Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN HÀ TRANG TỈ LỆ DỊ ỨNG MỘT SỐ DỊ NGUYÊN HÔ HẤP VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG Ở
TỔNG QUAN HEN PHẾ QUẢN
Đại cương
Hen phế quản đã được phát hiện và mô tả trong y văn từ thời cổ đại Qua nhiều năm, cơ chế sinh bệnh học của hen được khám phá toàn diện hơn, vai trò của các tế bào viêm trong hen cũng được hiểu biết đầy đủ hơn Hiện nay, dựa trên việc xem xét các đặc điểm điển hình của hen và khác biệt với các tình trạng hô hấp khác, chiến lược toàn cầu về phòng chống hen phế quản (Global Initiative for Asthma – GINA) 2022 đã đưa ra định nghĩa hen bao quát, ngắn gọn, dễ hiểu và thực tế:
“Hen là một bệnh không đồng nhất, thường đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính đường thở Bệnh được xác định bởi tiền sử các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động’’ [57]
1.1.2.1 Tỉ lệ mắc bệnh hen phế quản trên Thế giới
HPQ có xu hướng ngày càng gia tăng nhiều trên toàn Thế giới Năm
2017 tỉ lệ mắc bệnh hen suyễn trên toàn cầu khoảng 272,7 triệu người [54]
Tỉ lệ mắc hen của các quốc gia trên thế giới khác nhau, các nước phát triển thường có tỉ lệ mắc hen cao hơn các nước đang phát triển Peru là nước có tỉ lệ mắc hen phế quản cao nhất thế giới (28%), trong khi đó ở Uzơbekistan chỉ có 1,4% (thấp nhất thế giới) Riêng ở Mỹ, có khoảng 12-15 triệu dân mắc hen phế quản (chiếm khoảng 4 -5% dân số) Nghiên cứu ở Châu Âu cho tỉ lệ HPQ trẻ em tương đối dao động, từ 1,72% ở Đức cho tới 13,48% ở Anh [89]
Tỉ lệ mắc hen ở trẻ khác nhau theo từng nhóm tuổi Lứa tuổi 6-7 tuổi giao động từ 4% đến 32% ở các nước khác nhau Lứa tuổi 13-14 tuổi thì tỉ lệ hen cũng khác nhau tùy từng nước, thay đổi từ 2% đến 26% Tỉ lệ hen thấp ở một số nước đang phát triển và Đông Âu trong khi tỉ lệ này cao ở các nước
Mỹ Latin [70] Khu vực Nam Á tại Bangladesh tỉ lệ mắc HPQ chung trong 12 tháng là 7,0%, tỉ lệ hiện mắc cao nhất 20,1% ở trẻ 2 tuổi và giảm hơn chiếm 2,2% ở độ tuổi 15-19 tuổi [75]
1.1.2.2 Tỉ lệ mắc hen phế quản tại Việt Nam
Tại Việt Nam, tỉ lệ trẻ em mắc bệnh hen khá cao và có chiều hướng ngày càng gia tăng, ước tính là 5% dân số, trong đó 6-8% là người lớn, 11- 12% là trẻ em lứa tuổi học đường [2]
Hen phế quản không phải là một bệnh hiếm, có thể gặp ở mọi lứa tuổi Ảnh hưởng của giới tính lên sự phát triển bệnh hen đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu Nhiều nghiên cứu khác cho thấy trước dậy thì tỉ lệ trẻ nam bị hen cao hơn nữ [1], [8], đến tuổi trưởng thành nữ chiếm ưu thế hơn nam
[61] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn và Trần Thuý Hạnh năm 2011 trên 7 vùng miền khác nhau của Việt Nam cho thấy tỉ lệ mắc hen chung là 3,9%, trong đó tỉ lệ mắc hen ở trẻ em là 3,2% [9] Nghiên cứu của tác giả Đào Thị Hồng Diên năm 2013 cho thấy tỉ lệ trẻ HPQ ở nam chiếm 64% cao hơn nữ là 36% Trong đó 43,3% trẻ từ 2 - ≤ 5 tuổi, 46% trẻ từ 6 - ≤ 10 tuổi, 10,7% trẻ từ
10 - ≤ 15 tuổi [5] Nghiên cứu của Phạm Thị Quỳnh Vân và cộng sự năm
2020 tại Bệnh viện trẻ em Hải Phòng cho thấy: HPQ có thể gặp ở mọi lứa tuổi, HPQ gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ với tỉ lệ trẻ nam là 67,3% và trẻ nữ 32,7% Tỉ số giữa nam/nữ là: 2/1 [32] Tương tự nghiên cứu của Ngô Thị Oanh 2017 thấy tỉ lệ HPQ ở trẻ nam là 67,5%, nữ là 32,5% Tỉ lệ nam/nữ là 2,1/1 [20] Ngược lại tác giả Nguyễn Hoàng Phương (2018) trên bệnh nhân hen ≥ 15 tuổi cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn nam tương ứng là 59,17% và 40,83% [21]
Cơ chế của HPQ rất đa dạng và phức tạp, phối hợp tác động lẫn nhau
Có sự tương tác giữa các yếu tố môi trường và yếu tố cơ địa gây nên biểu hiện lâm sàng của bệnh hen Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của HPQ, nhưng đa số tác giả đã công nhận 4 cơ chế sau: Viêm đường thở; Co thắt phế quản; Tăng tính phản ứng của đường thở với các tác nhân kích thích và tái cấu trúc đường thở
1.1.3.1 Cơ chế viêm mạn tính đường thở
Viêm đường dẫn khí trong hen rất đa dạng, liên quan đến nhiều loại tế bào đáp ứng viêm và các chất trung gian hóa học gây viêm Viêm trong hen phế quản được khởi phát khi cơ thể tiếp xúc với các dị nguyên Khi các dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, tế bào tua gai tóm bắt và trình diện kháng nguyên lạ cho các tế bào lympho Th0 (T non – T naive) Tùy thuộc vào từng loại dị nguyên hoạt hóa, kích thích tế bào Th0 hoạt hóa thành dạng hoạt động và trưởng thành Th1 và Th2 Tế bào Th1 hoạt hóa sản xuất các Interleukin đặc trưng trong hen kháng trị Lê Thị Thu Hương (2017) nghiên cứu về biến đổi các cytokin liên quan đến tế bào Th1 thấy rằng: Trong cơn hen cấp, nồng độ IL12 cao hơn ở trẻ hen phế quản so với trẻ khỏe mạnh (p < 0,05) [15] Các tế bào lympho T giúp đỡ loại 2 (Th2) hoạt hóa kích hoạt tế bào lympho B sản xuất kháng thể IgE hoạt hóa dưỡng bào và các Interleukin: IL3, IL5 làm tăng bạch cầu ái toan đến phổi và IL5, IL 9 hoạt hóa dưỡng bão sinh sản kích thích sản xuất ra hơn 100 loại chất trung gian hóa học gây nên tình trạng viêm đa dạng trên đường dẫn khí ở bệnh nhân hen [40] Trong cơ chế viêm dị ứng của hen, có sự mất cân bằng đáp ứng miễn dịch giữa Th1 và Th2 tạo nên các kiểu hình hen khác nhau Phần lớn (80%) hen phế quản có ưu thế trội hơn theo hướng Th2 với các biểu hiện dị ứng trong tiền sử, lâm sàng cũng như biểu hiện về ưu thế tăng bạch cầu ái toan, tăng sự mẫn cảm với các dị nguyên dị ứng thể hiện ở test lẩy da, tăng các interleukine đặc trưng như IL4, IL5, IL13 hay sự tăng nồng độ oxit nitrit trong khí thở ra [90] Lê Thị Thu Hương
(2017) cho rằng nồng độ các cytokin thuộc Th2 như IL4, IL5 có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm hen và nhóm trẻ khỏe mạnh Trong cơn hen cấp IL5,
IL13 cao hơn ở trẻ khỏe mạnh [15]
1.1.3.2 Cơ chế co thắt phế quản
Co thắt là hậu quả của quá trình viêm Ở bệnh nhân hen, thụ thể β2 bị suy gây thiếu hụt AMPc ở cơ trơn phế quản làm cho ion calci xâm nhập vào tế bào, đồng thời dưỡng bào bị hoạt hoá hạt giải phóng các hoá chất trung gian gây co thắt phế quản Sự rối loạn hệ thần kinh giao cảm làm tăng tiết cholin kích thích hệ cholinergic làm giải phóng các hoá chất trung gian và tăng GMPc nội bào gây phản xạ co thắt phế quản Đáng lưu ý là vai trò của leucotrien, sản phẩm chuyển hoá của acid arachinodic hình thành 2 typ leucotrien: Sulfido-peptid và Leucotrien B4 Các sulfido–peptid có tác dụng co thắt phế quản rất mạnh, hơn 1000 lần so với histamin và quá trình co thắt phế quản kéo dài hơn Prostaglandin, đặc biệt là Prostaglandin D2 do dưỡng bào tiết ra thúc đẩy sự phóng thích histamin từ bạch cầu ái kiềm cũng chịu trách nhiệm về sự co thắt và gia tăng tính phản ứng của phế quản
1.1.3.3 Tăng tính phản ứng phế quản
Tăng tính phản ứng phế quản trong hen là do mất cân bằng giữa hệ adrenergic và hệ cholinergic dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể α so với β, tăng ưu thế của GMPc so với AMPc nội bào, biến đổi hàm lượng men phosphodiesterase nội bào, rối loạn chuyển hoá prostaglandin
1.1.3.4 Tái cấu trúc đường thở
Từ hiện tượng viêm mãn tính đường thở và tăng phản ứng phế quản dần dần làm thay đổi hình thái tổ chức giải phẫu bệnh của phế quản ở trẻ bị HPQ bao gồm: Thâm nhiễm tế bào viêm (dưỡng bào, tế bào lympho T, bạch cầu ái toan và các tế bào khác) Phù nề mô kẽ Phá huỷ biểu mô phế quản và làm dày lớp dưới màng đáy Tăng số lượng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dưới niêm mạc Giãn mạch Nút nhầy trong lòng phế quản.
Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em
Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em có những đặc điểm riêng cho từng lứa tuổi
1.2.1 Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em trên 5 tuổi
Theo GINA [56]: Chẩn đoán hen dựa vào các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên cơ sở thăm khám một cách hệ thống cẩn thận và khai thác toàn diện bệnh sử, tiền sử
* Tiền sử dị ứng: Tiền sử dị ứng của gia đình (bố, mẹ, anh chị, em ruột) các bệnh dị ứng như viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa, chàm thể tạng, hen phế quản Tiền sử bản thân: Chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn Trẻ ho, khò khè, khó thở, nặng ngực tái diễn Các nghiên cứu trước đây đều cho thấy tiền sử dị ứng của bản thân và gia đình có liên quan mật thiết đến HPQ: Dương Thị Thủy (2020) cho thấy đa số trẻ hen có tiền sử bản thân mắc các bệnh dị ứng (64,3%) trong đó viêm mũi dị ứng là phổ biến nhất (35,7%), tiếp đó là viêm da cơ địa (19,3%) Về tiền sử gia đình thì có 75% trẻ hen có ít nhất một người thân là ông bà, bố mẹ hoặc anh chị em ruột có mắc bệnh dị ứng hoặc HPQ [26] Tác giả Ong Thị Hương (2018) cho thấy 84,7% trẻ HPQ trong gia đình có người bị hen, 78,6% trẻ trong gia đình có người bị viêm mũi dị ứng [16]
* Triệu chứng cơ năng: Khò khè, khó thở, ho, nặng ngực là các triệu chứng thường gặp ở trẻ HPQ Các bệnh nhân hen thường có nhiều hơn một trong số triệu chứng kể trên Các triệu chứng thường tăng về đêm hoặc gần sáng, thay đổi theo thời gian và khác nhau về cường độ, có thể khởi phát, nặng hơn khi nhiễm virus, vận động gắng sức, tiếp xúc với dị nguyên, thay đổi thời tiết, cười to, hoặc khói thuốc lá Tác giả Lữ Thị Hòa (2020) nghiên cứu trên 79 trẻ HPQ có nhiễm virus đường hô hấp trong cơn hen cấp cho biết: 70,9% trẻ có ho, 60,8% có khò khè, 72,2% khó thở khi nghỉ ngơi, 39,2% tức ngực, 5,1% trẻ có kích thích, 16,5% nói từng từ, 40,5% có sốt, 17,7% có tím
[13] Nghiên cứu của Phạm Thị Quỳnh Vân và cộng sự (2020) tại Bệnh viện trẻ em Hải Phòng về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở trẻ HPQ cho thấy các triệu chứng cơ năng thường gặp là: Ho 90,7%, khò khè 74,8%, khó thở 85,0% Các triệu chứng ít gặp hơn là sốt, nôn, khạc đờm [32]
* Triệu chứng thực thể: Trường hợp HPQ mạn tính kéo dài, lồng ngực như bị giãn ra, lồng ngực có thể biến dạng nhô ra phía trước, vai nhô lên, các xương sườn nằm ngang, các khoang liên sườn giãn rộng… những trẻ này thường chậm lớn Gõ phổi có thể thấy vang hơn Nghe phổi có ran rít, ran ngáy, tiếng thở khò khè Giảm thông khí và rì rào phế nang giảm trong trường hợp nặng, có thể nghe thấy ran ẩm ở trẻ nhỏ ở cả 2 thì thở ra và thở vào Nghiên cứu của
Vũ Thị Hồng (2016) thấy triệu chứng lâm sàng khi khám thu nhận bệnh nhân: rale rít 76,0%, rale ngáy 38,0% [14] Lữ thị Hòa (2020) thấy trong cơn hen cấp có 77,2% trẻ có ran rít, 53,2% trẻ có ran ngáy, 43,0% trẻ có co kéo cơ hô hấp và chỉ có 16,5% trẻ có ran ẩm [13] Phạm Thị Quỳnh Vân và cộng sự
(2020) cho thấy các triệu chứng thực thể phổ biến nhất ở trẻ hen là nghe phổi có ran rít, ran ngáy 100%, ran ẩm chỉ gặp khi có bội nhiễm 53,3%, tiếp đó là rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp, nhịp thở, nhịp tim nhanh chiếm tỉ lệ thấp hơn [32]
* Thăm dò cận lâm sàng: Thăm dò chức năng hô hấp (CNHH) có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi đánh giá quá trình điều trị và dự phòng hen phế quản Phương pháp này đòi hỏi trẻ phối hợp phải hít vào và thở ra gắng sức
Các thông số đánh giá CNHH được thống nhất gồm 18 thông số, trong đó có các thông số hô hấp chính sau:
Bảng 1.1 Các thông số hô hấp cơ bản
Viết tắt Tên Giá trị bình thường
VC Vital capacity: Dung tích sống > 80%
FVC Forced vital capacity: Dung tích sống thở gắng sức > 80%
FEV1 Forced Expiratory Volume during 1st second:
Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên > 80%
FEV1/VC Chỉ số Tiffeneau > 70%
FEV1/FVC Chỉ số Gaensler > 70%
FEF25-75 Forced expiratory flow at 25-75%: Lưu lượng thở ra khoảng giữa của dung tích sống gắng sức
PEF Peak expiratory flow: Lưu lượng đỉnh thở ra > 80%
Chẩn đoán hen phế quản khi có bằng chứng giới hạn lưu lượng khí: ít nhất một lần trong quy trình chẩn đoán có FEV1 thấp (bình thường > 80% so với lý thuyết), FEV1/FVC dưới giới hạn bình thường (bình thường > 70% so với lý thuyết, ở trẻ em > 90%) VÀ có bằng chứng xác định dao động quá mức chức năng hô hấp (có một hay nhiều hơn trong số các test sau đây):
+ FEV1 tăng lớn hơn 12% so với giá trị ban đầu sau test giãn phế quản + Dao động trung bình lưu lượng đỉnh PEF ban ngày trung bình > 13% Dao động PEF ban ngày hàng ngày được tính toán từ PEF đo hàng ngày hai lần ([cao nhất trừ thấp nhất trong ngày] / trung bình của cao nhất và thấp nhất trong ngày), rồi tính trung bình của một tuần
+ Test vận động dương tính: giảm FEV1 > 12% so với ban đầu hoặc PEF > 15%
+ Test kích thích phế quản dương tính (thường ở người lớn)
+ Chức năng phổi dao động quá mức giữa các lần khám (ít tin cậy hơn):
FEV1 > 12% hoặc dao động PEF > 15% Đối với PEF, sử dụng cùng một máy đo mỗi lần, bởi PEF có thể dao động đến 20% giữa các máy đo khác nhau Test giãn phế quản: Đo thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV1) trước và sau khi dùng salbutamol dưới dạng hít với liều lượng 200mcg sau 10-20 phút Nếu FEV1 tăng trên 12% (hoặc trên 200ml) thì coi là test giãn phế quản dương tính chứng tỏ loại thông khí tắc nghẽn có đáp ứng với thuốc giãn phế quản Nghiệm pháp âm tính khi làm lần đầu cũng không loại trừ bệnh nhân không hen mà còn phụ thuộc vào lâm sàng và các xét nghiệm khác Nghiệm pháp này sử dụng cho những trẻ có khả năng phối hợp, thường áp dụng cho trẻ > 5 tuổi
Nghiệm pháp gây co thắt phế quản: Nghiệm pháp hít methacholine và nghiệm pháp chạy gắng sức (nghiệm pháp vận động) giúp góp phần chẩn đoán trẻ bị HPQ Tuy nhiên phản ứng quá mức của phế quản đối với methacholin cũng gặp ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng và các bệnh phổi mãn khác như xơ nang phổi, dị sản phế quản phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, nên một số nghiên cứu gợi ý dùng nghiệm pháp vận động thì đặc hiệu với hen hơn Đo nồng độ oxit nitrit trong hơi thở ra: Là một biện pháp không xâm lấn giúp đánh giá tình trạng viêm đường thở cũng như theo dõi điều trị hen ở trẻ em [25] Có một số nghiên cứu ở trẻ em lứa tuổi học đường đánh giá giá trị chẩn đoán của FeNO trong chẩn đoán hen suyễn, đặc biệt ở trẻ em dị ứng có các triệu chứng hô hấp, FeNO có giá trị tiên đoán dương tính cao trong chẩn đoán hen suyễn [77] Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ năm 2011 sau khi họp đồng thuận đã khuyến cáo đưa ngưỡng FENO giúp thực hành lâm sàng ở trẻ bị hen như sau:
+ FENO < 20 ppb (< 25 ppb ở người lớn): Bình thường (ít khả năng viêm tăng bạch cầu ái toan, kém đáp ứng với ICS)
+ FENO từ 20-35 ppb (25-50 ppb ở người lớn): Tăng có ý nghĩa (cần dựa vào nguyên nhân dấu hiệu lâm sàng để đưa ra chẩn đoán)
+ FENO > 35 ppb (> 50 ppb ở người lớn): Tăng cao (viêm tăng bạch cầu ái toan ở những bệnh nhân có triệu chứng, đáp ứng tốt với điều trị bằng ICS) [49] Ở bệnh nhân có triệu chứng hô hấp, giá trị FENO giúp chẩn đoán hen được khẳng định hơn Đo sức cản đường thở: Trong hen phế quản đường kính đường thở giảm do co thắt phế quản dẫn đến gia tăng lực cản đường thở Đo sức cản đường thở có thể được sử dụng ở trẻ < 6 tuổi vì không đòi hỏi phải thở ra và hít vào gắng sức Nguyễn Thị Thái Hà (2017) cho thấy sức cản đường thở ở tần số 5Hz của trẻ hen phế quản cao hơn ở trẻ bình thường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 [6]
Ngoài thăm dò chức năng hô hấp thì còn các xét nghiệm đánh giá tình trạng dị ứng trên bệnh nhân hen:
+ Công thức máu: Tăng bạch cầu Nghiên cứu của Nguyễn Văn Toàn
(2012) thấy tỉ lệ HPQ trẻ em có tăng số lượng bạch cầu là 72,6% và tăng bạch cầu đa nhân trung tính 66,0% [29]
+ Test lảy da với các dị nguyên nghi ngờ
+ Xét nghiệm đờm: Trẻ lớn có thể khạc ra đờm màu trắng quánh dính, xét nghiệm đờm có nhiều bạch cầu ái toan, vòng xoắn Cushman và tinh thể Charcort - Leyden
+ Định lượng IgE toàn phần hoặc đặc hiệu với các dị nguyên
Một số xét nghiệm khác : X quang phổi: Trong cơn hen lồng ngực căng, phổi sáng do ứ khí, nếu hen lâu ngày có thể thấy hình ảnh khí phế thũng do giãn phế nang, tâm phế mạn… Trẻ nhỏ có thể thấy hình ảnh xẹp phổi trong trường hợp tắc một nhánh phế quản do đờm dãi xuất tiết nhiều Theo nghiên cứu của
Dị nguyên hô hấp và vai trò trong hen phế quản
Dị nguyên là một chất có thể gây ra phản ứng dị ứng Ở một số người, hệ thống miễn dịch nhận ra dị nguyên là ngoại lai hoặc nguy hiểm Kết quả là, hệ thống miễn dịch phản ứng bằng cách tạo ra một loại kháng thể gọi là IgE để bảo vệ chống lại chất gây dị ứng Phản ứng này dẫn đến các triệu chứng dị ứng Các chất gây dị ứng phổ biến bao gồm: Protein động vật và lông động vật, bụi, thuốc, thức ăn, bào tử nấm, phân côn trùng và ve, nọc độc…Trong những thập kỷ gần đây, các chất gây dị ứng nổi bật trong nhà đã được xác định, bao gồm mạt bụi, lông mèo, lông chó, chuột, gián và nấm mốc trong nhà
[71] Dị nguyên hô hấp có dị nguyên hô hấp trong nhà và dị nguyên hô hấp ngoài nhà
1.3.1.1 Dị nguyên hô hấp ngoài nhà
Dị nguyên hô hấp ngoài nhà như phấn hoa có nguồn gốc từ cỏ, cây, cũng như nấm mốc HPQ thường xảy ra theo mùa, ứng với mùa phấn hoa Trong bài đánh giá có hệ thống, phân tích tổng hợp về phấn hoa, tác giả
Ebars và cộng sự (2018) đã trình bày bằng chứng về tác động của phấn hoa, đặc biệt là cỏ, đối với các biểu hiện bệnh hen suyễn ở trẻ em từ nhiều khu vực khác nhau trên Thế giới Sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh hen suyễn ở trẻ em, các triệu chứng cấp cứu từ 1% đến 14% đã được quan sát thấy khi phấn hoa là chất tiếp xúc chính Nồng độ phấn hoa cỏ cao hơn có liên quan đến việc tăng số lần khám cấp cứu hàng ngày cho bệnh hen suyễn lên đến 3 ngày sau khi tiếp xúc Ở một số nơi, tiếp xúc với phấn hoa cỏ tối thiểu 10 hạt/m 3 /ngày ở các cá thể nhạy cảm có thể gây các triệu chứng [51] Một nghiên cứu khác của tác giả DellaValle CT và cộng sự (2012) thấy rằng: Phơi nhiễm với phấn hoa cỏ dại ở mức độ tương đối thấp (6 - 9 hạt/m 3 ) có liên quan đến tình trạng khó thở, tức ngực, sử dụng thuốc cấp cứu, thở khò khè và ho dai dẳng, so với mức phơi nhiễm thấp hơn ở những trẻ nhạy cảm đang dùng thuốc duy trì Phơi nhiễm phấn hoa cỏ ≥ 2 hạt/m 3 có liên quan đến thở khò khè, các triệu chứng ban đêm, khó thở và ho dai dẳng so với mức phơi nhiễm thấp hơn ở những trẻ nhạy cảm không dùng thuốc duy trì [47]
