Sử dụng các thuốc vận mạch và tăng co bóp

Sử dụng các thuốc vận mạch và tăng co bóp Author: Scott Manaker, MD, PhD Section Editor: Polly E Parsons, MD Deputy Editor: Geraldine Finlay, MD Thuốc vận mạch là một loại thuốc gây co m

Official reprint from UpToDate®

www.uptodate.com ©2018 UpToDate, Inc and/or its affiliates All Rights Reserved

Sử dụng các thuốc vận mạch và tăng co bóp

Author: Scott Manaker, MD, PhD

Section Editor: Polly E Parsons, MD

Deputy Editor: Geraldine Finlay, MD

Thuốc vận mạch là một loại thuốc gây co mạch mạnh và do đó làm tăng huyết áp động mạch trung bình (MAP) Thuốc vận mạch khác với thuốc tăng co bóp cơ tim; tuy nhiên, nhiều loại thuốc có cả hai tác dụng Mặc dù nhiều loại thuốc vận mạch đã được sử dụng từ những năm 1940, chỉ có có một số thử nghiệm lâm sàng so sánh trực tiếp các loại thuốc này hoặc ghi nhận cải thiện kết cục do việc sử dụng chúng [1] Như vậy, cách thức mà các loại thuốc này thường được sử dụng chủ yếu phản ánh ý kiến của chuyên gia, dữ liệu nghiên cứu ở động vật và sử dụng các chỉ tiêu lâm sàng thay thế

CƠ CHẾ SINH LÝ CỦA SỰ CO MẠCH — Các loại chính của thụ thể adrenergic liên quan đến hoạt động co

mạch là các thụ thể alpha-1, beta-1 và beta-2, cũng như thụ thể dopamine [2,3]

Alpha adrenergic — Kích hoạt thụ thể alpha-1 adrenergic, tại thành mạch máu, gây co mạch đáng kể Các thụ thể

alpha-1 adrenergic cũng có mặt ở tim và có thể tăng thời gian co bóp mà không làm tăng nhịp tim Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của hiện tượng này không rõ ràng [4]

Beta adrenergic — Các thụ thể beta-1 adrenergic ở tim làm tăng co bóp và nhịp tim với tác dụng co mạch tối thiểu

Kích thích thụ thể beta-2 adrenergic tại mạch máu gây giãn mạch

Dopamine — Các thụ thể Dopamine hiện diện ở giường mạch máu thận, tạng (mạc treo), mạch vành, và mạch máu

não; kích thích các thụ thể này sẽ gây giãn mạch Phân nhóm thứ hai của thụ thể Dopamine có thể gây co mạch bằng cách giải phóng norepinephrine

Các thuốc làm tăng nhạy cảm với canxi — Một số thuốc làm tăng tính nhạy cảm của co bóp cơ tim với canxi, làm

tăng co bóp cơ tim (ví dụ, pimobendan, levosimendan) Các thuốc này có các tính chất dược lý bổ sung, chẳng hạn như ức chế phosphodiesterase, có thể làm tăng co bóp, giãn mạch và đóng góp đáng kể vào các đặc điểm lâm sàng của chúng

Angiotensin — Các thụ thể angiotensin (AT1 và AT2) là các thụ thể protein bắt cặp với angiotensin II

Angiotensin II là chất co mạch, một phần của hệ renin-aldosterone-angiotensin (RAAS) Khi thụ thể được kích

thích, nồng độ canxi tăng lên làm trung gian tác dụng co mạch cũng như tăng tiết aldosterone và vasopressin [5]

NGUYÊN LÝ — Tụt huyết áp có thể do giảm thể tích tuần hoàn (ví dụ, do mất máu), suy bơm (ví dụ, suy

tim kháng trị hoặc biến chứng sốc trong nhồi máu cơ tim), hoặc rối loạn phân bố máu (ví dụ, sốc nhiễm khuẩn, phản vệ)

Thuốc vận mạch được chỉ định khi huyết áp tâm thu giảm 30 mmHg so với mức nền, hoặc huyết áp động mạch trung bình < 60 mmHg, gây ra tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đích do giảm tưới máu Nên điều chỉnh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn trước khi điều trị thuốc vận mạch [6]

Việc sử dụng hợp lý các thuốc vận mạch và tăng co bóp được hướng dẫn bởi ba nội dung cơ bản:

● Một thuốc, nhiều thụ thể – Một loại thuốc nhất định thường có nhiều tác dụng vì các tác động trên nhiều hơn một thụ thể

Ví dụ, dobutamine tăng cung lượng tim bằng cách tác động lên thụ thể beta-1 adrenergic; tuy nhiên, nó cũng tác động lên các thụ thể adrenergic beta-2 và do đó gây giãn mạch và có thể gây hạ huyết áp

● Đường cong đáp ứng liều - Nhiều thuốc có đường cong đáp ứng liều, sao cho phân nhóm thụ thể

adrenergic chính được kích hoạt bởi thuốc phụ thuộc liều Ví dụ, dopamine kích thích thụ thể beta-1

adrenergic ở liều 2 đến 10 mcg / kg / phút, và thụ thể alpha adrenergic khi liều vượt quá 10 mcg / kg / phút

