ỨNG DỤNG HIỆU QUẢ CÁC KỸ NĂNG GIAO TIẾP CƠ BẢN TRONG KHAI THÁC BỆNH SỬ

Kinh Doanh - Tiếp Thị - Báo cáo khoa học, luận văn tiến sĩ, luận văn thạc sĩ, nghiên cứu - Quản trị kinh doanh 1 KHAI THÁC BỆNH SỬ MỤC TIÊU 1. Ứng dụng có hiệu quả các kỹ năng giao tiếp cơ bản trong khai thác bệnh sử. 1. ĐẠI CƯƠNG Khai thác bệnh sử là giai đoạn đầu khi người bệnh đến với thầy thuốc; cung cấp các thông tin ban đầu cùng với việc thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng sẽ giúp cho người thầy thuốc chẩn đoán chính xác bệnh, từ đó đưa ra các phương pháp điều trị thích hợp. Kỹ năng khai thác bệnh sử là một kỹ năng giao tiếp trong đó người thầy thuốc phải biết kết hợp các kỹ năng giao tiếp cơ bản nhằm tạo điều kiện cho người bệnh cung cấp thông tin một cách đầy đủ về tình hình bệnh tật cũng như các yếu tố liên quan khác của bệnh. Để làm được điều này phải tạo ra được một không khí thoải mái, một môi trường giao tiếp cởi mở. Người bệnh được tự do trình bày các vấn đề của họ. Người thầy thuốc tôn trọng người bệnh và khuyến khích người bệnh nói ra các vấn đề đó. Người thầy thuốc phải biết chọn lọc các thông tin cần thiết, phân tích, tổng hợp dựa trên các kiến thức về triệu chứng học, bệnh học để hướng đến một chẩn đoán nào đó. Cùng với khám lâm sàng và cận lâm sàng, người thầy thuốc đưa ra chẩn đoán về bệnh. Khai thác bệnh sử đóng vai trò quan trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị cho người bệnh. Để khai thác bệnh sử một cách có hiệu quả, người thầy thuốc cần quan tâm đến hai yếu tố: - Phải có kỹ năng giao tiếp tốt. - Phải biết lấy các thông tin cần thiết về bệnh như: lý do vào viện, tiền sử bệnh tật, mức độ và diễn tiến bệnh, tình hình điều trị trước đó và kết quả. Sau khi có các thông tin này người thầy thuốc đã nghĩ đến một bệnh nào đó và bắt đầu các bước thăm khám lâm sàng, đưa ra các chỉ định xét nghiệm cần thiết nhằm chẩn đoán xác định về bệnh. Khai thác bệnh sử là một giai đoạn trong qui trình k hám điều trị bệnh tại bệnh viện 2 2. MÔ HÌNH GIAO TIẾP GIỮA THẦY THUỐC VÀ BỆNH NHÂN Bệnh nhân Thày thuốc Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Ghi chú: Ô màu đen biểu thị người làm chủ trong quá trình giao tiếp.  Giai đoạn 1: (Tìm hiểu thông tin) Giai đoạn 1 là giai đoạn đầu trong quá trình giao tiếp. Trong giai đoạn này người bệnh đóng vai trò chủ đạo trong giao tiếp. Người thầy thuốc đóng vai trò khuyến khích, động viên, tạo niềm tin để người bệnh có thể bộc lộ tình cảm, chia sẻ các vấn đề sức khoẻ mà họ gặp phải. Các câu hỏi mở không định hướng và có định hướng nên sử dụng trong giai đoạn này. Các thông tin có thể đa dạng, không chỉ tập trung vào vấn đề bệnh mà còn các vấn đề liên quan khác. Cần ghi lại những thông tin quan trọng, liên quan đến việc chẩn đoán và khám chữa bệnh sau này.  Giai đoạn 2: (Khẳng định thông tin) Người thầy thuốc cần khẳng định các thông tin cần thiết trong giai đoạn 1 do vậy trong giai đoạn này người thầy thuốc đóng vai trò chủ động, các câu hỏi nhằm vào các thông tin cần thiết cho chẩn đoán. Nên sử dụng các câu hỏi đóng, ghi chép tóm tắt các câu trả lời của người bệnh. Khi hướng đến một chẩn đoán nào đó, người bệnh cần được thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, người thầy thuốc cần giải thích rõ và thông báo cho bệnh nhân trước khi thăm khám và tiến hành thủ thuật. Nếu cần xét nghiệm thì phải nói rõ cho bệnh nhân về mục đích các xét nghiệm đó, tiến hành ở đâu, ai làm, đường đi đến phòng xét nghiệm, thời gian cần có kết quả và nếu có thể thì cả giá cả của các xét nghiệm đó để bệnh nhân chuẩn bị về tài chính.  