1.3.1.2 Dị nguyên hô hấp trong nhà
Dị nguyên hô hấp trong nhà có nguồn gốc chính từ mạt bụi, lông động vật như (chó, mèo…), gián
Mạt thuộc về lớp Arachnida và khoảng 40000 loài mạt khác nhau đã được xác định Mạt tìm thấy trong nhà được chia làm hai loại: Mạt pyroglyphid, thường gọi là mạt bụi nhà và nonpyroglyphid, thường gọi là mạt kho chứa Thuật ngữ mạt bụi nhà sử dụng cho 4 loài mạt phổ biến trong nhà bao gồm: Dermatophagoides pteronyssinus (D Pteronyssinus), Dermatophagoides farinae (D.farine), Dermatophagoides microceras và Euroglyphus maynei
Mạt bụi nhà D pteronyssinus thuộc ngành chân khớp, lớp nhện, chúng cú kớch thước nhỏ (200 - 500 àm), hỡnh ovan Tuổi thọ trung bỡnh là 3 thỏng, sống và sinh sản ở đệm, thảm, ghế sofa, chăn và đồ đạc, nơi chúng hấp thụ nước từ không khí và ăn da và lông từ người và động vật Các viên phân và các bộ phận cơ thể đang thối rữa từ những con mạt này chứa các chất gây dị ứng mạnh, chẳng hạn như chất gây dị ứng nhóm 1 và 2 từ D pteronyssinus (Der p 1 và 2) Một chất gây dị ứng chính khác, Der p 23, được xác định vào năm 2013 Der p 23 là một loại protein được tìm thấy trong lớp lót của ruột giữa của D pteronyssinus, cũng như trên bề mặt của các viên phân, có thể trở thành không khí khi bài tiết và đã được công nhận bằng kháng thể immunoglobulin E (IgE) từ 74% bệnh nhân dị ứng với mạt bụi trong một nghiên cứu lớn Araya Yuenyongviwat (2013) cho thấy tỉ lệ nhạy cảm với D pteronyssinus ở nhóm năm 2004 và 2009 là 50,5% và 48,5% Có một xu hướng ngày càng phổ biến của những đứa trẻ mắc bệnh hen suyễn bị mẫn cảm với bụi nhà trong giai đoạn 5 năm tăng từ 23,2% lên 35,4% (p 0,06) Tỉ lệ bệnh nhân nhạy cảm với cả bụi nhà và mạt bụi nhà (D pteronyssinus và D ferinae) tăng từ 21,2% năm 2004 lên 34,3% năm 2009 (p
= 0,007) [93] Nguyễn Trần Ngọc Hiếu (2022) cho thấy tỉ lệ trẻ hen dị ứng với D Pteronyssinus 75,8% và D farine là 65,3% [10]
Mạt kho chứa gồm các họ Acaridae và Glycyphagdae Hiện nay có khoảng 150 loài mạt kho chứa được biết đến, Blomia tropicalis được nghiên cứu nhiều nhất do sự phong phú của nó ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng Blomia tropicalis cũng là yếu tố lớn gây ra các bệnh dị ứng đường hô hấp và ngoài da
Theo Platts-Mills và cộng sự, mức độ dị nguyên bụi nhà gây mẫn cảm là 2 mcg/g bụi mịn (tương đương số mạt hơn 100 con/g) và mức độ gây xuất hiện triệu chứng bệnh lý là 10 g/g bụi mịn (tương đương hơn 500 con/g) Nghiên cứu của Sporile và cộng sự ở Anh cho thấy nồng độ dị nguyên mạt trong bụi nhà ở những đứa trẻ hen cao hơn so với nồng độ dị nguyên ở nhà những đứa trẻ khỏe mạnh Trẻ sơ sinh nếu tiếp xỳc sớm với mụi trường cú nồng độ bụi > 10 àg Der p I/g bụi sẽ xuất hiện bệnh hen trong 10 năm đầu
* Dị nguyên chó và mèo
Nhiều nghiên cứu đã tìm ra rất nhiều các nang lông, các mảnh da, chất tiết các tuyến của chó mèo chiếm nồng độ khá cao trong bụi, không khí tại các gia đình nuôi chúng và nó chính là các tác nhân khởi phát cũng như trầm trọng cơn hen Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho rằng: Việc tiếp xúc với mức độ cao của chất gây dị ứng từ chó và mèo trong số những người mẫn cảm ở bệnh hen suyễn có liên quan đến các cơn hen suyễn quá mức Giảm tiếp xúc với chất gây dị ứng từ vật nuôi có khả năng làm giảm đáng kể tỉ lệ mắc bệnh hen suyễn [55]
Mèo nhà ( Felis domesticus ) tiết ra chất gây dị ứng mạnh (Fel d 1) từ tuyến nước bọt nhầy dưới lưỡi và tuyến bã ở chân lông Fel d 1 bám vào sợi trong thảm và đồ nội thất bọc và các hạt bụi có thể hô hấp có kích thước từ 2 đến 10 micron Hơn 90% cá thể có triệu chứng đường hô hấp liên quan đến tiếp xúc với mèo có kháng thể IgE đặc hiệu cho Fel d 1 Ngoài dị nguyên trên còn có các dị nguyên albumin mèo (Fel d 2), cystatin (Fel d 3), lipocalin (Fel d 4), và IgA mèo (Fel d 5w) Các dị nguyên này được tìm thấy chủ yếu trên da mèo Trong đó phổ biến sau dị nguyên Fel d 1 là albumin mèo (Fel d 2), một protein tương đối lớn (62 kD), có trong khoảng 10% đối tượng dị ứng mèo
Chó thuần dưỡng ( Canis Familris ) cũng tiết ra các protein gây dị ứng từ lông của nó Trong khi cả các chất gây dị ứng phổ biến và dành riêng cho chó đã được báo cáo, Can f 1 là chất gây dị ứng phản ứng chéo chính cho chó được sử dụng như một chỉ báo cho gánh nặng chất gây dị ứng của chó trong bụi nhà Đối với các chất gây dị ứng mèo (Fel d 1) và chó (Can f 1), mức độ tương ứng > 8000 đến 10.000 và > 80.000 nanogram trên mỗi gram bụi mịn, đã được xác định là mục tiêu trên đó tăng lên nguy cơ mẫn cảm và các triệu chứng dị ứng, tương ứng
* Đặc điểm sinh học của một số dị nguyên khác
Gián (Coackroach): Trong số 50 giống gián, gián Đức ( Blattella germanica ) và gián Mỹ ( Periplaneta Americana ) được quan tâm đặc biệt vì là nguồn gây dị ứng trong nhà Mức độ của các chất gây dị ứng gián Đức nhóm 1 và
2 (Bla g 1 và, Bla g 2) được sử dụng làm chất gây dị ứng chỉ thị Các chất gây dị ứng tiềm tàng được tiết ra từ nước bọt, chất phân, chất tiết, da và xác gián Gián không phải là tác nhân gây bệnh nhưng nó là trung gian truyền và phát tán một số loại bệnh như: Tiêu chảy, kiết lỵ, dịch tả, dịch phong, dịch hạch, thương hàn… Gián thực sự nguy hiểm với những người có bệnh hen đặc biệt là trẻ em, các mảnh vụn từ các cơ quan bị phân hủy hoặc phân của gián trong không khí là yếu tố nguy cơ khởi phát cơn HPQ nếu hít phải Theo Araya
Yuenyongviwat và cộng sự (2013), sự nhạy cảm với gián Mỹ là 20% bệnh nhân năm 2004 và 26,3% bệnh nhân năm 2009 [93]
Nấm: Nấm mốc bao gồm các loại nấm cực nhỏ có trong môi trường Nấm có thể được tìm thấy cả trong nhà ở những nơi ẩm ướt (phòng tắm, nhà bếp…) và ngoài trời (lá rụng, phân hữu cơ, cỏ…) Kích thước siêu nhỏ của bào tử nấm, dao động từ 3 đến 10àm, giỳp chỳng dễ dàng xõm nhập vào đường hô hấp Nấm mốc có thể gây dị ứng đường hô hấp, cả theo mùa và lâu năm, chẳng hạn như viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc và hen suyễn Các loại nấm mốc phổ biến nhất gây ra phản ứng dị ứng là: Alternaria alternata, Penicillium và Cladosporium (hiện diện ngoài trời nhưng chiếm ưu thế trong nhà), Aspergillus Ở miền Trung và Tây Hoa Kỳ nơi tỉ lệ mạt bụi nhà thấp, sự mẫn cảm với nấm Alternaria đóng vai trò quan trọng làm tăng tỉ lệ hen phế quản Tiếp xúc với bào tử nấm ngoài trời có thể liên quan đến chức năng phổi thấp hơn và tăng viêm đường thở, đặc biệt ở những người bị mẫn cảm với nấm và/hoặc bệnh hen suyễn hiện tại [85] Một nghiên cứu của Richard Kwizera năm 2021 tại Uganda trên 374 bệnh nhân hen người lớn cho thấy bệnh hen suyễn do nấm là một vấn đề đáng kể ở người Uganda mắc bệnh hen suyễn với tỉ lệ lưu hành cao Tỉ lệ nhiễm Aspergillus fumigatus nhạy cảm là 42,0%, hen suyễn nặng với nhạy cảm với nấm (SAFS) 16% [68] Một nghiên cứu khác của Rachel Tham MPH và cộng sự năm 2017 cho thấy tiếp xúc với một số đơn vị phân loại bào tử nấm ngoài trời, có liên quan đến nguy cơ nhập viện hen suyễn ở trẻ em và thanh thiếu niên, đặc biệt ở những người nhạy cảm với Cladosporium Trong nghiên cứu có 8,9% bệnh nhân chỉ nhạy cảm với Alternaria, 6,5% chỉ nhạy cảm với Cladosporium và 13,7% nhạy cảm với cả Alternaria và Cladosporium Xác định mức độ nhạy cảm với nhiều chất gây dị ứng do nấm ở trẻ em mắc bệnh hen suyễn có thể hỗ trợ việc thiết kế và thực hiện các chiến lược hiệu quả hơn để ngăn ngừa các đợt cấp của bệnh hen suyễn [86]
1.3.2 Vai trò của dị nguyên hô hấp trong cơ chế bệnh sinh hen phế quản
Dị nguyên được xác định là nguyên nhân quan trọng trong cơ chế bệnh sinh hen phế quản Quá trình viêm trong HPQ thường phát sinh do dị nguyên đặc biệt là dị nguyên trong nhà Bạch cầu ái toan và bạch cầu ái kiềm có thể xuất hiện sớm nhất 7h sau khi hít phải dị nguyên, với bạch cầu ái toan tồn tại
3 ngày sau khi tiếp xúc với dị nguyên Hiện tượng viêm mạn tính trong hen theo cơ chế dị ứng miễn dịch có sự tham gia của nhiều yếu tố khác nhau:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân hen phế quản không trong cơn hen cấp, chưa hoặc đã điều trị dự phòng đến khám và theo dõi điều trị tại khoa Miễn dịch – dị ứng – khớp Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 7 năm 2021 đến tháng 7 năm 2022
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Chẩn đoán xác định hen phế quản theo tiêu chuẩn GINA 2021 đã điều trị ổn định cơn hen cấp
- Tuổi bệnh nhân từ 2 đến 16 tuổi
- Gia đình bệnh nhân đồng ý cho con tham gia vào nghiên cứu
- Trẻ không tuân thủ điều trị dự phòng
- Trẻ đang sử dụng hoặc đã sử dụng thuốc corticoid bôi, kháng histamin trong vòng 7 ngày trước đó
- Bệnh nhân có các bệnh lý khác kèm theo như: Suy giảm miễn dịch, suy tim, suy gan, suy thận,viêm phổi, dị vật đường thở.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Tại Khoa Miễn dịch – Dị ứng – Khớp Bệnh viện Nhi Trung ương
- Thời gian nghiên cứu : Từ tháng 07/2021 đến tháng 07/2022.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả
Thiết kế nghiên cứu cắt ngang Nghiên cứu kết hợp tiến cứu và hồi cứu Chỉ hồi cứu kết quả test lảy da ở những bệnh nhân đã thực hiện test lảy da trước khi nghiên cứu.
Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
* Cỡ mẫu: Chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho việc ước tính tỉ lệ trong quần thể n = Z 2 (1-α/2)
- α: Là mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0.05 (tương ứng với độ tin cậy 95%)
- Z(1-α/2): Tra bảng tương ứng với giá trị của α = 0.05 được Z 2 (1-α/2) = 1,96²
- P: Tỉ lệ bệnh nhân hen phế quản dị ứng với ít nhất một dị nguyên Theo Nguyễn Thị Kim Anh (2014) nghiên cứu tình trạng dị ứng của trẻ hen phế quản với một số dị nguyên hô hấp trong nhà và mối liên quan với mức độ kiểm soát hen cho thấy tỉ lệ trẻ HPQ có test lẩy da (+) với ≥ 2 dị nguyên chiếm 86,1% [3] Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn là 86,1% (p = 0,861)
- d: Độ lệch mong muốn là ± 7% (0,07) Áp dụng công thức trên thu được kết quả như sau: n = 93,8.Vậy tôi chọn cỡ mẫu là 94 bệnh nhân
* Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, lấy vào nghiên cứu tất cả trẻ hen đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn đến khám và điều trị trong thời gian từ tháng 7/2021 – 7/2022 tại khoa Miễn dịch – Dị ứng – Khớp Bệnh viện Nhi Trung ương.
Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.5.1 Các chỉ số nghiên cứu
2.5.1.1 Các chỉ số nghiên cứu về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tỉ lệ trẻ hen theo nhóm tuổi
- Tỉ lệ trẻ hen theo giới
- Tỉ lệ trẻ hen theo địa dư
- Tỉ lệ trẻ hen theo dân tộc
- Tỉ lệ trẻ hen sống trong môi trường có ít nhất một yếu tố nguy cơ
- Tỉ lệ trẻ hen có môi trường sống: Ô nhiễm/ ẩm mốc
- Tỉ lệ trẻ hen theo các bệnh dị ứng đã và đang mắc kèm theo
- Tỉ lệ trẻ hen theo tiền sử gia đình có ba mẹ, anh chị em ruột bị các bệnh dị ứng hoặc hen đã xác định
- Tỉ lệ trẻ HPQ theo nồng độ IgE toàn phần trong huyết thanh
- Tỉ lệ trẻ HPQ theo số lượng bạch cầu (BC) ái toan trong máu ngoại vi
2.5.1.2 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ mục tiêu số 1
- Tỉ lệ trẻ HPQ có test lảy da dương tính với dị nguyên hô hấp theo: Số lượng dị nguyên, từng loại dị nguyên, nhóm tuổi, giới, địa dư, môi trường sống, tiền sử gia đình có yếu tố dị ứng, tiền sử mắc các bệnh dị ứng kèm theo của bản thân
- Tỉ lệ trẻ HPQ test lảy da dương tính với dị nguyên hô hấp theo nồng độ IgE trong huyết thanh và số lượng BC ái toan trong máu ngoại vi
2.5.1.3 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ mục tiêu số 2
- Mối liên quan giữa tình trạng dị ứng với dị nguyên hô hấp ở trẻ HPQ và mức độ kiểm soát triệu chứng hen sau 3 tháng điều trị dự phòng
- Mối liên quan giữa số lượng test dị nguyên dương tính và mức độ kiểm soát triệu chứng hen ở trẻ đã điều trị dự phòng sau 3 tháng
- Mối liên quan giữa trẻ HPQ dị ứng với dị nguyên Dermatophagoides Pteronyssinus / Dermatophagoides Farinae / Blosmiatropicalis, vệ sinh giường nằm và tình trạng kiểm soát hen
- Mối liên quan giữa tình trạng nuôi chó mèo và kiểm soát hen ở những trẻ HPQ dị ứng với lông chó hoặc lông mèo
2.5.2 Các biến số và định nghĩa biến số
2.5.2.1 Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá về đặc điểm chung của đối tượng
- Tuổi: Là biến định lượng liên tục, theo tổ chức Y tế Thế giới, tính tuổi theo ngày tháng, năm sinh, mỗi năm là một tuổi Trong nghiên cứu, tuổi được chia làm 2 nhóm: nhóm 2 tuổi - ≤ 5 tuổi và nhóm 5 tuổi - ≤ 16 tuổi căn cứ theo các tiêu chuẩn chẩn đoán
- Giới tính: Là biến nhị phân, giá trị nam hoặc nữ
- Địa dư: Là biến định danh, giá trị là thành thị hoặc nông thôn
- Dân tộc: Là biến định danh, giá trị là dân tộc kinh hoặc thiểu số
- Môi trường sống có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ: Là biến nhị phân, giá trị là có/không Các yếu tố nguy cơ gồm: Môi trường sống ô nhiễm hoặc ẩm mốc, tiếp xúc với chó mèo hoặc tiếp xúc với khói thuốc lá
- Môi trường sống: là biến nhị phân, giá trị là ô nhiễm/ ẩm mốc
Môi trường ô nhiễm: Nhà sống ở địa phương có nhà máy, nhà xưởng, hoặc có làng nghề, nhà có đun bếp than, bếp củi, nhà buôn bán sơn hoặc hóa chất
Nhà ẩm mốc: "Độ ẩm" được định nghĩa là bất kỳ độ ẩm dư thừa nào có thể nhìn thấy, đo lường được hoặc cảm nhận được trong các tòa nhà, chẳng hạn như nấm mốc có thể nhìn thấy, rò rỉ nước, mùi nấm mốc hoặc độ ẩm dư thừa được đo trực tiếp
- Tiền sử bản thân đã và đang mắc các bệnh dị ứng: Là biến định tính, giá trị gồm: Dị ứng thức ăn/ dị ứng thuốc/dị ứng phấn hoa/ viêm kết mạc dị ứng/ chàm/ viêm mũi dị ứng
- Tiền sử ba mẹ, anh chị em ruột dị ứng hoặc hen đã xác định: Là biến nhị phân, nhận giá trị: Có/ không
- Xét nghiệm đánh giá tình trạng atopy:
Nồng độ IgE toàn phần trong máu: Là biến định lượng liên tục Định lượng bằng kỹ thuật hóa phát quang Theo khuyến cáo của hãng, giá trị IgE bình thường ở trẻ em: < 200 IU/ml Trong nghiên cứu chúng tôi phân thành hai nhóm là < 200 IU/ml và ≥ 200IU/ml
Số lượng BC ái toan trong máu ngoại vi: Là biến định lượng rời rạc
Tăng số lượng BC ái toan khi số lượng BC ái toan trong máu ngoại vi > 300 bạch cầu/àl [34] Trong nghiờn cứu chỳng tụi phõn thành hai nhúm là > 300 bạch cầu/àl và ≤ 300 bạch cầu/àl
2.5.2.2 Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá cho mục tiêu số 1
- Tiêu chuẩn chẩn đoán hen theo GINA 2021 [56]:
* Đối với trẻ trên 5 tuổi:
Bệnh sử: Khò khè, khó thở, nặng ngực và ho (thường có nhiều hơn một triệu chứng hô hấp, các triệu chứng thay đổi theo thời gian và về cường độ, nặng hơn về đêm hoặc lúc thức giấc, kích phát bởi vận động, cười, dị nguyên, khí lạnh, thường xuất hiện hoặc trở nặng khi nhiễm virus) Triệu chứng khò khè do bác sĩ đánh giá trực tiếp
Cận lâm sàng: Đo chức năng hô hấp có FEV1 ≤ 80%, FEV1/FVC < 90% và FEV1 tăng lớn hơn 12% so với giá trị ban đầu sau test giãn phế quản
* Đối với trẻ từ 2-5 tuổi: chẩn đoán hen khi:
Lâm Sàng: Các yếu tố gợi ý hen ho, khò khè tái diễn, thở khó hoặc thở nặng hoặc thở hụt hơi khi vận động hoặc khóc cười, giảm hoạt động Triệu chứng khò khè do bác sĩ đánh giá trực tiếp
Thử nghiệm điều trị với corticosteroid dạng hít liều thấp và SABA khi cần: Cải thiện lâm sàng trong 2-3 tháng điều trị và trở nặng khi ngưng điều trị
Bệnh sử hoặc tiền sử gia đình có hen hoặc bệnh dị ứng khác (viêm da dị ứng hoặc viêm mũi dị ứng)
Loại trừ các bệnh: Nhiễm vi rút đường hô hấp tái đi tái lại, trào ngược dạ dày – thực quản, hít phải dị vật, viêm phế quản nhiễm khuẩn dai dẳng, lao hô hấp, bệnh tim bẩm sinh, xơ nang…[56]
- Test lảy da với 7 dị nguyên hô hấp trong nhà gồm: Dermatophagoides
Pteronyssinus, Dermatophagoides Farinae, Blomia tropicalis, gián, lông mèo, lông chó và Aspergilus mix Kết quả dương tính khi đường kính vết sẩn da với dị nguyên > 3 mm hoặc ≥ 75% so với chứng dương Quy trình thực hiện test lảy da được trình bày chi tiết ở phần phụ lục
2.5.2.3 Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá cho mục tiêu số 2
- Mức độ kiểm soát triệu chứng hen: Là biến thứ bậc gồm các giá trị là kiểm soát hoàn toàn/ kiểm soát một phần/ không kiểm soát (theo GINA 2021) [56]
* Với trẻ trên 5 tuổi: Dựa vào triệu chứng lâm sàng trong 4 tuần qua, trẻ có hay không: Triệu chứng ban ngày > 2 lần/tuần? Bất kỳ đêm nào thức giấc do hen? Cần thuốc giảm triệu chứng hen > 2 lần/tuần? Giới hạn bất kỳ hoạt động nào do hen?
Kiểm soát hoàn toàn nếu không có triệu chứng Kiểm soát một phần nếu có 1 - 2 triệu chứng Không kiểm soát nếu có 3 - 4 triệu chứng
* Với trẻ từ 2 - 5 tuổi (GINA 2021) [56]: Dựa vào triệu chứng lâm sàng trong 4 tuần qua, trẻ có hay không: Có các triệu chứng hen ban ngày trong hơn một vài phút, hơn một lần một tuần? Có bất kỳ hạn chế hoạt động do hen nào không? (Chạy/chơi ít hơn trẻ em khác, dễ mệt trong lúc đi bộ/chơi?) Cần thuốc giảm triệu chứng hen hơn một lần một tuần? Có lần nào thức giấc ban đêm hoặc ho ban đêm do hen không?
Kiểm soát hoàn toàn nếu không có triệu chứng Kiểm soát một phần nếu có 1 - 2 triệu chứng Không kiểm soát nếu có 3 - 4 triệu chứng
Công cụ thu thập số liệu
- Mẫu bệnh án được thiết kế bởi thầy hướng dẫn và học viên, có sự tham gia góp ý kiến của các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương, được sửa chữa và hoàn thiện trước khi tiến hành nghiên cứu gồm các phần: Hành chính, bệnh sử, tiền sử gia đình và bản thân, chẩn đoán xác định hen, phân bậc hen, điều trị dự phòng, mức độ kiểm soát hen, kết quả test lẩy da
- Bộ câu hỏi đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng hen ở trẻ > 5 tuổi và ≤ 5 tuổi theo GINA 2021 [56]
- Các dụng cụ thực hiện quy trình test lẩy da Sử dụng chế phẩm dị nguyên do hãng Stallergenes - Pháp cung cấp, gồm các dị nguyên đặc hiệu hô hấp đã được chuẩn hóa ở nồng độ 166 IU/ml Kim thử test Stallerpoint Chứng dương Histamin 1 mg/ml và chứng âm 50% Glycerol - salin
- Thăm dò chức năng hô hấp (CNHH) bằng máy CareFusion
- Đếm số lượng bạch cầu bằng máy đếm tự động Sysmex XN-3000, sản xuất tại Nhật Bản, thực hiện tại khoa Huyết học Bệnh viện Nhi Trung ương Định lượng nồng độ IgE toàn phần trong máu trên máy Cobas 6000 do hãng
Hitachi của Nhật Bản sản xuất, thực hiện tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Nhi Trung ương.
Kĩ thuật thu thập số liệu
- Bệnh nhi đến khám hoặc nhập viện điều trị sẽ được hỏi bệnh (bệnh sử và tiền sử) và thu thập số liệu theo mẫu bệnh án đã thiết kế bởi người nghiên cứu Tất cả bệnh nhi hen phế quản đủ điều kiện tham gia nghiên cứu đều được làm test lẩy da không trong cơn hen cấp với 7 loại dị nguyên, thực hiện bởi điều dưỡng tại khoa Miễn dịch – dị ứng – khớp Bệnh viện Nhi Trung ương (đã được đào tạo chuyên môn) Đọc kết quả sau 15 - 20 phút Phân tích kết quả test lẩy da dựa vào: Sẩn phù, quầng đỏ và ngứa Test được gọi là dương khi sẩn phù > 3mm so với chứng âm hoặc ≥ 75% so với chứng dương Với những bệnh nhi đã thực hiện test lảy da với dị nguyên hô hấp trước thời điểm nghiên cứu thì nghiên cứu viên sẽ hồi cứu kết quả đó từ gia đình
+ Với những bệnh nhân hen phế quản chưa điều trị dự phòng hoặc đã điều trị dự phòng chưa đủ 3 tháng thì người nghiên cứu sẽ hướng dẫn bệnh nhân cụ thể về cách sử dụng thuốc dự phòng hen theo đơn của các bác sĩ tại khoa Miễn dịch – dị ứng – khớp đã kê, hướng dẫn bệnh nhân các biện pháp kiểm soát môi trường toàn diện và hẹn bệnh nhân khám lại sau 3 tháng
Nghiên cứu viên sẽ thực hiện đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng hen tại thời điểm sau 3 tháng điều trị dự phòng
+ Với những bệnh nhân đã điều trị dự phòng thì nghiên cứu viên sẽ tiến hành đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng hen ngay tại thời điểm đến khám.
