NGHIÊN CỨU DIỆN CẮT CHU VI BẰNG CỘNG HƢỞNG TỪ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƢ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG - ĐIỂM CAO

Y Tế - Sức Khỏe - Y khoa - Dược - Y dược - Sinh học BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= NGUYỄN MINH TRỌNG NGHIÊN CỨU DIỆN CẮT CHU VI BẰNG CỘNG HƢỞNG TỪ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƢ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= NGUYỄN MINH TRỌNG NGHIÊN CỨU DIỆN CẮT CHU VI BẰNG CỘNG HƢỞNG TỪ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƢ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Xuân Hùng 2. PGS.TS. Phạm Hoàng Hà HÀ NỘI – 2022 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các nhà khoa họ c, các bộ môn, khoa, các cơ quan đơn vị. Tôi xin trân thành cảm ơn Đảng ủy và Ban giám hiệu trường đại họ c Y Hà Nội, các cơ quan có liên quan, Phòng sau Đại học - trường Đại họ c Y Hà Nội, đã tạo điều kiện, cho phép tôi được học tập, nghiên cứ u và hoàn thành luận án. Tôi cũng trân thành cảm ơn Đảng ủy và Ban giám đốc và các cơ quan liên quan thuộc Bệnh viện K, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiệ n cho tôi trong quá trình thu thập số liệu, hồ sơ bệnh án nghiên cứu. Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễ n Xuân Hùng và PGS.TS Phạm Hoàng Hà là hai người thầy hướng dẫn đã tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án. Xin trân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi họ c tập và hoàn thành luận án tốt nghiệp. Tác giả luận án Nguyễn Minh Trọng LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Nguyễn Minh Trọng nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS. Nguyễn Xuân Hùng và PGS. TS. Phạm Hoàng Hà. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Tác giả luận án Nguyễn Minh Trọng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 3 1.1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng ................................. 3 1.1.1. Giải phẫu trực tràng ........................................................................ 3 1.1.2. Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng ........... 3 1.2. Chẩn đoán ung thư biểu mô trực tràng .................................................. 8 1.2.1. Lâm sàng, cận lâm sàng .................................................................. 8 1.2.2. Mô bệnh học ................................................................................. 19 1.2.3. Phân loại giai đoạn bệnh ............................................................... 23 1.2.4. Giải phẫu bệnh mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi ................. 26 1.3. Nghiên cứu về diện cắt chu vi trực tràng ............................................. 27 1.3.1. Lịch sử và các khái niệm về diện cắt chu vi ................................. 27 1.3.2. Các phương pháp đánh giá diện cắt chu vi ................................... 28 1.3.3. Vai trò của diện cắt chu vi trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng . 31 1.4. Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư trực tràng .................................... 33 1.4.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn .................................................... 33 1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật triệt căn .......................................... 33 1.4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn.............................................. 36 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............44 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 44 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 44 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 44 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 44 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 44 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu..................................................................... 45 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 45 2.2.4. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 46 2.2.5. Biến số nghiên cứu ........................................................................ 54 2.3. Phương pháp xử lý số liệu.................................................................... 61 2.4. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 62 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ..........................................................................................63 3.1. Đặc điểm chung .................................................................................. 63 3.1.1. Tuổi, giới....................................................................................... 63 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 64 3.1.3. Đặc điểm nội soi trực tràng........................................................... 67 3.2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạ ch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng . 68 3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng .................................... 79 3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật ..................................................................... 79 3.3.2. Kết quả sau phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng ......... 82 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................................94 4.1. Đặc điểm chung .................................................................................. 94 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới ....................................................................... 94 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................. 95 4.2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạ ch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng . 99 4.2.1. Đánh giá đặc điểm khối u ........................................................... 100 4.2.2. Đánh giá đặc điểm hạch di căn ................................................... 105 4.2.3. Đánh giá giai đoạn bệnh ............................................................. 107 4.2.4. Đánh giá đặc điểm xâm lấn diện cắt chu vi ................................ 108 4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng .................................. 