Kinh Doanh - Tiếp Thị - Báo cáo khoa học, luận văn tiến sĩ, luận văn thạc sĩ, nghiên cứu - Quản trị kinh doanh 1 KHAI THÁC BỆNH SỬ MỤC TIÊU 1. Ứng dụng có hiệu quả các kỹ năng giao tiếp cơ bản trong khai thác bệnh sử. 1. ĐẠI CƯƠNG Khai thác bệnh sử là giai đoạn đầu khi người bệnh đến với thầy thuốc; cung cấp các thông tin ban đầu cùng với việc thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng sẽ giúp cho người thầy thuốc chẩn đoán chính xác bệnh, từ đó đưa ra các phương pháp điều trị thích hợp. Kỹ năng khai thác bệnh sử là một kỹ năng giao tiếp trong đó người thầy thuốc phải biết kết hợp các kỹ năng giao tiếp cơ bản nhằm tạo điều kiện cho người bệnh cung cấp thông tin một cách đầy đủ về tình hình bệnh tật cũng như các yếu tố liên quan khác của bệnh. Để làm được điều này phải tạo ra được một không khí thoải mái, một môi trường giao tiếp cởi mở. Người bệnh được tự do trình bày các vấn đề của họ. Người thầy thuốc tôn trọng người bệnh và khuyến khích người bệnh nói ra các vấn đề đó. Người thầy thuốc phải biết chọn lọc các thông tin cần thiết, phân tích, tổng hợp dựa trên các kiến thức về triệu chứng học, bệnh học để hướng đến một chẩn đoán nào đó. Cùng với khám lâm sàng và cận lâm sàng, người thầy thuốc đưa ra chẩn đoán về bệnh. Khai thác bệnh sử đóng vai trò quan trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị cho người bệnh. Để khai thác bệnh sử một cách có hiệu quả, người thầy thuốc cần quan tâm đến hai yếu tố: - Phải có kỹ năng giao tiếp tốt. - Phải biết lấy các thông tin cần thiết về bệnh như: lý do vào viện, tiền sử bệnh tật, mức độ và diễn tiến bệnh, tình hình điều trị trước đó và kết quả. Sau khi có các thông tin này người thầy thuốc đã nghĩ đến một bệnh nào đó và bắt đầu các bước thăm khám lâm sàng, đưa ra các chỉ định xét nghiệm cần thiết nhằm chẩn đoán xác định về bệnh. Khai thác bệnh sử là một giai đoạn trong qui trình k hám điều trị bệnh tại bệnh viện 2 2. MÔ HÌNH GIAO TIẾP GIỮA THẦY THUỐC VÀ BỆNH NHÂN Bệnh nhân Thày thuốc Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Ghi chú: Ô màu đen biểu thị người làm chủ trong quá trình giao tiếp. Giai đoạn 1: (Tìm hiểu thông tin) Giai đoạn 1 là giai đoạn đầu trong quá trình giao tiếp. Trong giai đoạn này người bệnh đóng vai trò chủ đạo trong giao tiếp. Người thầy thuốc đóng vai trò khuyến khích, động viên, tạo niềm tin để người bệnh có thể bộc lộ tình cảm, chia sẻ các vấn đề sức khoẻ mà họ gặp phải. Các câu hỏi mở không định hướng và có định hướng nên sử dụng trong giai đoạn này. Các thông tin có thể đa dạng, không chỉ tập trung vào vấn đề bệnh mà còn các vấn đề liên quan khác. Cần ghi lại những thông tin quan trọng, liên quan đến việc chẩn đoán và khám chữa bệnh sau này. Giai đoạn 2: (Khẳng định thông tin) Người thầy thuốc cần khẳng định các thông tin cần thiết trong giai đoạn 1 do vậy trong giai đoạn này người thầy thuốc đóng vai trò chủ động, các câu hỏi nhằm vào các thông tin cần thiết cho chẩn đoán. Nên sử dụng các câu hỏi đóng, ghi chép tóm tắt các câu trả lời của người bệnh. Khi hướng đến một chẩn đoán nào đó, người bệnh cần được thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, người thầy thuốc cần giải thích rõ và thông báo cho bệnh nhân trước khi thăm khám và tiến hành thủ thuật. Nếu cần xét nghiệm thì phải nói rõ cho bệnh nhân về mục đích các xét nghiệm đó, tiến hành ở đâu, ai làm, đường đi đến phòng xét nghiệm, thời gian cần có kết quả và nếu có thể thì cả giá cả của các xét nghiệm đó để bệnh nhân chuẩn bị về tài chính. Giai đoạn 3: (Thương thuyết) Bệnh nhân vào viện Khai thác bệnh sử Khám lâm sàng và cận lâm sàng Chẩn đoánĐiều trị và tư vấn Bệnh nhân ra viện 3 Giai đoạn này thường xuất hiện sau khi lấy bệnh sử. Khi đã có chẩn đoán, người thầy thuốc đưa ra các giải pháp điều trị. Các giải pháp điều trị có kết quả hay không phụ thuộc vào sự tuân thủ của người bệnh. Cần có sự thống nhất giữa thầy thuốc và bệnh nhân về cách thức điều trị, dùng thuốc, ăn uống, sinh hoạt, phòng bệnh. Trong giai đoạn này thầy thuốc và bệnh nhân có vai trò ngang nhau trong giao tiếp. Cần tạo ra sự thoải mái, tin cậy, thông cảm giữa bệnh nhân và thầy thuốc. Biểu hiện các thái độ đúng mực và tôn trọng người bệnh là yếu tố quyết định cho quá trình giao tiếp giữa thầy thuốc và bệnh nhân. 3. QUI TRÌNH 3.1 Chào hỏi, giới thiệu về bản thân - Mời bệnh nhân vào phòng, ngồi xuống ghế với thái độ thân thiện để tạo sự tin t ưởng. Hỏi các thông tin về hành chính như: tên, tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, địa chỉ liên lạc. Chú ý về giọng nói, cách sử dụng từ ngữ phù hợp với các đối tượng đặc biệt là dân tộc thiểu số. Nên hỏi rõ, to và giao tiếp mắt để bệnh nhân tránh sự căng thẳng. - Thầy thuốc tự giới thiệu về tên, chuyên môn và bắt đầu xin phép hỏi bệnh. 3.2 Khai thác thông tin về bệnh Lý do vào viện - Sử dụng câu hỏi mở không định hướng để biết tại sao bệnh nhân lại đến viện và đến bằng phương tiện nào? Bệnh nhân tự đến, người nhà đưa đến hay chuyển viện. Diễn biến của bệnh - Nên sử dụng câu hỏi mở không định hướng trước để bệnh nhân có thể tự do trình bày theo ý họ, tiếp theo nên dùng câu hỏi mở có định hướng để khai thác các thông tin cần thiết. Không ngắt lời khi bệnh nhân đang nói. Ghi chép các thông tin cần thiết để khẳng định bằng câu hỏi đóng đúngsai, cókhông. - Nội dung hỏi liên quan về: thời gian xuất hiện các triệu chứng, diễn biến các triệu chứng, tần suất, cường độ, hướng lan v.v… Các câu hỏi này sẽ được bổ xung và điều chỉnh khi sinh viên học các môn học lâm sàng. Xử trí trước khi đến khám - Bệnh nhân tự xử trí như: mua thuốc, dùng thuốc đông y, cúng bái, bói toán…Các thông tin về tín ngưỡng và phong tục tập quán đối với đồng 4 bào dân tộc thiểu số cần khai thác kỹ để giúp cho việc hợp tác trong điều trị và phòng bệnh, tư vấn sau này. - Đã đi khám ở đâu, ai khám, chữa trị bằng cách gì, kết quả ra sao? Tình trạng hiện nay - Hỏi bệnh nhân để xem họ tự đánh giá về tình hình sức khoẻ hiện nay so với trước đó, từ đó hỏi mong muốn của bệnh nhân lần này là gì để tiên liệu được khả năng đáp ứng về dịch vụ y tế mà người thầy thuốc có thể mang lại cho người bệnh. Khai thác thông tin về tiền sử - Bản thân: Đã từng mắc bệnh