Đang tải... (xem toàn văn)
Ước tính trên thế giới có 10% dân số bị ảnh hưởng bởi bệnh suy thận mạntính và có hàng triệu người chết mỗi năm do không có điều kiện điều trị [17].Theo dữ liệu của Hiệp hội Thận học Thổ
vi MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN iv LỜI CAM ĐOAN .v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vii DANH MỤC BẢNG viii DANH MỤC CÁC BIỂU, SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ Error! Bookmark not defined ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3 1.1 Cơ sở lý luận 3 1.2 Cơ sở thực tiễn 9 Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT .12 2.1 Giới thiệu tổng quan Bệnh viện Nội tiết Trung ương .12 2.2 Khảo sát sự tuân thủ chế độ dinh dưỡng ở người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương 13 2.3 Kết quả khảo sát: 14 Chương 3: 20 BÀN LUẬN 20 KẾT LUẬN 24 ĐỀ XUÂT 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ESKD (End – stage kidney disease): Bệnh thận giai đoạn cuối ESSI (Social support instrument): Bộ công cụ hỗ trợ xã hội RABQ (The renal adherence behavior Bộ công cụ tuân thủ chế độ dinh dưỡng questionaire): viii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Phân bố theo độ tuổi và giới tính (n=97) Trang Bảng 2.1 Đặc điểm nghề nghiệp, thời gian lọc máu của đối tượng 14 nghiên cứu 14 Bảng 2 2 Đặc điểm hành vi tuân thủ chế độ nước uống của đối tượng nghiên cứu 15 Bảng 2.3 Đặc điểm hành vi tuân thủ chế độ hạn chế kali, photpho, thuốc 16 Bảng 2.5 Đặc điểm hành vi tuân thủ dinh dưỡng liên quan tự chăm sóc 16 Bảng 2.6 Đặc điểm hành vi tuân thủ chế thủ dinh dưỡng trong hoàn cảnh khó khăn 17 Bảng 2.7 Đặc điểm hành vi tuân thủ chế độ hạn chế natri 17 Bảng 2.8 Đặc điểm chung tuân thủ chế độ dinh dưỡng 18 Bảng 2.9 Phân loại mức độ hành vi tuân thủ chế độ dinh dưỡng 18 ix DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu thận, đơn vị thận và các mạch máu liên quan 3 Hình 1.2 Bệnh viện Nội tiết Trung ương 12 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng, ảnh hưởng lên sức khỏe của người bệnh, hậu quả dẫn đến ure và creatinin máu tăng cao [3], [13], [30] Bệnh thận giai đoạn cuối (End – stage kidney disease - ESKD) là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng đang ngày càng gia tăng Ước tính trên thế giới có 10% dân số bị ảnh hưởng bởi bệnh suy thận mạn tính và có hàng triệu người chết mỗi năm do không có điều kiện điều trị [17] Theo dữ liệu của Hiệp hội Thận học Thổ Nhĩ Kỳ (2016), tại Thổ Nhĩ Kỳ liệu pháp lọc máu chu kỳ là hình thức điều trị thay thế thận phổ biến nhất (77,3%) [31] Tại Úc, cứ 7 người ở độ tuổi trên 25 thì có 1 người bị bệnh thận mạn tính và bệnh thận mạn tính đã chiếm tới gần 10% số ca tử vong trong năm 2006 và hơn 1,1 triệu ca nhập viện trong năm 2006 - 2007 [21] Ở Việt Nam ngày càng có nhiều người bệnh suy thận mạn tính được điều trị bằng lọc máu chu kỳ, theo số liệu báo cáo của Hội nghị hưởng ứng ngày toàn thế giới phòng chống bệnh thận, riêng tại Việt Nam, số người suy thận giai đoạn cuối cần phải chạy thận nhân tạo là khoảng 800.000 người Hiện chi phí điều trị cho các bệnh nhân thận mạn có thể lên tới 14 triệu đồng/ tháng, chưa kể các khoản bệnh nhân tự chi trả Người mắc bệnh thận cũng chịu những tổn thương tinh thần to lớn trong học tập, việc làm và gia đình Do đó, khi phát hiện bệnh cần điều trị bảo tồn