Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐẶNG THỊ SEN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG HELICOBACTER PYLORI DƯƠNG TÍNH BẰNG PHÁC ĐỒ BỐN THUỐC
TỔNG QUAN
Vi khuẩn Helicobacter pylori và bệnh loét dạ dày tá tràng
HP là một vi khuẩn gram âm sống trong môi trường dạ dày của hơn một nửa dân số thế giới Các nghiên cứu đã chứng minh rằng tỷ lệ nhiễm HP thay đổi tùy theo các yếu tố khác nhau như tuổi, khu vực địa lý, điều kiện sống và tình trạng kinh tế xã hội
Theo một phân tích tổng hợp ở 62 quốc gia trên thế giới cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm HP giữa các khu vực và quốc gia Tỷ lệ nhiễm HP cao nhất là ở Châu Phi (79,1%), Châu Mỹ Latinh và Caribe (63,4%) và Châu Á (54,7%) Ngược lại tỷ lệ nhiễm HP thấp nhất ở Bắc Mỹ (37,1%) và Châu Đại Dương (24,4%) Trong số các quốc gia riêng lẻ, tỷ lệ nhiễm HP thay đổi thấp nhất 18,9% ở Thụy Sĩ đến 87,7% ở Nigeria Vào đầu thế kỷ 21, sự phổ biến của HP đã và đang suy giảm ở các nước công nghiệp hóa cao, trong khi tỷ lệ nhiễm HP ổn định ở mức cao ở các nước đang phát triển và mới công nghiệp hóa [46]
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Chức tỷ lệ nhiễm HP là 87,9 % trong loét tá tràng, khoảng 82% trong loét dạ dày [1] Trong một nghiên cứu khác, tỷ lệ nhiễm HP ở học sinh tại thành phố Hồ Chí Minh là 87,7% [35]
HP lây truyền chủ yếu qua đường miệng-miệng Do đó sự lây nhiễm phổ biến diễn ra giữa các thành viên trong cùng một gia đình Ngoài ra HP còn lây truyền qua đường phân – miệng do uống phải nước bị ô nhiễm chủ yếu do điều kiện vệ sinh cơ bản không đạt yêu cầu Chính vì vậy, tình trạng kinh tế xã hội gia tăng và điều kiện sống được cải thiện là những yếu tố ảnh hưởng lớn đến việc giảm tỷ lệ nhiễm HP [39]
Hiểu biết về phương thức lây truyền của HP là một vấn đề quan trọng để có thể ngăn ngừa lây lan bằng các biện pháp y tế công cộng và có thể hữu ích để xác định được các quần thể có nguy cơ cao, đặc biệt là những vùng có tỷ lệ cao bệnh nhân bị u lympho dạ dày, ung thư dạ dày và loét dạ dày tá tràng
1.1.3 Cơ chế gây bệnh loét dạ dày tá tràng
Năm 1983 Marshall và Warren nuôi cấy thành công và chứng minh vai trò gây bệnh của vi khuẩn sống trong niêm mạc dạ dày được gọi là HP HP là xoắn khuẩn có kích thước từ 0,4 x 3 micron, có từ 4-6 roi mảnh ở 1 đầu [69] Nhờ có cấu trúc xoắn và các roi này, HP có khả năng di chuyển luồn sâu xuống dưới lớp nhầy của bề mặt niêm mạc dạ dày
Sự xâm nhập và gây bệnh của HP phụ thuộc vào 4 giai đoạn chính: (1) sự thích nghi với môi trường acid của niêm mạc dạ dày, (2) sự di chuyển đến các tế vào biểu mô bằng cách sử dụng roi, (3) gắn vào các thụ thể của vật chủ bằng chất bám dính, (4) gây tổn thương mô do giải phóng độc tố [77]
Nhờ hoạt động của các roi và cấu trúc hình xoắn, HP dễ dàng vận động trong lớp nhầy và trong dịch dạ dày để tồn tại trong môi trường acid của dịch vị Sau khi vận động trong lớp nhày, HP bám dính vào tế bào biểu mô, tiết ra nhiều men như: urease, catalase, phosphatase-kiềm…trong đó chú ý nhất đến men urease, phân hủy ure thành ammoniac (NH3) và CO2 gây kiềm hóa môi trường xung quanh giúp HP tránh được sự tấn công của acid-pepsin trong dịch vị NH3 phá vỡ các liên kết chặt của tế bào, làm phá vỡ tính toàn vẹn của tế vào và làm hỏng biểu mô dạ dày, trong khi CO2 bảo vệ vi khuẩn khỏi hoạt động diệt vi khuẩn
Mặt khác, sau khi bám vào màng tế bào thông qua các thụ thể, HP sẽ tiết ra các nội độc tố (endocytoxin) gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày Protein gọi là “độc tố tế bào gây hốc” (vacuolating cytotoxin, viết tắt là VaC) gây ra các không bào trong tế bào biểu mô niêm mạc Gen liên quan với chất protein độc này được gọi là VaC-A Một protein khác là sản phẩm của
“gen A liên kết với độc tố tế bào” (Cytotoxin associated gen A, viết tắt Cag-A) cũng có vai trò lớn trong bệnh sinh [72] Tất cả các yếu tố trên gây tổn thương niêm mạc qua phản ứng viêm tại chỗ với sự lôi kéo bạch cầu đơn nhân, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và lympho bào, trong đó sự đáp ứng của lympho bào nhằm duy trì đáp ứng viêm tại chỗ là quan trọng nhất Bên cạnh quá trình viêm, đáp ứng của niêm mạc dạ dày với những yếu tố có khả năng gây bệnh giải phóng ra các cytokin khác nhau như: Interleukin-I (IL-I, IL-6, IL-8, yếu tố hoại tử u (TNF-α) cũng góp phần tăng phản ứng viêm, làm cho quá trình viêm nhiễm nặng lên: tế bào biểu mô phù nề, hoại tử bong tróc, tiếp đến là sự tác động của acid và pepsin gây trợt rồi tạo thành ổ loét [34], [40]
Trong điều trị loét dạ dày tá tràng, nếu diệt được HP thì tỷ lệ liền sẹo rất cao, thời gian liền sẹo nhanh, ít tái phát và ngược lại Theo một nghiên cứu về loét dạ dày tá tràng tái phát sau 5 năm thì ghi nhận không có trường hợp ở những bệnh nhân loét tá tràng tái phát và chỉ có 4% trường hợp loét dạ dày tái phát sau khi diệt HP thành công trong thời gian theo dõi trong 5 năm Ngược lại, những bệnh nhân còn HP thì tỷ lệ nhiễm trùng dai dẳng H pylori ở tất cả trường hợp loét tá tràng và 92% trường hợp loét dạ dày tái phát [81]
1.1.4 Các phương pháp phát hiện HP
Chẩn đoán chính xác sự có mặt của HP trong bệnh lý dạ dày tá tràng đóng vai trò quan trọng với quá trình điều trị Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán nhiễm HP Điều quan trọng nhất là các phương pháp phải có độ nhạy, độ đặc hiệu cao để giúp chẩn đoán trước điều trị và theo dõi, đánh giá sau quá trình tiệt trừ HP Các phương pháp phát hiện có thể chia thành 2 nhóm: các phương pháp xâm lấn và các phương pháp không xâm lấn [41], [66]:
** Các phương pháp xâm lấn (là những test mẫu bệnh phẩm được lấy từ sinh thiết qua nội soi ống mềm)
Dựa vào đặc tính HP tiết ra rất nhiều men urease, người ta làm xét nghiệm tìm urease, qua đó xác định sự có mặt của HP trong dạ dày tá tràng Qua nội soi dạ dày tá tràng sinh thiết một mảnh niêm mạc, mảnh niêm mạc này được vùi vào môi trường lỏng (Cptest, EndoscHp) hoặc bán đặc (CLOtest, HpFast) hoặc thực hiện trên giấy (PyloriTek, ProntoDry HpOne) có chứa ure và chất chỉ thị màu theo pH Test nhằm phát hiện men urease của HP do HP gần như là loại vi khuẩn duy nhất trong dạ dày tiết urease với khối lượng lớn Men urease của HP trong mẫu mô dạ dày sẽ biến đổi ure thành ammoniac (NH3), NH3 làm môi trường thuốc thử có pH kiềm, vì vậy làm đổi màu chất chỉ thị + Ưu điểm của test: nhanh, đơn giản, rẻ tiền có thể áp dụng tại tất cả các cơ sở nội soi dạ dày ống mềm với độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 99%
+ Nhược điểm: Trong điều kiện hiện nay người ra thừa nhận ngưỡng phát hiện vi khuẩn là 10 4 -10 5 vi khuẩn/ml Nếu đọc kết quả sau 2 giờ có thể cho kết quả dương tính giả do một số vi khuẩn có nguồn ngốc ở miệng hoặc ở ruột cũng sản xuất urease nhưng chậm hơn HP