Giai đoạn 3: (Thương thuyết) Bệnh nhân vào viện Khai thác bệnh sử Khám lâm sàng và cận lâm sàng Chẩn đoánĐiều trị và tư vấn Bệnh nhân ra viện 3 Giai đoạn này thường xuất hiện sau khi lấy bệnh sử. Khi đã có chẩn đoán, người thầy thuốc đưa ra các giải pháp điều trị. Các giải pháp điều trị có kết quả hay không phụ thuộc vào sự tuân thủ của người bệnh. Cần có sự thống nhất giữa thầy thuốc và bệnh nhân về cách thức điều trị, dùng thuốc, ăn uống, sinh hoạt, phòng bệnh. Trong giai đoạn này thầy thuốc và bệnh nhân có vai trò ngang nhau trong giao tiếp. Cần tạo ra sự thoải mái, tin cậy, thông cảm giữa bệnh nhân và thầy thuốc. Biểu hiện các thái độ đúng mực và tôn trọng người bệnh là yếu tố quyết định cho quá trình giao tiếp giữa thầy thuốc và bệnh nhân. 3. QUI TRÌNH 3.1 Chào hỏi, giới thiệu về bản thân - Mời bệnh nhân vào phòng, ngồi xuống ghế với thái độ thân thiện để tạo sự tin t ưởng. Hỏi các thông tin về hành chính như: tên, tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, địa chỉ liên lạc. Chú ý về giọng nói, cách sử dụng từ ngữ phù hợp với các đối tượng đặc biệt là dân tộc thiểu số. Nên hỏi rõ, to và giao tiếp mắt để bệnh nhân tránh sự căng thẳng. - Thầy thuốc tự giới thiệu về tên, chuyên môn và bắt đầu xin phép hỏi bệnh. 3.2 Khai thác thông tin về bệnh Lý do vào viện - Sử dụng câu hỏi mở không định hướng để biết tại sao bệnh nhân lại đến viện và đến bằng phương tiện nào? Bệnh nhân tự đến, người nhà đưa đến hay chuyển viện. Diễn biến của bệnh - Nên sử dụng câu hỏi mở không định hướng trước để bệnh nhân có thể tự do trình bày theo ý họ, tiếp theo nên dùng câu hỏi mở có định hướng để khai thác các thông tin cần thiết. Không ngắt lời khi bệnh nhân đang nói. Ghi chép các thông tin cần thiết để khẳng định bằng câu hỏi đóng đúngsai, cókhông. - Nội dung hỏi liên quan về: thời gian xuất hiện các triệu chứng, diễn biến các triệu chứng, tần suất, cường độ, hướng lan v.v… Các câu hỏi này sẽ được bổ xung và điều chỉnh khi sinh viên học các môn học lâm sàng. Xử trí trước khi đến khám - Bệnh nhân tự xử trí như: mua thuốc, dùng thuốc đông y, cúng bái, bói toán…Các thông tin về tín ngưỡng và phong tục tập quán đối với đồng 4 bào dân tộc thiểu số cần khai thác kỹ để giúp cho việc hợp tác trong điều trị và phòng bệnh, tư vấn sau này. - Đã đi khám ở đâu, ai khám, chữa trị bằng cách gì, kết quả ra sao? Tình trạng hiện nay - Hỏi bệnh nhân để xem họ tự đánh giá về tình hình sức khoẻ hiện nay so với trước đó, từ đó hỏi mong muốn của bệnh nhân lần này là gì để tiên liệu được khả năng đáp ứng về dịch vụ y tế mà người thầy thuốc có thể mang lại cho người bệnh. Khai thác thông tin về tiền sử - Bản thân: Đã từng mắc bệnh gì? Điều trị như thế nào? (Nếu có) thì so với lần này như thế nào? Nếu là trẻ em hỏi về tiền sử sản khoa, tiêm phòng, dinh dưỡng, tâm lý… - Gia đình : Có ai bị mắc bệnh như thế này không? (Nếu có) điều trị như thế nào, kết quả ra sao, họ hàng có ai bị bệnh như thế này không… Khai thác thông tin về các yếu tố liên quan - Dịch tễ: Những người xung quanh có ai bị không, môi trường sống, nhà ở, hố xí, nước sạch…Các thông tin này sẽ giúp cho chẩn đoán và đặc biệt đưa ra các lời khuyên tư vấn sức khoẻ thích hợp và thực tế với điều kiện của từng bệnh nhân. - Lối sống : Hỏi về các thói quen như: Hút thuốc, uống rượu, vận động, sinh hoạt, ma tuý… Hỏi rõ như (nếu có uống rượu): số lượng là bao nhiêungày (ước lượng bằng đơn vị thể tích), uống vào lúc nào trong ngày… - Kinh tế, xã hội : Nhiều khi chỉ quan sát cũng có thể đoán được người bệnh có kinh tế cao hay thấp. Nếu cần có thể hỏi thêm về thu nhập, vị trí xã hội vì có nhiều bệnh liên quan đến vấn đề này và các thông tin sẽ giúp cho tư vấn và điều trị thích hợp. Ví dụ: có thể lựa chọn loại thuốc cùng loại nhưng rẻ tiền hoặc chỉ định các xét nghiệm tối cần thiết cho các bệnh nhân nghèo là thích hợp, còn đối v...