Phân tích và xử lý số liệu
- Số liệu thu thập được kiểm tra, làm sạch, mã hóa và tiến hành thực hiện nhập liệu 2 lần có so sánh để hạn chế sai sót trong quá trình nhập liệu
- Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata và xử lý bằng phương pháp toán thống kê y học với phần mềm SPSS 25.0 (Statistical Package for the Social
- Tính tần suất và tỉ lệ % đối với các biến định tính
- So sánh sự khác biệt giữa hai tỉ lệ bằng test Khi bình phương (χ2)
Trong trường hợp điều kiện χ2 không thỏa mãn (trên 20% số ô có tần số mong đợi nhỏ hơn 5), sử dụng test Fisher’s Exact cho bảng 2x2 hoặc test Phi and Cramer’s V cho bảng lớn hơn 2x2 (bảng 2x3, 3x4…) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Khống chế sai số
2.9.1 Các sai số hệ thống
- Sai số thu thập thông tin: Có thể xảy ra trong quá trình phỏng vấn, ghi chép thông tin từ sổ khám bệnh hay hồ sơ bệnh án
- Sai số phân loại: Có thể xảy ra trong quá trình đánh giá mức độ kiểm soát hen
- Sai sót trong quá trình nhập số liệu vào máy tính
2.9.2 Cách khắc phục sai số
- Xây dựng bệnh án nghiên cứu chặt chẽ Định nghĩa rõ ràng các biến số, chỉ số nghiên cứu; Loại bỏ các phiếu thiếu thông tin, hoặc thông tin không rõ ràng do cha mẹ bệnh nhi hoặc nhân viên y tế không nhớ rõ
- Hỏi kĩ các tiền sử, bệnh sử của trẻ từ nhiều nguồn khác nhau
- Nhập số liệu cẩn thận, chi tiết, tránh nhầm lẫn, kiểm tra đối chứng trước và sau khi nhập số liệu.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân được giải thích trước, tự nguyện tham gia nghiên cứu
- Mọi thông tin của các đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật và mã hoá, xử lý trên máy vi tính
- Toàn bộ số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu, không sử dụng cho mục đích khác
- Nghiên cứu thực hiện theo đúng nội dung đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng đánh giá đề cương của Trường Đại học Y dược Thái Nguyên phê duyệt và thông qua hội đồng đạo đức của Bệnh viện Nhi Trung ương
Làm test dị nguyên hô hấp cho tất cả trẻ hen khi có chỉ định Với những trẻ đã có kết quả test lảy da trước đó thì hồi cứu kết quả từ gia đình
Trẻ đã được điều trị dự phòng hen đủ 3 tháng Đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng hen tại thời điểm thăm khám
Trẻ chưa sử dụng thuốc dự phòng hen hoặc dự phòng chưa đủ 3 tháng là nhóm hen chưa kiểm soát
Hướng dẫn cách kiểm soát môi trường toàn diện và cách sử dụng thuốc dự phòng theo đơn, hẹn khám lại sau 3 tháng
Sau 3 tháng khám lại và đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng hen
BỆNH NHÂN 2 - 16 TUỔI CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN THEO GINA 2021 ĐỦ ĐIỀU KIỆN
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Phân bố bệnh nhi hen phế quản theo tuổi và giới
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhi HPQ theo tuổi và giới
Tuổi trung bình (năm, 𝐗 ± SD): 8,3507 ± 2,98256
Tuổi trung bình của trẻ HPQ trong nghiên cứu là 8,35 ± 2,98 Tuổi nhỏ nhất là: 2,08 tuổi, tuổi lớn nhất:15,00 tuổi
Tỉ lệ trẻ HPQ trong nhóm tuổi 5 - ≤ 16 tuổi là 81,0% và nhóm 2 – ≤ 5 tuổi là 19,0% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,000 < 0,05
Số trẻ nam bị hen phế quản cao hơn nữ, tỉ lệ nam/ nữ là 2,846 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,000 < 0,05
3.1.2 Phân bố bệnh nhi hen phế quản theo địa dư, môi trường sống và tiền sử gia đình
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhi HPQ theo địa dư, môi trường sống và yếu tố gia đình Kết quả Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ % Địa dư Thành thị 65 65,0
Môi trường sống có ít nhất 1 nguy cơ 78 78,0
Tiếp xúc với chó mèo 38 38,0
Môi trường sống ẩm mốc 21 21,0
Tiếp xúc với khói thuốc lá 53 53,0
Gia đình có cha, mẹ, anh chị em ruột bị dị ứng/ hen đã xác định
Trong nghiên cứu 65,0% trẻ sống trong khu vục thành thị, 60,0 % trẻ HPQ tiền sử gia đình có cha, mẹ, hoặc anh chị em ruột mắc các bệnh dị ứng hoặc hen đã xác định 78,0% trẻ sống trong môi trường có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ, trong đó 53,0% trẻ sống ở môi trường có khói thuốc lá
3.1.3 Tần suất bệnh nhi HPQ đã và đang mắc bệnh dị ứng khác
Bảng 3.3 Tần suất bệnh nhi HPQ đã và đang mắc bệnh dị ứng khác Trẻ mắc các bệnh dị ứng Số lượng (n) Tỉ lệ %
Chàm (viêm da cơ địa) 20 20,0
Viếm kết mạc dị ứng 2 2,0
Trong nghiên cứu, 66,0% trẻ HPQ có đồng mắc viêm mũi dị ứng, 20,0% trẻ HPQ có viêm da cơ địa và tỉ lệ thấp hơn ở các bệnh dị ứng khác
3.1.4 Phân bố mức độ kiểm soát triệu chứng hen sau 3 tháng điều trị dự phòng
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhi HPQ theo mức độ kiểm soát triệu chứng hen sau 3 tháng điều trị
Bệnh nhân HPQ kiểm soát hoàn toàn triệu chứng chiếm tỉ lệ cao 62,0%, chỉ có 12,0% bệnh nhân không kiểm soát, còn lại 26,0% bệnh nhân kiểm soát một phần triệu chứng sau 3 tháng điều trị Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05
3.1.5 Nồng độ IgE toàn phần và số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi của các bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.4 Nồng độ IgE toàn phần và số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi của các bệnh nhân nghiên cứu
Kết quả Đặc điểm Kết quả Số lượng Tỉ lệ %
Mức độ tăng IgE toàn phần máu
Trung bình nồng độ IgE: 533,4 ± 347,8 IU/ml min: 48 IU/ml
Trung bình số lượng bạch cầu EO: 0,31 ± 0,35 G/ L min: 0,01 G/ L Max: 1,8 G/ L
Trong 100 trẻ HPQ có 75% trẻ có nồng độ IgE ≥ 200 IU/ ml, trung bình nồng độ IgE toàn phần trong máu là 533,4 ± 347,8 IU/ ml
Mặt khỏc 30% trẻ HPQ cú bạch cầu ỏi toan trong mỏu tăng >300 BC/àl, trung bình số lượng bạch cầu ái toan trong máu là 0,31 ± 0,35 G/ L.
Tình trạng dị ứng với dị nguyên hô hấp của đối tượng nghiên cứu
3.2.1 Tỉ lệ trẻ HPQ dị ứng với dị nguyên hô hấp
Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ dị ứng với dị nguyên hô hấp ở trẻ HPQ
Tỉ lệ trẻ HPQ dị ứng với ít nhất một dị nguyên hô hấp chiếm tỉ lệ 87,0%, ưu thế hơn so với trẻ HPQ không dị ứng với dị nguyên hô hấp Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,000 < 0,05
3.2.2 Tỉ lệ trẻ HPQ dị ứng theo số lượng dị nguyên
Bảng 3.5 Tỉ lệ trẻ HPQ dị ứng theo số lượng dị nguyên hô hấp
Số dị nguyên dương tính Số lượng Tỉ lệ %
Nhận xét: Phần lớn trẻ HPQ dị ứng với đa dị nguyên, trong đó số trẻ HPQ dị ứng với 4 dị nguyên chiếm tỉ lệ cao nhất là 31,0%
3.2.3 Tỉ lệ dị ứng với từng loại dị nguyên
Bảng 3.6 Tỷ lệ trẻ HPQ dị ứng với từng loại dị nguyên hô hấp
Tên dị nguyên Số lượng Tỉ lệ %
Trẻ HPQ dị ứng với mạt nhà chiếm tỉ lệ cao nhất trong đó: Der p 83,0%, Der f 83,0%, Blo t 44,0% và tỉ lệ thấp hơn với các dị nguyên khác
3.2.4 Tỉ lệ dị ứng với dị nguyên hô hấp theo tuổi
Bảng 3.7 Tỉ lệ trẻ HPQ dị ứng với dị nguyên hô hấp theo nhóm tuổi Test DN
Dương tính Âm tính Tổng p
Tỉ lệ dương tính với dị nguyên hô hấp ở nhóm trẻ HPQ 5 - ≤ 16 tuổi là 85,06% (74/87) cao hơn so với nhóm trẻ HPQ 2 - ≤ 5 tuổi có tỉ lệ là 14,94% (13/87) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05
3.2.5 Tỉ lệ dị ứng với dị nguyên theo giới
Bảng 3.8 Tỉ lệ trẻ HPQ dị ứng với dị nguyên hô hấp theo giới
Dương tính Âm tính Tổng
Tỉ lệ trẻ HPQ dị ứng với dị nguyên hô hấp không có sự khác biệt giữa nam và nữ với p > 0,05
3.2.6 Tỉ lệ dị ứng với dị nguyên theo địa dư, môi trường sống và yếu tố gia đình
Bảng 3.9 Tỉ lệ trẻ HPQ dị ứng với dị nguyên hô hấp theo địa dư, môi trường sống, yếu tố gia đình Test dị nguyên Đặc điểm
Dương tính Âm tính Tổng
SL % SL % SL % p Địa dư
Môi trường sống Ẩm mốc 18 85,7 3 14,3 21 21,0
Gia đình có cha, mẹ, anh chị em ruột bị dị ứng/ hen đã xác định
Tỉ lệ bệnh nhân HPQ có dị ứng với dị nguyên hô hấp không có sự khác biệt theo địa dư, môi trường sống và tiền sử gia đình (p >0,05)
3.2.7.Phân bố tỉ lệ dị ứng với dị nguyên hô hấp và bệnh dị ứng đồng mắc
Bảng 3.10 Tỉ lệ trẻ HPQ dị ứng với dị nguyên hô hấp và bệnh dị ứng đồng mắc
Dương tính Âm tính Tổng p
Viêm mũi dị ứng (n = 66) Có 61 92,4 5 7,6 66 66,0
Chàm (viêm da cơ địa)
Tỉ lệ trẻ HPQ dị ứng với dị nguyên hô hấp có đồng mắc viêm mũi dị ứng là 70,1% (61/87) cao hơn số trẻ HPQ không đồng mắc viêm mũi dị ứng là 29,86% (26/87) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,032 < 0,05
3.2.8 Phân bố tỉ lệ trẻ dị ứng với dị nguyên hô hấp và nồng độ IgE toàn phần, số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi
Bảng 3.11 Phân bố tỉ lệ dị ứng với dị nguyên hấp hấp và nồng độ IgE toàn phần, số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi
Test dị nguyên Đặc điểm
Dương Tính Âm tính Tổng p
Số lượng bạch cầu ái toan
Trẻ HPQ dị ứng với dị nguyên hô hấp có nồng độ IgE toàn phần trong máu ≥
200 IU/ml chiếm tỉ lệ 79,3% (69/87) cao hơn so với nhóm trẻ có nồng độ IgE toàn phần < 200 IU/ml là 20,7(18/87) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
Tỉ lệ trẻ dị ứng với dị nguyên hô hấp không khác nhau giữa trẻ HPQ có lượng bạch cầu ỏi toan > 300 BC/àl và ≤ 300 BC/àl với p = 0,334 > 0,05.
