Gãy liên mấu chuyển xương đùi (GLMCXĐ), một trong những loại gãy đầu trên xương đùi, là một tổn thương xương nghiêm trọng liên quan đến tình trạng loãng xương ở người cao tuổi, đi kèm theo thời gian hạn chế vận động kéo dài.1 Ước tính đến năm 2050 sẽ có 4,5 triệu ca gãy đầu trên xương đùi trên toàn thế giới.2 Thời gian nằm viện kéo dài cũng như thường gặp ở người cao tuổi, là nhóm đối tượng có nhiều bệnh nền càng làm tăng tỉ lệ tử vong của những bệnh nhân GLMCXĐ. GLMCXĐ có tần xuất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng cao. Nguyên nhân gặp chủ yếu ở người cao tuổi (loãng xương) do ngã đập đùi hoặc mông xuống nền cứng, ở người trẻ hay gặp do tai nạn liên quan đến tốc độ hay ngã cao.3 GLMCXĐ ở người cao tuổi là một chấn thương lớn và nặng nề, điều trị khó khăn do tính chất ổ gãy phức tạp, chất lượng xương kém, kết hợp nhiều bệnh lý mạn tính toàn thân.4 Điều trị gãy LMC có thể bằng phương pháp bảo tồn hoặc điều trị phẫu thuật. Trước kia, điều trị bảo tồn được sử dụng nhiều với phương pháp bất động bằng bó bột, nẹp hoặc xuyên kim kéo liên tục, nhưng thời gian điều trị lâu, bệnh nhân gặp nhiều biến chứng và tỷ lệ tử vong cao do các bệnh toàn thân. Ngày nay, với tiến bộ cuả trang thiết bị, kỹ thuật ngoại khoa và gây mê hồi sức, nên chỉ định điều trị phẫu thuật ngày càng mở rộng, làm giảm thời gian điều trị, tử vong và nâng cao chất lượng sống người bệnh. Điều trị phẫu thuật có thể bằng kết hợp xương (KHX) hoặc thay khớp háng. Phẫu thuật KHX sử dụng nhiều với nhiều phương pháp khác nhau như: Găm kim, bắt vít, đóng đinh ender, đinh gama... mục đích là bất động xương vững, phục hồi tốt về giải phẫu giúp xương liền, tập phục hồi chức năng sớm, tránh các biến chứng toàn thân và người bệnh sớm trở lại cuộc sống lao động và sinh hoạt bình thường. Tuy nhiên, ở người cao tuổi, do loãng xương nên KHX thường bất động không vững, thường phải bất động thêm bằng bột và thời gian bất động dài nên không thể phục hồi chức năng sớm, hậu quả bệnh nhân phải nằm lâu, gặp nhiều biến chứng toàn thân như loét do tỳ đè, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, tăng các biến chứng của các bệnh mạn tính như tim mạch, đái tháo đường đã có từ trước, kể cả tử vong, đây là mặt tồn tồn tại của phương pháp này. Để khắc phục nhược điểm của các phương pháp trên đối với người cao tuổi, phẫu thuật thay khớp háng bán phần (Bipolar) thường được lựa chọn.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 39 bệnh nhân GLMCXĐ do chấn thương ở người cao tuổi ( ≥ 70 tuổi) được phẫu thuật thay khớp háng bán phần (Bipolar) chuôi dài không xi măng tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh từ tháng 1/2021 đến tháng 3/2023 (18 bệnh nhân hồi cứu và 21 bệnh nhân tiến cứu)
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng
- Các bệnh nhân GLMCXĐ do chấn thương ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi) đã được phẫu thuật thay khớp háng bán phần chuôi dài không xi măng.
- Phân độ ổ gãy theo AO: A1, A2, A3.
- Độ loãng xương theo Singh độ II trở lên.
- Có đủ hồ sơ bệnh án với các thông tin: Tuổi, hoàn cảnh tai nạn, phim Xquang, diễn biến điều trị vv.
- Gãy xương bệnh lý: U xương, lao xương
- Tiền sử bệnh nhân bị liệt, không đi lại được trước khi gãy, những bệnh nhân có sẵn tổn thương ở khớp háng, khớp gối hoặc xương đùi mà không đi lại được.
- Bệnh nhân có hồ sơ hoặc địa chỉ không rõ ràng, thiếu phim Xquang chụp trước và sau phẫu thuật.
- Không theo dõi, kiểm tra, đánh giá được.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu: Từ tháng 1/2021 - 4/2022.
- Nghiên cứu tiến cứu: Từ tháng 5/2022 - 3/2023.
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh
Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lựa chọn các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian từ năm 2021 đến 2022.
Công cụ và phương pháp thu thập số liệu
2.5.1 Công cụ thu thập số liệu: Sau khi tổng quan tài liệu tham khảo chúng tôi biên soạn bệnh án nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi (có bệnh án chi tiết kèm theo phần phụ lục)
2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu
Đối với số liệu hồi cứu:
- Thu thập hồ sơ bệnh án, những tài liệu lưu trữ của các bệnh nhân nằm trong đối tượng nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu hồ sơ và các tài liệu khác của bệnh nhân theo đối tượng nghiên cứu, lập danh sách bệnh nhân và làm bệnh án nghiên cứu để ghi lại thông số liên quan đến nghiên cứu Gọi điện cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân để đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật
Đối với số liệu tiến cứu:
- Lựa chọn các bệnh nhân, lập hồ sơ bệnh án, làm đầy đủ các xét nghiệm, lập phiếu theo dõi.