KHAI THÁC BỆNH SỬ

MỤC TIÊU

1 Ứng dụng có hiệu quả các kỹ

năng giao tiếp cơ bản trong khai

thác bệnh sử

1 ĐẠI CƯƠNG

Khai thác bệnh sử là giai đoạn đầu khi

người bệnh đến với thầy thuốc; cung

cấp các thông tin ban đầu cùng với việc

thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng sẽ

giúp cho người thầy thuốc chẩn đoán

chính xác bệnh, từ đó đưa ra các

phương pháp điều trị thích hợp Kỹ

năng khai thác bệnh sử là một kỹ năng

giao tiếp trong đó người thầy thuốc

phải biết kết hợp các kỹ năng giao tiếp

cơ bản nhằm tạo điều kiện cho người

bệnh cung cấp thông tin một cách đầy

đủ về tình hình bệnh tật cũng như các

yếu tố liên quan khác của bệnh Để làm

được điều này phải tạo ra được một

không khí thoải mái, một môi trường

giao tiếp cởi mở Người bệnh được tự

do trình bày các vấn đề của họ Người

thầy thuốc tôn trọng người bệnh và

khuyến khích người bệnh nói ra các vấn

đề đó Người thầy thuốc phải biết chọn

lọc các thông tin cần thiết, phân tích, tổng hợp dựa trên các kiến thức về triệu chứng học, bệnh học để hướng đến một chẩn đoán nào đó Cùng với khám lâm sàng và cận lâm sàng, người thầy thuốc đưa ra chẩn đoán về bệnh Khai thác bệnh sử đóng vai trò quan trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị cho người bệnh

Để khai thác bệnh sử một cách có hiệu quả, người thầy thuốc cần quan tâm đến hai yếu tố:

- Phải có kỹ năng giao tiếp tốt

- Phải biết lấy các thông tin cần thiết

về bệnh như: lý do vào viện, tiền sử bệnh tật, mức độ và diễn tiến bệnh, tình hình điều trị trước đó và kết quả Sau khi có các thông tin này người thầy thuốc đã nghĩ đến một bệnh nào đó và bắt đầu các bước thăm khám lâm sàng, đưa ra các chỉ định xét nghiệm cần thiết nhằm chẩn đoán xác định về bệnh

Khai thác bệnh sử là một giai đoạn trong qui trình khám điều trị bệnh tại bệnh viện

2 MÔ HÌNH GIAO TIẾP GIỮA THẦY THUỐC VÀ BỆNH NHÂN

Bệnh nhân Thày thuốc Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Ghi chú: Ô màu đen biểu thị người làm chủ trong quá trình giao tiếp

 Giai đoạn 1: (Tìm hiểu thông tin)

