Giáo trình chăm sóc người bệnh cấp cứu chăm sóc tích cực (ngành điều dưỡng cao đẳng

Với thời lƣợng học tập 30 giờ Lý thuyết: 29 giờ; Kiểm tra: 1giờ Môn học chăm sóc ngƣời bệnh cấp cứu và chăm sóc tích cực đƣợc biên soạn giảng dạy cho sinh viên điều dƣỡng đang học tập tạ

ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU

Bài 1 là bài giới thiệu tổng quan về cách hỏi bệnh, tâm lý người bệnh, gia đình người bệnh, nguyên tắc tiếp cận, xử trí ban đầu, đánh giá các chức năng, thận, hô hấp, tuần hoàn, thần kinh tâm thần, chức năng thận người bệnh cấp cứu Bài giúp cho người có nền tảng kiến thức đã học để vận dụng vào xử trí ban đầu và chăm sóc trên người bệnh cấp cứu cụ thể

Sau khi học xong bài này, người học có khả năng:

- Trình bày được cách hỏi bệnh, tâm lý người bệnh, gia đình người bệnh, các nguyên tắc chính khi tiếp cận, đánh giá và xử trí ban đầu người bệnh cấp cứu

- Trình bày được các biện pháp chăm sóc và cấp cứu người bệnh

- Vận dụng được kiến thức đã học để đánh giá ban đầu người bệnh cấp cứu

- Vận dụng kiến thức đã học để xử trí ban đầu và chăm sóc người bệnh cấp cứu

 Về năng lực tự chủ và trách nhiệm:

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về đánh giá và xử trí ban đầu người bệnh cấp cứu

- Chịu trách nhiệm về kết quả học tập của bản thân

 PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY VÀ HỌC TẬP BÀI 1

- Đối với người dạy: sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, dạy học theo vấn đề)

- Đối với người học: chủ động đọc trước giáo trình (Bài 1) trước buổi học

 ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN BÀI 1

- Phòng học chuyên môn hóa/nhà xưởng: Phòng học lý thuyết

- Trang thiết bị máy móc: Máy chiếu và các thiết bị dạy học khác

- Học liệu, dụng cụ, nguyên vật liệu: Chương trình môn học, giáo trình, tài liệu tham khảo, giáo án và các tài liệu liên quan

- Các điều kiện khác : Không có

 KIỂM TRA VÀ ĐÁNH GIÁ BÀI 1

 Kiến thức: Kiểm tra và đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kiến thức

 Kỹ năng: Đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kĩ năng

 Năng lực tự chủ và trách nhiệm: Trong quá trình học tập, người học cần:

+ Nghiên cứu bài trước khi đến lớp

+ Chuẩn bị đầy đủ tài liệu học tập

+ Tham gia đầy đủ thời lượng môn học + Nghiêm túc trong quá trình học tập

- Phương pháp kiểm tra đánh giá:

 Điểm kiểm tra thường xuyên: không có

 Kiểm tra định kỳ lý thuyết: không có

Nhìn từ góc độ người bệnh, gia đình người bệnh, cấp cứu là bất cứ tình trạng gì mà họ cho là nặng cần cấp cứu Tuy nhiên, nhìn từ góc độ y tế, hồi sức cấp cứu nghĩa là hồi phục và hỗ trợ các chức năng sống của một người bệnh đột nhiên bị mắc một bệnh nặng

- Chào hỏi người bệnh và khai thác lý do vào viện

- Hoàn cảnh bị chấn thương hoặc bệnh tật, vị trí cơ quan bị tổn thương

- Thời gian xuất hiện triệu chứng

- Tình trạng ý thức trước và sau khi bị chấn thương hoặc bệnh tật Nếu hôn mê từ bao giờ, đột ngột hay từ từ

- Tình trạng sức khỏe trước khi nhập viện cấp cứu

- Người bệnh có tiền sử gì đặc biệt không: đái tháo đường, tăng huyết áp, dùng thuốc, dị ứng

- Người bệnh có đang bị đau không? Nếu có thì đau tính chất đau? Vị trí ở đâu?

1.2 Tâm lý của người bệnh và gia đình người bệnh đến cấp cứu

- Hiểu những lo lắng của người bệnh về bệnh tật, khả năng tử vong cũng như gắng nặng kinh tế, người cán bộ y tế phải tôn trọng quyền của người bệnh cũng như nhu cầu chính đáng của họ, lắng nghe, giải thích và thông cảm chia sẻ với người bệnh và người nhà họ bằng cử chỉ, thái độ ân cần và dung ngôn ngữ thông dụng mà họ có khả năng hiểu đƣợc

- Ngay cả khi người bệnh hôn mê, cần tôn trọng họ như những người thức tỉnh, tránh bàn luận về tình trạng của người bệnh trước mặt họ, nếu có thể được thì động viên gia đình cung tham gia chăm sóc

1.2.2 Về phía gia đình người bệnh

- Nên gặp gỡ, thông báo cho gia đình người bệnh biết người nhà họ đang nằm ở đâu? Có nặng hay không? Biện viện đang cố gắng làm những gì để cứu người bệnh

- Lắng nghe những tâm tƣ, nguyện vọng từ phía gia đình cũng nhƣ khả năng tài chính của họ

- Gia nhận những thông tin, cảm nhận của họ về quá trình người bệnh trước khi vào khoa cấp cứu

- Nên chủ động thông báo cho gia đình tình trạng diễn biến của người bệnh, đặc biệt trong tình huống có diễn biến đột ngột xấu đi hoặc nguy cơ tử vong để gia đình cũng theo sát được diễn biến của người bệnh, hợp tác cứu chữa người bệnh

2 Các nguyên tắc chính khi tiếp cận, xử trí và tuân thủ để tránh các sai lầm 2.1 Các nguyên tắc chính khi tiếp cận và xử trí nạn nhân cấp cứu

- Ổn định nạn nhân trước khi vào thăm khám, xử trí chi tiết

- Ưu tiên chẩn đoán, xử trí các tổn thương nguy hiểm

- Chú ý cửa sổ điều trị/thời gian vàng trong cấp cứu

2.2 Nguyên tắc cần tuân thủ để tránh sai lầm

- Chú ý dấu hiệu sống, các ghi chép tuyến trước

- Thận trọng vào các thời điểm nguy cơ cao

- Thận trọng với nhóm nạn nhân nguy cơ cao

- Chú ý các chẩn đoán quan trọng có nguy cơ cấp cứu cao

3 Đánh giá và xử trí cấp cứu ban đầu

3.1 Đánh giá chức năng hô hấp

Là chức năng phải kiểm tra trước tiên trong mọi tình huống, ở bất kỳ người bệnh nào cũng phải đảm bảo khai thông đường dẫn khí, cho dù có hay không có suy hô hấp

3.1.1 Khai thông đường dẫn khí

Quan trọng là phát hiện người bệnh có dị vật đường thở với biểu hiện dột ngột khó thở, hội chứng xâm nhập, không nói đƣợc, ho, tím, suy hô hấp Thực hiện ngay các biện pháp khai thông đường thở a Nghiệm pháp Heimlich

- Ép bụng, đấm lưng để làm dị vật ra ngoài đường thở

- Người bệnh có thể ngồi, đứng hoặc nằm b Kiểm tra khoang miệng bằng ngón tay

- Đƣa ngón tay vào khoang miệng, kiểm tra và móc dị vật

- Nếu người bệnh hôn mê, tiến hành hô hấp nhân tạo miệng – miệng hoặc mặt nạ - miệng, đấm lƣng – ép bụng và móc dị vật c Tư thế người bệnh

- Tư thế nằm nghiêng an toàn cho người bệnh hôn mê chưa được can thiệp

- Tư thế nằm ngửa ưỡn cổ, nâng cằm cho người bệnh đang cấp cứu ngừng tuần hoàn

- Tư thế Fowler cho người bệnh suy hô hấp, phù não, tai biến mạch máu não

- Tư thế ngồi thõng chân (có đỡ bàn chân) cho người bệnh phù phổi cấp

3.1.2 Đặt ống nội quản hoặc mở khí quản

Chỉ định đặt khí quản cho người bệnh hôn mê sâu, mất phản xạ nuốt, ho, hoặc có khả năng hôn mê kéo dài, liệt cơ hô hấp Mở khí quản cho người bệnh suy hô hấp kéo dài, hôn mê kéo dài, thông khí bằng ống nội khí quản (NKQ) không có kết quả

3.1.3 Hút đờm phế quản, rửa phế quản

Chỉ định cho người bệnh có ứ đọng đờm Khi nghe phổi có ral do ứ đọng thì phải giải quyết bằng các biện pháp chăm sóc hô hấp nhƣ hút đờm làm sạch, thông thoáng

18 đường thở tích cực, không thể chỉ giải quyết bằng kháng sinh liều cao

- Hô hấp miệng - miệng, miệng - mũi trong cấp cứu ban đầu khi có ngừng thở, ngừng tim kết hợp ép tim tỉ lệ 5/1 hoặc 30/2 (30 lần ép tim 2 lần thổi ngạt liên tiếp)

- Bóp bóng Abum qua mặt nạ

- Hô hấp nhân tạo bằng máy (xâm nhâp và không xâm nhập)

- Cần làm sớm trước khi người bệnh ngừng thở

- Cần làm ngay khi người bệnh có dấu hiệu suy hô hấp: xanh tím, vã mồ hôi và rối loạn ý thức

- Bắt buộc phải thực hiện ngay khi có hôn mê do ngộ độc Bacbituric và morphin

3.2 Đánh giá chức năng tuần hoàn

- Sau khi đã kiểm tra và đảm bảo chức năng hô hấp, phải đảm bảo duy trì một tình trạng tuần hoàn ổn định

- Cần phải theo dõi nhiều lần, nếu tình trạng nặng phải theo dõi và đánh giá liên tục cho đến khi người bệnh thoát khỏi tình trạng cấp cứu

- Thiết lập đường chuyền ngoại vi để bù thể tích bằng các dung dịch Natriclorua 0,9%

- Theo dõi mạch huyết áp, điện tim, theo dõi số lượng nước tiểu 1 giờ, 3 giờ, 24 giờ

- Phát hiện các chảy máu đang diễn ra ở các vùng cơ thể khó thăm khám nhƣ phía lƣng, tầng sinh môn da đầu

- Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT)

- Ngoài ra còn có thể xá định lƣợng máu và dịch truyền có đủ hay không bằng cách nâng người bệnh ngồi dậy, theo dõi trong 10 phút nếu huyết áp lại tụt xuống thì đó là lƣợng dịch và máu truyền chƣa đủ để phục thể tích máu

- Trong việc hồi phục thể tích máu, nâng huyết áp cũng nhƣ khi điều trị cơn tăng huyết áp cần chú ý đến thời gian để huyết động trở lại bình thường Khi người bệnh đã có rối loạn ý thức thì ngay lập tức trong vòng 15 phút phải đảm bảo cho tình trạng huyết động trở lại gần bình thường

3.3 Đánh giá chức năng thần kinh và tâm thần

NHẬN ĐỊNH VÀ PHÂN LOẠI NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU

Bài 2 là bài giới thiệu tổng quan về nội dung nhận định, phân loại, tầm quan trọng và một số sai lầm thường gặp ở người bệnh cấp cứu, bài giúp người học có nền tảng kiến thức đã học vận dụng vào nhận định và phân loại trên từng người bệnh cấp cứu cụ thể

- Trình bày được nội dung nhận định, phân loại ở người bệnh cấp cứu

- Trình bày được tầm quan trọng của phân loại người bệnh cấp cứu và sai lầm thường gặp khi tiến hành phân loại người bệnh cấp cứu

- Áp dụng được kiến thức đã học vào nhận định người bệnh cấp cứu

- Thực hiện được phân loại người bệnh chấn thương trong cấp cứu thảm họa

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về đánh giá và xử trí ban đầu người bệnh cấp cứu

- Các điều kiện khác: Không có

+ Tham gia đầy đủ thời lượng môn học

+ Nghiêm túc trong quá trình học tập

1 Nhận định và phân loại người bệnh cấp cứu

1.1 Phân loại người bệnh tại khoa cấp cứu

- Phân loại cấp cứu (triage) đƣợc hiểu là một đánh giá lâm sàng nhanh để quyết định thời gian và trình tự mà người bệnh cần được khám và xử trí tại khoa cấp cứu hay trong cấp cứu hàng loạt, đó là một đánh giá nhanh tại hiện trường để quyết định tốc độ cần vận chuyển người bệnh và lựa chọn bệnh viện cần gửi

Nhƣ vậy, phân loại cấp cứu chính là quy trình nỗ lực chẩn đoán xác định bệnh cấp cứu

- Đích cần đạt của quá trình phân loại cấp cứu là nhanh chóng quyết định hướng xử trí cấp cứu cho người bệnh theo ưu tiên cấp cứu Có thể nói, mục tiêu của phân loại cấp cứu là phân loại nhanh chóng người bệnh theo mức độ ưu tiên cấp cứu với nguyên tắc:„„đặt bênh nhân vào đúng chỗ, đúng thời điểm, đúng lý do‟‟ do„„đúng các bác sĩ chuyên khoa thực hiện‟‟

1.2 Phân loại người bệnh chấn thương

- Dù sử dụng các tiêu chuẩn khác nhau, song hầu hết các bảng phân loại người bệnh chấn thương đều sử dụng kết hợp các tiêu chuẩn sau:

+ Rối loạn chức năng sinh lý và bệnh lý nội khoa

- Cần nhấn mạnh là: không phải tất cả các người bệnh bị chấn thương đều cần can thiệp ngoại khoa chỉnh hình và cần phải chuyển ngay vào các trung tâm điều trị chấn thương

- Tiêu chuẩn phân loại sơ bộ, đơn giản và nhanh cho các người bệnh và quyết định xử trí sau khi phân loại thường được dựa trên các thông số

- Khả năng còn đi lại được của người bệnh

- Tình trạng hô hấp và oxy hóa máu: còn thở/hay không thở

- Tình trạng tuần hoàn: dấu hiệu tưới máu tốt hay không tốt

- Người bệnh trong phân loại cấp cứu thảm họa phải được dán biển phân loại Các bảng phân loại có màu đƣợc mã hóa nhƣ sau:

+ Đỏ: cần ƣu tiên cấp cứu (Emergency)

+ Vàng: Có thể nặng lên (Urgent)

+ Xanh lá cây: theo dõi và ít nguy cơ diễn biến bất thường (Non urgent)

+ Đen: chết hay bị thương rất nặng và không hy vọng sống sót

1.3 Quy trình phân loại người bệnh dựa trên các thông số

Dựa vào nhận định tình trạng lâm sàng của người bệnh để cấp cứu trong đó các thông số sau cần đƣợc thu thập và chuẩn hóa:

- Lý do đến khám cấp cứu: phải đƣợc các nhân viên trong khoa thống nhất và chuẩn hóa các lý do thường gặp khiến người bệnh đến khám cấp cứu và phân theo cấp độ các lý do khám cấp cứu thành: cấp cứu thực sự, có nguy cơ cao, lý do cần coi là cấp

25 cứu (nhƣ cơn đau ngực)

- Thu thập chức năng sống: mạch, HA, nhịp thở, Sp0 2

- Đánh giá tình trạng ý thức: (theo thang điểm glasgow)

- Dáng vẻ chung của người bệnh: người bệnh trông có vẻ ốm yếu, da người bệnh trông có vẻ kém tưới máu, có các dấu hiệu kiệt nước…

- Khả năng đi lại: người bệnh không thể tự đi có nguy cơ cao bị tình trạng cấp cứu nội khoa thực sự

1.4 Người tiến hành phân loại người bệnh tại khoa cấp cứu

- Bác sĩ chuyên khoa cấp cứu hay bác sĩ đa khoa và thậm chí là điều dƣỡng có kinh nghiệm tiến hành phân loại

- Người tiến hành phân loại người bệnh cấp cứu có nhiều kinh nghiệm cũng như có kiến thức tốt về cấp cứu sẽ là nhóm đối tƣợng cho các quyết định tốt nhất khi phân loại người bệnh cấp cứu Nhóm này bao gồm các thầy thuốc đã được cấp chứng chỉ cấp cứu và các điều dƣỡng cấp cứu có kinh nghiệm

1.4.1 Các thang điểm đánh giá người bệnh theo mức độ cấp cứu

Bậc Tên gọi Thời gian đợi điều trị/đánh giá lại Ví dụ

1 Khẩn cấp (đỏ) Ngay lập tức/liên tục Cơn đau ngực do tim

2 Cấp cứu (vàng) < 2h Đau bụng, gãy xương hở

3 Không cấp cứu (xanh) >2h Ban đỏ

Bậc Tên gọi Thời gian đợi điều trị Ví dụ

1 Khẩn cấp Ngay lập tức Đau ngực

2 Cấp cứu không trì hoãn Càng sớm càng tốt,

15-30 phút Viêm phổi thở nông

3 Cấp cứu có trì hoãn 30-60 phút Gãy cổ xương đùi

4 Không cấp cứu 60 phút Cảm lạnh, ho, nhiễm khuẩn tiết niệu

1.4.2 Phân loại theo chỉ số cấp cứu nặng theo thang điểm (ESI: Hệ thống phân loại người bệnh cấp cứu theo độ nặng)

Một số phòng cấp cứu tại Mỹ lại áp dụng phân loại theo chỉ số cấp cứu nặng nhƣ đƣợc tóm tắt trong bảng 2.3:

Bảng 2.3 Phân loại theo chỉ số cấp cứu nặng

Mức độ cấp cứu Chức năng sống ABC Đe dọa sống còn cơ quan

Thời gian chờ bác sĩ khám

Mức độ tập trung cấp cứu Ví dụ

Rõ ràng Ngay lập tức

- Cần có mặt liên tục tại giường bệnh

- Ngừng tim: chấn thương đã đặt nội khí quản

2 Đe dọa Có nhƣng không thật rõ

- Cần khám thường xuyên, tập trung phương tiện chẩn đoán

- Đau ngực do Nhồi máu cơ tim

3 Ổn định Ít khả năng nhƣng có thể

- Cần khám nhiều lần, tập trung phương tiện chẩn đoán

- Đau bụng hoặc các rối loạn sản khoa (trừ khi có rối loạn nặng)

- Gãy cổ xương đùi ở người già

4 Ổn định Không Có thể chờ

- Phương tiện chẩn đoán đơn giản

- Vết thương rách đơn giản

5 Ổn định Không Có thể chờ

- Chỉ cần thăm khám đơn thuần

1.5 Phân loại theo nhóm bệnh cấp cứu

- Nhóm 1 Cấp cứu rõ ràng (Obvious emergency)

Thầy thuốc phải khám người bệnh càng sớm càng tốt Các ví dụ về loại này là:

27 ngừng tuần hoàn, đau ngực nặng cấp, nôn ra máu ồ ạt, mất ý thức đột ngột và chấn thương nặng với tụt huyết áp

- Nhóm 2 Nguy cơ cấp cứu cao (strong potential for emergency)

Các người bệnh cần được đánh giá đầy đủ bởi một thầy thuốc chuyên khoa cấp cứu Các ví dụ về loại này là: khó thở cấp, đau bụng cấp, đau ngực cấp, tình trạng loạn thần cấp và tình trạng đau

- Nhóm 3 Có nguy cơ cấp cứu (potential emergency)

+ Cần xem xét khả năng có một tình trạng cấp cứu sắp xảy ra hay che giấu người thầy thuốc cần phải khám người bệnh mỗi khi đi buồng do tình trạng cấp cứu không thể loại trừ qua lần khám sàng lọc ban đầu

+ Nhận diện được phân nhóm người bệnh có nguy cơ cao

+ Cần thăm khám tỷ mỉ chi tiết người bệnh và cần được thực hiện tại khoa cấp cứu và lưu theo dõi tại khoa cấp cứu nếu không thật chắc chắn

- Nhóm 4 Không cấp cứu (Nonurgency)

+ Các bệnh nhận nhóm này không cho thấy bất kỳ lý do nào để nghĩ là họ có tình trạng bệnh lý nội khoa cấp cứu hay có nguy cơ bị một bệnh lý cấp cứu Quan niệm về nhóm người bệnh này thay đổi theo chất lượng chăm sóc y tế của từng khu vực

- Các ví dụ về trường hợp này này bao gồm người bệnh xin giấy chứng nhận sức khỏe, bệnh cảm cúm thông thường với các triệu chứng nhẹ đường hô hấp trên người lớn, đạu họng nhẹ, kiểm tra huyết áp

2 Tầm quan trọng của tái phân loại cấp cứu (Retriage)

- Người đánh giá ban đầu, đánh giá lại người bệnh trong vòng 2 giờ sau khi được phân loại lần đầu và tiếp tục đánh giá lại một cách định kỳ đều đặn, sau đó có tầm quan trọng đặc biệt và tránh các sai lầm đáng tiếc

- Một số người bệnh có thể biểu hiện khi thăm khám ở lần phân loại đầu hoàn toàn không có bất kỳ dấu hiệu nào của tình trạng bệnh nặng song có thể xuất hiện các dấu hiệu này trong thời gian chờ hay cho người bệnh về nhà

- Vấn đề này thường bị phức tạp hơn trên các người bệnh đến cấp cứu với tình trạng liên quan đến ngộ độc, không rõ tiền sử chấn thương và người nghiện rượu hay ma túy

- Một số ví dụ cấp cứu và được chỉ định cho lưu lại phòng đón tiếp khoa khám bệnh hay cho về nhà

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỐC

Bài 3 là bài giới thiệu nội dung về phân loại, nguyên nhân, sinh lý bệnh, triệu chứng, nguyên tắc xử trí người bệnh sốc, bài giúp cho người học có nền tảng kiến thức đã học để vận dụng vào chăm sóc người bệnh sốc trên thực tế lâm sàng tại bệnh viện

- Trình bày đƣợc phân loại, nguyên nhân, sinh lý bệnh, triệu chứng lâm sàng, nguyên tắc xử trí người bệnh sốc

- Trình bày được nội dung chăm sóc người bệnh sốc

- Vận dụng được kiến thức và kỹ năng đã học vào chăm sóc người bệnh sốc trên lâm sàng

- Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh sốc theo quy trình điều dưỡng

- Chủ động thực hiện được việc nhận định, lập kế hoạch chăm sóc người bệnh sốc theo đúng quy trình

Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp biểu hiện trên lâm sàng bằng tụt huyết áp phối hợp với các dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên, thiếu oxy cho các mô cơ thể dẫn tới tổn thương cho các tế bào của cơ thể Sốc gây ra tình trạng mất cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy dẫn tới hậu quả là làm chết tế bào và làm tổn thương các cơ quan tạng, suy đa tạng và tử vong

Phát hiện sớm tình trạng sốc, chăm sóc tích cực, điều trị đúng và kịp thời có vai trò rất quan trọng đối với tiên lượng của người bệnh

2 Phân loại và các nguyên nhân gây của sốc

2.1 Sốc do giảm thể tích tuần hoàn

Sốc là hậu quả của tình trạng giảm thể tích trong lòng mạch, thường gặp trong mất máu cấp (chấn thương, xuất huyết tiêu hóa…) hoặc mất một lượng lớn dịch (nôn, ỉa chảy, bỏng)

Sốc do tim là hậu quả của tình trạng suy giảm nghiêm trọng khả năng co bóp của tim, tim không có còn đủ khả năng bơm máu đáp ứng yêu cầu của cơ thể Nguyên nhân thường gặp là nhồi máu cơ tim cấp, các nguyên nhân khác thường gặp là bệnh cơ tim, rối loạn nhịp tim, giảm lực cơ bóp cơ tim sau ngừng tim, sau phẫu thuật tim, do tổn thương cơ tim (bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim do chuyển hóa, do miễn dịch, do ngộ độc, viêm cơ tim) hoặc do nguyên nhân cơ học nhƣ hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất, hẹp van động mạch chủ nặng

2.3 Sốc do rối loạn phân bố máu trong hệ thống mạch:

Sốc thuộc loại này thường gặp là sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ, sốc do thần kinh, sốc do nguyên nhân nội tiết (suy tuyến thƣợng thận), sốc do độc chất

2.4 Sốc do nguyên nhân gây tắc nghẽn ngoài tim:

Các nguyên nhân thường gặp ép tim cấp (Cardiac tamponade) tràn khí áp lực (tension pneumothorax): nhồi máu phổi lớn

Sốc do các nguyên nhân phối hợp: các nguyên nhân và cơ chế gây sốc có thể phối hợp với nhau trên cùng một người bệnh, Một có thể cùng một lúc bị nhiều loại sốc như sốc nhiễm khuẩn, sốc giảm người bệnh thể tích, sốc tim Biểu hiện của từng loại sốc có thể thay đổi do các triệu chứng của sốc này có thể che mờ biểu hiện của loại sốc khác

3 Sinh lý bệnh của sốc

- Huyết áp động mạch phụ thuộc vào cung lương tim (CO) và sức cản mạch của hệ thông (SRV: Systemic Vascular Resistance) Cung lƣợng tim phụ thuộc vào tần số tim và thể tích tâm thu (thể tích một nhát bóp), thể tích tâm thu phụ thuộc vào thể tích tuần hoàn, sức thay đổi, huyết áp động mạch sẽ bị ảnh hưởng sốc thường gặp trên lâm sàng là sốc phản vệ, sốc nhiễm khuẩn, sốc tim, và sốc giảm thể tích máu

- Trong sốc phản vệ có hiện tƣợng giãn mạch rất mạnh và thoát quản do giảm tính thấm thành mạch, dẫn tới tụt huyết áp

- Trong sốc nhiễm khuẩn có giảm sức cản mạch, giảm tính thấm thành mạch gây

33 thoát quản dẫn tới giảm thể tích tuần hoàn, giảm co bóp của tim dẫn tới tụt huyết áp

- Trong sốc tim do giảm sức bóp cơ tim gây tụt huyết áp

- Trong sốc do giảm thể tích tuần hoàn, giảm cung lƣợng tim dẫn tới tụt huyết áp

- Khi huyết áp tụt, sẽ có hiện tượng tái phân bố lưu lượng máu trong cơ thể, máu được ưu tiên cho mạch hoàn, mạch não, trong khi đó lưu lượng máu tới da, cơ, thận, lách giảm

- Các giai đoạn của sốc

+ Giai đoạn 1: (sốc cương): là giai đoạn sớm của sốc, giai đoạn này huyết áp chưa tụt, biểu hiện của sốc kín đáo nếu đƣợc điều trị thích hợp ở giai đoạn này hiệu quả rất cao

+ Giai đoạn 2: (sốc nhược): giai đoạn này xuất hiện giảm tưới máu não với biểu hiện giảm ý thức, giảm tưới máu thận gây đái ít Các biểu hiện bên ngoài thường gặp da tím, lạnh, ẩm, vân tím

+ Giai đoạn 3: (sốc không hồi phục): Tình trạng sốc kéo dài dẫn tới thương tổn nghiêm trọng cho các cơ quan, gây hội chứng suy đa phủ tạng

- Người bệnh lơ mơ, mệt lả hoặc hốt hoảng kích thích vật vã, tình trạng nặng có thể hôn mê

- Da xanh tái, lạnh, ẩm mồ hôi, nổi vân tím, đầu chi lạnh, tím

- Huyết áp (HA) tụt, HA tâm thu dưới 90mmHg có thể thấy tình trạng kẹt huyết áp (HA tâm thu - HA tâm chương nhỏ hơn 20mmHg) có khi thấy HA dao động, không đáp ứng với truyền dịch

- Nhịp tim nhanh, mạch nhanh nhỏ, thở nhanh

- Người bệnh tiểu ít (nước tiểu 35 lần/phút hoặc ngừng thở hoặc thở chậm < l0 lần / phút (so với độ tuổi)

+ Da xanh tím, vã mồ hôi, SpO 2 dưới 90%, co kéo các cơ hô hấp phụ: tiếng rít, khó thở thanh quản, ran rít, co thắt phế quản

+ Biên độ thở yếu (nhƣợc cơ, mệt cơ), thở mạnh (toan chuyển hóa)

+ Đột ngột: dị vật, tràn khí màng phổi

+ Nhanh: Phù phổi cấp, hen phế quản, viêm phổi do virus

+ Từ từ: u phổi, tràn dịch màng phổi, suy tim mất bù

- Các triệu chứng phát hiện nguyên nhân:

+ Đau ngực: tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, viêm màng phổi, nhồi máu cơ tim + Sốt: viêm phổi, viêm phế quản

+ Dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch chi dưới: nguy cơ gây tắc động mạch phổi

- Thăm khám: cần khám kỹ về hô hấp, tim mạch, thần kinh

• Hội chứng ba giảm, đông đặc, tam chứng của tràn khí màng phổi

• Dấu hiệu liệt cơ hoành

+ Thăm khám tim mạch: dấu hiệu và triệu chứng suy tim, bệnh tim

+ Thăm khám thần kinh: ý thức, triệu chứng liệt cơ hô hấp

3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Khí máu động mạch: rất cần thiết cho chẩn đoán xác định suy hô hấp, phân loại suy hô hấp và đánh giá mức độ nặng của suy hô hấp