Có nhiều kĩ thuật nhuộm để phát hiện HP Các hướng dẫn gần đây gợi ý để đánh giá tình trạng viêm do HP thì sử dụng các kĩ thuật nhuộm haematoxylin và eosin Còn kĩ thuật Giemsa hoặc Genta là 2 kĩ thuật nhuộm để xác định HP Với các ưu điểm là độ nhạy cao, đơn giản, giá thành thấp, kĩ thuật Giemsa được sử dụng rộng rãi nhất Trên tiêu bản mô bệnh học, HP có dạng hơi cong, ngắn, hoặc hình xoắn khuẩn nằm ngay trên lớp biểu mô bề mặt hoặc trong lớp nhầy Đôi khi cũng có thể thấy trong các hốc của niêm mạc dạ dày Độ nhạy và độ đặc hiệu của mô bệnh học > 95%
Khó khăn lớn nhất hiện nay là phương pháp này chỉ có thể đưa ra kết quả sau
2 – 3 ngày và xét nghiệm mô bệnh học chỉ được làm ở những bệnh viện lớn
Điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori
1.2.1 Nguyên tắc của thuốc điều trị
- Đơn giản, an toàn, ít tác dụng phụ trên lâm sàng và trên sinh hóa máu
- Dung nạp tốt, có tác dụng hiệp đồng
- Sử dụng thuốc có khả năng ức chế toan mạnh thông qua cơ chế thể dịch và thời gian bán hủy chậm để chuyển HP từ dạng xoắn khuẩn hoạt động sang dạng cầu khuẩn ngừng hoạt động do vậy nhóm thuốc ức chế bơm proton PPI (Proton Pump Inhibitor) thường được lựa chọn
- Kháng sinh phải chịu được môi trường acid, có tác dụng cộng hưởng tăng hiệu lực, lưu kháng sinh ở dạ dày càng lâu càng tốt (chỉ dùng kháng sinh đường uống) và khả năng kháng thuốc với vi trùng ít nhất
1.2.2 Chỉ định điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori
Chỉ định điều trị HP theo “Đồng thuận về chẩn đoán và điều trị Helicobacter pylori ở Việt Nam” của Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam năm
- Loét dạ dày tá tràng
- Chứng khó tiêu chưa rõ nguyên nhân
- Tổn thương tiền ung thư ở dạ dày (viêm teo dạ dày mạn tính, dị sản ruột hoặc loạn sản dạ dày)
- Sau nội soi cắt bỏ ung thư dạ dày sớm
- U MALT lymphoma mức độ thấp
- Viêm teo mạn tính dạ dày mức độ nặng
- Có người thân thế hệ thứ nhất (cha mẹ, anh chị em ruột) được chẩn đoán mắc ung thư dạ dày
- Bắt đầu và lên kế hoạch sử dụng kéo dài các NSAIDs
- Cần điều trị lâu dài bằng aspirin liều thấp
- Bệnh trào ngược dạ dày thực quản cần điều trị duy trì bằng nhóm ức chế bơm proton lâu dài
- Thiếu máu thiếu sắt chưa rõ nguyên nhân
- Bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát
- Bệnh nhân có nguyện vọng tiệt trừ HP dù đã được giải thích kỹ lưỡng rằng việc điều trị là không cần thiết
1.2.3 Chọn lựa phác đồ điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori
Lựa chọn phác đồ điều trị tiệt từ HP theo đồng thuận Maastrick VI năm
- Các xét nghiệm đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh (sinh học phân tử hoặc nuôi cấy) nên được thực hiện thường xuyên, ngay cả trước khi điều trị lần đầu tiên liên quan đến quản lý kháng sinh
- Nếu không có xét nghiệm tính nhạy cảm, lựa chọn điều lần đầu ở vùng kháng CLR cao >15% hoặc không rõ tính đề kháng là phác đồ 4 thuốc có bismuth Nếu không có bismuth thì dùng phác đồ đồng thời
- Thời gian điều trị của các phác đồ là 14 ngày
- Ở những vùng kháng CLR thấp 4 tuần (p=0,01) là những yếu tố dự đoán độc lập về thất bại điều trị HP [32]
Về ảnh hưởng của hút thuốc lá trong điều trị, một phân tích đa biến cho thấy những người hút thuốc có xác suất thất bại trong việc loại trừ HP cao hơn
2 lần so với những người không hút thuốc (OR: 2,0; KTC 95%: 1,01-3,95) Ở những bệnh nhân hút thuốc, việc điều trị HP kém hiệu quả hơn Việc ngừng hút thuốc có thể có lợi cho tỷ lệ tiệt trừ HP [33] Theo Jing Y và cộng sự, hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ thất bại tiệt trừ HP (OR=1,7, KTC 95%, 1,49-1,93) Nguy cơ thất bại cũng tăng lên khi tăng liều hút thuốc (> 5 điếu thuốc mỗi ngày) (OR=2,59, KTC 95%, 1,28-5,24) và tình trạng hút thuốc lá hiện tại (tiếp tục hút thuốc trong thời gian điều trị (OR=2,49, KTC 95%,1,52-4,06) [87]
Uống rượu cấp tính và mãn tính đều có thể làm thay đổi bài tiết axit dạ dày, gây tổn thương niêm mạc dạ dày cấp tính và cản trở nhu động dạ dày và ruột Một số nghiên cứu đã gợi ý rằng việc giảm prostaglandin và tăng sản xuất leukotrienes có thể đóng một vai trò trong sự phát triển của tổn thương niêm mạc do rượu Dường như uống rượu có liên quan đến nhiễm HP đang hoạt động Người ta cho rằng uống rượu tạo điều kiện cho nhiễm HP bằng cách làm tổn thương niêm mạc dạ dày Tuy nhiên, các cơ chế khác có thể liên quan đến tác dụng hiệp đồng, bao gồm sự tuân thủ điều trị và các yếu tố vật chủ [88] Jung Won Lee và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 54 bệnh nhân đã điều trị tiệt trừ HP thất bại lần đầu phân lập được HP từ môi trường nuôi cấy và xét nghiệm nồng độ ức chế tổi thiểu (MIC) với MTZ và TET Bệnh nhân được sử dụng phác đồ 4 thuốc có Bismuth trong 7 hoặc 14 ngày Tỷ lệ diệt trừ HP chung là 88,8% Phân tích đa biến về mức độ tuân thủ, thời gian điều trị, tuổi >60, ba loại MIC MTZ, MIC TET> 4 àg/ml, tỏc dụng phụ cho thấy khỏng MTZ mức độ cao (MIC> 32àg.ml) là yếu tố rủi ro độc lập duy nhất đối với thất bại diệt trừ HP (p=0,007) [57]
Ya-Wen Zhang và cộng sự, tuân thủ điều trị bằng thuốc kém, hai hoặc nhiều lần điều trị HP trước đó, uống rượu và hút thuốc trong khi điều trị có liên quan đến tiệt trừ HP thất bại [90]
Pedro Cortes và cộng sự chỉ ra rằng tuân thủ điều trị kém và kháng kháng sinh là hai yếu tối nguy cơ chính dẫn đến thất bại trong tiệt trừ HP Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm độ acid dạ dày cao, tải lượng vi khuẩn cao, chủng HP không nhạy cảm với kháng sinh, thiếu nhận thức về mô hình kháng kháng sinh cụ thể tại địa phương [37]
Hoàng Hải và Trần Đức Sĩ nghiên cứu các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị tiệt trừ HP cho thấy: giới tính nữ, được bác sĩ tư vấn có tỷ lệ tuân thủ điều trị cao hơn Nghiên cứu cũng chỉ ra bệnh nhân không có tiền sử hút thuốc lá và dùng rượu bia có tỷ lệ tuân thủ cao hơn [7]
Khúc Thu Trang (2018) nghiên cứu hiệu quả phác đồ 4 thuốc có bismuth trên 233 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét hành tá tràng HP (+) cho thấy tuân thủ dùng thuốc tốt-mức cao là yếu tố độc lập, có liên quan thuận với hiệu quả diệt trừ HP (với p< 0,05); những bệnh nhân không hút thuốc và không có tác dụng phụ khi dùng thuốc có tỷ lệ tiệt trừ HP cao hơn (p< 0,05) [24]
Nghiên cứu của Trần Đức Hợp trên bệnh nhân loét dạ dày tá tràng HP (+) cho thấy bệnh nhân không hút thuốc lá, không uống rượu, không gặp tác dụng phụ có hiệu quả tiệt trừ HP và lành ổ loét cao hơn (p< 0,05); số lượng ổ loét cũng liên quan đến kết quả tiệt trừ HP (p< 0,05) [8]
Ngoài ra, kết quả điều trị cũng liên quan đến thu nhập cũng như trình độ văn hóa Bởi lẽ, nếu kinh tế kém, nhận thức về bệnh không đúng thì bệnh nhân khó có thể mua đủ số lượng thuốc để điều trị, cũng như dùng thuốc đúng theo chỉ dẫn của bác sĩ.
