Ung thư tuyến tiền liệt là loại ung thư thường gặp nhất của hệ tiết niệu sinh dục nam và ở nam giới sau tuổi 50. Ung thư TTL là ung thư có tần suất mới mắc đứng hàng thứ 2 (sau ung thư phổi) và gây tử vong đứng hàng thứ 5 (sau ung thư phổi, gan, dạ dày và đại trực tràng) tính riêng cho nam giới trên toàn thế giới. Theo GLOBOCAN năm 2018, số trường hợp mới mắc và tử vong lần lượt chiếm là 13.5% và 6.7% trong các loại ung thư1. Tại Việt Nam, ung thư TTL có tần suất mới mắc và tần suất tử vong hiệu chỉnh theo tuổi lần lượt là 3,4 và 2,5 tính trên 100.000 dân. Bệnh thường gặp đứng hàng thứ 10 trong các ung thư ở cả 2 giới với 1275 TH mới mắc và 872 TH tử vong ước tính hàng năm trên cả nước 2. Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt cần dựa vào thăm khám trực tràng, PSA huyết thanh, chẩn đoán hình ảnh và kết quả sinh thiết tuyến tiền liệt, trong đó kết quả sinh thiết là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định. Sinh thiết có vai trò quyết định trong chẩn đoán ung thư tiền tiền liệt, tuy nhiên kết quả sinh thiết phụ thuộc vào phương pháp, kỹ thuật sinh thiết 4, 3.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 01/2023 đến tháng 09/2023
Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả loạt ca bệnh
Phương pháp thu thập số liệu: Tiến cứu từ tháng 01/2023
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện với phương pháp chọn mẫu toàn bộ.
Các biến số nghiên cứu
Biến số / chỉ số Định nghĩa
Ph ươ ng ph áp th u thậ p Đặc điểm lâm sàng
T hPh ỏn tiểu tiện theo thang điểm
Th ăm kh ám Đặc điểm cận lâm sàng
6 Đánh giá TTL qua siêu âm ổ bụng
- >100 a kh oả ng lâ m sàn g
Quá trình sinh thiết tuyến tiền liệt
9 Điều trị kháng sinh trước sinh thiết
- >20p hi a kh oả ng sơ
Kết quả sinh thiết tuyến tiền liệt
Kết quả giải phẫu bệnh
- Quá sản lành tính + viêm TTL
Số mẫu sinh thiết phát hiện tế bào ung thư
Giai đoạn nhóm bệnh nhân ung thư
T hHồ sơ nguy cơ bệnh nhân ung thư thấp
- Nguy cơ cao ứ hạ ng
Tai biến, biến chứng sau sinh thiết
- Biến chứng khác Điều trị sau STTTL
Phẫu thuật nội soi cắt đốt u phì đại TLT
Hướng điều trị sau khi có kết quả sinh thiết
- PT nội soi cắt đốt u phì đại TTL
- PT nội soi cắt TTL toàn
Công cụ và phương pháp thu thập thông tin
- Thông tin bệnh nhân được lấy từ hồ sơ bệnh án theo mẫu phiếu thu thập thông tin và bệnh án mẫu.
- Thăm khám: Hỏi bệnh, thăm trực tràng để đánh giá tuyến tiền liệt
- Xác định các triệu chứng cận lâm sàng có giá trị phục vụ cho chẩn đoán và điều trị (XN nước tiểu, PSA, siêu âm ,chụp CHT, )
Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá (nếu có)
2.7.1 Chỉ định sinh thiết TTL Áp dụng chỉ định sinh thiết TTL được khuyến cáo theo Bộ Y tế năm 2020 và hội VUNA 2014:
- Bệnh nhân có PSA > 10 ng/ml hoặc
- Bệnh nhân có PSA từ 4-10 ng/ml và fPSA/tPSA 20ng/ml).
3.4.6 Các tai biến, biến chứng của thủ thuật STTTL
Bảng 3.16: Các tai biến, biến chứng của thủ thuật STTTL
Biến chứng Số BN(n) Tỷ lệ(%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 28,57% bệnh nhân không gặp biến chứng Trong khi đó, 42,86% bệnh nhân có triệu chứng như tiểu máu và chảy máu trực tràng Đặc biệt, có 1 bệnh nhân sau sinh thiết bị bí tiểu, chiếm 14,29%.
