uống, nghỉ ngơi: không uống rượu, bia Ăn nhiều protid, đường vitamin, thức ăn dễ tiêu, hạn chế mỡ có vàng da Nghỉ ngơi tuyệt đối đợt tiến triển * Chế độ thuốc: tuỳ theo nguyên nhân mà có thuốc phù hợp - Điều trị viêm gan virus B mạn tính: Thuốc ức chế phát triển virus Điều trị giai đoạn thể HBsAg (+), HBeAg (+) HBV-DNA (+); men transaminase tăng gấp lần trị số bình thường + Interferon- thuốc có tác dụng ức chế phát triển virus không cho virus xâm nhập vào tế bào, có tác dụng điều hoà miễn dịch, tăng sản xuất http://elib.ntt.edu.vn/ kháng thể Liều: 3-6 triệu UI/ngày 5-10 triệu UI/ tuần, chia lần, dùng liên tục tháng Có khoảng 40 % BN đáp ứng thuốc làm virus, transaminase trở lại bình thường, mô bệnh học có cải thiện rõ Chú ý theo dõi bạch cầu, tiểu cầu, transaminase có số tác dụng phụ sốt giả hội chứng cúm + Lamivudin: (3-thiacytidin; 3-CT) thuốc điều trị HIV sử dụng điều trị viêm gan B mạn tính Lamivudin ức chế enzym chép ngược virus Uống với liều 100mg/ ngày 12 tháng liên tục có tác dụng đưa transamiase trở bình thường ADN virus trở nên âm tính Hiệu đạt khoảng 30 - 40% trường hợp Ngoài số thuốc khác dùng điều trị viêm gan mạn virus B như: Famcyclovir, adeflovir dipivocit, ribarvin, interleukin 2, interleukin 1, Tymosin a B Cây Chó đẻ cưa (Phylantus Amarus, Hạ diệp châu) nghiên cứu thấy có tác dụng kháng virus Cây Ngũ vị tử (Fructus schisandrea) có tác dụng làm hạ nhanh men transaminase BN viêm gan virus, cải thiện tình trạng hoại tử gan - Điều trị viêm gan C - Điều trị viêm gan tự miễn U LI Gần giống với viêm gan B thời gian kéo dài đến 18 tháng Chú ý phối hợp interferon với ribarivin cần theo dõi tác dụng phụ làm tan huyết N TT Dùng thuốc giảm miễn dịch điều trị công làm lui bệnh sau trì để củng cố kết Điều trị prednisolon 50mg /ngày đơn phối hợp với Azathioprin 50 100mg/ ngày sau giảm liều trì Tuy nhiên dễ tái phát sau điều trị - năm - Các thuốc điều trị hỗ trợ tế bào gan 4.2 Dự phòng Không có dự phòng chung cho tất loại viêm gan mạn mà tuỳ nguyên nhân có dự phòng riêng Đối với viêm gan mạn virus B cách tốt gây miễn dịch chủ động vacxin viêm gan B Tiêm cho đối tượng chưa nhiễm, tốt tiêm cho trẻ sơ sinh 99% nhiễm lúc sơ sinh Đối với viêm gan thuốc nên tránh thuốc có nguy cơ, theo dõi thường xuyên chức gan bắt buộc điều trị Dừng thuốc có dấu hiệu suy gan Dự phòng biến chứng nặng viêm gan mạn xơ gan, ung thư gan đặt song chưa có biện pháp đáng kể điều trị bảo tồn chống huỷ hoại tế bào gan 10 http://elib.ntt.edu.vn/ Mặc dù gọi thể điển hình triệu chứng lâm sàng mang tính chất gợi ý để ta nghĩ đến bệnh máu định chẩn đoán phải dựa vào huyết đồ tuỷ đồ Ở tuyến sở cộng đồng chẩn đoán cần chuyển bệnh nhân đến sở xét nghiệm để chẩn đoán - Triệu chứng có sốt Thường sốt cao liên tục dao động sốt kéo dài suất trình tiến triển bệnh thuốc hạ sốt thông thường không hạ chờ điều trị lui bệnh sốt cải thiện - Thiếu máu: giống thiếu máu khác giảm số lượng hồng cầu huyết