Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trên thế giới, ở Việt Nam sỏi tiết niệu là bệnh khá phổ biến, chiếm tỷ lệ 4550% trong số bệnh nhân tiết niệu ở Việt Nam thường gặp ở độ tuổi từ 3060 tuổi và ở cả hai giới. Trong số những bệnh nhân có sỏi tiết niệu, sỏi thận chiếm vị trí hàng đầu chiếm 7075%1. Sỏi thận cũng rất đa dạng về hình thái, kích thước, vị trí, số lượng và thành phần hóa học của sỏi. Sỏi thận được gọi là sỏi san hô khi sỏi bể thận có nhánh vào trong hơn 1 đài thận, sỏi san hô thận chiếm 5 12% (Theo Nguyễn Kỳ 2003 là 9,3%)2. Điều trị sỏi thận, nhất là sỏi san hô thường khó khăn rất nhiều so với việc điều trị sỏi niệu quản, hay sỏi thận đơn thuần. Việc điều trị sỏi tiết niệu đã được nghiên cứu từ trước công nguyên nhưng phải đến đầu thế kỉ XIX phẫu thuật lấy sỏi thận mới được phát triển mạnh mẽ3. Từ thập niên 80 trở lại đây, nhờ sự phát triển của khoa học kĩ thuật trong lĩnh vực nội soi, cũng như các phương pháp điều trị ít xâm lấn lần lượt ra đời như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da, tán sỏi qua nội soi niệu quản ống soi mềm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 1/2020 đến tháng 9/2023, bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh đã thực hiện phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ cho 138 bệnh nhân được chẩn đoán mắc sỏi san hô thận.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân không phân biệt tuổi và giới tính.
- Bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi san hô thận trên phim cắt lớp vi tính hệ tiết niệu hoặc ổ bụng.
- Sỏi san hô một phần hoặc toàn bộ (S4 - 5) theo phân loại của Moores.WK và Boyce.PJ (1976) 23
- Sỏi san hô thận trên bệnh nhân không có dị dạng thận niệu quản.
Những bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiết niệu nặng, thận ứ nước, thận mất chức năng.
Các bệnh nhân có chống chỉ định với tán sỏi qua da:
+ Bệnh nhân suy tim, suy hô hấp, suy thận.
+ Bệnh nhân có rối loạn đông máu.
+ Bệnh nhân vôi hóa mạch thận, phình động mạch chủ bụng,phình động mạch thận
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 02/2023 đến tháng 10/2023.
- Thời gian thu thập số liệu: Số liệu trong nghiên cứu được thu thập từ tháng 1/2020 đến tháng 9/2023
- Địa điểm: Khoa ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Thành phốVinh.
Thiết kế nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu mô tả một loạt trường hợp bệnh với phương pháp thu thập số liệu là tiến cứu kết hợp hồi cứu.
+ Hồi cứu trên hồ sơ bệnh án từ ngày 01/01/2020 đến 31/12/2022.
+ Tiến cứu khám chẩn đoán và tham gia phẫu thuật bệnh nhân từ01/10/2023 đến 30/9/2023.
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Nghiên cứu này tập trung vào việc chọn mẫu toàn bộ các bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tán sỏi thận qua da để điều trị sỏi san hô tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh trong khoảng thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 09/2023.
Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu
TT Biến số Định nghĩa Chỉ số Loại biến
1 Giới Giới tính của đối tượng nghiên cứu
2 Tuổi Tính theo năm dương lịch được xác định bằng cách lấy năm thực hiện khảo sát trừ cho năm sinh (dựa vào
Hồ sơ bệnh án giấy tờ tùy thân)
3 Tiền sử sỏi tiết niệu
Các tiền sử về điều trị sỏi tiết niệu của bệnh nhân trước đợt bệnh này
- Không có tiền sử liên quan
- Có sỏi điều trị nội khoa
- Tán sỏi ngoài cơ thể thận cùng bên
- Phẫu thuật sỏi thận cùng bệnh
- Phẫu thuật sỏi thận bên đối diện Định danh
Triệu chứng do bệnh nhân tự khai khi được hỏi
Triệu chứng của bệnh nhân được bác sĩ khám phát hiện
Từ xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, đánh giá bệnh nhân có đái máu hay không
7 Bạch cầu Từ xét nghiệm - Dương tính Nhị Hồ sơ niệu tổng phân tích nước tiểu, góp phần đánh giá nhiễm trùng tiết niệu
- Âm tính phân bệnh án
Kết quả nuôi cấy và định danh vi khuẩn trong nước tiểu
Nồng độ tế bào bạch cầu lấy từ xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Nồng độ Creatinin trong máu, lấy từ kết quả sinh hóa máu
Vị trí sỏi bên phẫu thuật
Thu thập dữ liệu về bên phẫu thuật sỏi
Phân loại sỏi theo hệ thống phân loại của Boyce và Moores
13 Độ giãn của thận phẫu thuật
Phân độ giãn của thận được phẫu thuật dựa vào kết quả siêu âm hệ tiết
Hồ sơ bệnh án niệu
Vị trí chọc dò vào đài thận
Vị trí đài thận mà phẫu thuật viên chọc dò tạo đường hầm tán sỏi
Tổng thời gian từ khi bắt đầu phẫu thuật đến khi kết thúc phẫu thuật, tính bằng phút
Rời rạc Hồ sơ bệnh án
Tình trạng sạch sỏi sau phẫu thuật lần 1
Kết quả dựa vào phim chụp không chuẩn bị và/hoặc siêu âm hệ tiết niệu sau mổ lần 1
Tình trạng sạch sỏi sau phẫu thuật lần 2
Kết quả dựa vào phim chụp không chuẩn bị và/hoặc siêu âm hệ tiết niệu sau mổ lần 2
Thời gian nằm viện sau mổ Được tình số ngày, là hiệu của ngày ra viện và ngày phẫu thuật
19 Biến chứng trong và sau mổ
Là những tình trạng bất thương nặng lên của bệnh trong và sau phẫu thuật
- Chảy máu phải truyền máu
Hồ sơ bệnh án khuẩn
Phân độ nặng của biến chứng Áp dụng thang đo độ nặng của biên chứng theo tác giả Clavien- DinDo
21 Kết quả phẫu thuật Đánh giá kết quả phẫu thuật theo thang điểm của tác giả Lê Sỹ Trung
Công cụ và phương pháp thu thập thông tin
Dữ liệu được thu thập từ bệnh án điện tử tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh, bao gồm thông tin chung, tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng và các biến số trong quá trình phẫu thuật.
Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá
* Đánh giá độ giãn của thận
Mức độ giãn đài bể thận được phân loại thành 3 cấp độ theo Lê Văn Tri Cụ thể, thận giãn độ 1 được đặc trưng bởi phần phản âm trung tâm có vùng trống âm ở giữa, với kích thước vùng trống này nhỏ hơn hoặc bằng chiều dày của nhu mô, và các đài nhỏ giãn hình túi.
Thận giãn độ 2 đặc trưng bởi bề dày nhu mô hẹp lại và bể thận giãn rộng rõ rệt Trong khi đó, thận giãn độ 3 có bể thận giãn rộng, không còn phân biệt được giữa bể thận và các đài, đồng thời nhu mô thận cũng giãn mỏng.
* Xác định tỷ lệ sạch sỏi sau mổ
Hết sỏi được xác định khi không còn thấy sỏi trên phim chụp hệ tiết niệu sau quá trình tán sỏi, hoặc khi chỉ còn sót lại những viên sỏi nhỏ có kích thước dưới 4mm.
Sót sỏi xảy ra khi vẫn còn một hoặc nhiều viên sỏi có kích thước trên 4mm, yêu cầu phải kết hợp các phương pháp điều trị khác Theo nghiên cứu của Yang Liu, các mảnh sỏi nhỏ hơn 4mm không có ý nghĩa lâm sàng vì chúng có khả năng tự đào thải qua nước tiểu (Nguyễn Minh An và cộng sự, 2022).
Biến chứng trong và sau mổ được phân loại theo hệ thống Clavien-Dindo 26 trong nghiên cứu của chúng tôi Hệ thống này chia biến chứng thành 5 độ khác nhau.
Độ I bao gồm các biến chứng không cần điều trị nội khoa, phẫu thuật, can thiệp nội soi và chẩn đoán hình ảnh Các phương pháp điều trị có thể áp dụng gồm thuốc chống nôn, thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau, thuốc lợi tiểu, điện giải và vật lý trị liệu Ngoài ra, độ này cũng bao gồm các trường hợp nhiễm trùng vết mổ.
Độ II bao gồm các biến chứng cần điều trị nội khoa bằng các loại thuốc khác so với biến chứng độ I, và yêu cầu truyền máu hoặc nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch.
Độ III bao gồm các biến chứng cần can thiệp phẫu thuật hoặc các phương pháp nội soi, chẩn đoán hình ảnh Độ 3 được phân chia thành hai mức, trong đó IIIa bao gồm các can thiệp không yêu cầu gây mê.
IIIb: Gồm các can thiệp cần gây mê.
