BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ NGUYỄN VĂN PHO KHẢO SÁT THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 VÀ SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN TẠI HUYỆN CHÂU THÀNH, TỈNH ĐỒNG TH[.]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Mục tiêu 1: Các đơn thuốc điều trị ngoại trú được quản lý trên phần mềm khám chữa bệnh tại tuyến cơ sở huyện Châu Thành.
- Mục tiêu 2: Phiếu khảo sát bệnh nhân về tuân thủ và điều trị (PL2).
- Thời gian lấy mẫu của đơn thuốc: Từ tháng 01/2021 đến tháng 06/2021.
- Thời gian thu thập phiếu khảo sát: Từ tháng 10/2021 đến tháng 01/2022 ở những bệnh nhân đái tháo đường típ 2.
- Tuổi bệnh nhân: Từ 18 tuổi trở lên.
- Theo danh sách bệnh nhân đến khám bệnh và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 tại tuyến cơ sở thời gian từ tháng 01-6/2021.
- Có khả năng giao tiếp, đối thoại trực tiếp và đồng ý tham gia trả lời đầy đủ các câu hỏi trong bộ câu hỏi nghiên cứu.
- Bệnh nhân có hộ khẩu thường trú tại địa phương và có thẻ BHYT, có đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến cơ sở.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia phỏng vấn.
- Bệnh nhân không tham gia điều trị liên tục trong thời gian nghiên cứu.
- Bệnh nhân có được chỉ định Insulin.
- Bệnh nhân nhỏ hơn 18 tuổi.
- Bệnh nhân mới bắt đầu điều trị tại thời điểm phỏng vấn.
- Các thể đái tháo đường khác hoặc bệnh khác có ảnh hưởng đến kết quả điều trị ĐTĐ.
- Khám dịch vụ hoặc bệnh nhân có thẻ BHYT từ nơi khác đến.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập kết quả dựa trên nghiên cứu hồi cứu đơn thuốc điều trị ngoại trú và phiếu khảo sát.
2.2.2 Địa điểm nghiên cứu Ở 12 trạm y tế xã, thị trấn trực thuộc Trung tâm Y tế huyện Châu Thành.
- Trạm Y Tế Thị Trấn Cái Tàu Hạ.
- Trạm Y Tế Tân Nhuận Đông.
- Trạm Y Tế Tân Phú Trung.
Mục tiêu nghiên cứu 1: Chọn mẫu ngẫu nhiên các đơn thuốc điều trị ngoại trú trong khoảng thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 06/2021 ở 12 trạm y tế xã, thị trấn trực thuộc Trung tâm Y tế huyện Châu Thành và thu nhận toàn bộ các mẫu thỏa mãn tiêu chí lựa chọn và tiêu trí loại trừ
Mục tiêu nghiên cứu 2: Phiếu khảo sát được thực hiện khi bệnh nhân đến khám bệnh có trong danh sách quản lý của trạm, chọn ngẫu nhiên và hướng dẫn bệnh nhân cách thực hiện các đề mục.
Tiến hành khảo sát trên 200 đơn thuốc điều trị ngoại trú trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 theo danh sách quản lý bệnh nhân và thu thập phiếu thông tin từ 200 bệnh nhân đái tháo đường típ 2.
2.2.5 Phương pháp thu thập thông tin Được tiến hành trên đơn thuốc, phiếu khảo sát và phụ lục 2, phụ lục 3.
CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Tuổi: Được phân thành 4 nhóm tuổi, tính theo tuổi dương lịch (lấy năm ghi nhận từ hồ sơ trừ năm sinh)
Giới tính: Được phân thành giới nam và nữ. Địa chỉ: Được phân thành Đồng Tháp và khác.
Tình Trạng sinh sống: Được phân thành sống tự lập và sống cùng gia đình.
Trình độ học vấn: Được phân thành 3 nhóm.
+ Cao đẳng, đại học trở lên.
Tôn giáo: Được phân thành:
Nghề nghiêp: Được phân thành:
Thể trạng bệnh nhân – BMI (kg/m 2 ): Áp dụng cho người trưởng thành khu vực
Châu Á (Phân loại theo WHO 2000).
Thời gian mắc bệnh: Được phân thành 4 nhóm.
Số lượng thuốc được sử dụng trong một đơn thuốc: Được phân thành 2 nhóm + ≤5 thuốc.
+ Không đạt mục tiêu>7,2 mmol/l).
+ Đạt mục tiêu (EPG7).