Điều trị sau khi sinh thiết tuyến tiền liệt
Bảng 3.17: Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện (ngày) Số BN(n) Tỷ lệ(%)
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân có thời gian nằm điều trị >10 ngày, chiếm 85, 71% Số ngày nằm viện trung bình là 12,86 ngày.
3.5.2 Hướng điều trị sau khi có kết quả sinh thiết TTL
Bảng 3.18: Hướng điều trị sau khi có kết quả sinh thiết TTL
Hướng điều trị Số BN(n) Tỷ lệ(%)
Phẫu thuật cắt toàn bộ TLT 1 14,28
Phẫu thuật nội soi cắt đốt u phì đại TLT 3 42,86
Sau khi phân tích kết quả sinh thiết, 42,86% bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật nội soi cắt u phì đại tuyến tiền liệt bằng dao lưỡng cực Trong số đó, có 1 ca phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến tiền liệt, chiếm 14,28% Các bệnh nhân còn lại được xuất viện và tiếp tục điều trị nội khoa.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của các bệnh nhân được sinh thiết là 68,14, với độ tuổi trẻ nhất là 53 và cao nhất là 75 Đặc biệt, nhóm tuổi từ 60 đến 70 chiếm 57,14% tổng số bệnh nhân Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Vũ Trung Kiên (2020), trong đó độ tuổi trung bình của 120 bệnh nhân là 69,37 ± 8,2 So với một số nghiên cứu quốc tế, bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình cao hơn.
(2004) thực hiện sinh thiết TTL cho 445 BN có tuổi trung bình là 64,5; Shim và cộng sự (2007) thực hiện sinh thiết TTL cho 516 BN ở Hàn Quốc có tuổi trung bình 64,1 ± 7,8
Triệu chứng của ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) giai đoạn đầu thường giống với triệu chứng của tăng sản tuyến tiền liệt, bao gồm rối loạn đường tiểu dưới Ở giai đoạn muộn, bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng di căn vào xương, đau cột sống và đau khung chậu Trong nghiên cứu của chúng tôi, 57,14% bệnh nhân nhập viện chủ yếu do bí tiểu, trong khi chỉ có 28,57% nhập viện vì tiểu khó Kết quả này khác với nghiên cứu của Vũ Trung Kiên (2020), khi 54,17% bệnh nhân vào viện do tiểu khó và chỉ 15,83% vì bí tiểu, cho thấy rằng đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đã có triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới nặng khi nhập viện.
4.1.3 Mức độ rối loạn tiểu tiện
Mức độ rối loạn tiểu tiện của bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm IPSS, cho thấy 71,43% bệnh nhân có mức rối loạn tiểu tiện ở mức độ trung bình, với điểm số từ 8 đến 20.
Thăm trực tràng bằng ngón tay (DRE) là một phương pháp sàng lọc quan trọng để phát hiện ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) và có thể dẫn đến việc chỉ định sinh thiết để chẩn đoán xác định Đây là một kỹ thuật đơn giản, tiết kiệm và hiệu quả, giúp phát hiện các tổn thương bất thường tại tuyến tiền liệt như khối u, mất đàn hồi hoặc không đối xứng Tuy nhiên, do phần lớn UTTTL nằm ở thành sau tuyến, việc thu thập thông tin chỉ bằng một ngón tay gặp nhiều khó khăn Thăm trực tràng mang tính chất chủ quan, đòi hỏi người thực hiện phải có kinh nghiệm và thực hiện tỉ mỉ, vì đôi khi các khối tổn thương ung thư nhỏ hoặc nằm ở vùng chuyển tiếp có thể không được phát hiện.
Trong số 07 BN nghiên cứu, qua thăm trực tràng chúng tôi phát hiện 4/7 BN (57,14 %) có biểu hiện nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt Trong số các
Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong số bệnh nhân (BN) thăm khám trực tràng có bất thường, tỷ lệ ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) được phát hiện qua sinh thiết là 25% So với nghiên cứu của Vũ Trung Kiên (2020), tỷ lệ BN nghi ngờ ung thư qua thăm khám trực tràng là 22,5%, trong đó tỷ lệ sinh thiết có kết quả ung thư đạt 55,55% Sự khác biệt này có thể do số lượng BN trong hai nghiên cứu không đồng nhất; nghiên cứu của Vũ Trung Kiên khảo sát trên 120 BN, trong khi nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 07 BN.