+ Độ IV: Gồm các biến chứng có thể ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân và yêu cầu phải điều trị tích cực hoặc hồi sức tích cực:
IVa: Suy chức năng của một tạng.
IVb: Suy chức năng nhiều tạng.
+ Độ V: Bệnh nhân tử vong.
* Kết quả sau mổ theo tác giả Lê Sĩ Trung 28
+ Không còn sỏi hoặc sỏi có đường kính dưới < 3mm (sạch sỏi). + Không có biến chứng trong và sau phẫu thuật.
+ Có biến chứng trong và sau mổ nhưng không phải can thiệp ngoại khoa hoặc truyền máu
+ Còn sỏi có đường kính > 3mm.
+ Có biến chứng sau phẫu thuật cần truyền máu hoặc làm thủ thuật nhưng không phải mổ lại (can thiệp mạch)
+ Những trường hợp phải chuyển mổ mở trong lần mổ đầu.
+ Những trường hợp biến chứng nặng sau mổ phải mổ lại.
* Quy trình kỹ thuật tán sỏi thận qua da
Bệnh nhân mắc sỏi san hô thận đã được chỉ định thực hiện tán sỏi qua da sau khi chuẩn bị đầy đủ các điều kiện cần thiết trước phẫu thuật Đặc biệt, việc cấy khuẩn nước tiểu được thực hiện nhằm loại trừ nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu, và kháng sinh đã được sử dụng trước mổ để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
+ Các thiết bị cho hình ảnh.
Máy bơm nước tốc độ 100-600 vòng/ phút Ống soi kính bán cứng
Bàn mổ: Bàn mổ thông thường có thể thay đổi tư thế, tư thế sản khoa
Dụng cụ chọc dò và nong tạo đường hầm vào thận.
Dây dẫn Lunderquist Guidewire có thiết kế đầu mềm dài khoảng 5cm và phần thân cứng, giúp dễ dàng đặt lọt trong lòng kim chọc dò Sản phẩm này được sử dụng để đặt ống thông niệu quản, hỗ trợ trong các thủ thuật y tế liên quan đến niệu quản.
+ Dụng cụ nong: Bộ nong nhựa Amplatz
Hình 2.1: Kim chọc, que nong các cỡ và Amplatz
+ Bệnh nhân được gây tê tủy sống.
Bệnh nhân được đặt nằm ngửa trong tư thế sản khoa để chuẩn bị cho thủ thuật soi bàng quang và đặt thông niệu quản Sau khi hoàn tất thủ thuật, bệnh nhân sẽ được chuyển sang tư thế nằm nghiêng 90 độ với gối thắt lưng ở phía đối bên.
Siêu âm giúp xác định vị trí và hình thái của đài bể thận có sỏi, từ đó tìm ra đài thận thuận lợi nhất để chọc dò với khoảng cách đến da ngắn nhất Phương pháp này cho phép tiếp cận các đài thận khác và xử lý sỏi hiệu quả Khi chọc vào đài thận có sỏi, sẽ xuất hiện dấu hiệu kim chạm sỏi và nước tiểu sẽ chảy ra.
+ Luồn dây dẫn đường theo kim vừa chọc vào đài bể thận.
Rạch da và sử dụng dụng cụ nong để tạo đường vào đài bể thận bằng bộ nong nhựa Sau đó, đặt ống Amplatz vào đài bể thận (ĐBT) và đưa ống soi NQ qua Amplatz để xác định vị trí, số lượng và kích thước của sỏi.
Tạo thêm đường hầm nhằm đảm bảo lấy hết sỏi đối các sỏi thận ở các đài riêng biệt hoặc các đài thận song song.
+ Lấy sỏi thận: viên sỏi lớn hơn được tán vỡ thành các mảnh nhỏ và những mảnh kích thước nhỏ hơn 0,5cm được trực tiếp lấy ra ngoài
+ Kiểm tra sỏi sót bằng soi trực tiếp hoặc siêu âm.
+ Đặt sonde JJ xuôi dòng hoặc ngược dòng nếu không đặt được xuôi dòng.
2.8 Xử lý và phân tích số liệu
Dữ liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0, với quy trình làm sạch dữ liệu trước khi tiến hành phân tích kết quả Kết quả được trình bày dưới dạng phần trăm (%) cho các biến định tính và trung bình ± độ lệch chuẩn cho các biến định lượng.
Mô tả tần số và tỷ lệ của đối tượng nghiên cứu về đặc điểm chung (giới tính, tuổi, ), đặc điểm lâm sàng.