- Điều trị các bệnh lý mạn tính (nếu có), hoặc tổn thương phối hợp (nếu có chỉ định).
- Tiến hành phẫu thuật thay khớp háng bán phần chuôi dài không xi măng.
- Hướng dẫn bệnh nhân luyện tập sau phẫu thuật.
- Định kỳ kiểm tra bệnh nhân sau phẫu thuật.
- Các mốc thời gian đánh giá: Đánh giá ít nhất 6 tháng
Chuẩn bị phẫu thuật và kỹ thuật mổ
- Lựa chọn bệnh nhân theo đúng chỉ định mổ.
- Giải thích chi tiết về tình trạng bệnh cho bệnh nhân và gia đình, phương pháp phẫu thuật, ưu nhược điểm và các tai biến có thể xảy ra.
- Đánh giá đầy đủ xét nghiệm cơ bản, điều trị các bệnh lý toàn thân phối hợp.
- Bệnh nhân và gia đình ký vào bản đam đoan trước phẫu thuật.
- Bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ về phía chân lành.
- Cố định tư thế bệnh nhân.
- Sát trùng vùng mổ, trải toan vô trùng.
- Rạch da theo đường Gibson dài khoảng 15 cm.
- Mở qua lớp dưới da, mở qua cân căng mạc đùi, bộc lộ cổ xương đùi theo đường gãy LMC.
- Lấy bỏ chỏm xương đùi, bảo toàn khối mấu chuyển, đo chỏm xương đùi.
- Làm đường hầm ống tủy xương đùi doa đến size phù hợp.
- Đặt chuôi phù hợp với kích thước doa ống tủy, lắp chuôi thử.
- Rút chuôi thử và lắp chuôi thật.
- Kiểm tra các tư thế trật, kiểm tra chiều dài chi.
- Lắp chỏm phù hợp, nắn lại khớp vào ổ cối.
- Đặt lại các mảnh mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé vỡ, buộc vòng chỉ thép nếu cần.
- Khâu lại bao khớp, đặt dẫn lưu áp lực âm, đóng vết mổ theo lớp giải phẫu.
Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân và đường mổ Gibson (Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị D SLT: 2206489219)
Hình 2.2 Bộ dụng cụ thay khớp háng bán phần
Hình 2.3 Lấy chỏm xương đùi
(Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị D SLT: 2206489219)
Hình 2.4 Đo chỏm xương đùi
(Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị D SLT: 2206489219)
Hình 2.5 Doa ống tủy xương đùi
(Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị D SLT: 2206489219)
Hình 2.6 Lắp chỏm phù hợp, nắn khớp vào ổ cối (Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị D SLT: 2206489219)
Hình 2.7 Khâu da, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ (Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị D SLT: 2206489219)
Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Bảng 2.1 Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Tên biến số/chỉ số Định nghĩa Phân loại biến số
Kỹ thuật thu thập thông tin
Công cụ thu thập thông tin Mục tiêu 1: Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân cao tuổi gãy liên mẫu chuyển xương đùi
Giới Nam, Nữ Nhị phân Hồi cứu bệnh án,
Tuổi Là tuổi ghi trong chứng
Rời rạc Hồi cứu bệnh án,
Nguyên nhân gãy cổ xương đùi, GLMXĐ
Tai nạn sinh hoạt; Tai nạn giao thông ; Tai nạn lao động
Danh mục Hồi cứu bệnh án
- Hỏi bệnh kết hợp thăm khám
Mức độ đau Đau ít, Đau vừa, đau nhiều, không đau
Thứ bậc Hồi cứu bệnh án
- Hỏi bệnh kết hợp thăm khám
Bệnh án mẫuBệnh lý toàn Là các bệnh lý kèm Danh mục Hồi cứu bệnh án Bệnh án thân kèm theo theo trước, trong và sau phẫu thuật
- Hỏi bệnh kết hợp thăm khám mẫu
Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện.
Liên tục Hồi cứu bệnh án,
Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện.
Liên tục Hồi cứu bệnh án,
Phân độ loãng xương theo
Singh. Độ II, Đội III, Độ IV
Danh mục Hồi cứu bệnh án
Hỏi bệnh kết hợp thăm khám
- Bầm tím tam giác scarpa
Danh mục Hồi cứu bệnh án
Hỏi bệnh kết hợp thăm khám
Phân loại gãy xương theo
Phân loại theo mức độ gãy: A1; A2; A3
Danh mục Hồi cứu bệnh án
Chụp phim X quang, quan sát
Chỉ Số ASA Là chỉ số phân loại bệnh nhân theo hiệp hội gây mê hồi sức
Mỹ, có 6 mức: AS1, AS2, AS3, AS4, AS5, AS6
Danh mục Hồi cứu bệnh án
- Chụp phim X quang, quan sát
Phân loại mức độ thiếu máu trước mổ.