111 KẾT LUẬN ...............................................................................................................126 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐỀ ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT STT Tên viết tắt Tên đầy đủ 1 Acc Accuracy - Độ chính xác 2 AG Âm tính giả 3 AJCC American Joint Committee on Cancer - Ủ y ban liên hợp về ung thư Hoa Kỳ 4 AR Anterior Resection - Cắt trực tràng đường trước 5 AT Âm tính thật 6 BN Bệnh nhân 7 CEA Carcino Embryonic Antigen - Kháng nguyên ung thư bào thai 8 CHT Magnetic Resonance Imaging - Cộng hưởng từ 9 CLVT Cắt lớp vi tính 10 CRM Circumferential Resection Margin - Diện cắt chu vi 11 DG Dương tính giả 12 ĐM Động mạch 13 DT Dương tính thật 14 EMVI Extramural Vascular Invasion - Xâm lấn mạ ch ngoài thành 15 HMNT Hậu môn nhân tạo 16 IIEF International Index of Erectile Function - Chỉ số quố c tế đánh giá chức năng cương 17 IPSS International Prostate Symptom Score - Thang điểm đánh giá chức năng bàng quang 18 ISR Intersphincteric Resection - Cắt liên cơ thắt 19 LAR Low Anterior Resection - Phẫu thuật cắt trước thấp STT Tên viết tắt Tên đầy đủ 20 M Metastasis - Di căn xa 21 MRF Mesorectal fascia - Cân mạc treo trực tràng 22 MTTT Mạc treo trực tràng 23 N Node - Di căn hạch vùng 24 NPV Negative predictive value - Giá trị tiên đoán âm tính 25 PPV Positive predictive value - Giá trị tiên đoán dương tính 26 Se Sensitivity - Độ nhạy 27 Sp Specificity - Độ đặc hiệu 28 T Tumour - U xâm lấn thành 29 TME Total Mesorectal Excision - Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng 30 UTBM Ung thư biểu mô 31 UTBMTT Ung thư biểu mô trực tràng 32 WHO World Health Organisation - Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại TNM theo AJCC 7th ..................................................... 25 Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th ...................................... 26 Bảng 1.3. Thang điểm Wexner đánh giá chức năng cơ thắt hậu môn ............ 40 Bảng 1.4. Phân chia mức độ rối loạn chức năng bàng quang ......................... 41 Bảng 1.5. Thang điểm đánh giá chức năng tình dục ....................................... 42 Bảng 2.1. Phân loại TNM AJCC 7th ............................................................. 58 Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới tính .................................................................... 63 Bảng 3.2. Lý do vào viện ................................................................................ 64 Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh ........................................................................ 64 Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 65 Bảng 3.5. Đặc điểm thăm trực tràng ............................................................... 66 Bảng 3.6. Đặc điểm nội soi trực tràng ............................................................ 67 Bảng 3.7. Giá trị của CHT trong chẩn đoán kích thước u trực tràng.............. 68 Bảng 3.8. Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ chiếm lòng trực tràng củ a UTBMTT ...................................................................................... 69 Bảng 3.9. Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ xâm lấn thành củ a UTBMTT ...................................................................................... 70 Bảng 3.10. Liên quan giữa cộng hưởng từ với giải phẫu bệnh trong chẩn đoán mức độ xâm lấn thành trực tràng của khối u ................................ 71 Bảng 3.11. Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ di căn hạch vùng củ a UTBMTT ...................................................................................... 71 Bảng 3.12. Giá trị của CHT trong chẩn đoán giai đoạn bệnh của UTBMTT . 72 Bảng 3.13. Giá trị của CHT trong chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi ........... 73 Bảng 3.14. Liên quan chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh theo vị trí u ...................................................... 74 Bảng 3.15. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ và giả i phẫu bệnh theo mức độ xâm lấn thành ......................................... 75 Bảng 3.16. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ............ 76 Bảng 3.17. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ và giả i phẫu bệnh theo xâm lấn mạch ngoài thành .................................. 77 Bảng 3.18. Liên quan chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh theo giai đoạn bệnh.......................................... 78 Bảng 3.19. Đặc điểm phẫu thuật ..................................................................... 79 Bảng 3.20. Khoảng cách cắt trên, cắt dưới khối UTBMTT............................ 80 Bảng 3.21. Liên quan giữa toàn vẹn mạc treo trực tràng với vị trí khối u...... 81 Bảng 3.22. Liên quan giữa toàn vẹn mạc treo trực tràng và đường mổ ......... 81 Bảng 3.23. Liên quan giữa toàn vẹn mạc treo trực tràng và phương pháp phẫu thuật ...................................................................................... 81 Bảng 3.24. Tai biến trong mổ.......................................................................... 82 Bảng 3.25. Biến chứng gần sau mổ................................................................. 82 Bảng 3.26. Tái phát, di căn sau mổ ................................................................. 83 Bảng 3.27. Một số yếu tố liên quan đến tái phát, di căn ................................ 84 Bảng 3.28. Liên quan giữa tái phát, di căn sau mổ và diện cắt chu vi........... 85 Bảng 3.29. Liên quan giữa tái phát, di căn sau mổ ........................................ 85 Bảng 3.30. Chất lượng cuộc sống sau mổ ....................................................... 86 Bảng 3.31. Thời gian sống thêm kỳ vọng (tính theo Kaplan – Meier) ........... 87 Bảng 3.32. Thời gian sống thêm tích luỹ theo xâm lấn thành trực tràng....... 88 Bảng 3.33. Thời gian sống thêm tích luỹ theo mức độ di căn hạch............... 89 Bảng 3.34. Thời gian sống thêm tích luỹ theo giai đoạn bệnh ....................... 90 Bảng 3.35. Thời gian sống thêm tích luỹ theo diện cắt chu vi ....................... 91 Bảng 3.36. Thời gian sống thêm tích luỹ theo đại thể UTBMTT................... 92 Bảng 3.37. Thời gian sống thêm tích luỹ theo vi thể UTBMTT .................... 93 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tin tức bệnh nhân sau điều trị .................................................... 83 Biểu đồ 3.2. Thời gian sống thêm chung ........................................................ 86 Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm tích luỹ ...................................................... 87 Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn thành trực tràng ..... 88 Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm theo mức độ di căn hạch........................... 89 Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm tích luỹ theo giai đoạn bệnh ..................... 