BÀI THU HOẠCH BỒI DƯỠNG THEO TIÊU CHUẨN CHỨC DANH NGHỀ NGHIỆP BÁC SĨ CHÍNH HẠNG III

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TRÀ VINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH - - 126 Nguyễn Thiện Thành, phường 5, Tp Trà Vinh, tỉnh Trà Vinh Điện thoại: (0294) 653 43 44 - 3855246 (162); E-mail: ctec@tvu.edu.vn Website: http://ctec.tvu.edu.vn BÀI THU HOẠCH BỒI DƯỠNG THEO TIÊU CHUẨN CHỨC DANH NGHỀ NGHIỆP BÁC SĨ CHÍNH HẠNG III NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO Họ và tên: NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO Ngày sinh: 09/02/1997 TRÀ VINH, NĂM 2022 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ZONA TẠI BỆNH VIỆN MẮT VÀ DA LIỄU HẢI DƯƠNG TỪ 01/05/2022 ĐẾN 30/07/2022 TRÀ VINH, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ bài báo và công trình khoa học nào Tác giả Nguyễn Thị Phương Thảo AIDS DANH MỤC KÍ HIỆU, VIẾT TẮT CMAJ CMV Accquired Immuno Deficiency Syndrome DNA Canadian Medical Association Journal DTCT Cytomegalo Virus EBV Deoxyribonucleotic acid FDA Diện tích cơ thể GABA Epstein Barr Virus HHV Food and Drug Administration HIV Gama-amin-butyric-acid HSV Human Herpes Virus NSAID Human immunodeficiency virus VZV Herpes Simplex Virus None - steroidal anti - inflammatory drug Varicella Zoster virus MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 .2 TỔNG QUAN 2 1.1 Tình hình bệnh Zona 2 1.2 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 7 CHƯƠNG 2 .8 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .8 2.1 Đối tượng nghiên cứu 8 2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 8 2.3 Phương pháp nghiên cứu 8 CHƯƠNG 3 10 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 10 3.1 Dịch tễ bệnh Zona 10 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh Zona 11 CHƯƠNG 4 14 BÀN LUẬN 14 4.1 Dịch tễ 14 4.2 Lâm sàng 15 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .19 Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan của đối tượng nghiên cứu .19 TÀI LIỆU THAM KHẢO .1 PHỤ LỤC 4 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Zona là một bệnh nhiễm trùng da cấp tính do một loại virus hướng da, hướng thần kinh là Varicella Zoster virus (VZV) gây nên Đây là một bệnh thường gặp trong các bệnh da do virus gây nên Hàng năm có khoảng 600000 đến 850000 người mắc Zona trên toàn thế giới Nguy cơ mắc zoster trong suốt cuộc đời từ 10% đến 20% Bệnh Zona có thể gặp mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp ở những người lớn tuổi, đặc biệt là những người suy giảm miễn dịch kéo dài, hóa trị liệu điều trị ung thư, bệnh nhân HIV/AIDS, …[20] Triệu chứng lâm sàng của bệnh Zona là thương tổn ở da và thần kinh Thương tổn là mụn nước hoặc bọng nước trên nền dát đỏ mọc thành chùm ở một vùng da dọc theo thần kinh chi phối vùng tổn thương Thương tổn da thường khu trú ở một bên cơ thể ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, các thương tổn của da có thể ở cả hai bên hoặc rải rác khắp cơ thể (mụn nước, bọng nước lưu vong) Việc chẩn đoán bệnh Zona không khó khăn, đặc biệt là trong giai đoạn toàn phát, nhưng đôi khi ở giai đoạn tiền triệu có thể chẩn đoán nhầm đau do viêm mống mắt , đau do bệnh tim , viêm đau thần kinh cánh tay, đau thần kinh tọa,… Nếu bệnh nhân không chẩn đoán đúng và điều trị tốt có thể để lại các di chứng sau Zona