≤119 g/l- Nữ);Thiếu máu vừa (110 ≤ HGB
Thứ bậc Hồi cứu bệnh án
Thời gian mổ Liên tục Hồ sơ bệnh án Bệnh án mẫu
Là số lượng máu bệnh nhân phải truyền trong và sau mổ
Liên tục Hồn sơ bệnh án Bệnh án mẫu
Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả sau mổ
Liên tục Hồi cứu bệnh án, Bệnh án mẫu
- Độ áp khít chuôi khớp
- Trục chuôi khớp so với trục xương đùi
Hồi cứu bệnh án,chụp Xq
Danh mục Hồ sơ bệnh án, quan sát, phỏng vấn bệnh nhân, thăm khám
Biến chứng xa Là biến chứng xảy ra sau mổ (đánh giá sau,
Danh mục Hồ sơ bệnh án, quan sát, phỏng vấn bệnh nhân, thăm khám
Các mốc thời gian theo dõi
T6: Sau mổ 6 tháng T15: sau 15 tháng
Khám lại sau khi mổ
Hồ sơ bệnh án, thăm khám trực tiếp
Kết quả đánh giá chức năng
Sử dụng thang điểm Harris đánh giá theo Thứ bậc
Hồ sơ bẹnh án, thăm khám trực
Bệnh án mẫu sau mổ áp dụng phương pháp đánh giá theo chỉ số khớp háng của
Harris. các dấu hiệu: Dấu hiệu đau khớp háng;
Chức năng khớp háng; Biên độ vận động khớp háng tiếp Đánh giá
Sai khớp, Lỏng chuôi, Mòn ổ cối
Danh mục Hồ sơ bệnh án,
Khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá
Trục của chuôi khớp được coi là đúng trục khi góc giữa trục chuôi khớp và trục đầu trên xương đùi < 5º Đánh giá chuôi khớp nghiêng trong hoặc nghiêng ngoài khi trục của chuôi khớp tạo với trục ống tủy xương đùi góc trên 5º về phía trong hoặc phía ngoài so với trục của ống tủy xương đùi.
Độ áp khít chuôi khớp so với ống tủy xương đùi ngang mức giữa MCB và giữa chuôi khớp Trên phim Xquang chụp tư thế thẳng kẻ 1 đường thẳng là đường nối dài bờ ngoài vỏ thân xương đùi lên phía trên, độ áp khít 1/3 trên của chuôi khớp đối với đầu trên xương đùi được xác định bằng tỷ lệ giữa độ rộng của chuôi khớp và độ rộng của ống tủy xương đùi ngang mức bờ trên MCB theo phương vuông góc đến đường thẳng nối dài bờ ngoài vỏ xương đùi Độ áp khít ≥ 80% được gọi là chặt, dưới 80% được gọi là không chặt
2.8.2 Tiêu chuẩn đánh giá Đánh giá kết quả gần (trong và sau mổ cho đến khi ra viện)
- Các biến chứng sớm: Chảy máu, tổn thương thần kinh tọa
- Kết quả thay khớp: Độ áp khít chuôi khớp, trục chuôi khớp so vơi trục xương đùi.
- Tình trạng vết mổ: Liền vết mổ thì đầu, nhiểm trùng vết mổ. Đánh giá kết quả xa (tối thiểu 6 tháng sau mổ)
- Áp dụng phương pháp đánh giá kết quả chức năng khớp sau mổ theo chỉ số khớp háng của Harris 37 Cách xếp loại kết quả theo Harris: 90-100 điểm: rất tốt;80-89 điểm: tốt; 70-79 điểm: trung bình < 70: kém
- Cường độ đau được đánh giá theo 6 mức độ tương ứng trong thang điểm chức năng khớp háng Harris:
Không đau: 0 điểm Đau rất ít: 1 - 2 điểm Đau nhẹ: 3 - 4 điểm Đau vừa: 5 - 6 điểm Đau nhiều: 7 - 8 điểm Đau rất nặng: 7 - 8 điểm + Biên độ vận động khớp: Dùng thước đo khớp hay khớp kế đánh giá theo các động tác vận động của khớp và biên độ vận động của khớp háng (Bảng 2.1).
Bảng 2.2 Biên độ vận động của khớp háng bình thường
+ Đánh giá chức năng vận động của khớp trước và sau mổ theo chỉ số khớp háng của Harris (xem phần Phụ lục).
Phân tích và xử lý số liệu
- Các số liệu thu thập được trong nghiên cứu theo các biến số, chỉ số đã đề ra được nhập vào máy tính với phần mềm Epi Data, xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 22.0 cho các thông tin mô tả và thống kê,
- Các biến định tính được mổ tả dưới dạng n, tỷ lệ %,
- Các biến định lượng được mô tả kết quả dưới dạng giá trị trung bình và độc lệch chuẩn đối với các biến phân bổ chuẩn, và trình bày dưới dạng Mode,phân vị nếu biến phân bổ không chuẩn
Sai số và cách khống chế
- Sai số được khống chế bằng các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng theo tiêu chuẩn.
