Giáo trình nhập môn giải phẫu sinh lý học (ngành hộ sinh cao đẳng

[6] Đ Đ n Xu n, Trần T ị T uận 2011, Hướng dẫn thực hành 55 Kỹ thuật Trang 14 Bài 1: NHU CẦU CƠ ẢN CỦA CON NGƢỜI  GIỚI THI U BÀI 1 Bài 1 là bài giới thiệu nội dung về cấc cấp độ nhu c

Trang 1

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH SƠN LA TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ

GIÁO TRÌNH MÔN HỌC: ĐIỀU DƯỠNG CƠ SỞ

NGÀNH: HỘ SINH TRÌNH ĐỘ: CAO ĐẲNG

(Ban hành kèm theo Quyết định số: /QĐ-CĐKT ngày … tháng năm……

của Trường Cao đẳng Y tế Sơn La)

Sơn La, năm 2022

Trang 3

LỜI GIỚI THI U

Thực hiện một số điều theo Thông tư 03/2017/TT-BLĐTBXH ngày 11/3/2017 của Bộ lao động, Thương binh và Xã hội quy định về quy trình xây dựng, thẩm định

và ban hành chương trình; tổ chức biên soạn, lựa chọn thẩm định giáo trình đào tạo trình độ trung cấp trình độ cao đẳng, Trường Cao đẳng Y tế Sơn La đã tổ chức biên soạn tài liệu dạy/học một số môn cơ sở và chuyên ngành theo chương trình đào tạo trình độ Cao đẳng nhằm từng bước xây dựng bộ tài liệu chuẩn trong công tác đào tạo Với thời lượng học tập: 90 giờ, (Lý thuyết: 29 giờ; Thực hành, thí nghiệm, thảo luận, bài tập: 58 giờ; Kiểm tra: 03 giờ)

Môn chăm sóc điều dưỡng cơ sở giảng dạy cho sinh viên với mục tiêu:

- Cung cấp cho người học các kiến thức cơ bản về vai trò của ngành điều dưỡng,

kỹ thuật điều dưỡng, kỹ thuật sơ cứu, cấp cứu những tình huống khẩn cấp và nguy kịch

- Giúp cho sinh viên hình thành và rèn luyện tác phong nghiêm túc, thận trọng, chính xác, khoa học trong thực tập và áp dụng được kiến thức vào nuôi dưỡng, chăm sóc, phòng bệnh cho người bệnh trên lâm sàng

Do đối tượng giảng dạy là sinh viên Cao đẳng hộ sinh nên nội dung của chương trình tập trung chủ yếu về kỹ năng thực hành nghề theo tiêu chuẩn năng lực điều dưỡng cơ bản, tương ứng với nội dung giảng dạy môn Để phục vụ cho thẩm định giáo trình, nhóm biên soạn đã cập nhật kiến thức, điều chỉnh lại những nội dung sát với thực tế

Nội dung của giáo trình bao gồm các bài sau:

1: N u cầu cơ bản của con người, sự liên quan giữa nhu cầu v đ ều dưỡng

2: Qu tr n đ ều dưỡng

3: T ếp nhận người bệnh vào viện - chuyển viện - ra viện

4: Hồ sơ người bệnh và cách ghi chép hồ sơ bệnh án

5: C uẩn bị g ường bệnh – thay vải trả g ường

Bài 6: Dấu hiệu sinh tồn

Bài 7: Dự p òng v c ăm sóc loét ép

8: Vận chuyển người bệnh

9: Các tư t ế nghỉ ngơ trị liệu t ông t ường

10: C ườm nóng - c ườm lạnh

Bài 11: Kỹ thuật đưa t uốc vào cơ t ể người bệnh

12: Tru ền dung dịc đường tĩn mạch - truyền máu

13: Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm

14: ăng vết t ương

Bài 15: Kỹ thuật t a băng rửa vết t ương

Trang 4

Bài 16: Liệu pháp oxy

Bài 17: Kỹ thuật út t ông đường hô hấp

Bài 19: Kỹ thuật thông tiểu, dẫn lưu nước tiểu, rửa bàng quang

Bài 20: Kỹ thuật thụt tháo

21: Sơ cứu gã xương

Bài 22: Cấp cứu ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn

23: Sơ cứu vết t ương mạch máu

Sinh viên muốn tìm hiểu sâu hơn các kiến thức điều dưỡng cơ sở có thể sử dụng sách giáo khoa dành cho đào tạo cử nhân điều dưỡng về lĩnh vực này như: Chuẩn năng lực cơ bản Hộ sinh Việt Nam, Kỹ năng thực hành điều dưỡng, Kỹ thuật Điều dưỡng cơ bản tập I, II, Bộ Y Tế

Trong quá trình biên soạn, chúng tôi đã tham khảo và trích dẫn từ nhiều tài liệu được liệt kê tại mục Danh mục tài liệu tham khảo Chúng tôi chân thành cảm ơn các tác giả của các tài liệu mà chúng tôi đã tham khảo

Bên cạnh đó, giáo trình cũng không thể tránh khỏi những sai sót nhất định Nhóm tác giả rất mong nhận được những ý kiến đóng góp, phản hồi từ quý đồng nghiệp, các bạn người học và bạn đọc

Trân trọng cảm ơn./

Sơn La, ngày tháng năm 2022

Tham gia biên soạn 1.Chủ biên: Thạc sĩ Nguyễn Thị Hằng

2 Thành viên: Cn Hoàng Điệp

3 Thành viên: Cn Lò Văn Khay

4 Thành viên: Cn Bùi Thị Hảo

Trang 5

BÀI 1: NHU CẦU CƠ BẢN CỦA CON NGƯỜI 14

Bài 2: QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG 19

Bài 3: TIẾP NHẬN NGƯỜI BỆNHVÀO VIỆN - CHUYỂN VIỆN - RA VIỆN 31

Bài 4: HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH VÀ CÁCH GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN 37

Bài 5: CHUẨN BỊ GIƯỜNG BỆNH – THAY VẢI TRẢI GIƯỜNG 43

Bài 6: DẤU HIỆU SINH TỒN 56

Bài 7: DỰ PHÒNG LOÉT ÉP 74

Bài 8 VẬN CHUYỂN NGƯỜI BỆNH 79

Bài 9: CÁC TƯ THẾ NGHỈ NGƠI TRỊ LIỆU THÔNG THƯỜNG 87

Bài 10: CHƯỜM NÓNG - CHƯỜM LẠNH 92

Bài 11: KỸ THUẬT ĐƯA THUỐC VÀO CƠ THỂ NGƯỜI BỆNH 100

Bài 12: TRUYỀN DỊCH - TRUYỀN MÁU 133

Bài 13: LẤY BỆNH PHẨM XÉT NGHIỆM 149

Bài 14: BĂNG VẾT THƯƠNG 163

Bài 15: KỸ THUẬT THAY BĂNG - RỬA VẾT THƯƠNG 181

BÀI 16: LIỆU PHÁP OXY 188

Bài 17: KỸ THUẬT HÚT THÔNG ĐƯỜNG HÔ HẤP 196

Bài 18:KỸ THUẬT CHO NGƯỜI BỆNH ĂN QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY 202

Bài 19: KỸ THUẬT THÔNG TIỂU, DẪN LƯU NƯỚC TIỂU, RỬA BÀNG QUANG 209

Bài 20: KỸ THUẬT THỤT THÁO 218

Bài 21: SƠ CỨU GÃY XƯƠNG 224

Bài 22: CẤP CỨU NGỪNG HÔ HẤP, NGỪNG TUẦN HOÀN 243

Bài 23: SƠ CỨU VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU 252

Trang 6

GIÁO TRÌNH MÔN HỌC

1 Tên môn ọc: Đ ều dưỡng cơ sở

2 Mã môn ọc: 430317

Thời gian thực hiện môn học: 90 giờ, (Lý thuyết: 29 giờ; Thực hành, thí

nghiệm, thảo luận, bài tập: 58 giờ; Kiểm tra: 03 giờ)

3 Vị trí, tính chất của môn học:

3.1: Vị trí: Giáo trình dành cho người học trình độ Cao đẳng Điều dưỡng tại

trường Cao đẳng Y tế Sơn La

3.2: Tín c ất: Môn học này cung cấp cho người học các kiến thức cơ bản về kỹ

thuật điều dưỡng, kỹ thuật sơ cứu, cấp cứu những tình huống khẩn cấp và nguy kịch Đồng thời giúp cho người học hình thành và rèn luyện tác phong nghiêm túc, thận trọng, chính xác, khoa học trong thực tập và áp dụng được kiến thức vào nuôi dưỡng, chăm sóc, phòng bệnh cho người bệnh trên thực tế lâm sàng