Nghiên cứu điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori bằng phác đồ 4 thuốc có
1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới
Một nghiên cứu của Liang X (2013) phác đồ 4 thuốc với PPI, Bismuth kết hợp với hai kháng sinh đã diệt trừ thành công HP tới hơn 90% ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị trước đó, bao gồm cả những bệnh nhân kháng metronidazole [60]
Theo Zhang Y, Gao W và cộng sự (2014) hiệu quả tiệt trừ của phác đồ 4 thuốc RTFB (rabeprazole- tetracycline- frazolidone- bismuth) 14 ngày là 91,74% [89]
Nghiên cứu của Hsu.P.I, Chen.W.C và cộng sự liệu pháp 10 ngày với PPI, bismuth, tetracycline, levofloxacin có tỷ lệ tiệt trừ HP cao sau thất bại phác đồ nối tiếp, tỷ lệ tiệt trừ là 95,8% [47]
Nghiên cứu của Zhikun Yin và cộng sự hiệu quả của phác đồ 4 thuốc có bismuth theo ITT là 83,7%, theo PP là 89%, tác dụng phụ của phác đồ là 32% và mức độ tuân thủ điều trị là 93,3% [85]
1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam
Với bệnh nhân sau điều trị thất bại lần đầu, Trần Thiện Trung so sánh kết quả tiệt trừ HP của phác đồ EBMT 14 ngày trên 26 bệnh nhân với phác đồ gồm esomeprazole, AMX và LVX (EAL) 10 ngày trên 19 bệnh nhân, cho thấy hiệu quả tiệt trừ HP theo ITT của phác đồ EBMT là 93,3% cao hơn của phác đồ EAL là 57,9% và theo PP của phác đồ EBMT là 95,7% với p 5 điều/ngày trong thời gian liên tục > 2 năm hoặc tiền sử có thuốc hút lá như trên và đã ngưng hút < 1 năm
+ Không hút thuốc lá: chưa bao giờ hút hoặc đã bỏ hút thuốc lá trước đó
> 1 năm liên tục cho đến lúc tham gia nghiên cứu
+ Có uống rượu: uống nhiều rượu khi uống > 3 cốc chuẩn/ngày đối với nam, >2 cốc chuẩn/ngày đối với nữ và uống tổng cộng >14 cốc chuẩn/tuần đối với nam và > 9 cốc chuẩn /tuần đối với nữ (1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương 300ml rượu mạnh, 120ml rượu vang hoặc 1 lon bia 330ml), uống liên tục kéo dài > 6 tháng [80]
- Triệu chứng lâm sàng: Đau thượng vị, buồn nôn, nôn, khó tiêu, ợ chua, ợ hơi
- Kết quả test urease sau điều trị:
+ Âm tính: Tiệt trừ HP thành công
+ Dương tính: Tiệt trừ HP thất bại
+ Vị trí ổ loét: Tâm vị, phình vị, thân vị, hang vị, môn vị, tá tràng
+ Kích thước ổ loét: Đo bằng kìm sinh thiết Độ mở của kìm sinh thiết có khẩu độ tối đa 5mm, đo chiều ngang và chiều dọc, lấy đường kính lớn nhất để xác định kích thước ổ loét, chia thành: 20mmm
+ Mức độ liền ổ loét: Loại tốt, trung bình, kém
Tốt: đã liền sẹo, biểu hiện ổ loét là một điểm trắng, teo niêm mạc, nếp niêm mạc hội tụ vào trung tâm sẹo
Trung bình: hình thành sẹo non Bờ ổ loét gờ lên và ít đều hơn, còn sung huyết từ ngoại vi đến trung tâm ổ loét, sợi tơ huyết phủ đáy ổ loét, đáy ổ loét màu hơi đỏ
Không tốt: Ổ loét vẫn ở giai đoạn hoạt động, thậm chí có thêm ổ loét mới
- Tác dụng phụ khi dùng thuốc: Tiêu phân đen, tiêu chảy, mệt mỏi, nôn, buồn nôn, đau đầu, đắng miệng
- Mức độ tác dụng phụ:
+ Mức độ nhẹ: gây khó chịu thoáng qua, không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt của người bệnh
+ Mức độ vừa: gây khó chịu vừa cho người bệnh, nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt của người bệnh
+ Mức độ nặng: gây khó chịu cho người bệnh, có ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt của người bệnh, nhưng có thể chịu được và chưa cần ngưng thuốc + Mức độ rất nặng: tác dụng phụ gây ảnh hưởng nặng lên sức khỏe và sinh hoạt của người bệnh, buộc phải ngưng dùng thuốc và kết thúc nghiên cứu
- Tuân thủ dùng thuốc: là tỷ lệ của tổng lượng thuốc bệnh nhân đã uống/ số thuốc cấp cho từng loại Sau đó lấy theo loại thuốc có tỷ lệ dùng thấp nhất để xếp bệnh nhân vào mức: tuân thủ dùng thuốc kém hay tuân thủ dùng thuốc tốt; trong nhóm tuân thủ dùng thuốc tốt lại được chia thành hai mức độ: tuân thủ dùng thuốc tốt - mức thấp và tuân thủ dùng thuốc tốt - mức cao
+ Khi bệnh nhân dùng < 80% thuốc đã cấp: là tuân thủ dùng thuốc kém + Khi bệnh nhân dùng ≥ 80% lượng thuốc được cấp: là tuân thủ dùng thuốc tốt
Chúng tôi chia nhóm tuân thủ dùng thuốc tốt thành hai mức độ:
+ Đạt từ ≥ 80% đến ≤ 90% là tuân thủ dùng thuốc tốt - mức thấp
+ Đạt từ > 90% đến 100% là tuân thủ dùng thuốc tốt - mức cao [59]
2.4.2 Biến số, chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2
- Liên quan giữa kết quả tiệt trừ HP với giới tính
- Liên quan giữa kết quả tiệt trừ HP với tuổi (< 60 tuổi, ≥ 60 tuổi)
- Liên quan giữa kết quả tiệt trừ HP với tiền sử (số lần tiệt trừ HP thất bại, hút thuốc lá, uống rượu)
- Liên quan giữa kết quả tiệt trừ HP với đặc điểm ổ loét: số lượng, kích thước, vị trí
- Liên quan giữa kết quả tiệt trừ HP với mức độ tác dụng phụ
- Liên quan giữa kết quả tiệt trừ HP với mức độ tuân thủ dùng thuốc
- Liên quan giữa mức độ liền sẹo ổ loét với tiền sử (hút thuốc lá, uống rượu)
- Liên quan giữa mức độ liền sẹo ổ loét với đặc điểm ổ loét: số lượng, kích thước, vị trí
- Liên quan giữa mức độ liền sẹo ổ loét với kết quả tiệt trừ HP
Phương pháp thu thập số liệu
2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu
*Thu thập số liệu lâm sàng: Bằng cách thăm khám lâm sàng và hỏi bệnh, bao gồm các triệu chứng cơ năng và thực thể để đưa vào mẫu bệnh án nghiên cứu Thu thập các thông tin theo chỉ tiêu thiết kế nghiên cứu
Các số liệu cần thu thập cụ thể như sau:
- Thông tin chung của bệnh nhân
+ Tuổi: Tính theo năm dương lịch
+ Nghề nghiệp: Cán bộ viên chức (CBVC), công nhân, nông dân, học sinh, sinh viên, hưu trí
+ Nơi ở: Thành phố, nông thôn
+Tiền sử điều trị HP thất bại: 1 lần, 2 lần
+ Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng: đau thượng vị, nôn, buồn nôn, khó tiêu, ợ hơi, ợ chua: trước và sau điều trị
+ Tác dụng phụ khi dùng thuốc: Tiêu phân đen, tiêu chảy, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, đau đầu, đắng miệng
+ Mức độ tác dụng phụ: nhẹ, trung bình, nặng, rất nặng
- Nội soi dạ dày tá tràng
Kỹ thuật nội soi được tiến hành theo hướng dẫn của Bộ y tế, được thực hiện bởi các bác sĩ của khoa Nội tiêu hóa bệnh viện Trung ương Thái Nguyên có sự tham gia của người nghiên cứu
