Ước tính trên thế giới có 10% dân số bị ảnh hưởng bởi bệnh suy thận mạntính và có hàng triệu người chết mỗi năm do không có điều kiện điều trị [17].Theo dữ liệu của Hiệp hội Thận học Thổ
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Định nghĩa Bệnh suy thận mạn:
Theo bước đầu đánh giá kết quả điều trị bệnh của Hội thận quốc gia Mỹ NKF-DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of The National Kidney Foundation (NKF)): “Bệnh thận mạn là tổn thương thận kéo dài ≥
3 tháng bao gồm bất thường về cấu trúc và chức năng của thận, có hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận, biểu hiện bằng bất thường về bệnh học hoặc các xét nghiệm của tổn thương thận (bất thường xét nghiệm máu, nước tiểu hoặc hình ảnh học thận) hay độ lọc cầu thận < 60 ml/phút/1.73 m 2 da ≥ 3 tháng có hay không kèm tổn thương thận” [28] Suy thận mạn là sự giảm dần mức lọc cầu thận (3 hay 6 tháng cho đến nhiều năm) và không hồi phục toàn bộ chức năng của thận: Rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa máu [8].
Hình 1 1 Cấu tạo giải phẫu thận, đơn vị thận và các mạch máu liên quan
(Nguồn: //benhgout.net/news/suy-than-man-nguyen-nhan-bieu-hien-cach-phong-tranh-525.html)
Nguyên nhân [14]: Có 5 nhóm nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn:
Bệnh cầu thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận có hội chứng hư, viêm cầu thận do bệnh hệ thống (lupus banđỏ ), viêm cầu thận do bệnh chuyển hóa (viêm cầu thận đái đường).
Bệnh kẽ thận: Viêm thận bể thận mạn, viêm kẽ thận do uống nhiều và lâu dài thuốc giảm đau, do nhiễm độc, do tăng acid uric máu
Bệnh mạch thận: Xơ mạch thận lành tính (do tăng huyết áp kéo dài), xơ mạch thận ác tính (do tăng huyết áp ác tính), viêm mạch thận, huyết khối tắc mạch thận, tắc tĩnh mạch thận
Bệnh thận bẩm sinh hoặc di truyền: Thiểu sản thận, thận đa năng, hội chứng Alport (viêm thận có điếc ).
Không rõ nguyên nhân hoặc nguyên nhân phối hợp
Cơ chế bệnh sinh: Thuyết nephron nguyên vẹn [8]
Thuyết nephron nguyên vẹn (intact nephron theory) của Bricker là cơ sở lý luận về mặt sinh bệnh học của suy thận mạn Thuyết nephron nguyên vẹn cho rằng: Trong hầu hết các bệnh thận mạn tính có tổn thương quan trọng khối lượng nephron, thì chức năng thận còn lại là do các nephron được coi là nguyên vẹn đóng góp Các nephron nguyên vẹn có đặc điểm: tương đối đồng nhất về mặt chức năng của cả cầu thận và ống thận, có khả năng đáp ứng về mặt chức năng bao gồm cả chức năng cầu thận và chức năng ống thận Một nephron không còn chức năng của cầu thận hoặc không còn chức năng của ống thận, không còn là nephron nguyên vẹn, và nephron này không còn tham gia vào chức năng thận mà đã bị loại khỏi vòng chức năng Khi bệnh tiến triển thì số lượng nephron chức năng cũng giảm dần, làm thận mất dần chức năng không hồi phục Các nephron nguyên vẹn phải gia tăng cả về cấu trúc và hoạt động chức năng để bù đắp cho sự giảm sút số lượng nephron Gánh nặng hoạt động bù đắp này lại trở thành nguyên nhân gây xơ hóa và làm mất chức năng của nephron. Khi số lượng nephron còn chức năng giảm đến một mức độ nào đó, các nephron còn lại không đủ đảm bảo chức năng thận, sẽ làm xuất hiện các triệu chứng của suy thận mạn Số lượng nephron còn chức năng tiếp tục giảm dần do tiến triển của bệnh, làm mức lọc cầu thận giảm tương ứng cho tới suy thận giai đoạn cuối.