3.3: Ý ng ĩa v va trò của môn ọc: Điều dưỡng cơ sở là môn học để sinh

viên học tập theo quy định của chương trình đào tạo, bao gồm toàn bộ các bài theo chương trình môn học của sinh viên hệ cao đẳng hộ sinh gồm 23 bài Ở m i bài đều có mục tiêu học tập, nội dung bài học và các câu hỏi tự lượng giá, giúp sinh viên bám sát vào nội dung cơ bản và cũng tự kiểm tra được kiến thức cơ bản của mình để việc tự học được tốt hơn

5 Nội dung của môn học

5.1 C ương tr n k ung

Trang 7

Mã

Số tín chỉ

Thời gian học tập (giờ)

Tổng

số

Trong đó

Lý thuyết

Thực hành/thực tập/thí nghiệm/bài tập/thảo luận

Kiểm tra

II Các môn học chuyên môn 96 2655 654 1924 77

Trang 8

II.2 Môn học chuyên môn 61 1950 303 1598 49

Trang 9

K ểm tra

1 Bài 1: Nhu cầu cơ bản của con người 1 1 0

3 Bài 3: Tiếp nhận người bệnh vào viện -

ra viện - chuyển viện

7 Bài 7: Dự phòng và chăm sóc loét ép 1 1 0

9 Bài 9: Các tư thế nghỉ ngơi trị liệu thông

2 Cho người bệnh uống thuốc

3 Kỹ thuật nhỏ mắt, mũi, tai

4 Kỹ thuật tiêm trong da

5 Kỹ thuật tiêm dưới da

Trang 10

13 Bài 13: Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm 3 1 2

15 Bài 15: Kỹ thuật thay băng rửa vết

thương

17 Bài 17: Kỹ thuật hút thông đường hô hấp 3 1 2

18 Bài 18: Kỹ thuật cho người bệnh ăn qua

19 Bài 19: Kỹ thuật thông tiểu, dẫn lưu nước

21 Bài 21: Sơ cứu gãy xương

4.3 Cố định gãy xương đùi

22 Bài 22: Cấp cứu ngừng hô hấp, ngừng

6.4 Các đ ều kiện khác: mạng Internet

7 Nội dung và p ương p áp đán g á:

7.1 Nội dung:

- Kiến thức: Đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kiến thức

- Kỹ năng: Đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kỹ năng

- Năng lực tự chủ và trách nhiệm: Trong quá trình học tập, người học cần: + Nghiên cứu bài trước khi đến lớp

+ Chuẩn bị đầy đủ tài liệu học tập

Trang 11

+ Tham gia đầy đủ thời lượng môn học

+ Nghiêm túc trong quá trình học tập

7.2 P ương p áp:

7.2.1 Các đán g á

- Áp dụng quy chế đào tạo Cao đẳng hệ chính quy ban hành kèm theo Thông tư

số 09/2017/TT-LĐTBXH, ngày 13/3/2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh

và Xã hội

- Hướng dẫn thực hiện quy chế đào tạo áp dụng tại Trường Cao đẳng Y tế Sơn La như sau:

+ Điểm kiểm tra thường xuyên (Hệ số 1) 40%

+ Điểm kiểm tra định kỳ (Hệ số 2)

+ Điểm thi kết thúc môn học 60%

Chuẩn đầu ra đán g á

Số cột

Thời

đ ểm kiểm tra

B1, B2, C1, C2

1 Sau 9 giờ

(sau khi học xong bài 5) Định kỳ Viết/

Thực hành Thực hiện

một kỹ thuật điều dưỡng cơ

sở 1

A1, A2, B1, B2, C1, C2

2 Sau 75 giờ

(sau khi học xong bài 17)

1 Sau 75 giờ

Thực hành Thực hiện

một kỹ thuật điều

A1, A2, B1, B2, C1, C2

1 Sau 75 giờ

Trang 12

8.1 Phạm vi, đố tượng áp dụng: Môn học được áp dụng cho đối tượng sinh

viên Cao đẳng Hộ sinh hệ chính quy học tập tại Trường CĐYT Sơn La

8.2 P ương p áp g ảng dạy, học tập môn học

8.2.1 Đối với người dạy

+ Lý thuyết: Thuyết trình, động não, thảo luận nhóm, làm việc nhóm, giải quyết tình huống

+ Thực hành, bài tập: Thảo luận nhóm, giải quyết tình huống, đóng vai

+ Hướng dẫn tự học theo nhóm: Nhóm trưởng phân công các thành viên trong

nhóm tìm hiểu, nghiên cứu theo yêu cầu nội dung trong bài học, cả nhóm thảo luận, trình bày nội dung, ghi chép và viết báo cáo nhóm

8.2.2 Đối với người học: Người học phải thực hiện các nhiệm vụ như sau:

- Nghiên cứu kỹ bài học tại nhà trước khi đến lớp Các tài liệu tham khảo sẽ được

cung cấp nguồn trước khi người học vào học môn học này (trang web, thư viện, tài liệu )

- Tham dự tối thiểu 70% các buổi giảng lý thuyết Nếu người học vắng >30% số tiết lý thuyết phải học lại môn học mới được tham dự kì thi lần sau

- Tự học và thảo luận nhóm: là một phương pháp học tập kết hợp giữa làm việc theo nhóm và làm việc cá nhân Một nhóm gồm 8-10 người học sẽ được cung cấp chủ

đề thảo luận trước khi học lý thuyết, thực hành M i người học sẽ chịu trách nhiệm về

1 hoặc một số nội dung trong chủ đề mà nhóm đã phân công để phát triển và hoàn thiện tốt nhất toàn bộ chủ đề thảo luận của nhóm

- Tham dự đủ các bài kiểm tra thường xuyên, định kỳ

- Tham dự thi kết thúc môn học

- Chủ động tổ chức thực hiện giờ tự học

9 Tài liệu tham khảo:

[1] Bộ Lao động, T ương b n v Xã ội (2018), Thông tư số

54/2018/TT-BLĐTBXH ngày 28/12/2018 của Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội về việc quy định khối lượng kiến thức tối thiểu yêu cầu về năng lực mà người học đạt được sau khi tốt nghiệp trình độ trung cấp, trình độ cao đẳng các ngành, nghề thuộc lĩnh vực sức khỏe và dịch vụ xã hội

Trang 13

[2] Bộ Y tế (2014), Quyết định số 342/QĐ-BYT ngày 24/1/2014 của Bộ Y tế ban

hành “ Chuẩn năng lực cơ bản Hộ sinh Việt Nam”

[3] Cao Văn T ịnh (2017), Điều dưỡng cơ sở 1,2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội [4] Bộ Y Tế (2013), “Kỹ năng thực hành điều dưỡng”, Dự án nâng cao năng lực

giảng dạy các trường cao đẳng/Trung cấp y tế, Nhà xuất bản Y học Hà Nội

[5] Nguyễn T an Đức, Ngô Văn Hựu (2013), Bảng kiểm kỹ năng lâm sàng,

Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

[6] Đ Đ n Xu n, Trần T ị T uận (2011), Hướng dẫn thực hành 55 Kỹ thuật

Điều dưỡng cơ bản tập I, II, Bộ Y Tế, Nhà xuất bản Giáo dục, Việt Nam

Trang 14

Bài 1: NHU CẦU CƠ ẢN CỦA CON NGƯỜI

 GIỚI THI U BÀI 1

Bài 1 là bài giới thiệu nội dung về cấc cấp độ nhu cầu cơ bản của con người, người học sẽ có kiến thức nền tảng về sự liên quan giữa nhu cầu cơ bản và nguyên tắc điều dưỡng và vận dụng được kiến thức đã học áp dụng được vào trong chăm sóc

người bệnh

MỤC TIÊU BÀI 1

Sau khi học xong chương này, người học có khả năng:

 Về kiến thức:

- Trình bày được nhu cầu cơ bản của con người theo phân cấp của Maslow

- Giải thích được sự liên quan giữa nhu cầu và nguyên tắc Điều dưỡng

 PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY VÀ HỌC TẬP BÀI 1

- Đối với người dạy: sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, dạy học theo vấn đề); yêu cầu người học thực hiện câu hỏi thảo luận và bài tập bài 1 (cá nhân hoặc nhóm)