Mối liên quan giữa dị ứng với dị nguyên hô hấp và mức độ kiểm soát hen 47 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
3.3.1 Mối liên quan giữa tình trạng dị ứng với dị nguyên hô hấp và mức độ kiểm soát hen
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tình trạng dị ứng với dị nguyên hô hấp ở trẻ HPQ và tình trạng kiểm soát triệu chứng hen sau 3 tháng điều trị dự phòng
Test da với dị nguyên
Kiểm soát không hoàn toàn
Kiểm soát hoàn toàn Tổng p
Chưa tìm thấy mối liên quan giữa tình trạng dị ứng với dị nguyên hô hấp ở trẻ HPQ và mức độ kiểm soát triệu chứng hen sau 3 tháng điều trị dự phòng 3.3.2 Mối liên quan giữa số lượng dị nguyên dương tính và mức độ kiểm soát hen
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa số lượng test dị nguyên dương tính và mức độ kiểm soát triệu chứng hen ở trẻ đã điều trị dự phòng sau 3 tháng
Test (+) với số dị nguyên
Kiểm soát không hoàn toàn
Kiểm soát hoàn toàn Tổng
Chưa tìm thấy mối liên quan giữa số lượng test da dương tính và mức độ kiểm soát triệu chứng ở trẻ HPQ sau 3 tháng điều trị dự phòng
3.3.3 Mối liên quan giữa tình trạng dị ứng, môi trường sống và kiểm soát hen
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tình trạng dị ứng với loại mạt nhà
Dermatophagoides Pteronyssinus, vệ sinh môi trường sống, và kiểm soát hen Tình trạng kiểm soát hen ở trẻ dị ứng với
Vệ sinh giường nằm hàng tuần
Kiểm soát không hoàn toàn
Kiểm soát hoàn toàn Tổng p
Có mối liên quan giữa tỷ lệ kiểm soát hen ở trẻ HPQ dị ứng với loại mạt nhà Dermatophagoides Pteronyssinus và tần suất vệ sinh giường nằm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p = 0,001 < 0,05)
Tỷ lệ trẻ HPQ dị ứng với mạt nhà Dermatophagoides Pteronyssinus kiểm soát hoàn toàn ở nhóm có vệ sinh giường nằm hàng tuần 72,55% (37/51) cao hơn ở nhóm không vệ sinh 27,45% (14/51)
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tình trạng dị ứng với loại mạt nhà Dermatophagoides Farine, vệ sinh môi trường sống, và kiểm soát hen
Tình trạng kiểm soát hen ở trẻ dị ứng với
Vệ sinh giường nằm hàng tuần
Kiểm soát không hoàn toàn
Kiểm soát hoàn toàn Tổng p
Tỷ lệ trẻ HPQ dị ứng với mạt nhà Dermatophagoides Farine kiểm soát hoàn toàn ở nhóm có vệ sinh giường nằm hàng tuần 72,55% (37/51) cao hơn ở nhóm không vệ sinh 27,45% (14/51) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 < 0,05
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tình trạng dị ứng với Blomiatropicalis, vệ sinh môi trường sống, và kiểm soát hen
Tình trạng kiểm soát hen ở trẻ dị ứng với Blo t
Vệ sinh giường nằm hàng tuần
Kiểm soát không hoàn toàn
Kiểm soát hoàn toàn Tổng
Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa vệ sinh giường nằm và kiểm soát hen ở những trẻ HPQ dị ứng với dị nguyên Blomiatropicalis
Tỷ lệ trẻ HPQ kiểm soát hoàn toàn cao hơn ở nhóm vệ sinh giường nằm hàng tuần 74,07 % ( 20/27) so với nhóm không vệ sinh 25,93% (7/27) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p = 0,029 < 0,05)
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa tình trạng nuôi chó mèo và kiểm soát hen ở trẻ HPQ dị ứng với lông chó hoặc lông mèo Tình trạng kiểm soát hen ở trẻ dị ứng lông chó hoặc lông mèo Nuôi chó mèo
Kiểm soát không hoàn toàn
Kiểm soát hoàn toàn Tổng p
Tỷ lệ trẻ HPQ dị ứng với dị nguyên lông chó hoặc lông mèo đạt kiểm soát hoàn toàn ở nhóm không nuôi chó mèo trong nhà 66,67% (14/21) cao hơn so với nhóm có nuôi chó mèo trong nhà 33,33% (7/21) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,046 < 0,05
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Hen phế quản là một bệnh lý mạn tính có thể gặp ở mọi lứa tuổi Qua nhiều nghiên cứu người ta thấy rằng, tỷ lệ trẻ nam mắc HPQ nhiều hơn nữ Trong đó trước tuổi dậy thì, trẻ nam bị HPQ nhiều hơn nữ [8],[1], đến tuổi trưởng thành nữ chủ yếu chiếm ưu thế hơn nam, ảnh hưởng chủ yếu đến hen không dị ứng [61]
Trong thời gian từ tháng 07/2021 - tháng 07/2022, chúng tôi đã tiến hành phỏng vấn, khám và theo dõi điều trị 100 trẻ hen, kết quả nghiên cứu tại bảng 3.1 cho thấy bệnh nhi nhỏ tuổi nhất là 2,08 tuổi, lớn tuổi nhất là 15 tuổi, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhi nghiên cứu là 8,35 ± 2,98 tuổi Đa số bệnh nhi ở nhóm tuổi 5 - ≤ 16 tuổi chiếm 81,0%, còn lại 19,0% bệnh nhi ở nhóm 2 – ≤
5 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Kết quả này tương tự như kết quả của Nguyễn Thị Mai Hoa năm 2016, cho thấy tỉ lệ trẻ ≤ 5 tuổi chiếm 34,3%, trẻ > 5 tuổi chiếm 67,7% [11] Tác giả Nguyễn Thị Kim Anh cũng cho kết quả tỉ lệ trẻ hen > 5 tuổi là 88,4 % cao hơn tỉ lệ trẻ ≤ 5 tuổi chiếm 11,0%
[3] Lữ Thị Hòa (2020) cũng cho thấy tỉ lệ trẻ hen > 5 tuổi cao hơn chiếm 53,2% [13] Trong cả hai nhóm tuổi tỉ lệ nam đều nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ là 2,84/1, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05, tương tự như kết quả nghiên cứu của: Nguyễn Văn Toàn năm 2012 là 2,03/1, Lê Thị Thu Hương
2017 tỉ lệ nam/nữ 1,9/1 [15, 29] Nguyễn Thị Mai Sang (2020) tỉ lệ nam/nữ 1,9/1 [12] Như vậy qua các nghiên cứu thấy rằng giới tính ở trẻ em là một trong các yếu tố có liên quan đến HPQ [8], [61]
4.1.2 Địa dư, môi trường sống
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.2) cho thấy phần lớn trẻ HPQ đến khám tại bệnh viện Nhi Trung ương ở thành thị chiếm tỉ lệ 65,0%, còn lại số trẻ sống ở nông thôn chiếm 35,0%, tương tự với kết quả nghiên cứu của Ong Thị Hương năm 2018 trên 98 trẻ HPQ tại Bệnh viện sản nhi Bắc Giang cũng cho thấy 59,2% trẻ HPQ sống ở thành thị, 40,8% đến từ nông thôn [4] Nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc (2015), tỉ lệ trẻ đến từ thành thị và nông thôn là 80,1% và 19,9% [18] Kết quả trên phù hợp với xu hướng dịch tễ hen ở Châu Á, tỉ lệ hen trẻ em ở thành phố và nông thôn có sự khác biệt, với sự gia tăng tỉ lệ trẻ sống trong thành thị [92] Sự khác biệt này được giải thích là do sự phát triển nền kinh tế kèm theo quá trình công nghiệp hóa, tốc độ đô thị hóa tăng nhanh dẫn tới tăng ô nhiễm không khí, thuận lợi cho việc phát triển bệnh lý dị ứng và hen, vì vậy tỉ lệ mắc hen cao hơn với trẻ em ở thành thị Ngoài ra, trẻ em thành phố có điều kiện chăm sóc sức khỏe tốt hơn, được tiếp cận với các bệnh viện trung ương và chuyên khoa hơn trẻ em nông thôn Có thể vì thế mà tỉ lệ trẻ HPQ đến khám và tư vấn hen trong nghiên cứu này ở thành thị cao hơn so với nông thôn Tuy nhiên, kết quả này của chúng tôi không phải là minh chứng trực tiếp khẳng định tỉ lệ trẻ HPQ ở thành thị cao hơn nông thôn do bản chất nghiên cứu này là một nghiên cứu mô tả cắt ngang trên bệnh nhi vào khám, điều trị tại viện chuyên khoa tuyến trung ương chứ không đại diện cho cả cộng đồng
Các nghiên cứu trước đây đã cho thấy việc tiếp xúc với một số yếu tố nguy cơ từ môi trường sống đặc biệt là khói thuốc lá có liên quan đến đợt cấp của hen phế quản [52], [66] Trẻ em bị hen suyễn và phơi nhiễm khói thuốc lá có nguy cơ nhập viện do đợt cấp hen suyễn cao gấp đôi và có nhiều khả năng có kết quả xét nghiệm chức năng phổi thấp hơn [91] Nam giới không hút thuốc tiếp xúc với khói thuốc lá có tỉ lệ lên cơn hen suyễn cao hơn 109% so với những người không tiếp xúc [41] Trong nghiên cứu của chúng tôi, 78,0% trẻ sống trong môi trường có ít nhất một yếu tố nguy cơ, trong đó cao nhất 53,0% trẻ sống ở môi trường có khói thuốc lá, 38,0% trẻ tiếp xúc với chó mèo, 24,0% trẻ sống trong môi trường ô nhiễm (sống ở địa phương có nhà máy, xưởng gỗ, làng nghề, buôn bán sơn, hóa chất, hoặc đun bếp than bếp củi), 21,0% sống trong môi trường ẩm mốc Kết quả này gần giống kết quả nghiên cứu của Dương Ngọc Ánh (2011) 82,4% trẻ sống trong môi trường có ít nhất một yếu tố nguy cơ, thường gặp nhất là khói thuốc lá chiếm 59,8% [4] Nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc (2015) cũng cho thấy 53,1% trẻ có tiếp xúc với khói thuốc lá, là nguy cơ gặp nhiều nhất, tiếp theo là nuôi chó mèo 23,8%
[18] Việc kiểm soát tốt HPQ là yêu cầu cấp thiết đặt ra cho bệnh nhân và cán bộ y tế nhưng việc kiểm soát tốt môi trường sống và các yếu tố nguy cơ cũng là việc cực kỳ quan trọng của gia đình Có thể do nhiều lý do khác nhau mà vẫn còn có những gia đình đung bếp than hay nuôi chó mèo, hút thuốc lá… nhưng việc không thay đổi môi trường liên quan đến bệnh HPQ cho thấy sự quan tâm của gia đình đối với bệnh của một số trẻ còn chưa thật sự chu đáo cũng như sự tư vấn của cán bộ y tế dành cho người chăm sóc trẻ chưa thật sự hiệu quả Thực tế nhận thấy những gia đình không quan tâm, hiểu biết về bệnh hen còn hạn chế, xem nhẹ nguy cơ của bệnh, cho rằng bệnh không điều trị được, ít động viên trẻ kiên trì điều trị và cũng không chú ý đến vấn đề cải thiện môi trường sống Nhưng cũng có những gia đình hết sức quan tâm đến điều trị bệnh cho trẻ Đối với những gia đình này thì việc thay đổi môi trường liên quan để đảm bảo sức khỏe của trẻ sẽ dễ dàng thực hiện hơn
4.1.3 Tiền sử dị ứng của đối tượng nghiên cứu
Trong hen phế quản các bác sĩ lâm sàng thường chú ý nhiều đến cơ địa dị ứng vì nó có mối liên quan chặt chẽ đến hen phế quản đã được biết từ lâu, những trẻ có cơ địa dị ứng như chàm da, mày đay, dị ứng thời tiết, dị ứng thức ăn, dị ứng mạt bụi nhà, viêm da tiếp xúc có nguy cơ mắc hen phế quản cao hơn so với những trẻ không mắc dị ứng, và những trẻ này có xu hướng mắc hen dị ứng cao hơn là mắc hen phế quản do vi rút và gắng sức Nghiên cứu cho thấy cơ địa dị ứng có mối liên quan mật thiết với HPQ đặc biệt là viêm mũi dị ứng [88] Hen và viêm mũi dị ứng là hai bệnh thường đi song hành với nhau, tác động qua lại lẫn nhau, ảnh hưởng lẫn nhau trong diễn biến bệnh cũng như kiểm soát bệnh Cả trẻ em và người lớn bị hen suyễn và viêm mũi kèm theo đều phải đi khám bác sĩ thường xuyên hơn, đến phòng cấp cứu và nhập viện và chi phí thuốc liên quan đến hen suyễn cao hơn [64] Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Thu (2013) cho rằng tỉ lệ bệnh nhân hen có viêm mũi dị ứng chiếm 81,0%, thời gian nằm viện ở nhóm hen có viêm mũi dị ứng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với hen không kèm viêm mũi dị ứng
[23] Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.3) cho thấy trẻ HPQ đồng mắc các bệnh dị ứng khá cao, trong đó viêm mũi dị ứng là thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 66,0%, sau đó là viêm da cơ địa chiếm tỷ lệ 20,0%, ngoài ra còn có thể mắc thêm các bệnh dị ứng khác như dị ứng thức ăn, thuốc, dị ứng phấn hoa, viêm kết mạc dị ứng chiếm tỷ lệ thấp hơn Tương tự, Nguyễn Thị Mai Sang
(2020) cho rằng 54,5% trẻ hen dưới 5 tuổi có kèm viêm mũi dị ứng [12] Võ
