HPQ và COPD là các bệnh tắc nghẽn đường thở phổ biến trong dân số. HPQ được nhìn nhận là một bệnh dị ứng xảy ra ở trẻ em, có đặc trưng là tắc nghẽn luồng khí có hồi phục, diễn tiến từng cơn và đáp ứng tốt với các thuốc kháng viêm. Ngược lại COPD là bệnh do hút thuốc lá (HTL) gây ra, xảy ra ở người trưởng thành và có đặc trưng lâm sàng là giới hạn luồng khí có hồi phục không hoàn toàn dẫn đến suy giảm tiến triển chức năng phổi, hệ quả cuối cùng là bệnh nhân tử vong sớm 30. Việc mô tả hai thể bệnh này rất có ích trong chẩn đoán lâm sàng, tuy nhiên trong thực tế định nghĩa hai thể bệnh này vẫn không thể bao quát được các thể bệnh tắc nghẽn đường thở khác. Lange (1998) trong một nghiên cứu theo dõi 15 bệnh nhân HPQ ghi nhận nhiều bệnh nhân HPQ có suy giảm chức năng phổi tiến triển đặc biệt là những bệnh nhân có HTL 38. Bên cạnh đó, trên lâm sàng cũng bắt gặp những bệnh nhân COPD có đáp ứng tốt với điều trị kháng viêm như những bệnh nhân HPQ. Điều này cho thấy cần phải đánh giá lại việc định nghĩa riêng cho từng bệnh cũng như định nghĩa cho những thể bệnh có sự xuất hiện đồng thời của COPD và HPQ, hoặc COPD tiến triển thành HPQ và ngược lại
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THANH VÂN TUYÊN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP HEN PHẾ QUẢN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH Chuyên ngành : Lao Mãsố: LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II I ĐẶT VẦN ĐỀ Người hướng dẫn khoa học: Hen phế quản, viêm phế quản mãïn khí phế thủng bệnh lý liên quan đến bệnh phổi tắc nghẽn nguyên nhân gây tàn phế tử vong hàng đầu[20] Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mãïn Tính (BPTNMT) gồm bệnh viêm phế quản mãïn có tắc nghẽn bệnh khí phế thủng có rối loạn thông khí với không bệnh nhân có 1,2 hay bệnh chồng lấp [1, 11] BPTNMT nguyên nhân gây tử vong hàng thứ giới nguyên nhân gây tàn phế tử vong Lần Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (1995) sử dụng giản đồ VENN không tỉ lệ mô tả kiểu hình gặp lâm sàng bệnh nhân có bệnh mãïn tính đường thở mô tả chi tiết nghiên cứu với cở mẫu lớn [1, 13, 20] Bệnh Hen Phế Quản bệnh lý thường gặp trẻ em gặp lứa tuổi [4] Tỉ lệ mắc Hen BPTNMT tăng lên nhiều quốc gia với tỉ lệ nhập viện tử vong tạo nên gánh nặng y tế xã hội trầm trọng Chiến lược toàn cầu chống Hen BPTNMT không ngừng nghiên cứu cập nhật thường xuyên ứng dụng y học tiến nhằm cải thiện chẩn đoán điều trị giúp giảm thiểu tàn phế hô hấp[4, 5] Những chứng cập nhật liên tục giúp cá thể hóa việc tiếp cận chẩn đoán điều trị bệnh nhân với kiểu hình khác đặc biệt với bệnh nhân BPTNMTđem lại nhiều hy vọng cải thiện chất lượng sống giảm tỉ lệ nhập viện [2, 5] Ở người trưởng thành, việc chẩn đoán phân biệt Hen BPTNMT số trường hợp thật dễ dàng không trường hợp gặp khó khăn ảnh hưỡng đến việc điều trị tiên lượng Triệu chứng bệnh chuyên biệt chồng lấp có nhiều báo cáo ghi nhận việc chẩn đoán nhầm lẩn hay chẩn đoán lố [7, 12, 15, 16] Việc chẩn đoán phân biệt khó khăn bệnh nhân lớn tuổi 15%-55% bệnh nhân vừa có triệu chứng Hen vừa có triệu chứng BPTNMT gọi bệnh nhân có hội chứng chồng lấp Hen –BPTNMT (ACOS)[6, 11, 17] Trẻ em bị Hen phế quản không can thiệp điều trị mức dễ dẫn đến tái cấu trúc đường thở sớm bị tắc nghẽn đường thở cố định điều nguy thúc đẩy hội BPTNMT sau [4, 13, 14, 53] Nhiều bệnh nhân trưởng thành mắc Hen phơi nhiễm yếu tố nguy lâu năm hút thuốc hay tiếp xúc bụi nghề nghiệp đưa đến tình trạng tắc nghẽn đường dẩn khí không hồi phục hoàn toàn tảng tắc nghẽn đường dẩn khí dao động không bệnh nhân BPTNMT lớn tuổi xuất triệu chứng viêm mũi xoang dị ứng kèm khò khè tái diễn lúc đêm sáng[2-4, 9, 10] Xác định bệnh nhân ACOS lâm sàng quan trọng nhằm can thiệp điều trị mức giúp giảm tỉ lệ nhập viện tử vong[8, 18, 19] Hiện chưa có nhiều nghiên cứu giới nước dành cho bệnh nhân có hội chứng chồng lấp Hen BPTNMT Vì thực nghiên cứu phòng khám Hen BPTNMT bệnh viện Phạm