Dựa vào xét nghiệm khí máu động mạch:

- Suy hô hấp giảm oxy khi PaO 2 dưới 60mmHg khi thở khí phòng

- Suy hô hấp tăng CO 2 khi PaCO 2 trên 50mmHg

- X-Quang phổi: rất có ý nghĩa trong định hướng chẩn đoán

+ Nhiều bệnh lý có biểu hiện triệu chứng trên X-quang phổi: Tổn thương thâm

52 nhiễm, đông đặc, xẹp phổi, giãn phế quản, giãn phế nang…

+ Một số bệnh lý thường không có triệu chứng X-quang rõ: nhồi máu phổi, hen phế quản, tắc đường hô hấp trên, ức chế hô hấp hoặc liệt hô hấp

- Điện tim: Giúp chẩn đoán một số bệnh tim và tìm các dấu hiệu điện tim của bệnh lý phổi, các rối loạn nhịp tim do suy hô hấp

- Các xét nghiệm khác tùy theo trường hợp cụ thể và tình trạng nặng của người bệnh có cho phép không:

+ Siêu âm tĩnh mạch chi dưới, D-dimer

+ Chụp thông khí tưới máu phổi, chụp CT scan phổi

+ Chụp CT hoặc cộng hưởng từ sọ não và/hoặc tủy sống

+ Điện cơ, chọc dịch não tủy

+ Xét nghiệm phospho hữu cơ, MetHb…

Yếu tố Loại nặng Loại nguy kich

Tăng huyết áp hoặc tụt huyết áp (truỵ mạch) 0 + (sắp tử vong)

+ giãy giụa, lờ đờ ++ hôn mê +++

5.1 Nguyên tắc xử trí Điều trị suy hô hấp cấp kết hợp điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp

5.2 Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

- Nhanh chóng xác định chẩn đoán suy hô hấp cấp

- Đánh giá nhanh các nguyên nhân suy hô hấp cấp cần can thiệp ngay:

+ Dị vật đường thở: Làm thủ thuật Hemlich để đẩy dị vật ra ngoài

+ Tràn khí màng phổi áp lực: Ngay lập tức chọc kim lớn vào khoang liên sườn hai đường giữa đòn Sau đó vận chuyển đến bệnh viện để dẫn lưu màng phổi và hút dẫn lưu khí màng phổi

+ Ngừng thở, liệt hô hấp: Bóp bóng ambu và vận chuyển đến bệnh viện để đặt ống

53 nội khí quản thông khí nhân tạo

- Xử trí ban đầu suy hô hấp cấp:

+ Khai thông đường thở: lấy dị vật, hút đờm dãi

+ Cổ ƣỡn bằng các nghiệm pháp: đẩy trán nâng cằm, nâng hàm

+ Canuyn Grudel hoặc Mayo chống tụt lƣỡi

+ Tƣ thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc

+ Bóp bóng mặt nạ có oxy để đảm bảo thông khí

+ Đặt nội khí quản bóp bóng có oxy (nếu đƣợc)

- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên

- Vận chuyển người bệnh đến trung tâm cấp cứu và hồi sức

5.3 Xử trí tại bệnh viện

- Nội soi phế quản lấy dị vật đường thở

- Mở màng phổi bằng ống lớn để hút dẫn lưu khí màng phổi áp lực âm

- Chỉ định đặt nội khí quản:

+ Tắc nghẽn đường hô hấp trên

+ Mất phản xạ bảo vệ đường thở

+ Khả năng khạc đờm giảm nhiều hoặc mất

+ Thiếu oxy máu nặng không đáp ứng thở oxy

+ Cần thông khí nhân tạo xâm nhập

- Kiểm soát thông khí: Các trường hợp cần hỗ trợ thông khí

+ Giảm thông khí: Toan hô hấp với pH 90%)

+ Canuyn mũi: là dụng cụ có dòng oxy thấp 1 - 5 l/phút Nồng độ oxy dao động từ 24% - 48% Thích hợp cho các người bệnh có mức độ suy hô hấp trung bình, người bệnh COPD hoặc các nguyên nhân suy hô hấp không có shunt hoặc shunt trong phổi thấp

+ Mặt nạ oxy: là dụng cụ tạo dòng thấp 5 - 10l/phút Nồng độ oxy dao động 35% - 60% Thích hợp cho các người bệnh suy hô hấp mức độ trung bình do tổn thương màng phế nang mao mạch (ALI, ARDS) Thận trọng khi dùng cho người bệnh nôn do tăng nguy cơ hít chất nôn vào phổi

+ Mặt nạ không thở lại: là dụng cụ tạo dòng oxy thấp 8 - 15l/phút Nồng độ oxy cao dao động ở mức cao 60% - 100% tùy thuộc vào nhu cầu dòng của người bệnh và độ

54 kín của mặt nạ Thích hợp cho người bệnh suy hô hấp mức độ nặng do tổn thương màng phế nang mao mạch (phù phổi, ALI/ARDS) Thận trọng khi dùng cho người bệnh nôn do tăng nguy cơ hít chất nôn vào phổi

+ Mặt nạ Venturi: là dụng cụ tạo oxy dòng cao, có thể đáp ứng đƣợc nhu cầu dòng của người bệnh Nồng độ oxy từ 24% - 50% Ưu điểm là dùng cho những người bệnh cần nồng độ oxy chính xác

5.3.3 Thông khí nhân tạo (TKNT)

- Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương: hỗ trợ thông khí cho người bệnh qua mặt nạ (mũi, mũi miệng)

• Suy hô hấp do phù phổi cấp huyết động, đợt cấp của COPD và hen phế quản

• Suy hô hấp nặng có dấu hiệu mệt cơ: gắng sức và tần số thở trên 30/ph

Toan hô hấp cấp (pH < 7,25 - 7,30)

• Tình trạng oxy hoá máu tồi đi (tỷ lệ PaO 2 /FiO 2 < 200)

• Tình trạng huyết động không ổn định (tụt huyết áp hay nhồi máu cơ tim không kiểm soát đƣợc)

• Mất khả năng bảo vệ đường thở

• Vật vã hay không hợp tác

• Tình trạng người bệnh không cho phép đặt mặt nạ hay không bảo đảm tình trạng kín khít của mặt nạ

- Thông khí nhân tạo xâm nhập: khi TKNT không xâm nhập có chống chỉ định hoặc thất bại

- Thuốc giãn phế quản (kích thích beta 2 - adrenergic; thuốc kháng cholinergic) + Chỉ định với suy hô hấp do có co thắt phế quản (COPD, hen phế quản)

+ Nên ưu tiên dùng đường khí dung trước, nếu không đáp ứng thì chuyển sang truyền tĩnh mạch

- Corticoid: chỉ định cho các đợt cấp của hen phế quản, COPD

- Kháng sinh: khi có dấu hiệu của nhiễm trùng (viêm phổi, đợt cấp COPD có bằng chứng nhiễm khuẩn)

- Lợi tiểu: suy tim ứ huyết, phù phổi cấp huyết động, quá tải thể tích

- Chọc dẫn lưu dịch và khí khi có tràn dịch và khí màng phổi

- Thay huyết tương để loại bỏ kháng thể trong các bệnh tự miễn gây liệt hô hấp nhƣ nhƣợc cơ, hội chứng Guillain-Barre

- Điều trị các nguyên nhân ngoại khoa:

+ Mảng sườn di động: cố định xương sườn bằng thở máy hoặc treo cố định

+ Chèn ép tủy cổ: phẫu thuật giải chèn ép

+ Một số nguyên nhân không hồi phục: xơ cứng cột bên teo cơ, …

- Dấu hiệu của thiếu oxy: Người bệnh vã mồ hôi xanh tím?

- Ý thức: lo lắng, hốt hoảng, vật vã, ngủ gà, hôn mê, co giật?

- Thở nhanh? co kéo các cơ hô hấp phụ? có giãn các khoảng gian sườn? Trẻ em xem phập phồng cánh mũi? PaO 2 ?

- Ho? ho đờm không? Số lƣợng màu sắc, tính chất đờm?

- Đau tức ngực không? Vị trí, tính chất đau?

- Định hướng nguyên nhân, các xét nghiệm cần thiết và khả năng can thiệp điều trị cấp cứu: co thắt phế quản (tiếng ran rít), tắc đờm, tổn thương phổi (ran ẩm ), tràn khí màng phổi (giảm di động lồng ngực, giảm tiếng rì rào phế nang, gõ vang)…

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC CẤP

Bài 6 là bài giới thiệu tổng quan về nguyên nhân, triệu chứng, nguyên tắc xử trí người bệnh ngộ độc cấp, bài giúp cho người học có nền tảng kiến thức để vận dụng vào chăm sóc người bẹnh ngộ độc cấp trên thực tế lâm sàng tại bệnh viện

- Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, nguyên tắc xử trí, người bệnh ngộ độc cấp

- Trình bày được nội dung chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp

- Vận dụng được các kiến thức và kỹ năng đã học vào chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp trên lâm sàng

- Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp theo quy trình điều dưỡng

- Chủ động thực hiện được việc nhận định, lập kế hoạch chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp theo đúng quy trình

 Năng lực tự chủ và trách nhiệm: Trong quá trình học tập, người học cần: + Nghiên cứu bài trước khi đến lớp

- Do sơ xuất trong bảo quản chất độc hoặc do dùng quá liều qui định

- Do nghề nghiệp (công nhân hoá chất)

- Đầu độc: Những vụ án

- Chiến tranh chất độc: Bom, ngạt…

- Các ngộ độc thường gặp như:

+ Thuốc ngủ, thuốc an thần: rotundin, seduxen, gardenal, aminazin

+ Thuốc bảo vệ thực vật: Thuốc trừ sâu, diệt cỏ, thuốc diệt chuột

+ Thuốc giảm đau, thuốc cảm cúm

+ Rắn cắn, ong đốt, ngộ độc cây độc, thuốc thảo dƣợc

- Thuốc ngủ, an thần: hôn mê yên tĩnh, tụt huyết áp và thở yếu hoặc ngừng thở nếu ngộ độc nặng

- Thuốc phiện, heroin: hôn mê, thở chậm hoặc ngừng thở, đồng tử hai bên co nhỏ

- Thuốc chuột: co giật, suy tim và rối loạn nhịp tim

- Thuốc trừ sâu phospho hữu cơ: da tái lạnh, mạch chậm, đồng tử hai bên co nhỏ, tăng tiết, co thắt phế quản, máy cơ, co gật hoặc liệt cơ, rối loạn ý thức, hôn mê, mùi thuốc trừ sâu

- Hoàn cảnh và triệu chứng lâm sàng gợi ý có giá trị định hướng đến chất độc cấp Chẩn đoán xác định phải dựa vào xét nghiệm chất độc và một số xét nghiệm đặc hiệu khác tùy theo loại ngộ độc

- Một số hội chứng ngộ độc cấp:

Nhóm chất độc Huyết áp Mạch Hô hấp

Thuốc an thần/gây ngủ, rƣợu

Anticholinergic ± ↑ ↑ ↑ Kích Giãn Liệt ↓ da

(VD atropin) thích sảng ruột khô, đỏ, cầu bàng quang (+)

↑ Tăng tiết các tuyến và co thắt các cơ

Co nhỏ ↓ ↓ Có thể phù phổi cấp

3.1 Cấp cứu ban đầu hay ổn định các chức năng sống của người bệnh (ưu tiên số

- Đảm bảo chức năng hô hấp:

+ Mục đích can thiệp nhằm: Khai thông đường thở, đảm bảo thông khí, cho người bệnh thở oxy để đảm bảo tình trang oxy hoá máu

+ Các Biện pháp can thiệp: Ngửa cổ người bệnh, thở oxy, hút đờm dãi, đặt canuyn, mayo, đặt nội khí quản, bóp bóng ambu, thở máy, dùng các thuốc giãn phế quản…

- Đảm bảo chức năng tuần hoàn: có 2 tình trạng cần xử lý cấp: loạn nhịp và tụt huyết áp

• Nhịp chậm dưới 60 lần/phút: Atropine 0,5mg tĩnh mạch, nhắc lại cho đến khi mạch > 60 lần /phút hoặc tổng liều = 2mg Nếu nhịp chậm không cải thiện, thường kèm với tụt huyết ỏp: truyền adrenaline tĩnh mạch 0,2 àg/kg/phỳt, điều chỉnh liều theo đỏp ứng

• Nhịp nhanh: Ghi điện tim và xử trí theo loại loạn nhịp, nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh Sốc điện khử rung trong nhanh xoang, nhanh trên thất Tìm và điều trị các nguyên nhân (VD: mất nước, thiếu ôxy, kích thích), Digoxin

- Trụy mạch, tụt huyết áp: do giảm thể tích, do sốc phản vệ, giãn mạch, do viêm cơ tim nhiễm độc

+ Trước hết xác định có giảm thể tích tuần hoàn không; nếu có truyền dịch Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lục tĩnh mạch trung tâm (CVP) và điều chỉnh dịch truyền Nếu giảm thể tích trong lòng mạch do thoát mạch mất huyết tương cần truyền dung dịch keo: huyết tương, dịch truyền thay thế huyết tương (ví dụ Gelatin,

+ Khi đã loại trừ giảm thể tích và CVP ≥ 5cm nước mà vẫn tụt huyết áp thì cho thuốc vận mạch Dopamin (5-15àg/kg/phỳt); nếu tụt huyết ỏp do viờm cơ tim nhiễm độc thỡ bắt đầu bằng Dobupamin 10àg/kg/phỳt, tăng liều nếu chƣa đỏp ứng, mỗi lần tăng 5- 10àg/kg/phỳt cho đến khi đạt kết quả đạt 40àg/kg/phỳt

+ Nếu tụt HA do giãn mạch giảm trương lực thành mạch: dùng noradrenaline, bắt đầu 0,05àg/kg/phỳt, điều chỉnh theo đỏp ứng, phối hợp với cỏc thuốc vận mạch khỏc: thường là dobutamin nếu có suy tim, nếu không có dobutamin có thể phối hợp với dopamine hoặc adrenalin

- Thần kinh: Co giật hay hôn mê là hai trạng thái mà nhiều độc chất gây ra và cần đƣợc điều trị kịp thời :

+ Co giật: cắt cơn giật bằng các loại thuốc với liều hiệu quả là phải cắt đƣợc cơn giật, không phải liều tối đa trong các dƣợc điển

• Seduxen ống 10 mg tiêm TM (trẻ em tiêm 1/3 đến một nửa ống) nhắc lại cho đến khi cắt đƣợc cơn giật Sau đó truyền TM hoặc tiêm bắp duy trì khống chế cơn giật