Da: Thường xanh, niêm mạc nhợt do thiếu máu và ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa, có thể có ngứa do lắng đọng canxi gợi ý có cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát.
Phù, đái ít: Đái ít thường gặp trong đợt cấp của suy thận mạn, lượng nước tiểu dưới 500ml/24h.
Triệu chứng về máu: Mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ nặng của suy thận mạn, suy thận càng nặng thiếu máu càng nặng Đặc điểm của thiếu máu là thiếu dòng hồng cầu, số lượng bạch cầu và tiểu cầu bình thường Xuất huyết: Có thể gặp chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu đường tiêu hóa.
Triệu chứng tiêu hóa: Giai đoạn đầu người bệnh thường chán ăn, buồn nôn và nôn, giai đoạn cuối có thể ỉa chảy, loét niêm mạc miệng và đường tiêu hóa.
Triệu chứng tim mạch: Thường gặp các biến chứng như tăng huyết áp, suy tim ứ huyết, vữa xơ động mạch, bệnh cơ tim và van tim, viêm màng trong tim, rối loạn nhịp tim.
Tăng huyết áp: Gặp khoảng 80% số người bệnh suy thận mạn bị tăng huyết áp, tăng cả trị số tâm thu và tâm trương Tăng huyết áp có thể vừa là nguyên nhân vừa là biểu hiện của suy thận mạn, đôi khi rất khó phân biệt trên lâm sàng.
Suy tim, viêm màng ngoài tim.
Hội chứng ure máu cao: Là triệu chứng gặp trong đợt cấp của suy thận mạn hoặc giai đoạn cuối của suy thận mạn Biểu hiện:
Thần kinh: Người bệnh lơ mơ, vật vã, tiền hôn mê, có thể co giật, rối loạn tâm thần, cuối cùng đi vào hôn mê sâu.
Tim mạch: Mạch nhanh, tăng huyết áp, suy tim hoặc trụy mạch, tiếng cọ màng ngoài tim do ure máu cao.
Hô hấp: Rối loạn nhịp thở kiểu toan máu: Thở nhanh, sâu, nhịp thở kussmaul hoặc cheyne- stokes Có thể có tiếng cọ màng phổi.
Tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa lỏng.
Xuất huyết: Chảy máu mũi, chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hóa. Các biểu hiện khác: Ngứa khi có lắng đọng canxi dưới da (đây là triệu chứng gợi ý cường cận giáp thứ phát), chuột rút thường về đêm do rối loạn canxi máu, hạ thân nhiệt, viêm thần kinh ngoại vi.
Triệu chứng cận lâm sàng [1]
Mức lọc cầu thận giảm: Mức lọc cầu thận bình thường là 120ml/p Khi mức lọc cầu thận giảm dưới 60ml/phút/1,73 m2 da thì bắt đầu có biểu hiện suy thận.
Nito phi protein tăng cao trong máu: Chủ yếu là tăng ure và creatinin máu.Điện giải đồ máu: Natri máu thường giảm khi mức lọc cầu thận 90 Chức năng thận bình thường
2 60-89 Giảm độ lọc cầu thận nhẹ
3a 45-59 Giảm độ lọc cầu thận nhẹ - trung bình 3b 30-44 Gỉảm độ lọc cầu thận trung bình-nặng
4 15-29 Giảm độ lọc cầu thận nặng
5 15ml/phút tương ứng với người bệnh thận mạn tính giai đoạn từ I đến IV theo Hội thận học Hoa Kỳ (2002) (KDODQ) Dùng thuốc để điều trị nguyên nhân, triệu chứng như thuốc lợi tiểu, thuốc hạ áp, thuốc chống thiếu máu, thuốc chống nhiễm khuẩn, thuốc điều trị các bệnh kèm theo và kết hợp chế độ ăn dinh dưỡng hợp lý. Điều trị thay thế thận : Áp dụng cho người bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (MLCT < 15ml/ phút) Gồm: Lọc máu (lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng); Ghép thận Việc lựa chọn biện pháp điều trị thay thế dựa vào các tiêu chí như nguyên nhân gây bệnh, các bệnh đi kèm, tình trạng tim mạch, điều kiện kinh tế xã hội, nguyện vọng của người bệnh [4].