như giảm thị lực (Zona mắt), teo cơ, tổn thương một số cơ quan và nội tạng, nhất là đau thần kinh sau Zona [11] Dựa vào những lí do nêu trên, tôi tiến hành đề tài nghiên cứu : “Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân Zona tại bệnh viện Mắt và Da liễu Hải Dương 01/05/2022 đến 30/07/2022” với mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng, các yếu tố liên quan của bệnh nhân Zona đến khám tại bệnh viện Mắt và Da liễu Hải Dương 01/05/2022 đến 30/07/2022 qua đó giúp phát hiện và chẩn đoán đúng bệnh Zona và đưa ra phác đồ điều trị phù hợp tránh các di chứng do việc điều trị không kịp thời gây ra 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tình hình bệnh Zona 1.1.1 Dịch tễ học Bệnh Zona do Varicella zoster virus (VZV) gây nên Bệnh xuất hiện vào tất cả các mùa trong năm nhưng thường mùa xuân và mùa thu là mùa có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn Bệnh gặp ở cả hai giới, mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc Bệnh thường hay gặp ở những người suy giảm miễn dịch như trị liệu ung thư, người dùng thuốc chống thải bỏ mảnh ghép đặc biệt ở bệnh nhân HIV/AIDS thì khả năng mắc bệnh cao hơn [23] 1.1.1 Khái niệm Zona là bệnh do virus gây tổn thương thần kinh cảm giác biểu hiện ngoài da bằng các dát đỏ, mụn nước, bọng nước sắp xếp thành chùm, nhóm khu trú theo vị trí của thần kinh bị tổn thương chi phối [12] 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh Năm 1991, Agut cho rằng VZV lây truyền qua đường hô hấp, nhân lên ở đó và được các lympho bào vận chuyển đến hệ võng nội mô rồi xâm nhập vào máu sau 5 ngày, gây nhiễm virus huyết lần đầu Virus sẽ khu trú ở gan, lách rồi được tung vào máu gây nhiễm virus huyết lần 2 và gây bệnh thủy đậu Thời gian ủ bệnh từ 10 - 21 ngày sau khi tiếp xúc với virus Khi tổn thương ngoài da cuối cùng đóng vảy là lúc bệnh không còn khả năng lây lan [19] 3 Hình 1.3: Cơ chế sinh bệnh học của varicella zoster virus - Các yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh Zona: + Tuổi cao (> 50 tuổi) + Bệnh da, bệnh toàn thân phải điều trị corticoid hệ thống kéo dài + Nhiễm HIV + Đái tháo đường + Thiếu vi chất dinh dưỡng + Bệnh nhiễm độc và máu ác tính, đặc biệt khi trải qua hóa trị liệu + Ghép tế bào gốc máu ngoại vi, ghép tạng + Rối loạn dạng thấp (viêm khớp dạng thấp, viêm tế bào khổng lồ, viêm da cơ) + Bệnh thận mạn tính 1.1.3 Căn nguyên gây bệnh Varicella Zoster Virus (VZV) là một trong 8 loại virus Herpes gây bệnh ở người (Human Herpes Virus - HHV), thuộc nhóm Alpha herpes virus 1.1.4 Đặc điểm lâm sàng 1.1.4.1 Tổn thương cơ bản Trước khi tổn thương mọc 2 - 3 ngày thường có cảm giác báo hiệu trước như: nóng rát, đau vùng sắp mọc tổn thương Kèm theo triệu chứng toàn thân ít hoặc nhiều như mệt mỏi, đau đầu, hạch ngoại vi lân cận có thể sưng và đau Vị trí tổn thương: Thường khu trú, tập trung ở những vùng đặc biệt, và đa số xuất hiện ở 1 bên của cơ thể dọc theo đường đi của các dây thần kinh chi phối như: trán - quanh mắt - đầu, hoặc cổ - vai - cánh tay, liên sườn một bên từ sau lưng vòng ra ngực hoặc dọc từ hông xuống đùi Một số trường hợp đặc biệt xuất hiện ở hai bên hay lan tỏa khi tổn thương nhánh thần kinh vắt ngang tủy sống Tổn thương cơ bản: Thường bắt đầu là những dát đỏ tròn hoặc bầu dục kích thước 0.5 - 1cm, sau 1 - 2 ngày trên đó xuất hiện