Ngọc Thạch nhằm giúp chẩn đoán sớm bệnh nhân ACOS giúp can thiệp điều trị tiên lượng mức Trong nghiên cứu phân tích mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng chuyên sâu giúp xác định bệnh nhân ACOS phân biệt rõ bệnh nhân Hen phế quản BPTNMT II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU : Mục tiêu chínhc tiêu chính: Khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân có hội chứng chồng lấp hen phế quản bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính đến khám phòng khám Hen BPTNMT bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 09/2015 đến tháng 03/2016 Trong nghiên cứu phân tích mô tả bệnh nhân có hội chứng chồng lấp Hen BPTNMT thu dung từ tháng 09/2015 đến tháng 03/2016 phòng khám Hen BPTNMT bệnh viện Phạm Ngọc Thạch nhằm vào tiêu chí sau: - Triệu chứng lâm sàng: ho, khạc đàm, khò khè, khó thở liên quan hay không liên quan gắng sức, thời điểm có triêu chứng, điểm số khó thở MRC, Borg, BMI - Triệu chứng cận lâm sàng: thông số hô hấp ký, đo khuếch tán khí qua màng phế nang mao mạch, định lượng khí NO thở ra, xét nghiệm máu thường qui, định lượng Eosinophill đàm, test dị ứng nguyên, định lượng CRP, Procalcitoin CHƯƠNG TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Định nghĩa ACOS HPQ COPD bệnh tắc nghẽn đường thở phổ biến dân số HPQ nhìn nhận bệnh dị ứng xảy trẻ em, có đặc trưng tắc nghẽn luồng khí có hồi phục, diễn tiến đáp ứng tốt với thuốc kháng viêm Ngược lại COPD bệnh hút thuốc (HTL) gây ra, xảy người trưởng thành có đặc trưng lâm sàng giới hạn luồng khí có hồi phục khơng hồn tồn dẫn đến suy giảm tiến triển chức phổi, hệ cuối bệnh nhân tử vong sớm [30] Việc mô tả hai thể bệnh có ích chẩn đốn lâm sàng, nhiên thực tế định nghĩa hai thể bệnh bao quát thể bệnh tắc nghẽn đường thở khác Lange (1998) nghiên cứu theo dõi 15 bệnh nhân HPQ ghi nhận nhiều bệnh nhân HPQ có suy giảm chức phổi tiến triển đặc biệt bệnh nhân có HTL [38] Bên cạnh đó, lâm sàng bắt gặp bệnh nhân COPD có đáp ứng tốt với điều trị kháng viêm bệnh nhân HPQ Điều cho thấy cần phải đánh giá lại việc định nghĩa riêng cho bệnh định nghĩa cho thể bệnh có xuất đồng thời COPD HPQ, COPD tiến triển thành HPQ ngược lại Hướng dẫn COPD Hiệp Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (ATS) năm 1995 [21] xác định có đến 11 hội chứng riêng biệt có HPQ, viêm phế quản mạn, khí phế thủng, COPD tắc nghẽn luồng khí Sự trùng lắp hai hay nhiều thể bệnh thể bệnh tạo đến 6/11 hội chứng Nghiên cứu Soriano (2003) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc nhiều hội chứng tắc nghẽn đường thở lúc không nhỏ (dao động 17-19%) [54] Khi tuổi cao, khả người mắc hội chứng trùng lắp hai hay nhiều bệnh tắc nghẽn tăng lên Ở người cao tuổi (NCT), hội chứng kết hợp HPQ COPD xảy phổ biến nhất, có < 20% NCT có biểu đặc trưng khí phế thủng viêm phế quản mạn tính [42] Hình 1.1 Biểu đồ Venn mơ tả 11 hội chứng tắc nghẽn với hội chứng định nghĩa COPD, HPQ, tắc nghẽn luồng khí, khí phế thủng, viêm phế quản mạn tính [21] Trong 11 hội chứng ATS xác định hội chứng chồng lấp HPQCOPD nhận quan tâm nhiều từ giới khoa học nhiều lý Thứ nhất, bệnh nhân mắc hội chứng thường bị loại bỏ nghiên cứu thử nghiệm thuốc lâm sàng Một nghiên cứu Chaudhuri (2003) tìm hiểu hiệu corticosteroids dạng hít bệnh HPQ loại bỏ hồn tồn bệnh nhân HPQ có HTL khó chẩn đốn phân biệt HPQ với COPD bệnh nhân [27] Điều dẫn đến việc đánh giá hiệu thuốc điều trị lên bệnh nhân mắc hội chứng chồng lấp HPQ-COPD không xác Thứ hai, nhà lâm sàng thường gặp khó khăn chẩn đốn hội chứng chồng lấp HPQ-COPD khơng có định nghĩa rõ ràng hội chứng Pride nghiên cứu việc gán tên cho hội chứng tắc nghẽn đường thở cho thấy nhiều bác sỹ có ý kiến việc cần thêm tên cho hội chứng HPQ tên đa dạng khơng có thống chẳng hạn HPQ kèm viêm phế quản mạn tính, viêm phế quản tắc nghẽn mạn tính, HPQ với tắc nghẽn luồng khí vĩnh viễn COPD có tắc nghẽn luồng khí hồi phục [50] Thứ ba, việc tìm hiểu hội