Giai đoạn 1 là giai đoạn đầu trong quá

trình giao tiếp Trong giai đoạn này

người bệnh đóng vai trò chủ đạo trong

giao tiếp Người thầy thuốc đóng vai

trò khuyến khích, động viên, tạo niềm

tin để người bệnh có thể bộc lộ tình

cảm, chia sẻ các vấn đề sức khoẻ mà họ

gặp phải Các câu hỏi mở không định

hướng và có định hướng nên sử dụng

trong giai đoạn này Các thông tin có

thể đa dạng, không chỉ tập trung vào

vấn đề bệnh mà còn các vấn đề liên

quan khác Cần ghi lại những thông tin

quan trọng, liên quan đến việc chẩn

đoán và khám chữa bệnh sau này

 Giai đoạn 2: (Khẳng định thông

tin)

Người thầy thuốc cần khẳng định các

thông tin cần thiết trong giai đoạn 1 do

vậy trong giai đoạn này người thầy thuốc đóng vai trò chủ động, các câu hỏi nhằm vào các thông tin cần thiết cho chẩn đoán Nên sử dụng các câu hỏi đóng, ghi chép tóm tắt các câu trả lời của người bệnh Khi hướng đến một chẩn đoán nào đó, người bệnh cần được thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, người thầy thuốc cần giải thích rõ và thông báo cho bệnh nhân trước khi thăm khám và tiến hành thủ thuật Nếu cần xét nghiệm thì phải nói rõ cho bệnh nhân về mục đích các xét nghiệm đó, tiến hành ở đâu, ai làm, đường đi đến phòng xét nghiệm, thời gian cần có kết quả và nếu có thể thì cả giá cả của các xét nghiệm đó để bệnh nhân chuẩn bị

về tài chính

 Giai đoạn 3: (Thương thuyết)

Bệnh nhân vào viện

Khai thác bệnh sử

Khám lâm sàng

và cận lâm sàng

Chẩn đoán

Điều trị và

tư vấn Bệnh nhân ra

viện

Giai đoạn này thường xuất hiện sau khi

lấy bệnh sử Khi đã có chẩn đoán,

người thầy thuốc đưa ra các giải pháp

điều trị Các giải pháp điều trị có kết

quả hay không phụ thuộc vào sự tuân

thủ của người bệnh Cần có sự thống

nhất giữa thầy thuốc và bệnh nhân về

cách thức điều trị, dùng thuốc, ăn uống,

sinh hoạt, phòng bệnh Trong giai đoạn

này thầy thuốc và bệnh nhân có vai trò

ngang nhau trong giao tiếp Cần tạo ra

sự thoải mái, tin cậy, thông cảm giữa

bệnh nhân và thầy thuốc Biểu hiện các

thái độ đúng mực và tôn trọng người

bệnh là yếu tố quyết định cho quá trình

giao tiếp giữa thầy thuốc và bệnh nhân

3 QUI TRÌNH

3.1 Chào hỏi, giới thiệu về bản

thân

- Mời bệnh nhân vào phòng, ngồi

xuống ghế với thái độ thân thiện để

tạo sự tin tưởng Hỏi các thông tin

về hành chính như: tên, tuổi, giới,

dân tộc, nghề nghiệp, địa chỉ liên

lạc Chú ý về giọng nói, cách sử

dụng từ ngữ phù hợp với các đối

tượng đặc biệt là dân tộc thiểu số

Nên hỏi rõ, to và giao tiếp mắt để

bệnh nhân tránh sự căng thẳng

- Thầy thuốc tự giới thiệu về tên, chuyên môn và bắt đầu xin phép hỏi bệnh

3.2 Khai thác thông tin về bệnh

Lý do vào viện

- Sử dụng câu hỏi mở không định hướng để biết tại sao bệnh nhân lại đến viện và đến bằng phương tiện nào? Bệnh nhân tự đến, người nhà đưa đến hay chuyển viện

Diễn biến của bệnh

- Nên sử dụng câu hỏi mở không định hướng trước để bệnh nhân có thể tự

do trình bày theo ý họ, tiếp theo nên dùng câu hỏi mở có định hướng để khai thác các thông tin cần thiết Không ngắt lời khi bệnh nhân đang nói Ghi chép các thông tin cần thiết

để khẳng định bằng câu hỏi đóng đúng/sai, có/không

- Nội dung hỏi liên quan về: thời gian xuất hiện các triệu chứng, diễn biến các triệu chứng, tần suất, cường độ, hướng lan v.v… Các câu hỏi này sẽ được bổ xung và điều chỉnh khi sinh viên học các môn học lâm sàng

Xử trí trước khi đến khám

- Bệnh nhân tự xử trí như: mua thuốc, dùng thuốc đông y, cúng bái, bói toán…Các thông tin về tín ngưỡng

và phong tục tập quán đối với đồng

bào dân tộc thiểu số cần khai thác

kỹ để giúp cho việc hợp tác trong

điều trị và phòng bệnh, tư vấn sau

này

- Đã đi khám ở đâu, ai khám, chữa trị

bằng cách gì, kết quả ra sao?