Lê Vi Vi (2018) trong số các bệnh dị ứng thì viêm mũi dị ứng chiếm tỉ lệ cao nhất, sau đó là viêm da cơ địa [33] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Quỳnh Lê (2012) cũng cho thấy số trẻ có yếu tố cơ địa dị ứng chiếm tỉ lệ cao 69,6% Trong số các bệnh dị ứng thì viêm mũi dị ứng chiếm tỉ lệ cao nhất là 65,8%, các yếu tố dị ứng khác như dị ứng thức ăn, chàm, dị ứng thuốc… đều có ở một số đối tượng nghiên cứu nhưng tỉ lệ không cao [17] Lữ Thị Hòa
(2020) cũng cho thấy viêm mũi dị ứng là bệnh lý dị ứng đồng mắc với hen chiếm ti lệ cao nhất là 49,4% [13] Nguyễn Thị Thái Hà (2017) cũng cho rằng viêm mũi dị ứng và viêm da cơ địa là hai bệnh lý dị ứng có tỉ lệ đồng mắc với hen cao nhất [6] Điều này phù hợp với thực tế và bản chất, tiến trình của các bệnh lý dị ứng Khi trẻ càng lớn sẽ càng tiếp xúc nhiều với môi trường xung quanh trong đó có tiếp xúc với các yếu tố dị nguyên Do đó trẻ ở tuổi lớn hơn sẽ có tỉ lệ cao hơn từng bị dị ứng với các yếu tố dị nguyên gây viêm mũi dị ứng, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn
4.1.4 Tiền sử dị ứng của gia đình
Tính chất gia đình là một yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán HPQ nói riêng và các bệnh lí dị ứng - miễn dịch khác nói chung Vì vậy việc khai thác tiền sử dị ứng trong gia đình là hết sức cần thiết, được đặc biệt chú ý bởi các bác sĩ lâm sàng và là một bước không thể bỏ sót trong quá trình chẩn đoán hen đặc biệt đối với những trẻ nhỏ dưới 5 tuổi Ở những gia đình có tiền sử bố, mẹ, ông, bà, anh chị em ruột mắc hen phế quản thì khả năng mắc hen phế quản ở trẻ sẽ cao hơn so với trẻ khác có các thành viên trong gia đình không mắc hen phế quản Điều này đã được chứng minh qua nghiên cứu của Sísay Shine (2019) và cộng sự, những bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh hen suyễn có nguy cơ bị hen phế quản gấp 2,7 lần so với gia đình không bị hen
[83] Ngày nay, với sự phát triển của sinh học phân tử, người ta đã tìm được nhiều gen tương tác lẫn nhau đóng vai trò nhất định trong sinh bệnh học hen Các nghiên cứu về gen liên quan phát sinh hen được tập trung vào bốn nhóm chính là: Sản xuất kháng thể IgE đặc hiệu, biểu hiện tăng phản ứng của đường thở, sự hình thành các hoạt chất trung gian gây viêm (cytokin, yếu tố tăng trưởng) và xác định tỷ số giữa đáp ứng miễn dịch qua Th1 và Th2 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là (bảng 3.2): 60% trẻ HPQ có tiền sử gia đình mắc các bệnh dị ứng hoặc hen đã xác định Điều này phù hợp với y văn và các nghiên cứu của một số tác giả khác cũng cho kết quả tương tự: Trịnh Thị Ngọc (2015) 60% bệnh nhân HPQ có tiền sử gia đình có người mắc các bệnh dị ứng Trong đó hay gặp nhất là HPQ, viêm mũi dị ứng, dị ứng thời tiết, ít gặp hơn là dị ứng thức ăn, mày đay…[18] Đào Thị Hồng Diên (2013) cho thấy 70,7% tỉ lệ bệnh nhi HPQ có người thân trong gia đình mắc các bệnh dị ứng [5] Ngô Thị Oanh (2017) cho thấy tỉ lệ người thân trong gia đình trẻ HPQ mắc các bệnh lý dị ứng là 66,7% [20] Nguyễn Thị Thái Hà (2017) thấy 50% trẻ hen trong gia đình có ít nhất 1 người bị các bệnh lý dị ứng [6]
4.1.5 Mức độ kiểm soát hen phế quản của đối tượng nghiên cứu
Kết quả biểu đồ 3.1 cho thấy trẻ HPQ sau điều trị dự phòng 3 tháng có tỉ lệ kiểm soát hoàn toàn triệu chứng đến 62,0%, 12,0% trẻ kiểm soát không hoàn toàn và 26,0% kiểm soát một phần Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Như vậy tỉ lệ kiểm soát triệu chứng không hoàn toàn chiếm 38,0%, tương tự như nghiên cứu của Tayfur Ginis (2017) 40% [58] Và thấp hơn so với nghiên cứu của một số tác giả khác như: Đào Thị Hồng Diên (2013) 72,8% [5], Nguyễn Văn Toàn (2012) 73,6% [29], Nguyễn Thị Mai Hoa
Tình trạng dị ứng với dị nguyên hô hấp của đối tượng nghiên cứu
4.2.1 Tỉ lệ trẻ hen phế quản dị ứng với dị nguyên hô hấp
Dị ứng với dị nguyên hô hấp là một trong các yếu tố làm tăng nặng bệnh hen phế quản đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu [51, 85] Để tìm hiểu nguyên nhân gây dị ứng của đối tượng nghiên cứu, chúng tôi đã thực hiện xét nghiệm test lảy da với 7 loại dị nguyên thường gặp là: D Pteronyssinus, D.Farine, Blomiatropicalis, lông chó, lông mèo, gián, Aspergiluss mix Test lẩy da là một phương pháp đơn giản, an toàn, độ nhạy cao trong chẩn đoán dị ứng được sử dụng khá rộng rãi, thực hiện với một hay nhiều dị nguyên cùng lúc Test lảy da dương tính chỉ ra tình trạng dị ứng của bệnh nhân, giúp ta nhận biết các yếu tố nguy cơ và có biện pháp kiểm soát môi trường sống thích hợp Kết quả nghiên cứu được thể hiện ở biểu đồ 3.2 Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn trẻ HPQ dị ứng với dị nguyên hô hấp chiếm tỉ lệ 87,0% Kết quả này tương tự như các kết quả nghiên cứu ở trong và ngoài nước như: Ngô Thị Oanh (2017), tỉ lệ trẻ HPQ dị ứng với dị nguyên hô hấp 87,3% [20] Nguyễn Thị Kim Anh (2014) là 72,1% [3] Nguyễn Thị Diệu Thúy ở Australia cho thấy tỉ lệ mẫn cảm với dị nguyên hô hấp ở trẻ HPQ là 75,4% [87] Nguyễn Thị Hồng Hanh (2010) cho thấy tỉ lệ dị ứng với dị nguyên hô hấp ở trẻ HPQ là 62,25% [7] Võ Lê Vi Vi (2018) tỉ lệ này là 61,1% Nghiên cứu của tác giả Kotach và cộng sự trên 327 bệnh nhân HPQ cho thấy 82,7% dương tính với một hoặc nhiều dị nguyên [65] Từ các nghiên cứu trên cho thấy tỉ lệ trẻ HPQ dị ứng với dị nguyên hô hấp có sự chênh lệch không nhiều, tất cả đều cho thấy một tỉ lệ cao có dị ứng với dị nguyên hô hấp ở trẻ hen, sự chênh lệch có thể được giải thích do sự khác nhau về cách chọn đối tượng nghiên cứu, khác nhau về điều kiện môi trường sống, khí hậu, địa lý từng vùng miền
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy phần lớn trẻ không chỉ dị ứng với một dị nguyên đơn thuần mà đa số trẻ dị ứng với nhiều loại dị nguyên khác nhau, cao nhất là dị ứng với 4 dị nguyên chiếm tỉ lệ 31,0% (bảng 3.5) Kết quả này tương tự kết quả của tác giả Nguyễn Thị Kim Anh (2014) 86,1% trẻ HPQ có test lảy da dương tính từ 2 dị nguyên trở lên [3] Tương tự kết quả của Lê Thị Lan Thủy và cộng sự (2019), cho thấy tỉ lệ cao trẻ HPQ dị ứng với
4 loại dị nguyên [28] Ngô Thị Oanh (2017) cho thấy bệnh nhân hen dị ứng với 2 loại dị nguyên chiếm tỉ lệ cao nhất 41,8%, 3 loại dị nguyên trở lên là 34,5%, thấp nhất là 1 loại dị ngyên 23,6% [20] Năm 2021, Khalid Zahraldin và cộng sự nghiên cứu về nhạy cảm với chất gây dị ứng phổ biến trên 473 trẻ hen từ 2 - 14 tuổi tại Quatar thấy 45,5% trẻ nhạy cảm với 2 - 3 chất gây dị ứng, 11,4% nhạy cảm với ≥ 4 chất gây dị ứng [94] Lingman Dai và cộng sự
(2022) điều tra về sự nhạy cảm dị ứng ở trẻ hen hoặc viêm mũi dị ứng cho thấy hơn 90% trẻ hen hoặc viêm mũi nhạy cảm với 2 hoặc nhiều chất gây dị ứng [46] Tỉ lệ này cao hơn hẳn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi vì đối tượng nghiên cứu của tôi chỉ đơn thuần là những bệnh nhân hen, còn đối tượng nghiên cứu của tác giả Lingman Dai bao gồm cả hen hoặc viêm mũi dị ứng Mà các bệnh nhân viêm mũi dị ứng cũng có tỉ lệ nhạy cảm với dị nguyên hô hấp khá cao giống như hen phế quản
Khi phân tích test lảy da với từng loại dị nguyên, chúng tôi thấy tỉ lệ trẻ HPQ dị ứng với dị nguyên mạt bụi nhà là cao nhất trong đó Der p 83,0%, Der f 83,0%, Blo t 44,0%, dị ứng với gián, lông chó, lông mèo, nấm chiếm tỉ lệ thấp hơn lần lượt là: 33,0%, 12,0%, 22,0%, 15,0% (bảng 3.6) Hầu hết các dị nguyên có nguy cơ làm khởi phát cơn hen là các dị nguyên đường hô hấp trong đó mạt nhà là nguyên nhân phổ biến nhất Thành phần hệ mạt nhà phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như mùa, vị trí địa lí, đặc điểm khí hậu, điều kiện kinh tế và sinh hoạt Các tác giả nghiên cứu trước đây cũng cho rằng mạt nhà là dị nguyên gây dị ứng thường gặp nhất ở bệnh nhân hen: Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Võ Lê Vi Vi (2018), Der p76,6%, Der f 78,1%, Blo t 69,1%, lông chó 4,5%, lông mèo 10%, gián 6,3% [33] Theo tác giả Đào Thị Hồng Diên năm 2013 cho thấy tỉ lệ dương tính với Der p, Der f, Blo t, lông mèo lần lượt là 67%, 65,9%, 59,3%, 9,9% [5] Tác giả Nguyễn Thị Thái
Hà (2017) cho thấy 71,4% trẻ hen có test lảy da dương tính với mạt nhà [6] Một nghiên cứu khác của tác giả sampson B và cộng sự trên 139 trẻ hen từ 5 -
18 tuổi, thấy rằng tỉ lệ test da dương tính với mạt bụi nhà 55%, lông mèo 29%, lông chó 17% [82] Tác giả Nguyễn Trần Ngọc Hiếu (2022) cho thấy 75,8% trẻ hen đồng mắc viêm mũi dị ứng có dị ứng với Der p và 65,3% dị ứng với Der f [10] Theo Dey và cộng sự (2019) cho rằng theo xu hướng, sự nhạy cảm mạt bụi nhà vẫn chiếm ưu thế ở Ấn Độ (Der p 80,3%, Der f 84,92%, nấm mốc 26,9%) [48] Tại thành phố Busan Thổ Nhĩ Kỳ (2022) thì mạt bụi nhà cũng được cho là dị nguyên hô hấp phổ biến nhất [50] Tương tự nghiên cứu của các tác giả trên, chúng tôi cũng thấy mạt nhà là dị nguyên có tỉ lệ dương tính cao nhất đối với trẻ HPQ, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ trẻ HPQ dị ứng với mạt bụi nhà cao hơn các nghiên cứu trong các năm trước, điều này phù hợp bởi Việt Nam là đất nước có khí hậu nhiệt đới, nóng ẩm và mưa nhiều rất phù hợp cho mạt bụi nhà phát triển, hơn nữa cũng là một đất nước đang phát triển theo hướng công nghiệp hóa hiện đại hóa, lượng khí thải và bụi tăng so với các năm trước, vì vậy tỉ lệ dị ứng với các dị nguyên có xu hướng tăng lên Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau mạt nhà thì gián cũng là một dị nguyên có tỉ lệ dị ứng cao ở trẻ HPQ chiếm 33,0% Tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nghiên cứu của tác giả Dương Thị Thủy năm 2020 cũng cho thấy gián là dị nguyên hô hấp gây dị ứng hay gặp ở trẻ HPQ dưới 5 tuổi sau mạt nhà, chiếm tỉ lệ 27,9% [26] Tại Việt Nam gián Đức là loại gián phổ biến được tìm thấy trong hầu hết các gia đình Gián Đức thích nghi với môi trường ấm áp (21°C) và ẩm ướt Khí hậu Việt Nam nóng ẩm vô tình trở thành môi trường phù hợp cho sự sinh trưởng và phát triển mạnh mẽ của gián Hầu hết các loại gián thích môi trường ẩm ướt, nhiều thức ăn và nguồn nước bẩn Tương tự với các khu vực tồn đọng nhiều rác thải, đường xá thường xuyên bị ngập, đọng Điều này lý giải cho việc gián Đức xuất hiện nhiều hơn ở các thành phố lớn, nơi mật độ dân sinh và nhà dân cao, cùng lượng rác thải lớn đã tạo điều kiện cho loài gián sinh sôi, phát triển mạnh mẽ hơn bao giờ hết Nghiên cứu của chúng tôi phần lớn trẻ sống ở thành thị vì vậy tỉ lệ dị ứng với gián khá cao Tuy nhiên kết quả của tôi có sự chênh lệch so với các tác giả khác: Abiad HF và các cộng sự năm