90 Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm theo diện cắt chu vi................................... 91 Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo dạng đại thể UTBMTT ..................... 92 Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm theo dạng vi thể UTBMTT ....................... 93 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu ống hậu môn – trực tràng ................................................. 3 Hình 1.2. Giải phẫu các lớp mạc trực tràng ...................................................... 5 Hình 1.3. Hình ảnh diện cắt chu vi ................................................................... 6 Hình 1.4. Phẫu tích khoang sau trực tràng ........................................................ 7 Hình 1.5. Phẫu tích đám rối thần kinh chậu hông ............................................. 8 Hình 1.6. Vị trí khối u trên hình ảnh cộng hưởng từ ...................................... 12 Hình 1.7. (a): khối u tiết nhầy; (b): khối u không tiết nhầy trên cộng hưởng từ .. 13 Hình 1.8. Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư trực tràng, xâm lấn thành ........... 14 Hình 1.9. Phân bố di căn hạch vùng ung thư trực tràng ................................. 16 Hình 1.10. Mạc treo trực tràng và cân mạc treo trực tràng ............................. 18 Hình 1.11. Diện cắt chu (+) trên CHT (A) và giải phẫu bệnh (B) .................. 18 Hình 1.12. Diện cắt chu vi (-) trên cộng hưởng từ (A), siêu âm nộ i soi (B) và giải phẫu bệnh (C) ...................................................................... 19 Hình 1.13. Mô bệnh học diện cắt chu vi ......................................................... 30 Hình 1.14. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn .......... 34 Hình 1.15. Phẫu thuật cắt liên cơ thắt ............................................................. 35 Hình 2.1. Hình ảnh máy chụp cộng hưởng từ ................................................. 45 Hình 2.2. Đánh giá diện cắt chu vi trực tràng trên mặt phẳng Axial .............. 48 Hình 2.3. EMVI (+) trên T2W mặt phẳng sagital, coronal và axial ............... 48 Hình 2.4. Bôi mực tàu bệnh phẩm và cắt lát bệnh phẩm dày 3-5mm............. 52 Hình 2.5. Đánh giá vi thể ung thư biểu mô trực tràng với thước đo gắ n trên kính hiển vi...................................................................................... 52 Hình 2.6. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................. 53 Hình 4.1. Hình ảnh khoảng cách bờ dưới u đến rìa hậu môn ....................... 101 Hình 4.2. Hình ảnh khoảng cánh u đến cân mạc treo trực tràng và u chiếm ½ chu vi lòng trực tràng .................................................................... 101 Hình 4.3. Hình ảnh ung thư trực tràng xâm lấn thành T4 ............................. 103 Hình 4.4. Hình ảnh Hạch di căn ở mạc treo trực tràng ................................. 106 Hình 4.5. Hình ảnh 02 hạch di căn ở mạc treo trực tràng trên CHT............. 106 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến của đường tiêu hóa, có xu hướng ngày càng gia tăng. Theo GLOBOCAN 2020, ghi nhận tỷ lệ mắ c mới ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) là 732.210 ca (chiếm 3,8% số ca mắc mới các loại ung thư) và và có tới 339.022 ca tử vong (chiếm 3,4% tổ ng số ca tử vong do các loại ung thư) 1. Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ở Châu Âu là khoảng 125.000 người/năm, chiếm khoảng 35% tổng số ca mắc ung thư đại trự c tràng, tương ứng khoảng 15 – 25 trường hợp/100.000 dân/năm và được dự đoán tăng cao hơn ở cả 2 giới. Tỷ lệ tử vong khoảng 4 – 10 trường hợp/100.000 dân/năm, với tuổi trung bình mắc UTBMTT là 70 tuổi, dự báo con số này sẽ tăng lên trong tương lai 2. Điều trị UTBMTT là đa mô thức, trong đó phẫu thuật là chủ yếu , hoá xạ trị tiền phẫu giúp cho việc phẫu thuật thuận lợi hơn, giảm tỷ lệ tái phát tạ i chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Trong phẫu thuật khái niệm cắ t toàn bộ mạc treo trực tràng (TME: Total Mesorectal Excision) đã được đưa ra từ năm 1982 bởi Heald 3, kỹ thuật này đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong phẫ u thuật triệt căn UTBMTT. Tuy nhiên phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trự c tràng vẫn ghi nhận tỷ lệ 5 – 10% tái phát tại chỗ 4. Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong UTBMTT lần đầu được đưa ra bởi P. Quick (1986) trên giải phẫu bệnh, được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng. Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25% 5,6. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm 7,8,9. Năm 2003, Brown và cộng sự lần đầu mô tả diện cắt chu vi trên CHT 10. Trong đó, diện cắt chu vi có thể được xác định bằng cách đo khoảng cách ngắn nhất giữa 2 khối u trực tràng, hạch di căn tới cân mạc treo trự c tràng (MRF: Mesorectal Fascia), MRF (+) khi khoảng cách ≤ 1mm. Hiện nay, khái niệm này đã được sử dụng phổ biến trong đánh giá trước và sau mổ UTBMTT và như mộ t trong những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa. Cộng hưởng từ với ưu điểm đánh giá mô mềm tốt hơn đã được sự đồng thuận của các nhà nghiên cứu và các hiệp hội nghiên cứu về ung thư trực tràng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn khối u, mức độ di căn hạch, mức độ xâm lấn diện cắt chu vi, mức độ xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng,.... Độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHT trực tràng trong đánh giá xâm lấn thành lần lượt là 85%, 87% và 75% 11. Tại Việt Nam, CHT đã được chỉ định trong đánh giá giai đoạn UTBMTT trước mổ nhưng các nghiên cứu đến nay chủ yếu tập trung vào đánh giá mức độ xâm lấn thành, di căn hạch mà chưa có nghiên cứu nào mô tả các yếu tố nguy cơ tiên lượng độc lập về tái phát tại chỗ và di căn xa như xâm lấ n diện cắt chu vi, xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng. Đặc biệt là xác định đượ c giá trị của cộng hưởng từ khi so sánh với kết quả giải phẫu bệnh về các yếu tố này. Việc đánh giá này có vai trò quan trọng trong việc quyết định lựa chọ n mô thức, phương pháp điều trị phù hợp trong UTBMTT nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứ u diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫ u thuật ung thư biểu mô trực tràng” với 2 mục tiêu sau 1. Xác định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi (CRM) và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng ở nhóm bệnh nhân có đánh giá diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng 1.1.1. Giải phẫu trực tràng - Hình thể trực tràng: Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối giữa đại tràng sigma tới rìa ống hậu môn. Chiều dài của trực tràng khoảng 15cm, được chia thành 2 phần: phần bóng trực tràng dài 10 - 12cm và phần ống hậu môn dài khoảng 3cm 12,13. Hình 1.1. Giải phẫu ống hậu môn – trực tràng *Nguồn: Theo Zinner M.J. (2019) 14. - Trong phẫu thuật, trực tràng được phân chia thành 3 đoạn gồm: 1/3 trên cách rìa hậu môn khoảng từ 11 - 15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn khoảng từ 6 - 10 cm; và 1/3 dưới cách rìa hậu môn khoảng từ 0 - 5 cm 15,16. 