- Sai số trong quá trình thu thập số liệu được khống chế bằng cách:
+ Phiếu nghiên cứu được thiết kế và thử nghiệm trước khi nghiên cứu. + Người lấy mẫu đảm bảo lấy chính xác, tỉ mỉ những thông tin được lưu lại trong hồ sơ bệnh án đúng theo yêu cầu nghiên cứu của đề tài.
+ Số liệu được thu thập và xử lý nghiêm túc, chính xác.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Đề tài đã được thông qua hội đồng Y đức bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh và được sự cho phép của Ban giám đốc bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh.
- Tuân thủ nghiêm ngặt các qui định trong nghiên cứu Y, Sinh học như:trước khi phỏng vấn, khám lâm sàng và xét nghiệm đối tượng nghiên cứu phải được thông báo và nói rõ mục đích nghiên cứu Chỉ tiến hành nghiên cứu ở những người tự nguyện Giữ bí mật tuyệt đối về tình trạng sức khoẻ của người tham gia nghiên cứu, tận tình giúp đỡ điều trị bệnh cho người tham gia nghiên cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Liền vết mổ thì đầu: Có 33/38 bệnh nhân liền vết mổ thì đầu chiếm 86,8%
Đánh giá Xquang sau phẫu thuật
- Đánh giá X Quang chuôi chõm cho thấy: 38/38 chiếm 100% bệnh nhân sau khi phẫu thuật đều cho thấy đúng chuôi chõm
Bảng 3.12 Phân độ áp khít chuôi khớp so với ống tủy xương đùi trên
Xquang (n= 38 ) Độ áp khít chuôi khớp n Tỷ lệ %
Nhận xét: Có 26 bệnh nhân chiếm 68,4% có độ áp khít chuôi khớp so với ống xương tuỷ đùi ≥ 90%, còn lại là độ áp khít từ 80% -90% chiếm 31,6%
Bảng 3.13 Phân độ trục chuôi khớp so với trục xương đùi (n= 38)
Trục chuôi khớp so với trục xương đùi n Tỷ lệ %
Nhận xét: Có 11/38 bệnh nhân trục chuôi khớp so với trục xương đùi nghiêng trong > 5 0 chiếm 28,9% Có 1/38 bệnh nhân trục chuôi khớp so với trục xương đùi nghiêng ngoài > 5 0 chiếm 2,6% Có 26/38 bệnh nhân trục chuôi khớp trùng với trục xương đùi chiếm 68,4%.
Biến chứng
- Trong phẫu thuật: 100% bệnh nhân không có biến chứng trong mổ
- Sau phẫu thuật 5 ngày, 01 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, gia đình xin về và tử vong ở nhà.
Bảng 3.14 Biến chứng sau phẫu thuật (n = 39)
Nhận xét: Sau phẫu thuật có 6 bệnh nhân có biến chứng, trong đó có 4 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, 1 bệnh nhân bị chảy máu và 1 bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật 5 ngày bị tai biến mạch máu não và được người nhà xin về, sau đó tử vong tại nhà.
Bảng 3.15 Biến chứng xa sau phẫu thuật (n 8)
Tai biến mạch máu não 0 0
Nhận xét: Đánh giá biến chứng xa sau phẫu thuật 6 tháng nhận thấy 37/38 bệnh nhân chiếm 97,4% không có biến chứng, chỉ còn 1 bệnh nhân vẫn còn tình trạng nhiễm trùng.
Bảng 3.16 Bảng phân loại mức độ đau sau phẫu thuật (n = 38)
Nhận xét: Đánh giá sau phẫu thuật đa số bệnh nhân không đau chiếm 86,9%, chỉ có 1 bệnh nhân chiếm 2,6% bệnh nhân có đau nhiều.
Bảng 3.17 Dáng đi sau phẫu thuật (n 8 )
Nhận xét: Đánh giá dáng đi sau phẫu thuật cho thấy sau phẫu thuật bệnh nhân đi lại bình thường chiếm tỷ lệ khá cao (71,1%), bệnh nhân đi khập khiễng có 6 trường hợp chiếm 15,8% Vẫn còn 2 trường hợp không thể đi lại.
Bảng 3.18 Dụng cụ hỗ trợ sau phẫu thuật (n = 38)
Dụng cụ hỗ trợ N Tỷ lệ %
Hai nạng hoặc không đi lại được 1 2,6
Nhận xét: Đánh giá về sử dụng dụng cụ sau phẫu thuật cho thấy, bệnh nhân không cần sự trợ giúp của dụng cụ tương đối thấp chiếm 18,4%, Đa số là sử dụng gậy khi đi dài chiếm 34,2% Vẫn còn 1 trường hợp phải đi 2 nạng.
Bảng 3.19 Đánh giá khoảng cách đi lại (n 8 )
Khoảng cách đi lại n Tỷ lệ %
Nhận xét: Đánh giá khoảng cách đi lại cho thấy bệnh nhân có thể di chuyển không giới hạn và đi xa 500m tương đương nhau (44,7% so với 42,2%) Vẫn còn 2 trường hợp chỉ ở trong nhà và ở trên giường.