Tần số và tỷ lệ kết quả sau phẫu thuật được mô tả chi tiết, đồng thời phân tích mối liên hệ giữa các yếu tố này với đặc điểm của bệnh nhân như giới tính và độ tuổi Những thông tin này giúp hiểu rõ hơn về ảnh hưởng của các yếu tố nhân khẩu học đến kết quả phẫu thuật.
2.9 Sai số và cách khắc phục
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng xét duyệt đề cương của Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh.
Thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu sẽ được bảo mật tuyệt đối và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu Người tham gia có quyền dừng tham gia nghiên cứu bất kỳ lúc nào theo ý muốn.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Phân bố tuổi và giới tính
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu (n8) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
- Bệnh nhân là nam giới chiếm tỉ lệ lớn nhất với 62,3% (86/138 trường hợp).
- Bệnh nhân ở nhóm tuổi 51-60 có tỉ lệ cao nhất với 37,7%; thấp nhất là nhóm ≤ 30 tuổi Nhóm ≥ 60 tuổi có 24/138 trường hợp chiếm 17,4%
- Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiênn cứu là 50,3±9,2. Tuổi thấp nhất là 26, tuổi cao nhất là 74
3.1.2 Tiền sử sỏi tiết niệu
Bảng 3.2 Tiền sử sỏi tiết niệu (n8)
Tiền sử Số Tỷ lệ lượng %
Không có tiền sử liên quan
Có sỏi điều trị nội khoa 10 7,2
Tán sỏi ngoài cơ thể thận cùng bên
Phẫu thuật sỏi thận cùng bên
Phẫu thuật sỏi thận bên đối diện
Nhận xét: Có 15,9% bệnh nhân có phẫu thuật sỏi thận cùng bên, có
Trong số bệnh nhân, 10,9% có tiền sử phẫu thuật sỏi thận bên đối diện Ngoài ra, 7,2% bệnh nhân đã được điều trị nội khoa cho sỏi thận, trong khi 5,1% bệnh nhân đã trải qua thủ thuật tán sỏi ngoài cơ thể.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1.1 Triệu chứng cơ năng Đau vùng thắt lưng Đái rắt Đái buốt Đái máu Sốt Khác
Biểu đồ 3.1 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân (n8)
- Có 97,1% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có triệu chứng đau thắt lưng khi vào viện
Trong số các bệnh nhân khi vào viện, có 8,0% xuất hiện triệu chứng sốt, 23,2% có biểu hiện đái dắt, 15,2% gặp tình trạng đái buốt và 3,6% có triệu chứng đái máu đại thể.
Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể của bệnh nhân (n8)
Triệu chứng thực thể Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Có 6/138 bệnh nhân khám thực thể có triệu chứng thận to, chiếm 4,3% Có 5/138 bệnh nhân khám có rung thận (+), chiếm 3,6% Có 2/138 bệnh nhân có phù, chiếm 1,4%
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
3.2.2.1 Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm
Bảng 3.4 Xét nghiệm nước tiểu (n8)
Chỉ số xét nghiệm Số lượng Tỷ lệ (%)
Cấy nước tiểu Dương tính 13 9,4 Âm tính 125 91,6
- Có 41/138 trường hợp xét nghiệm có hồng cầu niệu, chiếm
- Có 49/138 trường hợp xét nghiệm có bạch cầu niệu, chiếm 35,5%.
- Có 13/138 trường hợp cấy nước tiểu có dương tính với vi khuẩn, chiếm 91,6%.
Bảng 3.5: Chỉ số huyết học và sinh hóa máu (n8)
Chỉ số xét nghiệm Số lượng Tỷ lệ (%)
Mean ± SD (Min – Max) 91,6 ± 35,3 (47 – 268) Nhận xét:
- Có 16/138 bệnh nhân xét nghiệm có bạch cầu cao, chiếm 11,6%. Chỉ số bạch cầu trung bình là 8,4 ± 3,2 (G/l) Thấp nhất là 4,0 và cao nhất là 30 (G/l)
Trong một nghiên cứu với 138 bệnh nhân, có 16 bệnh nhân (11,6%) có nồng độ creatinin từ 120-129 mmol/l, trong khi 3 bệnh nhân (2,2%) có nồng độ từ 130-299 mmol/l Nồng độ creatinin trung bình được ghi nhận là 91,6 ± 35,3 mmol/l, với giá trị thấp nhất là 47 mmol/l và giá trị cao nhất chưa được xác định.
