Bài giảng Nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân phẫu thuật

Trang 1 NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬTThS.BS NGUYỄN NGỌC TÚ Trang 2 NỘI DUNG1.. TỔNG QUAN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT2.. ĐỊNH NGHĨA, SINH LÝ BỆNH NHIỄM KHUẨ

NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT

ThS.BS NGUYỄN NGỌC TÚ

BM HỒI SỨC CẤP CỨU – CHỐNG ĐỘCĐH Y DƯỢC TP.HCM

KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU , BV CHỢ RẪY

NỘI DUNG

1 TỔNG QUAN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT

2 ĐỊNH NGHĨA, SINH LÝ BỆNH NHIỄM KHUẨN HUYẾT

3 CHẨN ĐOÁN

4 ĐIỀU TRỊ

TỔNG QUAN

• Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết giao động từ 1,2% – 4,5% đã được báo cáo ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật.

• Một số yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật :

sự xâm lấn của phẫu thuật, các thủ thuật, khả năng bị tổn thương miễn dịch tương đối

• Nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân phẫu thuật làm tăng nguy

cơ nhập ICU, tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị.

Between January 2010 and June 2013, 25,522

patients underwent a procedure in a surgical service at our hospital There were 863 (3.38%) patients in whom sepsis developed during their hospital stays, as indicated by the assignment of a sepsis-related ICD-9-

CM code

Patients in whom sepsis developed had significantly longer hospital (13.04 vs 3.61 d; p < 0.01) and ICU (7.41 vs 1.99 d; p

< 0.01) stays, a higher rate of ICU admission

(81.18% vs 28.84%; p

< 0.01), and a higher mortality rate (22.31%

vs 2.21%; p < 0.01)

ĐỊNH NGHĨA

• Nhiễm trùng thông thường (uncomplicated infection) không có suy tạng

• Cơ chế suy tạng: rối loạn đáp ứng miễn dịch

Singer The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA 2016;315(8):801-810

SINH LÝ BỆNH

Rối loạn đáp ứng miễn dịch

• Thể hiện qua cả 2 khía cạnh:

Rối loạn đáp ứng miễn dịch

Rối loạn đông máu

Rối loạn đông máu

• Khởi phát rối loạn đông máu: tổn thương tế bào nội mạc → phóng thích yếu

tố mô

• Hình thành thrombin và fibrin

• Giảm tưới máu ở nhiễm trùng, cô lập tác nhân gây bệnh, hạn chế đáp ứng viêm

• Cân bằng với quá trình tạo cục máu đông là quá trình tiêu cục máu đông

thông qua kích hoạt plasminogen

• Phản ứng đông máu quá mức có thể dẫn đến giảm tưới máu và suy tạng, đông máu nội mạch do tiêu thụ yếu tố đông máu

Rối loạn chức năng tạng

• Cơ chế chính gây rối loạn chức năng tạng gồm giảm cung cấp và sử dụng oxy

• Rối loạn tuần hoàn đại thể

• Tụt huyết áp

• Tái phân phối máu khỏi tuần hoàn nội tạng: khắc phục giảm thể tích tuần hoàn, gây thiếu máu cục bộ nội tạng

• Rối loạn tuần hoàn vi thể

• Giảm số lượng mao mạch và số mao mạch

có tưới máu

• Rối loạn chức năng ty thể

Rối loạn chức năng tạng

• Giai đoạn sớm: đồng bộ (coherence) giữa tuần hoàn đại thể và tuần hoàn vi thể

• Giai đoạn muộn: mất đồng bộ tuần hoàn đại thể và tuần hoàn vi thể

• Rối loạn chức năng tạng hồi phục chậm

Triệu chứng RLCN tạng – tim mạch

• Biểu hiện điển hình: tụt huyết áp

• Tăng tính thấm thành mạch, giảm trương lực tĩnh mạch → giảm thể tích tuần hoàn tương đối

• Giảm trương lực động mạch → giảm sức cản ngoại biên

• Bù trừ

• Tăng tần số tim, tăng co bóp (?) cơ tim

• Không hiệu quả như trong các sốc khác, thậm chí ức chế cơ tim (gđ muộn)

• Đặc điểm huyết động

• Điển hình: cung lượng tim cao, sức cản hệ thống thấp

• Tùy thuộc dự trữ tuần hoàn và chức năng tim nền

Triệu chứng RLCN phổi

• NTH là nguyên nhân hàng đầu gây

ARDS)

• Hóa chất trung gian gây tổn thương màng phế nang mao mạch → tăng tính thấm, phù phổi không do áp lực thủy tĩnh

• Phân biệt với phù phổi do quá tải dịch?