Các thiết bị của phòng nội soi dạ dày tá tràng tại khoa Nội tiêu hóa bệnh viện Trung ương Thái Nguyên:
+ Máy nội soi OLYMPUS và kìm sinh thiết chuyên dụng
+ Bộ dụng cụ thử CLO test: Chất chỉ thị màu, đĩa để đựng chất chỉ thị Trước khi soi, giải thích qui trình nội soi dạ dày tá tràng cho bệnh nhân, cần phải hợp tác với bác sĩ trong quá trình thực hiện nội soi
Quy trình nội soi: Thứ tự đưa ống soi vào hầu họng, qua thực quản, xuống dạ dày, hành tá tràng và tá tràng
+ Đánh giá ổ loét: vị trí, kích thước, số lượng
+ Mỗi bệnh nhân tiến hành nội soi hai lần: trước điều trị và sau điều trị 6 tuần để đánh giá tình trạng tiến triển của ổ loét, kết quả lành ổ loét theo 3 mức độ: tốt, trung bình, kém
+ Nguyên lý Urease test: Vi khuẩn HP có khả năng tổng hợp và bài tiết ra một lượng lớn urease Enzym này có khả năng phân hủy urea có trong môi trường thuốc thử của urease test thành amoniac, làm biến đổi pH của dung dịch
+ Lấy mảnh sinh thiết tại hang vị cho vào giếng gel Để yên ở nhiệt độ phòng Đọc kết quả bằng cách quan sát sự đổi màu của giếng gel sau 10-15 phút
+ Kết quả (+): trong giếng gel xuất hiện màu hồng cánh sen Nếu kết quả đổi màu hồng cánh sen sau 1 giờ có thể là kết quả (+) giả do urease sinh ra là của vi khuẩn khác (như Proteus, klebsiella…)
+ Kết quả (-): trong giếng gel không có sự đổi màu
Bước 1 Sàng lọc lựa chọn bệnh nhân
Chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, sau đó tư vấn bệnh nhân đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu
Bước 2 Thu thập thông tin vào mẫu bệnh án nghiên cứu
Ghi nhận các thông tin hành chính, tiền sử, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
Bước 3 Chỉ định dùng thuốc bằng phác đồ 4 thuốc có bismuth sau khi bệnh nhân ra viện Thời gian dùng kháng sinh là 14 ngày, thời gian dùng PPI tiếp tục kéo dài đến hết 28 ngày
Các thuốc trong phác đồ bao gồm:
+ Esomeprazole 40mg x 2 lần/ngày, uống 6h – 17h trước ăn sáng, tối 30 phút
+ Bismuth subcitrat 120mg x 4 lần/ngày, uống 6h- 11h-17h- 22h trước ăn sáng, trưa, tối 30 phút và trước khi đi ngủ
+ Metrodinazol 250mg x 6 viên, uống 7h- 12h- 18h sau ăn sáng, chiều, tối
+ Tetracycline 500mg x 4 viên, uống 7h- 12h- 18h- 22h sau ăn sáng, chiều, tối và trước đi ngủ
Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc, theo dõi tác dụng phụ trong thời gian dùng thuốc và hẹn tái khám
Bước 4 Kiểm tra kết quả điều trị bằng khi tái khám bao gồm lâm sàng và nội soi, đánh giá bệnh nhân
- Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 6 tuần sau khi ra viện (bao gồm 4 tuần dùng thuốc theo phác đồ và 2 tuần nghỉ thuốc) Khám lâm sàng, hỏi về tác dụng phụ, mức độ tác dụng phụ, mức độ hết đau của bệnh nhân
- Bệnh nhân được chỉ định nội soi lần 2, test urease
+ Mục đích: đánh giá kết quả lành ổ loét đồng thời làm test urease
Bệnh nhân được khẳng định đã tiệt trừ HP thành công khi kết quả test urease âm tính
Phương pháp xử lý số liệu
- Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu
- Số liệu được nhập và xử lý theo phần mềm SPSS 25.0
- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học: giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm, các test thống kê, kiểm định.
Khống chế sai số
- Xây dựng mẫu bệnh án chuẩn mực và thống nhất giữa các đối tượng nghiên cứu
- Nghiên cứu viên trực tiếp thu thập thông tin
- Xét nghiệm được thực hiện tại cơ sở uy tín Điều trị bằng phác đồ EBMT Sau đó dừng điều trị 2 tuần và khám lại
Nội soi đánh giá ổ loét và làm test urease
- Cải thiện triệu chứng lâm sàng
- Tác dụng phụ gặp khi dùng thuốc
Bệnh nhân loét DDTT có HP (+) đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
1.Mô tả kết quả điều trị loét dạ dày tá tràng HP (+) bằng phác đồ 4 thuốc có bismuth
2 Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
- Số liệu được làm sạch trước khi phân tích.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Bệnh nhân được giải thích rõ mục đích, phương pháp, quyền lợi và yêu cầu của việc nội soi tiêu hóa nhằm có sự tự nguyện tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân được biết về mục đích, tự nguyện tham gia nghiên cứu Bệnh nhân toàn quyền quyết định việc rút ra khỏi nghiên cứu mà không ảnh hưởng gì đến chất lượng điều trị
- Các thông tin của đối tượng nghiên cứu được bảo đảm bí mật
- Nghiên cứu chỉ phục vụ sức khỏe bệnh nhân, ngoài ra không có mục đích nào khác
- Nghiên cứu được tiến hành sau khi được Hội đồng bảo vệ trường Đại học Y dược- Đại học Thái Nguyên và hội đồng đạo đức bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thông qua
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của bệnh nhân loét dạ dày tá tràng Heicobacter pylori dương tính
Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ (%)
*Nhận xét: Nhóm tuổi 50-59 chiếm tỷ lệ cao nhất 31,4% và thấp nhất là nhóm 16-29 tuổi 5,9%
Biểu đồ 3.1.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính
*Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu chủ yếu là nam giới chiếm tỷ lệ 72,5 % Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi ở
Nơi ở Số lượng Tỷ lệ (%)
*Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu sống ở nông thôn với tỷ lệ cao 74,5% Bảng 3.3 Đặc điểm nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
Nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ (%)
*Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu có nghề nghiệp là nông dân chiếm đa số với tỷ lệ 54,9%
Bảng 3 4 Đặc điểm tiền sử của đối tượng nghiên cứu
Tiền sử Số lượng Tỷ lệ (%)
Tiền sử tiệt trừ HP thất bại 1 lần 43 84,3
*Nhận xét: Bệnh nhân chủ yếu có tiền sử tiệt trừ HP thất bại 1 lần chiếm tỷ lệ 84,3 %, tiền sử hút thuốc lá và uống rượu với tỷ lệ lần lượt là 11,8% và 21,6% Bảng 3.5 Đặc điểm hình ảnh nội soi ổ loét dạ dày tá tràng Đặc điểm ổ loét Số lượng Tỷ lệ (%)
*Nhận xét: Vị trí ổ loét chủ yếu là hang vị, môn vị 92,2%, ổ loét có kích thước < 10mm chiếm đa số 62,7% và có 1 ổ loét chiếm ưu thế 51%.
