Sử dụng các thuốc vận mạch và tăng co bóp

Sử dụng các thuốc vận mạch và tăng co bóp Author: Scott Manaker, MD, PhD Section Editor: Polly E Parsons, MD Deputy Editor: Geraldine Finlay, MD Thuốc vận mạch là một loại thuốc gây co m

Ofcial reprint from UpToDateđ www.uptodate.com â2018 UpToDate, Inc and/or its affiliates All Rights Reserved Sử dụng thuốc vận mạch tăng co bóp Author: Scott Manaker, MD, PhD Section Editor: Polly E Parsons, MD Deputy Editor: Geraldine Finlay, MD Thuốc vận mạch loại thuốc gây co mạch mạnh làm tăng huyết áp động mạch trung bình (MAP) Thuốc vận mạch khác với thuốc tăng co bóp tim; nhiên, nhiều loại thuốc có hai tác dụng Mặc dù nhiều loại thuốc vận mạch sử dụng từ năm 1940, có có số thử nghiệm lâm sàng so sánh trực tiếp loại thuốc ghi nhận cải thiện kết cục việc sử dụng chúng [1] Như vậy, cách thức mà loại thuốc thường sử dụng chủ yếu phản ánh ý kiến chuyên gia, liệu nghiên cứu động vật sử dụng tiêu lâm sàng thay CƠ CHẾ SINH LÝ CỦA SỰ CO MẠCH — Các loại thụ thể adrenergic liên quan đến hoạt động co mạch thụ thể alpha-1, beta-1 beta-2, thụ thể dopamine [2,3] Alpha adrenergic — Kích hoạt thụ thể alpha-1 adrenergic, thành mạch máu, gây co mạch đáng kể Các thụ thể alpha-1 adrenergic có mặt tim tăng thời gian co bóp mà khơng làm tăng nhịp tim Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng tượng không rõ ràng [4] Beta adrenergic — Các thụ thể beta-1 adrenergic tim làm tăng co bóp nhịp tim với tác dụng co mạch tối thiểu Kích thích thụ thể beta-2 adrenergic mạch máu gây giãn mạch Dopamine — Các thụ thể Dopamine diện giường mạch máu thận, tạng (mạc treo), mạch vành, mạch máu não; kích thích thụ thể gây giãn mạch Phân nhóm thứ hai thụ thể Dopamine gây co mạch cách giải phóng norepinephrine Các thuốc làm tăng nhạy cảm với canxi — Một số thuốc làm tăng tính nhạy cảm co bóp tim với canxi, làm tăng co bóp tim (ví dụ, pimobendan, levosimendan) Các thuốc có tính chất dược lý bổ sung, chẳng hạn ức chế phosphodiesterase, làm tăng co bóp, giãn mạch đóng góp đáng kể vào đặc điểm lâm sàng chúng Angiotensin — Các thụ thể angiotensin (AT1 AT2) thụ thể protein bắt cặp với angiotensin II Angiotensin II chất co mạch, phần hệ renin-aldosterone-angiotensin (RAAS) Khi thụ thể kích thích, nồng độ canxi tăng lên làm trung gian tác dụng co mạch tăng tiết aldosterone vasopressin [5] NGUYÊN LÝ — Tụt huyết áp giảm thể tích tuần hồn (ví dụ, máu), suy bơm (ví dụ, suy tim kháng trị biến chứng sốc nhồi máu tim), rối loạn phân bố máu (ví dụ, sốc nhiễm khuẩn, phản vệ) Thuốc vận mạch định huyết áp tâm thu giảm 30 mmHg so với mức nền, huyết áp động mạch trung bình < 60 mmHg, gây tình trạng rối loạn chức quan đích giảm tưới máu Nên điều chỉnh tình trạng giảm thể tích tuần hồn trước điều trị thuốc vận mạch [6] Việc sử dụng hợp lý thuốc vận mạch tăng co bóp hướng dẫn ba nội dung bản: ● Một thuốc, nhiều thụ thể – Một loại thuốc định thường có nhiều tác dụng tác động nhiều thụ thể Ví dụ, dobutamine tăng cung lượng tim cách tác động lên thụ thể beta-1 adrenergic; nhiên, tác động lên thụ thể adrenergic beta-2 gây giãn mạch