Nghiên cứu nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa cao ở bệnh nhân lớn tuổi tại bệnh viện trường đại học y

Trang 1 ĐẠI HỌC HUẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢCNhóm sinh viên thực hiện:LÊ THỊ HUỆCẦM VĂN HOÀNGTRẦN THỊ LĨNHBÙI KHÁNH VÂNNGUYỄN THỊ THẢO VÂNNGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN, YẾU TỐ NGUY CƠ, ĐẶC ĐIỂM LÂ

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

Nhóm sinh viên thực hiện:

LÊ THỊ HUỆ CẦM VĂN HOÀNG TRẦN THỊ LĨNH BÙI KHÁNH VÂN NGUYỄN THỊ THẢO VÂN

NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN, YẾU TỐ NGUY CƠ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỔI TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y -

DƯỢC HUẾ

NGÀNH Y KHOA

TT Huế, năm 2024

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

Nhóm sinh viên thực hiện:

LÊ THỊ HUỆ CẦM VĂN HOÀNG TRẦN THỊ LĨNH BÙI KHÁNH VÂN NGUYỄN THỊ THẢO VÂN

NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN, YẾU TỐ NGUY CƠ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỔI TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HUẾ

BÁO CÁO ĐỀ TÀI KHOA HỌC

Giảng viên hướng dẫn:

ThS BS NGUYỄN PHAN HỒNG NGỌC

TT Huế, năm 2024

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành đề tài khoa học này, lời đầu tiên, chúng tôi xin trân trọng cảm

ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế, phòng Đào Tạo Đại học – Trường Đại Học Y Dược Huế, Ban chủ nhiệm Khoa Nội Tổng hợp – Nội Tiết – Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế và tập thể các bác sĩ, điều dưỡng Khoa Nội Tổng hợp, Bệnh viện Đại Học Y Dược Huế đã quan tâm giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp chúng tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này

Chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cô ThS.BS Nguyễn Phan Hồng Ngọc đã trực tiếp hướng dẫn với tấm lòng nhiệt tình, quan tâm giúp đỡ, đóng góp những kiến thức vô cùng quý báu, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho chúng tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành đề tài này

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn đến quý bệnh nhân, người nhà đã đã đồng ý tham gia nghiên cứu, cung cấp những thông tin đầy đủ và cần thiết, góp phần lớn giúp chúng tôi hoàn thành nghiên cứu này

Để có thể hoàn thành đề tài nghiên cứu một cách hoàn chỉnh, bên cạnh sự nỗ lực cố gắng của bản thân còn có sự hướng dẫn nhiệt tình của quý thầy cô, cũng như sự động viên ủng hộ của gia đình và bạn bè trong suốt thời gian học tập và làm nghiên cứu.

Và cuối cùng, chúng tôi xin dành tất cả tình yêu thương và long biết ơn đến gia đình, cùng tất cả bạn bè đã cùng đồng hành và luôn sẫn sàng giúp đỡ chúng tôi trong quá trình học tập cũng như trong cuộc sống

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn!

Huế, tháng 1 năm 2024

Nguyễn Thị Thảo Vân

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin thay mặt nhóm Dự án học thuật C60, xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúng tôi Các số liệu và kết quả trong nghiên cứu này là hoàn toàn trungthực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu có sai sót, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Sinh viên

Nguyễn Thị Thảo Vân

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ……… Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………

1.1 Giới thiệu sơ lược về người cao tuổi

1.2 Định nghĩa xuất huyết tiêu hóa cao

1.3 Dịch tễ học

1.4 Lâm sàng, cận lâm sàng

1.5 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa cao ở bệnh nhân lớn tuổi

1.6 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao ở bệnh nhân lớn tuổi 1.7 Một số nghiên cứu liên quan trong nước và trên thế giới

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.3 Đạo đức nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.2 Nguyên nhân, yếu tố khởi phát của xuất huyết tiêu hóa cao ở bệnh nhân lớn tuổi 3.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa cao ở bệnh nhân lớn tuổi

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi

Bảng 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi và giới các đối tượng nghiên cứuBảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 3.4 Lý do vào viện

