1338 nghiên cứu kết quả gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên cơ bậc thang qua siêu âm tại bv đại học y dược cần thơ và bv đktư cần thơ năm 2014 20

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN THÚY AN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY ĐƯỜNG LIÊN CƠ BẬC THANG QUA SIÊU ÂM TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2014- 2015 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC THS ĐỖ THANH HUY Cần Thơ- 2015 LỜI CẢM ƠN Em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn kính trọng sâu sắc đến thầy, thạc sĩ Đỗ Thanh Huy, người thầy hướng dẫn, bảo tận tình cho em suốt chặn đường qua, từ bước chuẩn bị việc thực hoàn thành luận văn Em xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, anh chị kỹ thuật viên Khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ, thầy cơ, cán phịng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ, bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ, Ban giám Hiệu, Ban Chủ Nhiệm Khoa Y, Phịng Đào tạo, Phịng Cơng Tác Sinh Viên trường Đại học Y Dược Cần Thơ hướng dẫn, giúp đỡ tận tình tạo điều kiện tốt để em hoàn thành luận văn Em xin cảm ơn bệnh nhân tham gia thực nghiên cứu để em có kết khách quan Cho bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến tình cảm cha mẹ, người thân ủng hộ, động viên suốt trình học tập hồn thành luận văn LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết đề tài trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Người thực đề tài Nguyễn Thúy An DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Ý nghĩa ASA American of Society Anesthesiologist (Hiệp hội Gây Mê Hồi Sức Hoa Kỳ) BN Bệnh nhân Cơ BT Cơ bậc thang CS Cộng ĐM Động mạch ĐRTKCT Đám rối thần kinh cánh tay NS Nerve stimulation (Dùng máy kích thích thần kinh) SD Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) SpO2 Độ bão hòa oxy máu mao mạch TK Thần kinh TM Tĩnh mạch US Ultrasound (Dùng siêu âm) VAS Thang điểm đau hiển thị Visual- Analogue- Scale DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1 Thang điểm đau hiển thị VAS 20 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo cân nặng 28 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo vị trí phẫu thuật 29 Bảng 3.3 Thời gian phẫu thuật 29 Bảng 3.4 Hình ảnh giải phẫu siêu âm ĐRTKCT đường liên bậc thang 30 Bảng 3.5 Mức độ ức chế vận động 33 Bảng 3.6 Thời gian hồi phục vận động 33 Bảng 3.7 Thời gian thực tê 34 Bảng 3.8 Chất lượng giảm đau theo giới tính 34 Bảng 3.9 Chất lượng giảm đau theo vị trí phẫu thuật 35 Bảng 3.10 Chất lượng giảm đau theo nhóm tuổi 36 Bảng 3.11 Tai biến, biến chứng gây tê ĐRTKCT đường liên bậc thang 38 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố nam nữ 27 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 27 Biểu đồ 3.3 Phân loại thể trạng bệnh nhân theo ASA 28 Biểu đồ 3.4 Thời gian tiềm tàng cảm giác 30 Biểu đồ 3.5 Thời gian ức chế cảm giác 31 Biểu đồ 3.6 Mức độ ức chế cảm giác 31 Biểu đồ 3.7 Mức độ giảm đau phẫu thuật 32 Biểu đồ 3.8 Chất lượng giảm đau phẫu thuật 32 Biểu đồ 3.9 Sự thay đổi nhịp tim, huyết áp, SpO2 thực kỹ thuật thời điểm 37 DANH MỤC HÌNH ẢNH Trang Hình 1.1 Đám rối thần kinh cánh tay Hình 1.2 Hình ảnh cắt ngang đám rối thần kinh cánh tay Hình 1.3 Đám rối thần kinh cánh tay khe bậc thang Hình 1.4 Thần kinh chi phối cảm giác chi Hình 1.5 Các thao tác đầu dò siêu âm 13 Hình 1.6 Kỹ thuật chọc kim 14 Hình 1.7 Thực kỹ thuật “in- plane”và “out- of- plane” 14 Hình 1.8 Đám rối thần kinh cánh tay rãnh bậc thang qua siêu âm 15 Hình 1.9 Đám rối thần kinh cánh tay qua siêu âm 16 Hình 2.1 Loại hình IA 19 Hình 2.2 Loại hình