gây hạ huyết áp ● Đường cong đáp ứng liều - Nhiều thuốc có đường cong đáp ứng liều, cho phân nhóm thụ thể adrenergic kích hoạt thuốc phụ thuộc liều Ví dụ, dopamine kích thích thụ thể beta-1 adrenergic liều đến 10 mcg / kg / phút, thụ thể alpha adrenergic liều vượt 10 mcg / kg / phút ● Tác động trực tiếp phản xạ - Một thuốc định ảnh hưởng đến huyết áp động mạch trung bình (MAP) tác động trực tiếp lên thụ thể adrenergic tác động phản xạ kích hoạt đáp ứng dược lý Kích thích đơn độc beta-1 adrenergic norepinephrine gây nhịp tim nhanh Tuy nhiên, MAP tăng từ co mạch tác động norepinephrine lên thụ thể alpha-adrenergic gây phản xạ làm chậm nhịp tim Kết có nhịp tim ổn định giảm nhẹ dùng thuốc CÁC VẤN ĐỀ TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG — Sử dụng thuốc vận mạch tăng co bóp cần ý đến số vấn đề: Hồi sức dịch — Bù đủ thể tích nội mạch, thời gian cho phép, quan trọng trước bắt đầu dùng thuốc vận mạch Ví dụ, hầu hết bệnh nhân sốc nhiễm trùng cần lít dịch truyền tĩnh mạch để thuốc vận mạch đạt hiệu tối đa [7] Thuốc vận mạch khơng có tác dụng có hiệu phần có tình trạng giảm thể tích tuần hồn Dịch ngưng bệnh nhân có phù phổi đáng kể ARDS suy tim (HF) Ở bệnh nhân có catheter động mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) từ 18 đến 24 mmHg khuyến cáo cho sốc tim [8], từ 12 to 14 mmHg cho sốc nhiễm trùng sốc giảm thể tích [9] Lựa chọn thuốc chuẩn độ — Lựa chọn thuốc ban đầu phải dựa nguyên nhân sốc nghi ngờ (ví dụ, dobutamine trường hợp suy tim mà khơng có hạ huyết áp đáng kể, epinephrine cho sốc phản vệ) Liều nên chuẩn độ để đạt hiệu huyết áp tưới máu quan đích với chứng tiêu chí lượng nước tiểu mức độ ý thức Nếu liều tối đa thuốc dùng ban đầu không đủ, nên dùng thêm loại thuốc thứ hai Trong trường hợp điều không hiệu quả, chẳng hạn sốc nhiễm trùng kháng trị, số báo cáo mô tả việc dùng thêm loại thuốc thứ ba, khơng có thử nghiệm chứng minh lợi ích phương pháp Đường dùng — Các thuốc vận mạch tăng co bóp nên dùng qua catheter tĩnh mạch trung tâm đặt vị trí thích hợp, có sẵn Điều tạo thuận lợi cho việc phân phối thuốc đến tim tuần hoàn hệ thống nhanh loại bỏ nguy thoát mạch ngoại vi Khi bệnh nhân khơng có catheter tĩnh mạch trung tâm, thuốc vận mạch tăng co bóp dùng thơng qua catheter tĩnh mạch ngoại biên tạm thời, catheter tĩnh mạch trung tâm đặt Quen thuốc nhanh — Đáp ứng với thuốc giảm theo thời gian tượng tachyphylaxis Liều phải chuẩn độ liên tục để điều chỉnh tượng thay đổi tuỳ theo tình trạng lâm sàng bệnh nhân [10,11] Ảnh hưởng huyết động — Huyết áp động mạch trung bình (MAP) ảnh hưởng kháng lực mạch máu hệ thống (SVR) cung lượng tim (CO) Trong tình sốc tim, tăng SVR làm tăng hậu tải gánh nặng lên tim suy, có khả làm giảm CO Một số tác giả đề nghị giữ SVR khoảng 700 đến 1000 dynes x sec / cm5 để tránh tải hậu tải giảm thiểu biến chứng từ co mạch mạnh (calculator 1) [12] Tuy nhiên, khơng có đồng thuận số tim(CI) mục tiêu lý tưởng Các nghiên cứu cố gắng trì CI mức sinh lý > đến 4,5 L / phút / m2 không cho thấy hiệu có lợi [13,14] Dùng thuốc da — Bệnh nhân nặng thường tiêm thuốc da, chẳng