Đau sau phẫu thuật là nỗi lo lắng, sợ hãi của bệnh nhân khi tiến hành phẫu thuật. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng trên 50% bệnh nhân xem đau sau phẫu thuật là mối quan tâm chính1. Đau sau phẫu thuật làm cản trở hô hấp và vận động của bệnh nhân vì thế gây khó khăn cho việc áp dụng các biện pháp tập thở, tập vận động sớm, gây khó chịu, ảnh hưởng không tốt tới tâm lý người bệnh. Ngoài ra, đau gây ra các rối loạn tại chỗ và toàn thân như tăng các stress của cơ thể với tổn thương, gây rối loạn nội tiết, chuyển hóa, hô hấp và tuần hoàn dẫn đến một số biến chứng sớm có thể gặp như tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu và nhồi máu cơ tim, viêm phổi, tắc ruột, bí tiểu, huyết khối, suy giảm chức năng hệ miễn dịch2. Do đó, bên cạnh chất lượng gây mê hồi sức trong phẫu thuật thì giảm đau sau phẫu thuật tốt cũng có quyết định không nhỏ tới kết quả của cả quá trình điều trị nói chung và khả năng phục hồi tốt trong thời gian hậu phẫu nói riêng.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân có chỉ định PTKHXĐ cần đủ các tiêu chuẩn sau để tham gia vào nghiên cứu, bao gồm:
- Tình trạng sức khỏe ASA I - III.
- Được thực hiện PTKHXĐ bằng phương pháp gây tê ĐRTKCT đường liên cơ bậc thang dưới hướng dẫn siêu âm.
- Có thể tiếp xúc bình thường, có thể hiểu và thực hiện được đánh giá đau bằng thang điểm VAS.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân không đồng ý phương pháp gây tê.
- Tình trạng sức khỏe ASA IV và V.
- Bệnh nhân có tổn thương phổi kèm theo, có tiền sử cắt phổi bên đối diện, bệnh nhân có suy hô hấp.
- Bệnh nhân sốc mất máu.
- Nhiễm trùng tại vị trí đâm kim.
- Bệnh nhân có tổn thương đám rối thần kinh cánh tay cùng bên phẫu thuật hoặc tổn thương thần kinh trung ương từ trước.
- Có rối loạn đông máu hoặc đang điều trị bằng các thuốc chống đông.
- Các bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất hoặc loạn nhịp.
- Bệnh nhân có bệnh lý đau mạn tính, thường xuyên phải sử dụng thuốc giảm đau.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: Từ tháng 3 năm 2023 đến tháng 10 năm 2023. Địa điểm: Khoa Phẫu thuật - Gây mê, Bệnh viện Đạ khoa thành phố Vinh.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh, tiến cứu.
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu toàn bộ là phương pháp thu thập dữ liệu từ tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn mà không thuộc vào tiêu chí loại trừ Phương pháp này đảm bảo tính đại diện và độ chính xác cao trong nghiên cứu.
Các biến số nghiên cứu
Dựa vào mục tiêu nghiên cứu đã được đặt ra, các biến số định tính, định lượng và phân tầng sau cần được thu thập.
Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu
T Biến số Phân loại Cách đánh giá Đặc điểm chung
1 Tuổi Định lượng Đo bằng năm tuổi
2 Chiều cao Định lượng Đo bằng centimet
3 Cân nặng Định lượng Đo bằng kilogram
4 Giới tính Định tính Nam/nữ
T Biến số Phân loại Cách đánh giá
5 Tiền sử bệnh kèm Định tính Có, không
6 Tiền sử phẫu thuật Định tính Có, không
7 Tổn thương phối hợp Định tính Có, không Đặc điểm gây mê hồi sức
Theo phân loại tình trạng thể chất theo Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Mỹ - 2019
9 Phân độ Mallampati Phân tầng Đặc điểm phẫu thuật
10 Thời gian phẫu thuật Định lượng Đo bằng phút, tính từ thời điểm rạch da đến khi khâu da xong
11 Vị trí phẫu thuật Định tính Bên phải/trái
Kỹ thuật gây tê liên tục ĐRTKCT và hiệu quả giảm đau
12 Thời gian xác định vị trí ĐRTKCT Phân tầng
Tính theo phút, chia làm 3 lựa chọn < 1 phút, 1 - 2 phút,
13 Số lần đâm kim Định lượng Đếm số lần đâm kim qua da
14 Độ sâu của catheter ở trong da Định lượng Đo bằng centimet
15 Thời gian thực hiện kỹ thuật gây tê ĐRTKCT Định lượng
Tính từ khi đặt BN tư thế nằm nghiêng cho đến khi kết thúc quá trình gây tê và đặt lại tư thế nằm ngửa, đo theo phút
16 Thời gian bệnh nhân đau trở lại với VAS ≥ 4 Định lượng
Tính từ khi gây tê ĐRTKCT để phẫu thuật đến khi bệnh nhân đau trở lại với VAS ≥ 4, đo theo phút
17 Thời gian đạt được hiệu quả giảm đau
VAS < 4 sau phẫu Định lượng Tính từ thời điểm bắt đầu tiêm bolus thuốc tê đến khi VAS < 4 khi nghỉ ngơi, đo theo phút
T Biến số Phân loại Cách đánh giá thuật
18 Đau khi nghỉ ngơi Định lượng Đánh theo thang điểm VAS, khi bệnh nhân nghỉ ngơi, theo thời điểm
19 Đau khi vận động Định lượng Đánh theo thang điểm VAS, khi bệnh nhân dạng cạnh tay, theo thời điểm
20 Số lần BN bấm yêu cầu tiêm bolus Định lượng Số lần bấm ghi nhận trên máy
Số lần máy PCA đáp ứng với yêu cầu tiêm bolus của BN Định lượng Số lần đáp ứng ghi nhận trên máy PCA 22
Tổng liều ropivacain để giảm đau sau phẫu thuật Định lượng Đo bằng mg
23 Tổng thời gian giảm đau Định lượng
Tính từ khi thời điểm 0 giờ đến sau 72 giờ, tại thời điểm
Thay đổi tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn
24 Tần số tim Định lượng Đo theo nhịp tim/phút
25 Huyết áp Định lượng Đo theo mmHg
26 Tần số thở Định lượng Đo theo nhịp thở/phút
27 SpO2 Định lượng Đo theo %
28 Ức chế hô hấp Phân tầng Đánh giá 4 mức độ theo
29 Buồn nôn, nôn Phân tầng Theo thang điểm Klockgether-
30 Nói khàn Định tính Có, không
31 Ngộ độc thuốc tê Định tính Có, không
32 Tê bì, dị cảm Phân tầng Có, không cảm giác tê bì sau
T Biến số Phân loại Cách đánh giá
24 giờ kết thúc giảm đau
33 Ức chế vận động Phân tầng Đánh giá 3 mức độ theo Bromage, sau 24 giờ kết thúc giảm đau
Phương tiện và phương pháp thu thập thông tin
- Monitor theo dõi SpO2, điện tim, huyết áp.