● Tác động trực tiếp và phản xạ - Một thuốc nhất định có thể ảnh hưởng đến huyết áp động mạch trung bình (MAP) bởi cả tác động trực tiếp lên các thụ thể adrenergic và bởi các tác động phản xạ được kích hoạt bởi đáp ứng dược lý Kích thích đơn độc beta-1 adrenergic do norepinephrine sẽ gây ra nhịp tim nhanh Tuy nhiên, MAP tăng từ sự co mạch do tác động của norepinephrine lên thụ thể alpha-adrenergic sẽ gây phản

xạ làm chậm nhịp tim Kết quả có được là nhịp tim ổn định hoặc giảm nhẹ khi dùng thuốc

CÁC VẤN ĐỀ TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG — Sử dụng các thuốc vận mạch và tăng co bóp cần chú ý

đến một số vấn đề:

Hồi sức dịch — Bù đủ thể tích nội mạch, khi thời gian cho phép, là rất quan trọng trước khi bắt đầu dùng các

thuốc vận mạch Ví dụ, hầu hết bệnh nhân sốc nhiễm trùng cần ít nhất 2 lít dịch truyền tĩnh mạch để các thuốc vận mạch đạt hiệu quả tối đa [7] Thuốc vận mạch sẽ không có tác dụng hoặc chỉ có hiệu quả một phần khi có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn

Dịch có thể được ngưng ở những bệnh nhân có phù phổi đáng kể do ARDS hoặc suy tim (HF) Ở những bệnh nhân có catheter động mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) từ 18 đến 24 mmHg được khuyến cáo cho sốc tim [8], và

từ 12 to 14 mmHg cho sốc nhiễm trùng hoặc sốc giảm thể tích [9]

Lựa chọn thuốc và chuẩn độ — Lựa chọn thuốc ban đầu phải dựa trên nguyên nhân sốc nghi ngờ (ví dụ,

dobutamine trong trường hợp suy tim mà không có hạ huyết áp đáng kể, epinephrine cho sốc phản vệ) Liều nên

được chuẩn độ để đạt được hiệu quả trên huyết áp hoặc tưới máu cơ quan đích với bằng chứng là các tiêu chí như lượng nước tiểu hoặc mức độ ý thức Nếu liều tối đa của thuốc dùng ban đầu là không đủ, nên dùng thêm một loại thuốc thứ hai Trong trường hợp điều này không hiệu quả, chẳng hạn như sốc nhiễm trùng kháng trị, một số báo cáo

đã mô tả việc dùng thêm loại thuốc thứ ba, mặc dù không có thử nghiệm nào chứng minh được lợi ích của phương pháp này

Đường dùng — Các thuốc vận mạch và tăng co bóp nên được dùng qua một catheter tĩnh mạch trung tâm được đặt ở

vị trí thích hợp, nếu có sẵn Điều này tạo thuận lợi cho việc phân phối thuốc đến tim và tuần hoàn hệ thống nhanh hơn cũng như loại bỏ nguy cơ thoát mạch ngoại vi Khi một bệnh nhân không có catheter tĩnh mạch trung tâm, các thuốc vận mạch và tăng co bóp có thể được dùng thông qua một catheter tĩnh mạch ngoại biên tạm thời, cho đến khi

catheter tĩnh mạch trung tâm được đặt

Quen thuốc nhanh — Đáp ứng với các thuốc này có thể giảm theo thời gian do hiện tượng tachyphylaxis Liều phải

được chuẩn độ liên tục để điều chỉnh hiện tượng này và thay đổi tuỳ theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân [10,11]

Ảnh hưởng huyết động — Huyết áp động mạch trung bình (MAP) ảnh hưởng bởi kháng lực mạch máu hệ

thống (SVR) và cung lượng tim (CO) Trong các tình huống như sốc tim, tăng SVR làm tăng hậu tải và gánh nặng lên tim đang suy, do đó có khả năng làm giảm CO Một số tác giả đề nghị giữ SVR khoảng 700 đến 1000 dynes x sec / cm5 để tránh quá tải hậu tải và giảm thiểu các biến chứng từ sự co mạch mạnh (calculator 1) [12] Tuy nhiên, không có sự đồng thuận về chỉ số tim(CI) mục tiêu lý tưởng Các nghiên cứu cố gắng duy trì một CI trên mức sinh lý > 4 đến 4,5 L / phút / m2 không cho thấy hiệu quả có lợi [13,14]

Dùng thuốc dưới da — Bệnh nhân nặng thường được tiêm thuốc dưới da, chẳng hạn như heparin và insulin

Sinh khả dụng của các loại thuốc này có thể giảm khi điều trị với các thuốc vận mạch do co mạch dưới da

Một số tác giả cho rằng bệnh nhân có thể cần liều cao hơn của heparin LMW để đạt được mục tiêu dự phòng huyết khối thích hợp Một cách tiếp cận khác là đổi sang dạng tiêm tĩnh mạch bất cứ khi nào bệnh nhân được điều trị vận mạch