• Thiopental lọ 1g; Tiêm TM 2 - 4 mg/kg, nhắc lại cho đến khi cắt cơn giật, duy trì 2mg/kg/giờ Điều chỉnh để đạt liều thấp nhất mà cơn giật không tái phát

• Nếu co giật kéo dài hay tái phát, có thể thay thuốc duy trì bằng Gacdenal viên 0,1g uống từ một đến hai mươi viên/ ngày tùy theo mức độ

+ Glucose ưu trương 30% 50ml TM, kèm Vitamin B1 200mg

+ Naloxon 0,4mg TM chậm để loại trừ quá liều Heroin

+ Bảo đảm hô hấp chống tụt lƣỡi, hít phải dịch trào ngƣợc

3.2 Áp dụng các biện pháp hạn chế hấp thu

- Chất độc qua đường hô hấp đưa người bệnh ra khỏi nơi nguy hiểm, vùng thoáng khí

+ Cởi bỏ quần áo bẩn lẫn hóa chất độc, tắm gội bằng nước ấm với xà phòng (chú ý nếu có nhiều người cùng bị ngộ độc hóa chất thì phải dội nước đồng loạt cùng một lúc, tránh để trì hoãn, đợi chờ)

+ Rửa mắt khi chất độc bắn vào: cần rửa mắt liên tục 15 phút bằng nước muối 0,9% trước khi đưa đi khám chuyên khoa mắt

- Chất độc qua đường tiêu hoá

• Chỉ định: nếu người bệnh mới uống, ăn phải chất độc và người bệnh còn tỉnh táo, chƣa có triệu chứng ngộ độc

• Chống chỉ định: người bệnh lờ đờ, hôn mê hay co giật, ngộ độc acid hay kiềm mạnh

• Gây nôn bằng cách: cho người bệnh uống 100 – 200 ml nước sạch rồi ngay lập tức dùng tăm bông, hoặc ống xông ngoáy họng, cúi thấp đầu nôn, tránh sặc vào phổi

Quan sát chất nôn, giữ lại vào một lọ gửi xét nghiệm

+ Uống than hoạt: Cho than hoạt với liều 1g/kg thể trọng hoà trong 100 ml nước sạch cho người bệnh uống Sau 2 giờ có thể uống nhắc lại nếu thấy cần Kèm theo than hoạt bao giờ cũng phải cho sorbitol với một lƣợng gấp 2 lần than hoạt

+ Tốt nhất uống hỗn hợp than hoạt + sorbitol

• Hiệu quả nhất trong 60 phút đầu bị ngộ độc cấp

• Còn hiệu quả trong 3 giờ đầu và đã uống than hoạt

• Còn hiệu quả trong 6 giờ đầu với ngộ độc: các thuốc gây liệt ruột, hoặc uống một số lượng lớn, người bệnh tụt huyết áp

- Nhanh chóng nhận định tình trạng người bệnh ý thức: vật vã, hốt hoảng lơ mơ hay hôn mê theo thang điểm Glasgow

+ Dấu hiệu suy hô hấp: Tím, vã mồ hôi, vật vã hốt hoảng

+ Đường thở: thở rít, co thắt, khó thở kiểu hen, ứ đọng đờm dãi

+ Nhịp thở: Người bệnh thở nhanh nông, nếu nặng nguy kịch có thể thở chậm, ngừng thở?

+ Theo dõi trên monitor SpO 2 tụt thấp không?

- Da niêm mạc: mùi hôi trên quần áo, hơi thở của người bệnh?

- Kích thước đồng tử, số lượng tính chất nước tiểu?

-Tìm các triệu chứng đặc chƣng của loại ngộ độc

+ Hoàn cảnh, số lượng, đường vào và thời điểm bị nhiễm độc.\?

+ Lý do dẫn đến ngộ độc?

+ Tình trạng sức khỏe trước khi ngộ độc Các bệnh lý mãn tính?

- Ngường thở, suy hô hấp do ức chế cơ hô hấp

- Người bệnh co giật, kích động do tổn thương thần kinh trung ương

- Rối loạn điện giải do nôn, ỉa chảy

- Người bệnh tổn thương do chất độc

4.3 Lập và thực hiện kế hoạch và thực hiện

4.3.1 Đảm bảo chức năng hấp cho người bệnh

- Nhanh chóng đánh giá tình trạng hô hấp của người bệnh: Tím? Thở co kéo? Rối

+ Thông thoáng đường thở: hút đờm dãi, loại bỏ dị vật đường thở

+ Nếu có suy hô hấp phải cho thở oxy

+ Nếu có suy hô hấp nặng phải đặt nội khí quản, thở máy…

4.3.2 Đảm bảo an toàn cho người bệnh

- Đánh giá ý thức người bệnh

- Cho người bệnh nằm giường có song chắn, hoặc dùng các biện pháp cố định an toàn cho người bệnh

- Thực hiện y lệnh thuốc an thần

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, y thức cho người bệnh

4.3.3 Duy trì cân bằng nước, điện giải cho người bệnh

- Theo dõi tình trạng mất nước, dấu hiệu sinh tồn, đo điện tim, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm

- Thực hiện y lênh đặt sonde tiểu, theo dõi số lượng nước tiểu

- Thực hiện thuốc theo y lệnh

4.3.2 Loại bỏ chất độc hạn chế hấp thu:

- Chất độc qua đường hô hấp:

+ Nếu chất độc vào cơ thể qua đường hô hấp, người cấp cứu nhanh chóng mặc đồ bảo vệ dưa người bệnh ra khỏi nơi nhiễm độc, ra vùng thoáng khí Không hô hấp nhân tạo trực tiếp (Miệng - Miệng hoặc Miệng - Mũi) nếu ngộ độc khí độc

+ Tăng cường thông khí: bóp bóng Mack hoặc thở máy

+ Cởi bỏ quần áo bẩn lẫn hóa chất độc, tắm rửa bằng nước ấm và xà phòng, gội đầu

+ Rửa mắt khi chất độc bắn vào: cần rửa mắt liên tục 15 phút bằng dòng nước muối 0,9%

- Chất độc qua đường tiêu hoá:

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC THỨC ĂN

Bài 7 là bài giới thiệu tổng quan về nguyên nhân, đường nhiễm, triệu chứng, nguyên tắc xử trí người bệnh ngộ độc thức ăn, bài giúp cho người học có nền tảng kiến thức đã học để vận dụng chăm sóc người bệnh ngộ độc thức ăn trên thực tế lâm sàng tại bệnh viện

- Trình bày được nguyên nhân, đường nhiễm, triệu chứng, nguyên tắc xử trí người bệnh ngộ độc thức ăn

- Trình bày được nội dung chăm sóc người bệnh ngộ độc thức ăn

- Vận dụng được các kiến thức và kỹ năng đã học vào chăm sóc người bệnh ngộ độc thức ăn trên lâm sàng

- Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh ngộ độc thức ăn theo quy trình điều dƣỡng

- Chủ động thực hiện được việc nhận định, lập kế hoạch chăm sóc người bệnh ngộ độc thức ăn theo đúng quy trình

Ngộ độc thức ăn là nhiễm độc hoặc nhiễm khuẩn do thức ăn gây ra Thức ăn có thể bị nhiễm khuẩn trong quá trình bảo quản, pha chế hoặc bản thân thức ăn chứa độc chất nhƣ một số thịt, cá, cóc, dứa…

- Thức ăn và nước uống bị nhiễm độc

+ Kim loại nặng: kẽm, đồng, chì, thiếc, asen

+ Các hóa chất hữu cơ: Polyvinylchlorid, các thuốc màu

+ Thuốc diệt côn trùng, vật hại

- Virus, vi khuẩn hoặc nấm mốc có trong thực phẩm

+ Các loại vi khuẩn có độc tố phát triển trong thực phẩm: tụ cầu, lỵ trực trùng, phẩy khuẩn tả, vi trùng sống trong thịt hộp, gọi là vi khuẩn yếm khí

+ Các loại virus: adenovirus, rotavirus, norwakvirus

- Các chất độc tự nhiên trong thực phẩm

+ Cà độc dƣợc, nấm độc, lá ngón, cá độc, mật cá chắm… khi uống gây độc nặng nề cho thận

+ Da cóc, trứng cóc chứ chất độc bufotoxin gây rối loạn nhịp tim nặng

- Sự đáp ứng của cơ thể thay đổi: với các chất thực phẩm chứa tyramin (sữa), Monosodium glutamat (bột ngọt)

3 Các con đường nhiễm độc vào thức ăn

3.1 Các chất độc từ vi khuẩn vào thực phẩm

- Thực phẩm nhiễm vi khuẩn: trước hay sau khi nấu chín, trong khi chuẩn bị nấu ăn, hay dự trữ, khi tiếp xúc với tay, vật dụng bị ô nhiễm bẩn không đƣợc rửa sạch, những nồi bát chứa thức ăn bị nhiễm bẩn trước đó

- Sự nhiễm bẩn thức ăn còn do con đường trung gian thông qua các động vật như mèo, chuột, chó, côn trùng, ruồi nhặng mang đến

- Một số nấm mốc phát triển trong thực phẩm ẩm ƣớt hoặc bị thối bởi sâu mọt nhƣ: lạc, ngô, đậu, nấm mốc này trở thành chất độc khi ăn vào

3.2 Các đường vào cơ thể của hóa chất độc

- Người nông dân làm việc nơi có hóa chất độc không được rửa sạch tay trước khi ăn

- Thức ăn trong khi di chuyển bị nhiễm hóa chất

- Các thùng, nồi chứa đựng thức ăn bị nhiễm hóa chất

- Chất độc nhƣ thuốc diệt chuột chộn vào thực phẩm chộn vào thực phẩm để diệt chuột hay loại động vật có hại khác, người lớn trẻ em không biết ăn phải

4 Triệu chứng ngộ độc thức ăn

- Sau khi ăn khi ăn và uống thức ăn bị nhiễm độc, các triệu chứng cấp tính xảy ra sau vài phút hoặc vài giờ, có khi tới một ngày, tùy thuộc vào nguyên nhân gây ngộ độc, người bệnh đột ngột có các triệu chứng sau:

+ Ỉa chảy nhiều nước có khi có máu

+ Có thể sốt hoặc không

- Các triệu chứng nặng nguy hiểm: đặc biệt ở người cao tuổi và trẻ nhỏ dưới 1 tuổi: mất nước, mất điện giải, trụy mạch và có thể bị sốc nhiễm khuẩn

+ Các dấu hiệu mất nước: Đái rất ít, nước tiểu vàng sẫm, khô miệng, khô môi, khát nước, trường hợp nặng không có riệu chứng khát, da nhăn nheo, độ chun giãn của da giảm, mắt trũng sâu mạch nhanh, thở nhanh, sâu, sốt, mệt lả, co giật

- Giữ lại các thực phẩm đã ăn làm xét nghiệm

- Giữ lại chất nôn, phân làm xét nghiệm

- Cấy máu khi có sốt

- Xét nghiệm nước tiểu và máu nếu nghi ngờ có hóa chất độc

5 Xử trí ngộ độc thức ăn:

5.1 Nếu người bệnh tỉnh táo, ngăn chặn chất độc vào máu bằng cách:

- Gây nôn cho người bệnh

- Cho uống than hoạt 20 – 30 mg

- Cho uống thuốc nhuận tràng Sorbitol 20g

5.2 Chống mất nước và điện giải

- Uống Oresol hoặc các dung dịch thay thế Oresol

- Truyền các dung dịch đẳng trương

5.3 Các biện pháp khác: Tùy theo tình rạng người bệnh

- Rửa dạ dày khi lƣợng chất độc nhiều

- Cho dùng thuốc kháng độc khi biết rõ chất độc

- Dùng kháng sinh nếu người bệnh có sốt nghi do nhiễm khuẩn Ciprofloxacin 500mg/12 giờ/5ngày, cấy máu, cấy phân

- Hồi sức tim mạch, tuần hoàn hay hô hấp nếu các chất độc có thể gây suy hô hấp, suy tuần hoàn

- Đánh giá mức độ nặng của người bệnh dựa vào mạch, huyết áp, mức độ mất nước và nguyên nhân gây ra

- Lý do ngộ độc: tự ý, uống lầm, do tiếp xúc

- Tình trạng ỉa chảy, nôn, số lƣợng dịch mất, màu sắc chất nôn, phân

- Mạch, nhiệt độ, huyết áp

- Dấu hiệu khát nước, độ chun giãn da?

- Qun sát da, niêm mạc, tình trạng hô hấp

- Khai thác yếu tố dịch tễ

- Nguy cơ chất độc từ thực phẩm vào máu

- Tình trạng mất nước điện giải do nôn và ỉa chảy

- Nguy cơ shock nhiễm khuẩn do nhiễm trùng nhiễm độc

- Lo lắng về tình trạng bệnh

6.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Ngăn chặn chất độc vào máu

- Chống mất nước và điện giải kịp thời cho người bệnh

- Giảm nguy cơ shock nhiễm khuẩn

- Thực hiện các xét nghiệm

6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc:

6.4.1 Ngăn chăn chất độc vào máu:

- Gây nôn: Thường được sử dụng 1 giờ sau khi uống chất độc

- Đặt sone dạ dày, rửa dạ dày

- Nếu người bệnh hôn mê: Phụ giúp bác sỹ đặt nội khí quản, rửa dạ dày

6.4.2 Chống mất nước điện giải cho người bệnh

+ Cho bênh nhân uống ORS từ 100 - 200ml sau khi nôn, đi ngoài phân lỏng dù bênh nhân không muốn uống

+ Thuốc chống tiêu chảy chỉ dùng khi người bệnh đi ngoài nhiều lần toàn nước mà không có sốt trong những trường hợp nhẹ cho người bệnh uống Imodium 1 -2 viên, cầm đi ngoài rồi thì thôi

+ Nếu người bệnh sốt cao > 38 0 C thì nước uống nên để lạnh, chườm ấm vào trán và hõm nách

+ Cho uống thuốc chống nôn khi người bệnh nôn quá nhiều không thể dừng Có thể cho tiêm thuốc Prometazin, Diphenhydramin

- Bù nước và điện giải:

+ Uống nước có hòa gói muối (ORS) chống mất nước Cho 2 lít uống trong 4 giờ đầu, trẻ em 75ml/kg

+ Nếu không có ORS thì có thể: 2 thìa đường + 1 thìa cà phê, pha với 200ml nước hoặc pha nước cam, nước dừa, nước muối chanh thành 1 lít vì chúng có nhiều kali sẽ tốt cho người bệnh Nếu người bệnh vẫn nôn nên cho uống ít một

+ Truyền Ringer lactat hay Bicarbonat natri 1,4% 200ml rồi truyền NaCl 0,9% nếu thấy huyết áp tâm thu dưới 90mmHg