* Vị trí sỏi bên phẫu thuật:
Biểu đồ 3.2 Vị trí sỏi bên phẫu thuật (n8)
Nhận xét: Đa số sỏi ở bên phải với 65,2% Bên trái có 48/138 bệnh nhân chiếm 34,8%
* Phân bố vị trí sỏi theo loại sỏi:
Bảng 3.6 Phân bố vị trí sỏi theo loại sỏi (n8)
Nhận xét: Cả 2 loại sỏi s4, s5 đều ở thận phải là chủ yếu, tỉ lệ lần lượt là 60,7% và 73,5%
* Phân độ giãn của thận phẫu thuật:
Không giãn Giãn độ I Giãn độ II Giãn độ III
Biểu đồ 3.3 Độ giãn của thận phẫu thuật (n8)
Nhận xét: Thận giãn độ 1 có tỉ lệ cao nhất, chiếm 49,3% Thận giãn độ 2 có 32,6% Thận giãn độ 3 có 5/138 bệnh nhân, chiếm 3,6%.
Kết quả phẫu thuật
3.3.1 Về đặc điểm phẫu thuật
Bảng 3.7 Vị trí chọc dò vào đài thận
Vị trí Số lượng Tỷ lệ (%)
Vị trí chọc dò vào đài thận ở giữa có tỷ lệ cao nhất, đạt 53,6%, trong khi vị trí chọc dò vào đài thận trên lại có tỷ lệ thấp nhất, chỉ chiếm 5,1%.
Bảng 3.8: Thời gian phẫu thuật
Thời gian (phút) Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
- Thời gian phẫu thuật từ 60-120 chiếm đa số với 75,4% Thời gian phẫu thuật < 60 phút có 19 ca chiếm 13,7% Thời gian phẫu thuật >
- Thời gian phẫu thuật trung bình là 91,3 ± 22,7 (phút), ngắn nhất là 50 phút và dài nhất là 170 phút
Bảng 3.9 Tình trạng sạch sỏi sau mổ lần 1
Vị trí Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tỉ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật lần 1 là 64,5%
Trong 49 bệnh nhân còn sỏi sau mổ lần 1 thì có 21 bệnh nhân được chỉ định tán sỏi quan da lần 2 chiếm 15,2% trong tổng số 138 bệnh nhân trong nghiên cứu
Bảng 3.10 Tình trạng sạch sỏi sau mổ lần 2 (n!)
Vị trí Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong 21 bệnh nhân được phẫu thuật lần 2 có 15 trường hợp sạch sỏi, chiếm 71,4%
Bảng 3.11 Tỉ lệ sạch sỏi chung sau 2 lần phẫu thuật (n8)
Vị trí Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tỉ lệ sạch sỏi chung sau 2 lần phẫu thuật là 75,4%
(104/138 bệnh nhân được phẫu thuật)
Bảng 3.12 Thời gian nằm viện sau mổ (n8)
Thời gian nằm viện Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
- Thời gian hậu phẫu < 7 ngày có tỉ lệ cao nhất, chiếm 52,9% Thời gian phẫu thuật > 14 ngày có 9/138 trường hợp, chiếm 6,5%
- Thời gian hậu phẫu trung bình là 9,2 ± 3,5 (ngày), ngắn nhất là 5 ngày và dài nhất là 16 ngày
Bảng 3.15 Kết quả sau mổ theo tác giả Lê Sỹ Trung
Phân loại Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Phân loại kết quả phẫu thuật đạt mức tốt có 104/138 trường hợp chiếm 75,4% Trung bình có 34/138 trường hợp chiếm 24,6% Không có phân loại kết quả mức xấu
Bảng 3.13: Biến chứng trong và sau mổ (n8)
Chảy máu phải truyền máu
Nhận xét: Biến chứng trong và sau mổ gặp nhiều nhất là sốt với
12/138 trường hợp, chiếm 8,7% Chảy máu phải truyền máu gặp 3/138 trường hợp, chiếm 2,2% Có 3/138 trường hợp có tụ dịch quanh thận chiếm 2,2% Có 2 trường hợp bị sốc nhiễm khuẩn, chiếm 1,4%
Bảng 3.14: Tỉ lệ biến chứng theo phân độ Clavien- DinDo (n8)
Tỷ lệ (%) Độ I 15 10,9 Độ II 3 2,2 Độ III 0
Nhận xét: Phân loại biến chứng theo phân độ Clavien-DinDo có
15/138 trường hợp độ I, chiếm 10,9% Độ II có 3 trường hợp chiếm2,2%, độ IV có 2 trường hợp chiếm 1,4%.