Kết quả điều trị loét dạ dày tá tràng Helicobacter pylori dương tính bằng phác đồ bốn thuốc có bismuth (EBMT)
Biểu đồ 3.2 Hiệu quả tiệt trừ HP của phác đồ EBMT
*Nhận xét: Sau điều trị, tỷ lệ tiệt trừ HP thành công đạt 92,2%, tỷ lệ tiệt trừ HP thất bại là 7,8%
Bảng 3.6 Hiệu quả về mặt lâm sàng sau điều trị của phác đồ EBMT Triệu chứng
Trước điều trị Sau điều trị
Số lượng % Số lượng % Đau thượng vị Có 50 98,0 1 2,0
*Nhận xét: Triệu chứng đau thượng vị là chủ yếu 98% Sau điều trị, các triệu chứng lâm sàng đều cải thiện
Bảng 3.7 Kết quả liền sẹo của ổ loét sau khi dùng phác đồ EBMT
Mức độ liền sẹo của ổ loét Số lượng Tỷ lệ (%)
Loại trung bình (thu nhỏ) 8 15,7
*Nhận xét: Ổ loét liền sẹo tốt sau điều trị chiếm tỷ lệ cao 84,3%, không có ổ loét nào liền sẹo loại kém
Bảng 3.8 Tác dụng phụ của phác đồ EMBT
Tác dụng phụ Số lượng Tỷ lệ (%)
Nôn, buồn nôn 9 17,6 Đau đầu 2 3,9 Đắng miệng 6 11,8
Số bệnh nhân có tác dụng phụ 39 74,5%
*Nhận xét: Bệnh nhân trong nghiên cứu gặp tác dụng phụ chiếm tỷ lệ 74,5% Trong đó, tác dụng phụ mệt mỏi gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 54,9% Bảng 3.9 Mức độ tác dụng phụ của phác đồ EBMT
Mức độ tác dụng phụ Số lượng Tỷ lệ (%)
Không có tác dụng phụ 13 25,5
*Nhận xét: Các bệnh nhân gặp tác dụng phụ mức độ nhẹ là chủ yếu 56,9%; không có bệnh nhân nào gặp tác dụng phụ mức độ nặng và rất nặng
Bảng 3.10 Mức độ tuân thủ dùng thuốc của đối tượng nghiên cứu
Mức độ tuân thủ dùng thuốc Số lượng Tỷ lệ (%)
Tuân thủ tốt- mức cao 26 51,0
Tuân thủ tốt- mức thấp 22 43,1
*Nhận xét: Bệnh nhân tuân thủ tốt- mức cao chiếm tỷ lệ cao nhất 51,0%; tuân thủ kém chiếm tỷ lệ thấp nhất 5,9%.
Yếu tố liên quan đến kết quả điều trị loét dạ dày tá tràng Helicobacter pylori dương tính bằng phác đồ bốn thuốc có bismuth (EBMT)
Bảng 3.11 Liên quan giữa giới tính với kết quả tiệt trừ HP
Giới tính Kết quả tiệt trừ HP p Thành công Thất bại
*Nhận xét: Không có sự khác biệt về kết quả tiệt HP giữa giới nam và nữ (p> 0,05)
Bảng 3.12 Liên quan giữa tuổi với kết quả tiệt trừ HP
Tuổi Kết quả tiệt trừ HP
*Nhận xét: Tỷ lệ tiệt trừ HP thành công ở nhóm < 60 tuổi cao hơn nhóm
≥ 60 tuổi (tương ứng 97,5% và 72,7%) với p < 0,05
Bảng 3.13 Liên quan giữa tiền sử với kết quả tiệt trừ HP
Kết quả tiệt trừ HP p Thành công Thất bại
Tiền sử tiệt trừ HP thất bại
2 lần 7 (87,5%) 1 (12,5%) Hút thuốc lá Không 44 (97,8%) 1 (2,2%) < 0,05
*Nhận xét: Tiền sử tiệt trừ HP thất bại không liên quan đến kết quả tiệt trừ
HP thành công (p > 0,05) Bệnh nhân không hút thuốc lá và không uống rượu có tỷ lệ tiệt trừ HP thành công cao hơn nhóm còn lại (p < 0,05)
Bảng 3.14 Liên quan giữa vị trí ổ loét với kết quả tiệt trừ HP
Kết quả điều trị HP p Thành công Thất bại
Loét dạ dày tá tràng 12 (85,7%) 2 (14,3%)
*Nhận xét: Vị trí ổ loét không liên quan đến kết quả tiệt trừ HP (p> 0,05)
Bảng 3.15 Liên quan giữa kích thước ổ loét với kết quả tiệt trừ HP
Kích thước ổ loét (mm) Kết quả điều trị HP p Thành công Thất bại
* Nhận xét: Kích thước ổ loét không có liên quan đến kết quả tiệt trừ HP (p> 0,05)
Bảng 3.16 Liên quan giữa số lượng ổ loét với kết quả tiệt trừ HP
Số lượng ổ loét Kết quả tiệt trừ HP p Thành công Thất bại
* Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có 1 ổ loét có kết quả tiệt trừ HP thành công cao hơn nhóm bệnh nhân có ≥ 2 ổ loét (p> 0,05).
Bảng 3.17 Liên quan giữa mức độ tác dụng phụ với kết quả tiệt trừ HP
Mức độ tác dụng phụ Kết quả tiệt trừ HP
Thành công Thất bại p Không có tác dụng phụ 13 (100%) 0 (0%) < 0,05
*Nhận xét: Bệnh nhân không gặp tác dụng phụ và gặp tác dụng phụ mức độ nhẹ có tỷ lệ tiệt trừ HP đạt 100% cao hơn ở bệnh nhân gặp tác dụng phụ mức độ vừa 55,6% (p< 0,05)
Bảng 3.18 Liên quan mức độ tuân thủ dùng thuốc với kết quả tiệt trừ HP Mức độ tuân thủ dùng thuốc
Kết quả điều trị HP p Thành công Thất bại
Tuân thủ tốt-mức cao 26 (100%) 0 (0%) < 0,05 Tuân thủ tốt-mức thấp 21 (95,5%) 1 (4,5%)
*Nhận xét: Bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc tốt có tỷ lệ tiệt trừ HP thành công cao hơn bệnh nhân tuân thủ kém (p < 0,05)
Bảng 3.19 Liên quan giữa tiền sử với mức độ liền sẹo ổ loét
Mức độ liền sẹo ổ loét p Loại tốt Loại trung bình Hút thuốc lá Không 41 (91,1%) 4 (8,9%) < 0,05
*Nhận xét: Những bệnh nhân không hút thuốc lá và không uống rượu có mức độ liền sẹo ổ loét loại tốt cao hơn nhóm còn lại (p< 0,05)
Bảng 3.20 Liên quan giữa vị trí ổ loét với mức độ liền sẹo ổ loét
Vị trí ổ loét Mức độ liền sẹo ổ loét p
Loại tốt Loại trung bình
Loét dạ dày tá tràng 12 (85,7%) 2 (14,3%)
*Nhận xét: Vị trí ổ loét không liên quan đến mức độ liền sẹo ổ loét (p> 0,05)
Bảng 3 21 Liên quan giữa kích thước ổ loét với mức độ liền sẹo ổ loét
Kích thước ổ loét (mm) Mức độ liền sẹo ổ loét p Loại tốt Loại trung bình
*Nhận xét: Ổ loét có kích thước < 10 mm có mức độ liền sẹo ổ loét loại tốt cao hơn nhóm còn lại (p< 0,05)
Bảng 3.22 Liên quan giữa số lượng ổ loét với mức độ liền sẹo ổ loét
Số lượng ổ loét Mức độ liền sẹo ổ loét
Loại tốt Loại trung bình p
*Nhận xét: Số lượng ổ loét không liên quan đến mức độ liền sẹo ổ loét (p> 0,05)
Bảng 3.23 Liên quan giữa kết quả tiệt trừ HP với mức độ liền sẹo ổ loét
Kết quả tiệt trừ HP Mức độ liền sẹo ổ loét p Loại tốt Loại trung bình
*Nhận xét: Kết quả tiệt trừ HP có liên quan đến mức độ liền sẹo ổ loét (p< 0,05).