- Đối với người học: chủ động đọc trước giáo trình (Bài 1) trước buổi học; hoàn thành đầy đủ câu hỏi thảo luận bài 1 theo cá nhân hoặc nhóm và nộp lại cho người dạy đúng thời gian quy định

 ĐIỀU KI N THỰC HI N BÀI 1

- Phòng học chuyên môn hóa/nhà xưởng: Phòng học lý thuyết

- Trang thiết bị máy móc: Máy chiếu và các thiết bị dạy học khác

- Học liệu, dụng cụ, nguyên vật liệu: Chương trình môn học, giáo trình, tài liệu

tham khảo, giáo án, phim ảnh, và các tài liệu liên quan

- Các điều kiện khác: Không có

 KIỂM TRA VÀ ĐÁNH GIÁ ÀI 1

- Nội dung:

 Kiến thức: Kiểm tra và đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kiến thức

 Kỹ năng: Đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kĩ năng

 Năng lực tự chủ và trách nhiệm: Trong quá trình học tập, người học cần: + Nghiên cứu bài trước khi đến lớp

+ Chuẩn bị đầy đủ tài liệu học tập

+ Tham gia đầy đủ thời lượng môn học

+ Nghiêm túc trong quá trình học tập

Trang 15

- P ƣơng p áp k ểm tra đán g á:

 Điểm kiểm tra thường xuyên: 1 điểm kiểm tra (hình thức: vấn đáp)

 Kiểm tra định kỳ lý thuyết: không có

Trang 16

NỘI DUNG BÀI 1

1 Khái niệm

Có một số nhu cầu cơ bản phổ biến đối với tất cả mọi người Những nhu cầu này được phân loại theo thứ tự ưu tiên Tuy nhiên khi một số nhu cầu cần thiết (thiết yếu) được thỏa mãn con người sẽ chuyển đến nhu cầu khác ở mức cao hơn Những nhu cầu

cơ bản của con người được Maslow phân cấp như sau:

2 Nhu cầu cơ bản của con người phân cấp theo Maslow

Sơ đồ 1.1 Nhu cầu cơ bản theo phân cấp Maslow 2.1 Nhu cầu về thể chất

Là nền tảng của hệ thống phân cấp nhu cầu và được ưu tiên hàng đầu Nhu cầu

về thể chất bao gồm: oxy, thức ăn, nước uống, bài tiết, vận động, ngủ, nghỉ ngơi Các nhu cầu này cần được đáp ứng tối thiểu để duy trì sự sống

2.2 Nhu cầu an to n v được bảo vệ

- Nội dung nhu cầu an toàn và được bảo vệ bao gồm an toàn cả về tính mạng và tinh thần

- An toàn về tính mạng là bảo vệ cho người ta tránh được các nguy cơ đe doạ cuộc sống

- An toàn về tinh thần là tránh được mọi sự lo lắng, sợ hãi

- Để giúp người bệnh khỏi bị nguy hiểm, người Điều dưỡng phải biết rõ tính chất đặc điểm của người bệnh Nhận biết được những tai biến có thể xảy ra cho người bệnh trong quá trình điều trị, chăm sóc Nếu có tai biến xảy ra người Điều dưỡng có thể xử

trí một cách thông minh, nhanh nhẹn kịp thời

2.3 Nhu cầu về tình cảm và quan hệ

- Khi hai nhu cầu trên của con người đã được thoả mãn thì nhu cầu quyền sở hữu

và sự yêu thương sẽ trở nên rõ ràng hơn

Nhu cầu tự hoàn thiện Nhu cầu được tôn

trọng Nhu cầu về tình cảm Nhu cầu về an toàn Nhu cầu về thể chất

Mức thấp

Mức cao

Trang 17

- M i cá nhân dù khoẻ mạnh hay bệnh tật đều mong mỏi tình cảm của bạn bè, làng xóm, gia đình do đó người Điều dưỡng luôn biểu lộ thái độ thân thiện đúng mức với người bệnh, quan tâm đáp ứng thoả mãn nhu cầu tình cảm cho người bệnh

2.4 Nhu cầu được tôn trọng

- Sự tôn trọng tạo cho con người lòng tự tin và tính độc lập Khi sự tôn trọng

không được đáp ứng thì họ có cảm giác cô độc tự ti

- Điều dưỡng đáp ứng nhu cầu này của người bệnh bằng cách biết được tâm tư, nguyện vọng của người bệnh, chăm sóc ân cần và thân mật, niềm nở, chú ý lắng nghe

ý kiến của người bệnh

2.5 Nhu cầu tự hoàn thiện

- Là mức cao nhất trong hệ thống phân loại nhu cầu của Maslow Maslow đánh giá chỉ 1% dân số đạt đến mức tự hoạt động, tự khẳng định bản thân

- Nhu cầu tự hoàn thiện diễn ra trong suốt cuộc đời, nó chỉ xuất hiện khi các nhu cầu dưới nó được đáp ứng trong một chừng mực nhất định

- Các nhu cầu cơ bản càng được đáp ứng thì càng tạo ra động lực sáng tạo và tự hoàn thiện ở m i cá thể Người Điều dưỡng phải đánh giá đúng những nhu cầu của người bệnh để từ đó có sự chăm sóc thích hợp

3 Sự liên quan giữa nhu cầu và nguyên tắc Đ ều dưỡng

- Nguyên tắc Điều dưỡng xuất phát từ việc đáp ứng nhu cầu cho người bệnh

- Khi bị bệnh tật, ốm yếu người bệnh không tự đáp ứng được các nhu cầu hàng ngày cho chính mình nên cần sự h trợ của người Điều dưỡng

- Nhu cầu của con người vừa có tính đồng nhất, vừa có tính duy nhất nên người Điều dưỡng cần có kế hoạch chăm sóc riêng biệt cho từng người bệnh

- Nhu cầu của con người tuy cơ bản giống nhau nhưng mức độ và tầm quan trọng đối với từng nhu cầu ở từng người có khác nhau Hơn nữa trong cùng một con người cũng có khác nhau nhu cầu này có thể mạnh hơn nhu cầu khác và thay đổi mức độ ưu tiên theo từng giai đoạn của cuộc sống

- Điều dưỡng cần nhận biết được các nhu cầu ưu tiên của người bệnh để lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh thích hợp

- Sự tham gia của người bệnh vào kế hoạch chăm sóc:

- Chăm sóc xuất phát từ nhu cầu của người bệnh, người bệnh hiểu rõ nhu cầu của

họ trừ trường hợp hôn mê, tâm thần

- Khi lập kế hoạch chăm sóc người Điều dưỡng cần tham khảo ý kiến người bệnh

và gia đình họ để tạo cho họ có cơ hội tham gia tích cực vào quá trình điều trị, chăm sóc, phục hồi sức khỏe

- Điều dưỡng cần tạo ra môi trường chăm sóc thích hợp để người bệnh được thoải mái mau chóng lành bệnh

4 Nhu cầu cơ bản v c ăm sóc

Theo Virginia Henderson có 14 nội dung chăm sóc cơ bản:

1 Đáp ứng các nhu cầu về hô hấp

Trang 18

2 Giúp đỡ người bệnh về ăn uống, dinh dưỡng

3 Giúp đỡ người bệnh trong sự bài tiết

4 Giúp đỡ người bệnh về tư thế vận động và luyện tập

5 Đáp ứng nhu cầu ngủ và nghỉ ngơi

6 Giúp người bệnh mặc và thay quần áo

7.Giúp người bệnh duy trì thân nhiệt

8.Giúp người bệnh vệ sinh cá nhân hàng ngày

8.Giúp người bệnh tránh được mọi nguy hiểm trong khi nằm viện

10 Giúp người bệnh trong sự giao tiếp

11 Giúp người bệnh thoải mái về tinh thần và tự do tín ngưỡng

12 Giúp người bệnh lao động, để tránh mặc cảm là người vô dụng

13 Giúp người bệnh trong các hoạt động vui chơi giải trí

14 Giúp người bệnh có kiến thức về y học

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Câu 1: Trình bày nhu cầu cơ bản của con người?

Câu 2: Trình bày mối liên hệ giữa nhu cầu và nguyên tắc điều dưỡng?