IIA 19 Hình 2.3 Dụng cụ thực gây tê ĐRTKCT 23 Hình 2.4 Gây tê ĐRTKCT đường liên bậc thang 24 Hình 2.5 Hình ảnh ĐRTKCT bậc thang siêu âm 25 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Sơ lược lịch sử gây tê đám rối thần kinh cánh tay 1.2 Một số nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên bậc thang hướng dẫn siêu âm .4 1.3 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay .5 1.4 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay 10 1.5 Ứng dụng siêu âm gây tê .12 1.6 Biến chứng, tai biến gây tê đám rối thần kinh cánh tay 16 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu .17 2.2 Phương pháp nghiên cứu 17 2.3 Đạo đức nghiên cứu .26 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu .27 3.2 Kết gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên bậc thang hướng dẫn siêu âm 30 3.3 Sự thay đổi nhịp tim, huyết áp, SpO2 tai biến, biến chứng gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên bậc thang qua siêu âm 37 Chương BÀN LUẬN 39 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu .39 4.2 Kết gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên bậc thang hướng dẫn siêu âm 43 4.3 Sự thay đổi nhịp tim, huyết áp, SpO2 tai biến, biến chứng gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên bậc thang qua siêu âm 48 KẾT LUẬN 52 KIẾN NGHỊ .53 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phiếu thu thập số liệu PHỤ LỤC Danh sách bệnh nhân ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê đám rối thần kinh cánh tay phương pháp lựa chọn nhiều để vô cảm cho phẫu thuật chi So với gây mê toàn thể, phương pháp mang lại hiệu giảm đau tốt, rút ngắn thời gian hồi phục bệnh nhân, chi phí thấp, thời gian nằm viện ngắn, có hiệu giảm đau sau mổ… [6], [16], [31] Trước đây, tiến hành gây tê đám rối thần kinh cánh tay, người ta thường sử dụng phương pháp: gây tê mù dựa vào dấu dị cảm kim tê chạm cấu trúc thần kinh dùng thiết bị dị tìm thần kinh kích thích điện Cả hai phương pháp chất dựa vào mốc giải phẫu không rõ đường kim tê Vì vậy, mốc giải phẫu thay đổi phải chọc kim nhiều lần kỹ thuật thất bại Ngồi ra, có nhiều cấu trúc dễ tổn thương cạnh đám rối động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh, động mạch đốt sống, thần kinh hoành, thần kinh quặt ngược quản, màng cứng, đỉnh phổi Do cần sai lầm chọc kim gây biến chứng nguy hiểm [7], [8], [26] Việc ứng dụng siêu âm với đầu dị có độ phân giải cao, cho phép khảo sát cấu trúc phức tạp thần kinh Siêu âm cho hình ảnh trực tiếp dây thần kinh, cấu trúc xung quanh dây thần kinh, vị trí đầu kim tê, siêu âm có lợi phương pháp khác quan sát lắng đọng phân bố thuốc tê, để gây tê đám rối thần kinh cánh tay thành cơng, u cầu đảm bảo lượng vừa đủ thuốc tê bao quanh cấu trúc thần kinh Ngồi tránh đau đớn kích thích co cơ, giảm biến chứng tiêm vào sợi thần kinh hay mạch máu, thời gian bắt đầu ức chế cảm giác nhanh , kéo dài thời gian vô cảm, cải thiện chất lượng gây tê, giảm liều thuốc tê [23], [30], [32] Năm 1978, sử dụng siêu âm hướng dẫn gây tê đám rối thần kinh cánh tay báo cáo lần La Grange cộng Từ đến phương pháp áp dụng nhiều [37] Ở Việt Nam, có số nghiên cứu ứng dụng siêu âm gây tê đám rối thần kinh cánh tay Nguyễn Viết Quang [12] nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh 44 Kapral S [34] cho thấy thời gian tiềm tàng cảm giác gây tê có hướng dẫn siêu âm ngắn gây tê có máy kích thích thần kinh Do đó, thời gian tiềm tàng nghiên cứu chúng tơi tương đương với nhóm US tác giả ngắn nhóm NS Qua kết nhận thấy kỹ thuật gây tê ĐRTKCT qua siêu âm cho kết thời gian tiềm tàng ngắn so với kỹ thuật khác 4.2.2 Thời gian ức chế