hạn heparin insulin Sinh khả dụng loại thuốc giảm điều trị với thuốc vận mạch co mạch da Một số tác giả cho bệnh nhân cần liều cao heparin LMW để đạt mục tiêu dự phịng huyết khối thích hợp Một cách tiếp cận khác đổi sang dạng tiêm tĩnh mạch bệnh nhân điều trị vận mạch Thường xuyên đánh giá lại — Bệnh nhân nặng có tổn thương huyết động lần thứ hai đòi hỏi thay đổi việc dùng thuốc vận mạch tăng co bóp Liều lượng thuốc định không nên đơn giản tăng lên hạ huyết áp dai dẳng trầm trọng mà cần phải xem xét lại tình trạng lâm sàng bệnh nhân phù hợp chiến lược điều trị CÁC THUỐC ADRENERGIC — Các thuốc Adrenergic, chẳng hạn phenylephrine, norepinephrine, dopamine, dobutamine, thuốc vận mạch tăng co bóp thường sử dụng bệnh nhân nặng (bảng 1) Các thuốc tác động chọn lọc thụ thể biểu hiệu lâm sàng khác (table 2) Norepinephrine — Norepinephrine (Levophed) tác động thụ thể alpha-1 beta-1 adrenergic, tạo tác dụng co mạch mạnh tăng cung lượng tim khiêm tốn [6] Nhịp tim chậm phản xạ thường xảy đáp ứng với tăng huyết áp động mạch trung bình (MAP), ảnh hưởng làm tăng nhẹ nhịp tim không xảy tần số tim khơng thay đổi chí giảm nhẹ Norepinephrine thuốc vận mạch ưu tiên điều trị sốc nhiễm trùng Phenylephrine — Phenylephrine (Neo-Synephrine) tác động alpha-adrenergic gây co mạch với tác dụng tăng co bóp tim tăng nhịp tim tối thiểu Tăng MAP cách tăng kháng lực mạch máu hệ thống (SVR) [16] Thuốc có ích trường hợp hạ huyết áp với SVR < 700 dynes x sec / cm5 Một bất lợi tiềm tàng phenylephrine làm giảm thể tích nhát bóp, dành riêng cho bệnh nhân chống định với norepinephrine rối loạn nhịp người thất bại với liệu pháp khác Mặc dù tăng SVR làm tăng hậu tải tim, hầu hết nghiên cứu ghi nhận cung lượng tim (CO) trì thực tăng lên bệnh nhân khơng có rối loạn chức tim trước [4,17] Thuốc chống định SVR > 1200 dynes x sec / cm5 Epinephrine — Epinephrine (Adrenalin) tác động mạnh lên thụ thể beta-1 adrenergic có tác dụng vừa phải với thụ thể beta-2 alpha-1 adrenergic Trên lâm sàng, liều thấp epinephrine tăng CO tác dụng tăng co bóp tim tăng nhịp tim thụ thể beta-1 adrenergic, tác dụng co mạch thụ thể alpha adrenergic thường bù trừ tác dụng giãn mạch thụ thể beta-2 adrenergic Kết làm tăng CO, giảm SVR tác dụng thay đổi MAP [3] Tuy nhiên, liều epinephrine cao hơn, tác dụng lên thụ thể alphaadrenergic chiếm ưu thế, dẫn đến tăng SVR việc tăng CO Epinephrine thường sử dụng để điều trị phản vệ, thuốc hàng thứ hai (sau norepinephrine) sốc nhiễm trùng, để quản lý hạ huyết áp sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành Những hạn chế khác epinephrine bao gồm việc gây rối loạn nhịp (do kích thích thụ thể beta-1 adrenergic) co mạch tạng Mức độ co mạch tạng dường lớn so với liều norepinephrine dopamine bệnh nhân sốc nặng [18], tầm quan trọng điều lâm sàng không rõ ràng Ephedrine — Tương tự epinephrine, ephedrine tác động chủ yếu thụ thể alpha beta-adrenergic, Nó tác động cách gây giải phóng norepinephrine nội sinh Ephedrine sử dụng ngoại trừ trường hợp hạ huyết áp sau gây mê Dopamine — Dopamine (Intropin) có tác dụng tùy thuộc vào liều dùng Nó