Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh CARBAPENEM tại bệnh viện e

Hà Nội tháng 5 năm 2019 Trang 5 Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chỉ định, liều dùng của Meropenem Bảng 1.2 Chỉ định, liều dùng của Imipenem + Ci

TỔNG QUAN

Kháng sinh carbapenem

1.1.1 Cấu trúc hóa học, cơ chế tác dụng

Carbapenem là một dẫn xuất của thienamycin với cấu trúc tương tự như penicillin Trong cấu trúc penicillin, nguyên tử lưu huỳnh trong vòng 5 cạnh được thay thế bằng nhóm Methylen (CH2), cùng với sự xuất hiện của nối đôi trong vòng pentagonal, tạo nên cấu trúc đặc trưng của carbapenem.

Về cơ chế tác dụng:

Carbapenem là nhóm kháng sinh beta-lactam tương tự như penicillin, hoạt động bằng cách gắn kết và ức chế các Transpeptidase (PBPs), enzyme quan trọng trong quá trình tổng hợp Peptidoglycan, thành phần chính của vách tế bào vi khuẩn Nhờ đó, carbapenem ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi khuẩn, dẫn đến cái chết của tế bào vi khuẩn.

Mỗi loại carbapenem có ái lực đặc trưng đối với các protein gắn penicillin (PBPs) như PBP1a, PBP1b, PBP2 và PBP3, dẫn đến hiệu lực kháng khuẩn khác nhau giữa các carbapenem và so với các beta-lactam khác.

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Nhóm kháng sinh carbapenem tan trong nước và có độ tan nhẹ trong etanol, nhưng không hấp thu qua đường tiêu hóa, do đó được sử dụng qua tiêm truyền tĩnh mạch Khi sử dụng imipenem tiêm tĩnh mạch trong 30 phút với liều 0,5g, nồng độ đỉnh (Cmax) đạt từ 42,54-54,32mg/ml Nếu tiêm trong 2 tiếng với liều 0,5g hoặc 1g, Cmax lần lượt là 19,41-23,89mg/ml và 38,18-49,64mg/ml Đối với meropenem, khi truyền tĩnh mạch liều 500mg, 1000mg và 2000mg trong 30 phút, Cmax trung bình đạt khoảng 23mg, 49mg và 115mg/ml, với giá trị AUC tương ứng là 39,3g.h/ml, 62,3g.h/ml và 153g.h/ml.

Imipenem có khả năng khuyếch tán tốt vào nhiều mô và tổ chức trong cơ thể, bao gồm mô màng phổi, dịch khớp và mô xương Thuốc có thể qua nhau thai và thấm vào dịch não tủy với mức độ trung bình Thể tích phân bố của imipenem tương tự như các kháng sinh β-lactam khác, khoảng 0,25 L/kg, và khả năng liên kết với protein huyết tương của nó là 20%.

Meropenem có liên kết protein huyết tương trung bình khoảng 2% và không bị ảnh hưởng bởi nồng độ Tương tự như Imipenem, Meropenem cho thấy khả năng thâm nhập tốt vào nhiều chất dịch và mô cơ thể, bao gồm dịch tiết phế quản ở phổi, dịch mật, dịch não tủy, mô phụ khoa, da, fascia, cơ và dịch màng bụng Thể tích phân phối trung bình của nó xấp xỉ 0,25 L/kg.

Imipenem được chuyển hóa chủ yếu ở thận, nhưng enzyme DHP-1 trong ống thận có thể làm mất tác dụng của thuốc Do đó, để bảo vệ hiệu quả của Imipenem, cần phải kết hợp với cilastatin nhằm ức chế enzyme DHP-1.

Meropenem được chuyển hóa bằng cách thủy phân vòng beta-lactam tạo ra chất chuyển hóa không hoạt động vi sinh Theo nghiên cứu in vitro, meropenem

The DHP-I enzyme in humans exhibits greater resistance compared to imipenem, eliminating the need for enzyme inhibitors in pharmaceutical formulations.

Thời gian bán thải của imipenem trong huyết tương khoảng 1 giờ, nhưng có thể kéo dài đến 2-3 giờ ở bệnh nhân suy thận Khoảng 70% imipenem được bài tiết qua nước tiểu trong vòng 10 giờ dưới dạng hoạt tính, trong khi chỉ 1% liều dùng được thải trừ qua mật và phân.