• Không có xét nghiệm chuyên biệt

• Không loại trừ lẫn nhau

Triệu chứng RLCN tạng – tổn thương thận cấp

• Khá thường gặp trong NTH,

50%

• Biểu hiện lâm sàng: thiểu niệu,

tăng sản phẩm azote, tăng

creatinine

• Nhiều cơ chế phối hợp

• Không đơn thuần do tụt huyết áp

• Các cơ chế khác: rối loạn vi tuần

hoàn, đáp ứng viêm hệ thống, rối

loạn chuyển hóa oxy

Triệu chứng RLCN tạng – thần kinh

• Mê sảng, hôn mê không kèm tổn thương khu trú trên hình ảnh học

• NTH kéo dài: bệnh thần kinh cơ, bệnh cơ

• Trong giai đoạn hồi phục: suy giảm nhận thức kéo dài

Triệu chứng RLCN tạng – tiêu hóa

• Thường gặp: giảm vận động gây liệt ruột

• Tăng tính thấm đường tiêu hóa → tăng sinh và chuyển vị vi khuẩn, nội độc tố vào máu → NTH kéo dài

Triệu chứng RLCN tạng – các biểu hiện khác

• Tăng men gan

• Giảm tiểu cầu

• Rối loạn đường máu

• Rối loạn chức năng thượng thận

CHẨN ĐOÁN

• Cấy máu (+) không phải tiêu chuẩn bắt buộc

• Kết quả muộn, tỷ lệ dương tính thấp

• Bổ sung một số xét nghiệm và khái niệm nhiễm trùng huyết nặng

• Tăng độ nhạy, giảm độ đặc hiệu!

Tiêu chuẩn sepsis-3

Phương pháp: đồng thuận chuyên gia → phân tích số liệu

Khái niệm: thay chẩn đoán NTH dựa vào đáp ứng viêm → dựa vào suy tạng

Hạn chế của sepsis-3

• Độ nhạy thấp → không nên dùng để sàng lọc NTH

• Chưa có hướng dẫn rõ ràng → độ tương đồng trong chẩn đoán khá thấp

• Nghi ngờ/xác định nhiễm trùng

• Suy tạng do nhiễm trùng (trên bệnh nhân có bệnh nền)

Chẩn đoán đường vào

• Lựa chọn kháng sinh thích hợp

• Cân nhắc chỉ định ngoại khoa

• Tiên lượng chính xác hơn

CT ngực, siêu âm tim

Contou Septic shock with no diagnosis at 24 hours: a pragmatic multicenter prospective cohort study Critical Care (2016) 20:360

The most common sources

of sepsis in the reviewed subset of patients who died during their

and 18.4% sepsis rates, respectively

Impact of Sepsis on Surgical Outcomes Rajesh Ramanathan,1 Patricia Leavell,2 Catherine Mays,2 and Therese M Duane3

Kháng sinh-thời điểm (SSC)

Thời gian trì hoãn KS

-Tìm thêm chẩn đoán phân biệt

-Theo dõi diễn tiếnPCT không có giá trị chỉ định kháng sinh

Evans Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021 CCM 2021 DOI 10.1097/CCM.0000000000005337

Kháng sinh-loại

• Không có hướng dẫn về loại KS cụ thể (CP3, CP4, PNC phổi rộng, carbapenem)

• Chỉ phối hợp 2 kháng sinh (cùng cơ chế) khi nghi ngờ MDR

• Dùng kháng MRSA khi có yếu tố nguy cơ

• Kháng nấm khi có yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ của nhiễm Candida xâm lấn

• Bn nặng, đặc biệt bn điều trị lâu dài tại ICU

• Phẫu thuật bụng, đặc biệt bn có dò chỗ nối ruột hoặc PT bụng nhiều lần

• Viêm tuỵ cấp hoại tử

• Có catheter tĩnh mạch trung tâm

• Dinh dưỡng toàn thể qua đường tĩnh mạch

• Lọc máu

• Sử dụng corticoid hoặc hoá trị ung thư

• Có hiện tượng cư trú bất thường của Candida trong cơ thể (colonization index

>0,5 hoặc colonization index hiệu chỉnh >0,4)

Kullberg BJ et al N Engl J Med 2015;373:1445-1456

Thang điểm nhận diện BN nguy cơ cao nhiễm Candida xâm lấn

Nhiễm trùng huyết nặng

2đ Phẫu thuật lớn 1đ Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần 1đ Hiện diện khúm