cảm giác Chúng thực gây tê ĐRTKCT đường liên bậc thang qua siêu âm với thuốc tê Lidocain phối hợp với Bupivacain Thời gian ức chế cảm giác trung bình nhóm BN nghiên cứu 167,58±45,82 phút Đủ đảm bảo vơ cảm sau phẫu thuật thời gian phẫu thuật trung bình 85,74±40,21 phút Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Ngọc Thạch [14] gây tê sử dụng máy kích thích thần kinh, thời gian ức chế cảm giác 135,43±12,57 phút với liều thuốc sử dụng 6mg/kg Lidocain 2%, Bupivacain 0,5% 30mg phối hợp với Methylprednisolon 40mg (có tác dụng kéo dài thời gian ức chế cảm giác) Tác giả phối hợp Lidocain Bupivacain để thực tê, nhiên tác giả phối hợp thuốc tê với Methylprednisolon Kết cho thấy thời gian ức chế cảm giác ngắn so với nghiên cứu Nghiên cứu Nguyễn Thị Ân [1] đánh giá hiệu gây tê có sử dụng máy kích thích thần kinh (nhóm 1) khơng sử dụng máy kích thích thần kinh (nhóm 2) Kết 155,34±23,77 phút 148,98±18,91 phút Tác giả cho phối hợp Lidocain 1,5% 6-8mg/kg với Adrenalin 1/200.000 giúp kéo dài thời gian tác dụng thuốc tê, Adrenalin làm co mạch chỗ, nồng độ thuốc tê chỗ tăng cao kéo dài Nghiên cứu tương đồng với tác giả Bùi Quang Lưu [9] thời gian ức chế cảm giác 178,2±20,3 phút, nhiên tác giả phối hợp nhiều thuốc gồm Bupivacain 0,7mg/kg, Lidocain 3mg/kg, Prostigmin 7mcg/kg, Adrenalin 1/200.000 Liều lượng thuốc tê Lidocain Bupivacain tương đương với nghiên cứu 45 chúng tôi, tác giả phối hợp thuốc tê với Prostigmin nhằm tăng thời gian ức chế cảm giác Nghiên cứu Kapral S [34] so sánh hiệu gây tê ĐRTKCT hướng dẫn siêu âm (nhóm US) dùng máy kích thích thần kinh (nhóm NS), với thuốc tê sử dụng Ropivacain 0,75% 20ml Ropivacain có thời gian tác dụng dài so với Bupivacain, nên thời gian ức chế cảm giác nghiên cứu dài nhiều Thời gian ức chế cảm giác nhóm US nhóm NS tương ứng 899 phút so với 679 phút Từ nghiên cứu Kapral S [34] cho thấy thời gian ức chế cảm giác gây tê ĐRTKCT hướng dẫn siêu âm kéo dài Một nghiên cứu Nguyễn Viết Quang [12], gây tê ĐRTKCT hướng dẫn siêu âm đạt thời gian tác dụng 123,46±12,64 phút, nghiên cứu chứng minh thời gian ức chế cảm giác kéo dài dùng kỹ thuật siêu âm so với gây tê mù hay dùng máy kích thích thần kinh Lưu Thị Ngọc Bích [2] cho kết 150,67±33,418 phút Cũng tương tự chúng tôi, tác giả phối hợp Lidocain với Bupivacain, thời gian ức chế cảm giác ngắn so với Từ nghiên cứu trên, nhận thấy gây tê ĐRTKCT đường liên bậc thang hướng dẫn siêu âm có thời gian ức chế cảm giác dài Đều giải thích nhờ ứng dụng siêu âm vào gây tê giúp cho bác sĩ gây mê xác định vị trí ĐRTKCT, tiêm thuốc tê bao quanh thân đám rối, quan sát lắng đọng thuốc tê quanh sợi thần kinh 4.2.3 Mức độ ức chế cảm giác Mức độ ức chế cảm giác 31 mẫu nghiên cứu đạt mức mức 3, tất BN nghiên cứu đạt hiệu vô cảm phẫu thuật, đa số đạt mức có 27/31 BN chiếm 87,1%, có 4/31 trường hợp đạt mức chiếm 12,9% Nghiên cứu Nguyễn Thị Ân [1] mức độ ức chế cảm giác đạt mức có 94,90% 5,1% đạt mức 2; nghiên cứu Nguyễn Ngọc Thạch [14] đạt mức ức chế cảm giác mức có 82,05% mức có 17,95%; theo tác giả Nguyễn Ngọc Bích [3] đạt mức 46 có 82,5% mức có 17,5%; cịn nghiên cứu Bùi Quang Lưu [9] có 97,6% đạt mức 2,4% đạt mức Nghiên cứu chúng tơi có mức độ ức chế cảm giác thấp so với tác giả Nguyễn Thị Ân [1], Bùi Quang Lưu [9], cao so với Nguyễn Ngọc Bích [3], Nguyễn Ngọc Thạch [14] 4.2.4 Mức độ chất lượng giảm đau phẫu thuật Chúng đánh giá mức độ đau phẫu thuật theo thang điểm VAS, cho kết có 26 BN khơng đau chiếm 83,9%, BN đau chiếm 3,2%, có BN đau chiếm 12,9% Về chất lượng giảm đau, nhóm nghiên cứu chúng tơi đạt tốt 87,1%, đạt 12,9% tiêm thêm thuốc giảm đau Fentanyl 50- 100mcg đường tĩnh mạch