đúng cách, đúng chuyên khoa và áp dụng phương pháp phù hợp Theo TS Nguyễn Thế Cường – Trưởng Khoa Thận lọc máu, Bệnh viện Việt Đức, nhu cầu người bệnh suy thận cần điều trị thay thế thận ngày càng lớn Lọc máu và ghép thận là các biện pháp điều trị bệnh thận giai đoạn cuối Mặc dù còn nhiều hạn chế về hiệu quả điều trị, lọc máu vẫn là biện pháp điều trị thay thế thận cho người bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối phổ biến Do đó, các cơ sở lọc máu cần tiến hành áp dụng nhiều biện pháp nhằm cải thiện chất lượng điều trị cho người bệnh lọc máu Phần lớn người bệnh đều được chẩn đoán ở giai đoạn muộn và bắt đầu lọc máu với tình trạng dinh dưỡng kém do hội chứng ure máu cao, kèm theo một chế độ ăn kiêng đạm kéo dài trước đó [11] Theo tác giả Nguyễn Hữu Dũng, Việt Nam hiện có khoảng hơn 8.000 trường hợp suy thận mạn mới được báo cáo mỗi năm 2 Trên toàn quốc, có khoảng 6.000.000 người bệnh suy thận (chiếm 6,73% tổng dân số cả nước), trong đó có khoảng 800.000 người bệnh đang ở giai đoạn cuối (chiếm 0,09% dân số cả nước) Trên thực tế, tỉ lệ này có thể cao hơn và dự báo sẽ tăng mạnh do già hóa dân số của quốc gia [20] Dinh dưỡng là vấn đề quan trọng đối với người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ Người bệnh có chế độ và thành phần dinh dưỡng hàng ngày hợp lý nhằm góp phần kiểm soát các rối loạn do bệnh lý gây ra như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, suy tim, thiếu máu đồng thời phải đảm bảo dinh dưỡng để người bệnh có đủ năng lượng thực hiện các lần lọc máu Sự không tuân thủ dinh dưỡng của người bệnh với phác đồ điều trị làm suy yếu hiệu quả của việc chăm sóc y tế, dẫn đến sự tiến triển không thể đoán trước của bệnh và khả năng biến chứng cao hơn [25] Theo Chan và cs (2009) người bệnh lọc máu không tuân thủ chế độ ăn và nước uống có thể tuổi thọ ngắn hơn [16] Theo thống kê, việc không tuân thủ chế độ dinh dưỡng đã làm tăng chi phí điều trị Tuy nhiên việc tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh còn hạn chế Theo nghiên cứu của Chan và cs (2012) tỉ lệ tuân thủ chế độ ăn, nước uống lần lượt là 27,7%; 24,5% [17] Trong nghiên cứu của Dilek Efe & Semra Kocaoz (2015) có tới 98,3% người bệnh không tuân thủ chế độ dinh dưỡng và có 95% không tuân thủ hạn chế nước uống [18] Ở Việt Nam đề tài nghiên cứu về sự tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn có lọc máu chu kỳ còn hạn chế Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, theo khảo sát trung bình mỗi tháng có khoảng từ 50 đến 70 người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại bệnh viện để tìm hiểu thực trạng tuân thủ dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, tôi tiến hành làm chuyên đề “Thực trạng tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2023” với hai mục tiêu: 1 Mô tả thực trạng tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2023 2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận 1.1.1 Định nghĩa Bệnh suy thận mạn: Theo bước đầu đánh giá kết quả điều trị bệnh của Hội thận quốc gia Mỹ NKF-DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of The National Kidney Foundation (NKF)): “Bệnh thận mạn là tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng bao gồm bất thường về cấu trúc và chức năng của thận, có hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận, biểu