các mụn nước (1 - 2 mm), các bọng nước (1 – 2 cm) Mụn nước hình thành trong 12 - 24 tiếng và tiếp tục xuất hiện trong vòng từ 1 - 4 ngày ở người bình thường, lúc đầu trong, căng, sau đục dần, có thể có dịch máu, dịch mủ rồi mụn nước, bọng nước đóng vảy tiết Người già 4 các mụn nước hình thành chậm, còn ở trẻ em tổn thương thường nhẹ và nhanh hơn Bệnh thường được điều trị khỏi trong vòng 10 - 15 ngày, vảy tiết bong để lại sẹo trắng viền thâm Trước hoặc cùng với tổn thương da thường đau ở vùng tương ứng, có thể nổi hạch sớm, Hạch là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán bệnh Rối loạn cảm giác rất thường gặp Biểu hiện là đau dây thần kinh từng cơn lan tỏa, hoặc thành các điểm đau chói dai dẳng, cảm giác rát, nóng, khu trú ở vùng có thương tổn da [9] Ở người trẻ đau chỉ nhẹ và thoáng qua, nhưng người già đau thường dữ dội và khá dai dẳng [10] Nếu Zona ở người suy giảm miễn dịch sẽ có mụn nước lưu vong, hai bên hoặc rải rác khắp cơ thể 1.1.5 Các thể lâm sàng 1.1.5.1 Theo vị trí tổn thương - Zona liên sườn và ngực, bụng: Tổn thương sắp xếp theo dây thần kinh liên sườn Hay gặp nhất là dây thần kinh ở khu vực T3 đến L3 - Zona ngực, cánh tay: Tổn thương sắp xếp ở phần trên ngực và chạy dọc theo mặt trong cánh tay - Zona cổ, cổ gáy, cổ cánh tay: Zona vùng này có thể gây yếu cơ hoành - Zona đầu, mặt: Liệt dây thần kinh mặt thường gặp do Zona dây thần kinh số III, IV và VI Zona dây VII gây liệt cùng bên với tổn thương da Tổn thương ở lưỡi thường do tổn thương dây VII và gây mất vị giác Tổn thương nhánh II hoặc III của dây thần kinh V kèm theo có tổn thương trong khoang miệng - Zona mắt: Zona mắt chiếm từ 10 - 25% các trường hợp Nếu không được điều trị thích hợp có thể gây viêm nhãn cầu mãn tính và giảm thị lực - Tổn thương Zona nhánh hàm trên và hàm dưới của dây tam thoa có thể gây hoại tử xương và gây rụng răng - Zona hạch gối (hội chứng Ramsay Hunt): Tổn thương ở vành tai, có thể có ở 2/3 trước lưỡi và vòm họng cùng bên Bệnh nhân có rối loạn thính giác, buồn nôn, chóng mặt, rối loạn cảm giác 2/3 trước lưỡi, có thể có liệt mặt cùng bên Bệnh do tổn thương dây VII, VIII Một số trường hợp hiếm gặp có cả tổn thương dây V, VI, IX và X 5 - Zona thắt lưng, bụng, sinh dục, đùi: Theo dây thần kinh tọa - Zona vùng cùng cụt có thể gây rối loạn chức năng của bàng quang hoặc gây liệt ruột - Zona 2 bên đối xứng, Zona toàn thân: Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, trong đó có bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch như Corticoid, thuốc chống ung thư, thuốc chống thải mảnh ghép 1.1.5.2 Theo loại hình tổn thương - Zona thể thông thường - Zona xuất huyết - Zona hoại tử (Thường gặp trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch) 1.1.6 Điều trị Mục tiêu chính của điều trị Zona là làm dịu và bảo vệ vùng da bị tổn thương, làm lành nhanh thương tổn, ngăn ngừa nhiễm khuẩn, giảm thời gian đau sau Zona, cải thiện hoạt động và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân 1.1.6.1 Điều trị tại chỗ - Phù hợp với giai đoạn bệnh: giai đoạn cấp tính dùng hồ nước, dung dịch xanh methylen 1%, dung dịch castellanin, kem acyclovir, kem kháng sinh - Giai đoạn đóng vảy tiết nếu còn sưng nề đỏ bôi mỡ acyclovir, mỡ kháng sinh - Giai đoạn thương tổn da đã lành sẹo nhưng vẫn còn đau dai dẳng bôi kem Emla, kem Capsaicin, lidocain