Tỷ lệ thành cơng 100%, khơng có trường hợp phải chuyển qua gây mê toàn thể So với tác giả khác gây tê ĐRTKCT có hướng dẫn siêu âm: Nguyễn Viết Quang [12] cho kết 100%, không dùng thêm thuốc giảm đau Lưu Thị Ngọc Bích [2] cho kết tỷ lệ thành công 100% với 93,3% đạt loại tốt (28/30 BN), đạt loại chiếm 6,7% (2/30 BN) Lê Tuyên Hồng Dương [6] thành công 100% với 88,4% tốt (27/32 BN), 15,6% (5/32 BN) Theo tác giả Đỗ Thanh Huy [8] tỷ lệ thành công chung thực gây tê thần kinh ngoại biên hướng dẫn siêu âm 98,3% Nghiên cứu Thomas L C [39] (n=41) thực nhóm US nhóm NS kết tương ứng 95% 91%; Singh A [38] (n=1319) cho tỉ lệ thành công 99,62%; Kapral S [34] ( n=160) nghiên cứu hiệu gây tê nhóm dùng siêu âm so với dùng máy kích thích thần kinh với kết tương ứng 98,8% 91,3%; Fawzy [25] thực nghiên cứu nhóm US NS, nhóm US đạt 100% cịn nhóm NS thành cơng 93,3%, có 2/30 BN thất bại chiếm 6,7% So với tác giả không ứng dụng siêu âm gây tê: Nguyễn Ngọc Thạch [14] (n=39) sử dụng máy kích thích thần kinh đạt tỷ lệ thành công 97,44% Một tác giả khác Fanelli G [24], nghiên cứu ứng dụng máy kích thích thần kinh 47 gây tê cho chi chi dưới, cho thấy tỷ lệ thành công chung 93%, tỷ lệ thành công thực gây tê ĐRTKCT đường liên bậc thang 94% Như vậy, gây tê ĐRTKCT hướng dẫn siêu âm cho mức độ giảm đau chất lượng giảm đau tốt hơn, nâng cao tỷ lệ thành công 4.2.5 Mức độ ức chế vận động thời gian hồi phục vận động Trong nghiên cứu chúng tôi, mức độ vận động đạt mức chiếm tỷ lệ 80,6%, đạt mức chiếm 19,4% Thời gian hồi phục vận động trung bình 112,45±32,86 phút Kết chúng tơi tương đồng với tác giả Nguyễn Thị Ân [1], Bùi Quang Lưu [9], Nguyễn Viết Quang [12] 4.2.6 Thời gian thực tê Trong nghiên cứu thời gian thực tê trung bình 7,52±3.27 phút So với tác giả khác: Lê Tuyên Hồng Dương [6] tiến hành gây tê ĐRTKCT 11,7±3,3 phút, thời gian ngắn phút, dài 20 phút; Lưu Thị Ngọc Bích [2] cho kết 9,37±3,11 phút, thời gian ngắn phút, dài 16 phút Thời gian gây tê ngắn tác giả Lê Tuyên Hồng Dương [6], Lưu Thị Ngọc Bích [2] Thomas L C [39] đánh giá hiệu gây tê ĐRTKCT đường liên bậc thang hướng dẫn siêu âm dùng máy kích thích thần kinh kết 4,3±1,5 phút 10±1,5 phút Tác giả Thomas L C cho thấy ứng dụng siêu âm để gây tê ĐRTKCT có thời gian thực gây tê ngắn so với dùng máy kích thích thần kinh So với tác giả thời gian gây tê ĐRTKCT qua siêu âm chúng tơi dài nhóm có hướng dẫn siêu âm ngắn nhóm dùng máy kích thích thần kinh Ở nước ngoài, ứng dụng siêu âm vào gây tê ĐRTKCT áp dụng lần La Grange năm 1978 sau ứng dụng rộng rãi Ở nước ta, gây tê ĐRTKCT chủ yếu tê mù dùng máy kích thích thần kinh, cịn kỹ thuật siêu âm xuất gần nên thời gian thực dài so với nước ứng dụng thời gian dài 48 4.2.7 Chất lượng giảm đau theo vị trí phẫu thuật, nhóm tuổi, giới tính Đối với mối liên quan chất lượng giảm đau giới tính: nhóm giới tính nam có 91,7% đạt chất lượng giảm đau tốt 8,3% đạt Trong nhóm giới tính nữ đạt chất lượng giảm đau tốt chiếm 71,4% đạt chiếm 28,6% Về mối liên quan chất lượng giảm đau vị trí phẫu thuật: phẫu thuật xương địn-vai đạt chất lượng tốt chiếm 80,0%, đạt chiếm 20,0%; phẫu thuật cánh tay đạt chất lượng giảm đau tốt chiếm đến 86,7%, đạt chiếm 13,3% Phẫu thuật khuỷu tay cẳng tay đầu đạt tốt Về mối liên quan chất lượng giảm đau nhóm tuổi: nhóm tuổi 51- 60 tuổi, >60 tuổi đạt chất lượng giảm đau tốt Nhóm tuổi 21- 30 tuổi đạt chất lượng tốt 83,3%, đạt 16,7% Nhóm tuổi 31-40 tuổi đạt tốt 77,8% đạt 22,2% Cịn nhóm 41- 50 tuổi đạt chất lượng giảm đau tốt 88,9% đạt 11,1% Kết tương đồng với tác giả Bùi Quang Lưu [9] Do mẫu nghiên cứu chúng tơi cịn ít, nên chưa thể kết luận mối liên quan chất lượng giảm