Tình trạng hiện nay

- Hỏi bệnh nhân để xem họ tự đánh

giá về tình hình sức khoẻ hiện nay

so với trước đó, từ đó hỏi mong

muốn của bệnh nhân lần này là gì để

tiên liệu được khả năng đáp ứng về

dịch vụ y tế mà người thầy thuốc có

thể mang lại cho người bệnh

Khai thác thông tin về tiền sử

- Bản thân: Đã từng mắc bệnh gì?

Điều trị như thế nào? (Nếu có) thì

so với lần này như thế nào? Nếu là

trẻ em hỏi về tiền sử sản khoa, tiêm

phòng, dinh dưỡng, tâm lý…

- Gia đình: Có ai bị mắc bệnh như thế

này không? (Nếu có) điều trị như

thế nào, kết quả ra sao, họ hàng có

ai bị bệnh như thế này không…

Khai thác thông tin về các yếu tố liên

quan

- Dịch tễ: Những người xung quanh

có ai bị không, môi trường sống,

nhà ở, hố xí, nước sạch…Các thông

tin này sẽ giúp cho chẩn đoán và

đặc biệt đưa ra các lời khuyên tư

vấn sức khoẻ thích hợp và thực tế với điều kiện của từng bệnh nhân

- Lối sống: Hỏi về các thói quen như:

Hút thuốc, uống rượu, vận động, sinh hoạt, ma tuý… Hỏi rõ như (nếu

có uống rượu): số lượng là bao nhiêu/ngày (ước lượng bằng đơn vị thể tích), uống vào lúc nào trong ngày…

- Kinh tế, xã hội: Nhiều khi chỉ quan

sát cũng có thể đoán được người bệnh có kinh tế cao hay thấp Nếu cần có thể hỏi thêm về thu nhập, vị trí xã hội vì có nhiều bệnh liên quan đến vấn đề này và các thông tin sẽ giúp cho tư vấn và điều trị thích hợp Ví dụ: có thể lựa chọn loại thuốc cùng loại nhưng rẻ tiền hoặc chỉ định các xét nghiệm tối cần thiết cho các bệnh nhân nghèo là thích hợp, còn đối với bệnh nhân có kinh

tế có thể đưa ra các lựa chọn để bệnh nhân quyết định

Tổng hợp bệnh sử

- Sau khi khai thác xong tiền sử, bệnh

sử của bệnh nhân người thầy thuốc cần tổng hợp các thông tin thu nhập được Thông báo lại các thông tin

đó cho bệnh nhân Hỏi bệnh nhân có đồng ý với các thông tin đó không

Có bổ sung thông tin nào khác

- Cuối cùng người thầy thuốc cần

cảm ơn bệnh nhân đã hợp tác trong

phần khai thác bệnh sử, sau đó giải

thích và thông báo với bệnh nhân để

chuyển sang phần khám bệnh

4 THỰC HÀNH

 Sinh viên thực hành (3 người/1

nhóm)