Đặc điểm cận lâm sàng
Xét nghiệm PSA huyết thanh là phương pháp khách quan giúp đánh giá nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt ở bệnh nhân Mặc dù thăm trực tràng có tính chủ quan, nhưng xét nghiệm này lại có giá trị cao trong việc tiên đoán khả năng mắc ung thư, từ đó hỗ trợ quyết định việc sinh thiết tuyến tiền liệt.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 71,43% bệnh nhân được chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt (TTL) do có nồng độ PSA > 10 ng/ml, với nồng độ PSA trung bình là 20,73 ng/ml, thấp nhất là 4,93 ng/ml và cao nhất là 36 ng/ml Ngoài ra, 28,57% bệnh nhân có PSA trong khoảng 4 - 10 ng/ml cũng được chỉ định sinh thiết TTL do có tổn thương nghi ngờ khi thăm khám trực tràng hoặc hình ảnh nghi ngờ ung thư trên phim chụp CHT tuyến tiền liệt Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Vũ Trung Kiên (2020), khi tỷ lệ bệnh nhân chỉ định sinh thiết TTL với PSA > 10 ng/ml là 85,8%, điều này có thể do số mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế (07 bệnh nhân).
4.2.2 Kết quả xét nghiệm nước tiểu
BC niệu (+) được ghi nhận ở 42,86% bệnh nhân có hội chứng niệu (+), trong khi không có bệnh nhân nào có Nitrite niệu (+) Tuy nhiên, tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu lâm sàng của các bệnh nhân này đều ở mức nhẹ Đối với tiểu máu, chỉ có mức vi thể được phát hiện và không có trường hợp nào ghi nhận tiểu máu đại thể.
4.2.3 Đánh giá TTL qua siêu âm ổ bụng
Siêu âm ổ bụng là phương pháp cận lâm sàng đầu tiên trong chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến nhờ vào tính hiệu quả, chi phí thấp và khả năng thực hiện tại bệnh viện tuyến dưới Phương pháp này cung cấp cái nhìn tổng quát về khối lượng, kích thước và chu vi của tuyến tiền liệt, giúp nhận diện các hình ảnh nghi ngờ như ổ giảm âm, nhân nghi ngờ ung thư, và bờ tuyến lồi không đều Mặc dù vậy, siêu âm qua thành bụng vẫn có nhiều hạn chế trong việc phát hiện chính xác toàn bộ hình ảnh tuyến tiền liệt Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm ổ bụng phát hiện 28,57% bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ ung thư.
Siêu âm ổ bụng không chỉ giúp phát hiện các tổn thương nghi ngờ ung thư mà còn hiệu quả trong việc đánh giá kích thước và khối lượng tuyến tiền liệt Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khối lượng tuyến tiền liệt của bệnh nhân rất lớn, với 85,71% bệnh nhân có khối lượng từ 50-100g Khối lượng tuyến tiền liệt trung bình là 73,71g, với mức thấp nhất là 53g và cao nhất là 105g Chúng tôi nhận thấy khối lượng tuyến tiền liệt lớn có ảnh hưởng đáng kể đến triệu chứng của đường tiểu dưới, là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân tìm đến khám và phát hiện bệnh.
4.2.4 Chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 3/7 bệnh nhân đã thực hiện chụp cộng hưởng từ (CHT) tuyến tiền liệt trước khi sinh thiết Kết quả cho thấy có 2 trường hợp với tổn thương nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt, chiếm 66,67% số bệnh nhân được chụp Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Vũ Trung Kiên.
Quá trình sinh thiết tuyến tiền liệt
4.3.1 Điều trị kháng sinh trước sinh thiết
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân (BN) đã sử dụng kháng sinh trước khi thực hiện sinh thiết TTL, trong đó 71,43% BN được sử dụng kháng sinh dự phòng Kháng sinh dự phòng chủ yếu là nhóm quinolon, cụ thể là Ciprofloxacin 500mg, được chỉ định 2 viên/ngày, chia thành 2 lần uống vào buổi sáng và chiều trước ngày sinh thiết, sau đó tiếp tục dùng trong 3 - 5 ngày sau sinh thiết Số BN còn lại cần sử dụng kháng sinh điều trị do có nhiễm khuẩn tiết niệu kèm theo.