hiện bằng bất thường về bệnh học hoặc các xét nghiệm của tổn thương thận (bất thường xét nghiệm máu, nước tiểu hoặc hình ảnh học thận) hay độ lọc cầu thận < 60 ml/phút/1.73 m2 da ≥ 3 tháng có hay không kèm tổn thương thận” [28] Suy thận mạn là sự giảm dần mức lọc cầu thận (3 hay 6 tháng cho đến nhiều năm) và không hồi phục toàn bộ chức năng của thận: Rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa máu [8] Hình 1 1 Cấu tạo giải phẫu thận, đơn vị thận và các mạch máu liên quan (Nguồn: //benhgout.net/news/suy-than-man-nguyen-nhan-bieu-hien-cach-phong-tranh-525.html) Nguyên nhân [14]: Có 5 nhóm nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn: Bệnh cầu thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận có hội chứng hư, viêm cầu thận do bệnh hệ thống (lupus banđỏ ), viêm cầu thận do bệnh chuyển hóa (viêm cầu thận đái đường) Bệnh kẽ thận: Viêm thận bể thận mạn, viêm kẽ thận do uống nhiều và lâu dài thuốc giảm đau, do nhiễm độc, do tăng acid uric máu 4 Bệnh mạch thận: Xơ mạch thận lành tính (do tăng huyết áp kéo dài), xơ mạch thận ác tính (do tăng huyết áp ác tính), viêm mạch thận, huyết khối tắc mạch thận, tắc tĩnh mạch thận Bệnh thận bẩm sinh hoặc di truyền: Thiểu sản thận, thận đa năng, hội chứng Alport (viêm thận có điếc ) Không rõ nguyên nhân hoặc nguyên nhân phối hợp Cơ chế bệnh sinh: Thuyết nephron nguyên vẹn [8] Thuyết nephron nguyên vẹn (intact nephron theory) của Bricker là cơ sở lý luận về mặt sinh bệnh học của suy thận mạn Thuyết nephron nguyên vẹn cho rằng: Trong hầu hết các bệnh thận mạn tính có tổn thương quan trọng khối lượng nephron, thì chức năng thận còn lại là do các nephron được coi là nguyên vẹn đóng góp Các nephron nguyên vẹn có đặc điểm: tương đối đồng nhất về mặt chức năng của cả cầu thận và ống thận, có khả năng đáp ứng về mặt chức năng bao gồm cả chức năng cầu thận và chức năng ống thận Một nephron không còn chức năng của cầu thận hoặc không còn chức năng của ống thận, không còn là nephron nguyên vẹn, và nephron này không còn tham gia vào chức năng thận mà đã bị loại khỏi vòng chức năng Khi bệnh tiến triển thì số lượng nephron chức năng cũng giảm dần, làm thận mất dần chức năng không hồi phục Các nephron nguyên vẹn phải gia tăng cả về cấu trúc và hoạt động chức năng để bù đắp cho sự giảm sút số lượng nephron Gánh nặng hoạt động bù đắp này lại trở thành nguyên nhân gây xơ hóa và làm mất chức năng của nephron Khi số lượng nephron còn chức năng giảm đến một mức độ nào đó, các nephron còn lại không đủ đảm bảo chức năng thận, sẽ làm xuất hiện các triệu chứng của suy thận mạn Số lượng nephron còn chức năng tiếp tục giảm dần do tiến triển của bệnh, làm mức lọc cầu thận giảm tương ứng cho tới suy thận giai đoạn cuối Triệu chứng lâm sàng [1] Da: Thường xanh, niêm mạc nhợt do thiếu máu và ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa, có thể có ngứa do lắng đọng canxi gợi ý có cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát Phù, đái ít: Đái ít thường gặp trong đợt cấp của suy thận mạn, lượng nước tiểu dưới 500ml/24h 5 Triệu chứng về máu: Mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ nặng của suy thận mạn, suy thận càng nặng thiếu máu càng nặng Đặc điểm của thiếu máu là thiếu dòng hồng cầu, số lượng bạch cầu và tiểu cầu bình thường Xuất huyết: Có thể gặp chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu đường tiêu hóa Triệu chứng tiêu hóa: Giai đoạn đầu người bệnh thường chán ăn, buồn nôn và nôn, giai đoạn cuối có thể ỉa chảy, loét niêm mạc miệng và đường tiêu hóa Triệu chứng tim mạch: Thường gặp các biến chứng như tăng huyết áp, suy tim ứ huyết, vữa xơ động mạch, bệnh cơ tim và van tim, viêm màng trong tim, rối loạn nhịp tim Tăng huyết áp: Gặp khoảng 80% số người bệnh suy thận mạn bị tăng huyết áp, tăng cả trị số tâm thu và tâm trương Tăng huyết áp có thể vừa là nguyên nhân vừa là biểu hiện của suy thận mạn, đôi khi rất khó phân biệt trên lâm sàng Suy tim, viêm màng ngoài tim Hội chứng ure máu cao: Là triệu chứng gặp trong đợt cấp của suy thận mạn hoặc giai đoạn cuối của suy thận mạn Biểu hiện: Thần kinh: Người bệnh lơ mơ, vật vã, tiền hôn mê, có thể co giật, rối loạn tâm thần, cuối cùng đi vào hôn mê sâu Tim mạch: Mạch nhanh, tăng huyết áp, suy tim hoặc trụy mạch, tiếng cọ màng ngoài tim do ure máu cao Hô hấp: Rối loạn nhịp thở kiểu toan máu: Thở nhanh, sâu, nhịp thở kussmaul hoặc cheyne- stokes Có thể có tiếng cọ màng phổi Tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa lỏng Xuất huyết: Chảy máu mũi, chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hóa Các biểu hiện khác: Ngứa khi có lắng đọng canxi dưới da (đây là triệu chứng gợi ý cường cận giáp thứ phát), chuột rút thường về đêm do rối loạn canxi máu, hạ thân nhiệt, viêm thần kinh ngoại vi Triệu chứng cận lâm sàng [1] Mức lọc cầu thận giảm: Mức lọc cầu thận bình thường là 120ml/p Khi mức lọc cầu thận giảm dưới 60ml/phút/1,73 m2 da thì bắt đầu có biểu hiện suy thận Nito phi protein tăng cao trong máu: Chủ yếu là tăng ure và creatinin máu Điện giải đồ máu: Natri máu thường giảm khi mức lọc cầu thận < 20ml/ph Kali máu bình thường hoặc giảm Kali máu tăng cao là biểu hiện của đợt cấp suy thận mạn có kèm theo thiểu niệu hoặc vô niệu; Canxi máu giảm; Phospho máu tăng; Ph máu giảm ở giai đoạn 3, 4 6 Xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu bao giờ cũng có Hồng cầu niệu gặp trong suy thận mạn do sỏi tiết niệu; Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu gặp trong suy thận mạn do viêm thận bể thận mạn Ure niệu và creatinin niệu giảm theo mức độ suy thận Các giai đoạn bệnh suy thận mạn Dựa vào hệ số mức lọc cầu thận suy thận mạn để chia các giai đoạn bệnh Năm 2002, Hiệp hội quốc gia Hoa Kỳ NKF – KDOQI (National Kidney Foundation – Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives 2002) phân bệnh suy thận mạn thành năm giai đoạn bệnh thận [21] Giai Độ lọc cầu thận Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng đoạn (ml/ph/1,73 m2 da) Tổn thương thận với độ lọc cầu thận bình 1 ≥ 90 thường hoặc tăng 2 60-89 Tổn thương thận với độ lọc cầu thận giảm nhẹ 3 30-59 Giảm độ lọc cầu thận trung bình 4 15-29 Giảm độ lọc cầu thận nặng 5 < 15 hoặc phải chạy thận nhân tạo Bệnh thận mạn giai đoạn cuối Năm 2012, Hội Thận học quốc tế KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome 2012) đã phân giai đoạn 3 thành giai đoạn bệnh 3a và 3b [27] Giai Độ lọc cầu thận Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng đoạn (ml/ph/1,73 m2 da) 1 >90 Chức năng thận bình thường 2 60-89 Giảm độ lọc cầu thận nhẹ 3a 45-59 Giảm độ lọc cầu thận nhẹ - trung bình 3b 30-44 Gỉảm độ lọc cầu thận trung bình-nặng 4 15-29 Giảm độ lọc cầu thận nặng 5