Bảng 3.20 Đánh giá mức độ ngắn chi sau phẫu thuật (n8)
Mức độ ngắn chi n Tỷ lệ %
Có 35 bệnh nhân ngắn chi ≤ 2 cm sau phẫu thuật chiếm 92,1% 3/38 bệnh nhân ngắn chi > 2 cm sau phẫu thuật chiếm 7,9%.
Đánh giá chức năng chung
Rất tốt Tốt Trung Bình Kém
Biều đồ 3.3 Thể hiện kết quả điều trị theo thang điểm Harris (n8)
Nhận xét: Đánh giá chung kết quả điều trị sau phẫu thuật theo thang điểm
Harris cho thấy hơn 1 nửa bệnh nhân (52,6%) đánh giá ở mức tốt, chỉ có 2 trường hợp chiếm 5,3% bệnh nhân được đánh giá ở mức kém
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa mức độ loãng xương và phân loại ổ gãy
Phân độ ổ gãy A0 Độ loãng xương
Nhận xét: Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa độ loãng xương và phân độ ổ gãy với p>0,05
Bảng 3 22Mối liên quan giữa mức độ loãng xương và tổng điểm Harris
Rất tốt Tốt Khá Kém Tổng P
Nhận xét: Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa độ loãng xương và phân loại Harris với p>0,05
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa thời gian nằm viện và phân loại gãy xương
Phân loại gãy A.O Thời gian nằm viện
Nhận xét: Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa thời gian nằm viện và phân độ ổ gãy AO với p>0,05
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh gãy liên mẫu chuyển xương đùi ở bệnh nhân cao tuổi
Nghiên cứu hơn 190,000 bệnh nhân GLMCXĐ tại Trung Quốc (2012 -
2016) cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân GLMCXĐ ở nước này là 77,05 ± 8,94 với nhóm tuổi chủ yếu là từ 75 - 84 (42,88%); tỉ lệ nữ/ nam là 1,8/1 58 Một nghiên cứu phân tích hồi cứu trên các bệnh nhân GLMCXĐ trên 65 tuổi tại Mỹ từ 2014 trở về trước cho kết quả về tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân này là 82,7 ± 8,0 với nhóm tuổi từ 75 trở lên chiếm đến 81% 59 Nghiên cứu trên 147 bệnh nhân GLMCXĐ từ năm 2017 - 2020 của tác giả Vũ Văn Khoa và Nguyễn Ngọc Hân cho kết quả về tuổi trung bình của các bệnh nhân là 80,5, tỉ lệ nữ/nam là 1,7/1 52 Tác giả Nguyễn Văn Thoan nghiên cứu trên 35 bệnh nhân GLMCXĐ từ năm 2013 đến 2018 cho kết quả tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 83,86 ± 6,5 tuổi; Tuổi thấp nhất là 68 tuổi; Tuổi cao nhất là 98 tuổi; Nhóm tuổi 80 - 89 tuổi có 23/35 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất là 65,7%; Nhóm tuổi thấp nhất là 60 - 69 tuổi có 1/35 bệnh nhân chiếm 2,9% Nhóm tuổi 70 – 79 tuổi có 7/35 bệnh nhân chiếm 20% Nhóm tuổi ≥ 90 tuổi có 4/35 bệnh nhân chiếm 11,4% và tỷ lệ Nữ/Nam là 4/1 50 ,Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 84,77 ±5,90 tuổi; Tuổi thấp nhất là 71 tuổi; Tuổi cao nhất là 95 tuổi; Nhóm tuổi 80 - 89 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 51,3%; Nhóm tuổi thấp nhất là 70 - 79 tuổi có 9/39 bệnh nhân chiếm 23,1% Kết quả này phù hợp với kết quả các nghiên cứu trên, cho thấy nhóm mắc chủ yếu rơi vào độ tuổi trên 70 Điều này phù hợp với hai cơ chế bệnh sinh của GLMCXĐ là tuổi cao đi kèm với tình trạng loãng xương và dễ bị ngã Chúng tôi nhận thấy, tỷ lệ nữ/ nam trong nghiên cứu là 4,5 có sự chênh lệch so với tỉ lệ nữ/nam của các nghiên cứu khác Chúng tôi cho rằng sự khác biệt này đến từ nguyên nhân hạn chế về cỡ mẫu thu thập được trong nghiên cứu so với các đề tài khác Về cơ chế chấn thương, trong nghiên cứu của chúng tôi thì cơ chế chấn thương trong GLMCXĐ chủ yếu là những tổn thương nhẹ do tai nạn sinh hoạt trượt ngã chiếm đến 69,2%, phù hợp với cơ chế thường gặp của GLMCXĐ là chấn thương năng lượng thấp, thường là ngã.