Trang 19

Bài 2: QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Bài 2 là bài giới thiệu tổng quan về các hoạt động của quy trình điều dưỡng, hướng dẫn người học cách nhận định, đánh giá, thăm khám bệnh nhân để người học có kiến thức nền tảng áp dụng trong lập bảng kế hoạch chăm sóc người bệnh và nâng cao

trách nhiệm khi chăm sóc người bệnh

- Trình bày được định nghĩa - mục đích của quy trình điều dưỡng

- Trình bày các bước của quy trình điều dưỡng

 Về kỹ năng:

- Lập được bảng KHCS cho người bệnh theo quy trình điều dưỡng

- Vận dụng được các kiến thức đã học trong chăm sóc người bệnh trên lâm sàng

và cộng đồng theo quy trình của điều dưỡng

 Về năng lực tự chủ và trách nhiệm:

- Chủ động thực hiện được việc chăm sóc người bệnh theo quy trình điều dưỡng một cách độc lập

- Các điều kiện khác: Không có

- Nội dung:

Trang 20

Trang 21

Quy trình Điều dưỡng có 5 bước:

1 Nhận định

4 Thực hiện kế hoạch

- Nhận định về tâm thần cảm xúc: là sự đáp ứng bằng lời, tâm tính, hành vi, chức năng tri thức, tư duy, khoảng thời gian, sự chú ý, trí nhớ, lo sợ, hiểu biết về bệnh tật, ngôn ngữ, cử chỉ

- Nhận định về kinh tế/xã hội: là nhận định về trình độ văn hoá, sự hiểu biết xã hội, những ảnh hưởng văn hoá đối với người bệnh như thế nào? Cơ cấu gia đình, tình trạng làm việc, tình trạng tài chính?

- Nhận định về tinh thần/văn hoá: là sự cân nhắc, xem xét đặc biệt về mối quan

hệ giữa tín ngưỡng tôn giáo và trình độ văn hoá của người bệnh

Trang 22

- Nhận định về môi trường: sự nhận định về điều kiện sống, làm việc có ảnh hưởng đến nguyên nhân của bệnh tật? Có khả năng phòng ngừa được bệnh không?

2.3 Phân loại thông tin nhận định

- Thông tin khách quan: là loại thông tin mà người khác có thể nhận thấy được ở người bệnh Thông tin khách quan thu thập được qua việc khám thực thể người bệnh

Ví dụ: dấu hiệu sinh tồn, tình trạng da, vận động, nước tiểu,…

- Thông tin chủ quan: là thông tin người bệnh nhận thấy được, người khác không nhận thấy được Những than phiền của người bệnh về đau, những điều cảm nhận được của người bệnh về bệnh tật, những lo lắng đó là những đáp ứng chủ quan của người bệnh, nó cũng đóng vai trò quan trọng trong việc nhận định đúng về một vấn đề cụ thể

2.4 Nguồn thông tin

Thu thập từ người bệnh, gia đình, nhân viên y tế khác và hồ sơ người bệnh

2.5 P ương p áp t u t ập thông tin

2.5.1 Phỏng vấn

* Khai thác bệnh sử, tiền sử bệnh

- Phỏng vấn: khi hỏi bệnh cần dùng những từ dễ hiểu, tránh dùng những danh từ

y học mà người bệnh khó biết Cần nhẫn nại khai thác các triệu chứng chủ quan của người bệnh, nếu cần thì không nên ngần ngại hỏi đi hỏi lại hoặc thay đổi cách hỏi để

có thể nắm hết ý của người bệnh

- Xác định vấn đề chính của bệnh: là lí do đã buộc người bệnh tìm đến cơ sở y tế (thường là một triệu chứng hoặc là một điều gì đó người bệnh cảm thấy) vì vậy người điều dưỡng phải biết khai thác

+ Khởi đầu: vấn đề đó bắt đầu từ khi nào?

+ Thời gian: vấn đề đó diễn ra trong bao lâu?

+ Vị trí: vấn đề đó gặp ở bộ phận nào của cơ thể?

+ Mức độ nghiêm trọng?

+ Yếu tố làm tăng/ giảm?

+ Điều trị trước đây: người bệnh đã được điều trị như thế nào?

- Xác định các vấn đề ngoài bệnh:

+ Dị ứng thuốc hoặc thức ăn?

+ Tiêm phòng?

+ Các bệnh mạn tính?

+ Tiền sử sản khoa nếu là phụ nữ?

+ Phẫu thuật hoặc các tai nạn trước đây?

- Tiền sử gia đình: ông - bà, bố - mẹ, anh chị em ruột có ai mắc bệnh như người bệnh không? Vấn đề này rất quan trọng liên quan đến một số bệnh di truyền qua các thế hệ (tiểu đường, đục thủy tinh thể,…)

Trang 23

- Nhận thức xã hội: giúp người khám hiểu được hoàn cảnh gia đình, hoàn cảnh kinh tế, trình độ văn hóa, tôn giáo, các thói quen (hút thuốc, uống rượu, uống chè, tập thể dục, ăn kiêng một số loại thức ăn,…)

- Môi trường dân cư người bệnh sinh sống: điều này rất cần thiết vì nó liên quan đến vấn đề dịch tễ (sốt xuất huyết, cúm, viêm đường hô hấp cấp,…)

2.5.2 Khám thực thể

* Khám thực thể được tiến hành một cách hệ thống K t ăm k ám t ực thể sử dụng các kỹ năng

- Nhìn: quan sát người bệnh được tiến hành từ phía trước ra phía sau, từ đầu đến chân, sự cân xứng giữa các bộ phận của cơ thể

- Sờ: là những kỹ thuật liên quan đến việc sử dụng hai bàn tay để ấn, nắn, sờ lên các bộ phận của cơ thể người bệnh Sờ đánh giá được nhiệt độ (nóng, lạnh), độ ẩm của

da, rung thanh, hạch, khối u

- Gõ: là sử dụng các ngón tay hoặc hai bàn tay để gõ làm phát ra các âm thanh trên bề mặt da để xác định vị trí, kích thước, độ đặc, độ r ng của các tổ chức dưới nơi gõ: xác định vùng đục của tim, gan, xác định âm vang của phổi, dạ dày,…

- Nghe: là dùng ống nghe để nghe các âm do các cơ quan trong cơ thể phát ra (nghe các ổ van tim, nghe phổi, dạ dày, ruột, các mạch máu lớn,…)

* Khám toàn thân

- Nhận định dáng đi, cách nằm của người bệnh

- Tình trạng tinh thần của người bệnh: tỉnh táo, mê sảng hay hôn mê

- Thể trạng người bệnh: tính chỉ số BMI cho người bệnh

* Da và niêm mạc

- Màu sắc:

+ Da và niêm mạc xanh xao, nhợt nhạt thể hiện người bệnh đang có nhu cầu về cần oxy hay gặp ở người bệnh có bất thường về tim mạch, hô hấp gây rối loạn quá trình thông khí, trao đổi hoặc vận chuyển khí trong cơ thể

+ Da và niêm mạc vàng: thường gặp trong các bệnh lý về hệ thống gan mật hoặc rối loạn chuyển hóa khác

+ Da và niêm mạc sạm đen: là một trường hợp bệnh lý gặp ở người bệnh có những rối loạn ở hệ thống nội tiết (suy tuyến thượng thận, ứ đọng sắc tố)

- Các tổn thương ngoài da: sẹo di chứng của bệnh sử hoặc phẫu thuật

- Các nốt chảy máu: thường là biểu hiệu của các trường hợp rối loạn về máu và thể hiện dưới nhiều hình thái (xuất huyết dưới da ở dạng nốt hoặc mảng,…)

- Tình trạng mất nước: thể hiện nhu cầu về nước của người bệnh thường thấy trong các trường hợp người bệnh bị mất nước do nguyên nhân (tiêu chảy cấp, nôn nhiều, sốt cao, nhiễm khuẩn kéo dài) Biểu hiện là da khô, nhăn nheo, nếp véo da mất chậm

Trang 24

- Tình trạng ứ nước: thể hiện người bệnh đang có dấu hiệu thừa nước thường gặp trong các trường hợp (viêm cầu thận cấp/mạn, suy tim, sơ gan, suy dinh dưỡng,…) Biểu hiện là phù mềm (có ấn lõm) hoặc phù cứng (không có ấn lõm)

* T ăm k ám vùng đầu, mặt, cổ

- Đầu: ngoài việc cần nhận xét da, niêm mạc, hộp sọ, tóc cần nhận định thêm về hoạt động của 12 dây thần kinh sọ não nhất là khi người bệnh có những rối loạn về tinh thần

- Mặt: chú ý khám mắt, mũi, miệng, tai, răng, lưỡi, họng

- Cổ: cần chú ý đến tuyến giáp, các hạch ở cổ hoặc các sẹo tràng nhạc cũ, tĩnh mạch cổ nổi to

* T ăm k ám ngực

- Nhìn:

+ Quan sát nhịp thở: tần số thở/phút, cường độ, nhịp điệu

+ Quan sát khung xương: lồng ngực, cột sống có cân xứng, có gù/vẹo không?