chứng chồng lấp HPQ-COPD giúp tìm hiểu chế bệnh sinh bệnh COPD Thơng qua việc tìm hiểu yếu tố nguy hội chứng hiểu thêm chế dẫn đến dẫn đến chức phổi suy giảm bệnh nhân COPD Một số yếu tố nguy hội chứng chồng lấp HPQCOPD ghi nhận bệnh nhân COPD tuổi cao, HTL, tăng đáp ứng phế quản kịch phát [30] Một dự án phối hợp Chiến lược toàn cầu hen (GINA) Chiến lược toàn cầu COPD (GOLD) định nghĩa Hội chứng chồng lấp henCOPD (ACOS) sau: “ACOS đặc trưng giới hạn luồng khí khơng hồi phục; bệnh nhân vừa có vài triệu chứng bệnh hen vừa có vài triệu chứng bệnh COPD Do đó, ACOS nhận biết triệu chứng vừa giống bệnh hen vừa giống bệnh COPD” [31] Hiện định nghĩa GINA GOLD chấp nhận định nghĩa chung cho ACOS 1.2 Dịch tễ học ACOS Tỷ lệ mắc ACOS thay đổi nghiên cứu khác tùy thuộc vào thiết kế nghiên cứu, dân số nghiên cứu (hầu hết quần thể bệnh nhân mắc COPD), tiêu chí chẩn đốn ACOS Nghiên cứu Miravitlles cộng sử dụng tiêu chí chẩn đốn hội đồng kiểm duyệt quốc gia Tây Ban Nha quan sát tỷ lệ ACOS 279 bệnh nhân COPD 5% [45] Một nghiên cứu lớn 3.125 bệnh nhân COPD Barrecheguren sử dụng tiêu chí chẩn đốn Miravitlles cho thấy tỷ lệ ACOS quần thể nghiên cứu 3,9% Tuy nhiên tỷ lệ tăng lên 15,9% sử dụng tiêu chí chẩn đốn HPQ [22] Golpe cộng nghiên cứu cắt ngang hồi cứu hồ sơ bệnh án 499 bệnh nhân COPD phát thấy tỷ lệ mắc ACOS 5% bệnh nhân COPD có HTL nhiên tỷ lệ bệnh nhân COPD phơi nhiễm với khói sinh khối tăng lên đến 21,2% [32] Izquierdo-Alonso cộng sử dụng tiêu chí hội đồng kiểm duyệt quốc gia Tây Ban Nha bổ sung thêm số DLCO chẩn đoán ACOS phát tỷ lệ ACOS quần thể 331 bệnh nhân COPD lên đến 12% [35] Nghiên cứu COPDGene Hardin cho thấy tỷ lệ ACOS 13% quần thể bệnh nhân COPD [33] Nghiên cứu PLATINO Menezes cho tỷ lệ bệnh nhân ACOS 11,6% sử dụng tiêu chí chẩn đốn FEV1/FVC < 0,7 kèm với tiêu chí chẩn đốn HPQ [44] Nghiên cứu EPISCAN Miravitlles với đối tượng nghiên cứu bệnh nhân COPD với tiền sử mắc HPQ trước 40 tuổi ghi nhận tỷ lệ mắc ACOS 17,4% [46] Một nghiên cứu Cosio (2016) cho thấy quần thể bệnh nhân COPD tỷ lệ bệnh nhân ACOS 15% Các nghiên cứu ghi nhận ACOS thường xảy người có độ tuổi cao Nghiên cứu Soriano (2003) cho thấy tần suất ACOS tăng dần theo tuổi với tỷ lệ mắc ước tính < 10% bệnh nhân < 50 tuổi > 50% bệnh nhân ≥ 80 tuổi [54] Nghiên cứu de Marco (2013) cộng cho thấy tần suất ACOS nhóm tuổi 20-44, 45-64, 65-84 1,6%; 2,1% 4,5% [41] Hướng dẫn GINA GOLD ghi nhận tuổi khởi phát ACOS thường ≥ 40 tuổi, có triệu chứng lúc thơ ấu vị thành niên [31] 1.3 Đặc điểm lâm sàng ACOS 1.3.1 Triệu chứng hô hấp Theo GINA GOLD, triệu chứng hơ hấp ACOS bao gồm khó thở vận động kéo dài, nhiên triệu chứng đa dạng với nhiều biểu khác 1.3.2 Đặc điểm viêm đường hô hấp của bệnh nhân ACOS Nghiên cứu Chaudhuri (2003) cho thấy bệnh nhân HPQ có HTL tăng bạch cầu trung tính đường hô hấp tương tự bệnh nhân COPD [27] Hai nghiên cứu Jang [36] Shaw [51] lựa chọn ngẫu nhiên bệnh nhân HPQ với đường hô hấp phục hồi khơng hồn tồn cho thấy bạch cầu trung tính tăng lên mức độ tăng bạch cầu trung tính liên quan đến mức độ suy giảm FEV1 1.3.3 Tăng bạch cầu ái toan đàm Tăng bạch cầu toan đàm có lẽ đặc điểm lâm sàng quan trọng ACOS Nghiên cứu Kitaguchi cộng so sánh đặc điểm lâm sàng bệnh nhân COPD ổn định (FEV1 ≤ 80%) có triệu chứng HPQ chẳng hạn khó thở, khò khè, ho nặng ngực vào ban đêm sáng sớm (nhóm COPD có HPQ) bệnh nhân COPD khơng có triệu chứng HPQ Kết cho thấy số bạch cầu toan ngoại biên số bạch cầu toan đàm tăng cao nhóm COPD HPQ với nhóm COPD khơng HPQ Nghiên cứu ghi nhận tăng bạch cầu toan đàm có độ nhạy 82,4% độ đặc hiệu 84,8% việc phát bệnh nhân COPD có triệu chứng HPQ [37] Nghiên cứu Papi (2000) quan sát thấy số lượng bạch cầu toan ngoại biên bạch cầu toan đàm bệnh nhân COPD có giới hạn luồng khí khơng phục hồi hồn tồn cao đáng kể so với bệnh nhân COPD khơng giới hạn luồng khí [49] 1.3.4 Các dấu chỉ sinh học khác Các dấu sinh học máu đàm khác ACOS nghiên cứu Nghiên cứu