6.4.3 Giảm nguy cơ shock nhiễm khuẩn

- Chuẩn bị dụng cụ đo áp lực tĩnh mạch trung tâm

- Dụng cụ truyền tĩnh mạch

- Phát hiện các biến chứng

- Theo dõi mạch, huyết áp trong khi truyền:

+ Theo dõi số lượng nước tiểu người bệnh nếu tăng dần lên > 550 ml/6 giờ là tốt + Nếu nước tiểu vẫn ít là người bệnh vẫn còn mất nước hoặc chất độc đã gây suy thận

+ Không được ngừng cho người bệnh ăn, với trẻ em vẫn cho bú kể cả khi vẫn còn đi lỏng, ở một số người lớn nuôi dưỡng tốt thì sau 24 giờ có thể ăn bình thường

+ Ăn lỏng đảm bảo 1600 – 2000 calo/ngày

+ Uống nước cháo muối, trứng, thịt nạc, ORS

+ Người bệnh hôn mê thì nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch hoặc đặt sonde

- Hướng dẫn người bệnh và gia đình tìm hiểu kỹ nguồn thực phẩm

- Chuẩn bị thức ăn kỹ càng

- Không ăn cá ươn, không hái nấm mọc ở đường để nấu ăn

- Giữ cho bát đĩa, xoong nồi, sạch sẽ

- Rửa tay sạch bằng xà phòng và nước trước khi chuẩn bị thực phẩm

- Không giữ thực phẩm lâu ở nơi ẩm ƣớt

- Kiểm tra hạn dùng của thực phẩm

- Tiêu diệt chuột, gián, tránh cho chúng tiếp xúc với thức ăn

- Không ăn thức ăn có mùi ôi thiu

- Không uống mật cá tắm, chép

- Các thực phẩm hoa quả, đồ uống phải được kiểm nghiệm đảm bảo an toàn trước khi mang ra thị trường bán

6.5 Đánh giá kết quả chăm sóc

* Kết quả chăm sóc là tốt khi:

- Hết các dấu hiệu mất nước

- Mạch, huyết áp trở lại bình thường

- Ure máu giảm, trở lại bình thường

- Không khó thở, hết sốt

- Khó thở, sốt trụy mạch Tình trạng hô hấp, huyết áp không ổn định

- Vô niệu, ALTMTT cao Ure huyết cao

- Dấu hiệu ngộ độc kéo dài hoặc nặng thêm

- Xuất hiện các biến chứng

Câu 1 Trình bày nguyên nhân, triệu chứng và cách xử trí người bệnh ngộ độc thức ăn?

Câu 2 Xác định các vấn đề sức khỏe của người bệnh ngộ độc thức ăn và cách giải quyết theo trình tự: Chẩn đoán điều dưỡng → Mục tiêu chăm sóc tương ứng → Các biện pháp chăm sóc nhằm đạt đƣợc mục tiêu → Tiêu chí đánh giá kết quả chăm sóc?

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC HÓA CHẤT TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ

Bài 8 là bài giới thiệu về triệu chứng, xử trí người bệnh ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ, bài giúp cho người học có nền tảng kiến thức để vận dụng vào chăm sóc người bệnh ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ trên thực tế lâm sàng tại bệnh viện

- Trình bày được triệu chứng, xử trí người bệnh ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ

- Trình bày được nội dung chăm sóc người bệnh ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ

- Vận dụng được kiến thức và kỹ năng đã học vào chăm sóc người bệnh ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ trên lâm sàng

- Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ theo quy trình điều dƣỡng

- Chủ động thực hiện được việc nhận định, lập kế hoạch chăm sóc người bệnh ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ theo đúng quy trình

Hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ (PHC) là các hợp chất bao gồm Carbon và các gốc của acid Phosphoric

Các hợp chất Phospho hữu cơ khi vào cơ thể sẽ gắn với AchE (Acetylcholinesterase) dẫn đến Phosphoryl hoá và làm mất hoạt tính của AChE Hậu quả là Acetylcholin tích tụ và kích thích liên tục các receptor ở hậu synap gây lên hội chứng cường Cholinergic là bệnh cảnh chính của ngộ độc Phospho hữu cơ

+ Đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy

+ Tăng tiết và co thắt phế quản: biểu hiện bằng cảm giác khó thở chẹn ngực, khám thấy ran ẩm, ran ngáy, rít ở phổi

+ Khám thấy tình trạng suy hô hấp, lồng ngực kém di động, rì rào phế nang giảm, có nhiều ran ẩm đôi khi có ran rít, tăn g tiết dịch phế quản, nước bọt

+ Nhịp chậm 100 lần/phút 2

Không tắng tiêt đờm dãi, không co thắt khí quản, đờm lỏng

1 Đờm khô quánh hoặc không có đờm 2

5 Tinh thần Bình thường 0 Kích thích vật vã, sảng hoặc li bì do atropin

6 Bụng Mềm bình thường 0 Chướng, gõ trong 2

7 Cầu bàng quang Không có 0 Căng 2

+ Điểm A < 4 thiếu atropin phải tăng liều

+ Điểm A = 4 - 6 điểm: ngấm atropine tốt, duy trì liều

+ Điểm A > 6 điểm: quá liều atropin

Ngay khi có chẩn đoán xác định, truyền tĩnh mạch PAM nhƣ sau:

Bảng 8.2: Liều Pralidoxime theo mức độ nặng của nhiễm độc Mức độ ngộ độc Liều ban đầu (g/10 phút) Liều duy trì (g/giờ)

Khi đã đạt thấm atropin và có kết quả xét nghiệm ChE : điều chỉnh liều PAM theo liều atropin trung bình/giờ và hoạt độ pChE

+ Nếu atropin > 5mg/h và/hoặc pChE < 10% gtbt tt: tiếp tục truyền 0,5g/h

+ Nếu atropin 2-5 mg/h và/hoặc pChE 10-20% gtbt tt tiếp tục truyền 0,25g/h + Nếu atropin 0,5-2mg/h và/hoặc pChE -50 tiếp tục truyền 0,125g/h

* Ngừng PAM khi ChE ³ 50%, độc chất nước tiểu (-) hoặc khi atropin < 2 mg/24h và độc chất nước tiểu âm tính; hoặc sau tối thiểu 2 ngày

Chẩn đoán quá liều PAM khi:

- Đang truyền với tốc độ > 0,5g/h

- Thấm atropin tốt với liều atropin thấp

- Xuất hiện liệt cơ kèm máy cơ, tăng phản xạ gân xương, tăng huyết áp

- ChE đang có khuynh hướng tăng lại giảm

Ngừng PAM trong 3-6 giờ rồi dùng lại với liều thấp hơn

4.1.3 Các biện pháp hạn chế hấp thu

- Ngộ độc đường hô hấp: đưa ngay người bệnh ra khỏi khu vực nhiễm độc

- Ngộ độc đường da: cởi bỏ quần áo nhiễm độc chất, rửa vùng da tiếp xúc độc chất với xà phòng và nhiều nước sạch

- Ngộ độc đường tiêu hóa:

+ Gây nôn nếu không có chóng chỉ định

+ Đặt ống thông dạ dày lấy dịch để xét nghiệm độc chất

+ Than hoạt 50 g + 200ml nước bơm vào dạ dày, ngâm 3 phút, rồi lắc bụng tháo ra + Rửa dạ dày: 5 - 10 lít nước muối 5-9%o, 2-3 lít đầu cho kèm than hoạt 20g/lít

+ Than hoạt đa liều (uống): than hoạt 2g/kg và sorbitol 4g/ kg cân nặng, chia đều 4 lần, cách nhau 2 giờ 1 lần Nếu sau 24 giờ vẫn không đi ngoài ra than hoạt cho thêm sorbitol 1g/kg

4.2 Các điều trị hỗ trợ

- Bảo đảm hô hấp: thở oxy qua xông mũi

- Đặt nội khí quản hút đờm dãi và thở máy nếu có suy hô hấp

+ Nếu có tụt huyết áp: bù đủ dịch; truyền TM dopamin 5 - 15mg/kg/phút

- Bảo đảm cân bằng nước, điện giải: truyền dịch, điều chỉnh điện giải

- Ngày đầu: nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

- Ngày thứ 2 trở đi: 2000 Kcalo/ ngày bằng cả 2 đường tiêu hóa và TM

- Chăm sóc toàn diện, vệ sinh thân thể, giáo dục phòng tái nhiễm, khám tâm thần cho các người bệnh tự độc

+ Quan sát da, móng tay, móng chân xem có tím không

+ Đếm nhịp thở, quan sát kiểu thở, tình trạng tăng tiết

+ Quan sát cánh mũi, cơ ức, cơ hoành

+ Nếu người bệnh có suy hô hấp tìm mọi cách để dẫn lưu hô hấp, thông khí, thở Oxy

+ Nếu thấy bất thường phải báo cáo bác sĩ

+ Mùi thuốc trên quần áo, da, tóc, hơi thở

+ Nước tiểu, số lượng, màu sắc

+ Tình trạng ngộ độc: Hỏi người nhà (người bệnh) ngộ độc gì? Số lượng, thời gian, lý do

+ Các vấn đề khác: tiền sử bệnh tật, hoàn cảnh gia đình, xử trí gì trước khi vào viện

- Suy hô hấp do giảm lưu thông khí

- Suy tuần hoàn do ức chế thần kinh trung ƣơng

- Co giật do tác dụng của độc chất

- Hôn mê do suy hô hấp và tuần hoàn

5.3 Lập kế hoạch chăm sóc:

- Đặt người bệnh ở tư thế nằm nghiêng an toàn

- Đặt canun sau khi móc đờm dãi, dị vật

- Bóp bóng ambu nếu ngừng thở Thở Oxy

- Chuẩn bị dụng cụ, thuốc để phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản

- Theo dõi nhịp thở, tình trạng tăng tiết, da, môi, móng tay

- Đề phòng hít phải chất nôn và tụt lƣỡi

- Đo mạch, huyết áp, ngay khi tiếp nhận người bệnh

- Chuẩn bị ngay dụng cụ, dịch truyền, thuốc

- Chuẩn bị và phụ giúp bác sĩ đặt catether tĩnh mạnh trung ƣơng

• Rửa dạ dày với tối đa là10 lít nước

• hoạt 20-50g pha với 50ml nước bơm vào dạ dày trước khi rửa

• Sau khi rửa dạ dày xong bơm vào dạ dày than hoạt và srorbitol, mỗi thứ 2g/kg cân nặng, chia đều 6 lần, cách nhau 2 giờ 1 lần

• Nếu sau 24 giờ vẫn không đi ngoài ra than hoạt thì cho thêm sorbotol 1g/kg (một lần) nếu cần, rửa dạ dày lần 2 sau 3 giờ điều trị

+ Atropin đối với ngộ độc phospho hữu cơ và carbamat: Trước khi tiêm phải đếm mạch, đo kích thước đồng tử, da, tình trạng kích thích Nếu có dấu hiệu thấm Atropin hoặc mạch > 120 lần/phút phải báo cáo bác sĩ

+ PAM 0,5 gam/ống, tiêm, truyền tĩnh mạch chậm (đối với ngộ độc phospho hữu cơ) + Dịch truyền, kháng sinh theo y lệnh

+ Thực hiện các xét nghiệm

+ Phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật

+ Đặt sonde dạ dày, bàng quang

5.4.3 Thực hiện chăm sóc cơ bản

+ Vệ sinh hàng ngày, nhỏ mắt bằng thuốc Chloramphenol 4 0 / 00

+ Lau rửa sạch thân thể sau khi đại tiểu tiện

+ Tắm gội đầu cho người bệnh nếu chất độc dính trên da, tóc

+ Khăn, giường, chiếu phải sạch

+ Ăn uống: uống nước nhiều để thải chất độc Thức ăn kiêng mỡ, sữa, rượu trong

+ Chắn giường đề phòng ngã do kích thích Atropin

- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch, huyết áp, nhịp thở Da, đồng tử, tinh thần

+ Màu sắc, số lượng nước tiểu 24 giờ Lượng dịch vào cơ thể

+ Phát hiện các bất thường để xử trí kịp thời

+ Từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6 có thể xuất hiện liệt cơ do hội chứng trung gian bao gồm liệt cơ hô hấp

+ Hội chứng trung gian bắt đầu từ 24 - 96 giờ sau nhiễm độc hội chứng bao gồm:

• Liệt các cơ gốc chi, cơ gấp cổ các cơ hô hấp và các cơ do dây thần kinh sọ não chi phối, liệt mềm giảm phản xạ gân xương

• Liệt kê không đáp ứng với điều trị bằng atropin và PAM, đòi hỏi thông khí nhân tạo khi có suy hô hấp

• Cơ thể có thể là hội chứng nicotin kéo dài đẫn đến pha „kiệt‟ trong khi điều trị tốt hội chứng muscarin bằng atropin

• Xử trí chủ yếu là thông khí nhân tạo, thở máy với phương thức điều khiển liên tục (CMV)

+ Hội chứng thần kinh ngoại vi muộn: xảy ra 8 - 14 ngày hay muộn hơn sau ngộ độc phospho hữu cơ Bệnh cảng bao gồm :

• Yếu cơ, liệt cơ, chóng mệt mỏi, chuột rút, kèm với các rối loạn cảm giác kiểu tê bì kiến bò, thường bắt ở đầu chi, có thể tiến trieenr liệt toàn thân và các cơ hô hấp gây suy hô hấp và tử vong

• Bệnh thoái triển theo vài tháng đến vài năm, teo cơ nhiều, phục hồi chậm và không hoàn toàn do chết các sợi trục thần kinh

• Hội chứng này hiếm sảy ra, không có điều trị đặc hiệu, có thể cs các vitamin nhóm B, thông khí nhân tạo nếu có liệt cơ hô hấp

+ Phân tích cho người bệnh và người nhà họ tác hại thuốc độc, cách bảo quản + Đề phòng ngộ độc

+ Nếu do tự tử động viên, giải quyết mâu thuẫn

- Đầu tóc, da, dịch dạ dày, giường chiếu không có mùi thuốc sâu

- Y lệnh đƣợc thực hiện đầy đủ chính xác

- Xét nghiệm đƣợc làm và thu thập đầy đủ, sớm

- Các dấu hiệu sinh tồn dần dần trở về và ổn định

- Người bệnh không trợt loét, không mắc thêm các biến chứng

- Các theo dõi đƣợc ghi chép đầy đủ

Câu 1 Trình bày định nghĩa triệu chứng, cách xử trí người bệnh ngộ độc thuốc trừ sâu phospho hữu cơ?