1.1.2. Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng 1.1.2.1. Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng (MTTT) là một ngăn bao quanh trực tràng, nằ m giữa trực tràng và cân mạc treo trực tràng (mạc mạc treo trực tràng). Ngăn 4 này chứa các mạch trực tràng trên, chuỗi hạch bạch huyết trự c tràng trên, và các thần kinh cho trực tràng từ đám rối mạc treo tràng dưới và mô liên kết mỡ lỏng lẻo. Như vậy mạc treo là khối mô mỡ - mạch - bạch huyế t bao quanh toàn bộ chiều dài trực tràng, dày ở sau và hai bên và được bao bọc bằng sợ i collagen riêng biệt, được gọi là cân mạc treo trự c tràng (Mesorectal fascia- MRF), hay nói cách khác là, mạc riêng trực tràng (fascia propria). Mạc treo trực tràng dày ở phía sau và phía bên của trực tràng, nhưng mỏng hơn ở phía trước. Mạc treo trực tràng thường không có ở khoảng 2 cm trên cơ mu trực tràng 13. MTTT là còn đường dẫn lưu bạch huyết chủ yếu của trự c tràng. Các hạch quanh trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian nằm ở vị trí chỗ tách ra của ĐM trực tràng trên (hạch chính của trực tràng: hạch Mondor). Những hạ ch này có các nhánh dẫn lưu dọc theo động mạch (ĐM) mạc treo tràng dưới (MTTD) để hợp vào các hạch quanh ĐM chủ bụng, tại nguyên ủy của ĐM MTTD, rồi cuối cùng đổ về các hạch phía trên vào ống ngực 17. 1.1.2.2. Một số mạc trực tràng Cân mạc treo trực tràng hay mạc mạc treo trực tràng là lớp Collagen bao quanh mạc treo có nguồn gốc từ phúc mạc tạng, còn được gọi là mạc riêng của trực tràng hoặc cánh trước cùng của bao hạ vị. Mặt sau của nó cách xương cùng bởi khoang sau trực tràng và mạc trước cùng. Mặt ngoài của nó được ngăn với thành bên chậu hông bằng một lớp mô rất mỏng. Ở phía trước, nó hòa vào với mạc trực tràng bàng quang (mạc Denonvillier) ở nam và vách trực tràng - âm đạo ở nữ 13. Mạc Denonvilliers, một màng đặc nằm giữa trự c tràng và túi tinh, còn gọi là mạc trực tràng – sinh dục, mạc Denovilliers tạo thành một bề mặt trắ ng sáng bóng. Mạc này hiện diện ở phụ nữ như một vách giữa trực tràng và âm đạo 13,18. 5 Mạc Waldeyer là một lớp mô liên kết dày đặc giữa phần sau của mạ c riêng trực tràng và mạc trước xương cùng ở ngang mức S3 và S4 13,18 . Khi mạc Waldeyer dày, bóc tách bằng tay có thể gây ra chấn thương rách mạ ch máu của đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Hình 1.2. Giải phẫu các lớp mạc trực tràng * Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18. 1.1.2.3. Diện cắt chu vi Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong ung thư trực tràng được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng. Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiế m khoảng 7,2 – 25% 5,6, khái niệm này được P. Quick và cộng sự, tại đại học Leeds, Vương quốc Anh mô tả đầu tiên đăng trên tạp chí Lancet (11/1986). Ngày nay, khái niệm này được sử d ụng thường quy trong đánh giá trước và sau mổ ung thư trực tràng và là một trong những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa. Mạc Denovilliers Mạc Waldeyer Mạc Waldeyer Mạc Denovilliers 6 Hình 1.3. Hình ảnh diện cắt chu vi * Nguồn: Wibe (2002) 8 Nhiều nghiên cứu trước đây đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm 7,8,9. 1.1.2.4. Liên quan giải phẫu và phẫu tích trong phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng * Phẫu tích thành sau trực tràng Khi phẫu tích được tiến hành ở thành sau trực tràng, việc phẫ u tích chính xác phải được thực hiện vào vùng vô mạch dọc theo lớp mạc tạng chậ u hông (mạc riêng trực tràng - the rectal proper fascia); lớp phẫu tích này hầu như không chảy máu. Bisset và cs 19 đã mô tả một vỏ bọc xơ bao quanh lớp mỡ cạnh trực tràng; nó tương ứng với mạc tạng chậu hông được đề cập bởi Diop và cs 20. Lớp mạc riêng này, trên thực tế, có độ dày biến đổi. Diện cắt CRM Khoảng cách cắt dưới u Mạc treo trực tràng Trực tràng Khối u 7 Hình 1.4. Phẫu tích khoang sau trực tràng * Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18. Crapp và Cuthbertson 21 mô tả chi tiết mạc này, điểm ý nghĩa lâm sàng của nó dựa trên thực tế nếu không nhận biết và phẫu tích đúng, nó có thể dẫn đến thủng trực tràng hoặc chảy máu từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Ngoài ra, không thể giải phóng toàn bộ trực tràng mà không phẫu tích tách rờ i lớp mạc cùng – trực tràng. Độ dày của lớp mạc này thay đổi tuỳ thuộc từng người. Nó có thể mỏng và do đó có thể tách ra dễ dàng. Trong trường hợp dày hơn, kết quả phẫu tích bằng dao điện có thể làm tổn thương hệ tĩnh mạch trước xương cùng, mà đôi khi gây ra chảy máu ồ ạt không thể cầm được. * Phẫu tích thành bên trực tràng Mạc treo trực tràng được phát triển tốt ở vùng sau của trực tràng. Thông thường mạc riêng trực tràng bao quanh mạc treo trự c tràng và dính chặt với đám rối thần kinh chậu hông. Nếu việc phẫu tích không cẩn thận thì đám rối chậu hông có thể bị tổn thương hoặc chấn thương cũng có thể xảy ra trong quá trình kéo căng trực tràng quá mức trong khung chậu hẹ p. Hoeer J và cs 22 đã báo cáo rằng khoảng cách giữa thành bên trực tràng và đám rối chậ u hông chỉ là 2-3 mm. Thành trước trực tràng là gần như tiếp xúc trực tiế p bó mạch thần kinh, tách biệt bởi mạc Denonvilliers. Yamakoshi và cs 23 đã báo cáo rằng việc bảo tồn đám rối chậ u hông trong bệnh ung thư trực tràng có thể giảm khoảng cách giữa ung thư và bờ diện cắt bên. Đám rối chậu hông được xác định cách lề bờ ngoài của cơ riêng 8 trực tràng khoảng 10 mm. Quan sát này khiến chúng ta quyết định cắt bỏ đám rối chậu hông đồng thời cho phẫu thuật triệt căn nếu ung thư trực tràng giữ a hoặc dưới đã xâm lấn thành trực tràng. A B Hình 1.5. Phẫu tích đám rối thần kinh chậu hông * Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18. 1.2. Chẩn đoán ung thƣ biểu mô trực tràng Chẩn đoán ung thư biểu mô trực tràng được xác định dựa trên kết quả thăm trực tràng và nội soi sinh thiết xác định bằng giải phẫu bệnh. Các khố i u nằm ở khoảng cách ≤ 15 cm tính từ rìa hậu môn (đo bằng nội soi trực tràng ống mềm) gọi là ung thư trực tràng. Ung thư trực tràng đượ c phân chia thành UTBMTT thấp (khối u cách rìa hậu môn ≤ 5 cm), UTBMTT trung bình (khố i u cách rìa hậu môn từ > 5 cm đến 10 cm) và UTBMTT cao (khố i u cách rìa hậu môn từ > 10 cm đến 15 cm) 2. 