- Đo: giúp chúng ta đánh giá được chu vi, sự co giãn và tình trạng cân xứng hay không của lồng ngực

- Sờ: thăm dò hình thái và động tác hô hấp, chủ yếu là sự dẫn truyền của rung thanh qua xúc giác và các tiếng phụ bất thường, tiếng rên, cọ,…

+ Cách tìm rung thanh: áp lòng bàn tay lên thành ngực ở các vị trí đối xứng và bảo người bệnh đếm “một, hai, ba” Cảm nhận sự rung thanh tại lòng bàn tay và phải

so sánh các vùng đối xứng

- Gõ: bàn tay trái nhất là ngón giữa áp chặt vào lồng ngực và trên các khoang liên sườn Ngón gõ của bàn tay phải gập cong lại sao cho đốt thứ ba gõ thẳng góc với đốt giữa ngón trái Gõ chỉ chuyển động cổ tay hoặc khớp bàn tay và ngón tay

- Nghe: có hai phương pháp là nghe trực tiếp bằng tai áp trên lồng ngực và nghe gián tiếp bằng ống nghe Để phát hiện ra tiếng cọ màng phổi trong viêm phổi khô, tiếng rên phế quản trong viêm phế quản

Trang 25

+ Nhịp đập của tim: mỏm tim đập mạnh trong trường hợp thất trái to hoặc tim to toàn bộ, mỏm tim đập yếu trong trường hợp tràn dịch màng ngoài tim hoặc trong trường hợp cơ thành ngực dày

+ Vùng cổ: tĩnh mạch cổ nổi trong suy tim phải, động mạch cổ đập mạnh trong bệnh hở van động mạch chủ Khám tuyến giáp có to không? Vì có một số người cường tuyến giáp có biến chứng tim

- Sờ: tìm mỏm tim sinh lý ở hai tư thế nằm ngửa và nằm nghiêng trái Muốn sờ mỏm tim ta dùng lòng bàn tay áp sát vào lồng ngực ch mỏm tim

+ Sờ không rõ trong trường hợp người bệnh béo, viêm màng ngoài tim có tràn dịch hoặc dày, dính màng tim

+ Sờ các rung miu trong các bệnh lý tim: hẹp van động mạch chủ, hẹp van hai lá

- Gõ: xác định vị trí, kích thước của tim, động mạch chủ Ví dụ: tràn dịch màng ngoài tim ta cần gõ diện tim to đến đâu, tìm mỏm tim, bờ trên gan, …

- Nghe: phát hiện ra tiếng tim bệnh lý, thay đổi về cường độ

* Khám thực thể bụng

- Phân khu ổ bụng: phía trước kẻ hai đường ngang, đường trên qua hai bờ dưới sườn (điểm thấp nhất), đường dưới qua hai gai chậu trước trên Kẻ hai đường thẳng đứng qua giữ cung đùi phải và trái Kết quả chia bụng làm 3 tầng, 9 vùng, m i tầng có

ba vùng

Hình 2.1 Phân khu ổ bụng

- Nguyên tắc khám:

+ Khám thật nhẹ nhàng từ nông tới sâu, ch lành trước, ch đau sau

+ Đặt sát hai tay vào thành bụng, không nên chỉ dùng 5 đầu ngón tay

+ Khám nơi có đầy đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ấm, xoa tay trước khi khám, giải thích cho người bệnh yên tâm

+ Tư thế người bệnh: nằm ngửa, chân co, tay du i thẳng, miệng há thở đều và sâu để thành bụng được mềm

Trang 26

- Nhìn: bình thường bụng thon, tròn đều, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở Phát hiện những thay đổi về hình thái, cử động của thành bụng

- Sờ: phát hiện những điểm đau, khối u hoặc cục bất thường ổ bụng

- Gõ: giúp xác định được vùng đục của gan, vùng gan trống hơi của dạ dày, vùng đục của lách Một số trường hợp bệnh lý: gõ vang toàn bộ, bụng chướng hơi, gõ trong vùng gan trước gặp trong thủng tạng r ng

- Nghe: ít có giá trị nên chỉ dùng trong một số trường hợp đặc biệt như: tắc môn

vị ứ nước dạ dày, tắc ruột có ứ hơi và nước

* Bộ phận sinh dục ngoài

- Nam: khám thừng tinh, l bẹn, dương vật, tuyến tiền liệt

- Nữ: khám âm hộ, âm đạo, cổ tử cung (thai nếu có)

* Khám chi và cột sống

- Dị dạng hoặc biến dạng của chi và cột sống

- Các khớp: nhận định phát hiện tình trạng 1 hoặc nhiều khớp bị sưng to, đau khi vận động

- Các đầu ngón tay và móng tay: móng tay “mặt kim đồng hồ” nghĩa là móng tay khum tròn như mặt kính đồng hồ, là một biểu hiện cần chú ý

- Phản xạ gân xương: phản xạ gân cơ tứ đầu, tam đầu (chi dưới), gân cơ nhị đầu, tam đầu (chi trên)

* Khám dây thần kinh sọ não

- Nhận định chức năng của 12 đôi dây thần kinh sọ

2.5.3 Nhận định các chất thải tiết và một số dịch cơ thể

- Nước tiểu: nhận định về màu sắc và độ đục

- Phân: nhận định về sự thay đổi tính chất và số lượng

- Đờm: nhận định về sự thay đổi màu sắc, tính chất của đờm mà người bệnh khạc

ra m i ngày

- Chất nôn: nhận định số lượng, thành phần và tính chất của chất nôn

3 Chẩn đoán Đ ều dưỡng

- Kết thúc phần nhận định Điều dưỡng phải đưa ra được các chẩn đoán

- Chẩn đoán Điều dưỡng là nêu lên vấn đề hiện tại hay tiềm tàng của người bệnh

mà yêu cầu sự can thiệp của Điều dưỡng để giải quyết cùng với nguyên nhân của nó nếu biết được

- Vấn đề hiện tại là vấn đề đang tồn tại tại thời điểm nhận định

- Vấn đề tiềm tàng là một tình huống có thể gây nên vấn đề trong tương lai

- Công thức chẩn đoán Điều dưỡng:

Chẩn đoán Đ ều dưỡng = Vấn đề của người bệnh + Nguyên nhân (nếu có)

Chẩn đoán Điều dưỡng cần phải chính xác dựa trên tình trạng người bệnh

Trang 27

Chẩn đoán Điều dưỡng không phải là chẩn đoán y khoa

- Ngủ kém do đau Đúng Vấn đề: ngủ kém

Nguyên nhân: do đau

- Sốt cao do nhiễm khuẩn Đúng Vấn đề: sốt cao

Nguyên nhân: nhiễm khuẩn

ảng 2.1 Sự k ác n au g ữa c ẩn đoán k oa v c ẩn đoán Đ ều dưỡng Chẩn đoán k oa

(Chẩn đoán điều trị)

C ẩn đoán Đ ều dưỡng

(Chẩn đoán chăm sóc)

- Mô tả một quá trình bệnh tật riêng

biệt, nó giống nhau với tất cả mọi người

bệnh

- Mô tả sự phản ứng đối với bệnh tật của người bệnh, nó khác nhau đối với m i người bệnh

- Hướng tới xác định bệnh - Hướng tới nhu cầu cá nhân của người

Để việc lập kế hoạch chăm sóc người bệnh đạt hiệu quả:

- Chẩn đoán Điều dưỡng phải rõ ràng và cụ thể

- Các vấn đề đưa ra theo thứ tự ưu tiên

- Mục tiêu phải đạt được trong khuôn khổ thời gian cụ thể

- Các mục tiêu đưa ra phải hiện thực và có thể thực hiện được

- Cộng tác được với người bệnh

- Sự thuận lợi để đánh giá kế hoạch thường xuyên

- Các mục tiêu đưa ra phải hiện thực và có thể thực hiện được

- Có 3 bước phát triển kế hoạch chăm sóc: thiết lập các vấn đề ưu tiên, viết ra các mục tiêu, viết kế hoạch chăm sóc