1.1.2 Chế độ dinh dưỡng cho người suy thận mạn lọc máu chu kỳ
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Thực trạng tuân thủ dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ trên thế giới.
Trong nghiên cứu của Yoke Mun Chan và cộng sự (2012): Hành vi tuân thủ chế độ ăn, nước uống của người bệnh chiếm tỷ lệ thấp hơn (27,7%; 24,5%) so với việc tuân thủ thuốc men và lọc máu (66,5% và 91,0%) Người bệnh trẻ, nam giới, người có việc làm và những người có thời gian lọc máu chu kỳ lâu hơn có nhiều khả năng không tuân thủ chế độ dinh dưỡng Thiếu kiến thức đầy đủ, không tự tin vào khả năng bản thân và hạn chế về tài chính là rào cản chính về nhận thức của người bệnh trong việc tuân thủ chất lỏng, chế độ ăn uống [17].
Trong nghiên cứu của Kim Y, Evangelista LS (2010) có khoảng hai phần ba (68,2%) người bệnh tuân thủ các hạn chế chế độ ăn uống của họ trong tuần trước Hầu hết người bệnh đều nhận thức được tầm quan trọng của các khuyến cáo về chế độ ăn uống (chủ yếu là vì họ hiểu biết về bệnh của họ) (92,1%) Lý do chính việc không tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh là không có khả năng chống lại các loại thực phẩm yêu thích của mình (56,3%) [26].
Kết quả nghiên cứu của Dilek Efe và Semra Kocaoz (2015): Trong số người bệnh tham gia nghiên cứu có 98,3% người bệnh không tuân thủ chế độ ăn và 95% người bệnh không tuân thủ hạn chế nước uống Tương ứng 90,9%; 33,1%; 51,2%; 57,9%; 42,6% và 41,3% người bệnh đã nhận được thông tin về chế độ ăn uống, tiêu thụ thức ăn muối, thêm muối vào bữa ăn, tiêu thụ thực phẩm hạn chế trong chế độ ăn uống của họ Người bệnh không tuân thủ chế độ ăn, không tuân thủ các hạn chế nước uống vì các loại thực phẩm họ tiêu thụ khiến khát nước Nhóm tuổi 21–35 tuân thủ dinh dưỡng cao hơn so với các nhóm tuổi khác (p < 0,05) Không có ý nghĩa thống kê sự khác biệt giữa giới tính, tình trạng hôn nhân và trình độ học vấn với sự tuân thủ chế độ dinh dưỡng [18].
Theo nghiên cứu của H Peyrovi và cs (2010) hầu hết người bệnh (56%) không tuân thủ các hạn chế về nước uống Nồng độ phospho, kali và urê trong máu cao hơn mức dự kiến lần lượt là 25,5%, 5,5% và 4,5% ở mỗi người bệnh Ngoài ra, có mối quan hệ giữa urê máu, kali huyết thanh, nồng độ phospho huyết thanh và tăng trọng lượng cơ thể với trình độ học vấn (p < 0,05) Tuy nhiên, không có mối tương quan thống kê giữa urê máu, kali huyết thanh, nồng độ phospho huyết thanh và tăng trọng lượng cơ thể với giới tính, tuổi, tài chính tình trạng, tình trạng hôn nhân và thời gian lọc máu (p > 0,05) [22].
Theo nghiên cứu của Maya N Clark và cs (2014) người bệnh trẻ tuổi tuân thủ chế độ dinh dưỡng và sự tự tin vào khả năng bản thân thấp hơn Phụ nữ tuân thủ chế độ dinh dưỡng tốt hơn nam giới Chủng tộc, thời gian lọc máu chu kỳ và nhận thức của người bệnh không ảnh hưởng đến hành vi tuân thủ chế độ dinh dưỡng [29] Trong nghiên cứu của Ansy Paul John (2012) có sự tương quan mạnh mẽ giữa điểm sự tự tin vào khả năng bản thân và tuân thủ độ dinh dưỡng của người bệnh (r = 0,53; p