thường dùng lựa chọn thay hàng thứ hai cho norepinephrine bệnh nhân có nhịp chậm tương đối tuyệt đối nguy loạn nhịp nhanh thấp Việc dùng dopamine dựa trọng lượng thể tạo nên nồng độ thuốc huyết tương đối khác bệnh nhân [19], điều sau cung cấp mơ tả gần tác động nó: ● Ở liều đến mcg/kg/phút, dopamine tác động chủ yếu thụ thể dopamine-1 giường mạch máu thận, mạc treo, não mạch vành, gây giãn mạch chọn lọc Một số báo cáo cho dopamine làm tăng lượng nước tiểu cách tăng lưu lượng máu đến thận độ lọc cầu thận, tăng natri niệu cách ức chế aldosterone vận chuyển natri ống thận [20-22] Các tác dụng bị giảm haloperidol thuốc butyrophenones khác [22] Tuy nhiên, hiệu lâm sàng tượng không rõ ràng, số bệnh nhân tiến triển tụt huyết áp liều thấp [23] ● Ở liều đến 10 mcg/kg/phút, dopamine kích thích thụ thể beta-1 adrenergic tăng cung lượng tim, chủ yếu cách tăng thể tích nhát bóp với tác dụng thay đổi nhịp tim [24] Liều mcg/kg/phút có tác dụng thay đổi mặt huyết động bệnh nhân: giãn mạch thường cân bằng cách tăng thể tích nhát bóp, tạo ảnh hưởng khơng đáng kể đến huyết áp hệ thống Một số kích thích nhẹ thụ thể alpha adrenergic làm tăng SVR, kết làm tăng MAP ● Ở liều >10 mcg/kg/phút, tác động chủ yếu dopamine kích thích thụ thể alpha-adrenergic gây co mạch tăng SVR [24,25] Tuy nhiên, tác động tổng thể lên thụ thể alpha-adrenergic dopamine yếu so với norepinephrine, kích thích thụ thể beta-1 adrenergic dopamine liều > mcg/kg/phút làm giới hạn liều rối loạn nhịp Trong thực hành lâm sàng, tác dụng phụ thuộc liều dopamine có nghĩa thay đổi liều lượng thuốc giống việc chuyển đổi thuốc vận mạch Ngược lại, cần đơn giản tăng liều dopamine mà không hiểu rõ tác động thụ thể khác gây kết khơng mong muốn Liều thông thường dopamine từ đến 20 mcg/kg/phút, liều cao đến 130 mcg/kg/phút sử dụng [26] Khi sử dụng cho suy tim, dopamine nên bắt đầu mức mcg/kg/phút sau điều chỉnh đến hiệu sinh lý mong muốn tùy thuộc vào khoảng dự đốn mơ tả Dobutamine — Dobutamine (Dobutrex) thuốc vận mạch mà thuốc tăng co bóp tim gây giãn mạch Tác động ưu dobutamine thụ thể beta-1 adrenergic làm tăng co bóp tim, tăng nhịp tim làm giảm áp lực đổ đầy thất trái Ở bệnh nhân suy tim điều dẫn đến giảm hoạt động giao cảm tim [27] Tuy nhiên, tác động tối thiểu lên thụ thể alpha beta-2 adrenergic gây giãn mạch, với giãn mạch phản xạ tăng CO Nhìn chung, dobutamine có tác động tăng CO, giảm SVR có khơng có giảm nhẹ mức huyết áp Dobutamine thường sử dụng nhiều trường hợp suy tim sốc tim nặng, kháng trị không nên sử dụng thường xuyên nhiễm trùng huyết nguy tụt huyết áp Dobutamine khơng có tác dụng giãn mạch chọn lọc với giường mạch máu thận, dopamine liều thấp Isoproterenol — Isoproterenol (Isuprel) chủ yếu thuốc làm tăng co bóp tim tăng nhịp tim thuốc vận mạch Nó tác động thụ thể beta-1 adrenergic và, khơng giống dobutamine, có tác dụng tăng nhịp tim bật Do mối liên hệ thuốc với thụ thể beta-2 adrenergic, gây giãn mạch giảm MAP Do đó, việc sử dụng giới hạn tình mà hạ huyết áp kết nhịp tim chậm Chống định tương tác — Một số tình trạng thuốc cần phải tránh: ● Ở bệnh nhân sốc