Các bệnh lý kèm theo theo ICD-10
+ Thiếu máu cục bộ cơ tim.
+ Bệnh lý về hệ tiêu hoá.
2.3.2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2
- Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 gặp trong nghiên cứu
- Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu.
+ Đơn trị liệu là điều trị dùng 1 thuốc.
+ Đa trị liệu là dạng phối hợp >2 thuốc
Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu: Giữa các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 với các thuốc điều trị bệnh mắc kèm, Sử dụng tính năng tra cứu tương tác thuốc trên ít nhất 2 phần mềm, lấy kết luận chung nhất đánh giá tương tác cho thuốc (nếu có tương tác thuốc xảy ra) Nghiên cứu dựa trên các phần mềm online Ưu điểm của các phần mêrn online là mức độ cập nhật rất cao, tất cả các thông tin mới nhất từ nhà sản xuất ngay lập tức được đưa đến ngưòi sử dụng.
Phần mềm tra cứu trực tuyến Drug Interactions Checker được cung cấp miễn phí bởi Drugsite Trust/New Zealand Phần mềm này cung cấp các thông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn Nguồn dữ liệu tra cứu được tổng hợp từ các cơ sở dữ liệu Micromedex, Cerner Multum, Wolters Kluwer Công cụ Drug Interactions Checker cung cấp hai lựa chọn kết quả tra cứu dành cho bệnh nhân hoặc dành cho cán bộ y tế Đối với phần dành cho cán bộ y tế, kết quả tra cứu cho biết các thông tin tóm tắt về mức độ nặng của tương tác (nghiêm trọng, trung bình, nhẹ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí và các tài liệu tham khảo (Drugsite Trust/ New Zealand Drug Interactions Checker, 2022) Phân loại mức độ nặng của tương tác trong DRUG được thể hiện cụ thể ở bảng 2.1.
Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng của tương tác trong DRUG
Mức độ nặng của tương tác Ý nghĩa
Nghiêm trọng Tương tác có ý nghĩa rõ rệt trên thực hành lâm sàng/Tránh kết hợp, nguy cơ tương tác thuốc cao hơn lợi ích.
Trung bình Tương tác có ý nghĩa trên thực hành lâm sàng/Thường tránh kết hợp, chỉ sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt.
Nhẹ Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị.
Multi-drug Interaction Checker (www.medscape.com) (MED)
Phần mềm tra cứu trực tuyến Multi-drug Interaction Checker được cung cấp miễn phí bởi Medscape LLC/Mỹ Phần mềm này cung cấp các thông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thực phẩm chức năng Kết quả tra cứu cho biết các thông tin tóm tắt về mức độ nặng của tương tác (chống chỉ định, nghiêm trọng, theo dõi chặt chẽ và nhẹ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí (Medscape LLC/America Multi-drugInteraction Checker, 2022) Phân loại mức độ nặng của tương tác được thể hiện cụ thể trong bảng 2.2.
Bảng 2.2 Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MED
Mức độ nặng của tương tác Ý nghĩa
Chống chỉ định Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Nguy cơ thường lớn hơn lợi ích khi sử dụng kết hợp Nhìn chung, chống chỉ định kết hợp.
Nghiêm trọng Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Cần đánh giá bệnh nhân để cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích Cần có các biện pháp can thiệp để tối thiểu hóa độc tính do sử dụng kết hợp 2 thuốc, bao gồm: theo dõi chặt chẽ, điều chỉnh liều hoặc sử dụng thuốc khác thay thế.
Theo dõi chặt chẽ Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Lợi ích thường lớn hơn nguy cơ khi sử dụng kết hợp Tuy nhiên, cần có kế hoạch theo dõi thích hợp để phát hiện các tác hại tiềm ẩn Điều chỉnh liều một hoặc hai thuốc có thể cần thiết.
Nhẹ Tương tác không có ý nghĩa lâm sàng.
2.3.3 Khảo sát kiến thức về thuốc và Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân
- Khảo sát kiến thức về thuốc:
Ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có hiểu biết về:
Tên loại thuốc đang dùng.
Biết tác dụng điều trị, biết cách dùng và thời điểm dùng thuốc.
Biết về các tác dụng phụ và cách xử trí Đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân, tỷ lệ trả lời có/không cho mỗi câu hỏi trong MMAS – 8 (Phụ lục 3).