- Dung dịch sát khuẩn cồn iod hoặc povidin.
- Bông vô khuẩn, kìm sát khuẩn, găng tay vô trùng.
- Phương tiện hồi sức: Ống nội khí quản, đèn đặt nội khí quản, mask thanh quản, ambu, oxy
- Thuốc hồi sức: Atropin, adrenalin, ephedrin, thuốc gây mê, thuốc giãn cơ
- Thuốc gây tê: Ropivacain 0,5%, lidocain 2%.
- Dùng máy siêu âm hiệu Sonosite ® , dòng M-Turbo, dùng đầu dò tần số 6 - 13 MHz.
- Bộ kim gây tê Touhy 18G.
- Máy PCA, hộp đựng thuốc, dây dẫn thuốc của hãng Smiths Medical.
Hình 2.7 Máy siêu âm hiệu Sonosite ® , dòng M-Turbo
2.6.2 Phương pháp thu thập thông tin
Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật:
Bệnh nhân sẽ được giải thích chi tiết về quy trình tham gia nghiên cứu, bao gồm vị trí gây tê và cảm giác mà họ sẽ trải qua Ngoài ra, bệnh nhân sẽ được hướng dẫn cách đánh giá mức độ đau thông qua bài kiểm tra đâm kim đầu tù (pin prick test) và các triệu chứng có thể xuất hiện trong quá trình gây tê.
- Thăm khám toàn diện, lần lượt và định hướng vào một số cơ quan đã khai thác bằng nhìn, sờ, gõ nghe
- Khám toàn thân: Mạch, huyết áp, SpO2, tần số thở
- Khám tim mạch, hô hấp, tiết niệu, tiêu hóa, thần kinh
- Khám đầu, mặt cổ, răng miệng, tiên lượng đặt nội khí quản khó
- Khám và chẩn đoán loại tổn thương, loại gãy xương.
- Kiểm tra các xét nghiệm cơ bản như: Công thức máu, X-quang của xương bị gãy, X quang ngực, chức năng đông máu
Chuẩn bị bệnh nhân ngay ở phòng phẫu thuật:
- Đặt máy theo dõi huyết áp, ECG, tần số thở, SpO2.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
Hướng dẫn bệnh nhân nằm ngửa với đầu quay sang bên đối diện bên phẫu thuật, nhằm bộc lộ vùng gây tê Điều này giúp tạo đủ không gian để thực hiện các thao tác cần thiết một cách hiệu quả.
- Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thước VAS.
- Xếp loại sức khỏe bệnh tật theo ASA.
- Phân độ đặt nội khí quản khó theo Mallampati.
- Chuẩn bị máy siêu âm: Đầu dò siêu âm được lau sạch, bôi gel và bọc bao vô khuẩn.
- Chuẩn bị thuốc: Dung dịch thuốc tê lidocain 1% pha với adrenalin hàm lượng 5mcg/ml, 5 ml dung dịch NaCl 0,9%, thuốc tê ropivacain 0,1%, các thuốc và phương tiện hồi sức.
2.6.2.2 Tiến hành kỹ thuật gây tê Đặt tư thế: Đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 30 - 45 o quay đầu về phía đối diện, tay dọc theo thân mình, vai thả lỏng thoải mái, cổ tay ngửa Kê gối dọc cột sống cổ để mở rộng khoảng không đầu - vai để dễ chọc kim khi gây tê.
- Bệnh nhân được kiểm tra, giải thích và chuẩn bị như gây tê ĐRTKCT cách truyền thống.
- Đầu dò siêu âm linear (6 - 13 MHz) được lau sạch, bôi gel và bọc túi vô khuẩn Máy siêu âm để đối diện với bên gây tê.
- Sát trùng da của bệnh nhân bằng dung dịch sát khuẩn, trải săng lỗ.
- Người thực hiện kỹ thuật phải rửa tay, mặc áo, mang găng tay vô khuẩn.
Để thực hiện siêu âm, đặt đầu dò tại vùng cổ ngang mức C6, ngoài sụn nhẫn Sử dụng mặt phẳng trán chéo để có hình ảnh cắt ngang tối ưu của đám rối thần kinh cánh tay Đồng thời, xác định động mạch cảnh và cơ ức đòn chũm để đảm bảo độ chính xác trong quá trình chẩn đoán.
Di chuyển đầu dò ra phía sau để xác định cơ bậc thang trước, cơ bậc thang giữa và rãnh giữa hai cơ bậc thang Nghiêng đầu dò để tìm các rễ C5, C6 và theo đường đi của hai rễ này để xác định thân trên và thân giữa của đám rối thần kinh cánh tay Hình ảnh cắt ngang cho thấy các dây thần kinh dưới dạng các hình tròn hoặc bầu dục giảm âm nằm giữa hai cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa.
Sử dụng kim luồn 14G để gây tê tại chỗ, đâm kim theo hướng từ da đến gần đám rối thần kinh Tiến hành tiêm dung dịch lidocain 1% tại phía cạnh ngoài đầu dò siêu âm, đảm bảo kim di chuyển song song với chùm siêu âm (in-plane) cho đến khi gần tiếp cận đám rối.
Sau khi thuốc tê tại chỗ phát huy tác dụng, tiến hành đâm kim Touhy vào giữa hai thân trên và thân giữa của ĐRTKCT, cần giữ kim trong mặt phẳng chùm siêu âm để quan sát liên tục Người phụ sẽ hút thử để kiểm tra xem kim có vào mạch máu hay không, sau đó bơm khoảng 2-3 ml nước muối sinh lý để theo dõi sự lan tỏa trong bao thần kinh, từ đó điều chỉnh vị trí đầu kim nếu cần.
Luồn catheter qua kim gây tê Touhy và kiểm tra vị trí đầu catheter cùng sự lan tỏa của thuốc bằng cách hút ngược để xem có máu hay không Sau đó, bơm khoảng 2 ml nước muối sinh lý qua catheter Cố định catheter bằng chỉ khâu vicryl 3.0 và ghi nhận độ sâu từ da đến vị trí đám rối, sau đó dán opsite để bảo vệ vùng chân catheter.