Bảng 3.5 Đặc điểm nôn ra máu

Bảng 3.6 Dấu hiệu toàn thân

Bảng 3.7 Dấu hiệu toàn thân khác

Bảng 3.8 Tiền sử bệnh

Bảng 3.9 Liên quan giữa mức độ xuất huyết theo giới

Bảng 3.10 Đặc điểm công thức máu

Bảng 3.11 Đặc điểm chức năng đông máu và sinh hóa máu

Bảng 3.12 Đặc điểm nội soi dạ dày, tá tràng

Bảng 3.13 Phân loại FORREST

Bảng 3.14 Tình trạng chảy máu

Bảng 3.15 Các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa cao

Bảng 3.16 Tỷ lệ nguyên nhân theo giới tính

Bảng 3.17 Tỷ lệ nguyên nhân theo nhóm tuổi

Bảng 3.18 Tỷ lệ nguyên nhân theo mức độ xuất huyết

Bảng 3.19 Yếu tố khởi phát của xuất huyết tiêu hóa cao

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm đi cầu phân máu

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mức độ xuất huyết

Biểu đồ 3.4 Liên quan giữa yếu tố khởi phát và nguyên nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa nói chung và xuất huyết tiêu hóa trên (UGIB) nói riêng làmột cấp cứu nội, ngoại khoa thường gặp nhất trong các bệnh về tiêu hóa với nguyênnhân đa dạng, triệu chứng lâm sàng phong phú, phức tạp [1] UGIB được phân loại

là bất kỳ tổn thương chảy máu nào có nguồn gốc ở phần trên ống tiêu hóa từ thựcquản đến góc Treitz

Xuất huyết tiêu hóa trên có thể biểu hiện dưới dạng nôn ra máu (nôn ra máu đỏtươi hoặc máu đỏ thẫm), đại tiện phân máu hoặc đại tiện phân đen [42] [43] [44].Diễn biến của tình trạng bệnh nhân diễn ra phức tạp, không chỉ phụ thuộc vào sốlượng máu mất nhiều hay ít, xuất huyết có thể tự cầm hoặc diễn tiến nặng lên vàdẫn đến tử vong Việc đánh giá, chẩn đoán nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ giúpcho việc tiên lượng theo dõi bệnh nhân, có thái độ can thiệp kịp thời sẽ làm giảmđược diễn tiến nặng và tỉ lệ tử vong của bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên [1].Xuất huyết tiêu hóa trên (UGIB) là một vấn đề phổ biến với tỷ lệ mắc hàng nămkhoảng 80 đến 150 trên 100.000 dân, với tỷ lệ tử vong ước tính từ 2% đến 15%[43] Hầu hết những trường hợp tử vong xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi, thường cóbệnh nặng kèm theo hoặc xuất huyết tái phát.Hàng năm tại Hoa Kỳ, số bệnh nhânxuất huyết tiêu hóa trên chiếm trên 250.000 ca nhập viện [45], trong đó loét dạ dày

- tá tràng là nguyên nhân gây xuất huyết phổ biến nhất trong nhiều năm, chiếmkhoảng 31% đến 67% số trường hợp xuất huyết [46] [50] Các phân tích thời giangần đây cho thấy rằng người già chiếm tỷ lệ ngày càng tăng trong số những người

bị xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính [47] Có tới 70% trường hợp xuất huyết tiêu hóatrên cấp tính xảy ra ở những bệnh nhân trên 60 tuổi, và tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theotuổi [2] [3] Do đó đứng trước một bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa thì thái độ cấpcứu đầu tiên rất quan trọng, bao gồm đánh giá mức độ nặng của xuất huyết, xácđịnh nguyên nhân, thái độ xử trí và kế hoạch theo dõi kịp thời

Tại Việt Nam, nghiên cứu tại Huế trong thời gian từ tháng 4/2001 đến tháng12/2001 có 109 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên, trong đó số bệnh nhân trên 60tuổi là 35,7% [57] Nghiên cứu của Kha Hữu Nhân trên 224 bệnh nhân >= 60 tuổiđược chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên, tại Bệnh viện đa khoa Trung Ương CầnThơ từ tháng 4/2009 đến tháng 4/2010, nhóm tuổi 70-79 chiếm tỷ lệ cao nhất42,4%, nhóm tuổi 60-69 chiếm tỷ lệ 32,6% và chỉ 25% ở nhóm >=80 tuổi [13]