Câu 2 Xác định các vấn đề sức khỏe của người bệnh ngộ độc thuốc trừ sâu Phospho hữu cơ và cách giải quyết theo trình tự: Chẩn đoán điều dƣỡng → Mục tiêu chăm sóc tương ứng → Các biện pháp chăm sóc nhằm đạt được mục tiêu?

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH RẮN HỔ MANG CẮN

Bài 9 là bài giới thiệu về phân loại, nguyên nhân, triệu chứng, điều trị, tiến triển và biến chứng, cách phòng người bệnh rắn hổ mang cắn, bài giúp cho người học có nền tảng kiến thức để vận dụng vào chăm sóc người bệnh trên thực tế lâm sàng tại bệnh viện

- Trình bày đƣợc về phân loại, nguyên nhân, triệu chứng, điều trị, tiến triển và biến chứng, cách phòng người bệnh rắn hổ mang cắn

- Trình bày được nội dung chăm sóc người bệnh rắn hổ mang cắn

- Vận dụng được kiến thức và kỹ năng đã học vào chăm sóc người bệnh rắn hổ mang cắn trên lâm sàng

- Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh rắn hổ mang cắn theo quy trình điều dƣỡng

- Chủ động thực hiện được việc nhận định, lập kế hoạch chăm sóc người bệnh rắn hổ mang cắn theo đúng quy trình

- Rắn hổ mang cắn là loại rắn độc cắn thường gặp nhất ở Việt Nam

- Nọc của rắn hổ mang chứa thành phần chính là các độc tố có bản chất là các enzyme, polypeptide gây tổn thương tổ chức, gây sưng nề và hoại tử, độc với thần kinh (độc tố thần kinh hậu synape, loại alpha) gây liệt cơ

- Rắn hổ mang cắn có thể gây tử vong sớm ở một số trường hợp do liệt cơ gây suy hô hấp Tuy nhiên, tổn thương thường gặp nhất là hoại tử và sưng nề

Hoại tử thường xuất hiện rất nhanh sau khi bị cắn và dẫn tới các biến chứng, đặc biệt là di chứng mất một phần cơ thể và tàn phế

- Chẩn đoán và điều trị rắn hổ mang cắn cần nhanh chóng, đặc biệt cần dùng sớm và tích cực huyết thanh kháng nọc rắn khi có biểu hiện nhiễm độc rõ mới có thể phòng tránh hoặc hạn chế hoại tử cho người bệnh

- Ở Việt Nam cho tới nay có 3 loài rắn hổ mang đƣợc ghi nhận: rắn hổ đất, rắn hổ mang miền Bắc và rắn hổ mèo Rắn hổ mèo cắn có biểu hiện nhiễm độc và điều trị huyết thanh kháng nọc rắn có nhiều đặc điểm khác nên sẽ đƣợc đề cập ở bài riêng

- Rắn hổ đất, rắn hổ mang một mắt kính (Naja kaouthia): Tên tiếng Anh: monocellate cobra, Thailand cobra, monacled cobra, Bengal cobra, monocled cobra Đặc điểm nhận dạng sơ bộ: ở mặt sau của vùng mang phình có hình một mắt kính (monocle) dạng vòng tròn Phân bố chủ yếu ở miền Nam, ở miền Bắc có nhiều nơi người dân nuôi loài rắn này

- Rắn hổ mang miền Bắc, rắn hổ mang, rắn mang bành, con phì (Việt); ngù hố (Thái); tô ngù (Thổ); hu háu (Dao) (Naja atra): Tên tiếng Anh: Chinese cobra Nhận dạng sơ bộ: mặt sau của vùng mang phình có hình hoa văn ở giữa với 2 vệt trắng (2 gọng kính) nối từ hoa văn sang hai bên và nối liền với phần máu trắng ở phía trước cổ Phân bố ở miền Bắc

- Thường gặp nhất là chủ động bắt rắn Các lý do dẫn tới tiếp xúc giữa rắn và người dẫn tới tai nạn rắn cắn là do rắn hay ẩn nấp ở các vị trí kín đáo như khe kẽ, hang, hốc, đống gạch, ở khu dân cƣ hay cánh đồng, hoặc hay đi tìm thức ăn, VD: cóc, nhái, các nơi có gia cầm,

+ Vết răng độc có thể rõ ràng, dạng một vết hoặc hai vết hoặc một dãy sắp xếp phức tạp nhiều các vết răng

+ Thường có tổn thương trực tiếp ở vị trí cắn, vùng vết cắn đau, đỏ da, sưng nề, hoại tử, bọng nước có thể xuất hiện và tiến triển nặng dần

+ Vết cắn rất đau, sau vài giờ đến một ngày, vùng da xung quanh vết cắn thâm lại, thường có màu tím đen và hiện tượng mô chết (hoại tử) xuất hiện

+ Hoại tử có thể lan rộng trong vài ngày và hình thành đường viền quanh vết cắn

+ Có thể có sƣng và đau hạch trên hệ bạch huyết vùng bị cắn, ví dụ hạch nách, bẹn khoeo, khuỷu

+ Tốc độ tiến triển của sưng nề, hoại tử và bọng nước thường là dấu hiệu chỉ dẫn mức độ nhiễm nọc độc

+ Sưng nề và tổn thường tổ chức có thể nặng và gây hội chứng khoang, chèn ép ngọn chi và nguy cơ gây tổn thương thiếu máu Biểu hiện vùng chi sưng nề căng, ngọn chi lạnh, nhịp mạch yếu hoặc không thấy

+ Thần kinh: Liệt cơ, liệt thường xuất hiện sau cắn từ 3 giờ trở lên và có thể tới 20 giờ Biểu hiện: thường theo thứ tự sụp mi, đau họng, nói khó, há miệng hạn chế, ứ đọng đờm rãi, liệt cơ hô hấp và liệt các chi

+ Hô hấp: có thể có suy hô hấp do liệt cơ, co thắt phế quản hay phù nề thanh quản

+ Tim mạch: có thể có tụt huyết áp do sốc phản vệ với nọc rắn, do sốc nhiễm khuẩn

+ Tiêu hóa: có thể buồn nôn và nôn, đau bụng và ỉa chảy

+ Tiết niệu: tiểu tiện ít, nước tiểu sẫm màu hoặc đỏ do tiêu cơ vân, suy thận cấp

- Huyết học: Công thức máu, đông máu cơ bản

- Sinh hóa máu: urê, creatinin, điện giải, aspartate aminotransferase (AST), Alanine Aminotransferase (ALT), Creatine phosphokinase (CPK), C-reactive protein (CRP), procalcitonin (PCT)

- Khí máu động mạch: làm khi có nhiễm độc nặng

- Xét nghiệm nước tiểu: tìm protein, hồng cầu, myoglobin

- Xét nghiệm nọc rắn (tùy theo điều kiện, nếu có): phương pháp: sắc ký miễn dịch miễn dịch quang học, miễn dịch gắn enzym,

- Triệu chứng: có sƣng nề, hoại tử và không có rối loạn đông máu

- Đặc điểm con rắn đã cắn người bệnh : nếu người bệnh có ảnh của rắn, nuôi bắt rắn hoặc nhớ rõ đặc điểm của rắn thì rất có ích, đặc biệt khi bệnh cảnh nhiễm độc không điển hình Mẫu rắn người bệnh mang tới có giúp xác định chính xác loài rắn hổ mang đã cắn

- Xét nghiệm nọc rắn: giúp chẩn đoán nhanh, đặc biệt các trường hợp nhiễm độc không điển hình và không nhìn thấy rõ

- Rắn lành cắn: tại chỗ không sƣng tấy, phù nề, khám thấy rất nhiều vết răng theo hình vòng cung, người bệnhcó cảm giác ngứa tại chỗ rắn cắn

- Rắn hổ chúa cắn: vết cắn có sƣng nề nhiều, không có hoại tử (có thể có bầm máu dễ nhầm với hoại tử), rắn hổ chúa thường to và dài (nặng vài ki lô gam tới hàng chục ki lo gam, dài trên thường 1mét đến vài mét), phần cổ bạnh không rộng nhưng kéo dài (rắn hổ mang có phần cổ bạnh rộng và ngắn)

- Rết cắn: thường đau buốt sưng nhẹ, không có hoại tử

- Chuột cắn: vết răng có thể lớn, ssƣng nề nhẹ, không có hoại tử

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BỊ ĐIỆN GIẬT

Bài 10 là bài giới thiệu về nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí người bệnh bị điện giật, bài giúp cho người học có nền tảng kiến thức để vận dụng vào chăm sóc người bệnh điện giật trên thực tế lâm sàng tại bệnh viện

- Trình bày nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí người bệnh bị điện giật

- Trình bày được nội dung chăm sóc người bệnh bị điện giật

- Vận dụng được kiến thức và kỹ năng đã học vào chăm sóc người bệnh bị điện giật trên lâm sàng

- Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh bị điện giật theo quy trình điều dưỡng

- Chủ động thực hiện được việc nhận định, lập kế hoạch chăm sóc người bệnh bị điện giật theo đúng quy trình

- Phòng học chuyên môn hóa/nhà xưởng : Phòng học lý thuyết

 Kiểm tra định kỳ lý thuyết: 01 điểm kiểm tra (hình thức: viết)

- Điện giật là tai nạn nguy hiểm, thường gây nhiều loại tổn thương cho cơ thể như ngừng tim, ngừng thở và tổn thương các cơ quan gây nguy cơ tử vong cao hoặc để lại các di chứng nặng nề

- Điện giật thường gặp trong cuộc sống hàng ngày Dòng điện được sử dụng trong sinh hoạt và sản xuất có hiệu điện thế 100 - 110V hoặc 120V và những dòng cao thế là những dòng điện gây chết người

-Tai nạn điện giật gây nhiều hậu quả toàn thân và cục bộ trên cơ thể, cả trước mắt và lâu dài Riêng trong công nghiệp do sơ xuất, chế độ an toàn lao động không đƣợc tôn trọng, nên nhiều người bị điện giật

- Có hai loại dòng điện:

+ Dòng điện xoay chiều (AC) đƣợc dùng trong sinh hoạt Dòng điện xoay chiều có xu hướng dính chặt lấy nạn nhân (thường là bàn tay) và kéo nạn nhân lại gần nguồn điện hơn do đó kéo dài thời gian tiếp xúc gây tổn thương mô nặng hơn

+ Dòng điện một chiều (DC) thấy trong ắc quy, hệ thống điện xe ô tô, tia sét… Khi tiếp xúc, dòng điện một chiều sẽ đẩy hoặc quăng nạn nhân ra khỏi nguồn điện do đó nạn nhân có thời gian tiếp xúc dòng điện ngắn hơn nhưng khả năng gây chấn thương phối hợp cao hơn

- Ngừng tim phổi: có thể có ngừng tim đột ngột (thường do dòng điện một chiều hoặc sét đánh) hoặc rung thất (thường do dòng điện xoay chiều) trước khi nhập viện Rung thất là rối loạn nhịp tim gây tử vong thường gặp nhất, xảy ra trong khoảng 60% người bệnh có đường đi của dòng điện từ tay này sang tay khác Người bệnh có thể ngừng thở trước rồi ngừng tim sau

- Bỏng: Tổn thương do cơ thể là một phần của dòng điện, làm các mô sâu bị đốt nóng gây bỏng, tổn thương da chỉ có vết thương vào – vết thương ra dễ làm chúng ta đánh giá thấp mức độ tổn thương Vết bỏng không đau, không chảy máu, không chảy nước, không làm mủ Bỏng đôi khi do tia lửa điện phóng làm cháy da, cháy quần áo

- Gãy xương: xương có thể bị gẫy do ngã, tổn thương do nổ xương, hoặc do co cứng cơ

- Suy thận cấp: Do hoại tử cơ Vài giờ sau khi bị điện giật, người bệnh đã tỉnh bỗng nhiên đái ra nước tiểu đỏ sẩm và sau đó vô niệu Xét nghiệm máu, nước tiểu có thể có Myoglobin, là chất có thể làm tắc ống thận gây suy thận cấp

- Tim: ngoại tâm thu nhĩ và thất, loạn nhịp hoàn toàn, đau thắt ngực

- Tâm thần kinh: Liệt nửa người, hội chứng ngoại tháp, bệnh thần kinh ngoại biên: (liệt, đau, tê da), rối loạn điện não

- Điện tim ngay khi xảy ra: Có thể rối loạn nhịp thở nặng, gây tử vong nếu không

+ Tăng CK, Ure, Creatinin tăng nếu có suy thận

+ Có thể có Myoglobin niệu

- Toan chuyển hóa có thể gặp

- X-Quang phổi nếu có nghi ngờ tổn thương phối hợp

- Điện não đồ nếu có hôn mê không cải thiện để đánh giá tổn thương phối hợp sau ngừng tuần hoàn

4.1 Tại nơi xảy ra điện giật

- Khẩn cấp ngắt nguồn điện, không để ngã người bệnh và nhanh chóng khám sơ bộ:

+ Ý thức: Người bệnh tỉnh hay hôn mê

+ Nếu ngừng tuần hoàn cần hồi sinh tim phổi ngay:

- Khi có cấp cứu lưu động đến:

+ Đặt nội khí quản, bóp bóng Ambu 100%

+ Tiêm Adrenalin tĩnh mạch (1mg/3-5 phút)

+ Trên đường đi tiếp tục cấp cứu

4.2 Tại khoa cấp cứu tại bệnh viện:

- Mắc máy theo dõi liên tục nhịp tim, huyết áp, nồng độ oxy trong máu (SpO 2 ), nhịp thở

+ Cho người bệnh thở oxy qua mũi hoặc mặt nạ, đặt canuyn chống tụt lưỡi

+ Nếu suy hô hấp phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản

+ Đặt sonde bàng quang theo dõi nước tiểu

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên chắc chắn

+ Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm ban đầu: xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, ure, creatinin máu, điện giải máu, đường máu, CK, SGOT, SGPT Ghi điện tim

5 Chăm sóc người bệnh sau điện giật

Cần nhanh chóng xác định:

- Tình trạng hô hấp: + Đau ngực không? Khó thở không? Nhịp thở, màu sắc da, kiểu thở, SpO 2

-Tình trạng tim mạch: Có trụy mạch hay không, nhịp tim đều hay không, nguy cơ xuất hiện rối loạn nhịp tim không?

- Tinh thần tỉnh hay mê (vật vã, kích thích, co giật, đau đầu, lẫn lộn mất định

- Có chấn thương gãy xương, gãy cột sống, trấn thương ngực, bụng, gãy các xương dài) không?

- Có bỏng ở điểm tiếp xúc với dòng điện không? Vị trí, kích thước, mức độ tổn thương?

- Có nước tiểu không? Số lượng? Màu sắc nước tiểu?