gì? Điều trị như thế nào? (Nếu có) thì so với lần này như thế nào? Nếu là trẻ em hỏi về tiền sử sản khoa, tiêm phòng, dinh dưỡng, tâm lý… - Gia đình : Có ai bị mắc bệnh như thế này không? (Nếu có) điều trị như thế nào, kết quả ra sao, họ hàng có ai bị bệnh như thế này không… Khai thác thông tin về các yếu tố liên quan - Dịch tễ: Những người xung quanh có ai bị không, môi trường sống, nhà ở, hố xí, nước sạch…Các thông tin này sẽ giúp cho chẩn đoán và đặc biệt đưa ra các lời khuyên tư vấn sức khoẻ thích hợp và thực tế với điều kiện của từng bệnh nhân. - Lối sống : Hỏi về các thói quen như: Hút thuốc, uống rượu, vận động, sinh hoạt, ma tuý… Hỏi rõ như (nếu có uống rượu): số lượng là bao nhiêungày (ước lượng bằng đơn vị thể tích), uống vào lúc nào trong ngày… - Kinh tế, xã hội : Nhiều khi chỉ quan sát cũng có thể đoán được người bệnh có kinh tế cao hay thấp. Nếu cần có thể hỏi thêm về thu nhập, vị trí xã hội vì có nhiều bệnh liên quan đến vấn đề này và các thông tin sẽ giúp cho tư vấn và điều trị thích hợp. Ví dụ: có thể lựa chọn loại thuốc cùng loại nhưng rẻ tiền hoặc chỉ định các xét nghiệm tối cần thiết cho các bệnh nhân nghèo là thích hợp, còn đối v...
KHAI THÁC BỆNH SỬ MỤC TIÊU lọc các thông tin cần thiết, phân tích, 1 Ứng dụng có hiệu quả các kỹ tổng hợp dựa trên các kiến thức về triệu năng giao tiếp cơ bản trong khai chứng học, bệnh học để hướng đến một thác bệnh sử chẩn đoán nào đó Cùng với khám lâm sàng và cận lâm sàng, người thầy thuốc 1 ĐẠI CƯƠNG đưa ra chẩn đoán về bệnh Khai thác Khai thác bệnh sử là giai đoạn đầu khi bệnh sử đóng vai trò quan trọng trong người bệnh đến với thầy thuốc; cung quá trình chẩn đoán và điều trị cho cấp các thông tin ban đầu cùng với việc người bệnh thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng sẽ Để khai thác bệnh sử một cách có hiệu giúp cho người thầy thuốc chẩn đoán quả, người thầy thuốc cần quan tâm đến chính xác bệnh, từ đó đưa ra các hai yếu tố: phương pháp điều trị thích hợp Kỹ - Phải có kỹ năng giao tiếp tốt năng khai thác bệnh sử là một kỹ năng - Phải biết lấy các thông tin cần thiết giao tiếp trong đó người thầy thuốc phải biết kết hợp các kỹ năng giao tiếp về bệnh như: lý do vào viện, tiền sử cơ bản nhằm tạo điều kiện cho người bệnh tật, mức độ và diễn tiến bệnh, bệnh cung cấp thông tin một cách đầy tình hình điều trị trước đó và kết đủ về tình hình bệnh tật cũng như các quả Sau khi có các thông tin này yếu tố liên quan khác của bệnh Để làm người thầy thuốc đã nghĩ đến một được điều này phải tạo ra được một bệnh nào đó và bắt đầu các bước không khí thoải mái, một môi trường thăm khám lâm sàng, đưa ra các chỉ giao tiếp cởi mở Người bệnh được tự định xét nghiệm cần thiết nhằm do trình bày các vấn đề của họ Người chẩn đoán xác định về bệnh thầy thuốc tôn trọng người bệnh và Khai thác bệnh sử là một giai đoạn khuyến khích người bệnh nói ra các vấn trong qui trình khám điều trị bệnh tại đề đó Người thầy thuốc phải biết chọn bệnh viện 1 Bệnh nhân vào Khai thác Khám lâm sàng viện bệnh sử và cận lâm sàng Bệnh nhân ra Điều trị và Chẩn đoán viện tư vấn 