NHIỄM TRÙNG NIỆU Ở BỆNH NHÂN CÓ ĐẶT SONDE TIỂU TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM – CUBA ĐỒNG HỚI 2009

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ). Nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không ở trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Những nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn bệnh viện làm gia tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, tăng chi phí điều trị cho gia đình và bệnh viện. Chính vì vậy, Nhiễm khuẩn bệnh viện là một trong những thách thức và làø mối quan tâm hàng đầu tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới.

NHIỄM TRÙNG NIỆU Ở BỆNH NHÂN CÓ ĐẶT SONDE TIỂU TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM – CUBA ĐỒNG HỚI 2009 Lê Viết Lượng - TK Chống nhiễm khuẩn Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam-Cuba Ðồng Hới I- ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) nhiễm khuẩn mắc phải thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ) Nhiễm khuẩn không diện không giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện Những nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn bệnh viện làm gia tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh vi khuẩn, tăng chi phí điều trị cho gia đình bệnh viện Chính vậy, Nhiễm khuẩn bệnh viện thách thức làø mối quan tâm hàng đầu Việt Nam toàn giới Một số thống kê Mỹ cho thấy nhiễm khuẩn Bệnh viện chiếm 5%-15% bệnh nhân nhập viện Chi phí cho nhiễm khuẩn Bệnh viện năm Mỹ khoảng 4,5tỷ USD Tử vong tăng từ 2% -2.5% Thời gian nằm viện tăng trung bình 4-7 ngày 50% tác nhân gây bệnh phân lập bệnh nhân có nhiễm khuẩn Bệnh viện kháng với kháng sinh hàng đầu Ở Việt Nam, liệu nhiễm khuẩn Bệnh viện cịn ít, tình hình nhiễm khuẩn Bệnh viện Việt Nam chưa xác định đầy đủ, có tài liệu nhiễm khuẩn Bệnh viện công bố, nhiên tốn nhân lực tài lực nhiễm khuẩn Bệnh viện toàn quốc chưa xác định Từ trước đến nay, địa bàn tỉnh Quảng Bình chưa có điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện báo cáo Vì vậy, việc nghiên cứu nhiễm khuẩn Bệnh viện bệnh viện hữu nghị Việt Nam – CuBa Đồng Hới cần thiết Trong nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn đường tiết niệu nhiễm khuẩn Bệnh viện thường gặp có tỷ lệ cao Vì tiến hành nghiên cứu tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh nhân đặt sonde tiểu bệnh viện hữu nghị Việt Nam – CuBa Đồng Hới nhằm mục tiêu : Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn đặt sonde tiểu Bệnh viện hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới Giúp cán y tế có thái độ đắn trước bệnh nhân có nguy nhiễm khuẩn đường tiết niệu đặt sonde tiểu II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Tất người bệnh có định đặt sonde tiểu tại: Khoa Điều trị tích cực, Khoa Ngoại chấn thương, Khoa Ngoại tổng hợp, Khoa Phụ sản, Khoa Nội chuyên khoa thời gian từ 1/07/2007 đến hết 31/10/2007 bệnh viện hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới - Tiêu chuẩn lựa chọn:  Có đặt sonde khoa nghiên cứu  Thời gian nằm viện sau đặt sonde > 48  Mỗi người bệnh phải làm đủ xét nghiệm cấy nước tiểu theo thời gian sau: 1) Ngay đặt sonde ( M1) 2) Sau đặt 48 ( M2) 3) Sau rút sonde ( M3 ) Những người bệnh lưu sonde < 48 làm xét nghiệm M1 vàM3 - Tiêu chuẩn loại trừ: Mẫu M1 (+) Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang - Cỡ mẫu: nghiên cứu toàn - Phương pháp lấy mẫu: sát khuẩn sonde, dùng bơm tiêm vô khuẩn chọc qua vị trí sát khuẩn, lấy mẫu nước tiểu xét nghiệm - Tiêu chuẩn chẩn đoán: a) Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có triệu chứng: Phải có tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn : Bệnh nhân có trong dấu hiệu hay triệu chứng sau mà khơng tìm nguyên nhân khác: Sốt > 38 0C Đái buốt, đái rắt, đau vùng khớp mu  Cấy nước tiểu ( + ), > 10 khuẩn lạc/ cm3 nước tiểu với tác nhân  Tiêu chuẩn 2: Người bệnh có hai triệu chứng sau mà khơng tìm ngun nhân Sốt > 380 C đái buốt, đái rắt, đau vùng khớp mu Và có điều kiện sau  Tiểu mủ > 10 bạch cầu/cm3 nước tiểu > bạch cầu / vi trường   Nhuộm gram thấy vi khuẩn nước tiểu Ít hai lần cấy nước tiểu ( + ), 102 khuẩn lạc/ cm3 với tác nhân   Chẩn đoán bác sỹ điều trị b) Nhiễm khuẩn đường tiết niệu khơng triệu chứng có vi khuẩn nước tiểu: Bệnh nhân có lưu sonde > ngày có kết cấy nước tiểu ( + ) > 10õ khuẩn lạc /cm3 với không hai loại vi khuẩn Và người bệnh khơng có triệu chứng sau : Sốt, mót tiểu, tiểu nhiều, tiểu đau, đau xương mu c) Các nhiễm khuẩn khác đường tiết niệu (Thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo): Phải có tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn 1: Phân lập vi sinh vật từ dịch cấy ( nước tiểu ) mơ vùng bị tổn thương Tiêu chuẩn 2: Có bọc mủ chứng nhiễm khuẩn khác phát xem trực tiếp, mổ - Thu thập thơng tin theo mục đích nghiên cứu Xử lý số liệu theo thuật toán thống kê thông thường III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu, thu thập 95 mẫu đạt tiêu chuẩn nghiên cứu Kết cụ thể sau Phân bố tỷ lệ mẫu nghiên cứu: Phân bố tỷ lệ mẫu nghiên cứu biểu diễn sau Bảng Bảng biểu diễn phân bố tỷ lệ mẫu nghiên cứu KHOA Số người bệnh có Tỷ lệ nhiễm Tỷ lệ % đặt sonde khuẩn Ngoại chấn thương 17 ( 17 BN) 2/95 (2BN nhiễm trùng) 2.1 ( chiếm tỉ lệ 2,1%) Ngoại tổng hợp 07 2/95 2.1 Nội chuyên khoa 09 4/95 4.2 Phụ sản 28 5/95 5.2 Điều trị tích cực 34 8/95 8.4 Cộng 95 21/95 22 Nhận xét : Tỷ lệ nhiễm khuẩn chung 22%, khoa Điều trị tích cực có tỷ lệ cao Tỷ lệ nhiễm khuẩn theo thời gian lưu sonde: Tỷ lệ nhiễm khuẩn theo thời gian lưu sonde biểu diễn sau Bảng Bảng biểu diễn tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu theo thời gian lưu sonde Thời gian lưu sonde Số người bệnh Tỷ lệ bị nhiễm Tỷ lệ % điều tra khuẩn ngày - ngày ( – 48 ) 58 6/95 6.3 Trên ngày- < ngày (> 48 –120 ) 12 3/95 3.1 Trên ngày( > 120 ) 25 12/95 12.6 Cộng 95 21/95 22 Nhận xét : Thời gian lưu sonde dài tỷ lệ nhiễm khuẩn cao Tình hình vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu sau đặt sonde: Tình hình vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu sau đặt sonde biểu diễn sau Bảng Bảng biểu diễn tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu Điều trị Phụ Nội Ngoại Ngoại Tỷ lệ Tỷ lệ Khoa / vi khuẩn gây bệnh tích cực sản chuyên tổng chấn % khoa hợp thươn g E Coli 01 0 0 1/24 4,16 Tụ cầu niệu 01 0 0 1/24 4,16 (Staphylococus ) Tụ cầu vàng ( S.Aureus ) 01 01 01 0 3/24 12,5 Trực khuẩn mủ xanh (P 03 0 01 4/24 16,7 Aeruginosa ) Trực khuẩn đường ruột 02 01 01 4/24 16,7 (Serratia-Enterobacter– Acinetobacter ) Liên cầu D (Streptococus ) 01 02 01 01 5/24 20,7 Nấm Candida sp 03 01 01 01 6/24 25,0 Cộng 3 24/24 100.00 Nhận xét:  Khoa Điều trị tích cực có đủ chủng loại vi khuẩn gây bệnh : nhiều trực khuẩn mủ xanh  Nấm Candida sp chủ yếu gặp bệnh nhân khoa Phụ sản Độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn gây bệnh: 4.1 Độ nhạy cảm với kháng sinh liên cầu D: Độ nhạy cảm với kháng sinh liên cầu D biểu diễn sau Bảng Bảng biểu diễn độ nhạy cảm với kháng sinh nghiên cứu liên cầu D TỶ LỆ ( % ) TÊN KHÁNG SINH Nhạy cảm ( S ) Trung gian ( I ) Đề kháng (R ) E ( Erythromycine ) 0 100 P ( Penicilline ) 0 100 AMX (Amoxiline ) 20 80 GM ( Gentamycine ) 20 80 CTX ( Cefotaxime ) 20 80 CiP(Ciprofloxacine) 40 60 AM ( Ampicline ) 40 20 40 TE (Tetracicline ) 20 80 VA (Vancomycin ) 100 0 Nhận xét: Liên cầu D kháng với tất loại kháng sinh Chỉ nhạy 100% với Vancomycin 4.2 Độ nhạy cảm với kháng sinh trực khuẩn mủ xanh: Độ nhạy cảm với kháng sinh trực khuẩn mủ xanh biểu diễn sau Bảng Bảng biểu diễn độ nhạy cảm với kháng sinh nghiên cứu trực khuẩn mủ xanh TỶ LỆ ( % ) TÊN KHÁNG SINH Nhạy cảm ( S ) Trung gian ( I ) Đề kháng (R ) Cephalothine (CN) 0 100 Ampicillin (AM) 0 100 Ceftriaxone (CRO) 0 100 Nalidixic acid (NA) 0 100 Cefuroxime (CXM) 0 100 Tetracycline (TE) 25 75 Chloramphenicol (C) 25 75 Tazobactam+Piperacillin(TZP) 50 50 Ofloxacine (OFX) 50 50 Amikacine (AN) 75 25 Nhận xét: Trực khuẩn mủ xanh kháng với hầu hết với loại kháng sinh 4.3 Độ nhạy cảm với kháng sinh tụ cầu: Độ nhạy cảm với kháng sinh tụ cầu biểu diễn sau Bảng Bảng biểu diễn độ nhạy cảm với kháng sinh nghiên cứu tụ cầu TỶ LỆ ( % ) TÊN KHÁNG SINH Nhạy cảm ( S ) Trung gian ( I ) Đề kháng (R ) Norfloxacine (NOR) 0 100 Penicillin (P) 0 100 Clindamycin (CM) 33.3 66.7 Cephalothine (CN) 33.3 66.7 Erythromycine (E) 33.3 66.7 Amoxicilin (AMX) 33.3 66.7 Chloramphenicol (C) 33.3 66.7 Cefotaxime (CTX) 33.3 16.7 50 Tazobactam+Piperacillin(TZP) 50 50 Tetracycline (TE) 50 50 Vancomycin (VA) 50 50 Oxacillin (OX) 50 50 Cefuroxime (CXM) 50 50 Gentamycine (GM) 66.7 33.3 Nhận xét: Tụ cầu vàng kháng 100% với nhiều loại kháng sinh nghiên cứu 4.4 Độ nhạy cảm với kháng sinh trực khuẩn gram âm họ đường ruột: Độ nhạy cảm với kháng sinh trực khuẩn gram âm họ đường ruột biểu diễn sau Bảng Bảng biểu diễn độ nhạy cảm với kháng sinh nghiên cứu trực khuẩn gram âm họ đường ruột TỶ LỆ ( % ) TÊN KHÁNG SINH Nhạy cảm ( S ) Trung gian ( I ) Đề kháng (R ) Ampicillin (AM) 0 100 Nalidixicacid (NA) 0 100 Chloramphenicol (C) 16.7 83.3 Cephalothine (CN) 16.7 83.5 Amikacine (AN) 16.7 16.7 66.6 Cefuroxime (CXM) 33.3 66.7 Ceftriaxone (CRO) 33.3 66.7 Tetracycline (TE) 33.3 66.7 