sắc tố thiếu máu có đặc điểm thiếu máu nhanh nhiều, có vòng tuần 10 ngày người bệnh thiếu máu nặng - Xuất huyết: Cùng với sốt thiếu máu xuất huyết xuất sớm mang đủ tính chất xuất huyết giảm tiểu cầu nghĩa xuất huyết tự nhiên, nhiều nơi xuất huyết da đa hình thái nhiều lứa tuổi, dấu hiệu dây thắt (+) B - Gan, lách, hạch to: thường to độ thường to nhanh vài ngày sờ thấy lách, người bệnh đau U LI - Hội chứng loét: thường loét miệng, lưỡi, vùng họng hầu Trên ổ loét phủ lớp màng trắng bẩn, động vào dễ chảy máu, không để ý dễ nhầm với giả mạc bệnh bạch hầu Huyết đồ: N TT - Triệu chứng cận lâm sàng: với triệu chứng lâm sàng bắt buộc ta phải chuyển bệnh nhân lên tuyến trên, tối thiểu phải tuyến bệnh viện tỉnh làm tuỷ đồ huyết đồ để chẩn đoán xác định - Số lượng hồng cầu giảm nặng - Số lượng tiểu cầu giảm độ tập trung - Số lượng bạch cầu tăng chủ yếu bạch cầu đầu dòng chưa biệt hóa biệt hóa Trong bạch cầu trưởng thành xuất khoảng trống bạch cầu - Tuỷ đồ: tuỷ giàu tế bào chủ yếu tế bào dòng bạch cầu mà bạch cầu non đầu dòng xuất khoảng trống bạch cầu Trong dòng hồng cầu tiểu cầu bị lấn át nặng - Thời gian chảy máu kéo dài (>l0phút) 4.2 Thể không điển hình Đây thể khó chẩn đoán thường chẩn đoán nhờ tình cờ sau suy xét làm xét nghiệm cần thiết Có nhiều cách phân loại thể bệnh thường phân chia theo * Lâm sàng 123 http://elib.ntt.edu.vn/ - Thể đột ngột: bệnh tiến triển nhanh người bệnh chết vài xuất huyết xuất huyết não xuất huyết tiêu hóa - Thể có thiếu máu sốt: người bệnh thấy kéo dài thiếu máu dần chẩn đoán nghĩ đến làm huyết đồ tuỷ đồ - Thể có sốt xuất huyết: người bệnh sốt kéo dài kèm theo xuất huyết với tính chất xuất huyết giảm tiểu cầu dễ nhầm với xuất huyết virus Dengue Chẩn đoán phân biệt dựa vào dịch tễ, huyết chẩn đoán huyết đồ, tuỷ đồ - Thể bắt đầu khối u xương: thường xương sọ, xương hàm trên, xương sườn sinh thiết u thường có màu xanh (màu Porphyrin) ' * Thể theo huyết học: - Thể tân: thường gặp trẻ em người trẻ điều trị thường dễ đạt tới lui bệnh thời gian lui bệnh dài B Hình thái tế bào nguyên bào lympho có nhân to tròn lưới nhân mịn, hạt nhân LI Nhuộm hóa học tế bào: + Peroxydase (-) U + P.A.S (+) N TT - Thể tuỷ: thường gặp người lớn tuổi, điều trị khó lui bệnh lui bệnh thường ngắn ngày thể Hình thái tế bào nguyên bào tuỷ nhân to nguyên sinh chất, lưới nhân thô có nhiều hạt nhân Nhuộm hóa học tế bào: - Peroxydase (+) : - P.A.S (-) CHẨN ĐOÁN 5.1 Chẩn đoán xác định Đây bệnh dễ chẩn đoán nhờ vào huyết học Những đơn vị chưa đủ điều kiện thiết phải gửi bệnh nhân đến tuyến có đủ điều kiện làm huyết đồ tuỷ đồ 5.2 Chẩn đoán phân biệt Trên thực tế sau có kết huyết đồ tuỷ đồ bệnh cần phân biệt cần lưu ý với thể bệnh lao cấp lao phổi cấp lao toàn thể bạch cầu dòng tân tăng làm ta nhầm với bệnh Leucose cấp dòng tân để phân biệt nên làm huyết đồ tuỷ đồ nhiều lần nhiều thời điểm khác để phân biệt TIẾN TRIỂN Trước bệnh thường gây tử vong vài tuần vài tháng Nay