Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ). Nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không ở trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Những nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn bệnh viện làm gia tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, tăng chi phí điều trị cho gia đình và bệnh viện. Chính vì vậy, Nhiễm khuẩn bệnh viện là một trong những thách thức và làø mối quan tâm hàng đầu tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới.
Trang 1NHIỄM TRÙNG NIỆU Ở BỆNH NHÂN CÓ ĐẶT SONDE TIỂU TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM – CUBA ĐỒNG HỚI
2009
Lê Viết Lượng - TK Chống nhiễm khuẩn
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam-Cuba Ðồng Hới
I- ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm
viện (thường sau 48 giờ) Nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không ở trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện
Những nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn bệnh viện làm gia tăng thời gian nằm viện, tăng
tỷ lệ tử vong, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, tăng chi phí điều trị cho gia đình và bệnh viện Chính vì vậy, Nhiễm khuẩn bệnh viện là một trong những thách thức và làø mối quan tâm hàng đầu tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới Một số thống kê tại Mỹ đã cho thấy nhiễm khuẩn Bệnh viện chiếm 5%-15% bệnh nhân nhập viện Chi phí cho nhiễm khuẩn Bệnh viện trong một năm tại Mỹ khoảng 4,5tỷ USD Tử vong tăng từ 2% -2.5% Thời gian nằm viện tăng trung bình 4-7 ngày 50% tác nhân gây bệnh phân lập được trên bệnh nhân có nhiễm khuẩn Bệnh viện đều kháng với các kháng sinh hàng đầu
Ở Việt Nam, các dữ liệu về nhiễm khuẩn Bệnh viện còn ít, tình hình nhiễm khuẩn Bệnh viện tại Việt Nam chưa xác định đầy đủ, có ít tài liệu về nhiễm khuẩn Bệnh viện được công
bố, tuy nhiên những tốn kém về nhân lực và tài lực do nhiễm khuẩn Bệnh viện trong toàn quốc vẫn chưa được xác định
Từ trước đến nay, trên địa bàn tỉnh Quảng Bình chưa có điều tra nào về nhiễm khuẩn bệnh viện được báo cáo Vì vậy, việc nghiên cứu nhiễm khuẩn Bệnh viện tại bệnh viện hữu nghị Việt Nam – CuBa Đồng Hới là rất cần thiết
Trong nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn đường tiết niệu là một trong những nhiễm
khuẩn Bệnh viện thường gặp và có tỷ lệ khá cao Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên những bệnh nhân đã được đặt sonde tiểu tại bệnh viện hữu nghị Việt Nam – CuBa Đồng Hới nhằm mục tiêu :
1 Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn do đặt sonde tiểu tại Bệnh viện hữu nghị Việt
Nam – Cu Ba Đồng Hới
2 Giúp các cán bộ y tế có thái độ đúng đắn trước bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn
đường tiết niệu khi đặt sonde tiểu
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1 Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những người bệnh có chỉ định đặt sonde tiểu tại: Khoa Điều trị tích cực, Khoa Ngoại chấn thương, Khoa Ngoại tổng hợp, Khoa Phụ sản, Khoa Nội chuyên khoa trong thời gian từ 1/07/2007 đến hết 31/10/2007 tại bệnh viện hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
Trang 2Có đặt sonde tại khoa đang nghiên cứu
Thời gian nằm viện sau đặt sonde > 48 giờ
Mỗi người bệnh phải làm đủ 3 xét nghiệm cấy nước tiểu theo thời gian sau:
1) Ngay khi đặt sonde ( M1)
2) Sau đặt trên 48 giờ ( M2)
3) Sau khi rút sonde
( M3 )
Những người bệnh lưu sonde < 48 giờ làm xét nghiệm M1 vàM3
- Tiêu chuẩn loại trừ: Mẫu M1 (+)
2 Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang
- Cỡ mẫu: nghiên cứu toàn bộ
- Phương pháp lấy mẫu: sát khuẩn sonde, dùng bơm tiêm vô khuẩn chọc qua vị trí sát khuẩn, lấy mẫu nước tiểu xét nghiệm
- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
a) Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có triệu chứng: Phải có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn 1 : Bệnh nhân có ít nhất một trong một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác:
Sốt > 38 0C hoặc Đái buốt, đái rắt, đau vùng khớp mu
Cấy nước tiểu ( + ), > 10 5 khuẩn lạc/ cm3 nước tiểu với chỉ một tác nhân
Tiêu chuẩn 2: Người bệnh có ít nhất hai trong các triệu chứng sau mà không tìm ra nguyên nhân
Sốt > 380 C hoặc đái buốt, đái rắt, đau vùng khớp mu Và có ít nhất một trong các điều
Trang 3kiện sau đây.