Thường xuyên đánh giá lại — Bệnh nhân nặng có thể có tổn thương huyết động lần thứ hai đòi hỏi một sự thay đổi

trong việc dùng thuốc vận mạch và tăng co bóp Liều lượng của một thuốc nhất định không nên chỉ đơn giản được tăng lên do hạ huyết áp dai dẳng hoặc trầm trọng hơn mà cần phải xem xét lại tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và sự phù hợp của chiến lược điều trị hiện tại

CÁC THUỐC ADRENERGIC — Các thuốc Adrenergic, chẳng hạn như phenylephrine, norepinephrine, dopamine,

và dobutamine, là các thuốc vận mạch và tăng co bóp thường được sử dụng ở những bệnh nhân nặng (bảng 1) Các thuốc này tác động chọn lọc trên các thụ thể và biểu hiện hiệu quả lâm sàng khác nhau (table 2)

Norepinephrine — Norepinephrine (Levophed) tác động trên cả thụ thể alpha-1 và beta-1 adrenergic, do đó tạo ra

tác dụng co mạch mạnh cũng như tăng cung lượng tim khiêm tốn [6] Nhịp tim chậm phản xạ thường xảy ra đáp ứng với tăng huyết áp động mạch trung bình (MAP), do đó ảnh hưởng làm tăng nhẹ nhịp tim không xảy ra và tần

số tim vẫn không thay đổi hoặc thậm chí giảm nhẹ Norepinephrine là thuốc vận mạch ưu tiên trong điều trị sốc nhiễm trùng

Phenylephrine — Phenylephrine (Neo-Synephrine) chỉ tác động trên alpha-adrenergic và do đó gây co mạch với tác dụng tăng co bóp cơ tim hoặc tăng nhịp tim tối thiểu Tăng MAP bằng cách tăng kháng lực mạch máu hệ thống (SVR) [16] Thuốc có ích trong trường hợp hạ huyết áp với SVR < 700 dynes x sec / cm5 Một bất lợi tiềm tàng của phenylephrine là nó có thể làm giảm thể tích nhát bóp, vì vậy nó được dành riêng cho bệnh nhân chống chỉ định với norepinephrine do rối loạn nhịp hoặc những người đã thất bại với các liệu pháp khác

Mặc dù tăng SVR làm tăng hậu tải của tim, hầu hết các nghiên cứu đều ghi nhận rằng cung lượng tim (CO) được duy trì hoặc thực sự tăng lên ở những bệnh nhân không có rối loạn chức năng tim trước đó [4,17] Thuốc này là chống chỉ định nếu SVR > 1200 dynes x sec / cm5

Epinephrine — Epinephrine (Adrenalin) tác động mạnh lên thụ thể beta-1 adrenergic và có tác dụng vừa phải với thụ thể beta-2 và alpha-1 adrenergic Trên lâm sàng, liều thấp epinephrine tăng CO do tác dụng tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim của thụ thể beta-1 adrenergic, trong khi tác dụng co mạch do thụ thể alpha adrenergic

thường được bù trừ bằng tác dụng giãn mạch của thụ thể beta-2 adrenergic Kết quả là làm tăng CO, giảm SVR

và các tác dụng thay đổi trên MAP [3] Tuy nhiên, ở liều epinephrine cao hơn, tác dụng lên thụ thể alpha- adrenergic chiếm ưu thế, dẫn đến tăng SVR ngoài việc tăng CO Epinephrine thường được sử dụng để điều trị phản vệ, hoặc là thuốc hàng thứ hai (sau norepinephrine) trong sốc nhiễm trùng, và để quản lý hạ huyết áp sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành

Những hạn chế khác của epinephrine bao gồm việc gây rối loạn nhịp (do kích thích thụ thể beta-1 adrenergic) và co mạch tạng Mức độ co mạch tạng dường như lớn hơn so với cùng liều norepinephrine hoặc dopamine ở những bệnh nhân sốc nặng [18], mặc dù tầm quan trọng của điều này trên lâm sàng là không rõ ràng

Ephedrine — Tương tự như epinephrine, ephedrine tác động chủ yếu trên thụ thể alpha và beta-adrenergic, nhưng

kém hơn Nó cũng tác động bằng cách gây giải phóng norepinephrine nội sinh Ephedrine hiếm khi được sử dụng ngoại trừ trong trường hợp hạ huyết áp sau gây mê

Dopamine — Dopamine (Intropin) có tác dụng tùy thuộc vào liều dùng Nó thường được dùng như một lựa chọn

thay thế hàng thứ hai cho norepinephrine ở những bệnh nhân có nhịp chậm tương đối hoặc tuyệt đối và nguy cơ loạn nhịp nhanh thấp Việc dùng dopamine dựa trên trọng lượng cơ thể có thể tạo nên nồng độ thuốc huyết thanh tương đối khác nhau giữa các bệnh nhân [19], nhưng những điều sau đây cung cấp mô tả gần đúng về tác động của nó:

● Ở liều 1 đến 2 mcg/kg/phút, dopamine tác động chủ yếu trên các thụ thể dopamine-1 ở giường mạch máu thận, mạc treo, não và mạch vành, gây giãn mạch chọn lọc Một số báo cáo cho rằng dopamine làm tăng lượng nước tiểu bằng cách tăng lưu lượng máu đến thận và độ lọc cầu thận, và tăng natri niệu bằng cách ức chế aldosterone và vận chuyển ở natri ống thận [20-22] Các tác dụng này có thể bị giảm bởi haloperidol và các thuốc butyrophenones khác [22] Tuy nhiên, hiệu quả lâm sàng của những hiện tượng này là không rõ ràng, và một số bệnh nhân có thể tiến triển tụt huyết áp ở liều thấp [23]

● Ở liều 5 đến 10 mcg/kg/phút, dopamine cũng kích thích thụ thể beta-1 adrenergic và tăng cung lượng tim, chủ yếu bằng cách tăng thể tích nhát bóp với tác dụng thay đổi trên nhịp tim [24] Liều giữa 2 và 5 mcg/kg/phút có tác dụng thay đổi về mặt huyết động ở từng bệnh nhân: giãn mạch thường được cân bằng bằng cách tăng thể tích nhát bóp, tạo ra ảnh hưởng không đáng kể đến huyết áp hệ thống Một số kích thích nhẹ thụ thể alpha adrenergic làm tăng SVR, và kết quả là làm tăng MAP

● Ở liều >10 mcg/kg/phút, tác động chủ yếu của dopamine là kích thích các thụ thể alpha-adrenergic gây ra co mạch và tăng SVR [24,25] Tuy nhiên, tác động tổng thể lên thụ thể alpha-adrenergic của dopamine yếu hơn so với norepinephrine, và sự kích thích thụ thể beta-1 adrenergic của dopamine ở liều > 2 mcg/kg/phút có thể làm giới hạn liều do rối loạn nhịp

Trong thực hành lâm sàng, tác dụng phụ thuộc liều của dopamine có nghĩa là thay đổi liều lượng của thuốc cũng giống như việc chuyển đổi thuốc vận mạch Ngược lại, chỉ cần đơn giản tăng liều dopamine mà không hiểu rõ

về tác động trên thụ thể khác nhau có thể gây ra kết quả không mong muốn

Liều thông thường của dopamine là từ 2 đến 20 mcg/kg/phút, mặc dù liều cao đến 130 mcg/kg/phút đã được

sử dụng [26] Khi được sử dụng cho suy tim, dopamine nên được bắt đầu ở mức 2 mcg/kg/phút và sau đó được điều chỉnh đến hiệu quả sinh lý mong muốn hơn là tùy thuộc vào khoảng dự đoán như được mô tả ở trên

Dobutamine — Dobutamine (Dobutrex) không phải là một thuốc vận mạch mà là thuốc tăng co bóp cơ tim và gây

giãn mạch Tác động ưu thế của dobutamine trên thụ thể beta-1 adrenergic làm tăng co bóp cơ tim, tăng nhịp tim và làm giảm áp lực đổ đầy thất trái Ở bệnh nhân suy tim điều này dẫn đến giảm hoạt động giao cảm của tim [27] Tuy nhiên, tác động tối thiểu lên thụ thể alpha và beta-2 adrenergic gây giãn mạch, cùng với giãn mạch phản xạ

do tăng CO Nhìn chung, dobutamine có tác động tăng CO, giảm SVR có hoặc không có giảm nhẹ mức huyết áp

Dobutamine thường được sử dụng nhiều nhất ở các trường hợp suy tim và sốc tim nặng, kháng trị và không nên được

sử dụng thường xuyên trong nhiễm trùng huyết do nguy cơ tụt huyết áp Dobutamine không có tác dụng giãn mạch chọn lọc với giường mạch máu thận, như dopamine ở liều thấp

Isoproterenol — Isoproterenol (Isuprel) chủ yếu cũng là một thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim chứ không

phải là thuốc vận mạch Nó tác động trên thụ thể beta-1 adrenergic và, không giống như dobutamine, có tác dụng tăng nhịp tim nổi bật Do mối liên hệ của thuốc với thụ thể beta-2 adrenergic, nó có thể gây giãn mạch và giảm MAP Do đó, việc sử dụng nó được giới hạn trong các tình huống mà hạ huyết áp là kết quả của nhịp tim chậm

Chống chỉ định và tương tác — Một số tình trạng hoặc thuốc cần phải tránh:

● Ở những bệnh nhân sốc tim, norepinephrine được ưu tiên hơn dopamine làm thuốc vận mạch đầu tay vì phân tích từ thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy bệnh nhân sốc tim dùng dopamine có tỷ lệ tử vong cao hơn so với những người được dùng norepinephrine [28] Ngoài ra, rối loạn nhịp thường gặp hơn ở nhóm dùng

dopamine

● Bệnh nhân u tuỷ thượng thận có nguy cơ kích thích hệ thần kinh thực vật quá mức khi dùng thuốc

vận mạch adrenergic

● Dobutamine chống chỉ định trong các trường hợp bệnh cơ tim phì đại vô căn có hẹp dưới van động mạch chủ

● Bệnh nhân dùng thuốc ức chế monoamine oxidase cực kỳ nhạy cảm với thuốc vận mạch và do đó cần liều thấp hơn nhiều