2 MÔ HÌNH GIAO TIẾP GIỮA THẦY THUỐC VÀ BỆNH NHÂN Bệnh nhân Thày thuốc Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Ghi chú: Ô màu đen biểu thị người làm chủ trong quá trình giao tiếp Giai đoạn 1: (Tìm hiểu thông tin) vậy trong giai đoạn này người thầy Giai đoạn 1 là giai đoạn đầu trong quá thuốc đóng vai trò chủ động, các câu trình giao tiếp Trong giai đoạn này hỏi nhằm vào các thông tin cần thiết người bệnh đóng vai trò chủ đạo trong cho chẩn đoán Nên sử dụng các câu giao tiếp Người thầy thuốc đóng vai hỏi đóng, ghi chép tóm tắt các câu trả trò khuyến khích, động viên, tạo niềm lời của người bệnh Khi hướng đến một tin để người bệnh có thể bộc lộ tình chẩn đoán nào đó, người bệnh cần được cảm, chia sẻ các vấn đề sức khoẻ mà họ thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, gặp phải Các câu hỏi mở không định người thầy thuốc cần giải thích rõ và hướng và có định hướng nên sử dụng thông báo cho bệnh nhân trước khi trong giai đoạn này Các thông tin có thăm khám và tiến hành thủ thuật Nếu thể đa dạng, không chỉ tập trung vào cần xét nghiệm thì phải nói rõ cho bệnh vấn đề bệnh mà còn các vấn đề liên nhân về mục đích các xét nghiệm đó, quan khác Cần ghi lại những thông tin tiến hành ở đâu, ai làm, đường đi đến quan trọng, liên quan đến việc chẩn phòng xét nghiệm, thời gian cần có kết đoán và khám chữa bệnh sau này quả và nếu có thể thì cả giá cả của các Giai đoạn 2: (Khẳng định thông xét nghiệm đó để bệnh nhân chuẩn bị về tài chính tin) Giai đoạn 3: (Thương thuyết) Người thầy thuốc cần khẳng định các thông tin cần thiết trong giai đoạn 1 do 2 Giai đoạn này thường xuất hiện sau khi - Thầy thuốc tự giới thiệu về tên, lấy bệnh sử Khi đã có chẩn đoán, chuyên môn và bắt đầu xin phép hỏi người thầy thuốc đưa ra các giải pháp bệnh điều trị Các giải pháp điều trị có kết 3.2 Khai thác thông tin về bệnh quả hay không phụ thuộc vào sự tuân thủ của người bệnh Cần có sự thống Lý do vào viện nhất giữa thầy thuốc và bệnh nhân về - Sử dụng câu hỏi mở không định cách thức điều trị, dùng thuốc, ăn uống, sinh hoạt, phòng bệnh Trong giai đoạn hướng để biết tại sao bệnh nhân lại này thầy thuốc và bệnh nhân có vai trò đến viện và đến bằng phương tiện ngang nhau trong giao tiếp Cần tạo ra nào? Bệnh nhân tự đến, người nhà sự thoải mái, tin cậy, thông cảm giữa đưa đến hay chuyển viện bệnh nhân và thầy thuốc Biểu hiện các Diễn biến của bệnh thái độ đúng mực và tôn trọng người - Nên sử dụng câu hỏi mở không định bệnh là yếu tố quyết định cho quá trình hướng trước để bệnh nhân có thể tự giao tiếp giữa thầy thuốc và bệnh nhân do trình bày theo ý họ, tiếp theo nên 3 QUI TRÌNH dùng câu hỏi mở có định hướng để khai thác các thông tin cần thiết 3.1 Chào hỏi, giới thiệu về bản Không ngắt lời khi bệnh nhân đang thân nói Ghi chép các thông tin cần thiết - Mời bệnh nhân vào phòng, ngồi để khẳng định bằng câu hỏi đóng xuống ghế với thái độ thân thiện để đúng/sai, có/không tạo sự tin tưởng Hỏi các thông tin - Nội dung hỏi liên quan về: thời gian về hành chính như: tên, tuổi, giới, xuất hiện các triệu chứng, diễn biến dân tộc, nghề