Tiểu mủ > 10 bạch cầu/cm3 nước tiểu hoặc > 3 bạch cầu / vi trường
Nhuộm gram thấy vi khuẩn trong nước tiểu
Ít nhất hai lần cấy nước tiểu ( + ), 102 khuẩn lạc/ cm3 với cùng một tác nhân
Chẩn đoán của bác sỹ điều trị
b) Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không triệu chứng nhưng có vi khuẩn trong nước tiểu:
Bệnh nhân có lưu sonde > 5 ngày và có kết quả cấy nước tiểu ( + ) > 10õ 5 khuẩn lạc /cm3 với không hơn hai loại vi khuẩn Và người bệnh không có các triệu chứng sau : Sốt, mót tiểu, tiểu nhiều, tiểu đau, đau trên xương mu
c) Các nhiễm khuẩn khác của đường tiết niệu (Thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo): Phải
có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn 1: Phân lập được vi sinh vật từ dịch cấy ( không phải nước tiểu ) hoặc mô ở vùng
bị tổn thương
Tiêu chuẩn 2: Có bọc mủ hoặc các bằng chứng nhiễm khuẩn khác phát hiện bằng xem trực tiếp, hoặc trong cuộc mổ
- Thu thập thông tin theo mục đích nghiên cứu
3 Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê thông thường
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã thu thập được 95 mẫu đạt tiêu chuẩn nghiên cứu Kết quả cụ thể như sau
1 Phân bố tỷ lệ mẫu nghiên cứu: Phân bố tỷ lệ mẫu nghiên cứu được biểu diễn như sau Bảng 1 Bảng biểu diễn sự phân bố tỷ lệ mẫu nghiên cứu
KHOA
Số người bệnh có
Tỷ lệ nhiễm
Tỷ lệ %
Trang 4đặt sonde
khuẩn
Ngoại chấn thương
17 ( 17 BN)
2/95 (2BN nhiễm trùng)
2.1 ( chiếm tỉ lệ 2,1%)
Ngoại tổng hợp
07
2/95
2.1
Nội chuyên khoa
09
4/95
4.2
Phụ sản
28
5/95
5.2
Điều trị tích cực
34
8/95
8.4
Cộng
95
21/95
22
Nhận xét : Tỷ lệ nhiễm khuẩn chung là 22%, trong đó khoa Điều trị tích cực có tỷ lệ cao nhất
2 Tỷ lệ nhiễm khuẩn theo thời gian lưu sonde: Tỷ lệ nhiễm khuẩn theo thời gian lưu sonde được biểu diễn như sau
Bảng 2 Bảng biểu diễn tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu theo thời gian lưu sonde
Thời gian lưu sonde
Số người bệnh
Tỷ lệ bị nhiễm
Tỷ lệ %
điều tra
khuẩn
1 ngày - 2 ngày ( 1 – 48 giờ )
58
6/95
6.3
Trên 2 ngày- < 5 ngày (> 48 –120 giờ )
12
3/95
3.1
Trên 5 ngày( > 120 giờ )
25
12/95
12.6
Cộng
95
21/95
22
Trang 5Nhận xét : Thời gian lưu sonde càng dài thì tỷ lệ nhiễm khuẩn càng cao.