Sử dụng kháng sinh dự phòng có thể giảm thiểu biến chứng nhiễm khuẩn, theo báo cáo của Kevin C Shandera và cộng sự năm 1998, 63% bác sĩ tiết niệu ở Hoa Kỳ đã sử dụng mười một loại kháng sinh khác nhau với 20 liều và 23 chế độ điều trị khác nhau Tỷ lệ này tăng lên khi xem xét cách làm sạch đại tràng và liều lượng kháng sinh Nhóm kháng sinh phổ biến nhất là Quinolone, thường được sử dụng trước 01 ngày sinh thiết, kết hợp với việc làm sạch đại tràng từ tối hôm trước.
Trước đây, nhiều bác sĩ tiết niệu cho rằng việc giảm đau trong quy trình siêu âm trực tràng (STTTL) là không cần thiết Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy 65-90% bệnh nhân cảm thấy đau và khó chịu trong quá trình này Để cải thiện trải nghiệm của bệnh nhân, một số bác sĩ đã áp dụng phương pháp gây tê tại chỗ Nash và cộng sự (1996) đã mô tả việc sử dụng Lidocain 1% để gây tê trong khi sinh thiết, trong khi Issa và cộng sự lại đề xuất sử dụng gel Lidocain 2% để giảm đau tại chỗ bề mặt.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc giảm đau được thực hiện bằng cách tiêm lidocain 2% vào vỏ bao tuyến tiền liệt trước khi tiến hành sinh thiết Kết quả cho thấy 100% bệnh nhân không cảm thấy đau và có thể giao tiếp trong quá trình sinh thiết Ngoài ra, một số cơ sở y tế khác cũng xem xét việc sử dụng gây mê toàn thân qua đường tĩnh mạch cho bệnh nhân.
4.3.3 Thời gian sinh thiết TTL
Sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngã trực tràng dưới sự hướng dẫn của siêu âm là một thủ thuật nhanh chóng Theo nghiên cứu của chúng tôi, thời gian thực hiện sinh thiết chủ yếu dao động trong khoảng 10 phút.
Thời gian thực hiện trung bình cho nhiệm vụ là 17,86 phút, với 71,43% người hoàn thành trong 20 phút Thời gian nhanh nhất ghi nhận là 10 phút, trong khi thời gian lâu nhất lên tới 25 phút Điều này chứng tỏ chúng tôi đã nắm vững kỹ thuật và thực hiện các thao tác đúng quy trình.
Kết quả sinh thiết
4.4.1 Kết quả giải phẫu bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả sinh thiết cho thấy 14,28% trường hợp phát hiện ung thư tuyến tiền liệt (TTL), 42,56% là quá sản lành tính, trong đó có 42,56% bệnh nhân quá sản lành tính kèm theo viêm tuyến tiền liệt Những phát hiện này tương đồng với nghiên cứu của Phan Văn Hoàng (2009) với tỷ lệ ung thư TTL là 17,07%, nhưng thấp hơn so với một số tác giả khác như Lê Quang Trung (2012) với 26%, Vũ Văn Ty (2012) với 27,4% và Vũ Trung Kiên (2020) với 33,33%.
Trong nghiên cứu về bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt, chúng tôi ghi nhận có 5 mẫu có tế bào ung thư, chủ yếu tập trung ở vùng chuyển tiếp Kết quả này phù hợp với hình ảnh chụp CHT tuyến tiền liệt, cho thấy ranh giới với cổ bàng quang không rõ ràng Tuy nhiên, theo thống kê trong y văn, ung thư tuyến tiền liệt thường chiếm 60-70% ở vùng ngoại vi Sự khác biệt này có thể do số mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế.
4.4.2 Chẩn đoán giai đoạn nhóm bệnh nhân UTTTL
STTTL không chỉ giúp xác định tế bào ung thư mà còn phân tích tổ chức học từ mẫu bệnh phẩm, từ đó xác định giai đoạn ung thư và độ xâm lấn của khối u Trong nghiên cứu của chúng tôi, dựa vào kết quả sinh thiết, vị trí và số lượng mẫu có tế bào ung thư, cùng với kết quả chụp cộng hưởng từ vùng tiểu khung, chúng tôi đã chẩn đoán giai đoạn II (T2b theo phân độ TNM) cho một bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt Độ ác tính của UTTTL được đánh giá theo thang điểm Gleason, phân thành các mức độ khác nhau Kết quả cho thấy bệnh nhân này có điểm Gleason là 3+3=6, được xếp vào độ ác tính thấp.