Biến chứng phẫu thuật
4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nam giới chiếm 62,3% trong số bệnh nhân, với tỷ lệ nam/nữ là 1,7/1 Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tỷ lệ này còn cao hơn, đạt 4/1 theo Hồ Trường Thắng Nhiều tác giả trên thế giới cũng ghi nhận rằng sỏi thận phổ biến hơn ở nam giới so với nữ giới, với các tỷ lệ khác nhau, như được nêu bởi Fitter và Zimskind.
Nghiên cứu của George W Drach (1992) cho thấy tỷ lệ mắc sỏi thận ở nam giới cao hơn nữ giới, với 58% nam giới bị ảnh hưởng Theo Tiselius H.G (2003), tỷ lệ này dao động từ 2-3 lần Đặc biệt, sỏi axit uric là loại phổ biến nhất ở người trên 55 tuổi, điều này giải thích cho việc nam giới chiếm ưu thế trong nghiên cứu của chúng tôi, vì đa phần đối tượng nghiên cứu đều trên 50 tuổi.
Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 50,3 ± 9,2 tuổi, với 71% thuộc nhóm tuổi từ 41-60, phù hợp với nhiều nghiên cứu trước đây Cụ thể, Nguyễn Thanh Hải ghi nhận nhóm tuổi 41-60 chiếm 68,5%, với tuổi trung bình là 53,3 ± 10,3 tuổi Hồ Trường Thắng cũng cho biết tuổi trung bình của bệnh nhân sỏi thận là 44,4 ± 9,3 tuổi, trong đó bệnh nhân lớn tuổi nhất là 60 và nhỏ nhất là 21 Tỷ lệ mắc sỏi thận cao nhất ở nhóm tuổi 51-60, chiếm 40% Sự gia tăng tuổi tác liên quan đến nguy cơ mắc các bệnh mãn tính và bệnh chuyển hóa, điều này cần được chú ý trong nghiên cứu y học.
BÀN LUẬN
4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nam giới chiếm 62,3% trong tổng số bệnh nhân, với tỷ lệ nam/nữ là 1,7/1 Theo Hồ Trường Thắng, tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tỷ lệ nam/nữ được tán sỏi thận là 4/1 Nhiều tác giả trên thế giới cũng ghi nhận rằng sỏi thận phổ biến hơn ở nam giới so với nữ giới, với các tỷ lệ khác nhau, như được nêu bởi Fitter và Zimskind.
Theo nghiên cứu của George W Drach (1992) và Tiselius H.G (2003), tỷ lệ mắc sỏi thận ở nam giới cao hơn nữ giới, với 58% nam giới bị ảnh hưởng Loại sỏi cũng khác nhau giữa hai giới, trong đó sỏi axit uric là phổ biến nhất ở người trên 55 tuổi Điều này giải thích sự phổ biến của nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi, khi phần lớn đối tượng nghiên cứu đều trên 50 tuổi.
Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 50,3 ± 9,2 tuổi, với 71% thuộc nhóm tuổi từ 41-60, phù hợp với nhiều nghiên cứu trước đây Cụ thể, Nguyễn Thanh Hải ghi nhận tỷ lệ cao nhất ở nhóm tuổi 41-60 với 68,5%, trong khi Hồ Trường Thắng cho biết tuổi trung bình của bệnh nhân sỏi thận là 44,4 ± 9,3, với bệnh nhân lớn nhất 60 tuổi và nhỏ nhất 21 tuổi Tỷ lệ mắc sỏi thận cao nhất ở độ tuổi 51-60, chiếm 40% Người lớn tuổi có nguy cơ cao mắc các bệnh mãn tính và bệnh chuyển hóa, điều này cần được chú ý vì ảnh hưởng đến quá trình điều trị, hiệu quả phẫu thuật và phục hồi sau phẫu thuật.
Trong số 138 bệnh nhân, có 54 bệnh nhân (39,1%) có tiền sử sỏi thận Cụ thể, 15,9% bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật sỏi thận cùng bên, trong khi 10,9% có tiền sử phẫu thuật sỏi thận bên đối diện Ngoài ra, 7,2% bệnh nhân có sỏi được điều trị nội khoa và 5,1% bệnh nhân đã thực hiện tán sỏi ngoài cơ thể.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 7 bệnh nhân có tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể thận cùng bên phẫu thuật, tất cả đều đạt kết quả tốt sau khi thực hiện tán sỏi qua da Tán sỏi ngoài cơ thể hiệu quả trong việc phá vỡ cấu trúc sỏi, giúp sỏi vỡ thành những mảnh nhỏ, từ đó thuận lợi cho quá trình tán sỏi qua da.