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Có nhiều đề tài nghiên cứu trên thế giới và trong nước đề cập đến tuổi của bệnh nhân loét dạ dày tá tràng Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp hơn ở tuổi trung niên, trước 60 tuổi
Theo nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.1) tuổi trung bình của bệnh nhân loét dạ dày tá tràng HP dương tính là 49,80± 12,496 Trong đó, tuổi thấp nhất là 19 và tuổi cao nhất là 75, nhóm tuổi 40-59 có tỷ lệ loét dạ dày tá tràng cao hơn so với nhóm tuổi khác Như vậy độ tuổi trung bình và gặp phổ biến của dân số nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu trong độ tuổi lao động, kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Dương Hiền Thảo Lan (2022) tuổi trung bình là 48,8 ± 13,65, nhỏ nhất là 19 tuổi, cao nhất là 81 tuổi [5] Liang X (2013) 47,7 tuổi, thấp nhất là 18 tuổi, cao nhất là 74 tuổi[60] Hồ Tấn Phát và cộng sự
(2018), độ tuổi trung bình là 44±13, tuổi thấp nhất là 18, cao nhất là 81 tuổi
Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với Kiwon Shin (2021),tuổi trung bình là 57,1 ± 12.3 theo ITT và 57,4 ± 12.2 theo PP [78] Tae Ho Kim (2020) tuổi trung bình là 59,1± 18,2 [53]
Như vậy, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt nhiều về tuổi trung bình so với các tác giả trong và ngoài nước Hay gặp ở độ tuổi lao động do đó có thể thấy bệnh loét dạ dày tá tràng có ảnh hưởng không nhỏ đến hiệu suất lao động của xã hội
Các nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh loét dạ dày tá tràng cho thấy ngoài nguyên nhân nhiễm vi khuẩn HP còn có nhiều yếu tố dễ gây loét dạ dày tá tràng như uống rượu nhiều, nghiện thuốc lá, stress… và những yếu tố này thường gặp ở bệnh nhân trung niên do vậy nhóm bệnh nhân ở tuổi này thường cao hơn so với những độ tuổi khác
4.1.2 Đặc điểm về giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo biểu đồ 3.1 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ cao hơn bệnh nhân nữ (72,5% và 27,5%)
Kết quả của chúng tôi tương đồng với một số tác giả trong và ngoài nước như như nghiên cứu của Nguyễn Công Long (2022) có tỷ lệ nam cao hơn nữ tương ứng là 70,6% và 29,4% [11] Đoàn Thái Ngọc (2021), tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn nữ lần lượt là 50,7% và 49,3% [4] Đặng Ngọc Quý Huệ và cộng sự (2016), tỷ lệ nam 57,23% cao hơn so với nữ 42,77% [2] Loren Laine và cộng sự, tỷ lệ nữ 38% thấp hơn nam 62% [56]
Tuy nghiên kết quả chúng tôi cũng ngược lại với một số nghiên cứu khác, trong nghiên cứu của Liang X (2013) nữ chiếm ưu thế và nam/nữ là 29/78 [60] Kwon Shin( 2021) tỷ lệ nam và nữ lần lượt là 41,2%, 57,8% theo ITT và 39,6%, 60,4% theo PP [78] Đinh Cao Minh và cộng sự (2015) tỷ lệ của nam và nữ lần lượt là 32,4%, 67,6% [3] Ngô Đức Hợp (2020) cho tỷ lệ của giới nam và nữ là 55,7% và 44,3% [8] Thái Thị Hồng Nhung tỷ lệ nam, nữ đều là 50% [22] Tae
Ho Kim (2020) nghiên cứu trên những bệnh nhân điều trị tiệt trừ HP lần 2 bằng phác đồ 4 thuốc có bismuth trong 14 ngày, bệnh nhân nam và nữ trong nghiên cứu lần lượt là 23/29 bệnh nhân [53]
Qua đây, ta thấy tỷ lệ nam, nữ trong các nghiên cứu khác khác nhau, một số nghiên cứu cho thấy nam nhiều hơn nữ, nhưng một số nghiên cứu nữ lại chiếm ưu thế hơn nam Có lẽ do đặc điểm dân số trong các nghiên cứu khác nhau nên đặc điểm về giới tính cũng khác nhau giữa các nghiên cứu Điều này cũng chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm HP không phụ thuộc vào giới tính của đối tượng mà có thể do nhiều yếu tố phối hợp như lối sống, vệ sinh và cách ăn uống làm lây truyền bệnh
4.1.3 Đặc điểm về nơi ở Điều tra dịch tễ đóng vai trò quan trọng giúp định hướng điều trị cho bệnh nhân đồng thời đưa ra các khuyến cáo dự phòng Nhóm có đời sống kinh tế, xã hội thấp nhất là vệ sinh môi trường và nhà ở kém có tỷ lệ nhiễm HP cao Đa số bệnh nhân nhiễm HP thường mắc phải từ lúc nhỏ và không có bất kỳ biểu hiện triệu chứng nào có ý nghĩa Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân sống ở nông thôn chiếm ưu thế 74,5% so với 25,5% ở thành phố
Nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Trần Thanh Quỳnh (2018), bệnh nhân ở nông thôn 62% cao hơn ở thành phố 38% [13] Điều này có thể lý giải do ở nông thôn, điều kiện sống thấp hơn, sự hiểu biết về bệnh chưa đầy đủ nên có thể lây nhiễm HP qua đường tiêu hóa, phân -miệng Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có một nghiên cứu dịch tễ học trên phạm vi cả nước, do đó chúng ta chưa biết được sự khác nhau về tỷ lệ nhiễm HP giữa thành phố và nông thôn
4.1.4 Đặc điểm về nghề nghiệp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng nghiên cứu chủ yếu là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất 54,9%, tiếp đến là cán bộ viên chức 15,7% và công nhân 13,7% Học sinh, sinh viên chiếm tỷ lệ thấp nhất 3,9%
Kết quả của chúng tôi tương đồng với Đào Thanh và cộng sự (2021), đối tượng nghiên cứu là nông dân với tỷ lệ 22,7%, cán bộ- văn phòng với tỷ lệ 22,7% chiếm ưu thế, học sinh- sinh viên chiếm tỷ lệ thấp nhất 9,1% [14]
Có sự chênh lệch về nghề nghiệp này do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi sống ở vùng nông thôn chiếm ưu thế
4.1.5 Đặc điểm về tiền sử
Các đặc điểm về tiền sử bao gồm: số lần tiệt trừ HP thất bại, hút thuốc lá, uống rượu Từ bảng 3.4 cho thấy trong 51 bệnh nhân nghiên cứu, có 43/51 bệnh nhân có tiền sử tiệt trừ HP thất bại 1 chiếm 84,3%, 8/51 bệnh nhân có tiền sử tiệt trừ HP thất bại 2 lần chiếm 15,7% Kết quả này tương đồng với tác giả Tống Phương Hoa (2018), tỷ lệ bệnh nhân thất bại điều trị 1 lần 80%, 2 lần 20% [6] Jung Won Lee và cộng sự (2019), bệnh nhân có tiền sử tiệt trừ HP thất bại 1 lần 31,5%, từ 2 lần là 68,5% [57]