Gentamycine (GM) 33.3 66.7 Norfloxacine (NOR) 33.3 33.3 33.4 Piperacillin (PiP) 50 50 Nhận xét: Trực khuẩn gram âm họ đường ruột kháng với hầu hết với loại kháng sinh nghiên cứu IV - BÀN LUẬN 1- Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến địa điểm thời gian lưu sonde : Kết điều tra tổng hợp qua bảng, nhóm điều tra chúng tơi có số nhận xét bàn luận sau : - Tỷ lệ nhiễm khuẩn tương đương với điều tra bệnh viện nước Tại bệnh viện Việt Đức là27.7% ( Tác giả Tô Thị Điền cộng ), Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội 22.2% ( Tác giả Lê Như Lan cộng ), Bệnh viện đa khoa Kiên Giang 21% ( Tác giả Phạm Văn Đởm cộng ) Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm khuẩn khoa Điều Trị Tích Cực cao ( 8.4% ), điều hoàn toàn phù hợp với điều tra khác, nhiễm khuẩn cao bệnh nhân nặng,tuổi cao, nuôi dưỡng kém, mê, thở máy, có định đặt sonde kéo dài ( có bệnh 50 ngày ) Điều kiện mơi trường khoa hồn tồn khép kín, khơng có đối lưu khơng khí, khoảng cách gưiờng q chật hẹp, khơng khí ẩm thấp, hệ thống vệ sinh tắc hư hỏng thường xuyên - Với khoa Phụ sản tỷlệ tương đối cao, khoa khơng có người bệnh nặng, thời gian lưu sonde ngắn 1giờ đến giơ,ø cao 12 mổ phiên có chuẩn bị, lại có tới 5/28 ngưòi bệnh nhiễm khuẩn nhiễm hầu hết nấm, có Tụ cầu vàng (Bảng 1) Theo chúng tơi kỹ thuật vơ khuẩn chưa tốt, chuẩn bị người bệnh chưa đảm bảo - Tại bảng tỷ lệ nhiễm khuẩn tính theo thời gian lưu sonde hồn tồn phù hợp, thời gian lưu sonde dài tỷ lệ cao - Tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu : - Đối với tác nhân gây nhiễm khuẩn khoa diện điều tra (Bảng 3), thấy nhiễm khuẩn đường tiết niệu Bệnh viện có mặt hầu hết loại vi khuẩn gây bệnh bệnh viện Có loại tỷ lệ cao nấm Candida sp 25%, theo báo cáo đồng nghiệp nghiên cứu thấy có nấm Candida sp Nhưng qua nghiên cứu chúng tơi có 6/24 mẫu có nấm có hầu hết khoa, nhiều khoa Phụ sản (3/6 mẫu), khoa Điều trị tích cực khơng có Theo điều tra nghiên cứu Bệnh viện phía nam (Nguyễn Thị Thanh Hà cộng ), tỷ lệ trực khuẩn mủ xanh trực khuẩn Gram (-) họ đường ruột 6.9% Tại Bệnh viện đa khoa Kiên Giang (Phạm Văn Đởm cộng ) 5.3% Tỷ lệ nghiên cứu 16.7% cao nghiên cứu đồng nghiệp 3-Tình hình kháng kháng sinh: - Với kết kháng sinh đồ ( Bảng 4, 5, 6, 7) Chúng thấy mức độ đề kháng kháng sinh nghiên cứu loại vi khuẩn cao, có kháng sinh nghiên cứu nhạy cảm, có loại vi khuẩn kháng hồn tồn với tất kháng sinh nghiên cứu - Đây vấn đề đặt cho nghành y tế thầy thuốc cần có điều chỉnh việc sử dụng kháng sinh, điều trị theo kháng sinh đồ Là kết điều tra cắt ngang thời gian định không dài, công việc thực trình điều tra diễn biến cách bình thường, khơng có chuẩn bị đối phó với thao tác kỹ thuật Mọi người bệnh điều trị cách bình thường Điều mà nhóm điều tra quan tâm chấp hành triệt để quy trình phân lập chẩn đốn khoa Vi sinh, tuân thủ tuyệt đối thao tác để có kết xác trung thực V KẾT LUẬN Qua kết điều tra nghiên cứu xin nêu số kết luận sau : Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh nhân có định đặt sonde tiểu Bệnh viện hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới 22%, phân bố khoa nghiên cứu Thời gian lưu sonde dài nhiễm khuẩn cao Vi khuẩn gây bệnh bao gồm nấm Candida sp, liên cầu D, trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn Gram âm họ đường ruột, tụ cầu vàng Tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc cao VI KIẾN NGHỊ Để dự phòng nhiễm khuẩn Bệnh viện đường tiết niệu nhóm điều tra chúng tơi có số khuyến cáo sau : Thực tốt quy trình rửa tay : Rửa tay thường quy làm vệ sinh, rửa tay xà phòng đặt sonde tiểu, để việc rửa tay tốt cần phải trang bị đầy đủ lavabơ, vịi nước, xà phịng, khăn lau tay Việc rửa tay phải bắt buộc với người Bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý, phải có ý thức rửa tay thường xuyên đặc biệt chăm sóc hai người bệnh trước thao tác quan trọng hợp lý Chuẩn bị người bệnh dụng cụ : Giải thích cách đầy đủ cho người bệnh gia đình để họ giúp vệ sinh thân thể Chuẩn bị dụng cụ xe đẩy dụng cụ phải đảm bảo vô trùng Phân biệt xác vùng vùng khơng để tránh lây lan Vệ sinh phận sinh dục quan trọng để hạn chế tối đa vi khuẩn di chuyển phía bàng quang, rửa vùng sinh dục xà phịng có thuốc sát khuẩn Bộc lộ lỗ niệu đạo dùng miếng gạc có tẩm Povidine Betadine để sát khuẩn lỗ niệu đạo ( ý thời gian tiếp xúc khoảng phút ) Thao tác lúc đặt sonde tiểu tuân thủ nghiêm ngặt ngun tắc vơ trùng Nếu đặt sai vị trí ( vào lỗ niệu đạo ) phải thay sonde khác, phải bôi trơn đầu sonde đặt ( tránh làm xây xước niêm mạc gây viêm nhiễm ) Sonde phải cố định mặt đùi ( với nữ ) bụng ( với nam ) Túi đựng nước tiểu phải treo lên thành gường, không để chạm đất không tháo túi khỏi sonde tiểu q trình chăm sóc người bệnh, chuyển người bệnh chụp X-Quang, siêu âm đổi gường phải tháo tiểu túi kẹp sonde lại Vệ sinh mơi trường bệnh phịng, gường bệnh định kỳ quy định, xử lý chất thải quy định Bộ Y tế Thường xuyên tập huấn, đào tạo đào tạo lại quy trình chun mơn cho đội ngũ Bác sỹ, điều dưỡng,kỹ thuật viên Sử dụng kháng sinh cách hợp lý, hàng năm Bệnh viện cần có nghiên cứu điều tra việc sử dụng kháng sinh, tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh để định hướng tốt cho công tác điều trị tránh lãng phí, tăng hiệu điều trị người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Nhà xuất y học – 2003 : Tài liệu hướng dẫn quy trình Chống nhiễm khuẩn bệnh viện – Tập Tạp chí y học thực hành số : Hội thảo khoa học Chống nhiễm khuẩn bệnh viện Vụ điều trị Bộ Y Tế – 5/8/2005 Hội nghị tổng kết báo cáo khoa học Chống nhiễm khuẩn bệnh viện – Hà Nội – 12 / 2006 Nguyễn Huy Thìn, Phạm Đức Mục cộng năm 2001 - Bộ Y Tế Kết điều tra tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện Quy trình kiểm sốt nhiễm khuẩn – BV Chợ Rẫy Nhà xuất y học – 2006 Hội thảo Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tỉnh miền trung – Tây nguyên – Huế 6/2006 Vi sinh nhiễm khuẩn bệnh viện ( Trang 87 – 102 ) Tài liệu hướng dẫn quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện- Nhà xuất y học –2003 Nhà xuất y học ; Quy định kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viên Bạch Mai – 2000