1.2.1. Lâm sàng, cận lâm sàng 1.2.1.1. Lâm sàng * Triệu chứng cơ năng Rối loạn tiêu hóa: đại tiện phân táo, lỏng thất thườ ng, kéo dài, có khi không thành khuôn. Đại tiện ra máu, thường máu lẫn phân, lẫn nhầy mũi. Các triệu chứng của viêm đại tràng như: đau quặn, mót rặn, cảm giác nặng, tức ở hậu môn. Thay đổi hình dạng phân: biến dạng phân nhỏ, dẹt. Khi đến muộn có triệ u chứng của hội chứng bán tắc ruột, chảy máu và thủng thành trực tràng 12,24. 9 * Triệu chứng thực thể - Thăm trực tràng: sờ thấy được khối u cứng, bờ nham nhở, có khi thấy được ổ loét. Lòng trực tràng chít hẹp, dễ chảy máu. Thăm trự c tràng giúp phát hiện vị trí, chiều cao khối u, độ hẹp lòng trực tràng, mức độ di động của khố i u và tình trạng cơ thắt hậu môn. Ở phụ nữ kết hợp với thăm âm đạo có thể xác định mức độ xâm lấn thành sau âm đạo của u trực tràng và chẩn đoán phân biệt với ung thư cổ tử cung 24. Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng theo Mason Y. chia thành 4 giai đoạn sau: + Giai đoạn I: u di động so với thành trực tràng; + Giai đoạn II: u di động so với tổ chức xung quanh; + Giai đoạn III: u di động hạn chế; + Giai đoạn IV: u cố định. Hoặc theo Nicholls R.J. chia mức độ xâm lấn ung thư trực tràng thành 2 giai đoạn đơn giản hơn gồm: + Giai đoạn I: u còn khu trú ở trực tràng (gồm giai đoạn I và giai đoạ n II của Mason Y.); + Giai đoạn II: u xâm lấn qua thành trực tràng (gồm giai đoạn III và giai đoạn IV của Mason Y.) 25. 1.2.1.2. Cận lâm sàng * Nội soi trực tràng: Nội soi đại trực tràng là phương pháp thường được sử dụng, qua hình ảnh thấy được tính chất bề mặt, mức độ xâm chiếm chu vi lòng trực tràng , đo được khoảng cách từ rìa hậu môn đến u. Nội soi còn có thể phát hiện nhữ ng khối ung thư trực tràng cao, ung thư đại - trực tràng ở nhiều vị trí, những khối ung thư nhỏ, mà thăm trực tràng không phát hiện được. Nộ i soi còn cho phép tiến hành một số thủ thuật như sinh thiết làm giải phẫu bệnh, cắt các khối ung 10 thư nhỏ. Tuy nhiên nội soi không thể nhận định chính xác độ xâm lấ n thành trực tràng cũng như không thể đánh giá tình trạng di căn hạch vùng 24,26. * Siêu âm nội trực tràng: Phương pháp siêu âm nội trực tràng hỗ trợ đánh giá giai đoạn ung thư sớm trước mổ khá đầy đủ và chính xác. Nghiên cứu của Phạm Văn Tấn và cs (2010) đã cho thấy độ chính xác chung của siêu âm nội tr ực tràng đánh giá đúng xâm lấn thành T1 là 86,8%, với xâm lấn thành T2 đạt 83,3%, T3 là 89,2% và T4 là 71,4%. Độ nhạy của siêu âm nội trực tràng đối vớ i T2 là 86,9%, T3 là 96,1% và T4 là 35,7% 27. Về đánh giá CRM trên siêu âm nội soi, tác giả Granero-Castro và cs (2014) đã cho thấy độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm lần lượt là 83,7%; 85,7%, 83,3%, 46,2% và 97,2%. Kế t quả ghi nhận này thấp hơn đáng kể so với chẩn đoán CRM trên CHT vớ i các giá trị về độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm lần lượt là 91,8%; 85,7%; 92,8%; 66,6% và 97,5% 28,29. * Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Theo hướng dẫn của Hội ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Society), khuyến cáo áp dụng chụp cắt lớp vi tính trực tràng mỗi 5 năm cho những bệ nh nhân không triệu chứng ở nhóm có yếu tố nguy cơ trung bình. Ở những bệ nh nhân ung thực trực tràng, CLVT đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá xâm lấn thành trước điều trị cũng như đánh giá đáp ứng sau điều trị. Đánh giá CLVT trước điều trị được thực hiện theo một số chỉ định sau: nghi ngờ di căn (1), nghi ngờ xâm lấn vào cơ quan lân cận hoặc hình thành áp xe (2), các triệ u chứng không điển hình hoặc không giải thích được (3), kết quả mô bệnh bất thường (4). Mục đích của chụp CLVT là đánh giá liệu có sự xâm lấn trực tiế p tới các cơ quan lân cận, di căn tới các hạch vùng hoặc có bằng chứng của di căn xa 30. 11 Áp dụng CLVT trong chẩn đoán CRM trong ung thư trực tràng đã đượ c tác giả Wolberick và cs (2007) đề cập đến, cho thấy độ nhạy trong khoả ng 43,3 – 46,7%, độ đặc hiệu trong khoảng 89,5 – 92,6% 31. * Xét nghiệm phát hiện chất chỉ điểm ung thư: Trong ung thư trực tràng thường sử dụng nhất hiện nay là chấ t CEA (Carcino-EmbryonicAntigen: Kháng nguyên ung thư bào thai). Nồng độ CEA ở người bình thường thấp hơn 5 ng/ml. Ứng dụng chủ yếu của CEA dùng để đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi tái phát và di căn sau điều trị. Xét nghiệ m CEA cao có nhiều nguy cơ tái phát hoặc di căn 32. Nồng độ CEA tăng lên trước phẫu thuật được ghi nhận có liên quan đến các yếu tố tiên lượng như mức độ xâm lấn, di căn hạch bạch huyết, tái phát sau mổ và m ức tăng CEA trước mổ cũng cho thấy có mối tương quan với giảm tỷ lệ sống thêm 5 năm ở các bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II, giai đoạn III 32. 1.2.1.3. Cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư trực tràng Cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụ ng ngày càng rộng rãi trong chẩn đoán các bệnh lý ác tính đường tiêu hóa, trong đó, chẩn đoán ung thư trực tràng được nhiều tác giả trên Thế giới thực hiện và đưa ra những tiêu chí chẩn đoán như sau: - Vị trí khối u: được xác định theo chiều thẳng đứng từ dưới lên trên (trực tràng dưới, giữa hoặc trên) và theo mặt phẳng chu vi (theo vị trí mặt đồng hồ), cũng như chiều dài, mối tương quan nếp gấp phúc mạc ở mặt trước và khoả ng cách từ bờ dưới của khối u đến rìa hậu môn tới chỗ tiếp nối ống hậu môn - trự c tràng, từ đó, lựa chọn phương pháp phẫu thuật tốt nhất. Vị trí của khối u đượ c phân loại thành u 1/3 dưới (0 – 5 cm tính từ rìa hậu môn), 1/3 giữa (>5 – 10 cm tính từ rìa hậu môn) và 1/3 trên (>10 – 15 cm tính từ rìa hậu môn) 33. 12 Hình 1.6. Vị trí khối u trên hình ảnh cộng hƣởng từ * Nguồn: Horvat (2019) 33 Một cách phân loại ung thư trực tràng khác được áp dụng bởi tác giả Nam Kyu Kim và cs (2015) về xác định vị trí khối ung thư trự c tràng trên cộng hưởng từ. Theo đó, tác giả dựa vào 2 thông số chính gồm (1) dả i phúc mạc trực tràng trên mặt cắt đứng dọc (sagital) phim CHT là đường nối từ điểm thấp nhất của dải phúc mạc phía trước tới điểm cao nhất của mỏ m cùng phía sau và (2) hình ảnh cơ nâng hậu môn trực tràng trên mặt cắ t ngang phim CHT (vòng hậu môn – trực tràng) đã phân chia vị trí ung thư trự c tràng thành 4 mức độ như sau 34: + Mức độ I: bờ dưới khối u nằm phía trên dải phúc mạc trự c tràng trên mặt cắt đứng dọc phim CHT; + Mức độ II: bờ dưới khối u nằm trong khoảng dải phúc mạc trự c tràng và phía trên chỗ vào cơ nâng hậu môn trực tràng trên mặt cắt đứng dọc và mặ t cắt ngang phim CHT, khối u không xâm lấn vào cơ nâng hậu môn. + Mức độ III: bờ dưới khối u nằm ngang mức với chỗ vào cơ nâng hậ u môn trực tràng hoặc bờ dưới khối u xâm lấn vào bất kỳ vị trí nào cơ nâng hậ u môn trực tràng; + Mức độ IV: bờ dưới khối u nằm phía dưới chỗ vào cơ nâng hậ u môn trực tràng. 