Tiêm thuốc tê lidocain 1% có pha adrenalin với liều lượng 7mg/kg và hút thử sau mỗi lần bơm 5ml để kiểm tra có máu hay không là rất quan trọng Trong quá trình tiêm, cần quan sát sự lan của thuốc, với “Dấu hiệu Donut” xung quanh thần kinh là chỉ điểm tích cực cho thấy thuốc tê đang phân bố đầy đủ Đánh giá hiệu quả gây tê về cảm giác và vận động, những bệnh nhân không đạt yêu cầu gây tê sẽ bị loại khỏi nghiên cứu trước khi tiến hành phẫu thuật.
Sau khi bệnh nhân được chuyển ra phòng hồi tỉnh, việc theo dõi mức độ đau bằng thang điểm VAS được thực hiện Khi VAS đạt từ 4 trở lên, tiêm bolus 10 ml thuốc tê ropivacain 0,1% và kiểm tra sự xuất hiện máu sau mỗi lần bơm 5 ml Sau khi thuốc gây tê phát huy tác dụng và VAS giảm xuống dưới 4, tiến hành truyền liên tục ropivacain 0,1% bằng máy bơm tự động PCA với các thông số: Liều nền 4 ml/giờ, liều bolus 2 ml, thời gian khóa 20 phút, và liều tối đa 24 ml trong 4 giờ Thể tích thuốc tê được bổ sung vào máy PCA để đảm bảo tổng thời gian truyền liên tục kéo dài 72 giờ.
Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng và bảo quản máy PCA, bao gồm cách bấm nút cầm tay khi có nhu cầu giảm đau Bệnh nhân cũng cần thông báo cho nhân viên y tế ngay khi gặp bất kỳ vấn đề bất thường nào trên cơ thể, máy PCA hoặc hệ thống dây dẫn.
Hình 2.8 Ảnh thực tế các bác sĩ đang thực hiện kỹ thuật
2.6.2.3 Các thời điểm theo dõi đánh giá đau
Nghiên cứu của chúng tôi đã tiến hành đánh giá điểm VAS (Visual Analog Scale) ở bệnh nhân trong 72 giờ đầu sau khi giảm đau, với các thời điểm kiểm tra cụ thể là H0 (khi bệnh nhân cảm thấy đau trở lại với VAS ≥ 4 ngay sau phẫu thuật), H1, H2, H4, H6, H8, H12, H18, H24, H36, H48 và H72 giờ, tương ứng với các khoảng thời gian 1, 2, 4, 6, 8, 12, 18, 24, 36, 48 và 72 giờ.
2.6.2.4 Theo dõi và xử trí các biến chứng, tác dụng không mong muốn
Theo dõi bệnh nhân về các thông số như tần số tim, huyết áp, SpO2, tần số thở, buồn nôn, nôn, khàn tiếng và triệu chứng ngộ độc thuốc tê là rất quan trọng Trong 30 phút đầu sau khi gây tê ĐRTKCT, cần kiểm tra các thông số này mỗi 3 phút Sau đó, theo dõi sau khi bolus liều thuốc tê giảm đau sau phẫu thuật mỗi 5 phút trong 30 phút tiếp theo Trong 6 giờ đầu, theo dõi cứ mỗi 30 phút và sau đó tiếp tục đánh giá tại các thời điểm cụ thể để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Các tiêu chuẩn đánh giá
Độ 1: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước và trụ sau amidan.
Độ 2: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, một phần lưỡi gà và thành sau họng.
Độ 3: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, nền lưỡi gà, dự đoán đặt ống nội khí quản khó.
Độ 4: Chỉ nhìn thấy khẩu cái cứng, dự đoán đặt nội khí quản khó 37
2.7.2 Đánh giá sức khỏe theo tiêu chuẩn ASA Đánh giá tình trạng thể chất trước PT theo hướng dẫn 2019 của Hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ theo 6 mức:
- Độ I: Tình trạng sức khỏe tốt: thể trạng cân đối, chỉ số khối cơ thể (BMI) < 30 kg/m 2 , không hút thuốc lá, không hoặc uống rượu ở mức ít.
- Độ II: Có bệnh hệ thống nhẹ, có hoặc không có giới hạn chức năng.
Phụ nữ mang thai cần lưu ý tránh hút thuốc lá và uống rượu, đồng thời cần quản lý cân nặng với chỉ số BMI từ 30 đến dưới 40 kg/m² Việc kiểm soát tốt huyết áp và tiểu đường, cùng với tình trạng bệnh phổi nhẹ, cũng rất quan trọng để đảm bảo sức khỏe cho cả mẹ và bé.
Độ III là tình trạng bệnh lý hệ thống nặng với giới hạn chức năng, bao gồm một hoặc nhiều bệnh lý mức trung bình đến nặng như tăng huyết áp hoặc đái tháo đường kiểm soát kém, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, béo phì (BMI ≥ 40 kg/m²), viêm gan hoạt động, nghiện rượu, sử dụng máy tạo nhịp, phân suất tống máu giảm ở mức vừa, bệnh thận giai đoạn cuối cần lọc máu chu kỳ, và tiền sử mắc các bệnh tim mạch như nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành đã đặt stent, hoặc thiếu máu não thoáng qua trong hơn 3 tháng.
Độ IV là tình trạng bệnh hệ thống nghiêm trọng, có nguy cơ đe dọa tính mạng Các ví dụ bao gồm nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành đã đặt stent, thiếu máu não thoáng qua trong vòng 3 tháng, rối loạn chức năng van tim nặng, giảm phân suất tống máu nghiêm trọng, nhiễm trùng máu, và bệnh thận mạn hoặc cấp tính không được lọc máu định kỳ.
Độ V là tình trạng nghiêm trọng, có nguy cơ tử vong nếu không được phẫu thuật trong vòng 24 giờ Các ví dụ điển hình bao gồm vỡ phình động mạch chủ bụng hoặc ngực, chấn thương nặng, tụ máu nội sọ với hiệu ứng khối, và rối loạn chức năng đa cơ quan.
- Độ VI: BN chết não, hiến tạng 38
2.7.3 Đánh giá mức ức chế vận động theo Bromage
- 0: Có thể vận động bình thường các ngón tay và cổ tay
- 1: Vận động yếu các ngón tay so với bên đối diện
- 2: Không thể vận động các ngón tay 39
2.7.4 Đánh giá mức độ tê bì theo pinprick scale
Thần kinh cơ bì: Kiểm tra vùng mặt ngoài của cẳng tay.