Iwamoto cộng (2014) sử dụng chất đánh dấu sinh học bao gồm protein bề mặt A (SP-A), thụ thể hòa tan sản phẩm đầu cuối glycation (sRAGE), myeloperoxidase (MPO) lipocalin kết hợp hớp gelatinase bạch cầu trung tính (NGAL) Kết cho thấy nồng độ NGAL đàm bệnh nhân ACOS cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân COPD (p< 0,001) tác giả đề xuất sử dụng NGAL để chẩn đoán phân biệt với bệnh nhân COPD [34] Fu cộng tìm hiểu nồng độ hoạt chất viêm toàn thân PCR IL-6 bệnh nhân HPQ, COPD, ACOS xác định đặc điểm lâm sàng kèm với dấu sinh học Các tác giả thấy bệnh nhân người cao tuổi mắc ACOS có nồng độ PCR IL-6 cao so với bệnh nhân HPQ Các yếu tố tuổi, bệnh kèm IL-6 liên quan độc lập với ACOS, còn IL-6 lại liên quan độc lập với tắc nghẽn luồng khí bệnh tim mạch Những mối liên quan gợi ý IL-6 có lẽ liên quan đến hai loại bệnh lý kể mục tiêu điều trị [29] 1.3.5 Biến đổi cấu trúc đường hô hấp Nghiên cứu Bumbacea ghi nhận tượng dày thành phế quản chụp CT độ phân giải cao trường hợp ACOS [25] Dày thành phế quản tượng biến đổi cấu trúc đường hô hấp phổ biến bệnh nhân HPQ so với bệnh nhân mắc COPD 1.3.6 Cơn kịch phát Nghiên cứu Hardin ghi nhận bệnh nhân ACOS số đợt kịch phát vào khoảng 2,5 lần tương tự bệnh nhân COPD [33] Nghiên cứu Menezes cộng đánh giá dân số nghiên cứu PLATINO cho thấy bệnh nhân ACOS có nguy kịch phát cao với bệnh nhân mắc COPD (PR 2,11; 95%CI: 1,08-4,12) [44] 1.4 Chẩn đoán ACOS Theo Zeki cộng có hai dạng bệnh nhân ACOS: (1) bệnh nhân mắc HPQ + tắc nghẽn luồng khí khơng phục hồi hồn tồn, có khơng có khí phế thủng giảm DLCO (2) bệnh nhân mắc COPD khí phế thủng + tắc nghẽn luồng khí phục hồi phần, có khơng có dị ứng với tác nhân môi trường giảm DLCO [55] Đối với nhóm bệnh nhân ACOS có bệnh COPD (nhóm theo Zeki), hướng dẫn COPD Tây Ban Nha đưa tiêu chí chẩn đốn gồm tiêu chí dương tính với nghiệm pháp giãn phế quãn (tăng FEV1 ≥15% ≥400 mL), tăng bạch cầu toan đàm có tiền sử HPQ tiêu chí phụ bao gồm tăng tổng IgE, có tiền sử dị ứng dương tính với nghiệm pháp giãn phế quản (tăng FEV1 ≥12% ≥ 200 mL) Bệnh nhân chẩn đốn ACOS có tiêu chí tiêu chí tiêu chí phụ [53] Đối với nhóm bệnh nhân ACOS có bệnh HPQ, chưa thấy có hướng dẫn hay nghiên cứu đề cập đến tiêu chí chẩn đốn cho nhóm Đối với bệnh nhân có triệu chứng hô hấp (không biết bệnh HPQ hay COPD), Louie (2013) cộng đề xuất tiêu chí chẩn đốn ACOS có tiêu chí chính: (1) chẩn đốn bác sĩ HPQ COPD bệnh nhân, (2) có tiền sử chứng dị ứng (ví dụ sốt cỏ khơ, tăng tổng IgE, (3) ≥ 40 tuổi), (4) hút thuốc > 10 gói-năm, (5) FEV1 sau nghiệm pháp giãn phế quản < 80% (6) FEV1/FVC < 70% Tiêu chí phụ chẩn đoán ACOS (1) tăng FEV1 ≥ 15% ≥ 12% tăng ≥ 200 mL sau điều trị với albuterol [39] Năm 2015, GINA GOLD [31] đề quy trình bước để chẩn đốn phân biệt HPQ, COPD ACOS bệnh nhân có triệu chứng hơ hấp Quy trình chưa kiểm chứng, nhiên thời điểm hướng dẫn sử dụng lâm sàng sở y tế chăm sóc sức khỏe ban đầu, bệnh viện chuyên bệnh phổi Quy trình chẩn đốn bao gồm nhiều bước sau: Bước 1: Xác định bệnh nhân có bệnh lý đường thở mạn tính? Bước xác định bệnh nhân có nguy bệnh lý đường thở mạn tính, đồng thời loại trừ nguyên nhân gây triệu chứng hô hấp Bước dựa vào việc khai thác tiền sử bệnh lý, khám thực thể thăm khám khác hình ảnh học sử dụng câu hỏi tầm sốt Ho kéo dài, ho khạc đàm, khó thở, thở khò khè nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp tính lặp lặp lại đặc trưng gợi ý bệnh cảnh đường thở mạn tính Tiền sử HTL nhiều yếu tố để nghi ngờ bệnh nhân mắc COPD còn dị ứng yếu tố nghi ngờ mắc HPQ Chụp X-quang hay CT scan giúp phát bất thường chẳng hạn thâm nhiễm, dày thành đường thở, tắc nghẽn luồng khí, tăng sáng đặc trưng khí phế thủng Bước 2: Tập hợp đặc điểm chẩn đoán HPQ COPD Hướng dẫn GINA GOLD liệt kê đặc điểm HPQ COPD: bệnh nhân có vài đặc điểm (≥ 3) bệnh mà khơng có đặc điểm bệnh còn lại chẩn đốn nhiều khả bệnh Nếu bệnh nhân có đặc điểm HPQ COPD có nhiều khả bệnh nhân mắc ACOS Bảng 