Candida ở nhiều vị trí (>=2) 1đ

>= 3 điểm

Quy tắc tiên đoán

• > = 4 ngày nằm ICU

• Nhiễm trùng huyết + đặt Catheter TM trung tâm + Thở máy + 1 trong các yếu tố:

✓ Dinh dưỡng TM (ngày 1-3)

✓ Lọc máu (ngày 1-3)

✓ Đại phẫu (trong 7 ngày)

✓ Viêm tụy (trong 7 ngày)

✓ Thuốc UCMD hoặc steroids (trong 7 ngày)

Eggimann P et al Ann Intensive Care 2011;1;37

Hình thành chủng kháng thuốc

nền gan hoặc phổi, nằm viện> 5 ngày, vùng dịch tễ.

sớm <7 ngày trong BV (30,1%), khởi phát muộn (24,5%)

Kiểm soát ổ nhiễm (ngoại khoa)

• Tất cả NTH có ổ nhiễm trùng khu trú nên can thiệp ngoại

• Mục đích

• Loại trừ ổ nhiễm trùng

• Hạn chế phóng thích vi trùng/độc tố vào máu

• Khôi phục cấu trúc giải phẫu

• Thời điểm: 12-24 giờ

• Ổn định huyết động

• Năng lực bệnh viện, phẫu thuật

• Nên chọn phương pháp ít xâm lấn nhất

Các chỉ số hướng dẫn hồi sức

• Cung lượng tim

• Thường cao trong SNT: do huy động tuần hoàn nội tạng, bù dịch

• Không có giá trị nhiều trong hướng dẫn hồi sức, ngoại trừ: chẩn đoán phân biệt, theo dõi đáp ứng điều trị

• Lactate

• Tăng do cả hai cơ chế giảm tưới máu/không giảm tưới máu

• Khó sử dụng để hướng dẫn điều trị

• Các chỉ số tưới máu ngoại biên

• Thực hiện tại giường: kết quả tức thì

• Cần chuẩn hóa phương pháp đánh giá

• MAP ≥ 65: trên ngưỡng tự điều chỉnh của tất cả các tạng

• Cân nhắc huyết áp nền của bệnh nhân

• Cung lượng tim

máu mô

Bù dịch

• Thường là biện pháp đầu tiên

• Lượng dịch truyền

• Giai đoạn hồi sức ban đầu: 30 ml/kg (3 giờ)

• Nên chia thành nhiều 3 lần, mỗi lần 30-60 phút

• Sau giai đoạn hồi sức ban đầu: dựa vào các chỉ số tiên đoán bù dịch

• Đáp ứng tốt: giai đoạn sớm, có dấu hiệu thiếu dịch, áp lực mạch thấp

• Đáp ứng kém: DBP thấp, đã bù nhiều dịch, nhiều bệnh nền (suy tim, suy giảm miễn dịch)

Thuốc vận mạch

• Không đề cập thời điểm dùng vận mạch (SSC 2021)

• Có thể dùng sớm, không cần đợi đến khi bù đủ dịch: tụt huyết áp nặng, DBP thấp (< 40 mmHg)

• Lợi điểm

• Nâng huyết áp hiệu quả hơn bù dịch (sốc dãn mạch)

• Tăng cung lượng tim: tăng hồi lưu tĩnh mạch, tăng co bóp cơ tim

• Giảm được lượng dịch truyền

Thuốc vận mạch

• Thuốc đầu tay

• NE: norepinephrine

• Nếu không có NE thì dùng dopamine, epinephrine

• Nếu không đạt HA mục tiêu với NE ≥ 0,5 µg/kg/ph

• Kết hợp non-catecholamine: vasopressin 0,3-0,6 đơn vị/phút

• Kết hợp EPI, thận trọng thiếu máu tạng, tăng lactate

Các biện pháp điều trị bổ sung

• Khi không có mất máu tiến triển: Hb < 7 g/dl

• Các yếu tố cân nhắc: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, thiếu máu tạng (lactate tăng kéo dài)

Thang điểm tiên lượng

- Disease-independent scores: APACHE II, SOFA or Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)

- Peritonitis-specific scores: MPI.

KẾT LUẬN

• Gánh nặng trên toàn thế giới về nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân phẫu thuật là đáng kể.

• Nhận biết sớm, kiểm soát nguồn thích hợp, chất kháng khuẩn