Thần kinh quay: Kiểm tra vùng giữa ngón cái và ngón trỏ.
Thần kinh giữa: Kiểm tra vùng mô cái.
Thần kinh trụ: Kiểm tra vùng mô út.
1: Còn cảm giác sờ, không còn cảm giác đau.
2: Mất cảm giác hoàn toàn 39
2.7.5 Sau phẫu thuật dùng thang điểm đo mức độ đau VAS
9 - 10 điểm: Đau dữ dội. Đánh giá bằng cách hỏi bệnh nhân và để bệnh nhân tự chỉ ra mức độ giảm đau của mình trên thước 40,41
Hình 2.9 Thước đánh giá mức độ đau VAS2.7.6 Đánh giá mức độ nôn, buồn nôn
Tác dụng không mong muốn buồn nôn và/hoặc nôn được đánh giá theo thang điểm Klockgether - Radke, bao gồm 5 mức độ:
- Độ 0: Không buồn nôn và không nôn.
- Độ 1: Buồn nôn nhẹ (cảm giác lợm giọng).
- Độ 2: Buồn nôn nặng (cảm giác muốn nôn nhưng không nôn được).
- Độ 3: Nôn khan hoặc nôn thật sự ≤ 2 lần/giai đoạn.
- Độ 4: Nôn thật sự > 2 lần/giai đoạn 42
2.7.7 Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân về chất lượng giảm đau sau phẫu thuật
Mức độ hài lòng của BN được đánh giá theo 5 mức độ của Likert:
- Chất lượng kém, không hài lòng.
- Chất lượng trung bình, ít hài lòng.
- Chất lượng khá, khá hài lòng.
- Chất lượng tốt, hài lòng.
- Chất lượng rất tốt, rất hài lòng 43
2.7.8 Đánh giá mức độ ức chế hô hấp Đánh giá theo Samuel Ko, bao gồm 4 mức độ:
- Độ 0: Thở đều bình thường, tần số thở > 10 lần/phút.
- Độ 1: Thở ngáy, tần số thở > 10 lần/phút.
- Độ 2: Thở không đều, tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở < 10 lần/phút.
- Độ 3: Thở ngắt quãng hoặc ngừng thở 44
Khi huyết áp tâm thu (HATT) giảm > 20% so với huyết áp nền của BN trước PT hoặc HATT < 90 mmHg.
2.7.10 Tụ máu vùng gây tê
Khi có triệu chứng sưng, bầm tím, khối máu tụ vùng gây tê.
2.7.11 Xử trí khi gây tê thất bại trong phẫu thuật
Nếu bệnh nhân vẫn còn đau sau khi được cho 50 – 100 µg fentanyl và/hoặc 0,03 mg/kg midazolam (giảm 30% liều cho bệnh nhân lớn tuổi) và/hoặc thêm tê tại chỗ, cần chuyển sang gây mê toàn thân và loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu.
2.7.12 Xử trí các biến chứng
- Đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, khoang dưới nhện vùng cổ:
Triệu chứng: bệnh nhân bị tê cao, mất ý thức, tụt huyết áp, ngừng tim, ngừng thở.
Điều trị: Đặt ống nội khí quản, hô hấp điều khiển, bóp tim ngoài lồng ngực, dùng thuốc co mạch.
- Hội chứng Claude – Bernard – Horner:
Triệu chứng: Mặt đỏ, đồng tử co, sụp mi trên, nhiệt độ da tăng, không ra mồ hôi, ngạt mũi (bên gây tê).
Tiến triển: Hội chứng này sẽ hết khi hết tác dụng của thuốc tê.
Điều trị: Không cần phải xử trí nhưng cần phải giải thích để bệnh nhân yên tâm.
- Ức chế thần kinh hoành:
Triệu chứng: Nếu bệnh nhân không có bệnh lý ở phổi thì thường không có biểu hiện lâm sàng.
Tiến triển: Hết khi hết tác dụng thuốc tê.
Điều trị: Thở oxy hoặc thông khí nhân tạo.
Tiến triển: Hết khi hết tác dụng thuốc tê.
Nguyên nhân: Có thể thiếu máu nuôi dưỡng thần kinh kéo dài do thuốc co mạch, nồng độ của thuốc tê quá cao, chấn thương do kim gây tê.
Triệu chứng: Rối loạn cảm giác ở một vùng da do thần kinh chi phối.
Điều trị: Sau một thời gian rối loạn cảm giác sẽ hết.
Nguyên nhân: Dùng quá liều hoặc đưa thuốc tê vào lòng mạch máu.
Triệu chứng: Tê lưỡi, nhức đầu nhẹ, rối loạn thị lực máy cơ, co giật, hôn mê, ngừng thở, chậm nhịp tim, ngừng tim.
- Tổn thương động mạch gây ra khối máu tụ:
+ Triệu chứng: Máu trào vào bơm tiêm.
Điều trị: Rút kim ra, dùng ngón tay ép vào 5 - 10 phút tại vị trí đã chọc kim, dùng gạc băng ép lại.
Xử lý và phân tích số liệu
Data will be processed and analyzed using SPSS® (Statistical Package for Social Sciences, Inc., Chicago) version 22.0, with the selection of appropriate tests based on the distribution of the data in the study.
Trong phân tích dữ liệu, việc tính toán trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến liên tục là rất quan trọng Tuy nhiên, nếu các biến này không tuân theo phân phối chuẩn, chúng sẽ được biểu diễn thông qua số trung vị.
+ Tính tần xuất và tỷ lệ phần trăm cho các biến định tính.
Tất cả các biến số về dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng được xử lý thống kê phân tích so sánh như sau:
Sử dụng phép kiểm t (t-test) để kiểm tra sự khác biệt về giá trị trung bình giữa hai mẫu độc lập với các biến liên tục phân phối chuẩn Trong trường hợp không đảm bảo đồng nhất về phương sai hoặc không xác định được phân phối chuẩn của các biến, nên áp dụng phép kiểm định phi tham số Mann – Whitney.
+ Sử dụng phép kiểm χ 2 và Fisher chính xác để so sánh các biến không liên tục hoặc tỉ lệ phần trăm giữa hai nhóm.
- Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
Sai số và cách khắc phục
Việc kiểm soát sai số sẽ được điều chỉnh tùy theo loại sai số ngẫu nhiên hay sai số hệ thống.