Meropenem có thời gian bán thải tương tự như Imipenem, tăng cao ở trẻ em và người suy thận, chủ yếu được bài tiết qua thận Khoảng 70% (50-75%) liều thuốc được thải trừ dưới dạng không đổi trong vòng 12 giờ, với nồng độ trong nước tiểu duy trì ở mức 10 µg/ml trong 5 giờ sau khi tiêm liều 1g Hơn 28% liều thuốc được phục hồi dưới dạng chất chuyển hóa không hoạt động vi sinh, trong khi chỉ khoảng 2% liều dùng được thải trừ qua phân.

Nhóm Carbapenem là một loại kháng sinh diệt khuẩn với phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay, có hiệu quả đối với nhiều loại vi khuẩn gram âm và gram dương, bao gồm cả vi khuẩn ưa khí và kỵ khí Đặc biệt, thuốc còn tác dụng lên các vi khuẩn tiết ra β-lactamase, bao gồm cả các chủng kháng methicillin.

Trên cầu khuẩn Gram dương: Staphylococcus (vi khuẩn có khả năng kháng meticilin), Strepococcus (kể cả nhóm D), Pneumococcus, Enterococcus

Trên cầu khuẩn Gram âm: Neisseria [2]

Trên trực khuẩn Gram dương: Clostridium, Listeria monocytogenes

Trên trực khuẩn Gram âm: H.Influenzae, E.coli, Klebsiella, Proteus mirablis, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus vulgaris, Bacteroides fragilis, Acinetobacter, P.aeruginosa [2]

So với Imipenem, Meropenem có phổ tác dụng gần tương tự Imipenem, có tác dụng trên P.aeruginosa tốt hơn Đặc biệt một số chủng kháng imipenem,

Meropenem vẫn cho tác dụng [4]

1.1.4 Chỉ định, liều dùng, đường dùng

Meropenem được bào chế dưới dạng bột pha tiêm hoặc truyền tĩnh mạch, chỉ định điều trị nhiễm khuẩn cho bệnh nhân trên 3 tháng tuổi Trẻ em dưới 3 tháng

Imipenem – Cilastatin, giống như Meropenem, được sản xuất dưới dạng bột pha tiêm hoặc truyền tĩnh mạch và được chỉ định cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng đến rất nặng Thuốc này có hiệu quả trong việc điều trị nhiều loại nhiễm khuẩn khác nhau Liều dùng hàng ngày của imipenem cần được điều chỉnh dựa trên loại nhiễm trùng, mức độ nhạy cảm của mầm bệnh và chức năng thận của bệnh nhân.

Bảng 1.1 Chỉ định, liều dùng của Meropenem [4][5][20]]21]

Chỉ định Liều dùng (tiêm/truyền tĩnh mạch)

Khoảng cách đưa liều (giờ)

Người lớn, trẻ em ≥12 tuổi

Meropenem Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CURB65 = 2 - 5 điểm), nghi do Pseudomonas

Viêm phổi bệnh viện nhẹ và vừa (có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng)

Viêm phổi bệnh viện nặng phải điều trị tích cực

Viêm phổi liên quan đến máy thở

Nhiễm trùng phế quản phổi trong xơ nang

Giãn phế quản cấp tính tại bệnh viện, chưa có kháng sinh đồ

Tràn mủ màng phổi do nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện, chưa có kết quả kháng sinh đồ

Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm khuẩn

40mg/kg Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp

20mg/kg Nhiễm trùng trong ổ bụng phức tạp

20mg/kg Nhiễm trùng nội và sau sinh 500mg hoặc 1g 10 hoặc

20mg/kg Nhiễm trùng da và mô mềm phức tạp

20mg/kg Viêm màng não do vi khuẩn cấp tính

Nhiễm khuẩn đường mật (lựa chọn số 2)

1g 20mg/kg Áp xe gan do vi khuẩn (lựa chọn số 2)

Viêm tụy cấp có nhiễm khuẩn, chưa có kháng sinh đồ

Viêm phúc mạc 1g 20mg/kg

Sốt giảm bạch cầu hạt trung tính

Người lớn, trẻ em ≥12 tuổi

Nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện, khi chưa có kết quả kháng sinh đồ

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU Đợt cấp COPD mức độ nặng và nguy kịch

50mg/kg/ngày tĩnh mạch mỗi

Vi khuẩn Gram-âm Đường ruột họ

1g/lần 8 Áp xe gan 1-2g/lần 12

Nhiễm khuẩn đường mật 1-2g/ lần 12

Viêm bể thận cấp 250mg 6

Viêm tụy có nhiễm khuẩn 1g 8

Người bệnh sốt giảm bạch cầu hạt trung tính

Kháng kháng sinh carbapenem

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra thực trạng sử dụng carbapenem tại các bệnh viện ở Việt Nam Kết quả cho thấy tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn với carbapenem đã giảm so với trước, cho thấy tình hình kháng kháng sinh đang ngày càng trở nên phức tạp, đặc biệt đối với các chủng vi khuẩn gram âm.