tim, norepinephrine ưu tiên dopamine làm thuốc vận mạch đầu tay phân tích từ thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy bệnh nhân sốc tim dùng dopamine có tỷ lệ tử vong cao so với người dùng norepinephrine [28] Ngoài ra, rối loạn nhịp thường gặp nhóm dùng dopamine ● Bệnh nhân u tuỷ thượng thận có nguy kích thích hệ thần kinh thực vật mức dùng thuốc vận mạch adrenergic ● Dobutamine chống định trường hợp bệnh tim phì đại vơ có hẹp van động mạch chủ ● Bệnh nhân dùng thuốc ức chế monoamine oxidase nhạy cảm với thuốc vận mạch cần liều thấp nhiều VASOPRESSIN VÀ CÁC ANALOG — Vasopressin (hormone chống niệu) sử dụng điều trị đái tháo nhạt xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản; nhiên, hữu ích việc quản lý sốc giãn mạch (bảng 1) Mặc dù vai trị xác sốc giãn mạch xác định, chủ yếu sử dụng thuốc hàng thứ hai sốc giãn mạch kháng trị, đặc biệt sốc nhiễm trùng sốc phản vệ không đáp ứng với epinephrine [29-35] Nó đơi sử dụng để giảm liều thuốc lựa chọn đầu tay Terlipressin, tương tự vasopressin, đánh giá bệnh nhân sốc giãn mạch [36- 41], khơng có sẵn Hoa Kỳ Những ảnh hưởng vasopressin terlipressin sốc giãn mạch (chủ yếu sốc nhiễm trùng) đánh giá tổng quan hệ thống xác định 10 thử nghiệm ngẫu nhiên có liên quan (1134 bệnh nhân) [42] Một phân tích gộp sáu thử nghiệm (512 bệnh nhân) so sánh vasopressin terlipressin với giả dược chăm sóc hỗ trợ Khơng có cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong ngắn hạn bệnh nhân dùng vasopressin terlipressin (40,2 so với 42,9%, relative risk 0.91, 95% CI 0.79-1.05) Tuy nhiên, bệnh nhân dùng vasopressin terlipressin cần liều so với norepinephrine Một thử nghiệm ngẫu nhiên thứ hai so sánh vasopressin với norepinephrine 409 bệnh nhân sốc nhiễm trùng Mặc dù vasopressin không cải thiện tỷ lệ tử vong, liên quan đến việc giảm tỷ lệ suy thận cần điều trị thay thận (25 so với 35%) [43] Cần nghiên cứu thêm trước vasopressin thay norepinephrine lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân sốc nhiễm trùng Tác động vasopressin phụ thuộc liều Một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh hai liều vasopressin (0,0333 so với 0,067 IU / phút) 50 bệnh nhân sốc giãn mạch, người cần vasopressin thuốc thứ hai thêm vào [44] Liều cao có hiệu việc tăng huyết áp mà không làm tăng tần suất tác dụng phụ bệnh nhân Tuy nhiên, liều vasopressin 0,03 đơn vị / phút có liên quan đến thiếu máu cục mạch vành, mạc treo hoại tử da số nghiên cứu [45-48], số nghiên cứu tiến hành động vật hoại tử người tình trạng tồn đồng thời (ví dụ, đông máu nội mạch lan toả) Tuy nhiên, liều cao khoảng điều trị (0,04 đơn vị / phút) nói chung nên tránh lý này, trừ huyết áp động mạch trung bình (MAP) khơng thể đạt mục tiêu với thuốc vận mạch khác Tụt huyết áp rebound dường thường gặp sau ngưng vasopressin Để tránh tụt huyết áp rebound, liều giảm dần 0,01 đơn vị / phút sau 30 phút Các tác dụng phụ tiềm tàng khác vasopressin bao gồm hạ natri máu co mạch phổi [45-49] Terlipressin có tác dụng phụ tương tự vasopressin Trong phân tích gộp bốn thử nghiệm (431 bệnh nhân) thực phần tổng