đau so với vị trí phẫu thuật, nhóm tuổi giới tính 4.3 Sự thay đổi nhịp tim, huyết áp, SpO2 tai biến, biến chứng gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên bậc thang qua siêu âm 4.3.1 Thay đổi nhịp tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, SpO2 Chúng khảo sát nhịp tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, SpO2 thời điểm trước gây tê, gây tê xong, theo diễn tiến mổ kết thúc Theo dõi yếu tố cần thiết, thay đổi chúng nguyên nhân tác dụng phụ thuốc tê, tai biến biến chứng kỹ thuật gây tê, thay đổi BN đau, máu trước và/hoặc phẫu thuật Theo dõi tần số tim, nhận thấy tần số tim có thay đổi ít, tần số tim cao 84,10±14,31 nhịp/phút, thấp 80,91±10,62 nhịp/phút Sự thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê (p >0,05) Khơng có trường hợp rối loạn nhịp tim Từ kết biểu đồ 3.9 ta thấy, huyết áp tâm thu dao động qua thời điểm, sau gây tê khoảng >10 phút, huyết áp giảm dần ổn định lúc kết thúc phẫu 49 thuật Trong mẫu nghiên cứu mức huyết áp cao giá trị bình thường chút, nguyên nhân có số BN có tiền tăng huyết áp, có điều trị liên tục nên mức huyết áp ổn định mức 130-140 mmHg, mặc khác có BN có huyết áp cao 150-160mmHg dùng thuốc hạ áp phẫu thuật Huyết áp cao 132,23±13,12 mmHg, thấp 127,00±12,04 mmHg Sự thay đổi khơng có giá trị thống kê (p >0,05) Tương tự huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương nhóm BN dao động giai đoạn đầu sau ổn định kết thúc phẫu thuật Huyết áp tâm trương cao 80,84±12,42 mmHg, thấp 77,65±11,48 mmHg Sự thay đổi khơng có giá trị thống kê (p >0,05) Theo chúng tơi, huyết áp BN dao động tâm lý lo lắng bước vào phòng mổ, tâm lý sợ phẫu thuật đau đớn từ vết thương Khi BN vô cảm tốt, huyết áp dần ổn định lại Bàn độ bão hòa oxy máu mao mạch, có thay đổi qua thời điểm, độ bão hòa oxy máu cao 99,13±1,00%, thấp 98,35±1,02% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Tất BN nghiên cứu thở oxy qua canula mũi 2-3 lít/ phút cảm thấy thơng khí dễ dàng Độ bão hịa oxy ln mức sinh lý bình thường Kết nghiên cứu tương đồng với tác giả khác: Nguyễn Thị Ân [1], Bùi Quang Lưu [9], Nguyễn Ngọc Thạch [14], Lưu Thị Ngọc Bích [2] Từ kết cho thấy gây tê ĐRTKCT đường liên bậc thang qua siêu âm an tồn, khơng làm thay đổi nhiều nhịp tim, huyết áp, SpO2 4.3.2 Tai biến, biến chứng kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên bậc thang hướng dẫn siêu âm Nguyên nhân tai biến, biến chứng lỗi kỹ thuật, tác dụng phụ thuốc, hay thuốc tê lan rộng phong bế vùng giải phẫu liên quan Trong 31 BN nghiên cứu, gặp trường hợp nói khàn, chiếm 3,2% Nói khàn thuốc tê phong bế dây TK quặt ngược quản Dây TK quặt ngược chi phối cảm giác vận động cho vùng quản Khi bị ức chế BN thay đổi 50 giọng nói nói khàn, phát âm không rõ Dấu hiệu xuất tạm thời khơng ảnh hưởng đến q trình phẫu thuật, khơng cần điều trị gì, triệu chứng tự hết hết tác dụng thuốc tê Do vậy, cần giải thích cho BN an tâm Chúng tơi khơng gặp trường hợp có biến chứng vỡ bao TK, chọc vào mạch máu, hội chứng Claude Bernard- Horner (xuất hạch TK giao cảm cổ bị phong bế, hội chứng không gây nguy hiểm, triêu chứng hết hết tác dụng thuốc tê), ngộ độc thuốc tê, chọc vào đỉnh phổi, chọc vào khoang màng cứng khoang nhện, liệt dây TK hoành Các tai biến xảy ra, nguyên nhân cấu trúc quan trọng nằm xung quanh ĐRTKCT, mà thực gây tê mù ĐRTKCT hay dùng máy kích thích khơng xác định vị trí cấu trúc này, dễ dẫn đến tai biến tiến hành chọc kim So với tác giả khác gây tê ĐRTKCT qua siêu âm: Nguyễn Viết Quang [12] (n=30) có trường hợp vỡ bao TK chiếm 3,33% bơm với áp lực lớn, Singh A [38] (n=1319) có 38/1319 BN có tai biến, biến chứng chiếm 2,88%, chủ yếu biến chứng thần kinh tê ngón tay, rối loạn chức TK trụ, biến chứng thường hồi phục sau khoảng tháng Lưu Thị Ngọc Bích [2] (n=30) có trường hợp nói khàn chiếm 3,3% Trong nghiên cứu tác giả Đỗ Thanh Huy [8] (n=60) tai biến chạm vào mạch máu trường hợp chiếm 1,7% trường hợp khàn giọng 1,7% Nghiên cứu Fawzy [25] cho thấy nhóm dùng siêu âm hướng dẫn gây tê (n=30) khơng có trường hợp biến chứng, cịn nhóm gây tê dùng máy kích thích thần kinh (n=30) có 3/30 trường hợp tai biến chiếm 10% Nghiên cứu Lê Tuyên Hồng Dương [6] ghi nhận liệt dây TK hồnh 4/32 BN (12,5%), khàn tiếng có 10/32 BN (31,3%), hội chứng Claude Bernard- Horner 2/32 (6,3%) tác giả cho biết tai biến tự khỏi mà không cần điều trị Trong nghiên cứu tác giả, tỷ lệ biến chứng nhiều nghiên cứu chúng tơi, bước đầu ứng dụng siêu âm lĩnh vực gây tê ĐRTKCT nên kinh nghiệm thực chưa nhiều, kỹ siêu âm phối hợp tay 51 di chuyển đầu dò với tay giữ kim tê chưa hài hòa nên làm sai lệch hướng chọc kim, độ phân giải đầu dị chất lượng hình ảnh máy siêu âm Kết nghiên cứu tác giả gây tê ĐRTKCT không dùng siêu âm hướng dẫn: Nguyễn Thị Ân [1] nghiên cứu nhóm với nhóm I (117 BN) sử dụng máy kích thích thần kinh, nhóm II (119 BN) gây tê mù ghi nhận nhóm I chọc vào mạch máu 5/117 BN chiếm 4,3%, hội chứng Claude Bernard- Horner 8/117 BN chiếm 6,8%, liệt dây TK quặt ngược quản 4/117 BN chiếm 3,4%, nhóm II chọc vào mạch máu 9/119 BN chiếm 7,6%, liệt dây TK hoành 1/119 BN chiếm 0,8%, hội chứng Claude Bernard- Horner 14/119 BN chiếm 11,8%, khàn tiếng 10/119 BN chiếm 8,4% Nguyễn Ngọc Thạch [14] sử dụng máy kích thích thần kinh gây tê gây hội chứng Claude Bernard- Horner chiếm 3,75% Nguyễn Ngọc Bích [3] tai biến chọc vào mạch máu gặp 2/40 BN chiếm 5%, hội chứng Claude Bernard- Horner 2/40 BN chiếm 5% Bùi Quang Lưu [9] gây tê mù chọc vào mạch máu 2/42 BN chiếm 4,76%, liệt dây thần kinh quặt ngược 2/42 BN chiếm 4,67%, hội chứng Claude Bernard- Horner 3/42 BN chiếm 7,14% Kết phù hợp với tác giả gây tê hướng dẫn siêu âm tai biến so với tác giả thực hiên gây tê với máy kích thích thần kinh tê mù Như vậy, siêu âm hạn chế tỷ lệ gây tai biến thực gây tê ĐRTKCT 52 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cánh tay vị trí đường liên bậc thang hướng dẫn siêu âm Lidocain kết hợp Bupivacain 31 bệnh nhân bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ từ tháng 7/2014 đến tháng 5/2015, rút kết luận sau: Kết kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên bậc thang hướng dẫn siêu âm Thời gian tiềm tàng 8,13±2,68 phút Thời gian ức chế cảm giác 167,58±45,82 phút Mức độ ức chế cảm giác: 87,1% đạt mức 12,9% đạt mức Mức độ giảm đau mổ: khơng đau chiếm 83,9%, đau 3,2%, đau 12,9%, khơng có bệnh nhân đau vừa, đau nhiều, đau Tỷ lệ thành công 100%, có 87,1% đạt loại tốt 12,9% đạt Mức độ ức chế vận động đạt mức chiếm tỷ lệ 80,6%, đạt mức chiếm 19,4% Thời gian hồi phục vận động trung bình 112,45±32,86 phút Thời gian gây tê trung bình 7,52±3.27 phút Sự thay đổi nhịp tim, huyết áp, độ bão hòa oxy máu mao mạch tai biến, biến chứng kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên bậc thang hướng dẫn siêu âm Nhịp tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, độ bão hòa oxy máu mao mạch thời điểm có thay đổi nhẹ dần ổn định phẫu thuật Tai biến, biến chứng: ghi nhận trường hợp khàn giọng chiếm 3,2%, tự khỏi sau hết tác dụng thuốc tê 53 KIẾN NGHỊ Ứng dụng siêu âm gây tê đám rối thần kinh cánh tay an toàn, hiệu thể qua thời gian tiềm tàng ngắn hơn, thời gian ức chế cảm giác dài hơn, tăng tỷ lệ thành công, giảm tỷ lệ tai biến biến chứng nên ứng dụng rộng rãi thường quy thực hành lâm sàng ngày