với tiến điều trị đời sống người bệnh kéo dài đến vài năm Bệnh thường tiến triển đợt xen kẽ với thời gian lui bệnh nhờ điều trị Thông thường sống 124 http://elib.ntt.edu.vn/ người bệnh thường kết thúc bằng: - Xuất huyết ạt nhiều nơi nặng xuất huyết màng não - não - Nhiễm trùng: thường nhiễm trùng nhiều nơi nặng nề nhiễm trùng máu - Tắc mạch: thường xảy trừ bạch cầu tăng cao ĐIỀU TRỊ 7.1 Chống tăng sinh bạch cầu non - Đa hóa học trị liệu thường áp dụng phương thức công tái công - Tấn công thường áp dụng công thức V.A.M.P - Vineriltin leng x 1-2 ống/1m2 da/ tuần - Alexan loomg x 4-6 viên/ngày - M.P 50mg x 1-2 mg/kg/ngày - Prednisolon 5mg x 3mg lkg/ngày - Duy trì: 6M.P x l-2mg lkg/ngày B - Tái công: dùng giai đoạn công thường tháng lần U 7.2 Miễn dịch trị liệu LI Lưu ý: giai đoạn công dùng đến hết triệu chứng lâm sàng Xét nghiệm thấy tỷ lệ bạch cầu non máu ngoại vi 70 tuổi - Không phân biệt nam nữ - Nguyên nhân gây bệnh không rõ người ta thấy bệnh có liên quan đến phóng xạ, hóa chất Đặc biệt sốt rét, 10% bệnh nhân có tiền sử sốt rét B TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM LI Các tiêu chuẩn tổng quát để chẩn đoán xác định tiến triển bệnh Leucose kinh dòng hạt chia làm hai giai đoạn rõ rệt N TT U + Giai đoạn mạn tính kéo dài từ 20 - 40 tháng cá biệt dài tiếp giai đoạn chuyển dạng cấp với biểu lâm sàng ạt giống Leucose cấp kéo dài - tháng kết thúc giống Leucose cấp, cá biệt điều trị tích cực đạt lui bệnh hoàn toàn Bệnh Leucose kinh dòng hạt biểu thị tiêu chuẩn để chẩn đoán sau: 2.1 Lâm sàng - Lách to: thường lách to > độ III, mật độ bờ có cưa có bệnh lách to đến (95%) - Da xanh, niêm mạc nhợt biểu thiếu máu nhẹ (75%) - Sốt thường nhẹ đợt không rõ nguyên nhân (74%) - Gan to thường to độ l-2cm bờ sườn, mật độ mềm bờ sắc (62%) - Gầy sút thường gầy sút thời kỳ có sốt, triệu chứng không đặc hiệu hay gập (61%) - Nghe tim có tiếng thổi tâm thu thiếu máu (90%) - Hạch to: thường vùng có hạch to sẵn vùng trước cổ, bẹn to ít, mật độ di động dễ (36%) - Xuất huyết da: giai đoạn mạn xuất huyết da, xuất giai đoạn chuyển dạng cấp 126 http://elib.ntt.edu.vn/ - Tắc mạch: bạch cầu tăng cao máu tắc mạch chi gây đau phù tím, tắc mạch dương vật gây dấu hiệu Priapison tắc mạch não gây liệt nửa người 2.2 Xét nghiệm - Tăng sinh dòng bạch cầu hạt máu ngoại vi thường 80.000 bạch cầu/1mm3 có tới vài trăm nghìn bạch cầu, người ta thấy có loại bệnh gây tăng bạch cầu đến - Công thức bạch cầu người ta không thấy khoảng trống bạch cầu giai đoạn mạn tính Khi chuyển dạng cấp xuất khoảng trống bạch cầu - Hàm lượng vitamin B12 máu tăng cao (bình thường từ 4.500 - 8.500 lít) - Men Phosphatase kiềm bạch cầu giảm nặng (bình thường từ 30 - 80%) - Hàm lượng acid ước tăng cao (bình thường từ 4-5 mg%) - Tìm nhiễm sắc thể Philladelphy máu - Tăng số lượng tế bào tuỷ tuỷ đồ mà chủ yếu dòng bạch cầu, từ non đến trưởng thành B - Thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường CHẨN ĐOÁN N TT 3.1 Chẩn đoán phân biệt U LI Trên triệu chứng lâm sàng xét nghiệm mà xếp theo thứ tự dựa theo thường gặp tính chất quan trọng giúp cho chẩn đoán Nói chung bệnh Leucose kinh dòng hạt nằm hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính Ta cần phân biệt với bệnh có lách to bạch cầu tăng cao bệnh lách to sinh tuỷ Trong bệnh lách to sinh tuỷ lách thường không to Leucose kinh dòng tuỷ Bạch cầu tăng 50.000 bạch cầu ml : - Chủ yếu tân cầu bạch cầu hạt chiếm 20% tuỷ xương bị xơ cứng (Xác định ta chọc tuỷ làm tuỷ đồ) men Phosphatase kiềm bạch cầu bình thường, vitamin B12 máu bình thường, acid ước máu bình thường + Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng triệu chứng chủ yếu lách to Xét nghiệm: số lượng bạch cầu tăng cao khoảng trống bạch cầu Có nhiễm sắc thể Philladelphy máu 3.2 Chẩn đoán giai đoạn - Giai đoạn mạn tính: bệnh chẩn đoán giai đoạn dễ dàng dựa vào lâm sàng lách to, xét nghiệm bạch cầu tăng cao, giai đoạn điều trị thường đáp ứng tốt lách nhỏ lại, công thức máu bạch cầu bình thường, men Phosphatase kiềm bạch cầu dần tăng lên Trên lâm sàng không triệu chứng người bênh sinh hoạt làm việc bình thường thời gian lui bệnh 127 http://elib.ntt.edu.vn/ có the kéo dài từ 30 – 40 tháng điều trị theo dõi cẩn thận dài Cuộc sống người bệnh kết thúc bệnh chuyển dạng cấp - Giai đoạn chuyển dạng cấp: giai đoạn cuối bệnh Leucose kinh dòng tuỷ có đặc điểm sau: - Mất nhậy cảm với điều trị - Tình trạng lâm sàng nặng lên: lách to nhiều xuất thêm sốt cao, xuất huyết da - Mất khả biệt hóa tế bào tuỷ Thời gian kéo dài độ tháng kể từ lúc phát chuyển dạng cấp đến tử vong Tuy nhiên cá biệt có bệnh nhân đáp ứng với điều trị (tất nhiên điều trị Leucose cấp) đạt lui bệnh Ở giai đoạn bạch cầu non tăng lên thường chiếm >30% xuất khoảng trống bạch cầu Trên lâm sàng xuất thêm triệu chứng khác giống bệnh bạch cầu cấp thường giai đoạn xuất biến chứng 3.3 Chẩn đoán biến chứng B Các biến chứng sau nguyên nhân gây tử vong cho người bệnh: LI - Tắc mạch nhiều nơi bạch cầu tăng cao thường tắc mạch não, chi, phổi, dương vật N TT U - Vỡ lách tự nhiên lách to nên dù có va chạm nhẹ không va chạm gây chảy máu ạt dẫn đến tử vong - Nhiễm khuẩn: thường xuất giai đoạn chuyển dạng cấp - Xuất huyết: tiểu cầu bị lấn át nên giai đoạn người bệnh có xuất huyết mang đầy đủ tính chất xuân huyết giảm tiểu cầu ĐIỀU TRỊ BỆNH LEUCOSE KINH DÒNG TỦY - Điều trị Leucose kinh dòng tuỷ giai đoạn mạn tính: + Hóa học trị liệu thường dùng Bisulfan với biệt dược: Misulban, Myleran, Myelosan Đây chất tổng hợp chống phân bào nhiễm sắc thể kiểu Alkylant Liều dùng 4-5 mg/ngày uống hàng ngày, sau tháng điều trị theo dõi công thức máu thường xuyên trì số lượng bạch cầu khoảng 10.000 - 15.000 bạch cầu / 1mm3 máu - Có thể dùng Dibromomanntol Alkylant không bền vững liều dùng 200 - 300mg/ngày uống ngày nghỉ ngày Tác dụng phụ dễ gây tắc mạch giảm bạch cầu - Cyclophosphamid (Endoxan, Cytoxan) tác