Phân tích tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc: Tốt/trung bình/kém (Khi đánh giá lại ở luận văn này, tác giả chia lại thành 2 mức độ: Tuân thủ (tuân thủ tốt và tuân thủ trung bình), và tuân thủ kém (không tuân thủ).
- Khảo sát sự tuân thủ điều trị không dùng thuốc của bệnh nhân qua bảng câu hỏi Tỷ lệ trả lời có/không cho mỗi câu hỏi trong bộ câu hỏi.
2.3.4 Phân tích mối liên quan của một số yếu tố liên quan đến tuân thủ của bệnh nhân đái tháo đường
- Mối liên quan tuân thủ điều trị với đặc điêm nhân khẩu học.
- Mối liên quan tuân thủ điều trị với đặc điểm bệnh lý.
- Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị với mục tiêu điều trị HbAlc và glucose máu lúc đói.
2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ
Thang điểm của bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ dựa vào câu trả lời “Có/ Không” của bệnh nhân ở 7 câu hỏi đầu và chọn một trong năm đáp án ở câu hỏi cuối cùng (bảng 2.3) Mức độ tuân thủ của bệnh nhân được đánh giá dựa trên tổng điểm của bệnh nhân (bảng 2.4).
Nghiên cứu trong nước đã chuyển đổi và đánh giá các chỉ số và chứng minh bộ câu hỏi tiếng Việt có tính hợp lý và tin cậy để sử dụng (Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quang Thắng, Phạm Thành Suôl).
Bảng 2.3 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân
Dựa trên thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ, các tiêu chuẩn đánh giá được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân
Mức độ tuân thủ Tổng điểm
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là các đơn thuốc (mục tiêu nghiên cứu 1) và phiếu khảo sát trên bệnh nhân ngoại trú (mục tiêu nghiên cứu 2) được thu thập tại
Huyện Châu Thành, Tỉnh Đồng Tháp năm 2021.
Phần mềm quản lý trung tâm
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia phỏng vấn.
- Bệnh nhân không tham gia điều trị liên tục trong thời gian nghiên cứu.
- Bệnh nhân có được chỉ định Insulin.
- Bệnh nhân nhỏ hơn 18 tuổi.
- Bệnh nhân mới bắt đầu điều trị tại thời điểm phỏng vấn.
- Các thể đái tháo đường khác hoặc bệnh khác có ảnh hưởng đến kết quả điều trị ĐTĐ.
- Khám dịch vụ hoặc bệnh nhân có thẻ BHYT từ nơi khác đến.
- Tuổi bệnh nhân: Từ 18 tuổi trở lên
- Theo danh sách bệnh nhân đến khám bệnh và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 tại tuyến cơ sở thời gian từ tháng 01-6/2021.
- Có khả năng giao tiếp, đối thoại trực tiếp và đồng ý tham gia trả lời đầy đủ các câu hỏi trong bộ câu hỏi nghiên cứu.
- Bệnh nhân có hộ khẩu thường trú tại địa phương và có thẻ BHYT, có đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến cơ sở.
Cỡ mẫu theo công thức là 200
Thu thập số đơn thuốc và Thu thập số liệu theo phụ lục
Nhập số liệu trên file Excel 365 và phân tích trên phần mềm SPSS 26
PHƯƠNG PHÁP THU THẬP, ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
Thu thập số liệu bằng cách phỏng vấn trực tiếp mặt đối mặt dựa vào bộ câu hỏi soạn sẵn Bảng thu thập số liệu, đơn thuốc của đối tượng nghiên cứu tại huyện Châu Thành, tỉnh Đồng Tháp.
Chọn lọc đơn thuốc phù hợp với tiêu chí chọn mẫu.
2.4.4 Phương pháp kiểm soát sai số
Sai số do lỗi của người thu thập thông tin trong quá trình chọn mẫu và nhập liệu hoặc mã hóa số liệu thu được Nhằm hạn chế sai số này, số liệu thu thập được từ bệnh án sẽ được nhập 2 lần độc lập và kiểm tra đối chiếu để tránh sai sót trong quá trình nhập số liệu Bên cạnh đó, người thực hiện cần nắm vững kiến thức chuyên môn, thu thập số liệu cẩn thận, chính xác để tránh sai lệch và nhầm lẫn
Các số liệu sau khi được thu thập theo một mẫu phiếu điều tra thống nhất, được nhập bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2016 và xử lí bằng phần mềm SPSS 26.0.