3 Tình hình vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu sau đặt sonde: Tình hình vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu sau đặt sonde được biểu diễn như sau
Bảng 3 Bảng biểu diễn tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu
Điều trị
Phụ
Nội
Ngoại Ngoại Tỷ lệ
Tỷ lệ
Khoa / vi khuẩn gây bệnh tích cực
sản
chuyên
tổng
chấn
%
khoa
hợp
thươn
g
E Coli
01
0
0
0
0
1/24
4,16
Tụ cầu niệu
01
0
0
0
0
1/24
4,16
(Staphylococus )
Tụ cầu vàng ( S.Aureus )
01
01
01
0
0
3/24
12,5
Trực khuẩn mủ xanh (P
03
0
0
01
0
4/24
Trang 6Aeruginosa )
Trực khuẩn đường ruột
02
0
01
0
01
4/24
16,7
(Serratia-Enterobacter–
Acinetobacter )
Liên cầu D (Streptococus )
01
0
02
01
01
5/24
20,7
Nấm Candida sp
0
03
01
01
01
6/24
25,0
Cộng
9
4
5
3
3
24/24 100.00
Nhận xét:
Khoa Điều trị tích cực có đủ các chủng loại vi khuẩn gây bệnh : nhiều nhất là trực khuẩn mủ xanh
Nấm Candida sp chủ yếu gặp ở bệnh nhân khoa Phụ sản
4 Độ nhạy cảm với các kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh:
4.1 Độ nhạy cảm với các kháng sinh của liên cầu D: Độ nhạy cảm với các kháng sinh của liên cầu D được biểu diễn như sau
Bảng 4 Bảng biểu diễn độ nhạy cảm với các kháng sinh nghiên cứu của liên cầu D
TỶ LỆ ( % )
TÊN KHÁNG SINH
Nhạy cảm ( S )
Trung gian ( I )
Đề kháng (R )
E ( Erythromycine )
0
0
Trang 7P ( Penicilline )
0
0
100
AMX (Amoxiline )
0
20
80
GM ( Gentamycine )
20
0
80
CTX ( Cefotaxime )
20
0
80
CiP(Ciprofloxacine)
40
0
60
AM ( Ampicline )
40
20
40
TE (Tetracicline )
20
80
0
VA (Vancomycin )
100
0
0
Nhận xét: Liên cầu D kháng với tất cả các loại kháng sinh Chỉ nhạy 100% với Vancomycin 4.2 Độ nhạy cảm với các kháng sinh của trực khuẩn mủ xanh: Độ nhạy cảm với các
kháng sinh của trực khuẩn mủ xanh được biểu diễn như sau
Bảng 5 Bảng biểu diễn độ nhạy cảm với các kháng sinh nghiên cứu của trực khuẩn mủ xanh
TỶ LỆ ( % )
TÊN KHÁNG SINH
Nhạy cảm ( S )
Trung gian ( I )
Đề kháng (R )
Cephalothine (CN)
0
0
100
Ampicillin (AM)
0
0
100
Ceftriaxone (CRO)
Trang 80
100
Nalidixic acid (NA)
0
0
100
Cefuroxime (CXM)
0
0
100
Tetracycline (TE)
0
25
75
Chloramphenicol (C)
25
0
75
Tazobactam+Piperacillin(TZP)
50
0
50
Ofloxacine (OFX)
50
50
0
Amikacine (AN)
75
0
25
Nhận xét: Trực khuẩn mủ xanh kháng với hầu hết với các loại kháng sinh
4.3 Độ nhạy cảm với các kháng sinh của tụ cầu: Độ nhạy cảm với các kháng sinh của tụ cầu được biểu diễn như sau
Bảng 6 Bảng biểu diễn độ nhạy cảm với các kháng sinh nghiên cứu của tụ cầu
TỶ LỆ ( % )
TÊN KHÁNG SINH
Nhạy cảm ( S )
Trung gian ( I )
Đề kháng (R )
Norfloxacine (NOR)
0
0
100
Penicillin (P)
0
0
100
Clindamycin (CM)
0
33.3
66.7
Trang 9Cephalothine (CN)
33.3
0
66.7
Erythromycine (E)
33.3
0
66.7
Amoxicilin (AMX)