quan hệ thống mơ tả trên, khơng có khác biệt đáng kể tần suất tác dụng phụ bệnh nhân dùng vasopressin terlipressin (10.6 so với 11.8%, relative risk 0.90, 95% CI 0.49-1.67) [42] CÁC THUỐC NONADRENERGIC — Một số thuốc cung cấp tác dụng co mạch tăng co bóp thơng qua chế nonadrenergic, bao gồm thuốc ức chế phosphodiesterase ức chế tổng hợp nitric oxide, thuốc làm tăng nhạy cảm với canxi, angiotensin II Thuốc ức chế PDE — Thuốc chất ức chế Phosphodiesterase (PDE), chẳng hạn inamrinone (trước gọi amrinone) milrinone, loại thuốc nonadrenergic có tác dụng tăng co bóp giãn mạch Theo nhiều cách, hiệu chúng tương tự dobutamine với tỷ lệ mắc rối loạn nhịp thấp Thuốc ức chế PDE thường sử dụng để điều trị bệnh nhân có suy giảm chức tim suy tim kháng trị, đặc tính giãn mạch chúng hạn chế việc sử dụng bệnh nhân có tụt huyết áp [24] Inamrinone khơng tồn Bắc Mỹ hầu hết / tất quốc gia khác nên thuốc ức chế PDE đường tĩnh mạch sử dụng Mỹ milrinone Chất ức chế NOS — Sự sản xuất mức nitric oxide dường đóng vai trò quan trọng giãn mạch gây nhiễm trùng huyết Các nghiên cứu chất ức chế tổng hợp nitric oxide synthase (NOS) Nmonomethyl-L- arginine (L-NMMA) nhiễm trùng huyết cho thấy gia tăng phụ thuộc liều kháng lực mạch máu hệ thống (SVR) [50] Tuy nhiên, số tim (CI) tần số tim (HR) giảm, bệnh nhân điều trị đồng thời với norepinephrine epinephrine Sự gia tăng SVR có xu hướng bù trừ giảm CI, huyết áp động mạch trung bình (MAP) tăng thêm tối thiểu Lợi ích lâm sàng loại thuốc chưa chứng minh Thuốc làm tăng nhạy cảm với canxi — Một số thuốc làm tăng co bóp tim (ví dụ, pimobendan, levosimendan) chứng kết luận kết cục cải thiện với việc sử dụng chúng thiếu [51,52] Angiotensin II — Các thử nghiệm ban đầu báo cáo tác động vận mạch thích hợp dùng angiotensin II tổng hợp có nguồn gốc ngoại sinh cho sốc giãn mạch (ví dụ, sốc nhiễm trùng) [53,54] Sự ủng hộ tốt vai trị thuốc vận mạch thử nghiệm ngẫu nhiên 344 bệnh nhân sốc giãn mạch (80% có nhiễm trùng huyết bệnh nhân có cung lượng tim bình thường) dùng liều cao norepinephrine thuốc vận mạch tương đương [55] Khi so sánh với giả dược, angiotensin II cho thấy cải thiện tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp động mạch trung bình (MAP) 10 mmHg cao tăng MAP lên đến 75 mmHg cao (70 so với 23%), thời điểm ba Khơng có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong điểm SOFA Các tác dụng phụ nghiêm trọng khơng khác nhóm Angiotensin II cho kết sử dụng thuốc vận mạch tần số tim cao không gây loạn nhịp nhanh đe dọa tính mạng Cần thêm thử nghiệm khác để so sánh angiotensin II với thuốc vận mạch khác kiểm tra tác dụng nhóm dân số khác trước sử dụng thường xuyên lựa chọn hàng thứ hai để điều trị sốc BIẾN CHỨNG — Các thuốc vận mạch tăng co bóp có khả gây số biến chứng đáng kể, bao gồm giảm tưới máu, rối loạn nhịp, thiếu máu cục tim, ảnh hưởng chỗ, tăng đường huyết Ngồi ra, có số tương tác thuốc tồn Giảm tưới máu — Sự co mạch mức đáp ứng với hạ huyết áp việc dùng thuốc vận mạch tạo tưới máu không đầy đủ chi, mạc treo, thận Co mạch mức với tưới máu không đầy đủ kháng lực mạch máu hệ thống (SVR) > 1300 dynes x sec / cm5, thường xảy bối cảnh cung lượng tim không đủ hồi sức dịch không đầy đủ Những phát ban đầu thay đổi màu da đầu ngón tay / ngón chân, tiến triển đến hoại tử tự rụng ngón Sự giảm lưu lượng máu tới giường mạch máu thận gây suy thận thiểu niệu, bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại biên tiến triển thiếu máu cục chi cấp tính Sự tưới máu mạc treo không đầy đủ làm tăng nguy viêm dày, tổn thương gan, thiếu máu cục ruột, dịch chuyển hệ vi khuẩn đường ruột gây du khuẩn huyết Mặc dù có lo ngại này, việc trì MAP với thuốc vận mạch có hiệu việc trì lưu lượng máu đến thận mạc treo cho phép MAP giảm xuống, trì MAP với thuốc vận mạch cứu sống tính mạng bệnh nhân bất chấp chứng giảm tưới máu cục [16,56] Loạn nhịp tim — Nhiều thuốc vận mạch tăng co bóp gây tác dụng tăng nhịp tim mạnh mẽ thông qua kích thích thụ thể beta-1 adrenergic Điều làm tăng nguy nhịp nhanh xoang (phổ biến nhất), rung nhĩ (có khả tăng dẫn truyền qua nút nhĩ thất [A-V] tăng đáp ứng thất), nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, loạn nhịp nhanh thất Bù khối lượng dịch đầy đủ giảm thiểu tần suất mức độ nghiêm trọng rối loạn nhịp tim Mặc dù vậy, rối loạn nhịp thường hạn chế liều đòi hỏi phải chuyển sang thuốc vận mạch khác có tác động bật beta-1 adrenergic Mức độ thuốc ảnh hưởng đến tần suất loạn nhịp tim minh họa thử nghiệm ngẫu nhiên 1679 bệnh nhân sốc [28] Loạn nhịp tim phổ biến bệnh nhân dùng dopamine so với người dùng norepinephrine (24,1 so với 12,4%) Thiếu máu cục tim — Các tác dụng tăng co bóp tăng nhịp tim kích thích thụ thể beta-adrenergic làm tăng tiêu thụ oxy tim Trong thường có giãn mạch vành để đáp ứng với thuốc vận mạch [57], tưới máu khơng đủ để đáp ứng nhu cầu oxy tim tăng lên Điện tâm đồ hàng ngày bệnh nhân điều trị thuốc vận mạch tăng co bóp giúp phát thiếu máu cục bộ, tránh nhịp nhanh mức với giảm đổ đầy tâm trương mạch vành Ảnh hưởng chỗ — Sự thoát mạch ngoại vi thuốc vận mạch vào mơ liên kết xung quanh dẫn đến co mạch chỗ mức với hoại tử da sau Để tránh biến chứng này, thuốc vận mạch nên truyền qua đường tĩnh mạch trung tâm Nếu tác động xảy ra, điều trị chỗ với phentolamine (5 đến 10 mg 10 mL normal saline) tiêm da giảm thiểu co mạch chỗ [58] Tăng đường huyết — Tăng đường huyết xảy ức chế tiết insulin Mức độ tăng đường huyết nói chung nhỏ trở nên rõ rệt với norepinephrine epinephrine dopamine [21] Theo dõi mức đường huyết dùng thuốc vận mạch ngăn ngừa biến chứng tăng đường huyết không điều trị CÁC TRANH CÃI — Một số tranh cãi tồn liên quan đến việc sử dụng thuốc vận mạch tăng co bóp bệnh nhân nặng Phần lớn xuất phát từ liệu tương đối ỏi nghiên cứu quy mơ lớn so sánh nhóm dân số bệnh nhân tương tự điều trị phác đồ khác Sự phát triển định nghĩa rõ ràng cho hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng bước tiến hướng tới thử nghiệm so sánh nhóm bệnh nhân chuẩn hóa Lựa chọn thuốc sốc nhiễm trùng — Thuốc tối ưu bệnh nhân sốc nhiễm trùng chưa rõ ràng thực hành lâm sàng thay đổi đáng kể chuyên gia Tuy nhiên, dựa phân tích gộp thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ nghiên cứu quan sát, thay đổi thực hành lâm sàng xảy với việc hầu hết chuyên gia muốn tránh dopamine dân số ủng hộ dùng norepinephrine lựa chọn đầu tay "Liều thận" dopamine — Dopamine gia tăng chọn lọc lưu lượng máu thận dùng cho người tình nguyện bình thường mức đến mcg / kg / phút[59,60] Các nghiên cứu động vật cho thấy dopamine liều thấp bối cảnh nhiễm trùng huyết phụ thuộc vào thuốc vận mạch giúp trì lưu lượng máu thận [61] Tuy nhiên, tác dụng có lợi liều thấp "liều thận" dopamine chứng minh bệnh nhân nhiễm trùng huyết bệnh lý nặng khác Những bệnh nhân nặng khơng có chứng suy thận giảm lượng nước tiểu tiến triển lợi niệu để đáp ứng với dopamine mức đến mcg / kg / phút, với ảnh hưởng khác độ thải creatinin, lợi ích cịn dấu chấm hỏi [10,23] Can thiệp khơng hồn tồn vơ hại hạ huyết áp nhịp tim nhanh xảy Một nghiên cứu nhỏ chứng minh việc dùng dopamine liều thấp cho bệnh nhân dùng thuốc vận mạch khác làm tăng lưu lượng máu tạng không làm thay đổi số khác tưới máu mạc treo, chẳng hạn pH niêm mạc dày (pHi) [62] Hiện tại, khơng có liệu hỗ trợ việc sử dụng thường xuyên liều thấp dopamine để ngăn ngừa điều trị suy thận cấp thiếu máu cục mạc treo Nói chung, phương pháp bảo vệ thận hiệu bối cảnh sốc nhiễm trùng dường trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) > 60 mmHg cố gắng tránh co mạch mức (kháng lực mạch máu hệ thống [SVR] không nên vượt 1300 dynes x giây / cm5) [7,12,63,64] Liều tối ưu — Mặc dù liều norepinephrine lên đến 100 mcg / phút người lớn thường sử dụng sốc kháng trị liệu pháp điều trị cứu cánh kết hợp với thuốc vận mạch thứ hai, khơng có liều tối đa thiết lập tốt Một số nghiên cứu cho thấy tưới máu mô cải thiện sử dụng liều norepinephrine cao (lên đến 350 mcg / phút) [12,64] khơng có lợi ích sống cịn norepinephrine liều cao chứng minh cách chắn Chỉ số tim mức bình thường — Tăng số tim với thuốc tăng co bóp đến giá trị mức bình thường (tức là, > 4.5 L / phút / m2) có khả làm tăng vận chuyển oxy đến mô ngoại vi Về lý thuyết, việc tăng lượng oxy cung cấp ngăn ngừa tình trạng thiếu oxy mơ cải thiện kết cục, nghiên cứu ban đầu hỗ trợ cho giả thuyết [6567] Tuy nhiên, thử nghiệm lớn sau cho thấy liệu pháp huyết động hướng đến mục tiêu tăng số tim lên > 4.5 L / phút / m2 vận chuyển oxy > 600 đến 650 mL / phút / m2 tăng thể tích dobutamine dẫn đến kết không cải thiện làm xấu mặt bệnh suất tỷ lệ tử vong [13,14,68] Do đó, việc dùng thường xuyên thuốc vận mạch tăng co bóp để cải thiện cung lượng tim phân phối oxy mức bình thường khơng ủng hộ TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO ● Thuốc vận mạch loại thuốc có khả gây co mạch mạnh tăng huyết áp động mạch trung bình (MAP) ● Các thụ thể Alpha-1 adrenergic gây co mạch, thụ thể beta-1 gây tăng co bóp cộng với tăng nhịp tim thụ thể beta-2 gây giãn mạch Một phân nhóm thụ thể dopamine gây giải phóng norepinephrine với co mạch sau đó, nhiều thụ thể dopamin gây giãn mạch Một số thuốc làm tăng độ nhạy cảm tim với canxi thuốc khác gây co mạch trực tiếp thông qua kích thích thụ thể angiotensin II ● Thuốc vận mạch định MAP