- Các số liệu được trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± SD)
- Các biến số phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ % Đánh giá mối tương quan bằng hồi quy logostic.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p 7,2 mmol/l và HbA1c>7)
Chú thích: Nồng độ glucose huyết tương ngẫu nhiên (random plasma glucose: RPG); Nồng độ glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG)
Kết quả khảo sát ở Bảng 3.3 cho thấy thời gian mắc bệnh trên 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 53,5% Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh khoảng từ 1 đến 5 năm là 42,5% Số bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đường chiếm 48,5% Có 58% bệnh nhân đạt chỉ số mục tiêu HbAlc (< 7%) và có 46,5% bệnh nhân đạt glucose máu lúc đói (4,4
- 7,2 mmol/l) Khi xét mục tiêu điều trị trên bệnh nhân có đủ kết quả glucose máu lúc đói và HbAlc, cho thấy có 69% bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị
Bảng 3.4 Các bệnh lý kèm theo trên bệnh nhân
Bệnh lý đi kèm Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Thiếu máu cục bộ cơ tim 51 25,5
Bệnh lý về hệ tiêu hoá 35 17,5
Kết quả ghi nhận ở Bảng 3.4 cho thấy nhiều bệnh nhân bị mắc các bệnh lý kèm theo bao gồm: Tăng huyết áp (70,5%); thiếu máu cục bộ cơ tim (25,5%); bệnh lý về hệ tiêu hoá (17,5%); bệnh lý gan (8%) và bệnh lý thận (5,5%).
THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
Bảng 3.5 Đặc điểm các loại thuốc bệnh nhân sử dụng
Nhóm thuốc Hoạt chất Số BN Tỷ lệ (%)
Các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 gặp trong mẫu nghiên cứu gồm các nhóm Biguanid,Sulfonylure Trong đó, metformin là thuốc điều trị đái tháo đường tuýp 2 có tỷ lệ chỉ định rất cao là 94% Các sulfonylure (gliclazid và glimepirid) cũng được chỉ định tương đối nhiều trong khảo sát (41,5%) (Bảng 3.5).
Bảng 3.6 Các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 áp dụng trong mẫu nghiên cứu
Phác đồ Số Bn sử dụng Tỷ lệ (%) Đơn trị liệu
Kết quả khảo sát cho thấy phác đồ đơn trị liệu chỉ định metformin chiếm tỷ lệ cao nhất 58,5%, tiếp đến là phác đồ phối hợp metformin + sulfonyure chiếm 35,5% và đơn trị liệu sulfonylure là 6% (Bảng 3.6)
Bảng 3.7 Tương tác thuốc gặp trong nghiên cứu
Các biến cố bất lợi Số BN (%) Hậu quả
Metformin + Enalapril 10 (5,0%) Tăng tác dụng hạ đường huyết Metformin + Perindopril 15 (7,5%) Tăng tác dụng hạ đường huyết Gliclazid + Enalapril 3 (1,5%) Tăng tác dụng hạ đường huyết Glimepirid + Enalapril 1 (0,5%) Tăng tác dụng hạ đường huyết
Qua nghiên cứu về các cặp tương tác thuốc sử dụng ở đối tượng nghiên cứu, kết quả cho thấy không gặp trường hợp nào có tương tác ở mức độ chống chỉ định hoặc nghiêm trọng Tất cả các hậu quả của tương tác thuốc đều làm tăng tác dụng hạ đường huyết Metformin + Perindopril có tỷ lệ tương tác cao nhất là 7,5%, Metformin +Enalapril và Gliclazid + Enalapril lần lượt là 5% và 1,5%, thấp nhất là Glimepirid +Enalapril với chỉ 0,5% (Bảng 3.7).
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TUÂN THỦ DÙNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN
3.3.1 Kết quả phỏng vấn tuân thủ của bệnh nhân
Bảng 3.8 Kết quả khảo sát kiến thức về thuốc điều trị ĐTĐ típ 2
Câu hỏi Điểm Số BN Tỷ lệ (%)
Câu 1 : Tên loại thuốc đang dùng?
Biết tên của loại thuốc đang dùng 1 127 63,5
Câu 2 : Tác dụng của thuốc?
Không biết 0 7 3,5 Để hạ đường huyết 1 170 85,0
Biết chính xác tác dụng của thuốc 2 23 11,5
Câu 3: Cách dùng, thời điểm dùng?
Biết cách dùng nhưng không biết thời điểm dùng thuốc hoặc ngược lại 1 59 29,5
Biết cách dùng và thời điểm dùng thuốc 2 118 59,0
Câu 4: Tác dụng phụ và xử trí?