Enterobacteriaceae, bao gồm K pneumoniae, P aeruginosa và A baumannii, đang trở thành mối lo ngại lớn trong y tế, đặc biệt là A baumannii, một nguyên nhân chính gây nhiễm trùng bệnh viện Tỷ lệ kháng thuốc của A baumannii ngày càng gia tăng, với hơn 3000 chủng vi khuẩn được phân lập tại 7 bệnh viện lớn ở 3 miền Bắc, Trung, Nam Việt Nam Kết quả nghiên cứu cho thấy vi khuẩn này có tỷ lệ kháng thuốc cao đối với hầu hết các kháng sinh thông thường, với tỷ lệ kháng thuốc trên 70% ở 13 trong tổng số 15 loại kháng sinh đã được thử nghiệm.

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU nghiệm) Trong đó tỷ lệ kháng với nhóm carbapenem với 2 đại diện imipenem và meropenem lần lượt là: 76,5% và 81,3% [6]

Tại các khoa hồi sức tích cực, tình trạng kháng kháng sinh đang trở nên nghiêm trọng, đặc biệt với bệnh nhân nặng Ở các tỉnh phía Nam, tỉ lệ E.coli kháng kháng sinh lên tới 74,6%, trong khi tỉ lệ kháng của K.pneumoniae với nhiều loại kháng sinh gần 60% Đáng chú ý, nhóm kháng sinh carbapenem, được coi là mạnh nhất, cũng có tỉ lệ kháng lên tới 50% Các vi khuẩn gram âm mang gen kháng thuốc như β-lactamase đang làm gia tăng độ khó trong việc điều trị, khiến tình hình kháng thuốc ngày càng phức tạp.

1.2.2 Cơ chế kháng kháng sinh carbapenem

Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn đối với carbapenem chủ yếu là do sự sản xuất enzym β-lactamase, cụ thể là carbapenemase Enzym này có khả năng làm bất hoạt carbapenem và các kháng sinh beta-lactam khác bằng cách phân hủy vòng beta-lactam, một cấu trúc quan trọng cho việc gắn kết thuốc vào đích tác dụng trên thành tế bào vi khuẩn.

Cơ chế kháng thuốc phổ biến hiện nay liên quan đến các enzyme có khả năng thủy phân hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn vòng beta-lactam trong cấu trúc của thuốc, dẫn đến nồng độ ức chế tối thiểu carbapenem (MIC) cao Những enzyme này được mã hóa bởi các gen có khả năng chuyển đổi ngang qua plasmid hoặc transpose, từ đó gia tăng số lượng chủng vi khuẩn kháng carbapenem.

1.2.2.2 Giảm tính thấm của tế bào VK

Vi khuẩn (VK) là các vi sinh vật đơn bào, có màng tế bào chất ngăn cách tế bào với môi trường bên ngoài VK gram âm sở hữu một lớp vỏ bên ngoài gọi là thành ngoài, tạo thành hàng rào bảo vệ cho các protein liên kết với penicillin (PBP) bên trong Để chất dinh dưỡng và kháng sinh (KS) thấm vào VK, chúng phải đi qua lớp vỏ này thông qua quá trình khuyếch tán thụ động qua các kênh nhỏ Sự giảm tính thấm của tế bào có thể làm giảm lượng KS tiếp cận mục tiêu, do sự biến đổi trong tính thấm của lớp màng bên trong hoặc bên ngoài VK.

Sự biến đổi các lỗ của lớp thành tế bào vi khuẩn gram âm có thể cản trở hoặc làm giảm khả năng khuyếch tán của kháng sinh vào vị trí tác dụng Cơ chế đề kháng này là đặc hiệu, khi một kháng sinh chỉ tác động vào một loại lỗ nhất định.