nghiệp, địa chỉ liên các triệu chứng, tần suất, cường độ, lạc Chú ý về giọng nói, cách sử hướng lan v.v… Các câu hỏi này sẽ dụng từ ngữ phù hợp với các đối được bổ xung và điều chỉnh khi sinh tượng đặc biệt là dân tộc thiểu số viên học các môn học lâm sàng Nên hỏi rõ, to và giao tiếp mắt để Xử trí trước khi đến khám bệnh nhân tránh sự căng thẳng - Bệnh nhân tự xử trí như: mua thuốc, dùng thuốc đông y, cúng bái, bói toán…Các thông tin về tín ngưỡng và phong tục tập quán đối với đồng 3 bào dân tộc thiểu số cần khai thác vấn sức khoẻ thích hợp và thực tế kỹ để giúp cho việc hợp tác trong với điều kiện của từng bệnh nhân điều trị và phòng bệnh, tư vấn sau - Lối sống: Hỏi về các thói quen như: này Hút thuốc, uống rượu, vận động, - Đã đi khám ở đâu, ai khám, chữa trị sinh hoạt, ma tuý… Hỏi rõ như (nếu bằng cách gì, kết quả ra sao? có uống rượu): số lượng là bao Tình trạng hiện nay nhiêu/ngày (ước lượng bằng đơn vị - Hỏi bệnh nhân để xem họ tự đánh thể tích), uống vào lúc nào trong giá về tình hình sức khoẻ hiện nay ngày… so với trước đó, từ đó hỏi mong - Kinh tế, xã hội: Nhiều khi chỉ quan muốn của bệnh nhân lần này là gì để sát cũng có thể đoán được người tiên liệu được khả năng đáp ứng về bệnh có kinh tế cao hay thấp Nếu dịch vụ y tế mà người thầy thuốc có cần có thể hỏi thêm về thu nhập, vị thể mang lại cho người bệnh trí xã hội vì có nhiều bệnh liên quan Khai thác thông tin về tiền sử đến vấn đề này và các thông tin sẽ - Bản thân: Đã từng mắc bệnh gì? giúp cho tư vấn và điều trị thích Điều trị như thế nào? (Nếu có) thì hợp Ví dụ: có thể lựa chọn loại so với lần này như thế nào? Nếu là thuốc cùng loại nhưng rẻ tiền hoặc trẻ em hỏi về tiền sử sản khoa, tiêm chỉ định các xét nghiệm tối cần thiết phòng, dinh dưỡng, tâm lý… cho các bệnh nhân nghèo là thích - Gia đình: Có ai bị mắc bệnh như thế hợp, còn đối với bệnh nhân có kinh này không? (Nếu có) điều trị như tế có thể đưa ra các lựa chọn để thế nào, kết quả ra sao, họ hàng có bệnh nhân quyết định ai bị bệnh như thế này không… Tổng hợp bệnh sử Khai thác thông tin về các yếu tố liên - Sau khi khai thác xong tiền sử, bệnh quan sử của bệnh nhân người thầy thuốc - Dịch tễ: Những người xung quanh cần tổng hợp các thông tin thu nhập có ai bị không, môi trường sống, được Thông báo lại các thông tin nhà ở, hố xí, nước sạch…Các thông đó cho bệnh nhân Hỏi bệnh nhân có tin này sẽ giúp cho chẩn đoán và đồng ý với các thông tin đó không đặc biệt đưa ra các lời khuyên tư Có bổ sung thông tin nào khác 4 - Cuối cùng người thầy thuốc cần các sinh viên còn lại quan sát, ghi cảm ơn bệnh nhân đã hợp tác trong chép dựa vào bảng kiểm phần khai thác bệnh sử, sau đó giải - Tuỳ vào điều kiện thời gian các sinh thích và thông báo với bệnh nhân để viên còn lại thực hành tiếp trên bệnh chuyển sang phần khám bệnh nhân giả Dành 5 phút để bệnh nhân giả phản hồi cho sinh viên Quá 4 THỰC HÀNH trình đóng vai với bệnh nhân giả Sinh viên thực hành (3 người/1 được ghi hình để làm căn cứ cho phản hồi, nhận xét cuối buổi học nhóm) - Thời gian của mỗi nhóm là 30 phút Tổ trưởng chia sinh viên thành 