Biết các tác dụng phụ nhưng không biết cách xử trí hoặc biết cách xử trí nhưng không biết các tác dụng phụ 1 50 25,0
Biết các tác dụng phụ của thuốc và cách xử trí khi chúng xảy ra 2 34 17,0
Câu 5: Nếu quên 1 liều thuốc bạn đang dùng, bạn phải làm thế nào?
Không biết hoặc uống gấp đôi ở liều kế tiếp 0 30 15
Chưa bao giờ quên 1 liều nào cả hoặc nói "tiếp tục uống như bình thường" hoặc "hỏi ý kiến bác sỹ hoặc dược sỹ để được tư vấn".
Về kết quả khảo sát kiến thức (Bảng 3.8); 63,5% bệnh nhân biết tên loại thuốc đang dùng; 85% bệnh nhân biết tác dụng của thuốc hạ đường huyết và 11,5% biết chính xác tác dụng của thuốc Số bệnh nhân biết cách dùng và thời điểm dùng thuốc là 59%, tuy nhiên biết rõ các tác dụng phụ và cách xử trí chỉ đạt 17% Có 85% bệnh nhân trả lời là “Chưa bao giờ quên 1 liều nào cả” hoặc nói "tiếp tục uống như bình thường" hoặc "hỏi ý kiến bác sỹ hoặc dược sỹ để được tư vấn".
Bảng 3.9 Kết quả phỏng vấn tuân thủ thuốc của bệnh nhân
1 Trong thời gian điều trị thỉnh thoảng có quên uống thuốc điều trị đái tháo đường
2 Quên uống thuốc điều trị đái tháo đường trong 2 tuần qua
3 Giảm hoặc ngưng uống thuốc mà không nói với bác sỹ
4 Quên mang theo thuốc điều trị đái tháo đường khi xa nhà
5 Quên uống thuốc điều trị đái tháo đường ngày hôm qua
6 Tự ý ngừng thuốc khi cảm thấy đường huyết được kiểm soát
7 Cảm thấy phiền toái khi ngày nào cũng phải uống thuốc trong thời gian dài
8 Cảm thấy khó khăn khi phải nhớ uống các loại thuốc điều trị đái tháo đường hàng ngày
Không bao giờ/ hiếm khi
Về kết quả tuân thủ điều trị (Bàng 3.9), 53,5% bệnh nhân cho biết đã từng quên uống thuốc, trong 2 tuần gần đây có lúc quên uống thuốc chiếm 28,5%, giảm hoặc ngưng uống thuốc mà không nói với bác sỹ là 22,5%, quên mang thuốc khi đi xa là 40,5%, chưa uống thuốc ngày hôm qua 22%, ngừng thuốc khi thấy đường huyết ở dưới mức cần kiểm soát là 27,5%, cảm thấy phiền khi phải điều trị dài ngày là 43%.
Có 49,5% bệnh nhân thỉnh thoảng gặp khó khăn khi phải nhớ uống thuốc nhiều lần; tiếp đến là không bao giờ/hiếm khi chiếm 35,5%
3.3.2 Mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Về đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của mỗi bệnh nhân được đánh giá qua tổng điểm bệnh nhân đạt được sao khi hoàn thành thang đánh giá mức độ tuân thủ MMAS - 8 Mức độ tuân thủ được chia thành các mức tuân thủ tốt, tuân thủ trung bình và tuân thủ kém Kết quả đánh giá được thể hiện ở bảng 3.10:
Bảng 3.10 Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân
Mức độ tuân thủ Tổng điểm Số BN (n 0) Tỷ lệ (%)
Kết quả bảng trên thông qua điều tra về mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân, cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tốt chiếm 29,5%, tuân thủ trung bình chiếm 27,5% và tuân thủ kém chiếm 43%
Bảng 3.11 Mối liên quan tuân thủ điều trị thuốc với đặc điêm nhân khẩu học, hỗ trợ gia đình - xã hội
Các yếu tố Không tuân thủ
Sống tự lập 8 (9,3%) 2 (1,8%) 0,015 0,174 0,036-0,842 Sống cùng gia đình
Trung học cơ sở trở xuống
Cao đẳng, đại học trở lên
Nghề Nông dân 59 (68,6%) 90 (78,9%) 0,286 1,199 0,982-1,462 nghiệp Cán bộ, viên chức
Trong các yếu tố liên quan đến các đặc điểm nhân khẩu học, có một yếu tố liên quan với tuân thủ điều trị có ý nghĩa thống kê là tình trạng sinh sống (sống cùng gia đình) (p=0,0157,2 mmol/l)
Mục tiêu điều trị Đạt mục tiêu
Phân tích các yếu tố liên quan tuân thủ điều trị với đặc điểm bệnh đái tháo đường, kết quả ở bảng 3.12 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tuân thủ điều trị với HbA1c, glucose máu lúc đói và mục tiêu điều trị với p4 lần/tuần)
1 Khoai lang nướng, bánh mỳ, bột dong, đường kính, mật ong… trái cây có chỉ số tăng đường huyết nhanh: Dưa hấu, vải, nhãn, xoài
2 Đồ hộp, thực phẩm chế biến sẵn
3 Các loại dưa muối, kim chi
4 Các thực phẩm chứa nhiều muối như cá, khô
5 Ăn thêm gia vị, 100 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) nước chấm
7 Mỡ hoặc sản phẩm chế biến từ mỡ động vật
8 Ăn phủ tạng động vật (lòng, tim, gan, óc )
Về kết quả tuân thủ điều trị không dùng thuốc ở bệnh nhân:
Tỷ lệ bệnh nhân cho biết đã từng ăn các thực phẩm có chỉ số tăng đường huyết nhanh thường xuyên (>4 lần/tuần) là 44,5%, thỉnh thoảng (2-3 lần/tuần) là 35% và có khi (1 lần/tuần) là 19,5% Tỷ lệ bệnh nhân cho biết đã từng ăn đồ hộp, thực phẩm chế biến sẵn thường xuyên (>4 lần/tuần) là 12%, thỉnh thoảng (2-3 lần/tuần) là 22% và có khi (1 lần/tuần) là 36%, tỷ lệ không ăn đồ hộp là 30%
Tỷ lệ bệnh nhân cho biết đã từng ăn các loại dưa muối, kim chi thường xuyên (>4 lần/tuần) và thỉnh thoảng (2-3 lần/tuần) đều là 31,5% và có khi (1 lần/tuần) là 24%, tỷ lệ không ăn là 14% Tỷ lệ bệnh nhân cho biết đã từng ăn các thực phẩm chứa nhiều muối như cá, khô thường xuyên (>4 lần/tuần) là 15,5%, thỉnh thoảng (2-3 lần/tuần) là 26,5% và có khi (1 lần/tuần) là 42%, tỷ lệ không ăn là 16% Tỷ lệ bệnh nhân cho biết đã từng ăn thêm gia vị, nước chấm thường xuyên (>4 lần/tuần) là 100%
Tỷ lệ bệnh nhân cho biết đã từng ăn các đồ chiên, xào thường xuyên (>4 lần/tuần) là 13,5%, thỉnh thoảng (2-3 lần/tuần) là 18% và có khi (1 lần/tuần) là 37%, tỷ lệ không ăn là 31,5% Tỷ lệ bệnh nhân cho biết đã từng ăn các mỡ hoặc sản phẩm chế biến từ mỡ động vật thường xuyên (>4 lần/tuần) là 13.5%, thỉnh thoảng (2-3 lần/tuần) là 23% và có khi (1 lần/tuần) là 31%, tỷ lệ không ăn là 32,5% Tỷ lệ bệnh nhân cho biết đã từng ăn phủ tạng động vật (lòng, tim, gan, óc ) thường xuyên (>4 lần/tuần) là 16,5%, thỉnh thoảng (2-3 lần/tuần) là 31,5% và có khi (1 lần/tuần) là 16%, tỷ lệ không ăn là 36% Tỷ lệ bệnh nhân thường ăn lòng đỏ trứng thường xuyên là 27,5%, thỉnh thoảng là 30,5%, một lần mỗi tuần là 30% và có 12% bệnh nhân không ăn món ăn này.
Bảng 3.14 Đặc điểm hút thuốc, rượu bia và luyện tập thể dục thể thao Đặc điểm BN Tỷ lệ %
Tần suất tập thể dục thể thao
Hút thuốc, rượu bia Có 61 30,5
Tần suất tập thể dục thể thao ≤ 1 lần/tuần chiếm nhiều nhất với 65%; 2-4 lần/tuần và ≥ 5 lần/tuần lần lượt là 27,5% và 7,5% Tỷ lệ bệnh nhân còn hút thuốc, uống rượu bia là 30,5%.
VỀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Kết quả ghi nhận cho thấy bệnh nhân đái tháo đường chủ yếu là ở lứa tuổi trên 50 (181/200 bệnh nhân, 90,5%) Kết quả này phù hợp với đặc điểm khởi phát của bệnh đái tháo đường típ 2 chủ yếu là ở bệnh nhân trên 45 tuổi Trong đó nhóm tuổi từ 60-69 chiếm nhiều nhất (38,5%), tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu là 62,3 ± 10,0 Ngoài ra, kết quả khảo sát cho thấy bệnh nhân là nữ giới chiếm tỷ lệ cao (63%) Tuy nhiên, một nghiên cứu khác lại ghi nhận tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới (Đặng Thị Thùy Giang, 2021) có thể do sự khác biệt về địa điểm nghiên cứu, khu vực dân cư. Những bệnh nhân trong mẫu khảo sát có trình độ học vấn từ trung học cơ sở trở xuống chiếm 92%, nghề nghiệp nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất (74,5%), điều này có thể dẫn đến sự hạn chế trong kiến thức về bệnh lý cũng như khả năng nắm bắt thông tin về thuốc và sự tuân thủ điều trị.
4.1.2 Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Tỷ lệ bệnh nhân có BMI bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất 53%, thừa cân 30%, béo phì độ 1 là 12,5%, béo phì độ 2 chiếm 2,5% Trung bình BMI của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 22,6±2,1 Kết quả này tương đối phù hợp với đặc điểm chung của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 của Việt Nam là phần lớn không béo phì
4.1.2 Đặc điểm điều trị của mẫu nghiên cứu
Kết quả khảo sát cho thấy thời gian mắc bệnh trên 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 53,5% Tỷ lệ có sự chênh lệch so với một số nghiên cứu trước chỉ dao động trong khoảng 30% (Đặng Thị Thùy Giang, 2021) Có 58% bệnh nhân đạt chỉ số mục tiêu HbAlc và có 46,5% bệnh nhân đạt glucose máu lúc đói Khi xét mục tiêu điều trị trên bệnh nhân có đủ kết quả glucose máu lúc đói và HbAlc, cho thấy có 69% bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị Các kết quả trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị chưa cao Các đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu như tuổi cao, trình độ học vấn, nghề nghiệp có thể dẫn đến sự hạn chế trong kiến thức về bệnh lý cũng như khả năng nắm bắt thông tin về thuốc và tuân thủ điều trị Do đó, cán bộ y tế tuyến cơ sở cần quan tâm đến các biện pháp tuyên truyền để nâng cao sự hiểu biết về bệnh lý cùng cách thức tư vấn phù hợp cho bệnh nhân nhằm đạt mục tiêu điều trị cao về glucose máu và HbA1c.
4.1.3 Các bệnh lý mắc kèm trên bệnh nhân
Kết quả ghi nhận cho thấy nhiều bệnh nhân bị mắc các bệnh lý kèm theo trong đó: Tăng huyết áp 70,5%; thiếu máu cục bộ cơ tim 25,5%, bệnh lý về hệ tiêu hoá17,5%, bệnh lý gan 8% và bệnh lý thận 5,5% Tình trạng đường huyết cao kéo dài sẽ dẫn đến nguy cơ biến chứng của bệnh đái tháo đường Trong đó, biến chứng tim mạch,đặc biệt là tăng huyết áp là rất thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, (Phan Thị KimLan, 2005; Tạ Văn Bình, 2007) Ngoài ra còn có thể gặp nhiều biến chứng khác như tổn thương ở thận gây suy thận, tổn thương ở võng mạc mắt gây mù lòa, nhiễm trùng… Do đó, việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường cần phải được quan tâm trong điều trị Ngoài ra, để nâng cao chất lượng cuộc sống và giảm tỷ lệ tỷ vong do biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường, mục tiêu điều trị không chỉ đơn thuần dừng lại ở việc kiểm soát tốt đường huyết mà cần phải phối hợp điều trị cùng lúc các bệnh đồng mắc đi kèm.
VỀ PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
4.2.1 Tỷ lệ các thuốc ĐTĐ típ 2 được điều trị trong nghiên cứu
Metformin là thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 có tỷ lệ chỉ định rất cao là 94%.