13 Tác giả và cộng sự thông qua bảng phân loại này để chỉ định phương pháp điều trị phù hợp như: cắt đoạn đại – trực tràng ở độ I; cắt trước thấp ở độ II; cắt trước rất thấp ở độ III và cắt cụt trực tràng ở độ IV. - Hình thái khối u: hình thái của khối u (dạng sùi, loét, thâm nhiễm hoặ c loét thâm nhiễm). Mức độ chiếm lòng trực tràng và đặc biệt là sự hiện diện (tiế t nhầy hay không tiết nhầy), các khối u tiết nhầy cho thấy cường độ tín hiệ u cao khi chụp CHT T2W, có tiên lượng xấu hơn so với các khối u không tiết nhầ y, với xu hướng di căn và giai đoạn cao hơn tại thời điểm chẩn đoán 33,35. Hình 1.7. (a): khối u tiết nhầy; (b): khối u không tiết nhầy trên cộng hƣởng từ * Nguồn: Horvat (2019) 33 Chẩn đoán xâm lấn thành (Giai đoạn T - Tumour): Độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHT trực tràng trong đánh giá xâm lấn thành lần lượt là 85%, 87% và 75% 11. Phân loại xâm lấ n thành được mô tả bởi mức độ xâm lấn u vào thành trực tràng và lan rộ ng ra ngoài vào mạc treo trực tràng và các cấu trúc lân cận. Điều quan trọng để xác định vị trí xâm lấn chủ yếu nhất của khối u, tương ứng với vị trí có mứ c xâm lấn sâu nhất. Giai đoạn được áp dụng tốt ở những ung thư trự c tràng trên và giữa và khác so với ung thư trực tràng dưới, điều này là bởi vì sự hẹp lại củ a mạc treo trực tràng đã tạo thành rào chắn ngăn chặn sự lan rộng của khối u, 14 cùng với nguy cơ cao xâm nhập cân mạc treo trực tràng 33. Giai đoạ n u trên CHT được xác định như sau: + T1, T2: Khối u T1 xâm lấn đến lớp dưới thanh mạc. Khối u T2 mở rộng đến lớp cơ. Trên hình ảnh CHT không phân biệt được rõ ràng giữ a 2 phân loại mức độ xâm lấn này, trừ những khối u T1 có thể xác định được lớp dưới niêm mạc được bảo tồn (tín hiệu tăng cường độ), tổn thương nhỏ. + T3: Khối u T3 được đặc trưng bởi sự mất liên tục của lớp cơ và sự xâm lấn của khối u vào đến mạc treo trực tràng mà không xâm lấn vào lớ p phúc mạc và các cơ quan lân cận. Xâm lấn thành ở giai đoạn T3 đượ c phân chia thành 3 loại sau: T3a: 10mm 36 . Tuy nhiên, theo Horvat và cs (2019), T3 được phân chia thành 4 loại dự a vào khoảng cách giữa bờ xa nhất của lớp cơ và mức lan rộng ra ngoài tối đa củ a khối u: T3a: 15mm 33. + T4: Khối u xâm lấn đến phúc mạc (T4a) và xâm lấn đến các cấu trúc và cơ quan trong khung chậu (T4b). Hình 1.8. Hình ảnh cộng hƣởng từ ung thƣ trực tràng, xâm lấn thành Hình (a), (b) tổn thương UTBMTT mức độ T1, T2; hình (c) tổn thương UTBMTT mức độ T3c; hình (d) tổn thương UTBMTT mức độ T4a. * Nguồn: Horvat (2019) 33 15 Chẩn đoán di căn hạch (Giai đoạn N - Nodes): So với độ chính xác của CHT trong chẩn đoán xâm lấn u, độ chính xác của CHT trong đánh giá mức độ di căn hạch lympho UTBMTT là thấp hơn. Có những nghiên cứu cho rằng hạch lympho đo được trên CHT có kích thướ c lớn hơn 9 mm có độ đặc hiệu cao trong đánh giá di căn hạch. Để đánh giá hạch lympho di căn trong UTBMTT cần kết hợp đánh giá về đặc điểm kích thước hạch và đặc điểm hình thái ác tính bao gồm hình ảnh viền không đề u (1), cường độ tín hiệu không đồng nhất (2), dạng hình tròn (3). Khi kích thướ c hạch < 5mm, nghi ngờ có di căn khi có cả 3 đặc điểm hình thái ác tính, khi kích thước hạch từ 5 – 9 mm, được coi là nghi ngờ di căn hạch với 2 đặc điểm hình thái ác tính, và đối với những hạch có kích thước > 9 mm luôn đượ c coi là có nghi ngờ di căn hạch 33,37. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Minh (2017) đã xác đị nh giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác chẩn đoán di căn hạch lần lượt là 88,9%, 84,3% và 86,5% 38. Nghiên cứu của Phạm Công Khánh và cs (2019) về cộng hưởng từ đánh giá ung thư trực tràng đoạn giữa và dưới ghi nhận các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, trị số tiên đoán dương tính và âm tính của CHT đánh giá mức độ xâm lấn từng giai đoạn lần lượ t là N0 (87,3%, 94,3%, 89,6%, 96,9%, 78,6%), N1 (66,7%, 86,1%, 81,1%, 62,1%, 88,3%), và N2 (75%, 92,9%, 91,5%, 46,2%, 97,8%) 39. 16 Hình 1.9. Phân bố di căn hạch vùng ung thƣ trực tràng * Nguồn: Harmeet (2012) 36 Các hạch vùng di căn trong ung thư trực tràng bao gồm hạch mạ c treo trực tràng, hạch trực tràng trên, trực tràng giữa, trực tràng dưới, mạc treo đạ i tràng sigma, hạch mạc treo tràng dưới, hạch cùng bên, hạch cùng trước, mỏ m cùng hoặc hạch chậu trong 33,36. Phân chia mức độ di căn hạch vùng trên hình ảnh CHT được đánh giá như sau: + Nx: hạch vùng chưa thể đánh giá; + N0: không có di căn hạch vùng; + N1a: di căn 1 hạch vùng. + N1b: di căn 2 – 3 hạch vùng. + N1c: không có di căn hạch vùng, nhưng có di căn nhân vệ tinh ở dướ i niêm mạc, mạc treo ruột, mô xung quanh trực tràng (trong mạc phúc mạ c, ngoài phúc mạc hay mạc treo trực tràng). + N2a: di căn từ 4 – 6 hạch vùng. + N2b: di căn từ 7 hạch vùng trở nên. Hạch mạc treo tràng dưới Hạch quanh ĐM chủ Hạch chậu chung Hạch chậu ngoài Hạch chậu trong Hạch mạc treo tràng trên Hạch bẹn nông 17 Chẩn đoán di căn xa (Giai đoạn M - Metastasis) 36: Trên hình ảnh CHT, di căn xa được đánh giá thành các mức độ sau: + M0: không có di căn xa; + M1a: có di căn xa đến 1 cơ quan (gan, phổi, buồng trứng, tiền liệ t tuyến, hạch lympho không phải hạch vùng); + M1b: di căn trên 1 cơ quan hoặc di căn phúc mạc. Chẩn đoán TNM ung thƣ trực tràng trên CHT 36: - Giai đoạn 0: Tis, N0, M0; - Giai đoạn I: T1 – T2, N0, M0; - Giai đoạn IIA: T3, N0, M0; - Giai đoạn IIB: T4a, N0, M0; - Giai đoạn IIC: T4b, N0, M0; - Giai đoạn IIIA: T1 – T2, N1, M0; T1, N2a, M0 - Giai đoạn IIIB: T3 – T4a, N1, M0; T2 – T3, N2a, M0; T1 – T2, N2b, M0; - Giai đoạn IIIC: T4a, N2a, M0; T3 – T4a, N2b, M0; T4b, N1 – N2, M0; - Giai đoạn IVA: bất kỳ T, bất kỳ N, M1a; - Giai đoạn IVB: bất kỳ T, bất kỳ N, M1b. Chẩn đoán diện cắt chu vi Diện cắt chu vi hay còn gọi cân mạc treo trự c tràng trên (mesorectal fascia) được xác định tốt nhất ở mặt phẳng cắt ngang trên cộng hưởng từ . Nó biểu hiện như là một lớp tín hiệu thấp bao quanh trực tràng trên T2W. Mạ c treo trực tràng bao gồm tổ chức mỡ, mạch máu và hệ bạch huyết, biểu hiệ n tín hiệu cao ở pha T2W trong CHT 10. Hình ảnh giải phẫu cân mạc treo trực tràng trên cộng hưởng từ với lớp mỡ mạc treo trực tràng: tăng tín hiệu cả T1W và T2W. Lớp cân mạc treo trực tràng: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ và lớp mỡ cân mạc treo trực tràng, với tín hiệu cao trên T2W. 18 Hình 1.10. Mạc treo trực tràng và cân mạc treo trực tràng * Nguồn: Arnd-Oliver và cs (2010) 10. CRM là một thuật ngữ bệnh học cập đến diện cắt của bệnh phẩm và tương ứng với phần không có phúc mạc của trực tràng 40. Vai trò của CHT trong việc đánh giá mối liên quan giữa khối u với mạc mạc treo trực tràng và giá trị chẩn đoán CRM ở một số nghiên cứu rất tốt. Karatag và cộng sự 41 cho thấy CHT phased-array coil cho độ chính xác 95,8% trong chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi (CRM dương tính) và giá trị tiên đoán âm là 100%. Al-Sukhni và các cộng sự 11 gần đây đã đưa ra một phân tích tổng hợp (meta-analysis) gồm 21 nghiên cứu, với CHT sử dụng coil lòng trực tràng cho kết quả độ đặc hiệu 94% (khoảng, 88% - 97%) trong chẩn đoán xâm lấn CRM. Hình 1.11. Diện cắt chu (+) trên CHT (A) và giải phẫu bệnh (B) * Nguồn: Taylor và cs (2013) 42. 