Các đột biến làm giảm kích thước hoặc số lượng lỗ trên màng tế bào là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến sự gia tăng đề kháng kháng sinh hiện nay Hơn nữa, tính thấm của tế bào vi khuẩn cũng có liên quan đến sự tổng hợp enzyme β-lactamases, ảnh hưởng đến khả năng kháng thuốc của nhiều chủng vi khuẩn.

VK chỉ trở nên đề kháng khi xảy ra đồng thời hai hiện tượng trên Cụ thể, với VK

Enterobacter and Serratia bacteria exhibit resistance to imipenem due to simultaneous alterations in cell permeability and increased synthesis of chromosomal carbapenemases.

1.2.2.3 Biến đổi vị trí gắn kết

Biến đổi protein liên kết với Carbapenem làm giảm ái lực của các PBPs với thuốc nhóm Carbapenem, có thể do đột biến gene trong nhiễm sắc thể hoặc do tiếp nhận gene ngoại lai tạo ra các PBPs mới Cơ chế này phổ biến ở cầu khuẩn gram dương như S.aureus và S.pneumonia, nhưng hiếm gặp ở vi khuẩn gram âm Trong nhóm vi khuẩn gram âm, cơ chế đề kháng này được ghi nhận ở Neisseria và ít gặp hơn ở Haemophilus influenza.

Một cơ chế kháng carbapenem phổ biến là loại bỏ carbapenem ra khỏi không gian periplasmic sau khi xâm nhập Hệ thống bơm efflux bao gồm protein vận chuyển màng tế bào chất, protein liên kết periplasmic và porin màng ngoài, điều khiển quá trình này Bơm efflux sử dụng năng lượng dưới dạng động lực proton để vận chuyển thuốc và các chất khác ra khỏi tế bào vi khuẩn, đóng vai trò quan trọng trong hiện tượng đa kháng thuốc (MDR).

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện E có chỉ định sử dụng kháng sinh carbapenem từ ngày 01-01-2018 đến 30 -

Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp sử dụng kháng sinh carbapenem mà không có bệnh án lưu trữ tại bệnh viện, cũng như những trường hợp sử dụng carbapenem trong thời gian dưới 3 ngày.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu bệnh án của bệnh nhân nội trú có chỉ định sử dụng kháng sinh carbapenem

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Các bước tiến hành nghiên cứu như sau:

Dựa trên dữ liệu từ Khoa Dược Bệnh viện E, chúng tôi đã lập danh sách bệnh nhân được chỉ định sử dụng carbapenem Từ danh sách này, hồ sơ bệnh án của từng

Trích xuất dữ liệu 146 bệnh án được chỉ định carbapenem tại Khoa Dược

Thu thập thông tin từ 127 bệnh án được lựa chọn vào phiếu thu thập thông tin

Loại trừ 19 bệnh án không phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn

Xử lý, phân tích số liệu

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU, in Appendix 1 After obtaining the list of medical records, we proceeded to gather information from the records storage.

Mục tiêu 1 Mô tả thực trạng sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện

- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, cân nặng

- Bệnh được chẩn đoán khi nhập viện, bệnh mắc kèm

- Số ngày nằm viện, số ngày sử dụng carbapenem

- Chức năng thận của bệnh nhân (nếu có)

- Chỉ định dùng kháng sinh carbapenem ban đầu

- Chỉ định dùng kháng sinh carbapenem thay thế

- Chỉ định các kháng sinh phối hợp

- Liều dùng, khoảng cách đưa liều

- Hiệu chỉnh liều với trẻ em, người già

- Hiệu chỉnh liều với bệnh nhân suy thận

Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá tính thích hợp trong chỉ định và liều dùng kháng sinh carbapenem cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận tại Bệnh viện E Để thực hiện đánh giá này, chúng tôi đã xây dựng tiêu chuẩn dựa trên các tài liệu liên quan.

- Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015, do Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02-03-2015

- PGS.TS Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, NXB Y học, Hà Nội

- Hướng dẫn sử dụng thuốc tại Danh mục thuốc điện tử của Anh (The electronic Medicines Compendium (eMC) - https://www.medicines.org.uk/emc/)

The U.S Food and Drug Administration (FDA) provides a comprehensive guide for using medications listed in its approved drug catalog This resource is essential for ensuring the safe and effective use of pharmaceuticals For detailed information, visit the FDA's official site at [FDA Approved Drugs](https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/).