Sơ đồ nghiên cứu
Ngay sau phẫu thuật, khi VAS ≥ 4, tiêm bolus 10 ml thuốc tê ropivacain 0,1%
Bệnh nhân thõa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh và không có trong tiêu chuẩn loại trừ
Gây tê ĐRTKCT đường liên cơ bậc thang dưới hướng dẫn siêu âm bằng thuốc tê lidocain 1% liều 7mg/kg có adrenalin 5 mcg/ml
Khi VAS < 4, tiến hành truyền liên tục với thông số máy:
Liều nền 4 ml/giờ, liều bolus 2 ml, thời gian khóa 20 phút, liều tối đa 24 ml/4 giờ
Theo dõi, đánh giá hiệu quả giảm đau
Xử trí biến chứng (nếu có)
Thu thập số liệu nghiên cứuPhân tích, xử lý số liệu, báo cáo
Đạo đức nghiên cứu
Kỹ thuật gây tê liên tục đám rối thần kinh cánh tay đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu toàn cầu về tính an toàn và hiệu quả trong việc giảm đau, đồng thời không gây hại cho sức khỏe của bệnh nhân.
Bệnh nhân và người nhà được giải thích rõ ràng và tình nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đã được khám lâm sàng và cận lâm sàng đầy đủ, thực hiện quy trình kỹ thuật nghiêm ngặt, đồng thời theo dõi và xử trí biến chứng một cách chặt chẽ, nhằm đảm bảo an toàn tối đa cho các bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
Tất cả các thông tin của bệnh nhân được xử lý và công bố dưới hình thức số liệu, không nêu danh cá nhân.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số lượng BN (n = 6)
Độ tuổi trung bình của 6 bệnh nhân là 58,17 ± 9,95 tuổi, với bệnh nhân lớn tuổi nhất là 70 Chiều cao trung bình đạt 159,51 ± 6,12 cm và cân nặng trung bình là 58,0 ± 3,58 kg Chỉ số khối cơ thể trung bình nằm trong mức giới hạn cho người châu Á, và tỷ lệ giới tính giữa hai giới là tương đương nhau.
3.1.2 Đặc điểm về tiền sử
Bảng 3.4 Đặc điểm về tiền sử.
Tiền sử bệnh Tổng BN (n = 6)
Số lượng BN (n) Tỷ lệ %
Tiền sử có bệnh kèm theo 5 83,33
Trong một nghiên cứu, không có bệnh nhân nào từng trải qua phẫu thuật Đáng chú ý, 83,33% bệnh nhân mắc các bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường và suy tuyến thượng thận.
3.1.3 Đặc điểm tổn thương phối hợp
Bảng 3.5 Đặc điểm tổn thương phối hợp
Nhận xét: Có 4 BN có các tổn thương khác kèm theo trong quá trình gặp chấn thương như: Gãy xương sườn, vết thương vùng đầu, chấn thương sọ não
3.1.4 Đặc điểm liên quan gây mê hồi sức
3.1.4.1 Đặc điểm phân loại ASA
Số lượng BN (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tỷ lệ BN được phân loại ASA II là 66,67%, ASA III là 33,33%, không có BN nào phân loại ASA I.
3.1.4.2 Phân bố thang điểm Mallampati
Bảng 3.7 Phân bố thang điểm Mallampati
Phận loại Mallampati Tổng BN (n = 6)
Nhận xét: Không có BN nào được phân loại Mallampati độ 3 - 4, tức là không có tiên lượng đặt nội khí quản khó.
3.1.5 Đặc điểm liên quan phẫu thuật
Bảng 3.8 Vị trí phẫu thuật
Số lượng BN (n) Tỷ lệ %
Nhận xét: Chủ yếu các BN bị gãy xương đòn bên trái với tỷ lệ 66,67 %
Bảng 3.9 Thời gian phẫu thuật Đặc điểm Giá trị nhỏ nhất
Giá trị lớn nhất (phút)
Nhận xét: Thời gian PT ngắn nhất là 28 phút, dài nhất là 55 phút.
Hiệu quả giảm đau của phương pháp sử dụng
3.2.1 Kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm
3.2.1.1 Thời gian xác định vị trí đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm
Biểu đồ 3.2 Thời gian xác định vị trí đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm.
Nhận xét: Trong 6 lần gây tê, 67,67% các trường hợp tốn thời gian xác định vị trí ĐRTKCT < 1 phút.
3.2.1.2 Số lần đâm kim qua da
Biểu đồ 3.3 Số lần đâm kim qua da dưới hướng dẫn siêu âm
Nhận xét: Đa số trường hợp gây tê thuận lợi chỉ cần 1 lần đâm kim qua da với tỷ lệ 50%.
3.2.1.3 Độ sâu của catheter ở trong da
Bảng 3.10 Độ sâu của catheter ở trong da Đặc điểm
Giá trị lớn nhất (cm)
Nhận xét: Độ sâu của catheter ở trong da trung bình là 5,17 ± 0,52 cm, với độ sâu nhất và nông nhất lần lượt là 6 và 4,5 cm.
3.2.1.4 Thời gian gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm
Bảng 3.11 Thời gian gây tê ĐRTKCT dưới hướng dẫn siêu âm Đặc điểm Giá trị nhỏ nhất
Giá trị lớn nhất (phút)
Nhận xét: Thời gian gây tê ĐRTKCT trung bình là 26,0 ± 5,6 phút, với thời gian gây tê nhanh nhất và lâu nhất lần lượt là 20 và 34 phút.
3.2.2 Đánh giá hiệu quả giảm đau
3.2.2.1 Thời gian bệnh nhân đau trở lại với VAS ≥ 4 sau gây tê để phẫu thuật và thời gian bệnh nhân giảm đau với VAS < 4 sau tiêm bolus thuốc tê để giảm đau
Bảng 3.12 trình bày thời gian bệnh nhân cảm thấy đau trở lại với mức VAS ≥ 4 sau khi gây tê để phẫu thuật, cùng với thời gian bệnh nhân giảm đau với mức VAS < 4 sau khi tiêm bolus thuốc tê để giảm đau Các đặc điểm này được thể hiện dưới dạng trung bình, cung cấp cái nhìn tổng quan về hiệu quả của phương pháp giảm đau.
Thời gian đau trở lại (VAS ≥ 4) sau gây tê để phẫu thuật 119,67 ± 5,2
Thời gian giảm đau (VAS < 4) sau tiêm bolus thuốc tê ropinvacain để giảm đau sau phẫu thuật thuật 9,33 ± 1,2
Thời gian bệnh nhân cảm thấy đau trở lại với chỉ số VAS ≥ 4 sau khi gây tê bằng lidocain để phẫu thuật là 119,67 ± 5,2 phút Trong khi đó, thời gian đáp ứng giảm đau với chỉ số VAS < 4 sau khi tiêm bolus thuốc tê là 9,33 ± 1,2 phút.