VASOPRESSIN VÀ CÁC ANALOG — Vasopressin (hormone chống bài niệu) được sử dụng trong điều trị đái tháo

nhạt và xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản; tuy nhiên, nó cũng có thể hữu ích trong việc quản lý sốc giãn mạch (bảng 1) Mặc dù vai trò chính xác của nó trong sốc giãn mạch đã được xác định, nó chủ yếu được sử dụng như thuốc hàng thứ hai trong sốc giãn mạch kháng trị, đặc biệt là sốc nhiễm trùng hoặc sốc phản vệ không đáp ứng với epinephrine [29-35] Nó đôi khi cũng được sử dụng để giảm liều các thuốc lựa chọn đầu tay Terlipressin, tương tự vasopressin, đã được đánh giá ở những bệnh nhân sốc giãn mạch [36- 41], nhưng nó không có sẵn ở Hoa Kỳ

Những ảnh hưởng của vasopressin và terlipressin trong sốc giãn mạch (chủ yếu là sốc nhiễm trùng) được đánh giá trong một tổng quan hệ thống xác định 10 thử nghiệm ngẫu nhiên có liên quan (1134 bệnh nhân) [42] Một phân tích gộp của sáu thử nghiệm (512 bệnh nhân) so sánh vasopressin hoặc terlipressin với giả dược hoặc chăm sóc hỗ trợ Không có sự cải thiện đáng kể về tỷ lệ tử vong ngắn hạn ở những bệnh nhân dùng vasopressin hoặc terlipressin (40,2

so với 42,9%, relative risk 0.91, 95% CI 0.79-1.05) Tuy nhiên, bệnh nhân dùng vasopressin hoặc terlipressin cần liều ít hơn so với norepinephrine Một thử nghiệm ngẫu nhiên thứ hai so sánh vasopressin với norepinephrine ở 409 bệnh nhân sốc nhiễm trùng Mặc dù vasopressin không cải thiện tỷ lệ tử vong, nhưng nó có thể liên quan đến việc giảm tỷ lệ suy thận cần điều trị thay thế thận (25 so với 35%) [43] Cần nghiên cứu thêm trước khi vasopressin có thể thay thế norepinephrine như là lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân sốc nhiễm trùng

Tác động của vasopressin có thể phụ thuộc liều Một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh hai liều vasopressin

(0,0333 so với 0,067 IU / phút) ở 50 bệnh nhân sốc giãn mạch, những người cần vasopressin như là thuốc thứ hai thêm vào [44] Liều cao hơn có hiệu quả hơn trong việc tăng huyết áp mà không làm tăng tần suất tác dụng phụ ở những bệnh nhân này Tuy nhiên, liều vasopressin trên 0,03 đơn vị / phút có liên quan đến thiếu máu cục

bộ mạch vành, mạc treo và hoại tử da trong một số nghiên cứu [45-48], mặc dù một số trong những nghiên cứu này là tiến hành ở động vật và hoại tử ở người cũng có thể là do các tình trạng tồn tại đồng thời (ví dụ, đông máu nội mạch lan toả) Tuy nhiên, liều cao hơn khoảng điều trị (0,04 đơn vị / phút) nói chung nên tránh vì những lý

do này, trừ khi huyết áp động mạch trung bình (MAP) không thể đạt được mục tiêu với các thuốc vận mạch khác

Tụt huyết áp rebound dường như là thường gặp sau khi ngưng vasopressin Để tránh tụt huyết áp rebound, liều giảm dần 0,01 đơn vị / phút sau mỗi 30 phút

Các tác dụng phụ tiềm tàng khác của vasopressin bao gồm hạ natri máu và co mạch phổi [45-49] Terlipressin có

vẻ có tác dụng phụ tương tự như vasopressin Trong phân tích gộp bốn thử nghiệm (431 bệnh nhân) được thực hiện như một phần của tổng quan hệ thống được mô tả ở trên, không có sự khác biệt đáng kể về tần suất các tác dụng phụ ở những bệnh nhân dùng vasopressin hoặc terlipressin (10.6 so với 11.8%, relative risk 0.90, 95% CI 0.49-1.67) [42]

CÁC THUỐC NONADRENERGIC — Một số thuốc cung cấp tác dụng co mạch hoặc tăng co bóp thông qua cơ

chế nonadrenergic, bao gồm các thuốc ức chế phosphodiesterase và ức chế tổng hợp nitric oxide, thuốc làm tăng nhạy cảm với canxi, hoặc angiotensin II

Thuốc ức chế PDE — Thuốc chất ức chế Phosphodiesterase (PDE), chẳng hạn như inamrinone (trước

đây gọi là amrinone) và milrinone, là các loại thuốc nonadrenergic có tác dụng tăng co bóp và giãn mạch

Theo nhiều cách, hiệu quả của chúng tương tự như dobutamine nhưng với tỷ lệ mắc các rối loạn nhịp thấp hơn Thuốc ức chế PDE thường được sử dụng để điều trị bệnh nhân có suy giảm chức năng tim và suy tim kháng trị,

nhưng đặc tính giãn mạch của chúng hạn chế việc sử dụng ở những bệnh nhân có tụt huyết áp [24] Inamrinone

không còn tồn tại ở Bắc Mỹ và hầu hết / tất cả các quốc gia khác nên thuốc ức chế PDE đường tĩnh mạch duy nhất được sử dụng ở Mỹ là milrinone

Chất ức chế NOS — Sự sản xuất quá mức nitric oxide dường như đóng một vai trò quan trọng trong giãn mạch

gây ra bởi nhiễm trùng huyết Các nghiên cứu về các chất ức chế tổng hợp nitric oxide synthase (NOS) như monomethyl-L- arginine (L-NMMA) trong nhiễm trùng huyết cho thấy sự gia tăng phụ thuộc liều của kháng lực mạch máu hệ thống (SVR) [50] Tuy nhiên, chỉ số tim (CI) và tần số tim (HR) giảm, ngay cả khi bệnh nhân được điều trị đồng thời với norepinephrine hoặc epinephrine Sự gia tăng SVR có xu hướng được bù trừ bằng giảm CI, do đó huyết áp động mạch trung bình (MAP) chỉ tăng thêm tối thiểu Lợi ích lâm sàng của loại thuốc này vẫn chưa được chứng minh

N-Thuốc làm tăng nhạy cảm với canxi — Một số thuốc làm tăng co bóp cơ tim (ví dụ, pimobendan, levosimendan) nhưng

bằng chứng kết luận về kết cục được cải thiện với việc sử dụng chúng vẫn còn thiếu [51,52]

Angiotensin II — Các thử nghiệm ban đầu đã báo cáo một tác động vận mạch thích hợp khi dùng angiotensin II tổng

hợp có nguồn gốc ngoại sinh cho sốc giãn mạch (ví dụ, sốc nhiễm trùng) [53,54] Sự ủng hộ tốt nhất về vai trò của nó như là một thuốc vận mạch là một thử nghiệm ngẫu nhiên ở 344 bệnh nhân sốc giãn mạch (80% có nhiễm trùng huyết và bệnh nhân có cung lượng tim bình thường) đã được dùng liều cao norepinephrine hoặc các thuốc vận mạch tương đương [55] Khi so sánh với giả dược, angiotensin II cho thấy cải thiện tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp động mạch trung bình (MAP) 10 mmHg hoặc cao hơn hoặc tăng MAP lên đến 75 mmHg hoặc cao hơn (70 so với 23%), tại thời điểm ba giờ Không có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong hoặc điểm SOFA Các tác dụng phụ nghiêm trọng không khác nhau giữa các nhóm

Angiotensin II cho kết quả sử dụng thuốc vận mạch nền ít hơn và tần số tim cao hơn nhưng không gây ra loạn nhịp nhanh đe dọa tính mạng Cần thêm các thử nghiệm khác để so sánh angiotensin II với các thuốc vận mạch khác và kiểm tra tác dụng của ở những nhóm dân số khác trước khi nó có thể được sử dụng thường xuyên như là một lựa chọn hàng thứ hai để điều trị sốc

BIẾN CHỨNG — Các thuốc vận mạch và tăng co bóp có khả năng gây ra một số biến chứng đáng kể, bao gồm giảm

tưới máu, rối loạn nhịp, thiếu máu cục bộ cơ tim, ảnh hưởng tại chỗ, và tăng đường huyết Ngoài ra, có một số tương tác thuốc tồn tại

Giảm tưới máu — Sự co mạch quá mức đáp ứng với hạ huyết áp và việc dùng các thuốc vận mạch có thể tạo ra

sự tưới máu không đầy đủ ở các chi, mạc treo, hoặc thận Co mạch quá mức với tưới máu không đầy đủ và

kháng lực mạch máu hệ thống (SVR) > 1300 dynes x sec / cm5, thường xảy ra trong bối cảnh cung lượng tim không đủ hoặc hồi sức dịch không đầy đủ

Những phát hiện ban đầu là những thay đổi màu da ở đầu các ngón tay và / hoặc ngón chân, có thể tiến triển đến hoại tử và tự rụng ngón Sự giảm lưu lượng máu tới giường mạch máu thận có thể gây ra suy thận và thiểu niệu, trong khi bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại biên có thể tiến triển thiếu máu cục bộ chi cấp tính

Sự tưới máu mạc treo không đầy đủ làm tăng nguy cơ viêm dạ dày, tổn thương gan, thiếu máu cục bộ ruột, hoặc dịch chuyển hệ vi khuẩn đường ruột gây du khuẩn huyết Mặc dù có những lo ngại này, việc duy trì MAP với các thuốc vận mạch có hiệu quả trong việc duy trì lưu lượng máu đến thận và mạc treo hơn là cho phép MAP giảm xuống, và duy trì MAP với các thuốc vận mạch có thể cứu sống tính mạng bệnh nhân bất chấp các bằng chứng của giảm tưới máu cục bộ [16,56]