2020 trên 919 trẻ em mắc bệnh hen suyễn cho thấy dị ứng gián chiếm tỷ lệ là 15,3% [35] Khalid Zahraldin và cộng sự (2021) cho thấy 18,8% trẻ hen trong nghiên cứu có dị ứng với gián Mỹ [94] Nguyễn Trần Ngọc Hiếu (2022) cho tỉ lệ trẻ hen kèm viêm mũi dị ứng có test lảy da dương tính với gián là 19,4%
[10] Tác giả sampson B và cộng sự cho tỉ lệ dị ứng với gián là 50% [82] Điều này có thể giải thích do sự khác nhau trong cách chọn đối tượng nghiên cứu và điều kiện môi trường ở những vùng miền khác nhau thì cũng có những phân bố tỉ lệ dị ứng với từng loại dị nguyên khác nhau Mức độ biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng của cá nhân có cơ địa dị ứng tiếp xúc với môi trường có dị nguyên phụ thuộc vào các yếu tố: Độ mẫn cảm của từng cá nhân, thời gian tiếp xúc với các dị nguyên, nồng độ của dị nguyên trong không khí Khi biết được dị nguyên gây khởi phát cơn hen, các bác sĩ có thể tư vấn cho bệnh nhân và gia đình về các biện pháp phòng tránh dị nguyên bằng cách kiểm soát đúng mức các yếu tố khởi phát có thể giúp tránh xuất hiện cơn hen cấp và làm giảm mức độ nặng của bệnh, giảm gánh nặng của bệnh đối với bệnh nhi và gia đình Đó là vấn đề phòng ngừa cấp hai không dùng thuốc trong HPQ, là yếu tố quan trọng trong quản lỷ dự phòng hen Vì vậy việc thực hiện test lảy da tìm ra dị nguyên hô hấp gây dị ứng là cần thiết với tất cả các trẻ hen, đặc biệt là trẻ hen dai dẳng
4.2.2 Mối liên quan giữa tuổi và dị ứng với dị nguyên hô hấp
Liên quan giữa dị ứng với dị nguyên hô hấp và nhóm tuổi ở trẻ HPQ đã được xác định qua nhiều nghiên cứu Tác giả Đào Thị Hồng Diên cho rằng kết quả test lẩy da với dị nguyên hô hấp ở nhóm > 5 tuổi có tỉ lệ dương tính cao hơn 69,4% so với nhóm trẻ < 5 tuổi 49,2% [5].Tương tự, tác giả Võ Lê Vi
Vi cũng cho rằng kết quả test da dương tính ở nhóm trẻ > 5 tuổi cao hơn chiếm tỉ lệ 64,5% [33] Nguyễn Thị Kim Anh (2014) cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ trẻ HPQ dương tính với test dị nguyên ở nhóm trẻ
> 5 tuổi và ≤ 5 tuổi [3] Tác giả Lê Thị Hồng Hanh (2010) cũng cho thấy nhóm bệnh nhi trên 5 tuổi có nguy cơ test lẩy da dương tính cao gấp 2,1 lần so với nhóm bệnh nhi dưới 5 tuổi [7] Một nghiên cứu khác của tác giả Hala Feghali Abiad và cộng sự (2020) trên 919 trẻ hen từ 1 đến 18 tuổi ở Lebanon cũng cho thấy tỉ lệ nhảy cảm với dị nguyên hô hấp tăng theo tuổi và tăng từ 5 tuổi trở lên [35] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.7) cũng cho thấy có sự khác biệt giữa tỉ lệ trẻ HPQ dị ứng với dị nguyên hô hấp theo nhóm tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,016 < 0,05 Nhóm trẻ HPQ 5 -
≤16 tuổi dị ứng với dị nguyên hô hấp chiếm tỉ lệ 85,06% cao hơn so với nhóm trẻ HPQ từ 2 - ≤ 5 tuổi là 14,94% Điều này phù hợp với phân loại kiểu hình hen ở trẻ em được chia thành 3 nhóm chính: Khò khè khởi phát do siêu vi, khò khè khởi phát do vận động và khò khè khởi phát do nhiều yếu tố trong đó có yếu tố dị nguyên Khò khè ở trẻ nhỏ thường do virus, khò khè liên quan với IgE, cơ địa dị ứng khởi phát từ sớm và kéo dài sau 5 tuổi Ngoài ra dị ứng với dị nguyên hô hấp là một yếu tố tiên lượng quan trọng hen dai dẳng trong thể hen dị ứng ở trẻ lớn Cần phải có kế hoạch điều trị đa phương thức, toàn diện để đạt được kiểm soát hen tốt
4.2.3 Liên quan giữa dị ứng với dị nguyên hô hấp và giới, địa dư, môi trường sống và tiền sử gia đình
Từ bảng 3.8 và 3.9 chúng tôi thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm trẻ dị ứng và không dị ứng với dị nguyên hô hấp theo giới, địa dư, môi trường sống và tiền sử gia đình Kết quả nghiên cứu của tôi khác với kết quả của tác giả Haim Bibi (2002), tác giả này cho rằng tỉ lệ test da dương tính với dị nguyên hô hấp trong nhà ở trẻ em thành thị cao hơn đáng kể so với nông thôn (63,3% và 45,5%, p < 0,02), tỉ lệ trẻ HPQ dị ứng ở thành thị nhiều hơn nông thôn [59] Có thể giải thích sự khác biệt là do cách chọn đối tượng nghiên cứu khác nhau ở hai nghiên cứu, của tác giả Haim Bibi đối tượng nghiên cứu chỉ là trẻ HPQ ở độ tuổi 9 tuổi và 12 tuổi Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả khác: Võ
Lê Vi Vi cho rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm trẻ nông thôn và thành thị [33] Nghiên cứu của tác giả CDS Kotach và cộng sự trên
327 trẻ HPQ ở Tây Nam Maharashtra cho rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tần suất dị ứng ở nam (83,22%) và nữ (82,58%) [65] Tương tự, tác giải Debarati Dey và cộng sự (2019) cũng cho thấy không có sự khác biệt giữa kết quả test lảy da ở nam và nữ [48] Đào Thị Hồng Diên cũng không tìm thấy mối liên quan giữa test lảy da dương tính với giới tính và tiền sử gia đình [5]
4.2.4 Liên quan giữa dị ứng với dị nguyên hô hấp và bệnh dị ứng đồng mắc
Mối liên quan giữa dị ứng một số dị nguyên hô hấp và mức độ kiểm soát triệu chứng hen
Trong một số nghiên cứu các tác giả có đề cập đến vấn đề ảnh hưởng của dị ứng đến bệnh lý hen suyễn Kiểm soát hen là một mục tiêu rất quan trọng trong điều trị quản lý hen, bao gồm rất nhiều bước Vì vậy để kiểm soát hen tốt ngoài việc đánh giá và lựa chọn thuốc, dụng cụ hít, tái khám định kì, còn cần đến vai trò của giáo dục, kiểm soát môi trường và các biện pháp phòng ngừa là điều thật sự cần thiết Khi xem xét về mối liên quan giữa tình trạng dị ứng với dị nguyên hô hấp và mức độ kiểm soát triệu chứng hen, chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa tình trạng dị ứng với dị nguyên hô hấp với mức độ kiểm soát triệu chứng hen sau 3 tháng điều trị ( p > 0,05 ) Cũng chưa tìm thấy mối liên quan giữa số lượng dị nguyên dương tính và mức độ kiểm soát triệu chứng hen ( p = 0,315 > 0,05) Kết quả nghiên cứu của tôi giống tác giả Đào Thị Hồng Diên [5] Võ Lê Vi Vi (2018) [33], Lê Thị Lan Thủy (2018) [27] Ngược lại Nguyễn Thị Kim Anh (2014) cho rằng nhóm trẻ HPQ có test dị nguyên dương tính thì có mức độ kiểm soát hen không hoàn toàn gấp 4,16 lần so với những trẻ có test dị nguyên âm tính, mức độ tin cậy 95% CI 1,75 - 10,000 Nhóm trẻ có test dương tính với nhiều loại dị nguyên thì có nguy cơ kiểm soát hen không hoàn toàn gấp 6,19 lần nhóm trẻ có test dương tính với một dị nguyên với độ tin cậy 95% CI là 1,4 - 31,19
[3] Có thể giải thích rằng do cách chọn đối tượng nghiên cứu của chúng tôi khác với tác giả Nguyễn Thị Kim Anh, hơn nữa tỉ lệ bệnh nhân trong nhóm kiểm soát hoàn toàn trong nghiên cứu của chúng tôi là 62% cao hơn hẳn so với 36,4% của tác giả Kim Anh Trên Thế giới có rất ít nghiên cứu về vấn đề này ở trẻ em, nghiên cứu của tác giả Hyekyun Rhee năm 2018 trên 313 thanh thiếu niên bị HPQ dai dẳng tại Hoa Kỳ thì cho kết quả rằng: Những người bị dị ứng với gián có nguy cơ đến khám cấp cứu hoặc trải qua đợt cấp cao gấp hai lần và khả năng thăm khám bác sĩ chuyên khoa hen suyễn cao hơn 2,7 lần so với những người không bị dị ứng Dị ứng với mạt bụi và thực vật có liên quan riêng biệt với nhau làm tăng tỷ lệ thăm khám chuyên khoa lên 2,5 lần so với những người không bị dị ứng loại này Dị ứng với vật nuôi hoặc thức ăn không dự đoán được việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, đợt cấp của bệnh hen suyễn hoặc việc kiểm soát bệnh hen suyễn [81] Kết quả nghiên cứu trên có phần khác với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có thể giải thích do cách chọn đối tượng nghiên cứu khác nhau ở 2 nghiên cứu và vấn đề kiểm soát hen không chỉ phụ thuộc vào tình trạng dị ứng với dị nguyên hô hấp mà còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như stress, cơ địa béo phì, các bệnh lý đồng mắc… Đề tài này của chúng tôi có phần hạn chế là cỡ mẫu nghiên cứu không nhiều, thời gian nghiên cứu ngắn, chỉ đánh giá kiểm soát trong 3 tháng điều trị, cần có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, đa trung tâm, thời gian nghiên cứu dài hơn để có kết quả khái quát hơn
Tầm quan trọng của việc cải thiện môi trường sống đối với việc kiểm soát hen phế quản ở những trẻ HPQ dị ứng với dị nguyên hô hấp đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu và có nhiều bằng chứng cho thấy, nếu đạt được, việc giảm tiếp xúc với chất gây dị ứng ở những bệnh nhân mẫn cảm có thể mang lại những lợi ích lâm sàng rõ ràng [63]: Tác giả Murray (2017) và cộng sự nghiên cứu trên 434 trẻ HPQ bị dị ứng mạt bụi nhà thấy rằng, nguy cơ bùng phát cơn hen suyễn nghiêm trọng hơn cần đến bệnh viện khẩn cấp đã giảm 45% ở những trẻ có lớp phủ không thấm mạt được trang bị cho đệm, gối và chăn trong gia đình với mức ý nghĩa p = 0,006 và OR = 0,55 (95% CI 0,36 – 0,85) [72] Susanne Halken và cộng sự (2003) cũng cho rằng việc bọc đệm và gối làm giảm đáng kể nồng độ chất gây dị ứng mạt trong đệm và giảm liều steroid dạng hít ít nhất 50% ở trẻ em bị hen suyễn và dị ứng mạt bụi nhà [60] Năm 2017 Rabito và các cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu can thiệp trong
12 tháng trên 120 trẻ HPQ mức độ trung bình đến nặng về việc sử dụng mồi diệt côn trùng diệt gián và tỷ lệ mắc bệnh hen suyễn Kết quả cho thấy, sau khi can thiệp, các nhà được can thiệp có ít gián hơn đáng kể so với những nhà đối chứng (p < 0,01) Trẻ em ở những nhà đối chứng có nhiều triệu chứng hơn đáng kể (p = 0,03; OR = 1,82; 95% CI 0,14 - 3,50) và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe đột xuất trong 2 tuần trước đó (p = 0,03; OR = 1,17; 95%
CI 0,11-2,24) so với số trẻ sống trong gia đình được can thiệp [79] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng: Đối với những trẻ HPQ dị ứng với mạt Der p, Der f và Blo t, tỉ lệ kiểm soát hen hoàn toàn ở nhóm có vệ sinh giường nằm hàng tuần cao hơn so với nhóm không vệ sinh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Ngoài ra chúng tôi cũng thấy tỷ lệ trẻ HPQ dị ứng với dị nguyên lông chó hoặc lông mèo kiểm soát hoàn toàn ở nhóm không nuôi chó mèo trong nhà (66,67%) cao hơn so với nhóm có nuôi chó mèo trong nhà (33,33%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,046 < 0,05 Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy rằng việc can thiệp môi trường có ý nghĩa trong kiểm soát hen ở trẻ em, tương tự như kết quả của các tác giả nước ngoài Các nghiên cứu trong nước rất ít nghiên cứu về vấn đề này, giống kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tác giả Nguyễn Thị Kim Anh cho rằng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về việc kiểm soát hen không hoàn toàn ở nhóm vệ sinh giường nằm > 1 tháng và ≤ 1 tháng (p < 0,01) Tác giả Kim Anh cũng cho rằng, có mối liên quan giữa tỷ lệ trẻ HPQ kiểm soát không hoàn toàn với tình trạng có hoặc không nuôi chó mèo trong nhà Những trẻ có nuôi chó mèo trong nhà thì mức độ kiểm soát hen không hoàn toàn cao gấp 2,85 lần so với nhứng đứa trẻ không nuôi chó mèo trong nhà [3].