3.2.2.2 Điểm VAS trung bình khi nghỉ ngơi và khi vận động
Bảng 3.13 Điểm VAS trung bình khi nghỉ và vận động
Thời điểm Giá trị Số lượng BN (n = 6)
VAS nghỉ VAS vận động
Thời điểm Giá trị Số lượng BN (n = 6)
VAS nghỉ VAS vận động
Thời điểm Nghỉ ngơi Vận động
Biểu đồ 3.4 thể hiện sự phân bố điểm VAS trung bình khi nghỉ ngơi và khi vận động Điểm VAS khi nghỉ ngơi đạt mức thấp nhất sau 4 giờ phẫu thuật, với giá trị trung bình là 1,67 ± 0,52 Trong khi đó, điểm VAS khi vận động cũng có sự giảm sút đáng kể tại thời điểm này.
Hai giờ sau phẫu thuật, điểm trung bình VAS là 2,17 ± 0,75 Điểm VAS khi vận động luôn cao hơn so với khi nghỉ tại tất cả các thời điểm Trong suốt 72 giờ theo dõi, điểm VAS trung bình khi nghỉ ngơi và vận động đều giảm xuống dưới 3 và 4 điểm tương ứng.
3.2.2.3 Số lần bệnh nhân yêu cầu bolus thuốc tê và số lần máy PCA đáp ứng với yêu cầu
Bảng 3.14 Số lần bệnh nhân yêu cầu bolus thuốc tê và số lần máy PCA đáp ứng với yêu cầu
Số lần bệnh nhân yêu cầu bolus thuốc tê 7,0 ± 3,58
Số lần máy PCA đáp ứng với yêu cầu 6,17 ± 2,86
Nhận xét: Số lần máy PCA đáp ứng là nhỏ hơn so với yêu cầu giảm đau của BN.
3.2.2.4 Tổng thời gian giảm đau sau phẫu thuật
Bảng 3.15 Tổng thời gian giảm đau sau phẫu thuật Đặc điểm Giá trị nhỏ nhất
Giá trị lớn nhất (giờ)
Nhận xét: Tổng thời gian BN được giảm đau là 76,7 ± 2,2 giờ, kéo dài đảm bảo cho nghiên cứu.
3.2.2.5 Tổng liều ropivacain sử dụng để giảm đau sau phẫu thuật
Bảng 3.16 Tổng liều ropivacain sử dụng để giảm đau sau phẫu thuật Đặc điểm Giá trị nhỏ nhất
Giá trị lớn nhất (mg)
X ± SD (mg) Tổng liều ropivacain 320 330 323,3 ± 4,1
Nhận xét: Tổng liều ropivacain đã sử dụng là 323,3 ± 4,1 mg trong vòng hơn 3 ngày BN được giảm đau.
3.2.2.6 Mức độ hài lòng của bệnh nhân
Bảng 3.17 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về chất lượng giảm đau
Mức độ hài lòng Tổng BN (n = 6)
Số lượng BN (n) Tỷ lệ %
Chất lượng rất tốt, rất hài lòng 1 16,67
Chất lượng tốt, hài lòng 5 83,33
Chất lượng khá, khá hài lòng 0 0
Chất lượng trung bình, ít hài lòng 0 0
Chất lượng kém, không hài lòng 0 0
Nhận xét: Tỷ lệ 13,33% BN rất hài lòng với phương pháp giảm đau, còn lại đều hài lòng.
Đặc điểm huyết động, hô hấp, tác dụng không mong muốn ở các bệnh nhân giảm đau
MONG MUỐN Ở CÁC BỆNH NHÂN GIẢM ĐAU
3.3.1 Đặc điểm tần số tim trong quá trình giảm đau
Biểu đồ 3.5 Tần số tim trung bình Nhận xét: Tần số tim trung bình tại tất cả các thời điểm đều trong giới hạn bình thường.
3.3.2 Đặc điểm về huyết áp trong quá trình giảm đau
Biểu đồ 3.6 Phân bố HATT và HATTr trung bình Nhận xét: Về HATT và HATTr trung bình của các BN trong giá trị bình thường.
3.3.3 Đặc điểm về tần số thở trong quá trình giảm đau
Biểu đồ 3.7 Tần số thở trung bình Nhận xét: Tần số thở trung bình ở nghiên cứu thấp nhất và cao nhất lần lượt là 17 và 19 lần/phút.
3.3.4 Đặc điểm về SpO 2 trong quá trình giảm đau
Biểu đồ 3.8 Phân bố SpO2 trung bình
Nhận xét: Chỉ số SpO2 trung bình tại tất cả các thời điểm đều nằm trong giới hạn bình thường với nguồn không khí thở ở trong phòng.
3.3.5 Biến chứng, tác dụng không mong muốn trong quá trình gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên cơ bậc thang và trong quá trình giảm đau sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào ghi nhận biến chứng trong và ngay sau khi thực hiện gây tê ĐRTKCT đường liên cơ bậc thang, bao gồm các biến chứng như ngộ độc thuốc tê, tổn thương mạch máu, tụ máu, suy hô hấp và tụt huyết áp.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm nhân trắc học
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng tuổi trung bình của bệnh nhân là 58,17 ± 9,95 tuổi, cao hơn so với nghiên cứu của Phạm Quang Minh, trong đó hai nhóm nghiên cứu có tuổi trung bình lần lượt là 49,95 ± 10,07 và 50,56 ± 9,03 tuổi.
Chiều cao trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 159,51 ± 6,12 cm, thấp hơn so với các nghiên cứu khác về giảm đau sau phẫu thuật khớp vai của Edward R Mariano và Brian M Ilfeld, những người nghiên cứu trên nhóm chứng và nhóm gây tê liên tục đường liên cơ bậc thang Sự khác biệt này có thể do yếu tố chủng tộc, vì hai tác giả trên thực hiện nghiên cứu với bệnh nhân sống tại Hoa Kỳ.