Loạn nhịp tim — Nhiều thuốc vận mạch và tăng co bóp gây ra tác dụng tăng nhịp tim mạnh mẽ thông qua kích

thích thụ thể beta-1 adrenergic Điều này làm tăng nguy cơ nhịp nhanh xoang (phổ biến nhất), rung nhĩ (có khả

năng tăng dẫn truyền qua nút nhĩ thất [A-V] và do đó tăng đáp ứng thất), nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, hoặc

loạn nhịp nhanh thất

Bù khối lượng dịch đầy đủ có thể giảm thiểu tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng của rối loạn nhịp tim Mặc dù vậy, rối loạn nhịp thường hạn chế liều và đòi hỏi phải chuyển sang thuốc vận mạch khác có ít tác động nổi bật trên beta-1 adrenergic hơn Mức độ các thuốc ảnh hưởng đến tần suất loạn nhịp tim được minh họa bằng thử nghiệm ngẫu nhiên ở

1679 bệnh nhân sốc [28] Loạn nhịp tim phổ biến hơn ở những bệnh nhân được dùng dopamine so với những người dùng norepinephrine (24,1 so với 12,4%)

Thiếu máu cục bộ cơ tim — Các tác dụng tăng co bóp và tăng nhịp tim khi kích thích thụ thể beta-adrenergic có thể

làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim Trong khi thường có giãn mạch vành để đáp ứng với các thuốc vận mạch [57], tưới máu vẫn có thể không đủ để đáp ứng nhu cầu oxy cơ tim tăng lên Điện tâm đồ hàng ngày ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc vận mạch và tăng co bóp có thể giúp phát hiện thiếu máu cục bộ, và tránh nhịp nhanh quá mức với giảm đổ đầy tâm trương mạch vành

Ảnh hưởng tại chỗ — Sự thoát mạch ngoại vi của các thuốc vận mạch vào mô liên kết xung quanh có thể dẫn đến

co mạch tại chỗ quá mức với hoại tử da sau đó Để tránh biến chứng này, các thuốc vận mạch nên được truyền qua đường tĩnh mạch trung tâm bất cứ khi nào có thể Nếu tác động này xảy ra, điều trị tại chỗ với phentolamine (5 đến 10 mg trong 10 mL normal saline) tiêm dưới da có thể giảm thiểu co mạch tại chỗ [58]

Tăng đường huyết — Tăng đường huyết có thể xảy ra do sự ức chế tiết insulin Mức độ tăng đường huyết nói

chung là nhỏ và trở nên rõ rệt hơn với norepinephrine và epinephrine hơn là dopamine [21] Theo dõi mức đường huyết khi dùng thuốc vận mạch có thể ngăn ngừa các biến chứng của tăng đường huyết không được điều trị

CÁC TRANH CÃI — Một số tranh cãi tồn tại liên quan đến việc sử dụng các thuốc vận mạch và tăng co bóp ở

những bệnh nhân nặng Phần lớn xuất phát từ dữ liệu tương đối ít ỏi các nghiên cứu quy mô lớn so sánh các nhóm dân

số bệnh nhân tương tự được điều trị bằng các phác đồ khác nhau Sự phát triển của các định nghĩa rõ ràng cho hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng là một bước tiến hướng tới các thử nghiệm so sánh giữa các nhóm bệnh nhân được chuẩn hóa

Lựa chọn thuốc trong sốc nhiễm trùng — Thuốc tối ưu ở những bệnh nhân sốc nhiễm trùng là chưa rõ ràng và

thực hành lâm sàng thay đổi đáng kể giữa các chuyên gia Tuy nhiên, dựa trên phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ và nghiên cứu quan sát, một sự thay đổi trong thực hành lâm sàng đã xảy ra với việc hầu hết các chuyên gia muốn tránh dopamine trong dân số và ủng hộ dùng norepinephrine như là lựa chọn đầu tay

"Liều thận" của dopamine — Dopamine gia tăng chọn lọc lưu lượng máu thận khi dùng cho người tình nguyện bình thường ở mức 1 đến 3 mcg / kg / phút[59,60] Các nghiên cứu trên động vật cũng cho thấy rằng dopamine liều thấp trong bối cảnh nhiễm trùng huyết phụ thuộc vào thuốc vận mạch giúp duy trì lưu lượng máu thận [61]

Tuy nhiên, tác dụng có lợi của liều thấp hoặc "liều thận" của dopamine ít được chứng minh ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc bệnh lý nặng khác Những bệnh nhân nặng không có bằng chứng về suy thận hoặc giảm lượng nước tiểu

sẽ tiến triển lợi niệu để đáp ứng với dopamine ở mức 2 đến 3 mcg / kg / phút, với các ảnh hưởng khác nhau trên độ thanh thải

creatinin, nhưng lợi ích của nó vẫn còn là một dấu chấm hỏi 10,23] Can thiệp này không hoàn toàn vô hại vì hạ huyết áp

và nhịp tim nhanh có thể xảy ra Một nghiên cứu nhỏ đã chứng minh rằng việc dùng dopamine liều thấp cho bệnh nhân đang dùng các thuốc vận mạch khác làm tăng lưu lượng máu tạng nhưng không làm thay đổi các chỉ

số khác của tưới máu mạc treo, chẳng hạn như pH niêm mạc dạ dày (pHi) [62]