Sau khi thu thập, số liệu sẽ được nhập và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 Các phương pháp thống kê y học sẽ được áp dụng để phân tích dữ liệu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi đã thu thập thông tin bệnh án của bệnh nhân tại bệnh viện E trong thời gian từ 1/1/2018 đến 30/6/2018, với tổng cộng 146 hồ sơ được khảo sát Sau khi áp dụng tiêu chuẩn loại trừ, 19 hồ sơ không đủ tiêu chuẩn đã bị loại, để lại 127 hồ sơ phù hợp Kết quả thu thập và xử lý dữ liệu từ 127 bệnh án này được trình bày dưới đây.

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính

Trong nghiên cứu với 127 hồ sơ bệnh án, có 74 bệnh án được chỉ định sử dụng Meropenem và 60 bệnh án được chỉ định sử dụng Imipenem, trong đó 7 bệnh án sử dụng cả hai loại thuốc Bệnh viện E không áp dụng doripenem và ertapenem Thống kê về đặc điểm tuổi và giới tính cho thấy những kết quả đáng chú ý.

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Đặc điểm Meropenem Imipenem

Ghi chú: Có 7 hồ sơ bệnh án có chỉ định sử dụng Meropenem và Imipenem

Bệnh nhân được chỉ định sử dụng Carbapenem chủ yếu từ 41 tuổi trở lên, với tỷ lệ 32,28% ở độ tuổi 41-60 và 57,48% ở độ tuổi ≥61 Tỷ lệ trẻ em dưới 12 tuổi là 5,51%, trong đó 6 bệnh án được chỉ định Meropenem và 1 bệnh án được chỉ định Imipenem Nhóm tuổi 13-20 có tỷ lệ thấp nhất, chỉ chiếm 1,57% Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 61, với 92 tuổi là cao nhất (1 hồ sơ) và 1 tuổi là thấp nhất (5 hồ sơ).

Hình 1: Phân bố sử dụng Carbapenem theo giới tính Nhận xét:

Phân tích số liệu cho thấy trong tổng số 127 bệnh nhân, có 86 bệnh nhân nam (51 người được chỉ định sử dụng meropenem và 39 người sử dụng imipenem) và 41 bệnh nhân nữ (22 người được chỉ định meropenem và 21 người sử dụng imipenem).

Tỷ lệ bệnh nhân nam là 67,77%, tỷ lệ bệnh nhân nữ là 32,23%

3.1.2 Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh

Bảng 3.2 cho biết thời gian điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh Carbapenem

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU Đơn vị: ngày

Imipenem Meropenem Thời gian nằm viện 31,37±10,62 30,22±9,56

Thời gian nằm viện của bệnh nhân sử dụng Imipenem và Meropenem lần lượt là 31,37±10,62 ngày và 30,22±9,56 ngày Trung bình, bệnh nhân sử dụng Imipenem trong 10,04±6,02 ngày, trong khi thời gian sử dụng Meropenem trung bình là 9,72±5,63 ngày Thời gian sử dụng ngắn nhất ghi nhận là 3 ngày, và thời gian dài nhất là 30 ngày.

3.1.3 Tình hình sử dụng Carbapenem tại một số khoa tại bệnh viện E

Chúng tôi tiến hành thống kê phân bố sử dụng thuốc theo khoa, kết quả chi tiết tại biểu đồ Hình 2

Hình 2 Phân bố sử dụng Carbapenem theo khoa

Theo thống kê, tại Bệnh viện E, Khoa Hồi sức tích cực dẫn đầu về số lượng bệnh nhân sử dụng Carbapenem với 54 hồ sơ, chiếm 42,12% Khoa Phẫu thuật thận đứng thứ hai với tỷ lệ 11,81%, tiếp theo là Khoa Hô hấp với 10,24% và Khoa Thận với 8,66% Khoa Phục hồi chức năng có tỷ lệ thấp nhất, chỉ ghi nhận 1 hồ sơ, tương đương 0,79%.

3.1.4 Chỉ định sử dụng carbapenem theo nhóm bệnh chẩn đoán vào viện

Chúng tôi tiến hành phân loại nhóm bệnh, kết quả thu được như sau:

Bảng 3.3 Đặc điểm sử dụng thuốc theo nhóm bệnh

Số hồ sơ bệnh ánImipenem Meropenem

2 Viêm phổi, viêm phế quản,

5 Sỏi thận, suy thận cấp, suy thận mãn, áp xe thận

6 Xuất huyết nội sọ, tổn thương nội sọ

Nhiễm khuẩn đường hô hấp, bao gồm viêm phổi, viêm phế quản và COPD, chiếm tỷ lệ cao nhất với 40,94% Tiếp theo, nhiễm khuẩn đường tiết niệu và các bệnh liên quan đạt gần 20% Bệnh nhiễm khuẩn huyết và xuất huyết nội sọ có tỷ lệ tương đương nhau, mỗi loại chiếm 9,45%.