Theo nghiên cứu của Sugura J W (1985) và Corbel L (1993), bệnh nhân đã từng phẫu thuật có thể gặp khó khăn khi thực hiện chọc dò thận do sự biến đổi và dính của niệu quản, cũng như sẹo ở cơ lưng và khoang cạnh thận Tuy nhiên, Lê Sỹ Trung và Darabi lại cho rằng việc chọc dò thận sẽ dễ dàng hơn vì thận đã được cố định và ít di động Nghiên cứu của nhiều tác giả cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt về kết quả điều trị tán sỏi giữa các nhóm bệnh nhân có hoặc không có tiền sử phẫu thuật mở và can thiệp thận trước đó.
4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của bệnh sỏi thận rất đa dạng, có thể diễn biến âm thầm hoặc biểu hiện rõ rệt Cơn đau quặn thận thường là triệu chứng điển hình, với đau dữ dội từ vùng thắt lưng lan xuống bẹn và sinh dục, kèm theo đái rắt, đái buốt và đái ra máu Nghiên cứu cho thấy 97,1% bệnh nhân gặp triệu chứng đau vùng thắt lưng, trong khi đái dắt và đái buốt có tỷ lệ 38,4% Một số ít bệnh nhân có sốt (8,0%) và đái ra máu (3,6%) Đau thắt lưng ở bệnh nhân sỏi thận thường không dữ dội và có thể mơ hồ, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác Các triệu chứng nhiễm khuẩn niệu cũng xuất hiện với tỷ lệ cao, trong đó 26% bệnh nhân có triệu chứng sốt, thường xảy ra ở giai đoạn muộn Sỏi san hô thường có triệu chứng lâm sàng ít rầm rộ và không tương xứng với thương tổn thực thể, dẫn đến việc người bệnh không chú ý và điều trị muộn, dễ gây khó khăn trong việc lấy sỏi và có thể xảy ra tai biến, biến chứng.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các triệu chứng thực thể ở bệnh nhân bao gồm thận to (4,3%), phù (1,4%) và rung thận (3,6%) Đặc biệt, ở bệnh nhân bị sỏi san hô, sỏi có thể gây tắc nghẽn đài thận, dẫn đến thận giãn do ứ nước và có thể ứ mủ kèm theo nhiễm khuẩn đường tiết niệu, làm cho thận to và rung thận có thể được phát hiện lâm sàng Tỷ lệ phù rất thấp trong nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ít có triệu chứng thực thể nặng Nguyên nhân có thể là do bệnh nhân đến viện khi chưa xảy ra biến chứng nặng hoặc do sỏi thận chỉ nằm ở một bên, trong khi bên thận còn lại vẫn hoạt động tốt, dẫn đến chức năng chung thận-tiết niệu chưa bị ảnh hưởng.
Trong nghiên cứu, 88,4% bệnh nhân có bạch cầu bình thường, trong khi 11,6% có bạch cầu tăng trên 10 G/l, với mức trung bình là 8,4 ± 3,2 T/l Sự gia tăng bạch cầu có thể chỉ ra nhiễm khuẩn, một biến chứng nguy hiểm của sỏi thận, ảnh hưởng đến điều trị và tiên lượng bệnh Xét nghiệm Creatinin rất quan trọng để đánh giá chức năng thận ở bệnh nhân sỏi thận Theo C-Mion, sỏi san hô có thể gây viêm thận mạn tính, làm giảm số lượng nephrons, nhưng cơ chế thích ứng giúp duy trì cân bằng nội môi trong thời gian dài mà không có triệu chứng lâm sàng Kết quả nghiên cứu cho thấy 86,2% bệnh nhân có Creatinin trong giới hạn bình thường, trong khi tỷ lệ suy thận độ I và II lần lượt là 11,6% và 2,2% Không có bệnh nhân nào có suy thận độ III trở lên, cho thấy chức năng thận của bệnh nhân trong nghiên cứu này chưa bị ảnh hưởng nặng nề như nhiều nghiên cứu trước đây.