33.3
0
66.7
Chloramphenicol (C)
33.3
0
66.7
Cefotaxime (CTX)
33.3
16.7
50
Tazobactam+Piperacillin(TZP)
50
0
50
Tetracycline (TE)
50
0
50
Vancomycin (VA)
50
0
50
Oxacillin (OX)
50
0
50
Cefuroxime (CXM)
50
0
50
Gentamycine (GM)
66.7
0
33.3
Nhận xét: Tụ cầu vàng kháng 100% với rất nhiều loại kháng sinh nghiên cứu
4.4 Độ nhạy cảm với các kháng sinh của trực khuẩn gram âm họ đường ruột:
Độ nhạy cảm với các kháng sinh của trực khuẩn gram âm họ đường ruột được biểu diễn như sau
Bảng 7 Bảng biểu diễn độ nhạy cảm với các kháng sinh nghiên cứu của trực khuẩn gram
âm họ đường ruột
TỶ LỆ ( % )
Trang 10TÊN KHÁNG SINH
Nhạy cảm ( S )
Trung gian ( I )
Đề kháng (R )
Ampicillin (AM)
0
0
100
Nalidixicacid (NA)
0
0
100
Chloramphenicol (C)
16.7
0
83.3
Cephalothine (CN)
16.7
0
83.5
Amikacine (AN)
16.7
16.7
66.6
Cefuroxime (CXM)
33.3
0
66.7
Ceftriaxone (CRO)
33.3
0
66.7
Tetracycline (TE)
33.3
0
66.7
Gentamycine (GM)
33.3
0
66.7
Norfloxacine (NOR)
33.3
33.3
33.4
Piperacillin (PiP)
50
0
50
Nhận xét: Trực khuẩn gram âm họ đường ruột kháng với hầu hết với các loại kháng sinh nghiên cứu
IV - BÀN LUẬN
Trang 111- Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến địa điểm và thời gian lưu sonde :
Kết quả điều tra được tổng hợp qua 3 bảng, nhóm điều tra chúng tôi có một số nhận xét và bàn luận sau :
- Tỷ lệ nhiễm khuẩn là tương đương với điều tra của các bệnh viện trong nước Tại
bệnh viện Việt Đức là27.7% ( Tác giả Tô Thị Điền và cộng sự ), Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội 22.2% ( Tác giả Lê Như Lan và cộng sự ), Bệnh viện đa khoa Kiên Giang 21% ( Tác giả Phạm Văn Đởm và cộng sự ) Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm khuẩn đối với từng khoa thì Điều Trị Tích Cực là cao nhất ( 8.4% ), điều này cũng hoàn toàn phù hợp với các điều tra khác, là nhiễm khuẩn càng cao ở những bệnh nhân nặng,tuổi cao, nuôi dưỡng kém, hôn mê, thở máy,
có chỉ định đặt sonde kéo dài ( có bệnh trên 50 ngày ) Điều kiện môi trường tại khoa hoàn toàn khép kín, không có đối lưu không khí, khoảng cách gưiờng quá chật hẹp, không khí ẩm thấp, hệ thống vệ sinh tắc hư hỏng thường xuyên
- Với khoa Phụ sản thì tỷlệ này tương đối cao, khoa không có người bệnh nặng, thời gian lưu sonde ngắn chỉ 1giờ đến 6 giơ,ø cao nhất là 12 giờ hầu như là các mổ phiên có chuẩn bị, nhưng lại có tới 5/28 ngưòi bệnh nhiễm khuẩn và nhiễm hầu hết là nấm, có cả Tụ cầu vàng (Bảng 1) Theo chúng tôi thì kỹ thuật vô khuẩn chưa tốt, chuẩn bị người bệnh chưa đảm bảo
- Tại bảng 2 tỷ lệ nhiễm khuẩn tính theo thời gian lưu sonde thì hoàn toàn phù hợp, thời gian lưu sonde càng dài thì tỷ lệ càng cao
2 - Tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu :
- Đối với các tác nhân gây nhiễm khuẩn tại các khoa trong diện điều tra (Bảng 3),
chúng tôi thấy nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại Bệnh viện có mặt hầu hết các loại vi khuẩn gây bệnh trong bệnh viện Có những loại tỷ lệ rất cao như nấm Candida sp là 25%, theo các báo cáo của các đồng nghiệp đã nghiên cứu rất ít thấy có nấm Candida sp Nhưng hiện tại qua nghiên cứu của chúng tôi có 6/24 mẫu có nấm và có hầu hết ở các khoa, nhiều nhất là khoa Phụ sản (3/6 mẫu), khoa Điều trị tích cực không có
Theo điều tra nghiên cứu tại 6 Bệnh viện phía nam (Nguyễn Thị Thanh Hà và cộng sự
), tỷ lệ trực khuẩn mủ xanh và trực khuẩn Gram (-) họ đường ruột là 6.9% Tại Bệnh viện đa khoa Kiên Giang (Phạm Văn Đởm và cộng sự ) là 5.3% Tỷ lệ tại nghiên cứu này của chúng tôi là 16.7% cao hơn nghiên cứu của các đồng nghiệp
3-Tình hình kháng kháng sinh:
- Với kết quả kháng sinh đồ ( Bảng 4, 5, 6, 7) Chúng tôi thấy mức độ đề kháng kháng
sinh nghiên cứu của các loại vi khuẩn là rất cao, rất ít có kháng sinh nghiên cứu nhạy cảm, có những loại vi khuẩn kháng hoàn toàn với tất cả kháng sinh nghiên cứu
- Đây là vấn đề đặt ra cho nghành y tế và các thầy thuốc cần có sự điều chỉnh
trong việc sử dụng kháng sinh, và điều trị theo kháng sinh đồ
Là kết quả một điều tra cắt ngang trong một thời gian nhất định và cũng không dài, mọi công việc thực hiện trong quá trình điều tra diễn biến một cách bình thường, không có sự chuẩn bị đối phó với bất kỳ một thao tác kỹ thuật nào Mọi người bệnh vẫn được điều trị một cách bình thường Điều mà nhóm điều tra quan tâm và chấp hành triệt để là quy trình phân lập và chẩn đoán tại khoa Vi sinh, tuân thủ tuyệt đối mọi thao tác để có kết quả chính xác và trung thực
Trang 12V KẾT LUẬN
Qua kết quả điều tra nghiên cứu trên chúng tôi xin nêu ra một số kết luận sau :
1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên những bệnh nhân có chỉ định đặt sonde tiểu
tại Bệnh viện hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới là 22%, và phân bố đều ở các khoa nghiên cứu
2 Thời gian lưu sonde càng dài nhiễm khuẩn càng cao
3 Vi khuẩn gây bệnh bao gồm nấm Candida sp, liên cầu D, trực khuẩn mủ xanh, trực
khuẩn Gram âm họ đường ruột, tụ cầu vàng
4 Tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc rất cao
VI KIẾN NGHỊ
Để dự phòng nhiễm khuẩn Bệnh viện đường tiết niệu nhóm điều tra chúng tôi có một số
khuyến cáo sau :
Thực hiện tốt quy trình rửa tay : Rửa tay thường quy khi làm vệ sinh, rửa tay xà phòng
khi đặt sonde tiểu, để việc rửa tay được tốt cần phải được trang bị đầy đủ lavabô, vòi nước, xà phòng, khăn lau tay Việc rửa tay phải bắt buộc với mọi người Bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý, phải