Ngày nay, với sự tiến bộ ngày càng vượt bậc của y học, nội soi tiêu hóa trên làmột phương pháp chẩn đoán và điều trị được ưu tiên lựa chọn vì độ chính xác cao

và hiệu quả cầm máu tốt Các hướng dẫn gần đây khuyến cáo rằng nội soi nên đượcthực hiện trong vòng 24 giờ sau khởi phát xuất huyết, có liên quan đến tỷ lệ tử vongnội viện thấp hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và tổng chi phí điều trị thấp hơn[51][52][53] Bên cạnh đó các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như siêu âm,chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, cũng góp phần vào chẩn đoán nguyên nhânchính xác, cụ thể hơn

Nguyên nhân phổ biên của xuất huyết tiêu hóa trên là không do vỡ giãn, baogồm loét dạ dày-tá tràng (28-59%), các bệnh viêm xước niêm mạc thực quản/dạdày/tá tràng (1-47%), hội chứng Mallory-Weiss (4-7%), ung thư đường tiêu hóatrên (2-4%), các nguyên nhân khác (2-7%), không rõ nguyên nhân (7-25%) [54].Xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản chiếm 10-30% trong tất cảcác trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên [55] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu củaTrần Văn Huy và Phan Hồng Nhân về tình hình xuất huyết tiêu hóa cao tại Bệnhviện Trường Đại học Y Dược Huế qua 2 năm 2007-2008, nguyên nhân thường gặpnhất là ở dạ dày, cụ thể loét dạ dày – tá tràng 61,72%, viêm dạ dày – tá tràng(14,83%), loét sùi (9,09%), vỡ giãn tĩnh mạch thực quản 8,31% và hội chứngMallory-Weiss 6,22% [10]

Ngoài ra, việc khảo sát các yếu tố khởi phát của xuất huyết tiêu hóa trên nhưthuốc kháng viêm, thuốc giảm đau, thuốc chống đông, stress, rượu,…cũng rất cầnthiết cho việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng

Chính vì vậy, chúng tôi đã thực hiện đề tài: “Nghiên cứu nguyên nhân, yếu tốnguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng xuất huyết tiêu hóa trên ở bệnh nhân lớn tuổi” với

hy vọng góp phần vào việc chẩn đoán và điều trị tốt hơn cho xuất huyết tiêu hóacao ở bệnh nhân lớn tuổi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC VỀ NGƯỜI CAO TUỔI

Tại Việt Nam, Ủy ban thường vụ Quốc Hội ban hành pháp lệnh người cao tuổi năm

2000 [64] Nghị định Quốc Hội về luật người cao tuổi năm 2009 quy định Ngườicao tuổi được quy định trong Luật này là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên.[63]

Theo WHO năm 1970 số người 60 tuổi trở lên trên toàn thế giới là 291 triệu( 8% dân số toàn thế giới), năm 1990 có 500 triệu người cao tuổi trên toàn thế giới [

13 ] Năm 2019, số người cao tuổi là 1 tỷ người Con số này sẽ tăng lên 1,4 tỷ vàonăm 2030 và 2,1 tỷ vào năm 2050 Như vậy trong khoảng 30 năm số người cao tuổi

sẽ tăng gấp đôi [65]

Ở Việt Nam tỉ lệ người cao tuổi năm 2000 khoảng 3,3 triệu chiếm 7,1 % dân

số trong đó tỉ lệ nữ cao hơn nam [ 13 ] Việt Nam bắt đầu giai đoạn già hóa dân số

từ năm 2011 với số người từ 65 tuổi trở lên chiếm 7% tổng dân số Năm 2021, sốngười cao tuổi tại Việt Nam chiếm 8,3% tổng dân số (8,16 triệu người cao tuổi).Theo Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình (Bộ Y tế), dự báo, số người cao tuổicủa Việt Nam tăng lên 16,8 triệu người vào năm 2039 và đạt 25,2 triệu người vàonăm 2069 [66] Như vậy trong khoảng 30 năm số người cao tuổi ở việt nam tănggấp 1,5 lần