3 nhóm Lượng giá và phản hồi người, giáo viên phân công nhiệm vụ - Sử dụng bảng kiểm để lượng giá của từng người để tiến hành đóng vai - Giáo viên nêu những nguyên tắc về kỹ thuật khai thác bệnh sử Một sinh phản hồi và chiếu lại băng ghi hình viên đóng vai thầy thuốc, một đóng vai của 2 nhóm bệnh nhân, người còn lại có vai trò - Yêu cầu sinh viên đóng vai tự nhận quan sát, giúp đỡ bạn mình nếu có trục xét về quá trình lấy bệnh sử trặc về kỹ thuật Sử dụng bảng kiểm, - Các sinh viên khác đóng góp ý kiến kịch bản nếu có để theo dõi Sau mỗi làm sao cho lấy bệnh sử được tốt lần thực hành, nhận xét, rút kinh hơn nghiệm và thay vai diễn Chú ý nói - Giáo viên đưa ra nhận xét cuối cùng không quá to để ít ảnh hưởng đến nhóm tổng kết lớp học khác Nếu có gì không rõ hỏi giáo viên 5 TÀI LIỆU THAM KHẢO hoặc các kỹ thuật viên yêu cầu của 1 Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Hà phần học này là sinh viên có thể thực Nội Triệu chứng học nội khoa hành được trên một bệnh nhân giả Nhà xuất bản Y học, 2004 Sinh viên thực hành với bệnh 2 Bộ môn Huấn luyện kỹ năng, Trường Đại học Y Dược TP Hồ nhân giả Chí Minh Tài liệu Huấn luyện kỹ - Chia tổ thành 2 nhóm, chỉ định tổ năng dành cho sinh viên, 2005, trang 63 – 69 trưởng và thư ký Sau khi nghe giáo viên phân công trách nhiệm và yêu cầu về học tập Mỗi nhóm cử 1 người thực hành với bệnh nhân giả, 5 MỘT SỐ BÀI TẬP TÌNH HUỐNG Tình huống 3: Bệnh nhân Hoàng Thị ĐỂ BỆNH NHÂN LUYỆN TẬP H 26 tuổi đến khám bệnh vì bị đái buốt Bệnh nhân là người Tày, học hết tiểu Tình huống 1: Bệnh nhân Nguyễn Văn học, không nghề nghiệp, hiện đang làm A 56 tuổi, là giáo viên đại học, dân tộc nhân viên của một quán Karaoke tại Kinh đến viện với lý do là đau đầu, ù thành phố Thái Nguyên tai và mất ngủ Tiến hành khai thác bệnh sử của bệnh Tiến hành khai thác bệnh sử đối với nhân này bệnh nhân này Tình huống 4: Bệnh nhân Vũ Hoàng Q Tình huống 2: Bệnh nhân Trần Thị B 3 50 tuổi, người Kinh, là chủ doanh tháng tuổi được mẹ đưa đến bệnh viện nghiệp tư nhân, đến viện vì thấy người khám vì cháu đã ho 12 ngày nay, kèm mệt mỏi, gầy sút nhanh Tiến hành khai theo sốt Mẹ cháu là người Dao, làm thác bệnh sử của bệnh nhân này ruộng và không được đi học Tiến hành khai thác bệnh sử của bệnh nhi này 6 BẢNG KIỂM KHAI THÁC BỆNH SỬ Bảng kiểm dành cho dạy/ học TT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Nhắc lại những Giúp lấy được thông Phải kể ra được các nội dung sau: thông tin cần tin đầy đủ, không bỏ - Hỏi về hành chính hỏi khi thực sót - Hỏi lý do vào viện hiện khai thác - Hỏi bệnh sử tiền sử, bệnh sử - Hỏi tiền sử 2 Hỏi về hành Giúp có được những Phải hỏi được: chính thông tin về bệnh - Họ và tên bệnh nhân nhân - Tuổi, giới, dân tộc - Nghề nghiệp (hỏi được bệnh nhân làm công việc gì, thời gian làm công việc đó) - Nơi ở (bệnh nhân đã sống ở đâu trước và trong thời gian bị bệnh, trong bao lâu) - Địa chỉ liên lạc (đảm bảo liên lạc được bệnh nhân dễ dàng) 3 Hỏi lý do vào Định hướng nguyên Phải xác định được lý do vào viện viện nhân gây bệnh và nội đúng nhất của bệnh nhân vào viện dung hỏi bệnh sử (tuỳ thuộc vào từng chuyên khoa mà yêu cầu nêu khác nhau Ví dụ: đối với bệnh truyền nhiễm, cần hỏi triệu chứng đó xuất hiện bao lâu) 4 Hỏi bệnh sử Các thông tin giúp Hỏi được bệnh xuất hiện khi nào chẩn đoán Diễn biến của các triệu chứng Đã được điều trị chưa? Kết quả điều trị như thế nào, tình trạng hiện tại (hỏi các triệu chứng cơ năng) 7 5 Hỏi tiền sử Giúp cho chẩn đoán Phải hỏi được: xác định, chẩn đoán - Đã bị bệnh như lần này bao giờ kèm theo, tiên lượng chưa? Nếu có hỏi được chẩn đoán và bệnh điều trị lần trước So sánh với triệu chứng lần này Các bệnh dã mắc: chẩn đoán, điều trị Tình trạng bệnh hiện nay Tình trạng bệnh của người xung quanh Điều kiện vệ sinh môi trường Sinh hoạt vật chất tinh thần Với trẻ em: hỏi tiền sử sản khoa, tiêm chủng… 6 Thể hiện kỹ Giúp khai thác thông Tạo được không khí thoải mái Bệnh năng giao tiếp tin tốt nhân và người nhà họ vui vẻ hợp tác Có thái độ, cử chỉ, lời nói, đúng mức… 7 Tổng hợp bệnh Giúp khẳng định lại Tổng hợp được tất cả các thông tin đã sử thông tin xem có đủ, hỏi Thông báo lại cho bệnh nhân cho chính xác biết ý kiến về nội dung tổng hợp Có cần bổ sung thông tin nào không? 8 BẢNG KIỂM KHAI THÁC BỆNH SỬ STT Nội dung Thang điểm Hệ số 0 1 2 1 1 Nhắc lại những thông tin cần hỏi khi thực hiện khai 1 thác tiền sử, bệnh sử 2 3 2 Hỏi về hành chính 2 3 Hỏi lý do vào viện 3 4 Hỏi bệnh sử 2 5 Hỏi tiền sử 6 Thể hiện kỹ năng giao tiếp 7 Tổng hợp bệnh sử Cách cho điểm: - Không thực hiện hoặc thực hiện không đúng: 0 điểm - Thực hiện được 50% các yêu cầu mỗi phần dưới đây: 1 điểm - Thực hiện tốt các yêu cầu dưới đây: 2 điểm Nhắc lại những thông tin cần hỏi khi thực hiện khai thác tiền sử, bệnh sử 1 Hỏi về hành chính 2 Hỏi lý do vào viện 3 Hỏi bệnh sử 4 Hỏi tiền sử - Hỏi về hành chính Họ và tên bệnh nhân Tuổi, giới, dân tộc Nghề nghiệp (hỏi được bệnh nhân làm công việc gì, thời gian làm công việc đó) Nơi ở (bệnh nhân đã sống ở đâu trước và trong thời gian bị bệnh, trong bao lâu) Địa chỉ liên lạc - Hỏi lý do vào viện: phải xác định được lý do vào viện đúng nhất của bệnh nhân vào viện (tuỳ thuộc vào từng chuyên khoa mà yêu cầu nêu khác nhau) - Hỏi bệnh sử 9 Hỏi được bệnh xuất hiện khi nào Diễn biến của các triệu chứng Đã được điều trị Kết quả điều trị như thế nào? Tình trạng hiện tại (hỏi các triệu chứng cơ năng) - Hỏi tiền sử Đã bị bệnh như lần này bao giờ chưa? Nếu có hỏi được chẩn đoán và điều trị lần trước So sánh với triệu chứng lần này Các bệnh dã mắc: chẩn đoán, điều trị Tình trạng bệnh hiện nay Tình trạng bệnh của người xung quanh Điều kiện vệ sinh môi trường Sinh hoạt vật chất tinh thần Với trẻ em: hỏi được tiền sử sản khoa, tiêm chủng… Thể hiện kỹ năng giao tiếp: Tạo được không khí thoải mái Bệnh nhân và người nhà họ vui vẻ hợp tác Có thái độ, cử chỉ, lời nói, đúng mức… Tổng hợp bệnh sử: Tổng hợp được tất cả các thông tin đã hỏi Thông báo lại cho bệnh nhân cho biết ý kiến về nội dung tổng hợp Có cần bổ sung thông tin nào không? Cách đánh giá: Tổng điểm 34 điểm Không đạt : từ 0 – 16 điểm Trung bình : từ 17 – 22 điểm Khá : từ 23 – 27 điểm Giỏi : từ 28 điểm trở lên 10