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh mắc kèm mẫu nghiên cứu

Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Không có bệnh mắc kèm 74 58,27

Trong 127 bệnh nhân có 53 bệnh nhân bị bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ 41,73% bao gồm các bệnh như: Tăng huyết áp, đái tháo đường, đau dạ dày…

3.1.5 Đặc điểm vi khuẩn được phân lập

Trong 127 bệnh án thuộc mẫu nghiên cứu có 105 hồ sơ được làm xét nghiệm vi sinh, thì 80 hồ sơ cho kết quả dương tính

Bảng 3.5 Các vi khuẩn được phân lập

STT Tên vi khuẩn Meropenem Imipnem Tổng n % n % n %

Có 73,75% VK được phân lập là VK gram âm, VK gram dương chiếm 13,75%

Trong đó A.baumannic và E.coli là 2 vi khuẩn có tỷ lệ phân lập cao nhất từ 22,5 đến 25%, K.pneumonie (10%), P aeruginosa chiếm khoảng 16.,25%,

S.aureus( 13.75%), các VK khác chiếm 12.5%

Bảng 3.5 Mức độ kháng thuốc của vi khuẩn được phân lập

Vi khuẩn gây bệnh (số lượng)

Số lương Tỷ l ệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

A.baumannic có tỷ lệ kháng thuốc cao nhất lần lượt là 65% và 60 % đối với

Imipenem và meropenem P.aeruginosa có tỷ lệ kháng thuốc từ 45.45% đến

53.85%, Tỷ lệ kháng thuốc của S.aureus là 36.36 đến 46.15% Ecoli và K.pneumonie kháng thuốc hơn 10% Đặc biệt tỷ E.coli có độ nhạy cảm với

3.1.7 Sử dụng Carbapenem theo thời điểm có kết quả kháng sinh đồ

Chỉ định sử dụng Carbapenem theo thời điểm có kết quả kháng sinh đồ được trình bày trong biểu đồ Hình 3.3

Sử dụng kháng sinh trước khi làm kháng sinh đồ (62,12%) cao hơn rất nhiều khi đã có kết quả kháng sinh đồ( 37,88%)

3.1.8 Vị trí của carbapenem trong phác đồ điều trị nhiễm khuẩn

Trong quá trình thu thập số liệu, chúng tôi đã lựa chọn hai kiểu phác đồ ban đầu và thay thế để tiến hành phân tích Sau khi xử lý dữ liệu, chúng tôi đã

Trong điều trị nhiễm khuẩn, Imipenem được sử dụng để thay thế kháng sinh khác với tỷ lệ 73,33%, trong khi 26,67% là lựa chọn ban đầu Đối với Meropenem, tỷ lệ lựa chọn ban đầu là 29,73% và tỷ lệ thay thế là 70,27%.

Hình 3.3 Đặc điểm sử lựa chọn kháng sinh theo thời điểm có kết quả kháng sinh đồ

Sử dụng carbapenem trước khi có kết quả KSĐ Sử dụng Carbapenem sau khi có kết quả KSĐ

Hình 3.4 Phác đồ có Imipenem

Các kháng sinh phối hợp trong phác đồ điều trị

Bảng 3.6 Các kháng sinh phối hợp với Meropenem

STT Nhóm KS Meropenm Imipenem Tổng n % n % n %

Trong số các kháng sinh được phối hợp với carbapenem, nhóm quinolone chiếm tỷ lệ cao nhất với 42,86%, tiếp theo là nhóm Aminoglycosid với 16,19% Trong khi đó, nhóm cephalosporin và Macrolid được lựa chọn ít nhất, chỉ đạt 3,81%.