1.2 ĐỊNH NGHĨA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

Xuất huyết tiêu hóa trên (UGIB) được định nghĩa là tổn thương chảy máu cónguồn gốc ở phần trên ống tiêu hóa từ góc Treitz trở lên, tương ứng với chảy máu ởthực quản, dạ dày và tá tràng, không kể chảy máu từ răng lợi UGIB có xu hướngđược chia thành xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch (VUGIB) và UGIB không do vỡgiãn tĩnh mạch (NVUGIB) [59]

1.3 DỊCH TỂ HỌC XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

Xuất huyết tiêu hóa nói chung và xuất huyết tiêu hóa trên nói riêng là một cấpcứu nội, ngoại khoa thường gặp nhất trong các bệnh về tiêu hóa với nguyên nhân đadạng, triệu chứng lâm sàng phong phú, phức tạp

Xuất huyết tiêu hóa trên (UGIB) là một vấn đề phổ biến với tỷ lệ mắc hàng nămkhoảng 80 đến 150 trên 100.000 dân, với tỷ lệ tử vong ước tính từ 2% đến 15%[43] Khoảng 70% trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên xảy ra ở những bệnh nhântrên 60 tuổi, tỉ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi Có lẽ là do việc tăng sử dụng thuốcchống viêm không steroid (NSAID), gây loét ở bệnh nhân cao tuổi[2][3].

Tuổi cao luôn được xác định là yếu tố nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân bịxuất huyết tiêu hóa trên [4], có lẽ là do tỷ lệ mắc các bệnh kèm (chẳng hạn nhưbệnh lý tim mạch) [5] ở người cao tuổi cao hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi Tỷ lệ tửvong dao động từ 12% đến 35% đối với những người trên 60 tuổi, so với <10% đốivới bệnh nhân dưới 60 tuổi đã được báo cáo trong các nghiên cứu trước đây [6] với

tỷ lệ tử vong chung là 5%–11 % [7] Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa trên ở nam cao gấp 2lần so với nữ, ở mọi lứa tuổi; tuy nhiên, tỷ lệ tử vong là tương tự ở cả hai giới [8].Các yếu tố nguy cơ dẫn đến sự xuất hiện của những trường hợp xuất huyết nàyphần lớn có liên quan đến lối sống của những người bị ảnh hưởng

Bệnh loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân phổ biến nhất gây xuất huyết tiêu hóatrên cấp tính ở người cao tuổi, chiếm tỷ lệ 77,2% Viêm thực quản là nguyên nhânthường gặp gây xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên,chiếm tỷ lệ 30,4% Xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ít gặp ở bệnh nhântrong nhóm 60-74 tuổi hơn so với những người từ 75 tuổi trở lên (3,5% và 8,9%).[9]

Ở Việt Nam, cũng có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, xác định nguyên nhânthường gặp nhất ở mọi lứa tuổi cũng là loét DD-TT (theo nghiên cứu của Trần VănHuy loét DD-TT chiếm 12,72%, tiếp theo đó là viêm dạ dày – tá tràng, loét sùi, vỡgiãn TMTQ và hội chứng Mallory-weiss).[10]

1.4 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

Biểu hiện chảy máu:

Nôn ra máu: máu lẫn với thức ăn và dịch vị Số lượng và màu sắc rất thay đổitùy theo số lượng máu chảy, tính chất chảy máu và thời gian máu lưu giữ trong dạdày Nếu chỉ chảy máu ít và nôn ngay thì thường có màu hồng Chảy máu ít và nônchậm thì thường có màu đà đen và loãng Nếu chảy máu nhiều và cấp thì thườngnôn ra ngay do đó có màu đỏ toàn của máu [12] Nôn ra máu (máu đỏ tươi hoặcmàu bã cà phê) gợi ý chảy máu ở gần góc Treitz [29]