phòng mổ, giúp cải thiện chất lượng phục vụ người bệnh Cần thêm nghiên cứu có cỡ mẫu lớn để khảo sát trường hợp đám rối thần kinh cánh tay nằm lẫn bậc thang trước, chưa đánh giá mối liên quan chất lượng giảm đau phẫu thuật giới tính, nhóm tuổi, vị trí phẫu thuật Cần tiến hành thêm nghiên cứu so sánh gây tê đám rối thần kinh cánh tay hướng dẫn siêu âm với gây tê mù, gây tê dùng máy kích thích thần kinh để thấy rõ ưu điểm siêu âm gây tê đám rối thần kinh cánh tay 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO  Tài liệu tiếng Việt Ân Nguyễn Thị Ân (2011), "Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên bậc thang với máy dò xung điện phẫu thuật chi trên", Y học thực hành 771(6), tr 162- 165 Bích Lưu Thị Ngọc Bích (2014), Đánh giá kết ứng dụng kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay hướng dẫn siêu âm Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2013 - 2014, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Đại học Y Dược Cần Thơ Bích Nguyễn Ngọc Bích Hoàng Văn Chương (2013), "Nghiên cứu hiệu gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường gian bậc thang Lidocain phối hợp với Sufentanil phẫu thuật chi trên", Báo Quân đội Nhân dân Cảnh Hồ Khả Cảnh (2008), "Các phương pháp gây tê", Giáo trình gây mê hồi sức sở, Đại Học Y Dược Huế, tr 11-22 Chừng Nguyễn Văn Chừng (2011), "Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ", Gây mê hồi sức bản, Nhà xuất Y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr - 14 Dương Lê Tuyên Hồng Dương CS (2013), "Đánh giá hiệu bước đầu sử dụng siêu âm dẫn đường gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên bậc thang", Tạp chí Y học Thực hành 885(11), tr 121- 125 Hải Đỗ Thị Hải Vũ Văn Khâm (2013), "Bước đầu dánh giá kết gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường đòn hướng dẫn siêu âm bệnh viện Saint Paul Hà Nội", Tạp chí Y học Thực hành 860(3), tr 10- 12 Huy Đỗ Thanh Huy (2013), "Gây tê thần kinh ngoại biên qua siêu âm: kinh nghiệm 60 trường hợp", Tạp chí Y học thực hành 885 (11), tr 44 - 46 Lưu Bùi Quang Lưu (2006), Đánh giá tác dụng gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua đường liên bậc thang bupivacain kết hợp với Lidocain 55 Prostigmine phẫu thuật chi trên, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II Học Viện Quân Y 10 Netter F H (2009), "Chi trên", Atlas Giải phẫu người, Nhà xuất Y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr 418 - 484 11 Quân Nguyễn Phước Bảo Quân Lê Thị Thùy Trang (2012), "Bước đầu nghiên cứu đặc điểm giải phẫu siêu âm đám rối thần kinh cánh tay vùng cổ", Tạp chí Điện quang Việt Nam 7(3), tr 153- 158 12 Quang Nguyễn Viết Quang, Nguyễn Phước Bảo Quân Nguyễn Văn Trí (2011), "Đánh giá kết bước đầu gây tê đám rối thần kinh cánh tay hướng dẫn siêu âm", Tạp chí Điện quang Việt Nam 3(3 ), tr 26- 30 13 Quyền Nguyễn Quang Quyền (2008), "Nách", Bài giảng Giải phẫu học tập 1, , Nhà xuất Y học, tr 54- 65 14 Thạch Nguyễn Ngọc Thạch, Trần Hoài Nam Nguyễn Ngọc Huy (2013), "Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường gian bậc thang Lidocain Bupivacain - Methylprednisolon", Tạp chí Y Dược Học viện Quân Y(1), tr 15 15 Thắng Công Quyết Thắng (2009), "Gây tê đám rối thần kinh cánh tay", Bài giảng Gây mê Hồi sức tập II,, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 7- 12 16 Agasti T.K (2010), "Peripheral Nerve Block ", Textbook of Anaesthesia for Postgraduates, JP Medical Ltd, tr 669- 680 17 Arbona F L , Khabiri B Norton J A (2011), Ultrasound- Guided Regional Anesthesia: A Practical Approach to Peripheral Nerve Blocks and Perineural Catheters, Cambridge University