dụng kiểu Alkylant liều dùng 100 200mg/ngày tác dụng phụ: buồn nôn rụng tóc + Gạn bớt bạch cầu máu ngoại vi người ta lấy máu người bệnh gạn 128 http://elib.ntt.edu.vn/ bớt bạch cầu sau truyền lại + Cắt bỏ lách: lách to dễ gây vỡ lách tự nhiên có định cắt lách đương nhiên, phải kiểm tra kỹ số lượng tiểu cầu thời gian máu chảy máu đông - Miễn dịch trị liệu thường áp dụng miễn dịch thụ động đặc hiệu tức lấy huyết người bệnh bị Leucose kinh đòng hạt giai đoạn lui bệnh truyền cho người chưa lui bệnh - Ngoài có phương pháp ghép tuỷ hiệu tốn - Ở giai đoạn chuyển dạng cấp điều trị Leucose cấp nghĩa dùng V.A.M.P truyền máu tươi, tia xạ B Tóm lại: Leucose kinh thể tuỷ bệnh máu ác tính thuộc nhóm bệnh tăng sinh tuỷ ác tính nguyên nhân gây bệnh chưa rõ, thường gặp người lớn không phân biệt giới tiến triển từ từ so với bệnh máu ác tính khác điều trị dễ đạt lui bệnh, thuốc đặc hiệu Bisulfan Cần chẩn đoán sớm giai đoạn mạn tính để kéo dài sống người bệnh ĐẠI CƯƠNG N TT U LI ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Ở NGƯỜI CÓ TUỔI Tuổi thọ cao, số người có tuổi ngày nhiều Một môn học đời nhằm giải vấn đề liên quan đến lứa tuổi Lão khoa ngày phát triển theo hướng - Lão khoa - Lão khoa lâm sàng - Lão khoa xã hội ĐẶC ĐIỂM CƠ THỂ NGƯỜI GIÀ Quá trình xảy mức: mức phân tử, tế bào, tổ chức, quan, hệ thống toàn thể Do đặc tính chung trình không đồng không đồng tốc có nghĩa phận thể không già lúc với tốc độ Có phận già trước, có phận già sau, có phận già nhanh, có phận già chậm 2.1 Sự hóa già hệ thần kinh - Về mặt giải phẫu: khối lượng não giảm dần trình hóa già khoảng 1180g nam, l060g nữ vào lúc 85 tuổi Lúc 25 tuổi nam 1400g; nữ 1260g 129 http://elib.ntt.edu.vn/ - Về mặt sinh lý: biến đổi thường gặp giảm khả thụ cảm + Giảm thị lực + Giảm sinh lực + Giảm khứu giác + Giảm vị giác + Giảm xúc giác Hoạt động thần kinh cao cấp giảm ức chế sau giảm hưng phấn Phổ biến giảm tính linh hoạt dẫn truyền xung động thần kinh Gặp rối loạn giấc ngủ - Về mặt tâm lý có giảm tốc độ giảm tính linh hoạt hoạt động vấn đề trừu tượng thường giảm 2.2 Sự hóa già hệ tim mạch - Tuần hoàn nuôi tim giảm, ảnh hưởng đến dinh dưỡng tim - Hay có suy tim tiềm tàng, giảm dẫn truyền tim B - Các động mạch bị xơ hóa, tĩnh mạch giảm trương lực, mao mạch hiệu lực LI - Huyết áp động mạch thường tăng cao theo tuổi 2.3 Sự hóa già thận U - Về phương diện hình thái học, 20 tuổi có biến đổi động mạch nhỏ trung bình thận N TT - Vào lúc 70 - 80 tuổi số nephron hoạt động giảm khoảng 1/3 1/2 so với lúc sinh - Về phương diện chức mức lọc cầu thận giảm dần 2.4 Sự hóa già hệ tiêu hóa - Ống tiêu hóa giảm trọng lượng, có tượng thu teo, suy yếu thành bụng dây chằng dẫn đến tình trạng sa nội tạng - Giảm hoạt lực hệ tiết dịch tiêu hóa - Gan giảm trọng lượng, nhu mô gan có chỗ teo, vỏ liên kết dày lên, mật độ gan - Túi mật: tuổi từ 40 có giảm đàn hồi thành túi mật ống dẫn mật xơ hóa vòng oddi hay có rối loạn điều hoà