Hồng cầu niệu xuất hiện trong nước tiểu do sỏi gây tổn thương niêm mạc, dẫn đến thoát hồng cầu vào nước tiểu Bạch cầu niệu và nuôi cấy vi khuẩn là các xét nghiệm quan trọng để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt là trong trường hợp bệnh nhân TSQD, nơi nhiễm khuẩn tiết niệu sau mổ có thể trở thành biến chứng nguy hiểm Việc tán sỏi có thể làm vi khuẩn trong sỏi khuếch tán ra ngoài, dễ dàng xâm nhập vào thận và máu Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hồng cầu niệu (29,7%), bạch cầu niệu (35,5%) và cấy nước tiểu dương tính (13%) thấp hơn so với các nghiên cứu trước đó Điều này cho thấy bệnh nhân trong nghiên cứu có biểu hiện nhiễm khuẩn đường tiết niệu ít hơn, có thể do họ đến viện sớm hơn Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn trước mổ là rất quan trọng, vì cần điều trị kháng sinh cho đến khi tình trạng nhiễm khuẩn được kiểm soát, nhằm giảm nguy cơ biến chứng trong và sau phẫu thuật Tuy nhiên, việc điều trị nhiễm khuẩn niệu vẫn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là do việc sử dụng kháng sinh chưa đúng cách, dẫn đến hiện tượng kháng kháng sinh.
Nghiên cứu cho thấy vị trí sỏi thận bên phải chiếm ưu thế với 65,2% bệnh nhân, trong khi sỏi thận bên trái chỉ chiếm 31,5% Tuy nhiên, theo Nguyễn Thanh Hải, tỷ lệ sỏi ở hai bên thận tương đương Các nghiên cứu về tán sỏi qua da cho thấy tỷ lệ sỏi thận phải và trái khác nhau, như Nguyễn Thành Đức ghi nhận 39,3% sỏi thận phải và 60,7% sỏi thận trái, trong khi Trần Xuân Tuấn báo cáo 63% sỏi thận phải và 37% sỏi thận trái Nghiên cứu của Nguyễn Đình Xướng cho thấy 52% sỏi thận phải và 48% sỏi thận trái Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào chứng minh sự khác biệt có nguyên nhân về vị trí sỏi thận hai bên, và hầu hết sự khác biệt này được cho là ngẫu nhiên Đồng thời, không tìm thấy sự khác biệt về hiệu quả tán sỏi giữa hai bên thận.
Nghiên cứu về sỏi san hô cho thấy đây là loại sỏi lớn, thường nằm ở bể thận và có hình dạng giống san hô hoặc củ gừng, với 5 loại phân loại là S1, S2, S3, S4 và S5 Trong đó, sỏi S4 chiếm tỷ lệ cao nhất (64,5%) so với sỏi S5 (35,5%), và sỏi thường gặp nhiều ở thận phải hơn thận trái Sỏi san hô có thể gây tắc nghẽn các đài thận, dẫn đến giãn thận do ứ nước và có thể ứ mủ Theo phân loại giãn thận của Lê Văn Tri, có 3 độ giãn, trong đó độ 1 và độ 2 chiếm tỷ lệ cao hơn Trong nghiên cứu với 138 bệnh nhân, 85,5% bị giãn thận, với 49,3% ở độ I, 32,6% ở độ II và 3,6% ở độ III So với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải, tình trạng giãn thận ở bệnh nhân này nhẹ hơn, có thể do họ khám bệnh ở giai đoạn sớm hơn.
4.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi san hô
Trung bình, mỗi ca can thiệp kéo dài 91,3 ± 22,7 phút, với thời gian nhanh nhất là 50 phút và dài nhất là gần 3 tiếng (170 phút) Đặc biệt, 75,4% các ca phẫu thuật diễn ra trong khoảng thời gian từ 60 đến 120 phút Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian phẫu thuật cao hơn so với một số nghiên cứu khác Tác giả Trần Lê Linh Phương đã thực hiện nghiên cứu tán sỏi qua da cho 40 ca bệnh.
Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Đức cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình ở bệnh nhân là 75 ± 25 phút, trong khi nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian thực hiện tán sỏi qua da nhanh hơn, đặc biệt là đối với sỏi san hô Hồ Trường Thắng ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bình cho bệnh nhân có sỏi san hô là 110,9 ± 48,4 phút Điều này cho thấy sự khác biệt rõ rệt về thời gian phẫu thuật giữa các loại sỏi và phương pháp điều trị.
Nghiên cứu năm 2014 cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình cho 32 bệnh nhân sỏi nhiều đài là 105±50 phút, 47 bệnh nhân sỏi bể thận và đài dưới là 102±52 phút, và 46 bệnh nhân sỏi san hô là 116±52 phút Những kết quả này phản ánh sự tiến bộ trong trình độ của các phẫu thuật viên cùng với sự phát triển của các thiết bị kỹ thuật hiện đại, đặc biệt là máy laser công suất lớn, giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật Việc giảm thời gian phẫu thuật, đặc biệt cho tán sỏi san hô, không chỉ tiết kiệm nhân lực và vật lực mà còn giảm thiểu nguy cơ biến chứng như chảy máu và sốc nhiễm khuẩn trong quá trình phẫu thuật.