Press, New York 18 Berde C B Stricharzt G R (2009), "Local Anesthetics", Miller’ s Anesthesia, Churchill Livingstone, tr 913- 939 56 19 Bigeleisen P Orebaugh S (2009), "Ultrasound Guided Interscalene Block", Peripheral Nerve Block: A Color Atlas, Lippincott Williams & Wilkins, tr 278- 280 20 Boezaart A P (2007), Atlas of Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Orthopaedic Anesthesia, Elservier Saunder 21 Chelly J E (2009), "Indications for Upper Extremity Blocks", Peripheral Nerve Block: A Color Atlas, Lippincott Williams & Wilkins, tr 36- 43 22 Clark L (2009), "Anatomy of the Brachial Plexus", Peripheral Nerve Block: A Color Atlas, Lippincott Williams & Wilkins, tr 45- 58 23 Collins A B Gray A T (2011), "Peripheral Nerve Block", Basics of Anesthesia, tr 284- 299 24 Fanelli G et al (1999), "Nerve Stimulator and Multiple Injection Technique for Upper and Lower Limb Blockade: Failure Rate, Patient Acceptance, and Neurologic Complications", Regional Anesthesia and Pain Management 88(4), tr pp 847-852 25 Fawzy M., et al (2012), "Interscalene brachial plexus block: a comparative study between nerve stimulator and ultrasound guidance in shoulder surgery", Ain-Shams Journal of Anesthesiology Vol-5, tr 238- 242 26 Gorlin A Warren L (2012), "Ultrasound- Guided Interscalene Blocks", American Institute of Ultrasound in Medicine Vol-31, tr 979- 983 27 Grant S A Auyong D B (2012), Ultrasound Guided Regional Anesthesia, Oxford University Press New York 28 Gray A T (2009), "Ultrasound Guidance for Regional Anesthesia", Miller’s Anesthesia, Churchill Livingstone, tr 1675- 1704 29 Gray A T (2013), Atlas of Ultrasound- Guided Regional Anesthesia, 2nd ed, Elservier Saunder Philadelphia 57 30 Gray A T (2006), "Ultrasound-guided Regional Anesthesia: Current State of the Art", Anesthesiology Vol.104, tr 368- 373 31 Griffin J Nicholls B (2010), "Ultrsound in regional anaesthesia", Journal of the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland Vol-65, tr 112 32 Gupta P K Hopkins P M (2008), "Ultrasound- Guided Peripheral and Regional Nerve Block", Pratical Ultrasound in Anesthesia for Critial Care and Pain Management, Informa Healthcare USA, New York, tr 71- 84 33 Jankovic D (2004), Regional Nerve Blocks and InfiItrat ion Therapy Textbook and Color Atlas, Blackwell Publishing Ltd, London 34 Kapral S., et al (2008), "Ultrasonographic Guidance Improves the Success Rate of Interscalene Brachial Plexus Blockade", Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol.33, tr 253-258 35 Lin E et al (2012), Sonoanatomy for Anaesthetists, Cambridge University Press, New York 36 Liu S S., et al (2009), "A Prospective, Randomized, Controlled Trial Comparing Ultrasound Versus Nerve Stimulator Guidance for Interscalene Block for Ambulatory Shoulder Surgery for Postoperative Neurological Symptoms", International Anesthesia Research Society, Vol- 109, tr 265271 37 Marhofer P., et al (2010), "Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia", British Journal of Anaesthesia 104(5), tr 538- 546 38 Singh A., et al (2012), "Ultrasound- Guided Interscalene Block Anesthesia for Shoulder Arthroscopy", The Journal of Bone and Joint Surgery Vol- 94, tr 2040- 2046 39 Thomas L C., et al (2011), "Comparison of Ultrasound and Nerve Stimulation Techniques for Interscalene Brachial Plexus Block for Shoulder Surgery in a Residency Training Environment: A Randomized, Controlled, ObserverBlinded Trial", The Ochsner Journal Vol-11, tr 246- 252 58 40 Wedel, D J Horlocker T T (2009), "Nerve Blocks", Miller's Anesthesia 7th ed, Churchill Livingstone, tr 1639- 1674