Theo bảng 3.2 cho thấy trong 39 bệnh nhân trong nghiên cứu có 13 bệnh nhân có bệnh mãn tính kèm theo chiếm 33,3% Trong đó có 12/39 bệnh nhân mắc bệnh Tim mạch chiếm 30,8%, 9 bệnh nhân mắc bệnh Đái tháo đường chiếm 23,1%, 2 bệnh nhân mắc bênh hô hấp chiếm 5,1% Các bệnh nhân này được phát hiện qua hỏi tiền sử và thăm khám trong quá trình chuẩn bị phẫu thuật
Vũ Trường Thịnh và cộng sự (2022) đã báo cáo trên 35 bệnh nhân trong đó tỷ lệ mắc bệnh hô hấp chiếm 2,9, tỷ lệ mắc bệnh lý tim mạch chiếm 22,9% tỷ lệ mắc phối hợp cả bệnh lý tim mạch và đái tháo đường chiếm 11,4% 54 Won Sik Choy và cộng sự (2010) đã báo cáo 40 trường hợp bệnh nhân cũng có tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và đái tháo đường với tỷ lệ cao nhất trong nhóm bệnh, chiếm lần lượt 45% và 27,5% 60
Sancheti Kh (2010) báo cáo 37 bệnh nhân trong đó tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch và đái tháo đường cao nhất với 13,5% và 0,8% 41
Jung Yun Choi và cộng sự (2016) nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh lý tim mạch kèm theo là 61,54, bệnh đái tháo đường là 27,7% 21
Võ Thành Toàn (2016) đã báo cáo tỷ lệ mắc bệnh lý tim mạch huyết áp cho kết quả 75% bệnh nhân có bệnh, đái tháo đường chiếm 12,5% 61
Phạm Văn Cường (2017) nghiên cứu 39 bệnh nhân có 14 bệnh nhân có bệnh lý mãn tính kèm theo chiếm 35,9% Trong đó có 6 bệnh nhân mắc bệnh tim mạch chiếm 15,4%, 7 bệnh nhân mắc đái tháo đường chiếm 17,9%, bệnh phổi mãn tính có 1 bệnh nhân chiếm 2,6% 62
Chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu và kết quả cho thấy rằng tỷ lệ bệnh lý tim mạch và tiểu đường ở bệnh nhân GLMCXĐ là cao nhất Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, các bệnh nhân GLMCXĐ có bệnh nội khoa kèm theo không phải là chống chỉ định để thực hiện phẫu thuật, tuy nhiên, trước khi thực hiện phẫu thuật, cần phải điều trị tích cực và ổn định các bệnh lý nội khoa để giảm thiểu nguy cơ tai biến trong và sau phẫu thuật Điều này đòi hỏi sự kết hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên, bác sỹ nội khoa và bác sỹ Gây mê hồi sức.
Với mỗi bệnh nhân cụ thể, cần đánh giá và cân nhắc kỹ lưỡng để đề ra chiến lược phẫu thuật phù hợp Điều này giúp bảo đảm rằng xương được phục hồi một cách vững chắc, đồng thời giúp cho quá trình chăm sóc điều dưỡng và phục hồi chức năng thuận tiện hơn và giảm thiểu nguy cơ bùng phát của các bệnh lý nội khoa Trong trường hợp của người cao tuổi, điều trị gãy xương và điều trị bệnh lý nội khoa cần được kết hợp chặt chẽ trong suốt quá trình từ chuẩn bị phẫu thuật đến phục hồi chức năng.
Nhờ vào sự phát triển của trang thiết bị hiện đại và khả năng phẫu thuật lành nghề của các phẫu thuật viên, đặc biệt là khả năng của bác sỹ gây mê và hồi sức, việc chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân cao tuổi có kèm theo bệnh lý nội khoa càng được mở rộng.
Tần suất gặp các triệu chứng lâm sàng trong GLMCĐ
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân gãy liên mẫu chuyển xương đùi phổ biến là đau (100% bênh nhân), tiếp đến là triệu chứng bàn chân đổ ngoài (97,4%), có 37 trường hợp chiếm 94,9% ngắn chi Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Thoan tại bệnh viện Việt Đức 50
Phân loại gãy xương theo A.O
Theo bảng 3.4 trong 39 bệnh nhân nghiên cứu có 20 bệnh nhân loại gãy A2 cao nhất chiếm 51,3%; loại gãy A1 có 12 bệnh nhân chiếm 30,8% và loại gãy A3 có 7 trường hợp chiếm 17,9% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Thoan 50
Tỷ lệ này cho thấy bệnh nhân cao tuổi có độ loãng xương cao thì chỉ cần 1 chấn thương nhẹ cũng có thể gây gãy xương mức độ nặng với nhiều mảnh vỡ nhỏ.
GLMCXĐ loại A2 được coi là gãy mất vững vùng khối mấu chuyển, đặc biệt là loại A2, A3, với các loại gãy này ở bệnh nhân cao tuổi kèm loãng xương vừa và nặng đa số các tác giả lựa chọn phương pháp thay khớp háng bán phần Ưu điểm giúp bệnh nhân giảm đau sớm sau mổ, thời gian tập phục hồi chức năng sớm, giảm các nguy cơ của KHX như khớp giả, lỏng phương tiện KHX…
Phân loại loãng xương theo singh Để đánh giá mức độ loãng xương hiện nay chính xác và khách quan nhất là đo mật độ xương dựa vào chỉ số T – score Đây là một trong những hạn chế của nghiên cứu này Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá độ loãng xương dựa trên phim XQuang khung chậu thẳng theo chỉ số Singh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ loãng xương của bệnh nhân từ độ II đến độ IV Mức độ loãng xương theo Singh loại II có 20/39 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất là 51,3%; độ III có 13/39 bệnh nhân chiếm 34,3%; độ IV chiếm15,4%.