Hiện tại, không có dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng thường xuyên liều thấp dopamine để ngăn ngừa hoặc điều trị suy thận cấp hoặc thiếu máu cục bộ mạc treo Nói chung, phương pháp bảo vệ thận hiệu quả nhất trong bối cảnh sốc nhiễm trùng dường như là duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) > 60 mmHg trong khi cố gắng tránh co mạch quá mức (kháng lực mạch máu hệ thống [SVR] không nên vượt quá 1300 dynes x giây / cm5) 7,12,63,64]

Liều tối ưu — Mặc dù liều norepinephrine lên đến 100 mcg / phút ở người lớn thường được sử dụng trong sốc

kháng trị và như liệu pháp điều trị cứu cánh khi kết hợp với một thuốc vận mạch thứ hai, không có liều tối đa được thiết lập tốt Một số nghiên cứu đã cho thấy tưới máu mô được cải thiện khi sử dụng liều norepinephrine cao hơn (lên đến 350 mcg / phút) [12,64] nhưng không có lợi ích sống còn của norepinephrine liều cao đã được chứng minh một cách chắc chắn

Chỉ số tim trên mức bình thường — Tăng chỉ số tim với các thuốc tăng co bóp đến các giá trị trên mức bình thường (tức là,

> 4.5 L / phút / m2) có khả năng làm tăng sự vận chuyển oxy đến các mô ngoại vi Về lý thuyết, việc tăng lượng oxy cung cấp có thể ngăn ngừa tình trạng thiếu oxy mô và cải thiện kết cục, và các nghiên cứu ban đầu hỗ trợ cho giả thuyết này [65-67] Tuy nhiên, các thử nghiệm lớn hơn sau đó cho thấy liệu pháp huyết động hướng đến mục tiêu tăng chỉ

số tim lên > 4.5 L / phút / m2 hoặc vận chuyển oxy > 600 đến 650 mL / phút / m2 bằng tăng thể tích hoặc dobutamine đều dẫn đến kết quả là không cải thiện hoặc làm xấu đi về mặt bệnh suất hoặc tỷ lệ tử vong [13,14,68]

Do đó, việc dùng thường xuyên các thuốc vận mạch và tăng co bóp để cải thiện cung lượng tim hoặc phân phối oxy trên mức bình thường không được ủng hộ

● Thuốc vận mạch được chỉ định khi MAP <60 mmHg, hoặc giảm huyết áp tâm thu vượt quá 30 mmHg so với mức nền, khi tình trạng này dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan đích do giảm tưới máu

● Tình trạng giảm thể tích tuần hoàn nên được điều chỉnh trước khi điều trị vận mạch để đạt được hiệu quả tối ưu Bệnh nhân nên được đánh giá lại thường xuyên sau khi điều trị vận mạch đã được bắt đầu Các vấn

đề thường xảy ra bao gồm tachyphylaxis, có thể cần điều chỉnh liều, và tình trạng huyết động xấu đi, cần được nhận biết và quản lý

● Lựa chọn thuốc ban đầu phải dựa trên nguyên nhân tiềm ẩn của sốc (ví dụ, dobutamine cho sốc tim mà không có tụt huyết áp đáng kể, norepinephrine cho sốc nhiễm trùng và sốc tim với hạ huyết áp, epinephrine cho sốc phản vệ)

● Các biến chứng của việc điều trị vận mạch bao gồm giảm tưới máu (đặc biệt ảnh hưởng đến các chi, mạc treo hoặc thận), rối loạn nhịp, thiếu máu cục bộ cơ tim, thoát mạch ngoại vi với hoại tử da và tăng đường huyết

Nguyễn Phúc Thiện Group “Cập nhật kiến thức y khoa”

REFERENCES

1 Müllner M, Urbanek B, Havel C, et al Vasopressors for shock Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD003709

2 AHLQUIST RP A study of the adrenotropic receptors Am J Physiol 1948; 153:586

3 ALLWOOD MJ, COBBOLD AF, GINSBURG J Peripheral vascular effects of

noradrenaline, isopropylnoradrenaline and dopamine Br Med Bull 1963; 19:132

4 Williamson AP, Seifen E, Lindemann JP, Kennedy RH WB4101- and CEC-sensitive positive inotropic actions of phenylephrine in rat cardiac muscle Am J Physiol 1994; 266:H2462

5 Catt KJ, Mendelsohn FA, Millan MA, Aguilera G The role of angiotensin II receptors in vascular regulation J Cardiovasc Pharmacol 1984; 6 Suppl 4:S575

6 Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999; 27:639

7 Moran JL, O'Fathartaigh MS, Peisach AR, et al Epinephrine as an inotropic agent in septic shock: a dose-profile analysis Crit Care Med 1993; 21:70

8 Calvin JE, Driedger AA, Sibbald WJ Does the pulmonary capillary wedge pressure predict left ventricular preload in critically ill patients? Crit Care Med 1981; 9:437

9 Packman MI, Rackow EC Optimum left heart filling pressure during fluid resuscitation of patients with hypovolemic and septic shock Crit Care Med 1983; 11:165

10 Lherm T, Troché G, Rossignol M, et al Renal effects of low-dose dopamine in patients with sepsis syndrome or septic shock treated with catecholamines Intensive Care Med 1996; 22:213