Tổ trưởng chia sinh viên thành 3 nhóm

người, giáo viên phân công nhiệm vụ

của từng người để tiến hành đóng vai

về kỹ thuật khai thác bệnh sử Một sinh

viên đóng vai thầy thuốc, một đóng vai

bệnh nhân, người còn lại có vai trò

quan sát, giúp đỡ bạn mình nếu có trục

trặc về kỹ thuật Sử dụng bảng kiểm,

kịch bản nếu có để theo dõi Sau mỗi

lần thực hành, nhận xét, rút kinh

nghiệm và thay vai diễn Chú ý nói

không quá to để ít ảnh hưởng đến nhóm

khác Nếu có gì không rõ hỏi giáo viên

hoặc các kỹ thuật viên yêu cầu của

phần học này là sinh viên có thể thực

hành được trên một bệnh nhân giả

 Sinh viên thực hành với bệnh

nhân giả

- Chia tổ thành 2 nhóm, chỉ định tổ

trưởng và thư ký Sau khi nghe giáo

viên phân công trách nhiệm và yêu

cầu về học tập Mỗi nhóm cử 1

người thực hành với bệnh nhân giả,

các sinh viên còn lại quan sát, ghi chép dựa vào bảng kiểm

- Tuỳ vào điều kiện thời gian các sinh viên còn lại thực hành tiếp trên bệnh nhân giả Dành 5 phút để bệnh nhân giả phản hồi cho sinh viên Quá trình đóng vai với bệnh nhân giả được ghi hình để làm căn cứ cho phản hồi, nhận xét cuối buổi học

- Thời gian của mỗi nhóm là 30 phút

 Lượng giá và phản hồi

- Sử dụng bảng kiểm để lượng giá

- Giáo viên nêu những nguyên tắc phản hồi và chiếu lại băng ghi hình của 2 nhóm

- Yêu cầu sinh viên đóng vai tự nhận xét về quá trình lấy bệnh sử

- Các sinh viên khác đóng góp ý kiến làm sao cho lấy bệnh sử được tốt hơn

- Giáo viên đưa ra nhận xét cuối cùng tổng kết lớp học

5 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Hà

Nội Triệu chứng học nội khoa

Nhà xuất bản Y học, 2004

2 Bộ môn Huấn luyện kỹ năng,

Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tài liệu Huấn luyện kỹ

năng dành cho sinh viên, 2005,

trang 63 – 69

MỘT SỐ BÀI TẬP TÌNH HUỐNG

ĐỂ BỆNH NHÂN LUYỆN TẬP

Tình huống 1: Bệnh nhân Nguyễn Văn

A 56 tuổi, là giáo viên đại học, dân tộc

Kinh đến viện với lý do là đau đầu, ù

tai và mất ngủ

Tiến hành khai thác bệnh sử đối với

bệnh nhân này

Tình huống 2: Bệnh nhân Trần Thị B 3

tháng tuổi được mẹ đưa đến bệnh viện

khám vì cháu đã ho 12 ngày nay, kèm

theo sốt Mẹ cháu là người Dao, làm

ruộng và không được đi học

Tiến hành khai thác bệnh sử của bệnh

nhi này

Tình huống 3: Bệnh nhân Hoàng Thị

H 26 tuổi đến khám bệnh vì bị đái buốt Bệnh nhân là người Tày, học hết tiểu học, không nghề nghiệp, hiện đang làm nhân viên của một quán Karaoke tại thành phố Thái Nguyên

Tiến hành khai thác bệnh sử của bệnh nhân này

Tình huống 4: Bệnh nhân Vũ Hoàng Q

50 tuổi, người Kinh, là chủ doanh nghiệp tư nhân, đến viện vì thấy người mệt mỏi, gầy sút nhanh Tiến hành khai thác bệnh sử của bệnh nhân này

BẢNG KIỂM KHAI THÁC BỆNH SỬ

Bảng kiểm dành cho dạy/ học

1 Nhắc lại những

thông tin cần

hỏi khi thực

hiện khai thác

tiền sử, bệnh sử

Giúp lấy được thông tin đầy đủ, không bỏ sót

Phải kể ra được các nội dung sau:

- Hỏi về hành chính

- Hỏi lý do vào viện

- Hỏi bệnh sử

- Hỏi tiền sử

2 Hỏi về hành

chính

Giúp có được những thông tin về bệnh nhân

Phải hỏi được:

- Họ và tên bệnh nhân

- Tuổi, giới, dân tộc

- Nghề nghiệp (hỏi được bệnh nhân làm công việc gì, thời gian làm công việc đó)

- Nơi ở (bệnh nhân đã sống ở đâu trước và trong thời gian bị bệnh, trong bao lâu)

- Địa chỉ liên lạc (đảm bảo liên lạc được bệnh nhân dễ dàng)

3 Hỏi lý do vào

viện

Định hướng nguyên nhân gây bệnh và nội dung hỏi bệnh sử

Phải xác định được lý do vào viện đúng nhất của bệnh nhân vào viện (tuỳ thuộc vào từng chuyên khoa mà yêu cầu nêu khác nhau Ví dụ: đối với bệnh truyền nhiễm, cần hỏi triệu chứng đó xuất hiện bao lâu)