Cân nặng trung bình các BN trong nghiên cứu là 58,0 ± 3,58 kg, thấp hơn so với các nghiên cứu của Vũ Hoàng Phương và Hameed Ullah 12 , 45
Chỉ số khối cơ thể trung bình là 22,84 ± 1,68 kg/m2, cao hơn so với nghiên cứu của Phạm Quang Minh 6
Trong 6 BN được PT KHX đòn trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam nữ là tương đương nhau Tỷ lệ nữ cao hơn nam gặp trong các nghiên cứu củaPhạm Quang Minh (54,1% nữ và 45,9% nam) 6 và Linda Le (60% nữ và 40% nam) 46 , trái ngược nghiên cứu của (40% nữ và 60% nam) 26
4.1.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh lý kèm theo, phẫu thuật
Trong 6 BN được nghiên cứu, có 5 BN có mắc các bệnh lý kèm theo khác như tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tuyến thượng thận Có
Trong một nghiên cứu của tác giả Simon Wolf, chỉ có 33 trong số 672 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 4,91%) mắc bệnh lý kèm theo, trong đó 2 bệnh nhân mắc cùng lúc 2 bệnh Các bệnh lý kèm theo này làm tăng nguy cơ biến chứng trong quá trình gây mê và phẫu thuật, do đó cần theo dõi sát sao trong suốt quá trình này cũng như trong giai đoạn giảm đau sau phẫu thuật Việc giảm đau hiệu quả sau phẫu thuật có thể giảm thiểu các rối loạn tại chỗ và toàn thân, như tăng stress cơ thể, rối loạn nội tiết, chuyển hóa, hô hấp và tuần hoàn, dẫn đến những biến chứng sớm như tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu, nhồi máu cơ tim, viêm phổi, tắc ruột, bí tiểu, huyết khối, và suy giảm chức năng hệ miễn dịch, trong đó các bệnh lý kèm theo có thể là yếu tố thúc đẩy hoặc làm nặng thêm tình trạng bệnh.
Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật, vì vậy không thể ghi nhận các yếu tố liên quan đến tiền sử gây mê và phẫu thuật để xây dựng phương án dự phòng hiệu quả.
4.1.3 Đặc điểm có tổn thương kèm theo
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 66,67% bệnh nhân có các tổn thương kèm theo trong quá trình chấn thương, bao gồm vết thương vùng đầu, vùng chi, gãy xương sườn, tràn khí – tràn dịch màng phổi, và tụ máu dưới màng cứng Tất cả các tổn thương này đã được điều trị ổn định trước khi thực hiện phẫu thuật khớp, do đó không ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu.
4.1.4 Đặc điểm về phẫu thuật
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ gãy xương đòn bên trái là 66,67%, trong khi tỷ lệ gãy xương đòn bên phải là 33,33% Tỷ lệ này tương đồng với các nghiên cứu của hai tác giả khác và Ellis, với tỷ lệ gãy xương đòn bên trái lần lượt là 61% và 58%.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 43,3 ± 10,8 phút, nằm trong khoảng thời gian ức chế cảm giác của lidocain, giúp bệnh nhân không cảm thấy đau trong quá trình phẫu thuật Thời gian này cũng góp phần kéo dài hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật Tuy nhiên, nếu thời gian phẫu thuật kéo dài, sẽ dẫn đến tổn thương nhiều mô, từ đó làm tăng nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật.
4.1.5 Đặc điểm gây mê hồi sức
4.1.5.1 Phân loại sức khỏe theo ASA
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có thể trạng sức khỏe ASA II là 66,67% và ASA III là 33,33% Trong số bốn bệnh nhân được phân loại ASA II, có hai bệnh nhân không có bệnh lý kèm theo nhưng có tiền sử hút thuốc lá, do đó được phân loại theo Hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ Tỷ lệ bệnh nhân ASA II trong nghiên cứu của Phạm Quang Minh là 40,9%.
Trong nghiên cứu, các bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm Mallampati trước khi gây mê nhằm tiên lượng khả năng đặt ống nội khí quản Tất cả 6 bệnh nhân đều được phân loại vào độ 1.
Đặt nội khí quản có nguy cơ khó khăn, đặc biệt là ở mức độ 2 Tuy nhiên, vẫn tồn tại khả năng gặp phải các tình huống khó khăn không thể dự đoán trước Do đó, bác sĩ gây mê hồi sức cần chuẩn bị sẵn sàng các công cụ xử lý đường thở khó cho những tình huống bất ngờ.
Hiệu quả giảm đau của phương pháp gây tê liên tục đám rối thần kinh cánh
4.2.1 Kỹ thuật gây tê liên tục đám rối thần kinh cánh tay đường liên cơ bậc thang dưới hướng dẫn siêu âm
4.2.1.1 Thời gian xác định vị trí đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian xác định vị trí ĐRTKCT từ khi đặt đầu dò đến khi xác định rõ trên siêu âm được phân tích Kết quả cho thấy 66,67% trường hợp xác định được vị trí của CVTL trong thời gian dưới 1 phút, trong khi 33,33% cần từ 1 đến 2 phút Đặc biệt, không có trường hợp nào mất hơn 2 phút để xác định.
Chúng tôi sử dụng kỹ thuật gây tê liên tục ĐRTKCT với đầu dò siêu âm tần số cao 6 - 13 MHz, giúp quan sát rõ ràng và cung cấp hình ảnh chi tiết Điều này thuận tiện cho việc xác định vị trí ĐRTKCT qua các hình ảnh của hai cơ bậc thang trước và giữa, cũng như rãnh gian cơ bậc thang Nhờ đó, thời gian xác định vị trí ĐRTKCT trong nghiên cứu của chúng tôi diễn ra nhanh chóng.
4.2.1.2 Số lần đâm kim qua da và độ sâu của catheter ở trong da
Các tổ chức dưới da vùng cổ mỏng và lỏng lẻo, vì vậy khi thực hiện kỹ thuật, chúng tôi ưu tiên đưa kim Touhy vào sao cho catheter có độ sâu tối đa trong da, giúp giảm nguy cơ di lệch Đôi khi, chúng tôi phải đâm kim lại nhiều lần để đảm bảo độ sâu của catheter Kỹ thuật khâu chỉ cố định cũng rất quan trọng để ngăn catheter di lệch Trong quá trình nghiên cứu, có một bệnh nhân đã bị tuột catheter ra khỏi da do nguyên nhân chưa xác định.
Trong quá trình sinh hoạt, bệnh nhân đã làm rơi máy PCA, dẫn đến tình trạng căng catheter Tuy nhiên, nhờ hiệu quả giảm đau, bệnh nhân không cảm nhận được sự căng quá mức, dẫn đến việc catheter bị tuột ra ngoài Trong trường hợp này, chúng tôi đã tiến hành đặt lại catheter qua đường hầm cũ.