Đi cầu ra máu: là triệu chứng thường gặp của xuất huyết tiêu hóa cao Phânthường có màu đen tuyền như hắc ín hoặc bã cà phê, phân nát, bóng và có mùi rấtthối khắm Nếu chảy máu ít, phân có màu đà nâu cần xem kỹ hoặc xét nghiệm mớiphân biệt được Nếu chảy máu quá nhiều và cấp thì có thể có màu đỏ bầm hoặctươi [12] Phần lớn đi cầu phân đen (màu đen, màu hắc ín) có nguồn gốc gần gócTreitz (90%), mặc dù nó cũng có thể bắt nguồn từ hầu họng hoặc ruột non, đạitràng [29] Đi cầu phân đen có thể thể hiện các mức độ mất máu khác nhau, thườngchỉ mất khoảng 50 mL máu [30]

Theo Kha Hữu Nhân (2010), nghiên cứu 224 bệnh nhân cao tuổi xuất huyết tiêuhóa cao tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cân Thơ, bệnh nhân có biểu hiện nôn ramáu chiểm tỷ lệ 22,3%, đi cầu phân đen 42,4%, 29,9% số bệnh nhân có cả biểuhiện nôn ra máu và đi cầu phân đen [13]

Mạch nhanh, huyết áp có thể tụt và có thể có dấu hiệu sốc do mất máu [14]Các triệu chứng gợi ý chảy máu nghiêm trọng bao gồm chóng mặt khi thay đổi tưthế, lơ mơ, đau thắt ngực, đánh trống ngực dữ dội và tay chân lạnh/ẩm

Các nguyên nhân cụ thể gây xuất huyết tiêu hóa trên có thể được gợi ý dựa trêncác triệu chứng của bệnh nhân [29]:

- Loét dạ dày – Đau vùng thượng vị

- Loét thực quản – Nuốt đau, trào ngược dạ dày thực quản, khó nuốt

- Hội chứng Mallory-Weiss – Nôn nhiều hoặc ho trước khi nôn ra máu

- Xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hoặc bệnh dạ dày tăng áp cửa –Vàng da, chướng bụng (cổ trướng)

- Bệnh lý ác tính – khó nuốt, đầy bụng, sụt cân không chủ ý, suy nhược cơ thể

Khám thực thể – Khám thực thể là một phần quan trọng trong việc đánh giá

sự ổn định huyết động Dấu hiệu giảm thể tích máu bao gồm [29]:

- Giảm thể tích máu từ nhẹ đến trung bình (mất ít hơn 15% thể tích máu) – Nhịptim nhanh khi nghỉ.

- Thể tích máu mất ít nhất 15% – Hạ huyết áp tư thế (huyết áp tâm thu giảm hơn

20 mmHg và/hoặc tăng 20 nhịp tim mỗi phút khi chuyển từ tư thế nằm sang đứng)

- Lượng máu mất ít nhất 40% – Hạ huyết áp khi nằm

Kiểm tra màu phân có thể cung cấp thông tin về vị trí chảy máu, nhưng nókhông phải là chỉ số đáng tin cậy Trong một nghiên cứu 80 bệnh nhân đi cầu ramáu nặng (máu đỏ hoặc nâu), 74% có tổn thương đại tràng, 11% có tổn thươngđường tiêu hóa trên, 9% có nguồn gốc từ ruột non và không xác định được vị trítrong 6% trường hợp [31]

1.2.1 Cận lâm sàng:

Các xét nghiệm cần thực hiện ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính baogồm công thức máu, chức năng đông máu, sinh hóa máu, xét nghiệm men gan vàhình ảnh học bao gồm siêu âm bụng, nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng, nội soi đạitrực tràng