1.1 Các đặc điểm tóm tắt dùng để chẩn đoán HPQ COPD (theo GINA GOLD 2015) Đặc điểm Tuổi khởi phát Triệu chứng hô hấp Chức phổi Tiền sử thân/gia đình Diễn tiến bệnh X-quang phổi HPQ X COPD X X X X X Bước 3: Đo hơ hấp ký FEV1/FCV bình thường trước sau nghiệp pháp giãn phế quản giúp chẩn đoán HPQ loại trừ COPD ACOS Nếu FEV1/FVC giảm HPQ, COPD ACOS Nếu FEV1 sau nghiệm pháp giãn phế quản tăng đáng kể (≥ 12% 200 ml) thường giúp chẩn đốn HPQ, nhiên khơng thể chắn nhiều trường hợp HPQ kiểm sốt tốt khơng có đặc điểm số trường hợp COPD lại có đặc điểm Nếu phục hồi tốt (FEV1 tăng > 12% 400 ml) nhiều khả chẩn đốn HPQ Nếu hạn chế luồng khí khơng phục hồi hồn tồn nhiều khả chẩn đốn COPD chẩn đốn ACOS có thêm tiền sử lâm sàng Bước 4: Điều trị ban đầu Nếu nghi ngờ ACOS, nên bắt đầu điều trị theo hướng HPQ, thuốc hít glucocorticoid (ICS) làm giảm tử vong rõ rệt bệnh nhân HPQ chưa điều trị trước Khác với COPD, cần triệu chứng nhẹ bệnh HPQ gây nguy hiểm tính mạng cho bệnh nhân 1.5 Điều trị ACOS Hiện có thơng tin đáp ứng bệnh nhân ACOS hầu hết phác đồ điều trị bệnh nhân bị loại thử nghiệm thuốc bệnh nhân COPD HPQ Một thử nghiệm lâm sàng Magnussen khảo sát hiệu tiptropium 472 bệnh nhân đồng mắc COPD HPQ Nghiên cứu cho thấy tiotropium có hiệu cải thiện chức phổi [40] Hai nghiên cứu bệnh nhân COPD có tăng bạch cầu toan điều trị ICS cho thấy có cải thiện tình trạng viêm phế quản cải thiện thơng số hô hấp triệu chứng lâm sàng [24, 26] Hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với cỡ mẫu nhỏ chứng minh corticosteroids (dạng uống hít) điều trị viêm phế quản bệnh nhân COPD có tác dụng tốt ngăn kịch phát cải thiện chất lượng sống bệnh nhân tốt so với ICS [43, 52] Năm 2007, hướng dẫn Canada đề cập triệu chứng HPQ bệnh nhân COPD xảy thường xuyên nên điều trị ban đầu với ICS [48] Năm 2010, hướng dẫn điều trị COPD Nhật Bản đề cập đến điều trị trường hợp COPD có biến chứng HPQ khuyến nghị sử dụng ICS kết hợp với thuốc giãn phế quản chủ vận beta2 tác dụng kéo dài (LABA) điều trị trường hợp [47] Hướng dẫn Tây Ban Nha đề cập đến điều trị ACOS Bệnh nhân ACOS điều trị theo hướng HPQ cách điều trị ban đầu với ICS điều chỉnh liều lượng theo triệu chứng, chức phổi và/hoặc tăng bạch cầu đàm Tuy nhiên ACOS có triệu chứng COPD khơng nên dùng ICS riêng lẻ mà cần kết hợp với (LABA) Trong trường hợp triệu chứng nặng, nên sử dụng phối hợp ICS, LABA thuốc đối vận tác dụng kéo dài (LAMA) [53] Hướng dẫn GINA GOLD năm 2015 đề cập đến việc điều trị trường hợp ACOS điều trị ban đầu dành cho HPQ có chẩn đốn rõ ràng, xác Thuốc dùng điều trị cho bệnh nhân ACOS bao gồm thuốc ICS (liều thấp vừa tùy vào triệu chứng), kèm với LABA và/hoặc LAMA Nếu bệnh nhân có đặc trưng HPQ, khơng nên điều trị với LABA mà không kèm với ICS [31] Hiện thuốc nhắm đến việc giảm bạch cầu toan trường hợp ACOS phát triển Trong thuốc này, benralizumab kháng IL5 chứng minh không làm giảm số kịch phát bệnh nhân COPD tăng bạch cầu toan ngoại biên bệnh nhân có số bạch cầu toan nhiều lại cải thiện FEV1 giảm tỷ lệ kịch phát [23] 1.6 Các nghiên cứu liên quan đến ACOS Nghiên cứu Cosio (2016) khảo sát 831 bệnh nhân COPD để xác định tỷ lệ mắc ACOS đặc điểm lâm sàng trường hợp ACOS sau năm theo dõi Kết cho thấy có 125 bệnh nhân (15%) xếp vào nhóm ACOS Các bệnh nhân ACOS chủ yếu nam giới (81,6%) có triệu chứng từ nhẹ đến vừa (67%) điều trị hiệu với corticosteroids hít (63,2%) Khơng có khác biệt đặc điểm lâm sàng trường hợp COPD ACOS thời điểm ban đầu, nhiên sau năm theo dõi tiên lượng bệnh nhóm ACOS lại tốt so với nhóm COPD khoảng năm (p< 0,05) CHƯƠNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU : Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân chẩn đoán ACOS theo dõi quản lý điều trị lớn tháng phòng khám Hen – BPTNMT bệnh việân Phạm Ngọc Thạch 1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân COPD định nghĩa dựa theo nghiên cứu Cosio sau [28]: - Có tiền sử HTL ≥ 10 gói-năm - FEV1/FVC < 0,7 sau nghiệm pháp giãn phế quãn salbutamol dạng hít - Phơi nhiễm với khói thuốc Bệnh nhân HPQ định nghĩa nghiên cứu sau: Bệnh nhân ACOS định nghĩa dựa GINA GOLD [31] phải thỏa tiêu chí bệnh nhân COPD thỏa tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ bệnh HPQ sau đây: - Tiêu chuẩn chính: o Có tiền sử HPQ o Đáp ứng với nghiệm pháp giãn phế quãn > 15% 400 mL - Tiêu chuẩn phụ: o IgE > 100 IU có tiền sử dị ứng o lần nghiệm pháp giãn phế quãn > 12% 200 mL o Bạch cầu toan máu > 5% 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Không thể thực đo chức hô hấp lại - Bệnh lý kèm ảnh hưởng rõ rệt bệnh nhân như: Cao huyết áp, suy tim, suy động mạch, đái tháo đường … - Tự ý ngưng nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng phân tích mô tả nhằm xác định đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân có hội chứng chồng lấp Hen - BPTNMT 2.2 Cỡ mẫu: tất bệnh nhân đạt tiêu chuẩn thu dung từ 09/2015 đến 03/2016 2.3 Thu thập số liệu: Thời gian lấy mẫu từ 09/2015 – 3/2016 Giai đoạn Lần khám Tháng Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn lựa loại trừ Ngày tháng năm sinh, tuổi, giới Tiền sử COPD, Lao (số đợt kịch phát) Tiền sử hút thuốc (PA) Tiền sử nội, ngoại khoa khác Thuốc điều trị Chiều cao cân nặng – BMI Nghiệm pháp gắng sức Đánh giá khó thở theo MRC Khám lâm sàng: ghi nhận triệu chứngchuyên biệt Hen, BPTNMT Tuyển chọn tái khám ACOS Mạch, huyết áp, SpO2 ECG – Siêu âm tim Hô hấp ký có test hồi phục Mức độ khó thở theo thang điểm BORG Bảng câu hỏi St_George Định lượng CRP, Calcitonin Chụp X quang phổi thẳng Định lượng NO thở Định lượng Eosinophill đàm Test dị ứng nguyên TÀI LIỆU THAM KHAÛO (1995) "Standards for the Diagnosis and Care of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease" Am J Respir Crit Care Med, 152, S77-S120 (2014) "The COPDX Plan: Australian and New Zealand Guidelines for the management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2014" (2014) "Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation: Asthma, COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS)" GINA reports are available at http://www.ginasthma.org; GOLD reports are available at http://www.goldcopd.org (2015) "Global Strategy For Asthma Management ang Prevention " (2015) "Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease." (2015) "Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation: Asthma, COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) " GINA reports are available at http:// www.ginasthma.org; GOLD reports are available at http://www.goldcopd.org MD Eugene R Bleecker, FCCP (2003) "Similarities and Differences in Asthma and COPD The Dutch Hypothesis." chest, 126, 93S–95S P G Gibson, J L Simpson (2009) "The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it?" Thorax, 64, 728-35 Peter G Gibson, Vanessa M McDonald (2015) "Asthma–COPD overlap 2015: now we are six" Thorax 10 Juan-juan Fu, Vanessa M McDonald, Peter G Gibson, Jodie L Simpson (2014) "Inflammation in Older Adults With Asthma-COPD Overlap Syndrome" The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology 11 MeiLan K Han, Alvar Agusti, Peter M Calverley, Bartolome R Celli, Gerard Criner6, Jeffrey L Curtis, Leonardo M Fabbri, Jonathan G Goldin, Paul W Jones, William MacNee, Barry J Make, Klaus F Rabe, Stephen I Rennard, Frank C Sciurba, Edwin K Silverman, Jørgen Vestbo, George R Washko, Emiel F M Wouters, Fernando J Martinez (2010) "Chronic Obstructive Pulmonary Disease Phenotypes The Future of COPD" Am J Respir Crit Care Med, 182, 598-604 12 M Miravitlles, M Calle, J J Soler-Cataluña (2012) "Clinical phenotypes of COPD Identification, definition and implications for guidelines" Arch Bronconeumol, 48, 86-98 13 M Miravitlles, J J Soler-Cataluña, M Calle (2012) "Spanish COPD guidelines (GesEPOC) Pharmacological treatment of stable COPD" Arch Bronconeumol, 48, 247-57 14 M Miravitlles, J J