dẫn mật 2.5 Sự hóa già hệ hô hấp - Hình dạng lồng ngực biến đổi nhiều sụn sườn bị rối loạn, khớp sụn cột sống xơ cứng, đốt sống đĩa đệm bị thoái hóa, lưng dài teo, hạn chế cử động Tế bào biểu mô trụ phế quản dày, tế bào biểu mô tiết dịch loạn dưỡng, chất nhầy giảm lượng, cô đặc - Về chức năng: dung tích sống (CV) giảm số Tiffeneau giảm, khả hấp 130 http://elib.ntt.edu.vn/ thụ oxy máu động mạch giảm dẫn đến tình trạng thiếu oxy tổ chức 2.6 Sự tạo hóa hệ nội tiết - Tuyến nội tiết trình hóa già không đồng không đồng tốc - Bắt đầu thoái hóa sớm thoái hóa tuyến ức, sau tuyến sinh dục, đến tuyến giáp trạng, cuối tuyến yên thượng thận Những biến đổi chức tuyến nội tiết, làm thay đổi tính chất phản ứng thích nghi thể Stress DỊCH TỄ HỌC BỆNH NGƯỜI CÓ TUỔI 3.1 Đặc điểm chung - Già bệnh già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh phát triển - Người già mắc bệnh mà thường có nhiều bệnh đồng thời bệnh mạn tính - Các triệu chứng bệnh tuổi già thường điển hình dễ bỏ qua làm sai lệch chẩn đoán 3.2 Tình hình bệnh tật người có tuổi LI B - Bệnh người già thường khả hồi phục chữa bệnh người già phải ý đến phục hồi chức N TT U Có thể tìm hiểu bệnh tật tuổi già khu vực: nhân dân qua điều tra bản, sở điều trị qua mổ tử thi Mỗi nước có hoàn cảnh sinh sống riêng cấu bệnh tật khác nhau, đặc biệt nước phát triển nước phát triển - Trong nhân dân; 13.392 người từ 60 tuổi trở lên khám vùng dân cư, dân tộc khác Các bệnh nội khoa thường gặp là: + Bệnh hô hấp: 19,63% + Bệnh tiêu hóa: 18,25% + Bệnh tim mạch: 13,32% + Thận - Tiết niệu: 1,64% + Bệnh máu quan tạo máu: 2,29% + Cơ xương khớp: 47,69% Nói chung bệnh tăng tỷ lệ thuận với độ tuổi Phân loại sức khỏe thấy đa số sức khỏe 62,71% loại trung bình 36,52%, loại chiếm 0,75% - Tại sở điều trị: + Tại khoa nội Bệnh viện Bạch Mai bệnh gặp nhiều bệnh tim mạch 59,3%, bệnh tiêu hóa 39%, hô hấp 35,6%, tiết niệu sinh dục 10,8%, thần kinh 4,6%, quan tạo máu 4,1%, nội tiết 1,38%, bệnh khác 15,6% + Tại trại dưỡng lão Thọ Châu (Thanh Hóa) gặp 15% suy kiệt tuổi già, 9% 131 http://elib.ntt.edu.vn/ tăng huyết áp; 9% đục thuỷ tinh thể, 7% rụng hoàn toàn, 8% lao phổi ổn định, 7, 5% bệnh xương khớp, 6% liệt nửa người, 5% gù vẹo cột sống, 3% thiên đầu thống, 2% viêm đại tràng mạn (BH nội khoa tập II - 1996) - Qua mổ tử thi: Vũ Công Hoè 1480 trường hợp bệnh nhân có tuổi mổ tử thi Bệnh viện Bạch Mai thấy nhiều nhóm VII tim mạch 21,2% Sau bệnh nhóm II ung thư 17,5% bệnh nhóm I nhiễm khuẩn 16%, lại nhóm IX tiêu hóa 14,3% nhóm VI thần kinh 11,6% nhóm VIII hô hấp 8, % 3.3 Tình hình tử vong người có tuổi Theo tài liệu nước 1,4% người già chết nhà lại tử vong trại dưỡng lão Nguyên nhân tử vong tim mạch 51,7% hô hấp 28,6%; tiêu hóa 7%, nội tiết chuyển hóa 1,5% nhiễm khuẩn 5,7%, bệnh máu quan tạo máu 1,7% nguyên nhân khác 3,8% U LI B Tại khoa nội Bệnh viện Bạch Mai thấy tuổi chết trung bình người già 67 tuổi; 69, 5% chết vào mùa lạnh, 72,7% chết ban