4.1 Thiết lập các vấn đề ưu t ên

Xác định chẩn đoán điều dưỡng nào đưa ra có nguy cơ đe doạ đến tính mạng của người bệnh, những tình huống đó phải được chú trọng nhất

Bắt đầu với những nhu cầu cơ bản của người bệnh cần phải được đáp ứng trước

4.2 V ết mục t êu

Mục tiêu đưa ra bằng các thuật ngữ có thể thực hiện được, đo lường được nêu lên các vấn đề của người bệnh chứ không phải các hành động của Điều dưỡng

Trang 28

- Mục tiêu phải được viết rõ ràng, cụ thể

- M i mục tiêu cho một chẩn đoán chăm sóc

- M i mục tiêu có một thời gian nhất định để hoàn thành

* Xây dựng mục tiêu phả có đủ 4 thành phần chính

- Chủ thể: người bệnh

- Hành động: nêu lên hành động mà người bệnh sẽ thực hiện

- Tiêu chuẩn thực hiện: biểu thị thời gian hoặc ngày được chỉ định để hoàn thành

ví dụ: đến lúc ra viện, tại cuối ca trực, vào lúc 2 giờ chiều nay

- Điều kiện: ở những hoàn cảnh cụ thể, hành vi có thể được thực hiện ví dụ: Với

sự h trợ của nạng (tập đi, với sự giúp đỡ của gia đình)

Chủ thể + Hành động + Tiêu chuẩn + Điều kiện = Nêu mục tiêu

Bảng 2.2 Ví dụ về viết mục tiêu trong lập kế hoạc c ăm sóc

Người bệnh Sẽ tập đi Đi lên và xuống cầu

thang, khi ra viện

Với sự h trợ của nạng

4.3 Viết kế hoạc c ăm sóc

- Các kế hoạch chăm sóc nêu được cá tính hoá theo những nhu cầu của một người bệnh cụ thể

- Ngôn ngữ sử dụng trong kế hoạch chăm sóc phải rõ ràng để tất cả những ai sử dụng nó đều hiểu được, viết rõ ràng Kế hoạch chăm sóc phải thực tế, hiện thời, nên sẵn có và được dùng để bàn giao

5 Thực hiện kế hoạc c ăm sóc

- Thực hiện kế hoạch là hành động cần thiết để hoàn thành sự can thiệp điều dưỡng đã vạch ra, nó mang tính liên tục và tác động qua lại với các phần cấu thành khác của quy trình điều dưỡng

- Trên lý thuyết việc thực hiện kế hoạch chăm sóc tuân thủ theo các phần cấu thành của quy trình điều dưỡng, tuy nhiên trong trường hợp cấp cứu nó thực hiện ngay

* Can thiệp phụ thuộc

- Can thiệp phụ thuộc là những can thiệp được xây dựng dựa trên bảng hướng dẫn hay những mệnh lệnh của các nhân viên y tế khác viết ra, thường là của bác sĩ Ví dụ: thực hiện thuốc, đặt sonde, cắt chỉ

- Điều dưỡng phải sử dụng khả năng phán đoán nghề nghiệp trong khi thi hành nhiệm vụ, phải có khả năng nhận định y lệnh có thích hợp và đúng không trước khi

Trang 29

thực hiện Ví dụ: kiểm tra liều lượng thuốc theo y lệnh, không được thực hiện y lệnh

đó một cách thụ động, đơn giản bởi vì bác sĩ viết y lệnh

- Người Điều dưỡng phải hiểu được các tác dụng mong chờ và tác dụng phụ của tất cả các thuốc sử dụng cho người bệnh và yêu cầu có các hành động chăm sóc, theo dõi để đảm bảo an toàn cho người bệnh

- Nếu mệnh lệnh điều trị hay thuốc không rõ thì phải trao đổi lại

* Can thiệp phụ thuộc lẫn nhau

- Can thiệp phụ thuộc lẫn nhau là những can thiệp Điều dưỡng nhằm đáp lại kế hoạch điều trị của bác sĩ trong một số hoàn cảnh đặc biệt

- Can thiệp này khi cần thiết được tiến hành ngay không cần tham khảo với người đã viết ra mệnh lệnh đó Kiểu can thiệp này thường phổ biến trong 1 số cơ sở cấp cứu, ví dụ: thực hiện thuốc với liều cụ thể đối với người bệnh có rối loạn nhịp tim, sốt cao co giật

- Trong quá trình thực hiện kế hoạch người Điều dưỡng cần phải qua các bước sau: nhận định lại người bệnh, xem xét lại và thay đổi kế hoạch chăm sóc, nhận biết các điểm cần sự h trợ, truyền đạt kế hoạch chăm sóc với các Điều dưỡng khác với người bệnh và gia đình họ

* Nhận định lạ người bệnh

- Trong quá trình chăm sóc điều dưỡng có quá trình nhận định và nhận định lại người bệnh Những nhu cầu về vật chất, tri thức, xúc cảm, xã hội và tinh thần của người bệnh, cũng như các hoạt động của họ thường trở thành điểm chú trọng của điều dưỡng có quá trình nhận định và nhận định lại người bệnh Những nhu cầu về vật chất

- Một chẩn đoán Điều dưỡng mới có thể là cần thiết để đảm bảo việc chăm sóc được tiến hành thích hợp và đúng Bất cứ sự sửa đổi, bổ sung hoặc huỷ bỏ của bản kế hoạch chăm sóc phải được ghi lại trong hồ sơ người bệnh

* Xem xét và sửa đổi kế hoạc c ăm sóc

Sự xem xét và sửa đổi kế hoạch chăm sóc nên được làm ít nhất m i ngày một lần khi có thể, trong trường hợp đặc biệt có thể được thay đổi ngay khi có sự diễn biến của

tình trạng sức khoẻ người bệnh để bảo đảm kế hoạch chăm sóc mang tính hiện thời

* Truyền đạt các kế hoạc c ăm sóc

Truyền đạt các kế hoạch chăm sóc đã lập ra cho các điều dưỡng khác, cho gia đình và người bệnh sẽ nâng cao sự chấp hành kế hoạch chăm sóc đã đề ra

6 Đán g á

- Đánh giá sử dụng để đo lường sự đáp ứng của người bệnh đối với việc chăm sóc của người điều dưỡng mà họ đã tiếp nhận

Trang 30

- Đánh giá là nhận định những tiến triển của bệnh hướng tới việc đáp ứng các mục tiêu của kế hoạch chăm sóc

- Sự đáp ứng của người bệnh so với kế hoạch đã vạch ra được đánh giá dựa trên những mục tiêu đã đề ra

- Những tiến bộ hay thất bại gì đã xảy ra so với kết quả mong chờ của mục tiêu

- Cách đánh giá này sử dụng để đánh giá cả mục tiêu trước mắt và lâu dài Quá trình đánh giá gồm 4 bước:

- Thiết lập tiêu chuẩn đánh giá

- So sánh sự đáp ứng của người bệnh với tiêu chuẩn đánh giá

- Kiểm tra xem có sự khác nhau nào trong việc hoàn thành mục tiêu đề ra mà làm ảnh hưởng tới kết quả mong chờ

- Thay đổi kế hoạch chăm sóc

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Câu 1: Trình bày định nghĩa, mục đích của quy trình điều dưỡng?

Câu 2: Trình bày nội dung các bước của quy trình điều dưỡng?