3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc ở trẻ em và bệnh nhân suy giảm chức năng thận

3.2.1 Đặc điểm chức năng thận

Trong quá trình thu thập thông tin bệnh án, chúng tôi nhận thấy rằng một số bệnh nhân chỉ thực hiện xét nghiệm sinh hóa một lần, trong khi một số khác thực hiện nhiều lần Do đó, chúng tôi chỉ thu thập kết quả nồng độ creatinine theo ngày trước khi bệnh nhân bắt đầu sử dụng carbapenem hoặc vào ngày bắt đầu sử dụng kháng sinh này Sau đó, từ giá trị nồng độ creatinine, chúng tôi quy đổi ra giá trị độ thanh thải creatinine theo Phụ lục 2.

Bảng 3.7 Chức năng thận của bệnh nhân

Hệ số thanh thải creatinine nội sinh (ml/phút)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân có độ thanh thải bình thường, với tỷ lệ trên 70% Khoảng 25% bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều do chỉ số mức lọc cầu thận nhỏ hơn hoặc bằng 70 Chi tiết kết quả được trình bày trong Bảng 3.8.

3.2.2 Hiệu chỉnh liều ở trẻ em và người suy giảm chức năng thận Bảng 3.8 Hiệu chỉnh liều người suy giảm chức năng thận

Mức lọc cầu thận (ml/phút)

Liều dùng thực tế Tổng

Trong một nghiên cứu về 22 bệnh nhân có chức năng thận suy giảm sử dụng Imipenem, chỉ có 8 bệnh nhân (36,36%) được điều chỉnh liều phù hợp, trong khi 3 bệnh nhân sử dụng liều thấp hơn và 50% còn lại sử dụng liều cao hơn so với khuyến nghị mà không được điều chỉnh Đối với nhóm bệnh nhân suy giảm chức năng thận được chỉ định Meropenem, chỉ có 40% sử dụng liều phù hợp, 10% sử dụng liều thấp hơn, và 50% còn lại chưa được điều chỉnh liều.

Bảng 3.9 Hiệu chỉnh liều ở trẻ em dưới 12 tuổi

Cao hơn Thấp hơn Phù hợp n % n % n %

Tỷ lệ trẻ em sử dụng Meropenem với liều được điều chỉnh phù hợp đạt 60%, trong khi 20% sử dụng liều chưa phù hợp Đối với Imipenem, 100% trẻ em được điều chỉnh liều chính xác (theo 1 bệnh án).

BÀN LUẬN

Mô tả thực trạng sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện E

4.1.1 Đặc điểm về giới tính, giới tính

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 67,7% bệnh nhân là nam giới và 32,3% là nữ giới, cho thấy nam giới có nguy cơ mắc bệnh nhiễm khuẩn cao hơn Đặc biệt, 57,48% bệnh nhân được chỉ định sử dụng carbapenem có độ tuổi từ 61 trở lên, với độ tuổi trung bình là 61 Kết quả này phản ánh đúng mô hình nhiễm khuẩn theo lứa tuổi tại nhiều bệnh viện lớn, như nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy 56,67% bệnh nhân trên 60 tuổi mắc nhiễm khuẩn, do sự suy giảm hệ miễn dịch ở độ tuổi này làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

4.1.2 Phân bố sử dụng carbapenem theo bệnh chẩn đoán vào viện, và khoa khám bệnh

Phần lớn bệnh nhân sử dụng carbapenem được chẩn đoán mắc các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp (40,95%), nhiễm khuẩn huyết (9,45%), và nhiễm khuẩn đường tiết niệu (18,11%) Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây về mô hình bệnh tật liên quan đến kháng sinh, trong đó năm nhóm bệnh lý hàng đầu bao gồm viêm phổi, nhiễm trùng da, nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng đường tiết niệu dưới và trên, chiếm 45,9% tổng số bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh Những bệnh nhiễm khuẩn này đều nặng, khẳng định vai trò của carbapenem như một kháng sinh thay thế hiệu quả cho điều trị bệnh nhiễm khuẩn nặng đến vừa.

Khoa hồi sức tích cực và khoa hô hấp chiếm tỷ lệ cao 42,12% và 11,81%, khoa thận và phẫu thuật thận gần 20% Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị

Tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp tại khoa HSTC đạt 77,6%, tương đương với nghiên cứu của chúng tôi về việc sử dụng Carbapenem tại bệnh viện E Điều này cho thấy rằng tại khoa HSTC của các bệnh viện ở Việt Nam, phần lớn bệnh nhân đang được điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nặng liên quan đến đường hô hấp như viêm phổi, viêm phế quản và đợt cấp COPD.