4 Hỏi bệnh sử Các thông tin giúp

chẩn đoán

Hỏi được bệnh xuất hiện khi nào Diễn biến của các triệu chứng Đã được điều trị chưa? Kết quả điều trị như thế nào, tình trạng hiện tại (hỏi các triệu chứng cơ năng)

5 Hỏi tiền sử Giúp cho chẩn đoán

xác định, chẩn đoán kèm theo, tiên lượng bệnh

Phải hỏi được:

- Đã bị bệnh như lần này bao giờ chưa? Nếu có hỏi được chẩn đoán và điều trị lần trước So sánh với triệu chứng lần này Các bệnh dã mắc: chẩn đoán, điều trị Tình trạng bệnh hiện nay Tình trạng bệnh của người xung quanh Điều kiện vệ sinh môi trường Sinh hoạt vật chất tinh thần Với trẻ em: hỏi tiền sử sản khoa, tiêm chủng…

6 Thể hiện kỹ

năng giao tiếp

Giúp khai thác thông tin tốt

Tạo được không khí thoải mái Bệnh nhân và người nhà họ vui vẻ hợp tác

Có thái độ, cử chỉ, lời nói, đúng mức…

7 Tổng hợp bệnh

sử

Giúp khẳng định lại thông tin xem có đủ, chính xác

Tổng hợp được tất cả các thông tin đã hỏi Thông báo lại cho bệnh nhân cho biết ý kiến về nội dung tổng hợp Có cần bổ sung thông tin nào không?

BẢNG KIỂM KHAI THÁC BỆNH SỬ

1 Nhắc lại những thông tin cần hỏi khi thực hiện khai

thác tiền sử, bệnh sử

1

Cách cho điểm:

- Không thực hiện hoặc thực hiện không đúng: 0 điểm

- Thực hiện được 50% các yêu cầu mỗi phần dưới đây: 1 điểm

- Thực hiện tốt các yêu cầu dưới đây: 2 điểm

Nhắc lại những thông tin cần hỏi khi thực hiện khai thác tiền sử, bệnh sử

1 Hỏi về hành chính

2 Hỏi lý do vào viện

3 Hỏi bệnh sử

4 Hỏi tiền sử

- Hỏi về hành chính

 Họ và tên bệnh nhân

 Tuổi, giới, dân tộc

 Nghề nghiệp (hỏi được bệnh nhân làm công việc gì, thời gian làm công việc đó)

 Nơi ở (bệnh nhân đã sống ở đâu trước và trong thời gian bị bệnh, trong bao lâu)

 Địa chỉ liên lạc

- Hỏi lý do vào viện: phải xác định được lý do vào viện đúng nhất của bệnh nhân vào

viện (tuỳ thuộc vào từng chuyên khoa mà yêu cầu nêu khác nhau)

- Hỏi bệnh sử

 Hỏi được bệnh xuất hiện khi nào Diễn biến của các triệu chứng Đã được điều trị Kết quả điều trị như thế nào? Tình trạng hiện tại (hỏi các triệu chứng cơ năng)

- Hỏi tiền sử

 Đã bị bệnh như lần này bao giờ chưa? Nếu có hỏi được chẩn đoán và điều trị lần trước So sánh với triệu chứng lần này Các bệnh dã mắc: chẩn đoán, điều trị Tình trạng bệnh hiện nay Tình trạng bệnh của người xung quanh Điều kiện

vệ sinh môi trường Sinh hoạt vật chất tinh thần Với trẻ em: hỏi được tiền sử sản khoa, tiêm chủng…

Thể hiện kỹ năng giao tiếp: Tạo được không khí thoải mái Bệnh nhân và người nhà

họ vui vẻ hợp tác Có thái độ, cử chỉ, lời nói, đúng mức…

Tổng hợp bệnh sử:

Tổng hợp được tất cả các thông tin đã hỏi Thông báo lại cho bệnh nhân cho biết ý kiến về nội dung tổng hợp Có cần bổ sung thông tin nào không?

Cách đánh giá: Tổng điểm 34 điểm

Không đạt : từ 0 – 16 điểm

Trung bình : từ 17 – 22 điểm

Khá : từ 23 – 27 điểm

Giỏi : từ 28 điểm trở lên