Trang 31

Bài 3: TIẾP NHẬN NGƯỜI NH VÀO VI N - CHUYỂN VI N - RA VI N

Bài 3 là bài giới thiệu nội dung về quy trình tiếp nhận người bệnh khi vào viện, người đọc sẽ có kiến thức về nền tảng và vận dụng được kiến thức đã học vào trong nhận định và phân biệt được điểm riêng biệt ở các quy trình, bài học giúp người học

nâng cao trong nănng lực giao tiếp và chịu trách nhiệm khi tiếp nhận người bệnh

- Trình bày được quy định chung về việc tiếp nhận người bệnh

- Trình bày được quy trình tiếp nhận người bệnh ở khoa khám bệnh, điều trị khi

người bệnh vào viện, chuyển viện, ra viện

- Đối với người học: chủ động đọc trước giáo trình (Bài 3 trước buổi học; hoàn thành đầy đủ câu hỏi thảo luận bài 3 theo cá nhân hoặc nhóm và nộp lại cho người dạy đúng thời gian quy định

- Nội dung:

 Năng lực tự chủ và trách nhiệm: Trong quá trình học tập, người học cần:

+ Nghiên cứu bài trước khi đến lớp

Trang 32

Trang 33

1 Qu định chung của bệnh viện về công tác tiếp nhận người bệnh

- Các thành viên trong bệnh viện phải có tinh thần trách nhiệm, niềm nở tận tình đón tiếp người bệnh từ khoa khám bệnh, khoa điều trị đến các khoa cận lâm sàng để tạo niềm tin, sự yên tâm trong điều trị

- Bệnh viện phải đảm bảo các thủ tục hành chính theo quy định

- Không được gây phiền hà cho người bệnh khi đến khám, điều trị tại các cơ sở khám bệnh, điều trị

2 Tiếp nhận người bệnh tại khoa khám bệnh

- Người bệnh đến khám bệnh tại khoa khám bệnh được thầy thuốc thăm khám, cho làm các xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị cho người bệnh

- Tại khoa khám bệnh người bệnh được làm hồ sơ, bệnh án ban đầu theo quy chế, người bệnh được chẩn đoán bệnh cho vào viện điều trị hoặc kê đơn điều trị ngoại trú

- Điều dưỡng tiếp đón người bệnh, thực hiện các thủ tục cho người bệnh vào viện, thông báo cho khoa nhận người bệnh được biết trước để chuẩn bị điều kiện đón tiếp và phục vụ người bệnh

- Đối với người bệnh cấp cứu phải được khám, điều trị hoặc cho nhập viện ngay, mọi thủ tục hành chính giải quyết sau

- Quy trình đón tiếp người bệnh tại khoa khám bệnh bao gồm những nội dung sau:

2.1 Chuẩn bị tiếp nhận người bệnh

- Phòng đợi cần phải đảm bảo các tiêu chuẩn: gọn gàng, sạch sẽ, yên tĩnh, có đầy

đủ ghế cho người bệnh ngồi trong khi chờ khám bệnh Phòng đợi cần phải có ti vi, tranh, ảnh, tờ rơi, áp phích để tuyên truyền về sức khỏe cho người bệnh đọc trong khi chờ khám bệnh Có nước uống, nơi vệ sinh cho người bệnh

- Phòng khám bệnh phải sạch sẽ, thoáng mát Chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ cần thiết phục vụ cho thầy thuốc khám bệnh Có đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết để phục

vụ cho công tác khám, điều trị cho người bệnh

2.2 Tiếp nhận người bệnh

- Điều dưỡng làm nhiệm vụ tiếp nhận người bệnh tại khoa khám bệnh cần phải

có thái độ đúng mức khi tiếp xúc với người bệnh

- Tiếp xúc với người bệnh: người điều dưỡng cần phải ứng xử linh hoạt, giao tiếp đúng mức, tôn trọng người bệnh

- Chào hỏi người bệnh, giới thiệu bản thân mình với người bệnh

- Hướng dẫn người bệnh các thủ tục cần thiết trước khi khám bệnh

- Sắp xếp ch ngồi cho người bệnh ở phòng đợi, mời người bệnh vào khám bệnh theo trật tự (ưu tiên trường hợp đặc biệt)

* Nhận địn người bệnh

Trang 34

- Quan sát đánh giá tình trạng người bệnh: trạng thái tinh thần, thể trạng, dáng đi

- Đo dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở

- Phỏng vấn người bệnh, gia đình để thu thập các thông tin về bệnh sử, tiền sử, quá trình điều trị bệnh của người bệnh trước khi đến khám bệnh

- Mời thầy thuốc khám bệnh cho người bệnh: h trợ thầy thuốc khám bệnh Thực hiện đầy đủ, nhanh chóng các chỉ định của thầy thuốc nếu có

- Chuyển người bệnh vào khoa điều trị: điều dưỡng khoa khám bệnh chuyển người bệnh vào khoa điều trị bằng phương tiện thích hợp

- Đến khoa điều trị, người bệnh được bàn giao cho điều dưỡng trưởng khoa hoặc điều dưỡng có trách nhiệm tiếp nhận người bệnh đã được phân công

- Đối với người bệnh có quyết định điều trị ngoại trú:

- Làm hồ sơ bệnh án đầy đủ như người bệnh nội trú và được theo dõi quản lý tại khoa khám bệnh hoặc các khoa được giám đốc bệnh viện giao nhiệm vụ

- Lập sổ y bạ theo dõi điều trị ngoại trú cho người bệnh ghi rõ chẩn đoán, kê đơn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc và hẹn khám lại

- Hướng dẫn người bệnh thực hiện chế độ ăn, uống, nghỉ ngơi, tập luyện phục hồi chức năng

3 Tiếp nhận người bệnh tạ k oa đ ều trị

Chuẩn bị hồ sơ người bệnh và các dụng cụ, phương tiện cần thiết Tại khoa điều trị luôn sẵn có các giấy tờ, trang thiết bị cần thiết để thực hiện tiếp đón người bệnh:

- Hồ sơ bệnh án, phiếu điều trị, phiếu chăm sóc người bệnh, bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn, giấy xét nghiệm

- Các dụng cụ: nhiệt kế, ống nghe, huyết áp, đè lưỡi, bô, ống nhổ

- Giường nằm, quần áo, chăn màn

- Các đồ dùng: phích đựng nước, ca, cốc

Tiếp nhận người bệnh

- Nhận bàn giao người bệnh từ điều dưỡng trưởng hoặc điều dưỡng của khoa khám bệnh dẫn người bệnh vào khoa điều trị

- Nhận hồ sơ bệnh án, thuốc, các dụng cụ tư trang khác (nếu có)

- Dẫn người bệnh về buồng bệnh đã chuẩn bị sẵn: xếp giường nằm cho người bệnh, chọn giường nằm, phòng bệnh cho thích hợp với tình trạng bệnh tật và nhu cầu của người bệnh (nếu có thể)

Nhận định người bệnh và lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh

- Lấy dấu hiệu sinh tồn

- Quan sát, phỏng vấn, thăm khám thực thể người bệnh để biết được các nhu cầu, đưa ra được các chẩn đoán điều dưỡng từ đó lập kế hoạch chăm sóc người bệnh cho phù hợp Trong mọi trường hợp cần phát hiện sớm, chính xác các dấu hiệu nặng của

Trang 35

bệnh, các tình trạng cấp cứu: sốc, truỵ tim mạch, suy hô hấp, mất máu nặng để báo cáo thầy thuốc, phối hợp cùng thầy thuốc xử trí kịp thời cho người bệnh

Hướng dẫn cho người bệnh và gia đình các nội quy, quy định của bệnh viện

- Hướng dẫn cách sử dụng các phương tiện trang thiết bị có trong buồng bệnh: sử dụng điện, nước, nhà vệ sinh, ti vi tủ lạnh

- Hướng dẫn các quy định, quy chế của bệnh viện, khoa phòng để cho người bệnh (người nhà người bệnh) biết và thực hiện nghiêm chỉnh: giờ khám bệnh hàng ngày, giờ vào thăm người bệnh Quy định về vệ sinh, an toàn, giao tiếp, quy chế về khám bệnh, hội chẩn theo yêu cầu trong bệnh viện và khoa

Ghi chép vào hồ sơ người bệnh

- Sau khi thực hiện xong m i công việc của mình, người điều dưỡng phải ghi chép lại những điều cần thiết vào hồ sơ người bệnh theo quy định

- Báo cáo công việc của mình đã làm với người phụ trách (điều dưỡng trưởng, bác sĩ)

4 Người bệnh chuyển viện

4.1 Đ ều kiện để người bện được chuyển khoa, chuyển viện

- Người bệnh có tình trạng bệnh nặng, bệnh không đúng với chuyên khoa vượt quá khả năng điều trị của khoa, của bệnh viện

- Người bệnh đã được hội chẩn toàn khoa, liên khoa hay toàn viện và có chỉ định chuyển viện sau khi hội chẩn

- Có sự đồng ý của bác sĩ trưởng khoa (nếu là chuyển khoa)

- Có giấy chuyển viện do giám đốc bệnh viện trưởng phòng kế hoạch tổng hợp được giám đốc uỷ nhiệm kí giấy chuyển viện đối với bệnh viện hạng I, II

4.2 Quy trình chuyển người bệnh

- Chuẩn bị thủ tục cho người bệnh chuyển khoa, chuyển viện

- Phải liên hệ trước với khoa mới, bệnh viện mới để chuyển người bệnh đến

- Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án tóm tắt: chẩn đoán, quá trình điều trị, tình trạng bệnh, kết quả các xét nghiệm đã và tình trạng bệnh hiện tại của người bệnh