- Ngừng tuần hoàn do tổn thương cơ tim

- Ngừng hô hấp do điện giật

- Suy thận do tổn thương tế bào

- Bỏng do nhiệt sinh ra từ dòng điện

5.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Dự phòng suy thận cấp

- Chăm sóc vị trí bỏng (tổn thương)

- Đảm bảo dinh dƣỡng vệ sinh

5.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Chuẩn bị máy truyền dịch, thuốc sẵn theo y lệnh của bác sĩ

- Kiểm soát dịch truyền và tốc độ dịch truyền theo y lệnh

- Mạch, huyết áp, ý thức: 15 phút/ lần đến khi huyết áp lên 90/60 mmHg, sau đó 1 giờ/lần đến khi huyết áp ổn định

- Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp tim, phát hiện sớm các loạn nhịp tim,

- Cần thông báo cho bác sĩ nếu phát hiện thấy nhịp chậm ( 120 nhịp/phút) rối loạn nhịp hoặc huyết áp tụt (< 90mmHg hoặc giảm quá 40mmHg so với hyết áp nền)

- Hút đờm dãi họng, miệng; đặt canun miệng nếu tụt lƣỡi

- Bóp bóng ambu (qua mặt nạ) nếu người bệnh thở yếu

- Chuẩn bị dụng cụ sẵn sàng đặt nội khí quản, chuẩn bị máy thở, máy hút đờm, đặt nội khí quản thở máy nếu tình trạng suy hô hấp nặng lên

- Tƣ thế nằm nghiêng an toàn tránh sặc phổi do nôn

- Theo dõi nhịp thở, SpO 2 : 30 phút/lần khi đang suy hô hấp

- Theo dõi nhịp thở, SpO 2 , theo dõi chăm sóc đường thở, thở máy

5.4.3 Dự phòng suy thận cấp

- Đảm bảo khối lƣợng tuần hoàn

- Theo dõi nước tiểu 1giờ/lần đến khi huyết áp ổn định

- Theo dõi sát số lượng nước tiểu 24 giờ, màu sắc, số lượng

5.4.4 Chăm sóc các vị trí tổn thương

- Sơ cứu và xử trí các trấn thương

- Cố định tạm thời các chi gãy

- Cắt lọc và làm sạch vết thương, vị trí bỏng, cho người bệnh uống một gói Oresol

- Theo dõi nhiệt độ 3 giờ/lần

5.4.5 Đảm bảo dinh dưỡng, vệ sinh

+ Đảm bảo nuôi dưỡng người bệnh đầy đủ: Chế độ ăn đảm bảo đủ calo, giàu protein, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch hoặc qua ống thông dạ dày nếu người bệnh không tự ăn đƣợc

- Vệ sinh phòng chống loét:

+ Thay đổi tư thế nghiêng phải, nghiêng trái 3 giờ/lần, cho người bệnh

+ Cho người bệnh nằm đệm nước nếu người bệnh hôn mê

+ Vệ sinh thân thể, mắt, các hốc tự nhiên, đảm bảo người bệnh luôn sạch sẽ, đủ ấm

- Tốt: Ý thức tỉnh, không rối loạn nhịp tim, đi tiểu tốt, vết bỏng không nhiễm khuẩn

- Xấu: Hôn mê, đi tiểu ít, loạn nhịp tim, hạ huyết áp, nhiễm khuẩn lan rộng

Câu 1 Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, cách xử trí người bệnh bị điện giật?

Câu 2 Xác định các vấn đề sức khỏe của người bệnh bi điện giật và cách giải quyết theo trình tự: Chẩn đoán điều dưỡng → Mục tiêu chăm sóc tương ứng → Các biện pháp chăm sóc nhằm đạt đƣợc mục tiêu → Tiêu chí đánh giá kết quả chăm sóc?

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ

Bài 11 là bài giới thiệu tổng quan về nguyên nhân, triệu chứng, phân độ hôn mê người bệnh hôn mê, bài giúp cho người học có nền tảng kiến thức để vận dụng vào chăm sóc người bệnh hôn mê trên thực tế lâm sàng tại bệnh viện

- Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, phân độ hôn mê người bệnh hôn mê

- Trình bày được nội dung chăm sóc người bệnh hôn mê

- Vận dụng được kiến thức và kỹ năng đã học vào chăm sóc người bệnh hôn mê trên lâm sàng

- Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh hôn mê theo quy trình điều dưỡng

- Chủ động thực hiện được việc nhận định, lập kế hoạch chăm sóc người bệnh hôn mê theo đúng quy trình

Hôn mê là tình trạng mất ý thức và mất sự thức tỉnh, không hòi phục lại hoàn toàn khi bị kích thích

- 60% do rối loạn chuyển hóa và bệnh toàn thể:

+ Viêm não; viêm màng não; thiếu máu não; bệnh lý tăng áp nội sọ, chảy máu dưới nhện, thiếu vitamin B1; bệnh lý não gan, ure huyết cao

+ Rối loạn điện giải (giảm Na + máu, tăng Na + máu, tăng Ca ++ máu), giảm oxy máu, tăng CO2 máu, tăng hoặc giảm thân nhiệt

+ Động kinh, tăng áp nội sọ, chấn thương sọ não kín

- 30% do tổn thương trên lều: chảy máu trong não, tụ máu dưới hoặc quanh màng cứng, ngập máu tuyến yên, nhồi máu não, tắc xoang tĩnh mạch, u, não úng thủy

- 10% do tổn thương dưới lều: chảy máu hoặc nhồi máu thân não; chảy hoặc nhồi máu tiểu não; u, tụ máu dưới hoặc quanh màng cứng; phĩnh mạch nền não

- 1% tình trạng bắt trước hôn mê: Tình trạng trì trệ, tình trạng căng trương lực, hysteria

3 Triệu chứng và phân độ hôn mê

* Tiền hôn mê (mất thức tỉnh + u ám, ngủ gà, đờ đẫn

* Hôn mê (mất ý thức + mất vận động tự chủ)

+ Mất ý thức, gọi không đáp ứng, kích thích đau mạnh có thể nhăn mặt, rên

+ Phản xạ - đồng tử với ánh sáng, phản xạ giác mạc, phản xạ nuốt còn nhƣng chậm

+ Chƣa có rối loạn hô hấp, tim mạch

+ Ý thức: gọi hỏi không trả lời, kích thích đau mạnh không đáp ứng

+ Phản xạ - đồng tử, giác mạc kém hoặc mất, phản xạ nuốt chỉ còn thì miệng

+ Rối loạn nhịp thở (kiểu Kussmall hoặc Cheyne-Stokes), loạn nhịp tim, huyết áp dao động, loạn thân nhiệt, đại tiểu tiện không tự chủ, có thể thấy co cứng mất não

+ Ý thức không đáp ứng với mọi kích thích

+ Phản xạ - mất hết tất cả phản xạ nuốt, đồng tử giãn

+ Suy tim, tụt huyết áp, thở yếu, loạn nhiệt, ỉa đái dầm dề, duỗi mất não?

- Hôn mê độ IV: không còn tự thở đƣợc, đồng tử giãn, lạnh, tim yếu, huyết áp bằng

Bảng 11.1 Đánh giá mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow Mắt (4 điểm) Lời nói ( 5 điểm) Vận động (6 điểm)

4 điểm: mở mắt tự nhiên

3 điểm: mở mắt khi ra lệnh

2 điểm: mở mắt khi gây đau

1 điểm: Không mở mắt khi kích thích

5 điểm:Trả lời nhanh, đúng

4 điểm:Trả lời chậm, lẫn lộn hạn chế

3 điểm: Trả lời không phù hợp

2 điểm: không rõ nói gì

6 điểm: đáp ứng nhanh và làm đúng khi ra lệnh

5 điểm: đáp ứng đúng khi gây đau

4 điểm: đáp ứng không phù hợp

3 điểm: co cứng mất vỏ

2 điểm: duỗi cứng mất não

- Xét nghiệm huyết học, sinh hoá cơ bản

- Cấy maú, xét nghiệm dịch não tuỷ

- Xét nghiệm chất nôn, nước tiểu tìm độc chất

- Điện tâm đồ, điện não đồ, soi đáy mắt

- Chụp sọ thường, CTscan sọ, chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI), chụp mạch máu não

4 Chăm sóc người bệnh hôn mê

+ Đường thở: có tụt lưỡi, ứ đọng đờm rãi, nôn sặc vào

+ Nhịp thở: rối loạn nhịp thở? ngừng thở?

+ Triệu chứng suy hô hấp: tím, vã mồ hôi, SpO 2 thấp ?

- Tuần hoàn: nhịp tim? huyết áp?

- Nhiệt độ: hạ thân nhiệt? tăng thân nhiệt?

- Các biến chứng: bội nhiễm, sặc phổi, loét mục

- Đánh giá phản xạ nuốt và phản xạ khạc đờm của người bệnh?

- Có liệt khu trú không?

- Dấu hiệu trấn thương đầu, miệng, mũi, tai,

- Có hội chứng nhiễm khuẩn không?

- Da khô, nhăn nheo, phù không?

* Mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow:

- Tắc nghẽn đường thở do tăng tiết đờm dãi, dị vật đường thở, tụt lưỡi

- Hô hấp không hiệu quả do rối loạn nhịp thở

- Rối loạn nhịp tim và huyết áp do thiếu máu não, tai biến mạch não, thiếu nước điện giải

- Rối loạn thân nhiệt do tổn thương trung khu điều nhiệt do độc chất hoặc môi trường

- Loét vùng tỳ đè, teo cơ, cứng khớp do bất động lâu

- Nguy cơ bội nhiễm do tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp, loét mục

4.3 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc:

- Phòng chống nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu, da)

- Chống loét Chống teo cơ, tắc mạch

- Thực hiện nghiêm túc các y lệnh

- Theo dõi tiến triển bệnh

4.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Theo dõi sát nhịp thở, SpO 2 , tình trạng tụt lƣỡi, ứ đọng đờm rãi

- Nằm nghiêng an toàn, đặt canuyn miệng tránh tụt lƣỡi

- Phải báo ngay cho bác sĩ nếu thấy bệnh nhân có phản xạ nuốt kém (để đặt sonde dạ dày), ho kém hoặc ứ đọng đờm dãi (để đặt nội khí quản)

- Hút đờm rãi họng miệng - mũi, hút dịch khí phế quản, chăm sóc ống nội khí quản nếu đã đặt nội khí quản

- Chuẩn bị dụng cụ và máy thở, hỗ trợ bác sĩ đặt nội khí quản và cho bệnh nhân thở máy nếu có chỉ định bệnh nhân

- Theo dõi sát mạch, huyết áp (nhịp độ theo dõi tuỳ theo tình trạng bệnh nhân)

- Dùng thuốc nâng huyết áp hoặc thuốc hạ huyết áp và truyền dịch theo y lệnh bác sĩ

- Cần thông báo cho bác sĩ nếu phát hiện thấy nhịp chậm (120 nhịp/phút), rối loạn nhịp hoặc huyết áp tối đa tụt (>90 mmHg hoặc giảm

108 quá 40 mmHg so với huyết áp nền) hoặc huyết áp quá cao (>160/90 mmHg hoặc tăng thêm trên 40 mmHg so với huyết áp nền)

- Đảm bảo tuyệt đối khi chăm sóc ống nội khí quản, canuyn mở khí quản

- Hút đờm nhẹ nhàng tránh gây thương tích cho khí phế quản

- Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đặt ống thông bàng quang, túi đựng nước tiểu phải kín, đặt ở thấp tránh nhiễm khuẩn ngƣợc dòng

- Chú ý giữ vệ sinh da (tắm, gội đầu, vệ sinh bộ phân sinh dục; thay ga trải giường và quần áo thường xuyên)

- Chăm sóc mắt: thường xuyên rửa mắt, nhỏ mắt bằng các thuốc kháng sinh dùng cho mắt (chloramphenicol 0,4%, cipro nhỏ mắt ); băng mắt và dán mi nếu bệnh nhân không chớp mắt đƣợc

- Đặt sonde dạ dày cho ăn nếu bệnh nhân có rối loạn nuốt

- Chế độ ăn đủ calo phù hợp với bệnh nhân: 25-30 calo/kg/ngày chia 4-6 bữa (ăn nhạt nếu tăng HA, suy thận, suy tim)

- Nằm đệm chống loét hoặc phao giường nếu bệnh nhân bị bất động nhiều ngày tại giường

- Giữ ga trải giường khô, sạch, không có nếp nhăn

- Thay đổi tư thế thường xuyên định kỳ (2-3 giờ/lần)

- Xoa bóp và xoa bột Talc vào các điểm tỳ đè

- Nếu đã có vết loét: cắt lọc, rửa sạch, đắp đường

- Nuôi dƣỡng đủ calo và protid

* Chống teo cơ, cứng khớp, tắc mạch:

-Thường xuyên xoa bóp, tập vận động cho các chi và cơ của bệnh nhân

- Đặt các khớp ở tƣ thế cơ năng

- Thực hiện y lệnh dùng thuốc chống đông dự phòng tắc mạch: fraxiparin, lovenox

- Thực hiện nghiêm túc các y lệnh một cách tự giác (vì bệnh nhân hôn mê hoàn toàn phó thác tính mạng cho điều dƣỡng và các thầy thuốc)

- Cho ăn đủ calo 25-30 Kcalo/kg/24 giờ Ăn nhạt nếu tăng HA, bảo đảm đủ nước sao cho tiểu đạt 30-50 ml/giờ

- Hàng ngày vệ sinh thân thể cho người bệnh và thụt tháo nếu 3 ngày người bệnh không đại tiện

- Giải thích tình hình diễn biến bệnh với người nhà theo ý kiến bác sĩ, không nói khác đi

* Kiểm soát tình trạng ý thức và các dấu hiệu thần kinh:

- Theo dõi tiến triển của mức độ hôn mê (theo dõi theo bảng điểm Glasgow); và các chức năng sống, kịp thời báo cho các bác sĩ khi có biến động lớn

- Theo dõi các biến chứng

- Đánh giá quá trình chăm sóc

- Đường thở thông thoáng, không ứ đọng, không tụt lưỡi, không sặc vào phổi

- Các chức năng sống cơ bản đƣợc theo dõi và đánh giá chặt chẽ

- Sinh hiệu ổn, tri giác dần tiến bộ (tỉnh lại – điểm Glasgow tăng dần )

- Bệnh nhân không bị các biến chứng do thiếu chăm sóc: nhiễm khuẩn, loét vùng tỳ đè, teo cơ, cứng khớp

- Bệnh nhân đƣợc nuôi dƣỡng tốt, không có các rối loạn điện giải, giữ đƣợc cân nặng, không bị suy kiệt

- Gia đình bệnh nhân yên tâm, hợp tác với nhân viên y tế để chăm sóc bệnh nhân

Câu 1 Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, phân độ hôn mê người bệnh hôn mê?