gel, 1.1.6.2 Điều trị toàn thân  Thuốc kháng Virus: - Là thuốc được lựa chọn hàng đầu, thường đáp ứng tốt trong 72 giờ sau khi bắt đầu xuất hiện mụn nước, chỉ định dùng điều trị Zona trong 7 ngày đầu - Acyclovir 800 mg x 5 viên/ngày x 7 ngày, cách 4 giờ uống 1 viên - Famcyclovir 500 mg x 3 viên/ ngày x 7 ngày, cách 4 giờ uống 1 viên - Valacyclovir 1000mg x 3 viên/ ngày x 7 ngày, cách 8 giờ uống 1 viên 12 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh Zona 3.2.1 Tiền triệu Bảng 3.2 Các triệu chứng tiền triệu (n = 72) Triệu chứng n % Ngứa 5 6,9 Rát bỏng 33 45,9 Đau nhức cắn giật 72 100 Khác 0 0 Nhận xét: Tất cả đối tượng nghiên cứu đều có triệu chứng tiền triệu là đau nhức cắn giật ở vị trí tổn thương, trong đó 45,9% có rát bỏng kèm theo, chỉ có 6,9% đối tượng cảm thấy ngứa trong thời gian tiền triệu Bảng 3.3 Thời gian tiền triệu n % Thời gian tiền triệu < 3 ngày 42 58,3 3-4 ngày ≥ 5 ngày 25 34,7 Tổng ± SD 5 6,9 72 100 2,46 ± 0,133; Max = 5; Min = 1 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có thời gian tiền triệu (thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi xuất hiện mụn nước) dưới 3 ngày, chiếm 58,3%, còn lại 34,7% từ 3 - 4 ngày; 6,9% có thời gian tiền triệu lớn hơn 5 ngày Thời gian tiền triệu trung bình là 2,46 ± 0,133 ngày, ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 5 ngày 13 3.2.2 Thương tổn cơ bản Bảng 3.4 Đặc điểm của thương tổn (n = 72) Đặc điểm thương tổn n % Dát đỏ 72 100 Mụn nước, bọng nước 72 100 Mụn mủ 51 81,9 Bọng mủ 42 58,3 Mụn xuất huyết 4 5,6 Nhận xét: 100% bệnh nhân đều là tổn thương mụn nước trên nền dát đỏ, các tổn thương hay gặp khác là mụn mủ, bọng mủ, chỉ một số ít bệnh nhân có xuất hiện mụn xuất huyết, mụn nước lẫn máu và không gặp mụn nước lưu vong Bảng 3.5 Vị trí thương tổn (n = 72) Thể lâm sàng n % Đầu - mặt - cổ 28 38,9 Mắt 27 37,5 Tai 6 8,3 Liên sườn 22 30,6 Thắt lưng 6 8,3 Cánh tay 5 6,9 Hông - sinh dục - chi dưới 3 4,2 Khác 0 0 Tổn thương 1 bên cơ thể 72 100 Nhận xét: 100% đối tượng nghiên cứu chỉ có tổn thương ở 1 bên cơ thể Vị trí thường gặp nhất là đầu - mặt - cổ, mắt và liên sườn chiếm tỷ lệ tương đương khoảng 30%, trong đó Zona vùng đầu - mặt - cổ chiếm tỷ lệ cao nhất là 38,9%, tiếp đó là ở 14 mắt chiếm 37,5%, liên sườn chiếm 30,6% Các vị trí khác ít gặp, chỉ chiếm từ 4 - 8% Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo diện tích thương tổn (n = 72) Diện tích tổn thương da n % Mức độ nhẹ (< 1%) 18 25 Mức độ vừa (1 - 2%) 44 61,1 Mức độ nặng (> 2%) 10 13,9 Tổng 72 100 Nhận xét: Diện tích tổn thương chủ yếu gặp ở mức độ vừa (61,1%) mức độ nhẹ chiếm 25% và mức độ nặng chỉ chiếm 13,9% 3.2.3 Triệu chứng toàn thân Bảng 3.10 Triệu chứng toàn thân (n = 72) Biểu hiện Có Không Tổng Triệu chứng Sốt 0 72 72 (0%) (100%) (100%) Hạch phụ cận 6 66 72 (8,3%) (91,7%) (100%) Nhận xét: Trong số 72 đối tượng nghiên cứu chỉ có 8,3% sưng đau hạch phụ cận Không có đối tượng nào ghi nhận triệu chứng sốt trong suốt quá trình bị bệnh 3.2.4 Một số bệnh kết hợp Bảng 3.11 Một số bệnh phối hợp Các bệnh n % Tăng huyết áp 28 38,9 ĐTĐ 10 13,9 RLLP máu 5 6,9 Khác 5 6,9 Không 33 45,8 15 Nhận xét: Trong các bệnh kèm theo thường gặp, tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất (38,9%), tiếp đến là đái tháo đường (13,9%), 45,8% đối tượng nghiên cứu không có bệnh nền phối hợp