đêm Xét thời gian từ lúc vào viện đến chết 34,6% chết xảy vào ngày đầu, 64% chết 10 ngày đầu (Bài giảng BH Nội khoa 1996) N TT CHẨN ĐOÁN ĐƯỢC MỘT SỐ BÊNH THƯỜNG GẶP VÀ VẤN ĐỀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Một số bệnh thường gặp người cao tuổi 4.1 Bệnh tim mạch - Cơn đau thắt ngực nhồi máu tim rối loạn nhịp tim dẫn truyền, tai biến mạch máu não, suy tĩnh mạch, nghẽn động mạch, túi phình động mạch 4.2 Bệnh hô hấp - Viêm phế quản mạn, giãn phế nang, K phổi, giãn phế quản, xơ phổi, lao phổi màng phổi, phế quản phế viêm 4.3 Bệnh tiêu hóa - Loét dày tá tràng, viêm đại tràng mạn, ung thư dày, ung thư gan, xơ gan, trĩ 4.4 Bệnh thận tiết niệu - Viêm bể thận mạn, viêm cầu thận mạn, xơ mạch thận, sỏi thận, u xơ tiền liệt tuyến 4.5 Bệnh nội tiết chuyển hóa - Đái tháo đường, tăng cholesterol máu, suy giáp trạng, suy sinh dục, rối loạn mạn kinh 132 http://elib.ntt.edu.vn/ 4.6 Bệnh máu quan tạo máu - Thiếu máu thiếu sắt, thiếu acid folic, thiếu khả tuỷ xương, đa u tuỷ xương, ung thư mạch 4.7 Bệnh tự miễn - Tự kháng thể lipoprotein, kháng insulin, kháng niêm mạc dày, kháng giáp 4.8 Bệnh tâm thần - Loạn tâm thần trước tuổi già loạn tâm thần tuổi già - Bệnh tâm thần tuổi già, thường gặp sa sút trí tuệ kiểu Alzheimer 4.9 Bệnh thần kinh - Rối loạn tuần hoàn não, hội chứng ngoại pháp bệnh Parkinson, viêm đa dây thần kinh 4.10 Về ngũ quan - Glaucome, đục thuỷ tinh thể, teo dây thần kinh thị giác - Giảm thính lực, rối loạn tiền đình B - Ngứa tuổi già, ung thư hắc tố * Vấn đề phục hồi chức LI - Mất nhiều N TT U - Phục hồi chức nhằm đảm bảo hoạt động thể lực, tâm lý, tư quan hệ gia đình xã hội, khả lao động - Người có tuổi luyện tập phục hồi chức suy giảm tuổi tác điều mà riêng thuốc men không giải - Muốn đạt yêu cầu phải : + Bắt đầu phục hồi chức sớm tốt + Tiến hành điều trị phục hồi cách tự giác + Kết hợp rèn luyện với hỗ trợ chuyên môn + Vận động tuỳ theo điều kiện cụ thể Tại bệnh viện, sở điều dưỡng, trại dưỡng lão, câu lạc người có tuổi ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ HỌC VỀ BỆNH TUỔI GIÀ 5.1 Nguyên tắc chung Điều trị phải toàn diện, điều trị nguyên nhân, triệu chứng cần ý đến việc nâng đỡ thể tạo điều kiện cho việc chữa bệnh, đặc biệt dinh dưỡng hỗ trợ tinh thần, tư tưởng 5.2 Sử dụng thuốc người già - Do đặc điểm thể người già, tác dụng thuốc không hoàn toàn giống người trẻ, việc hấp thụ thuốc tốc độ mức độ chuyển hóa, độ nhậy cảm thể có nhiều biến chứng xảy ra, cần ý 133 http://elib.ntt.edu.vn/ + Nếu có phương pháp điều trị chữa bệnh có hiệu nghiệm mà không cần dùng thuốc không dùng + Nếu thiết phải dùng thuốc dùng loại thuốc tất + Cần chọn liều lượng thích hợp đạt hiệu cao không gây tai biến Nên bất đầu liều thấp + Nếu chọn thuốc có độc tính cao, cần ý dùng biện pháp hạn chế độc tính + Dù thuốc không độc phải đề phòng tai biến dị ứng + Khi dùng thuốc thời gian dài phải theo dõi sát, kiểm tra, kết đợt HƯỚNG DẪN CỘNG ĐỒNG VỀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI CAO TUỔI - Hướng dẫn cộng đồng biết phát sớm bệnh tật người có tuổi - Biết khai thác triệu chứng thăm khám thực thể N TT U LI B - Có biện pháp điều trị sớm, tích cực 134 http://elib.ntt.edu.vn/ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bách khoa thư bệnh học, 1996 Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội 1996 B Bệnh học nội khoa tập I, II - 1996 LI Bệnh học nội tiêu hóa - Học viện Quân y- 1998 Bệnh thấp khớp PGS - TS Trần Ngọc Ân - Nhà xuất y học 1995 U Bệnh tuyến giáp rối loạn thiếu iod, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 1996 N TT Các bệnh máu, NXB Y học, 1996 Các nhiễm độc cấp thường gặp NXB Y học 1985 Cấp cứu nội khoa - 2001 10 C ấp cứu ngộ độc NXBYH 2001 11 Chẩn đoán điều trị học đại - NXB Y học 2001 12 Đặng Trần Duệ (1996) , Bệnh tuyến giáp rối loạn thiếu iod, NXB Y học 13 Đỗ Trung Quân (1998) , Bệnh đái tháo đường, Nhà xuất Y học Hà Nội 14 Điều trị học nội khoa tập 1, NXB Y học 2002 15 Hồi sức cấp cứu - Đai học Y khoa Thái Nguyên 2001 16 Hồi sức cấp cứu NXB Y học 1998 17 Hướng dẫn đọc điện tâm đồ, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 2001 18 Hướng dẫn quản lý kiểm soát HQP - WHO 1998 19 Huyết học lâm sàng, 1996 20 Ký sinh trùng -NXB Y học 21 Lâm sàng tim mạch, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 2001 22 Nhiễm trùng tiết niệu PGS Trần Văn Chất 23 Phạm Mạnh Hùng Các biểu tự miễn dịch bệnh tuyến giáp 135 http://elib.ntt.edu.vn/ 24 Tình hình bệnh thận, tiết niệu điều trị nội trú Bệnh viện Bạch Mai (1991 - 1995) PGS Trần Văn Chất - BS Trần Thị Thịnh 25 Tài liệu Đại hội hen toàn cầu lần III (7/2001) 26 Tài liệu tập huấn HSCC - 2000 - Bộ môn HSCC ĐH Y Hà Nội 27 Thái Hồng Quang (2001), Bệnh nội tiết, Nhà xuất Y học Hà Nội 28 Triệu chứng học nội khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 2000 LI B NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC U BỆNH HỌC NỘI KHOA N TT TẬP Chịu trách nhiệm xuất HOÀNG TRỌNG QUANG Biên tập: BS VŨ THỊ BÌNH Sửa in: VŨ THỊ BÌNH Trình bày bìa: CHU HÙNG KT vi tính: BÙI THỊ THƯƠNG 136 http://elib.ntt.edu.vn/ In 1.000 cuốn, khổ 19 x 27cm Xưởng in Nhà xuất Y học Số đăng ký kế hoạch xuất bản: 23 - 2006/CXB/675 - 271/YH Giá: 17000 N TT U LI B In xong nộp lưu chiểu quý I năm 2006 137 http://elib.ntt.edu.vn/ ... Leucộmie cp 122 Leucộmie kinh dũng ht 126 Mt s c im bnh lý v nguyờn tc iu tr bnh ngi cú tui 129 N TT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 http://elib.ntt.edu.vn/... ch o thi c 64g /24 h 3 .2 11 Th tớch nc tiu Giai on u nc tiu nhiu 2- 3 lớt /24 h, ỏi nhiu v ờm l du hiu ca suy thn mn, suy thn mn nng nc tiu c 500-800ml /24 h Cú ỏi ớt, vụ niu l cú t cp, hoc l suy thn... - Nu cn thỡ phi tip tc lc mỏu - Truyn dch hoc chng mt nc v in gii + Trong trng hp ỏi nhiu va phi ch cn cho ung Oresol (2- 2,5l/ 24 h) + Khi nc tiu >31 /24 h thỡ phi bự bng ng truyn tnh mch, lng truyn