Câu 2 Xác định các vấn đề sức khỏe của người bệnh hôn mê và cách giải quyết theo trình tự: Chẩn đoán điều dưỡng → Mục tiêu chăm sóc tương ứng → Các biện pháp chăm sóc nhằm đạt đƣợc mục tiêu?

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY

Bài 11 là bài giới thiệu tổng quan về khái niệm, mục đích, chỉ định, chống chỉ định, biến chứng, cách chuẩn bị máy thở, bài giúp cho người học có nền tảng về kiến thức để vận dụng vào chăm sóc người bệnh thở máy trên thực tế lâm sàng tại bệnh viện

- Trình bày đƣợc khái niệm, mục đích, chỉ định, chống chỉ định, biến chứng, cách chuẩn bị máy thở cho người bệnh

- Trình bày được nội dung chăm sóc người bệnh thở máy

- Vận dụng được kiến thức và kỹ năng đã học vào chăm sóc người bệnh thở máy trên lâm sàng

- Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh thở máy theo quy trình điều dưỡng

- Chủ động thực hiện được việc nhận định, lập kế hoạch chăm sóc người bệnh thở máy theo đúng quy trình

Thở máy còn gọi là thông khí nhân tạo đây là một trong các kỹ thuật hồi sức cấp cứu cơ bản nhất, cứu sống được nhiều người bệnh nặng và nguy kịch

2 Mục đích chăm sóc người bệnh thở máy

- Đảm bảo cho người bệnh được thông khí tốt với các thông số đã cài đặt

+ Kiểm tra hoạt động thở máy

+ Kiểm tra sự thích ứng của người bệnh với máy thở

- Đảm bảo nuôi dưỡng người bệnh đầy đủ đúng quy cách tránh làm nặng suy hô hấp + Duy trì nước và điện giải

+ Giúp người bệnh vệ sinh cá nhân

+ Chống loét chống tắc mạch do nằm lâu

+ Giúp người bệnh cai thở máy

3 Chỉ định và chống chỉ định

- Hỗ trợ hô hấp để:

+ Giảm bớt công cơ hô hấp

+ Giảm bớt gánh nặng cho tim

- Hậu phẫu có biến chứng hô hấp và tuần hoàn

+ Bệnh tim, phổi không hồi phục

+ Tràn dịch, tràn khí màng phổi phải dẫn lưu trước

4.1 Chấn thương do áp lực

Xảy ra khi có tình trạng tăng quá mức do thông khí nhân tạo, có thể gặp tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất rất nặng nề đe dọa đến tính mạng người bệnh

Do áp lực đường thở cao (> 30 - 35cmH 2 O) thông khí phút lớn, áp lực xuyên qua phế nang cao, phổi giãn quá mức gây nên tổn thương phế nang mao mạch

4.3 Rối loạn trao đổi khí

Do chế độ cài đặt không đúng dẫn đến kiềm toan (PaCO2 tăng), (áp lực riêng CO2 máu động mạch tăng) Người bệnh vật vã bồn chồn lo âu, khó thở, thở sâu, thở chậm

4.4 Auto - Peep (áp lực dương cuối thì thở ra nội sinh)

Xảy ra khi có tình trạng căng phổi quá mức ở người bệnh tắc nghẽn phế quản (cơn hen phế quản cấp, đợt cấp COPD) khi người bệnh được thở Vt cao tần số nhanh có thể nặng thêm Auto – Peep Sự xuất hiện Auto – Peep gây tăng công hô hấp tăng nguy cơ chấn thương áp lực và tụt huyết áp

4.5 Một số biến chứng khác

- Ảnh hưởng trên tim mạch

- Rối loạn thận- tiết niệu

5 Chuẩn bị máy thở và người bệnh thở máy

- Lắp đặt hệ thống dây thở, bộ phận làm ẩm, bộ phận lọc vi khuẩn

- Cắm đường điện, đường oxy, đường khí nén

- Đổ nước vô trùng vào bình làm ẩm theo mức chỉ dẫn

- Bật máy cho máy chạy thử (với phổi giả) để kiểm tra điện, oxy, khí nén, áp lực, hệ thống các nút chức năng, bộ phận khí dung

- Đặt các thông số yêu cầu (với phổi giả) trước khi nối máy với người bệnh

+ CMV (Controlled Mechanical Ventilation): Chế độ thông khí nhân tạo kiểm soát hoàn toàn

+ SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation): Thông khí điều khiển (bắt buộc) đồng thì ngắt quãng

+ CPAP (Continous Positive Pressure Ventilation) : Áp lực đường thở dương liên tục -Thể tích khí lưu thông (Vt): 8 - 12ml/kg cân nặng

- Nối máy thở vào người bệnh

- Theo dõi tình trạng lâm sàng sự thích ứng của bệnh với máy

- Tư thế : Thường cho người bệnh nằm ngửa, đầu cao Trong các tình huống đặc biệt khác tùy theo chỉ định của bác sĩ

- Giải thích cho người bệnh hiểu lợi ích của thở máy để người bệnh hợp tác nếu người bệnh tỉnh

- Mode thở? Người bệnh thở máy có xâm nhập hay không xâm nhập, Thể tích lưu thông kh (Vt)? áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP)? nồng độ oxy trong khí hít vào (FiO 2 )?

* Quan sát nhận định người bệnh:

- Sự thích nghi của người bệnh với máy thở ? Người bệnh thở theo máy hay chống máy?

- Tình trạng chung: Ý thức, màu sắc da, niêm mạc mắt, miệng, mũi, nhiệt độ?

- Quan sát báo động trên máy thở áp lực đường thở, oxy cao hay thấp, khó thở không? nhịp thở? ống nội khí quản, mở khí quản có tiếng lọc sọc? tính chất màu sắc đờm? ống nội khí quản, mở khí quản cố định mức số bao nhiêu? Canuyn có tụt, tuột, hở không? Bóng chèn (Cuff) có xẹp không? Cuff bẫy nước đặt vị trí nào?

- Theo dõi các thông số huyết động trên monitor Mạch, nhịp tim, huyết áp

- Người bệnh có tím không? Lồng ngực hai bên có phồng căng? Độ bão hòa oxy (SpO 2 ) duy trì ở mức độ nào?

- Vị trí đặt Catheter? Chân chỉ catheter sƣng, rỉ dịch, có mủ, có mùi hôi tấy đỏ không? Ống catheter có tắc tụt không?

- Người bệnh có trướng bụng không? Ống sonde dạ dày có tụt, gập, tắc không? Dinh dƣỡng theo y lệnh (số mililit/bữa/24gìờ), số lƣợng, màu sắc dịch tồn dƣ? số lƣợng, màu sắc, tính chất phân?

- Ống dẫn lưu nước tiểu: có bị rò, gập không, lỗ sáo ở đầu dương vật người bệnh có mủ không? Có tắc không, điểm nối ống thông tiểu và túi đựng nước tiểu có rò rỉ không? số lượng, màu sắc nước tiểu 24 giờ? vị trí cố định túi nước tiểu dưới lưng người bệnh bao nhiêu centimet?

- Tình trạng chân ống dẫn lưu? Dịch dẫn lưu số lượng, màu sắc?

- Các điểm tỳ đè có tấy đỏ, chợt da, thâm tím, hoại tử không?

- Người bệnh chấn thương đường thở do áp lực đường thở

- Người bệnh viêm phổi do thở máy

- Người bệnh rối loạn tiêu hóa (trướng bụng do nuốt khí bóng chèn NKQ, mở khí quản, trào ngƣợc dịch dạ dày, dịch hầu họng)

- Người bệnh nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do chế độ ăn chưa đảm bảo

- Người bệnh loét do tắc mạch (tắc mạch do nằm lâu)

- Người bệnh và gia đình lo lắng về bệnh tật

6.3 Lập và thực hiện kế hoach chăm sóc

6.3.1 Hạn chế chấn thương cho người bệnh:

+ Hệ thống báo động của máy

+ Báo động áp lực đường thở

+ Báo động tần số thở

- Thông số: Dấu hiệu sinh tồn, ECG, SpO 2 , PaCO 2 trên Monitor

- Theo dõi chức năng của các cơ quan khác

+ Thận: lượng nước tiểu 24h, xét nghiệm chức năng thận

6.3.2 Ngăn ngừa viêm phổi cho người bệnh

- Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm

+ Vệ sinh thay máy hàng ngày, làm ẩm không khí thở oxy qua nước

+ Hút đờm, rửa bơm khí quản bằng dung dịch Natrichlorid 0,9%, vệ sinh dây hút bằng betadin (một lọ ngâm dây hút miệng, một lọ ngâm dây hút NKQ)

+ Vật lý trị liệu: Xoa bóp, vỗ rung lồng ngực, kích thích ho

+ Dẫn lưu tư thế 20 - 30phút/lần x 3-4lần/24giờ

+ Vệ sinh răng miệng, mũi họng

+ Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh

+ Chăm sóc ống NKQ, mở khí quản

+ Vật lý trị liệu: Xoa bóp, vỗ rung lồng ngực, kích thích ho

+ Dẫn lưu tư thế 20 - 30phút/lần x 3-4lần/24giờ

+ Vệ sinh răng miệng, mũi họng

+ Đảm bảo đúng vị trí, nghe phổi, số cm trên ống NKQ, tham khảo X-quang phổi Thay dây ống NKQ, mở khí quản 1lần/24giờ, kiểm tra lại vị trí ống NKQ sau đó

+ Kiểm tra áp lực bóng chèn hàng ngày (khoảng 20mmHg)

+ Hút đờm theo y lệnh 2-3 h/ lần và mỗi khi thấy có đờm

+ Hút dịch phế quản và hút đờm rãi họng miệng bằng các hút ống riêng (nếu dùng chung ống hút (tiết kiệm ống thông), mỗi lần hút sẽ hút dịch phế quản trước sau đó mới hút dịch hầu họng)

- Ấn nút alarm silence ngay trước khi hút đờm

- Đặt FiO 2 100% trước khi hút 30 giây - vài phút, trong khi hút và 1- 3 phút sau khi hút xong

- Theo dõi tình trạng lâm sàng và SpO 2 trong khi hút: Nếu người bệnh xuất hiện tím hoặc SpO 2 tụt thấp < 85 - 90% phải tạm dừng hút: lắp lại máy thở với FiO 2 100% hoặc bóp bóng oxy 100%

+ Sau mỗi lần hút phải cho người bệnh thở lại tạm thời vài nhịp trước khi tiếp tục hút

+ Khi hút xong phải cho người bệnh thở máy lại theo các thông số máy như trước + Tuân thủ nguyên tắc vô trùng

+ Kết hợp vỗ rung để hút đờm đƣợc thuận lợi

6.2.3 Giảm rối loạn tiêu hóa cho người bệnh

- Kiểm tra áp lực bóng chèn (Cuff) hàng ngày Đảm bảo áp lực Cuff ở mức 15 - 25 mmHg

- Để người bệnh nằm tư thế đầu cao 30 0 (nếu không có chống chỉ định)

- Cho người bệnh ăn nhỏ giọt dạ dày không quá 300ml/1bữa ăn Nếu người bệnh trướng bụng báo bác sĩ giảm số lượng dịch mỗi bữa…thực hiện y lệnh thuốc tăng nhu động ruột

- Dẫn lưu tư thế,: Thay đổi tư thế 3 giờ/1 lần, soi hút dịch phế quản bằng ống mềm khi có trào ngƣợc dịch vào phổi

6.3.4 Dự phòng chăm sóc loét cho người bệnh Đáp ứng nhu cầu dinh dƣỡng

- Năng lƣợng cần thiết: 30 - 35 calo/kg:

- Thay đổi tƣ thế 3giờ/lần, tập vận động thụ động

- Nằm đệm nước đệm hơi

- Tăng cường dinh dưỡng cho người bệnh

- Dùng thuốc dự phòng loét: Sanyrene

- Vệ sinh cắt lọc, thay băng vô khuẩn vị trí loét ( nếu có)

- Thực hiện y lệnh thuốc chống đông

6.4.5 Giảm lo lắng cho người bệnh và gia đình

Thường xuyên giải thích cho người bệnh nếu người bệnh tỉnh

- Hướng dẫn người bệnh thở theo máy có hiệu quả: không chống máy, không giãy giụa, không rút ống

- Giúp người bệnh lỗ lực cai thởi máy

- Giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh các hiểu biết:

+ Thở máy là biện pháp hỗ trợ hô hấp tạm thời

+ Người bệnh có khả năng khỏi, cai và bỏ được máy thở

+ Giải thích cho người nhà cần cho người bệnh ăn đủ dinh dưỡng

7 Theo dõi hoạt động của máy thở

7.1 Nguồn cung cấp cho máy thở

- Nguồn điện: Luôn được cắm vào hệ thống điện lưới, khi có điện đèn báo AC sẽ sáng lên

- Nguồn oxy: Đƣợc nối với hệ thống cung cấp oxy khi bật máy không có báo động áp lực oxy (O 2 Pressure)

- Nguồn khí nén: đƣợc nối với hệ thống cung cấp khí nén, khi bật máy sẽ không có báo động áp lực khí nén (Compressor)

- Các ống dẫn khí vào người bệnh và từ người bệnh ra luôn để thấp hơn ống NKQ, canuyn mở khí quản

- Nếu có đờm, máu dính trong ống dẫn khí phải thay đoạn ống đó ngay

- Luôn đảm bảo đường ống dẫn khí vào và ra phải lắp bẫy nước

7.3 Hệ thống làm ẩm đường dẫn khí

- Hệ thống này nằm ở đường thở vào

- Bình làm ẩm xử dụng nước cất, mực nước luôn luôn ở mức cho phép

- Bình đốt của hệ thống làm ẩm: 30- 35 0 Thường xuyên đổ thêm nước vào bình làm ẩm

7.4 Hệ thống báo động của máy

+ Điện ác quy sắp hết: Low battery

+ Pa lực khí nén: Compressor

- Báo động áp lực đường thở:

+ Áp lực đường thở cao: Hight pressure (khi người bệnh thở chống máy, hẹp hoặc tắc đường dẫn khí) Phỉa kiểm tra NKQ, mở khí quản, tình trạng người bệnh ngay

Tiêu đề	Giáo Trình Chăm Sóc Người Bệnh Cấp Cứu - Chăm Sóc Tích Cực
Trường học	Trường Cao Đẳng Y Tế Sơn La
Chuyên ngành	Điều Dưỡng
Thể loại	Giáo Trình
Năm xuất bản	2020
Thành phố	Sơn La

Định dạng
Số trang	122
Dung lượng	1,21 MB