19 Hình 1.12. Diện cắt chu vi (-) trên cộng hƣởng từ (A), siêu âm nộ i soi (B) và giải phẫu bệnh (C) * Nguồn: Granero-Castro và cs (2014) 28. Chẩn đoán xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng Sự xâm nhập mạch máu ngoài thành (EMVI – Extramural vascular invasion) là một yếu tố tiên lượng quan trọng và độc lập có thể dễ dàng xác định được trên CHT. Nó được xác định bởi sự hiện diện của các tế bào khố i u trong lớp nội mô của mạch máu ngoài thành trực tràng biểu hiện rõ trên T2W 43. EMVI thường liên quan với các khối u ở giai đoạn T3 và T4 37,44. Theo nghiên cứu của Smith và cộng sự 43 cho kết quả giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán EMVI có độ chính xác là 86%. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng có mối liên quan độc lập giữa di căn xa với xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng. Những trường hợp EMVI nghi ngờ nên sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bổ sung như cắt lớp vi tính đa dãy, xạ hình xương, PET – CT để đánh giá tình trạng di căn xa của u trực tràng. Tránh bỏ sót tổn thương. 1.2.2. Mô bệnh học 1.2.2.1. Đại thể - Thể loét sùi: thường gặp nhất (45%), u sùi có loét rộng trên bề mặt, đáy có giả mạc, bờ nhiễm cứng và xù xì không đều, niêm mạ c xung quanh nhạt màu, dễ chảy máu khi chạm vào. 20 - Thể sùi: bề mặt không nhẵn, u phát triển ở một bên thành khối to nhỏ thường không có cuống, màu đa sắc, trên bề mặt có các u sùi tiết dịch và nhầ y bẩn, niêm mạc đối diện vẫn bình thường. - Thể thâm nhiễm: hiếm gặp, có dạng cứng, phẳng, hơi nhô khỏi bề mặ t với các nếp niêm mạc tụ về trung tâm, đôi khi có loét nông hoặc hơi lõm xuống. - Ngoài ra còn gặp thể loét, thể nhẫn làm hẹp lòng trực tràng giố ng vòng nhẫn 45. 1.2.2.2. Vi thể * Phân loại Phân loại ung thư trực tràng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2010, chia thành các typ sau 46: Phân loại mô bệnh học Mã ICD-O - Ung thư biểu mô tuyến 8140/3 + Ung thư biểu mô tuyến typ mặt sàng, trứng cá 8201/3 + Ung thư biểu mô thể tủy 8510/3 + Ung thư biểu mô thể vi nhú 8265/3 + Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3 + Ung thư biểu mô tuyến thể răng cưa 8213/3 + Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3 - Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3 - Ung thư biểu mô tế bào hình thoi 8032/3 - Ung thư biểu mô tế bào vảy 8070/3 - Ung thư biểu mô không biệt hóa 8020/3 21 Năm 2019, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã cập nhật phân loạ i các bệnh ung thư, ung thư trực tràng được phân loại gồm 47: Phân loại mô bệnh học Mã ICD-O - Ung thư biểu mô tuyến 8140/3 + Ung thư biểu mô tuyến răng cưa 8213/3 + Ung thư biểu mô tuyến dạng u tuyến 8262/3 + Ung thư biểu mô tuyến dạng vi nhú 8265/3 + Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3 + Ung thư biểu mô dạng keo 8490/3 + Ung thư biểu mô thể nhẫn 8490/3 + Ung thư biểu mô tuyến thể nhú 8510/3 + Ung thư biểu mô dạng vảy 8560/3 + Ung thư biểu mô thể không biệt hóa 8020/3 + Ung thư biểu mô với thành phần sarcom 8033/3 - Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết 8246/3 + Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn 8013/3 + Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào nhỏ 8041/3 + Dạng hỗn hợp 8154/3 - U thần kinh nội tiết 8240/3 * Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến trực tràng - Ung thư biểu mô tuyến nhầy: Ung thư biểu mô tuyến nhầy được xác định khi có > 50% tổn thương có chất nhầy ngoại bào chứa các tế bào biểu mô ác tính. Đây là phân loại dướ i nhóm phổ biến nhất, tỷ lệ mắc trong khoảng 5 – 20%. Những ung thư biể u mô tuyến nhầy có dưới 50% được xếp loại là dạng có thành phần nhầy 47. 22 - Ung thư biểu mô tế bào nhẫn: Là dạng ung thư khi có trên 50% các tế bào u vòng nhẫn chứa chấ t nhầy bên trong bào tương, điển hình với sự thay thế và đúc khuôn nhân tế bào. Dạng phân loại dưới nhóm này có tỷ lệ mắc phải thấp, xấp xỉ khoả ng 1%. Những ung thư biểu mô vòng nhẫn chiếm dưới 50% được xếp vào dạng ung thư biểu mô có thành phần tế bào vòng nhẫn 47. - Ung thư biểu mô thể tủy: Ung thư biểu mô thể tủy là dạng ung thư được đặc trưng bởi sự hiệ n diện của các tế bào ác tính với nhân dạng bọng nước, nhân kh ối và bào tương ưa eosin, biểu lộ sự xâm lấn các tế bào lympho và tế bào bạch cầu đa nhân trung tính. Các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh khoảng 4% 47. - Ung thư biểu mô tuyến răng cưa: Dạng ung thư này có hình thái tương tự như dạng polyp răng cưa, răng cưa tuyến có thể kèm theo các vùng tiết nhầy. Các tế bào u có tỷ lệ N/C (Nuleus/Cytoplasm) thấp. Có khoảng 10 – 15% các ung thư trực tràng đượ c xếp vào phân loại ung thư này 47. - Ung thư biểu mô tuyến thể vi nhú: Là dạng phân nhóm được đặc trưng bởi đám nhỏ các tế bào u trong các vùng mô đệm trong các kênh mạch máu; trên 5% các khối u xuất hiện các đặc điể m này trong chẩn đoán. Tỷ lệ mắc loại ung thư này trong khoảng 2 – 20%. D ạng ung thư này có nguy cơ cao di căn hạch lympho và là những yếu tố tiên lượng dè dặt như xâm lấn lympho, xâm lấn ngoại mạch, xâm lấn quanh thần kinh 47. - Ung thư biểu mô tuyến dạng u tuyến: Dạng ung thư này trước đây được gọi là ung thư biểu mô tuyến lông hay ung thư biểu mô tuyến nhú xâm nhập. Dạng ung thư này được xác định là 23 dạng ung thư biểu mô tuyến xâm nhập với trên 50% vùng xâm nhập có đặc điểm như khối u tuyến có các cấu trúc lông, độ mô học thấp. Tỷ lệ mắc bệ nh trong khoảng 3 – 9%, dạng này khó đánh giá chẩn đoán thành phần xâm lấ n trên sinh thiết, tỷ lệ đột biến KRAS cao 47. - Ung thư biểu mô tuyến dạng vảy: Dạng ung thư này khá hiếm gặp, tỷ lệ mắc bệnh chỉ dưới 0,1%, đặc điểm ung thư bao gồm cả ung thư biểu mô tuyến và ung thư tế bào vảy 47. 