- Chuẩn bị phương tiện vận chuyển người bệnh: tuỳ theo tình trạng cụ thể mà chuẩn bị các phương tiện vận chuyển cho thích hợp: cáng, xe lăn, ô tô

- Giải thích cho người bệnh, người nhà hiểu rõ lý do cần chuyển viện chuyển khoa, ngày giờ chuyển

- Làm đầy đủ thủ tục cho người bệnh ra viện nếu là chuyển viện

Kỹ thuật tiến hành

- Giúp người bệnh thu dọn đồ dùng tư trang cá nhân

- Di chuyển người bệnh đến khoa mới cùng với tư trang cá nhân bằng các phương pháp và phương tiện vận chuyển an toàn tiện lợi

Trang 36

- Trong trường hợp người bệnh chuyển viện, nếu người bệnh nặng phải có nhân viên y tế đi kèm (thầy thuốc hoặc điều dưỡng) mang theo các phương tiện cấp cứu để kịp thời xử trí trên đường di chuyển

- Bàn giao người bệnh cho khoa, bệnh viện mới: người hộ tống người bệnh chuyển viện, chuyển khoa cần phải bàn giao người bệnh, hồ sơ bệnh án, tư trang (nếu có) cho người tiếp đón người bệnh ở khoa mới, bệnh viện mới

- Báo cáo công việc cho người phụ trách (điều dưỡng trưởng, thầy thuốc trực, thầy thuốc trưởng khoa) sau khi hoàn thành nhiệm vụ

- Thời gian chuyển người bệnh

- Những diễn biến bất thường trong quá trình vận chuyển

- Giúp người bệnh thu dọn tư trang, đồ dùng cá nhân

- Trả lại quần áo, đồ dùng cho bệnh viện theo quy định

- Thanh toán viện phí

- Kiểm tra, trả lại người bệnh những giấy tờ cần thiết: giấy ra viện

- Hướng dẫn người bệnh thực hiện chế độ điều trị ngoại trú, khám định kỳ, khám lại Cần kết hợp tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho người bệnh khi trở về cộng đồng sinh sống: về chế độ ăn, uống sinh hoạt, tập luyện, phòng bệnh

- Giúp người bệnh ra khỏi phòng bệnh, lên xe, nói lời tạm biệt, lời chúc sức khoẻ với người bệnh và gia đình

- Thông báo cho nhân viên vệ sinh/hộ lý biết vệ sinh, khử khuẩn buồng bệnh

- Chuẩn bị giường bệnh, phòng bệnh để sẵn sàng đón người bệnh mới

- Báo cáo với người phụ trách biết công việc mình đã làm

- Nộp hồ sơ bệnh án của người bệnh lên phòng kế hoạch tổng hợp

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu 1: Trình bày được quy định chung về việc tiếp nhận người bệnh?

Câu 2: Trình bày được quy trình tiếp nhận người bệnh ở khoa khám bệnh, điều trị khi người bệnh vào viện, chuyển viện, ra viện?

Trang 37

4: HỒ SƠ NGƯỜI ỆNH VÀ Á H GHI HÉP HỒ SƠ ỆNH ÁN

Bài 4 là bài giới thiệu nội dung tổng quan về hồ sơ người bệnh qua đó người học

sẽ có kiến thức về cách ghi chép, chuẩn bị hồ sơ người bệnh một cách hoàn chỉnh

nhằm nâng cao năng lực, trách nhiệm của người điều dưỡng trong quá trình chăm sóc MỤC TIÊU BÀI 4

- Trình bày được tầm quan trọng của hồ sơ người bệnh

- Trình bày những quy định về lập, ghi và bảo quản hồ sơ người bệnh

- Nội dung:

- P ương p áp k ểm tra đán g á:

Trang 38

Trang 39

NỘI DUNG ÀI 4

1 Tầm quan trọng của hồ sơ người bệnh

- Hồ sơ người bệnh cho chúng ta biết chẩn đoán bệnh và nguyên nhân gây bệnh

- Trong thời gian người bệnh nằm viện, hồ sơ người bệnh còn là phương tiện để ghi chép diễn biến bệnh, quá trình điều trị, chăm sóc người bệnh

- Hồ sơ người bệnh cung cấp các thông tin cho người Điều dưỡng trong lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh

- Giúp cho công tác đào tạo huấn luyện và nghiên cứu khoa học

- Thông qua hồ sơ người bệnh đánh giá được chất lượng điều trị, chăm sóc, tinh thần trách nhiệm và trình độ chuyên môn của cán bộ Y tế

- Hồ sơ người bệnh là bằng chứng pháp lý, chứng từ tài chính trong điều trị và chăm sóc người bệnh

- Các giấy tờ thuộc cận lâm sàng: giấy xét nghiệm các loại, X.quang

2.2 Qu định về sắp xếp và dán hồ sơ người bệnh

- Điều dưỡng hành chính khoa có trách nhiệm sắp xếp, hoàn chỉnh hồ sơ người bệnh theo trình tự

+ Các giấy tờ hành chính, các tài liệu của tuyến dưới (nếu có)

+ Các kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp: huyết học, sinh hoá, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh theo trật tự trước dưới, sau trên

+ Phiếu theo dõi truyền dịch, truyền máu, thử phản ứng thuốc (phụ lục 1)

+ Phiếu theo dõi chức năng sống (phụ lục 1)

+ Phiếu chăm sóc (phụ lục 1)

+ Biên bản hội chẩn, sơ kết điều trị, giấy cam đoan (phụ lục 1)

+ Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian

+ Phiếu công khai thuốc

- Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ

2.3 Qu định về lập và ghi hồ sơ người bệnh

- Hồ sơ người bệnh cần phải được lập ngay sau khi có quyết định của bác sĩ cho người bệnh vào viện điều trị

- Đối với người bệnh cấp cứu phải được làm hồ sơ, bệnh án hoàn chỉnh trước 24

Trang 40

giờ và có đủ các xét nghiệm cần thiết

- Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn tất hồ sơ bệnh án trước 36 giờ

- Chữ viết trong hồ sơ phải rõ ràng, không tẩy xoá, dễ đọc, dễ hiểu, ngôn ngữ chọn lọc và diễn đạt đầy đủ các thông tin cần thiết thu thập được

- Tiêu đề về hành chính phải ghi chính xác, đầy đủ đúng quy định (họ tên người bệnh, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ )

- Chỉ được phép dùng các ký hiệu, chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết và đúng quy định: họ tên người bệnh viết chữ in hoa có đánh dấu, tên thuốc ghi rõ ràng đúng danh pháp quy định

- Chỉ được ghi vào hồ sơ người bệnh những công việc (điều trị, chăm sóc) do chính mình thực hiện

- Các thông số, chỉ số theo dõi người bệnh cũng như các kết quả xét nghiệm cần phải được ghi cụ thể rõ ràng vào hồ sơ người bệnh theo quy định

- Người bệnh mổ, làm các thủ thuật có nguy cơ đe doạ đến tính mạng phải có giấy cam đoan có chữ ký của người bệnh hoặc thân nhân người bệnh để lưu hồ sơ người bệnh

- Trường hợp người bệnh từ chối điều trị, chăm sóc phải ghi rõ lý do và có chữ

ký của người bệnh hoặc thân nhân người bệnh (khi cần thiết)

3 Bảo quản hồ sơ người bệnh

- Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án phải đúng quy định

3.2 Qu địn cụ t ể

3.2.1 Quản lý hồ sơ

- Điều dưỡng hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ:

- Giữ gìn quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa

- Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoặc tủ theo quy định, dễ thấy, dễ lấy

- Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho Điều dưỡng thường trực

- Không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án

- Học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của trưởng khoa, ký sổ giao nhận, xem tại ch , xem xong bàn giao lại ngay cho Điều dưỡng hành chính

3.2.2 Lưu trữ hồ sơ

Tiêu đề	Giáo Trình Nhập Môn Giải Phẫu Sinh Lý Học
Tác giả	Thạc Sĩ Nguyễn Thị Hằng, Cn Hoàng Điệp, Cn Lò Văn Khay, Cn Bùi Thị Hảo
Trường học	Trường Cao Đẳng Y Tế Sơn La
Chuyên ngành	Hộ Sinh
Thể loại	giáo trình
Năm xuất bản	2022
Thành phố	Sơn La

Định dạng
Số trang	258
Dung lượng	3,69 MB