Với các chỉ số loãng xương như trong nghiên cứu thì tỷ lệ thất bại của phương pháp mổ KHX là rất cao và tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật như loét, nhiễm trùng tiết niệu và viêm phổi do nằm lâu Vì vậy, nhiều tác giả khuyên nên sử dụng phương pháp thay khớp háng bán phần thay cho phương pháp mổ KHX trong các trường hợp này.
Thời gian bị bệnh đến vào viện
Trong nghiên cứu đa số bệnh nhân vào viện trước 24h (23/39 trường hợp) chiếm 59,0 %, vào sau 24h chiếm 30,8%; sau 48h chiếm 10,2%.
Vẫn cón 10,2% bệnh nhân nhập viện sau 48h do nhà xa hoặc điều trị ở nhà bằng Y học cổ truyền hoặc điều trị ở các bệnh viện khác Tỷ lệ bệnh nhân sau tai nạn nhập viện muộn có thể gây ảnh hưởng xấu đến tiên lượng phẫu thuật: thời gian dài nằm lâu dẫn đến đau, loét, nhiễm trùng, lệch trục, cal lệch…
Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật
Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật trung bình là 1,72 ± 1,32 ngày, sớm nhất là 1 ngày, muộn nhất là 7 ngày Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Thoan thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật trung bình là 5,29 ± 2,43 ngày, sớm nhất là 1 ngày, muộn nhất là 12 ngày bởi vì bệnh viện chúng tôi là bệnh viện tuyến huyện nên bênh nhân ít hơn so với bệnh viện tuyến Trung ương bệnh nhân nhập viện đông vì vậy lịch mổ thường phải kéo dài hơn
Theo nghiên cứu của Parvjeet và cộng sự (2009) đã báo cáo 67,5% các bệnh nhân được phẫu thuật sau 7 ngày nhập viện 63
Kết quả thay khớp háng bán phần chuôi dài không xi măng điều trị gãy liên mẫu chuyển xương đùi tại bệnh viện đa khoa thành phố Vinh
Có 1 bệnh nhân nữ, 92 tuổi tử vong sau phẫu thuật 5 ngày do bị nhồi máu cơ tim được người nhà xin về, vì vậy, đánh giá kết quả điều trị chúng tôi đánh giá trên 38 bệnh nhân.
Phương pháp vô cảm trong phẫu thuật được sử dụng nhiều nhất là gây tê tuỷ sống chiếm 97,4%, còn lại có 1 ca dùng phương pháp gây mệ nội khí quản chiếm 2,6%.
Trong nghiên cứu Phí Mạnh Công có 90/92 bệnh nhân gây tê tủy sống chiếm 97,8% 64
Phạm Văn Cường nghiên cứu 39 bệnh nhân thì 100% sử dụng phương pháp vô cảm gây tê tủy sống 62
Như vậy phương pháp vô cảm gây tê tủy sống vẫn là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân phẫu thuật TKHBP cho bệnh nhân cao tuổi GLMCXĐ. Phương pháp gây tê tủy sống là phương pháp gây tê tương đối an toàn, hậu phẫu nhẹ nhàng, giảm thời gian và biến chứng sau phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.9 thời gian phẫu thuật dao động từ trên 45 phút đến 60 phút cho một ca thay khớp háng bán phần chuôi dài không xi măng là thuận lợi, chiếm 53,8% Thời gian phẫu thuật trung bình là 57,97 ±9,40 phút Thời gian mổ lâu nhất là 75 phút, thấp nhất là 40 phút.
Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Thoan nhóm phẫu thuật kéo dài 45 - 60 phút có 27/35 bệnh nhân chiếm phần lớn với 77,1% tổng số bệnh nhân Nhóm thời gian phẫu thuật > 60 phút có 7/35 bệnh nhân chiếm 20%. Nhóm thời gian phẫu thuật ngắn 30-45 phút có 1/35 bệnh nhân chiếm 2,9% 50 Trong nghiên cứu Phạm Văn Cường thời gian phẫu thuật ≤ 60 phút chiếm 10,3%; thời gian phẫu thuật 61 - 90 phút chiếm 48,7%; thời gian phẫu thuật > 90 phút chiếm 41% Trong đó thời gian phẫu thuật trung bình 91,9 ± 15,6 phút 62
Việc phẫu thuật thay khớp háng ở các bệnh nhân GLMCXĐ mất vững có kèm theo loãng xương có thể gặp khó khăn trong quá trình phẫu thuật, và việc cố định các mảnh vỡ ở vùng chuyển tiếp sau khi đặt chuôi khớp cũng là một yếu tố kéo dài thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu; tuy nhiên, với sự tiến bộ của khoa học, trang thiết bị phòng mổ hiện đại, tay nghề của các bác sĩ phẫu thuật, và sự phát triển của gây mê và chăm sóc tích cực, thời gian phẫu thuật kéo dài không đáng lo ngại.