có ý thức rửa tay thường xuyên và đặc biệt là khi chăm sóc giữa hai người bệnh hoặc trước
những thao tác quan trọng
hợp lý
Chuẩn bị người bệnh và dụng cụ : Giải thích một cách đầy đủ cho người bệnh và gia
đình để họ giúp vệ sinh thân thể sạch sẽ Chuẩn bị dụng cụ cũng như xe đẩy dụng cụ phải
sạch sẽ và đảm bảo vô trùng Phân biệt chính xác vùng sạch và vùng không sạch để tránh lây lan
Vệ sinh bộ phận sinh dục là rất quan trọng để hạn chế tối đa vi khuẩn di chuyển về
phía bàng quang, rửa vùng sinh dục bằng xà phòng có thuốc sát khuẩn Bộc lộ lỗ niệu đạo
dùng miếng gạc có tẩm Povidine hoặc Betadine để sát khuẩn lỗ niệu đạo ( chú ý thời gian tiếp xúc khoảng 1 phút )
Thao tác trong lúc đặt sonde tiểu được tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc vô trùng Nếu
đặt sai vị trí ( vào lỗ niệu đạo ) phải thay sonde khác, phải bôi trơn đầu sonde khi đặt ( tránh
làm xây xước niêm mạc gây viêm nhiễm ) Sonde phải được cố định mặt trong đùi ( với nữ )
và bụng dưới ( với nam ) Túi đựng nước tiểu phải được treo lên thành gường, không để chạm đất và không bao giờ được tháo túi ra khỏi sonde tiểu trong quá trình chăm sóc người bệnh,
khi chuyển người bệnh đi chụp X-Quang, siêu âm hoặc đổi gường phải tháo hết nước tiểu
trong túi và kẹp sonde lại
Vệ sinh môi trường bệnh phòng, gường bệnh định kỳ đúng quy định, xử lý chất thải
đúng quy định của Bộ Y tế
Thường xuyên tập huấn, đào tạo và đào tạo lại các quy trình chuyên môn cho đội ngũ
Bác sỹ, điều dưỡng,kỹ thuật viên
Trang 13Sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, hàng năm Bệnh viện cần có các nghiên cứu điều tra về việc sử dụng kháng sinh, tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh để định hướng tốt cho công tác điều trị tránh lãng phí, tăng hiệu quả điều trị người bệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1
Nhà xuất bản y học – 2003 : Tài liệu hướng dẫn quy trình Chống nhiễm khuẩn bệnh viện – Tập 1
Tạp chí y học thực hành số : Hội thảo khoa học Chống nhiễm khuẩn bệnh viện Vụ
điều trị Bộ Y Tế – 5/8/2005
Hội nghị tổng kết và báo cáo khoa học Chống nhiễm khuẩn bệnh viện – Hà Nội – 12 / 2006
Nguyễn Huy Thìn, Phạm Đức Mục và cộng sự năm 2001 - Bộ Y Tế Kết quả điều
tra tỷ lệ hiện mắc nhiễm khuẩn bệnh viện
Quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn – BV Chợ Rẫy
Nhà xuất bản y học – 2006
Hội thảo Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện các tỉnh miền trung – Tây nguyên – Huế 6/2006
Vi sinh và nhiễm khuẩn bệnh viện ( Trang 87 – 102 ) Tài liệu hướng dẫn quy trình
chống nhiễm khuẩn bệnh viện- Nhà xuất bản y học –2003
Nhà xuất bản y học ; Quy định kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viên Bạch Mai – 2000
2
3
4
5
6
7
8