Soler-Cataluña, M Calle, J Soriano (2012) "Treatment of COPD by clinical phenotypes Putting old evidence into clinical practice" Eur Respir J 15 S I Rennard, J Vestbo (2008) "The many “small COPDs”: COPD should be an orphan disease" Chest, 134, 623-7 16 S E Marsh, J Travers, M Weatherall, M V Williams, S Aldington, P M Shirtcliffe, A LHansell, M R Nowitz, A A McNaughton, J B Soriano, R W Beasley1 (2008) "Proportional classifications of COPD phenotypes" Thorax, 63, (9), 761-767 17 So Ri Kim, Yang Keun Rhee (2010) "Overlap Between Asthma and COPD: Where the Two Diseases Converge" The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology, 2, (4) 18 J J Soler-Cataluña, M Calle, B G Cosio, J M Marín, E Monso, I Alfageme (2009) "Helath-care quality standards in chronic obstructive pulmonary disease" Arch Bronconeumol, 45, 361-2 19 J J Soler-Catala, M A Martínez-García, L S Sánchez, M P Tordera, P R Sánchez (2009) "Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for death in male COPD patients" Respir Med, 103, 692-9 20 J B Soriano, K J Davis, B Coleman, G Visick, D Mannino, N B Pride (2003) "The proportional Venn diagram of obstructive lung disease: two approximations from the United States and the United Kingdom" Chest, 124, 474-81 21 American@, Thoracic Society (1995) "Standards for diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease" Am J Respir Crit Care Med, 152, s77–121 22 Barrecheguren@, M, Román-Rodríguez M, Miravitlles M (2015) "Is a previous diagnosis of asthma a reliable criterion for asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) in a patient with COPD?" Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, In press 23 Brightling@, CE, Bleecker ER, Panettieri RA, et al (2014) "Benralizumab for chronic obstructive pulmonary disease and sputum eosinophilia: a randomised, double blind, placebo- controlled, phase 2a study" Lancet Respir Med, 2, Pp 891–901 24 Brightling@, CE, Monteiro W, Ward R, et al (2000) "Sputum eosinophilia and shorttermresponse to prednisolone in chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial" Lancet, 356, Pp 1480–5 25 Bumbacea@, D, Campbell D, Nguyen L, et al (2004) "Parameters associated with persistent airflow obstruction in chronic severe asthma" Eur Respir J, 24, Pp 1228 26 Chanez@, P, Vignola AM, O’Shaugnessy T, et al (1997) "Costicosteroid reversibility inCOPD is related to features of asthma" Am J Respir Care Med, 155, Pp 1529– 34 27 Chaudhuri@, R, Livingston E, McMahon AD, et al (2003) "Cigarette smoking impairs the therapeutic response to oral corticosteroids in chronic asthma" Am J Respir Crit Care Med, 168, Pp 1308–11 28 Cosio@, BG, Soriano JB, López-Campos JL, et al (2016) "Defining the Asthma-COPD Overlap Syndrome in a COPD Cohort" CHEST, 149, (1), Pp 45-52 29 Fu@, JJ, McDonald V, Gibson P, Simpson JL (2014) "Systemic inflammation in older adults with Asthma-COPD overlap syndrome" Allergy Asthma Immunol Res, 6, (4), Pp 316–24 30 Gibson@, PG, Simpson JL (2009) "The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it?" Thorax, 64, Pp 728–735 31 GINA, GOLD (2015), Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation: asthma, COPD and asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) (updated 2015), http://www.ginasthma.org/, Truy cập ngày 23/8/2016 32 Golpe@, R, Sanjuán-López P, Cano Jiménez E, et al (2014) "Distribution of clinical phenotypes in patients with chronic obstructive pulmonary disease caused by biomass and tobacco smoke" Arch Bronconeumol, 50, Pp 318–24 33 Hardin@, M, Silverman EK, Barr RG, et al (2011) "COPDGene Investigators The clinical features of the overlap between COPD and asthma" Respir Res, 12, (127), Pp 12-17 34 Iwamoto@, H, Gao J, Koskela J, et al (2014) "Differences in plasma and sputum biomarkers between COPD and COPD-asthma overlap" Eur Respir J 43, Pp 4219 35 Izquierdo-Alonso@, JL, Rodriguez-Gonzálezmoro