Bệnh nhân này có nồng độ PSA là 36 ng/ml, vượt mức 20 ng/ml, cho thấy tình trạng nghiêm trọng Theo phân nhóm nguy cơ D'Amico và EAU 2016, bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt này được xếp vào nhóm có nguy cơ cao.
4.4.4 Tai biến, biến chứng sau sinh thiết TTL
Chảy máu trực tràng hoặc đi tiểu ra máu là biến chứng thường xảy ra ở
Sinh thiết tuyến tiền liệt qua đường trực tràng cần được thực hiện cẩn thận để giảm nguy cơ chảy máu nặng Trước khi tiến hành, cần khảo sát các xét nghiệm đông máu cũng như tiền sử sử dụng thuốc kháng đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Việc chuẩn bị kỹ lưỡng này giúp đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình sinh thiết.
Trong một nghiên cứu về sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng, 28,57% bệnh nhân không gặp biến chứng, trong khi 71,43% có biến chứng, với nhiều bệnh nhân có từ 1 đến 2 biến chứng Cụ thể, 42,86% bệnh nhân gặp tình trạng đái máu đại thể, chủ yếu là nước tiểu hồng, và 42,86% bị chảy máu hậu môn trực tràng, thường xảy ra trong quá trình sinh thiết hoặc trong ngày đầu sau đó, nhưng mức độ chảy máu nhẹ và tự khỏi sau 1-2 ngày Ngoài ra, 14,29% bệnh nhân gặp tình trạng bí đái, có thể do tuyến tiền liệt bị phù nề chèn ép Kết quả cho thấy rằng sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng là một thủ thuật tương đối an toàn nếu được chỉ định và chuẩn bị đúng quy trình, với các tai biến và biến chứng chủ yếu ở mức độ nhẹ.
Biến chứng sau sinh thiết TTL tại Việt Nam có tỷ lệ cao, với nghiên cứu của Lê Quang Trung (2012) cho thấy tỷ lệ đái máu đại thể lên đến 16,4%, trong khi không ghi nhận trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu hay nhiễm khuẩn huyết Nghiên cứu của Lê Việt (2016) thực hiện sinh thiết trên 10 mẫu cho 84 bệnh nhân tại bệnh viện, cho thấy sự cần thiết phải theo dõi kỹ lưỡng biến chứng sau sinh thiết.
K, biến chứng chung là 33,3% bao gồm chảy máu hậu môn (17,8%), đái máu(14,2%), 1 BN viêm tầng sinh môn 76 ; Vũ Trung Kiên (2020), tỷ lệ có biến chứng là 28,3%, trong đó 15% đái máu đại thể, 10% chảy máu hậu môn trực tràng, 4,16% bị bí tiểu 79 Sự khác biệt này chủ yếu là do chúng tôi mới triền khai kỹ thuật, số BN thực hiện còn khá ít(07 BN)
Điều trị sau sinh thiết TTL
Thời gian nằm viện được tính từ khi bệnh nhân nhập viện cho đến khi xuất viện, và trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian này khá dài, chủ yếu trên 10 ngày, chiếm 85,71%, với thời gian điều trị trung bình là 12,86 ngày Nguyên nhân chủ yếu là do hầu hết bệnh nhân sau khi sinh thiết TTL sẽ tiếp tục điều trị bằng phương pháp phẫu thuật Ngoài ra, một số bệnh nhân có thời gian điều trị kéo dài hơn do gặp phải tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu kèm theo.
4.5.2 Hướng điều trị sau sinh thiết TTL
Căn cứ vào phân loại yếu tố nguy cơ, tuổi bệnh nhân, kỳ vọng sống, Số
BN được điều trị triệt căn (phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc) là 01
Trong một nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân (BN) mắc bệnh chiếm 14,28% Trong số đó, 42,86% BN đã được phẫu thuật nội soi cắt đốt u phì đại tuyến tiền liệt (TLT) bằng dao lưỡng cực, và tất cả đều có kết quả sinh lành tính Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Vũ Lê Kiên.
(2020), khi tỷ lệ BN được điều trị tiệt căn là 17,7% 79