1.2.3. Phân loại giai đoạn bệnh 1.2.3.1. Phân loại xâm lấn thành theo Dukes Xuất phát từ những nghiên cứu của Dukes từ năm 1927, được công bố năm 1932, Dukes đã phân loại ung thư trực tràng thành các loại sau 48: - Dukes A: ung thư xâm lấn đến thành trực tràng; - Dukes B: ung thư xâm lấn đến các mô bên ngoài trực tràng; - Dukes C: ung thư đã di căn hạch; + Dukes C1: di căn hạch gần khối u nguyên phát. + Dukes C2: di căn dọc theo chuỗi hạch qua các dây chằ ng chính, các mạch máu trực tràng trên và mạch mạc treo tràng dưới. - Dukes D: ung thư di căn xa. 1.2.3.2. Phân loại theo TNM AJCC 7th (American Joint Committee on Cancer) 2010, đã đưa ra đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng theo các mức sau 49: * Phân loại theo khối u nguyên phát (T: Tumor): - Tx: khối u nguyên phát chưa xác định; - T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát; - Tis: ung thư biểu mô tại chỗ, khu trú niêm mạc; 24 - T1: khối u xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc; - T2: khối u xâm lấn đến lớp cơ; - T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới lớp thanh mạc; - T4: khối u xâm lấn lớp thanh mạc hoặc các cơ quan, cấu trúc lân cận. + T4a: khối u xâm lấn qua lớp thanh mạc. + T4b: khối u xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận. * Phân loại theo di căn hạch vùng (N: Node): - Nx: hạch vùng chưa thể đánh giá; - N0: không có di căn hạch vùng; - N1: Di căn 1 – 3 hạch vùng ho ặc không có di căn hạch vùng nhưng có di căn nhân vệ tinh; + N1a: di căn 1 hạch vùng. + N1b: di căn 2 – 3 hạch vùng. + N1c: không có di căn hạch vùng, nhưng có di căn nhân vệ tinh ở dướ i niêm mạc, mạc treo ruột, mô xung quanh trực tràng (trong phúc mạ c, ngoài phúc mạc hay mạc treo trực tràng). - N2: di căn từ 4 hạch vùng trở nên. + N2a: di căn từ 4 – 6 hạch vùng. + N2b: di căn từ 7 hạch vùng trở nên. * Phân loại theo di căn xa (M: Metastasis): M0: không có di căn xa; M1: có di căn xa. + M1a: di căn 1 cơ quan (không là phúc mạc). + M1b: di căn từ 2 cơ quan trở nên hoặc có di căn phúc mạc. 25 * Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 7th: Bảng 1.1. Phân loại TNM theo AJCC 7th 49 Giai đoạn U (T) Hạch (N) Di căn (M) 0 Tis N0 M0 I T1, T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T4a N0 M0 IIC T4b N0 M0 IIIA T1 – T2 N1/N1c M0 IIIA T1 N2a M0 IIIB T3 – T4a N1/N1c M0 IIIB T2 – T3 N2a M0 IIIB T1 – T2 N2b M0 IIIC T4a N2a M0 IIIC T3 – T4a N2b M0 IIIC T4b N1 – N2 M0 IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b * Nguồn: AJCC 7th 49. Năm 2017, AJCC 8th đã có những bổ sung, đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng 50, đã có những bổ sung tập trung vào phân loại mức độ di căn xa, trong đó mức độ di căn xa trong AJCC 8th được phân thành 3 mức độ di căn xa thay vì 2 mức độ như trong AJCC 7th. * Phân loại theo di căn xa (M: Metastasis): M0: không có di căn xa; M1: có di căn xa. + M1a: di căn 1 cơ quan (không là phúc mạc). 26 + M1b: di căn từ 2 cơ quan trở nên (không là phúc mạc). + M1c: di căn phúc mạc đơn thuần hoặc có kèm theo các cơ quan khác. * Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th: Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th 50 Giai đoạn U (T) Hạch (N) Di căn (M) 0 Tis N0 M0 I T1, T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T4a N0 M0 IIC T4b N0 M0 IIIA T1 – T2 N1/N1c M0 IIIA T1 N2a M0 IIIB T3 – T4a N1/N1c M0 IIIB T2 – T3 N2a M0 IIIB T1 – T2 N2b M0 IIIC T4a N2a M0 IIIC T3 – T4a N2b M0 IIIC T4b N1 – N2 M0 IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b IVC Bất kỳ T Bất kỳ N M1c * Nguồn: AJCC 2017 50 1.2.4. Giải phẫu bệnh mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi Mạc treo trực tràng (MTTT): là phần phúc mạc phủ 2/3 trên trự c tràng. Phần phúc mạc phủ ở mặt trước xuống thấp hơn 2 bên, tạo thành giới hạn đường bám quanh trực tràng chếch theo hình chữ U. Từ mặt trước trự c tràng phúc mạc lật lên bàng quang ở nam, âm đạo – tử cung ở nữ, tạo thành lõm 27 trực tràng – bàng quang (ở nam) hay ổ lõm trực tràng – tử cung (ở nữ) 13. MTTT là đường dẫn lưu bạch huyết chủ yếu của trực tràng. Các hạ ch quanh trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian nằm ở vị trí chỗ tách ra của ĐM trự c tràng trên (hạch chính của trực tràng: hạch Mondor). Những hạ ch này có các nhánh dẫn lưu dọc theo động mạch (ĐM) mạc treo tràng dưới (MTTD) để hợp vào các hạch quanh ĐM chủ bụng, tại nguyên ủy của ĐM MTTD, rồ i cuối cùng đổ về các hạch phía trên vào ống ngực 17. Đánh giá mạc treo trực tràng dựa trên cơ sở mặt cắt phẫu thuậ t UTBMTT gồm: Toàn vẹn: mạc treo trực tràng còn nguyên vẹn chỉ có nhữ ng bất thường nhỏ của bề mặt mạc treo trực tràng nhẵn; không có t ổn thương sâu hơn 5 mm; và diện cắt chu vi nhẵn. Toàn vẹn ít: mạc treo trực tràng toàn vẹ n vừa phải, có các bất thường của bề mặt mạc treo trực tràng; không thấy lớp đệm cơ ngoại trừ việc dính cơ nâng; và diện cắt chu có bất thường mức độ vừa phải. Không toàn vẹn: mạc treo trực tràng toàn vẹn ít, với các bất thườ ng tới lớp đệm cơ; diện cắt chu vi rất không đều 51,52. Mạc treo trực tràng được sử dụng như một tham chiếu trong đánh giá xâm lấn diện cắt chu vi trực tràng. Trong đó diện cắt chu vi trong ung thư trực tràng được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, h ạch di căn đến cân mạc treo trực tràng 5,6, việc đánh giá này đã có chiều dài lịch sử từ những năm 80 của Thế kỷ XIX và tới hiện nay đã có nhiều phương pháp đánh giá khác nhau. 1.3. Nghiên cứu về diện cắt chu vi trực tràng 1.3.1. Lịch sử và các khái niệm về diện cắt chu vi Năm 1986, Quirke và cộng sự tại đại học Leeds - Vương quố c Anh, trong nghiên cứu phân tích 52 bệnh phẩm được phẫu thuật ung thư trực tràng, đã đưa ra khái niệm xâm lấn diện cắt bên (lateral resection margin) khi đo khoảng các u, hạch gần nhất đến diện cắt ≤ 12mm. Kết quả phân tích cho thấ y tỷ lệ tái phát tại chỗ là 85% ở nhóm bệnh nhân có xâm lấn diện cắt bên và 3% ở nhóm bệnh nhân không bị xâm lấn. Bài báo được đăng trên tạp chí Lancet 28 (11/1986) 6. Trước đó, năm 1982, Heald và cộng sự đã mô tả kỹ thuật phẫ u thuật cắt toàn bộ mạc treo trong ung thư trực tràng giúp giảm tỷ lệ tái phát tạ i chỗ 53. Tiếp theo sau Quirke, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra vai trò quan trọng của CRM, nhưng khoảng cách đo thực cho đánh giá này thì vẫn cho rõ ràng 54,55. Năm 1994 – 1996, 2 nhóm nghiên cứu của Adam (1994) và de Haas- Kock, đã chứng minh rằng nguyên nhân chủ yếu gây tái phát tại chỗ ở bệ nh nhân phẫu thuật triệt căn ung thư tràng là do phẫu tích không toàn vẹn lấy bỏ thành bên trực tràng. Ngoài ra, các