JM, de Lucas-Ramos P, et al (2013) "Prevalence and characteristics of three clinical phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)" Respir Med, 107, Pp 724–31 36 Jang@, AS, Lee, JH, Park SW, et al (2007) "Risk factors related to fixed airway obstruction in patients with asthma after antiasthma treatment" Ann Allergy Asthma Immunol 99, Pp 408-12 37 Kitaguchi@, Y, Komatsu Y, Fujimoto K, et al (2012) "Sputum eosinophilia can predict responsiveness to inhaled corticosteroid treatment in patients with overlap syndrome of COPD and asthma" Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 7, Pp 283-9 38 Lange@, P, Parner J, Vestbo J, et al (1998) "A 15 year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma" N Engl J Med, 339, Pp 1194–2000 39 Louie@, S, Zeki AA, Schivo M, et al (2013) "The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome: pharmacotherapeutic considerations" Expert Rev Clin Pharmacol, 6, Pp 197-219 40 Magnussen@, H, Bugnas B, van Noord J, et al (2008) "Improvements with tiotropium in COPD patients with concomitant asthma" Respir Med, 102, Pp 50–6 41 de Marco@, R, Pesce G, Marcon A, et al (2013) "The coexistence of asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD): prevalence and risk factors in young, middle-aged and elderly people from the general population" PLoS One 8, e62985 42 Marsh@, SE, Travers J, Weatherall M, et al (2008) "Proportional classifications of COPD phenotypes" Thorax 63, Pp 761–7 43 McDonald@, V, Higgins I, Wood L, Gibson PG (2013) "Multidimensional assessment and tailored interventions for COPD: respiratory utopia or common sense?" Thorax, 68, Pp 691–4 44 Menezes@, AM, de Oca MM, Perez-Padilla R, et al (2014) "Increased risk of exacerbation and hospitalization in subjects with an overlap phenotype: COPDasthma" Chest 145, Pp 297-304 45 Miravitlles@, M, Huerta A, Fernández-Villar JA, et al (2014) "Generic utilities in chronic obstructive pulmonary disease patients stratified according to different staging systems" Health Qual Life Outcomes, 12, (120), Pp 1-7 46 Miravitlles@, M, Soriano JB, Ancochea J, et al (2013) "Characterisation of the overlap COPD-asthma phenotype Focus on physical activity and health status" Respir Med., 107, Pp 1053–60 47 Nagai@, A, Aizawa H, Aoshiba K, et al (2009) "Guidelines for the diagnosis and treatment of COPD 3rd ed Tokyo (Japan): " The Japanese Respiratory Society, Medical Review Co, Pp 34-76 48 O'Donnell@, DE, Aaron S, Bourbeau J, et al (2007) "Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease 2007 update" Can Respir J, Suppl B, Pp 5B–32B 49 Papi@, A, Romagnoli M, Baraldo S, et al (2000) "Partial reversibility of airflow limitation and increased exhaled NO and sputum eosinophilia in chronic obstructive pulmonary disease" AM J Respir Crit Care Med, 162, Pp 1773–7 50 Pride@, NB, Vermeire P, Allegra L (1989) "Diagnostic labels applied to model case histories of chronic airflow obstruction Responses to a questionnaire in 11 North American and Western European countries" Eur Resp J, 2, Pp 702–9 51 Shaw@, DE, Berry MA, Hargadon B, et al (2007) "Association between neutrophilic airway inflammation and airflow limitation in adults with asthma" Chest 132, Pp 1871-5 52 Siva@, R, Green RH, Brightling CE, et al (2007) "Eosinophilic airway inflammation and exacerbations of COPD: a randomised controlled trial" Eur Respir J, 29, Pp 906–13 53 Soler-Catala@, JJ, Cosío B, Izquierdo JL (2012) "Consensus document on the overlap phenotype COPD-asthma in COPD" Arch Bronconeumol, 48, Pp 331-7 54 Soriano@, JB, Davis KJ, Coleman B, et al (2003) "The proportional Venn diagram of obstructive lung disease: two approximations from the United States and the United Kingdom" Chest, 124, Pp 474–81 55 Zeki@, AA, Schivo M, Chan A, et al (2011) "The Asthma-COPD Overlap Syndrome: A Common Clinical Problem in the Elderly" J Allergy (Cairo) 19, (4), Pp 344–9