Công thức máu: Hồng cầu và Hct thường phản ánh tốt lượng máu mất, nhưng

phải cần thời gian 3-4 giờ sau mới phản ánh trung thực lượng máu mất Hb cũng có

ý nghĩa tương tự Hồng cầu lưới tăng (bình thường 0.5-1%) nhưng không nhạy

Sinh hóa máu: ure, creatinine giúp đánh giá mức độ xuất huyết tiêu hóa Ngoài

ra tỉ ure/creatinine > 30 ở bệnh nhân trẻ tuổi (<50 tuổi), đại tiện phân đen gợi ý tìnhtrạng xuất huyết tiêu hóa trên [12] Máu được hấp thu khi đi qua ruột non và xuấthuyết tiêu hóa gây mất máu có thể làm giảm tưới máu thận, bệnh nhân xuất huyếttiêu hóa trên cấp tính thường có tăng tỷ lệ urea nitrogen (BUN)/creatinine hoặcurea/creatinine trong máu Giá trị >30/1 hoặc >100/1 tương ứn, gợi ý nguyên nhânxuất huyết tiêu hóa trên [32, 33, 34] Tỷ lệ này càng cao thì càng có nhiều khả năngchảy máu từ nguồn GI trên [ 11 ]

Chức năng đông máu, máu ẩn trong phân, xét nghiệm khác tùy vào nguyênnhân [12]

Rửa dạ dày qua ống thông mũi-dạ dày – Không khuyến cáo sử dụng ống

thông mũi dạ dày ở những bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính vìcác nghiên cứu đã không chứng minh được lợi ích liên quan đến kết quả lâm sàng.[35,36,37]

Nội soi ống tiêu hóa: Nội soi là phương pháp được lựa chọn để chẩn đoán xuất

huyết tiêu hóa trên [38, 39] Nội soi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để xác định vị trí

và các tổn thương chảy máu ở đường tiêu hóa trên Khi tổn thương gây chảy máu

đã được xác định, nội soi có thể cầm máu và ngăn ngừa chảy máu tái phát ở hầu hếtbệnh nhân Nội soi sớm (trong vòng 24 giờ) được khuyến cáo cho hầu hết bệnhnhân xuất huyết tiêu hóa trên Đối với những bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêuhóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, nên thực hiện nội soi trong vòng 12 giờ kể từkhi xuất hiện triệu chứng Phân độ Rockall lâm sàng nguy cơ cao nên được nội soisớm trong 6-8 giờ đầu sau nhập viện [14]

Nội soi dạ dày: thực hiện cấp cứu nếu được, thấy hình ảnh sang thương trên nộisoi, nếu đang chảy máu thì tiến hành can thiệp thủ thuật để cầm máu

Nội soi đại tràng: ít thực hiện cấp cứu, kỹ thuật phức tạp hơn và kết quả thu

được không nhiều [15] Nội soi đại tràng thường được đặt ra đối với những bệnhnhân đại tiện ra máu và có kết quả nội soi đường tiêu hóa trên âm tính, trừ khi đãxác định được nguồn thay thế gây chảy máu, để loại trừ nguyên nhân chảy máu từđại tràng Trong một nghiên cứu bao gồm 1743 mẫu nội soi được thực hiện để đánhgiá bệnh nhân đi cầu phân đen sau nội soi đường tiêu hóa trên âm tính, nguồn gốcchảy máu nghi ngờ đã được xác định ở 5% bệnh nhân, một tỷ lệ cao hơn so với tỷ

lệ được thấy ở 194,979 đối chứng sàng lọc nguy cơ trung bình (1%) [40]

Kết quả nội soi ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng chảy máu được mô tả bằng cách

sử dụng phân loại Forrest đã sửa đổi [ 62 ] Phân độ Forrest ngoài tác dụng đánh giáhình thái chảy máu còn có tác dụng tiên lượng về chảy máu tái phát và nguy cơ tửvong

Bảng 1.1 Phân loại ForrestPhân loại Forrest

Tái phát xuấthuyết

Khả năngphải phẫuthuật

huyết tại ổ loét

Nguồn: Trần Văn Huy, Nội soi tiêu hóa cơ bản 2017 [48]

Kết quả nội soi giãn tĩnh mạch thực quản theo phân độ của Hội tiêu hóa Thế giới

(WGO) 2014:

Bảng 1.2 Phân độ giãn TMTQĐường kính TM

Nguồn: Sarin et al Hepatology 1992; 16: 1343–9 [56]

Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán vỡ giãn tĩnh mạch là nội soi thực quản – dạ dày – tátràng Chẩn đoán xuất huyết do vỡ tĩnh mạch giãn khi nội soi tìm thấy:

- Máu đang chảy từ tĩnh mạch giãn

- Núm màu trắng phủ trên tĩnh mạch giãn

- Những cục màu trắng phủ trên tĩnh mạch giãn

Và chắc chắn không có nguồn xuất huyết tiềm tàng nào khác

1.5 CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

1.5.1 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá trên

Dựa vào triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán về mặt lâm sàng Nội soi thực quản,

dạ dày, tá tràng hay nội soi đại trực tràng để chẩn đoán xác định và tìm vị trí chảymáu: Thấy tổn thương đang chảy máu hoặc dấu hiệu chảy máu mới cầm

Kết quả nội soi ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng chảy máu được mô tả bằngphân độ Forrest [48]

1.5.2 Chẩn đoán mức độ nặng xuất huyết tiêu hóa

Theo phân độ cổ điển dựa vào 5 yếu tố:

Bảng 1.4 Đánh giá mức độ xuất huyết

Khi chưa có sự thay đổi về huyết áp hoặc huyết áp giảm< 10mmHg là mức độnhẹ, huyết áp thấp và kẹp <90 mmHg là một dấu hiệu của tình trạng XH nặng( nhưng cần phân biệt ở bệnh nhân có bệnh lý tăng huyết áp thì huyết áp có thể còntrong giới hạn bình thường hoặc giảm nhẹ vì vậy cần phải so sánh với huyết áp củabệnh nhân lúc bình thường) Còn huyết áp 90-100mmHg phân vào nhóm mức độvừa So với mạch thì huyết áp giảm chậm hơn, nhưng khi đã giảm nặng là đã vượtquá khả năng bù trừ của cơ thể nên sẽ rơi vào choáng và nguy hiểm [18]

Các dấu hiệu về cận lâm sàng như số lượng hồng cầu, hemoglobin, dung tíchhồng cầu thì cần có thời gian để có sự thay đổi để phản ánh chính xác ít nhất là 8giờ [18], [19], [20] Số lượng hồng cầu > 3 triệu là mức độ nhẹ, < 2 triệu là mức độ

nặng Hemoglobin > 9g/l là mức độ nhẹ, < 6,5 g/l là mức độ nặng Dung tích hồngcầu>30% là mức nhẹ, <20% là mức độ nặng [16].

Ngoài ra các dấu hiệu khác: Da, niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi và tay chân lạnhcũng là một triệu chứng mất máu cấp nặng do co mạch ngoại biên và rối loạn vậnmạch Dấu hiệu thiếu máu não thường là chậm như là rối loạn tri giác, ngất hoặcnặng hơn là hôn mê Lượng nước tiểu thường khó theo dõi vì cần phải đặt ốngthông tiểu và cũng chỉ phản ảnh gián tiếp sự tưới máu qua thận nên cũng chỉ xảy rakhi XH nặng [17], [18]

Đánh giá nguy cơ tái xuất huyết: Các yếu tố liên quan đến nguy cơ tái xuất

huyết được xác định trong một phân tích tổng hợp bao gồm [41]:

- Huyết động không ổn định (huyết áp tâm thu dưới 100 mmHg, nhịp tim trên 100lần/phút)

- Hemoglobin dưới 10 g/L

- Đang chảy máu tại thời điểm nội soi

- Kích thước ổ loét lớn (lớn hơn 1- 3 cm trong các nghiên cứu khác nhau)

- Vị trí ổ loét (mặt sau hành tá tràng hoặc bờ cong nhỏ dạ dày)

1.5.3 Chẩn đoán phân biệt với ho ra máu

Bảng 1.5 Chẩn đoán phân biệt ho ra máuNôn ra máu Ho ra máu

Vị trí Thực quản Khí quản

Dạ dày Phế quảnHành tá tràng Phế nangBệnh lý Đường tiêu hoá Hô hấp

Toàn thân Tim mạchTính chất máu Đỏ bầm đen Đỏ tươi

Lỏng cục Có bột khíLẫn mạnh thức ăn Không lẫn thức ăn

pH acid pH kiềm