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6/51 bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá chiếm tỷ lệ là 11,8% Kết quả của chúng tôi tương đồng với Kiwon Shin (2021), tỷ lệ hút thuốc lá theo ITT và PP lần lượt là 14,7% và 13.3%[78] Tae Ho Kim
(2020) tỷ lệ hút thuốc lá là 9,5% [53] Tống Phương Hoa (2018) tỷ lệ hút thuốc lá 17,8% [6]
Kết quả của chúng tôi thấp hơn Đào Thanh và cộng sự (2021), bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá là 22,7% [14]; Trần Thanh Quỳnh (2018) tỷ lệ hút thuốc lá 30,4% [13] Jung Won Lee và cộng sự (2019), tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá 29,6% [57]
Kết quả điều trị loét dạ dày tá tràng HP (+) bằng phác đồ EBMT
4.2.1 Kết quả tiệt trừ HP của phác đồ EBMT
Phác đồ bốn thuốc có bismuth xuất phát từ phác đồ ba thuốc có bismuth kinh điển do Borody đề nghị gồm bismuth, metronidazole và tetracycline, được thêm vào một thuốc PPI nhằm nâng cao hiệu quả tiệt trừ HP Đến năm 1997, lần đầu tiên đồng thuận Maastricht I khuyến cáo dùng phác đồ gồm omeprazol, bismuth, metronidazole, tetracycline để điều trị tiệt trừ HP cho bệnh nhân đã thất bại với phác đồ ba thuốc chuẩn Cho đến nay, đồng thuận Maastricht VI khuyến cáo phác đồ bốn thuốc có bismuth là lựa chọn đầu tay cho những vùng đề kháng clarithromycin hoặc không rõ tính đề kháng clarithromycin Phức hợp bismuth được đặt tên tùy theo dạng muối của chúng Dạng thông thường nhất là bismuth sub-salicylate hoặc tripotassium dicitrat bismuth hay còn gọi là colloidal bismuth subcitrate Bismuth tác động lên HP thông qua đa cơ chế: Ức chế tổng hợp vách tế bào, ức chế chức năng màng tế bào, tổng hợp protein và
ATP; ức chế các men tiết ra của vi khuẩn bao gồm urease, catalase và lipase; ức chế sự bám dính của vi khuẩn HP lên bề mặt tế bào Ngoài ta ra bismuth còn có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày bằng cách gắn vào đáy ổ loét, sau đó kích thích tạo nhầy và bicarbonate tại chỗ PPI trong phác đồ EBMT làm tăng pH dịch dạ dày, giúp tăng khả năng diệt khuẩn của kháng sinh; giúp bismuth thấm tốt hơn vào niêm mạc dạ dày để phát huy tác dụng, tăng nồng độ của MTZ và TET trong dịch dạ dày do đó làm tăng hiệu quả tiệt trừ HP
Trong nghiên cứu của chúng tôi, từ biểu đồ 3.2 cho thấy kết quả tiệt trừ
HP thành công chiếm tỷ lệ 92,2%; bệnh nhân tiệt trừ thất bại là 7,8%
Kết quả chúng tôi tương đồng với một số nghiên cứu:
Phạm Hùng Phong và cộng sự (2023) tỷ lệ tiệt trừ HP của phác đồ 4 thuốc có bismuth là 91,7% và phác đồ 3 thuốc chứa levofloxacin là 85% ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng đã thất bại điều trị [17]
Lê Quốc Tuấn (2023), tỷ lệ tiệt trừ HP thành công ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng của phác đồ 4 thuốc có bismuth là 92,2% [25]
Tống Phương Hoa (2018), sử dụng phác đồ EBMT tỷ lệ tiệt trừ HP ở bệnh nhân viêm loét dạ dày theo ITT và PP lần lượt là 94,4%, 96,6% [6]
Trần Thiện Trung (2009) sử dụng phác đồ EAL và EBMT sau thất bại phác đồ bộ 3 đầu tiên (EAC) điều trị 14 ngày tiếp theo phân tích ITT cho kết quả lần lượt là 56,9% và 93,3%, phân tích theo PP cho kết quả lần lượt là 58,8% và 95,7% Từ đó tác giả nhận xét phác đồ EBMT trong 14 ngày nên lựa chọn ưu tiên chỉ định tiệt trừ HP trong điều kiện thực tế của nước ta hiện nay [30] Nguyễn Thúy Vinh, hiệu quả tiệt trừ HP lần 2 của phác đồ EBMT và EAC cho kết quả lần lượt là 86,7% và 80,7% từ đó cho thấy hiệu quả của phác đồ EBMT có tỷ lệ tiệt trừ cao hơn [27]
Hồ Tấn Phát và cộng sự (2018) kết quả tiệt trừ HP của phác đồ EBMT với bệnh nhân thất bại với phác đồ trước là 95,8% [15]
Piyakorn Poonyam và cộng sự (2019), tỷ lệ tiệt trừ HP của phác đồ 4 thuốc có bismuth là 96% [74]
Vũ Văn Khiên và cộng sự (2022) tỷ lệ tiệt trừ HP lần 2 của phác đồ 4 thuốc có bismuth theo ITT và PP lần lượt là 87,3%, 89,9% [20]
Kiwon Shin và cộng sự (2021) khi sử dụng phác đồ bốn thuốc có bismuth trên những bệnh nhân đã thất bại điều trị tiệt HP cho thấy tỷ lệ tiệt trừ HP theo ITT và PP lần lượt là 80,7% (519/643) và 93,3% (519/556) [78]
Tae Ho Kim (2020) hiệu quả của phác đồ 4 thuốc có bismuth khi tiệt trừ
HP lần 2 trong 14 ngày theo ITT và PP lần lượt là 90,4%, 100% [53]
Khi so sánh kết quả điều trị tiệt trừ HP giữa phác đồ 3 thuốc với phác đồ
4 thuốc chứa bismuth cho thấy hiệu quả tiệt trừ HP của phác đồ 4 thuốc cao hơn nhiều Sự thất bại trong điều trị bên cạnh việc kháng thuốc còn do tác dụng phụ của thuốc làm bệnh nhân khó chịu, dễ bỏ trị Ngoài ra còn phụ thuộc thuốc ức chế bơm proton, tùy thuộc vào tính đa hình thái của gen CYP2C19
Tình hình đề kháng kháng sinh là một vấn đề nan giải nhất là ở các nước đang phát triển Ở Việt Nam do tình hình sử dụng kháng sinh không kiểm soát, không theo đúng hướng dẫn điều trị nên tỷ lệ đề kháng kháng sinh càng gia tăng Hầu hết các kháng sinh trong phác đồ tiệt trừ HP như: Clarithromycin, Metronidazole, Tetracyclin, Amoxicilin, Levofloxacin đều được chỉ định cho những bệnh nhiễm khuẩn khác trong cộng đồng Do đó nguy cơ đề kháng kháng sinh tăng lên làm cho hiệu quả tiệt trừ HP với phác đồ 3 thuốc chuẩn đầu tiêu
(PPI-AC, PPI-AM) trong 7-14 ngày từ đầu năm 1990 hiệu quả tiệt trừ HP đạt
> 90% thì đến nay xu hướng giảm còn dưới 80%, có vùng chỉ còn 55-60% Do đó việc lựa chọn phác chọn phác đồ mang lại hiệu quả cao như phác đồ 4 thuốc có bismuth, giải thích cho bệnh nhân tầm quan trọng của tiệt trừ HP và tuân thủ điều trị khi dùng thuốc là hết sức quan trọng
4.2.2 Kết quả cải thiện triệu chứng lâm sàng của phác đồ EBMT
Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo bảng 3.6 cho thấy có sự cải thiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt, triệu chứng đau bụng giảm 96% (từ 98% xuống còn 2%); nôn, buồn nôn giảm 41,2% (từ 45,1% xuống 3,9%); khó tiêu giảm 21,6% (từ 27,5% xuống 5,9%); ợ chua giảm 29,4% (từ 39,2% xuống 9,8%); ợ hơi giảm 7,1% (từ 25,5% xuống 5,9%)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nhiều nghiên cứu: Dương Hiền Thảo Lan (2022), triệu chứng lâm sàng sau điều trị cải thiện: Đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua, buồn nôn, nôn, đầy bụng (p< 0,05) [5] Trần Thanh Quỳnh (2018), sau điều trị bằng phác đồ 4 thuốc có bismuth, các triệu chứng có xu hướng giảm rõ rệt như: đau thượng vị (giảm từ 89,1% trước điều trị xuống 65,2% sau điều trị), ợ hơi, ợ chua (giảm từ 54,4% trước điều trị xuống 15,2% sau điều trị), đầy bụng, chậm tiêu (giảm từ 17,4% trước điều trị xuống 6,5% sau điều trị), với p < 0,05 [13].Tống Phương Hoa (2018), đau thượng vị trước điều trị từ 68,4%, sau điều trị giảm còn 29,5%; ợ hơi, ợ chua trước điều trị từ 70,5%, sau điều trị giảm còn 31,8%, buồn nôn, nôn trước điều trị từ 35,2% sau điều trị còn 19,3%, nóng rát thượng vị từ 33% sau điều trị giảm còn 18,2%, sự cải thiện triệu chứng lâm sàng có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 [6]
Khi sử dụng phác đồ EBMT tỷ lệ tiệt trừ HP thành công cao, góp phần cải thiện triệu chứng lâm sàng cho người bệnh
4.2.3 Mức độ liền sẹo ổ loét sau điều trị phác đồ EBMT Ổ loét dạ dày tá tràng được tạo ra do sự mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ, trong đó nhấn mạnh vai trò của acid và vi khuẩn HP Trong điều trị loét dạ dày tá tràng HP (+) mục tiêu cần tiệt trừ HP để giải quyết nguyên nhân tránh tái phát và đạt hiệu quả liền sẹo ổ loét để hạn chế các biến chứng có thể xảy ra như chảy máu ổ loét, thủng ổ loét, ung thư hóa
Các bệnh nhân đều được theo dõi và tiến hành nội soi trước điều trị và sau điều trị Hiệu quả liền sẹo ổ loét dạ dày tá tràng được chia thành 3 mức độ: Loại tốt (liền sẹo), loại trung bình (thu nhỏ) và loại kém (giữ nguyên)
Từ bảng 3.7 cho thấy, có 43/51 bệnh nhân có ổ loét liền sẹo tốt chiếm 84,3%; 8/51 bệnh nhân có ổ loét liền sẹo loại trung bình (thu nhỏ) chiếm 15,7%, không có bệnh nhân nào có ổ loét giữ nguyên kích thước
Kết quả của chúng tôi tương đồng với một số tác giả:
Dương Hiền Thảo Lan (2022) trên 85 bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng nhiễm HP điều trị bằng phác đồ 4 thuốc có bismuth cho thấy hiệu quả lành sẹo tốt chiếm 85,7%; lành sẹo còn viêm 14,3% [5]
Khúc Thu Trang (2018) trên bệnh nhân loét hành tá tràng có biến chứng xuất huyết tiêu hóa sử dụng phác đồ 4 thuốc có bismuth, tỷ lệ ổ loét liền sẹo 92,8%, chỉ có 7,2% ổ loét đang liền [24]
Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
4.3.1 Các yếu tố liên quan đến kết quả tiệt trừ HP
4.3.1.1 Liên quan giữa giới tính với kết quả tiệt trừ HP
Trong nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.11 cho thấy, tỷ lệ tiệt trừ HP thành công ở nữ cao hơn ở nam (tương ứng 92,9% và 91,9%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0, 05
Kết quả của chúng tôi tương đồng với một số tác giả: Trần Thanh Quỳnh
(2018), tỷ lệ tiệt trừ HP là tương đương ở nam và nữa với tỷ lệ 82,3% và 83% (p > 0,05) [13] Đặng Ngọc Quý Huệ (2018) không ghi nhận sự khác biệt về kết quả tiệt trừ HP giữa bệnh nhân nam và nữ: tỷ lệ tiệt trừ HP theo PP ở nam đạt 89,2% ở nữ là 89,4% và khi phân tích đa biến, đặc điểm giới tính cũng không phải là yếu tố nguy cơ liên quan đến kết quả điều trị của phác đồ EBMT với OR= 1,3 (95% KTC 0,3- 5,7), p>0,05 [9] Đoàn Thái Ngọc (2021), tỷ lệ tiệt trừ HP thành công ở nhóm bệnh nhân nam 97,4% cao hơn so với nhóm bệnh nhân nữ 91,9% tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>
0,05) [4] Kiwon Shin (2021) trong phân tích đa biến cho thấy giới tính không liên quan đến kết quả tiệt trừ HP [78]
Qua các nghiên cứu chúng tôi nhận thấy giới tính không có mối liên quan đến kết quả điều trị tiệt trừ HP
4.3.1.2 Liên quan giữa tuổi với kết quả tiệt trừ HP
Từ bảng 3.12 cho thấy bệnh nhân < 60 tuổi có tỷ lệ tiệt trừ HP thành công là 97,5%, cao hơn những bệnh nhân ≥ 60 tuổi là 72,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05
Kết quả này của chúng tôi tương đồng với Đặng Ngọc Quý Huệ (2018) cho thấy tỷ lệ tiệt trừ HP của phác đồ EBMT giữa các lần điều trị khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 [9] Trần Thanh Quỳnh (2018), tiền sử điều trị tiệt trừ HP thất bại không liên quan đến kết quả tiệt trừ HP (p< 0,05)
[13] Kết quả của chúng tôi khác với Ya- Wen Zhang và cộng sự (2018), nhóm bệnh nhân có tiền sử tiệt trừ HP thất bại 1 lần có kết quả tiệt trừ HP thành công cao hơn nhóm bệnh nhân có tiền sử tiệt trừ HP thất bại ≥ 2 lần tương ứng 93,7% và 78,3% (p< 0,05) [90]
Theo bảng 3.13, trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân không hút thuốc lá có tỷ lệ tiệt trừ HP thành công là 97,8% cao hơn nhóm hút thuốc lá đạt tỷ lệ tiệt trừ thành công là 50%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Kết quả của chúng tôi tương đồng với:
Khúc Thu Trang (2018), tỷ lệ tiệt trừ HP thành công ở người không hút thuốc lá cao hơn người hút thuốc lá (ITT: 93,9% và 70,6%, PP: 97,8% và 80,0%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [24]
Ngô Đức Hợp (2020), nhóm không hút thuốc có tỷ lệ tiệt trừ HP cao hơn nhóm hút thuốc lá tương ứng 91,5% và 57,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 [8]
Kiwon Shin (2021) trong các phân tích đơn biến và đa biến cho thấy hút thuốc lá hiện tại có liên quan đến điều trị tiệt trừ HP thất bại với p< 0,05 [78] Ya- Wen Zhang và cộng sự (2018), nhóm bệnh nhân không hút thuốc lá có tỷ lệ tiệt trừ HP là 95,6% cao hơn nhóm bệnh nhân hút thuốc lá 88,2% (p< 0,05) [90]
Trong một phân tích tổng hợp từ 39 nghiên cứu cho thấy hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ thất bại trong điều trị tiệt trừ HP (OR= 1,7, 95% KTC 1,49-1,93) Nguy cơ thất bại cũng tăng lên khi tăng liều hút thuốc (> 5 điếu mỗi ngày) với OR= 2,59, 95% KTC 1,28- 2,54 và tình trạng hút thuốc lá hiện tại (tiếp tục hút thuốc trong khi điều trị) với OR= 2,49, 95% KTC 1,52-4,06 [87]