4.2.1.3 Thời gian gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên cơ bậc thang dưới hướng dẫn siêu âm
Chúng tôi thực hiện kỹ thuật gây tê liên tục ĐRTKCT với thời gian trung bình là 26,0 ± 5,6 phút, trong đó phần lớn thời gian được dành cho khâu cố định catheter Khâu này là yếu tố quyết định sự thành công của kỹ thuật giảm đau; nếu catheter không được cố định tốt, thuốc tê sẽ không lan tỏa đủ đến ĐRTKCT, dẫn đến thất bại hoặc giảm hiệu quả giảm đau Thời gian thực hiện kéo dài cũng do kỹ năng của người thực hiện chưa nhuần nhuyễn và sự phối hợp giữa người gây tê chính và người phụ chưa đồng đều.
4.2.1.4 Thuốc gây tê liên tục đám rối thần kinh cánh tay
Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thuốc tê ropivacain 0,1% được truyền liên tục qua máy bơm tự động PCA Các thông số cài đặt bao gồm liều nền 4 ml/giờ, liều bolus 2 ml, thời gian khóa 20 phút và liều tối đa là 24 ml trong 4 giờ.
24 mg/4 giờ Liều thuốc như trên là nằm trong giới hạn an toàn cho phép 9
Thể tích thuốc tê đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo mức phong bế hiệu quả trong các kỹ thuật gây tê vùng, đặc biệt là trong nghiên cứu này, thuốc tê cần phải lan tỏa đủ đến thân trên và thân giữa của ĐRTKCT Sau phẫu thuật, khi bệnh nhân có cảm giác đau trở lại với VAS ≥ 4, cần tiêm bolus 10 ml ropivacain 0,1% để đảm bảo thuốc tê đạt nồng độ cần thiết tác động lên ĐRTKCT Khi đạt được hiệu quả giảm đau với VAS < 4, thể tích 4 ml/giờ là đủ để duy trì ức chế cảm giác.
Nghiên cứu về gây tê liên tục ĐRTKCT cho thấy nồng độ thuốc tê ropivacain khuyến cáo là 0,1 - 0,3% Chúng tôi chọn nồng độ 0,1% để đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật KHX, vì nồng độ cao không cần thiết Giảm nồng độ thuốc tê không chỉ giảm liều lượng và nguy cơ ngộ độc toàn thân mà còn đảm bảo hiệu quả theo khuyến cáo Ngoài ra, nồng độ 0,1% ropivacain cũng giúp giảm nguy cơ ức chế vận động, cho phép bệnh nhân vận động vùng không phẫu thuật.
Một số nghiên cứu đã sử dụng nồng độ và thể tích tương tự trong gây tê liên tục ĐRTKCT đường liên cơ bậc thang để giảm đau sau phẫu thuật chi trên Cụ thể, Phạm Quang Minh thực hiện gây tê liên tục với ropivacain 0,1%, trong khi hai tác giả Brian M Ilfeld và Edward R Mariano sử dụng nồng độ cao hơn, ropivacain 0,2%.
4.2.2 Hiệu quả giảm đau của gây tê liên tục đám rối thần kinh cánh tay đường liên cơ bậc thang
4.2.2.1 Điểm VAS khi nghỉ và vận động
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, sau thời điểm 0 giờ và trong 72 giờ gây tê liên tục để giảm đau, hiệu quả giảm đau rõ rệt ở bệnh nhân với VAS trung bình khi nghỉ ngơi và khi vận động đều ở mức không đau hoặc đau nhẹ Đặc biệt, VAS trung bình khi vận động (Dạng nhẹ cánh tay) cao hơn so với lúc nghỉ ngơi, tuy nhiên mức độ đau khi vận động chỉ tăng nhẹ Trong quá trình thu thập dữ liệu, một số bệnh nhân có VAS vận động không thay đổi so với lúc nghỉ ngơi, chứng minh rằng phương pháp giảm đau đạt hiệu quả tốt.
Nghiên cứu của Phạm Quang Minh và cộng sự về "Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật khớp vai bằng gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên cơ bậc thang" đã áp dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Tác giả đã so sánh hiệu quả giảm đau giữa hai phương pháp gây tê: tiêm một lần và truyền liên tục dưới hướng dẫn siêu âm Kết quả cho thấy điểm VAS lúc nghỉ trung bình của cả hai nhóm đều dưới 4, với nhóm truyền liên tục có điểm VAS thấp hơn nhóm tiêm một lần từ T16 đến T48, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Ngoài ra, điểm VAS trung bình khi vận động của nhóm I cũng thấp hơn nhóm II từ T12 đến T72, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tương tự.
4.2.2.2 Mức độ hài lòng về chất lượng giảm đau
Chúng tôi áp dụng thang điểm Likert 5 mức độ để đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân về chất lượng giảm đau sau phẫu thuật Kết quả cho thấy đa số bệnh nhân (83,33%) đánh giá phương pháp giảm đau là tốt và hài lòng, trong đó có một bệnh nhân rất hài lòng với phương pháp này.
4.3 SỰ BIẾN ĐỔI VỀ TẦN SỐ TIM, HUYẾT ÁP, TẦN SỐ THỞ, SPO 2
Tần số tim trung bình của bệnh nhân duy trì trong giới hạn bình thường suốt 72 giờ sau phẫu thuật, điều này phù hợp với nghiên cứu của Phạm Quang Minh và Vũ Hoàng Phương.
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số huyết áp giữa nhóm Keto và nhóm CVTL (p > 0,05) đối với cả HATT và HATTr Huyết áp là một dấu hiệu sinh tồn quan trọng cần theo dõi sau phẫu thuật khẩn cấp và gây tê vùng, đặc biệt là trong trường hợp gây tê liên tục ĐRTKCT Bên cạnh đó, bệnh nhân cao tuổi và có nhiều bệnh lý kèm theo liên quan đến tim mạch cũng là yếu tố nguy cơ làm thay đổi huyết áp Theo dõi huyết áp còn giúp phát hiện ngộ độc thuốc tê, phản vệ và các biến chứng khác liên quan đến gây tê ĐRTKTC.
4.3.3 Tần số thở và SpO 2
Tần số thở và SpO2 trung bình trong nghiên cứu đều nằm trong giới hạn bình thường Hầu hết thời gian nghiên cứu, bệnh nhân được điều trị tại bệnh phòng và hít thở oxy Có ba bệnh nhân bị tổn thương gãy xương sườn hoặc tràn khí – tràn dịch màng phổi, và những bệnh nhân này được theo dõi sát sao.
4.3.4 Các biến chứng và dác dụng không mong muốn của kỹ thuật gây tê liên tục đám rối thần kinh cánh tay