Kể từ khi metformin được FDA chấp thuận vào năm 1994, metformin đã nhanh chóng trở thành liệu pháp đầu tay trong điều trị bệnh đái tháo đường týp 2 Metformin cho thấy hiệu quả cao trong việc giảm HbA1c, nguy cơ hạ đường huyết thấp, khả năng giảm cân nhẹ, tính an toàn cao và chi phí thấp Thuốc có tác dụng kiểm soát đường huyết rất hiệu quả, làm giảm biến chứng tim mạch dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong chung khoảng 30% (so với glibenclamid, chlorpropamid) Hơn nữa, việc chỉ định lâu dài không gây hiện tượng dung nạp nên metformin được dùng để kiểm soát đường huyết lâu dài và ngăn ngừa biến chứng thận đái tháo đường Tuy nhiên, giảm nồng độ vitamin B12, hoặc thiếu hụt vitamin B12, hiện được coi là tác dụng phụ thường gặp ở những bệnh nhân đang điều trị bằng metformin (Medicines & Healthcare productsRegulatory Agency, 2022) Nguy cơ thiếu vitamin B12 tăng ở những người dùng liều cao hoặc thời gian điều trị dài (> 4 năm) hoặc có các yếu tố nguy cơ thiếu vitamin B12 (nhiễm trùng, kém hấp thu, thiếu máu ác tính, bệnh nhân cắt bỏ dạ dày, chế độ ăn uống không đủ chất) Do đó, bệnh nhân cần được theo dõi và bổ sung định kỳ vitamin B12, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị thiếu máu hoặc bệnh thần kinh Ngoài ra, cần theo dõi eGFR (độ lọc cầu thận ước tính) ở bệnh nhân đang điều trị bằng metformin, ít nhất là hằng năm Tần suất theo dõi nên được tăng lên 3–6 tháng một lần khi eGFR giảm xuống dưới 60 ml/phút/1,73 m 2 (David Melani J et al., 2022).
Các sulfonylure (gliclazid và glimepirid) cũng được chỉ định tương đối nhiều trong khảo sát (41,5%) (Silvio et al., 2014; Jeremy et al., 2019).
4.2.2 Phác đồ điều trị sử dụng cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trong mẫu nghiên cứu
Kết quả khảo sát cho thấy phác đồ đơn trị liệu chỉ định metformin chiếm tỷ lệ cao nhất 58,5%, tiếp đến là phác đồ đa trị liệu metformin+sulfonyure chiếm 35,5% và đơn trị liệu sulfonylure là 6% Khi metformin đơn trị liệu không đủ làm giảm đường huyết về mục tiêu điều trị, bác sĩ sẽ kết hợp thêm thuốc Các phối hợp sau đó có thể là một nhóm thuốc hạ đường huyết đường uống hoặc thậm chí là insulin tùy theo tình trạng bệnh, mà cụ thể ở nghiên cứu này là sự kết hợp giữa metformin + sulfonylure Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng cho thấy phác đồ phối hợp metformin và sulfonylure có thể làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch so với phác đồ đơn trị liệu (Gulliford et al., 2004; Evans et al., 2006) Do đó cần theo dõi các đáp ứng lâm sàng của phác đồ phối hợp này trên bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng tim mạch Phác đồ phối hợp ba loại thuốc trở lên chưa được áp dụng trong điều trị đái tháo đường típ 2 ngoại trú tại các trạm y tế (Bộ Y tế, 2020).
4.2.4 Các tương tác gặp trong nghiên cứu
Các hậu quả tương tác giữa thuốc điều trị đái tháo đường với các thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp (nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin, Angiotensin- converting enzyme inhibitors) đều làm tăng tác dụng hạ đường huyết (Huri et al.,
2013) Metformin+Perindopril có tỷ lệ tương tác cao nhất là 7,5%,Metformin+Enalapril và Gliclazid+Enalapril lần lượt là 5% và 1,5%, thấp nhất làGlimepirid+Enalapril với chỉ 0,5% Mặc dù tỷ lệ xảy ra tương tác có ý nghĩa lâm sàng trong mẫu nghiên cứu này là không cao với 28/200 đơn thuốc có tương tác thuốc Tuy nhiên, cần được lưu ý trên thực tế lâm sàng cũng như cần tư vấn cho bệnh nhân cách xử trí khi có dấu hiệu hạ đường huyết quá mức Do vậy, việc kê đơn điều trị cho bệnh nhân ngoại trú ở tuyến cơ sở cần phải hết sức lưu tâm trong việc phối hợp thuốc điều trị bệnh kèm (hoặc biến chứng tim mạch) để quản lý tốt tương tác thuốc hoặc tác dụng không mong muốn có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.