Trong 38 bệnh nhân còn sống sau phẫu thuật ở nghiên cứu của chúng tôi, Thời gian nằm viện sau mổ thay khớp hàng bán phần chủ yếu từ 10-15 ngày chiếm 73,7% Thời gian nằm viện trung bình 11,18 ±3,22.
Thời gian nằm viện phụ thuộc vào thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật, phụ thuộc bệnh mãn tính kèm theo, biến chứng trong và sau phẫu thuật. Theo nghiên cứu Phí Mạnh Công thời gian nằm viện trung bình là 9,3 ngày 64
Theo nghiên cứu Hoàng Thế Hùng thời gian nằm viện trung bình là 14,9 ngày 65
Theo nghiên cứu Phạm Văn Cường thời gian nằm viện trung bình 10,49 ngày 62
Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Thoan, thời gian nằm viện trung bình là 13,40 ± 4,55 ngày 50
Do bệnh nhân cao tuổi thể trạng kém nên sau phẫu thuật lớn cần theo dõi toàn trạng, tình trạng vết thương đồng thời kết hợp tập phục hồi chức năng sớm cho bệnh nhân ngay tại bệnh viện.
Biến chứng sau phẫu thuật
Trong phẫu thuật 100 % bệnh nhân không có biến chứng
Có 4 bệnh nhân chậm liền vết mổ thì đầu chiếm 10,5% % do nhiễm trùng Trong nghiên cứu, kết quả XQuang sau phẫu thuật: Có 26 bệnh nhân chiếm 68,4% có độ áp khít chuôi khớp so với ống xương tuỷ đùi ≥ 90%, còn lại là độ áp khít từ 80% -90% chiếm 31,6% Có 1 trường hợp trục chuôi khớp so với trục xương đùi nghiêng ngoài > 5 0 chiếm 2,6% Có 11 bệnh nhân trục chuôi khớp so với trục xương đùi nghiêng ngoài > 5 0 chiếm 28,9% Có 26 bệnh nhân bệnh nhân trục chuôi khớp trùng với trục xương đùi chiếm 88,4%.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Thoan : có 32/35 bệnh nhân độ áp khít chuôi khớp so với ống tủy xương đùi ≥ 90% chiếm 91,4% Độ áp khít 80
- 89% có 3/35 bệnh nhân chiếm 8,6% Độ áp khít < 80% không có bệnh nhân nào Độ áp khít nhỏ nhất là 85% Có 1/35 bệnh nhân trục chuôi khớp so với trục xương đùi nghiêng trong > 5 0 chiếm 2,9% Có 3/35 bệnh nhân trục chuôi khớp so với trục xương đùi nghiêng ngoài > 5 0 chiếm 8,7% Có 31/35 bệnh nhân trục chuôi khớp trùng với trục xương đùi chiếm 88,4% Trục nghiêng ngoài lớn nhất là 8 0 50
Theo nghiên cứu của Đào Xuân Thành: trục trung gian là loại trục đúng vị trí, chiếm tỷ lệ cao nhất 78,3%, tỷ lệ trục có vẹo ngoài 3,6%, tỷ lệ vị trí chuôi xấu là chuôi vẹo trong chiếm 18,1% 66 Theo Vũ Nhất Định có 60/75 bệnh nhân trục của chuôi khớp tạo với trục của đầu trên xương đùi góc dưới 5º chiếm 80% 10 bệnh nhân chuôi khớp bị nghiêng trong lớn hơn 5º (lớn nhất 8º) chiếm 13,3%, 5 bệnh nhân chuôi khớp bị nghiêng ngoài lớn hơn 5º (lớn nhất 7º) chiếm 6,7% 67
Có 5/37 bệnh nhân có biến xa chứng sau mổ chiếm 13,5%: Trong đó có
1 bệnh nhân gãy xương đùi sau mổ do tai nạn sinh hoạt trượt chân ngã, 1 bệnh nhiễm trùng tiết niệu, 1 bệnh nhân tai biến mạch máu não và 2 bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật.
Nghiên cứu của Haentjen (1989) có 6% bệnh nhân biến chứng sau mổ, trong đó có 1 trường hợp viêm phổi, 1 trường hợp nhiễm trùng sâu 10
Nghiên cứu Phí Mạnh Công có 1% biến chứng chảy máu, 2% biến chứng viêm phổi, 2% biến chứng tử vong 64
Nghiên cứu Phạm Văn Cường 100% không có biến chứng trong mổ, 100% liền vết mổ thì đầu; 2,6% biến chứng trật khớp sau mổ 62
Khi so sánh với các biến chứng sau mổ KHX với thay khớp thì biến chứng sau mổ của KHX nặng nề hơn nhiều: Theo Hardy (1998) tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật KHX có 4% bệnh nhân có biến chứng chảy máu, 26% bệnh nhân tử vong trong vòng 6 tháng 68
Theo nghiên cứu của Phí Mạnh Công về KHX có 1% biến chứng chảy máu, 2% biến chứng viêm phổi, 2% biến chứng tử vong 64
Theo Keating (2006) tỷ lệ bệnh nhân gặp biến chứng nói chung(gồm cả nhiễm trùng, viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu…) ở nhóm KHX là 22,73%, ở nhóm thay khớp bán phần là 18,01% 69