41,73% bệnh nhân được chẩn đoán mắc các bệnh kèm theo, chủ yếu là tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh dạ dày, cho thấy mối liên hệ với độ tuổi của mẫu nghiên cứu Độ tuổi này là yếu tố nguy cơ cao dẫn đến sự xuất hiện của các bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi tại Việt Nam.

4.1.3 Vi khuẩn được phân lập

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi phần lớn VK được phân lập là VK Gram âm (73,75%), VK Gram dương chỉ chiếm 13,75%, chủng khác 16,25%

Nghiên cứu cho thấy vi khuẩn Gram âm, chủ yếu là A.baumannii, E.coli và P.aeruginosa, chiếm tỷ lệ trên 20%, trong khi vi khuẩn Gram dương chủ yếu là S.aureus Điều này chỉ ra rằng đa số các trường hợp nhiễm khuẩn nặng hiện nay do vi khuẩn Gram âm gây ra, xác định chúng là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh Kết quả của chúng tôi khác với nghiên cứu trước của Ngô Thị Thu tại bệnh viện nhi Thanh Hóa, nơi tỷ lệ vi khuẩn Gram âm là 52,1% và Gram dương là 36,2%, với H.influenza và K.pneumoniae là phổ biến nhất Sự khác biệt này có thể do đặc điểm dịch tễ của Hà Nội và Thanh Hóa khác nhau, cùng với đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là bệnh nhân cao tuổi, dẫn đến sự không tương đồng trong tình hình nhiễm khuẩn.

4.1.4 Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn

Tỷ lệ kháng thuốc của các loại vi khuẩn đối với Meropenem và Imipenem cho thấy A.baumannii có tỷ lệ kháng cao nhất (60-65%), tiếp theo là S.aureus (36,36 - 46,16%) và P.aeruginosa (12,5%) Kết quả này chỉ ra rằng vi khuẩn có khả năng kháng Imipenem cao hơn so với Meropenem.

Meropenem thể hiện phổ tác dụng vượt trội so với Imipenem, đặc biệt là trong việc điều trị vi khuẩn E.coli, với tỷ lệ kháng Meropenem là 0% và kháng Imipenem là 16.67% Kết quả này phù hợp với nghiên cứu quốc gia của PGS.TS Đoàn, cho thấy sự nhạy cảm cao của E.coli đối với nhóm kháng sinh carbapenem.

Thị Hương tỷ lệ kháng Imipenem của A.baumannic là 76,2%, P.aeruginosa là 12,9% [6]

4.1.5 Đặc điểm về sử dụng Carbapenem

Nghiên cứu cho thấy 62,12% bệnh nhân được chỉ định sử dụng Carbapenem trước khi có kết quả kháng sinh đồ (KSĐ), trong khi 37,88% được chỉ định sau khi có kết quả Điều này cho thấy phần lớn bệnh nhân nhận Carbapenem dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, trước khi có thông tin chính xác từ KSĐ Việc sử dụng kháng sinh mà không có kết quả KSĐ có thể là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng kháng thuốc gia tăng của vi khuẩn đối với nhóm thuốc này.

Tỷ lệ sử dụng carbapenem trong phác đồ thay thế cao gấp ba lần so với phác đồ ban đầu Nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Thu trên bệnh nhân nhi cho thấy tỷ lệ phác đồ thay thế so với phác đồ ban đầu là 86/14, cho thấy sự không tương đương giữa hai phác đồ này.

Hai nghiên cứu cho thấy sự chênh lệch tỷ lệ giữa hai loại phác đồ điều trị, chủ yếu do độ tuổi khác nhau của đối tượng nghiên cứu Kết quả này phản ánh thực tế rằng carbapenem là kháng sinh dự trữ, được quản lý nghiêm ngặt và chỉ định trong điều trị nhiễm khuẩn nặng Carbapenem thường được lựa chọn thay thế khi phác đồ điều trị trước đó không mang lại hiệu quả.

Các kháng sinh được ưu tiên phối hợp với carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn bao gồm aminoglycosid và quinolone, cùng với một số nhóm kháng sinh khác như cephalosporin, imidazol, phosphonic và glycopeptide Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là để mở rộng phổ kháng khuẩn, đặc biệt trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng Tuy nhiên, việc kết hợp với cephalosporin không hợp lý do có cơ chế tác dụng tương tự với carbapenem, và việc phối hợp carbapenem với imidazol cũng có thể không phù hợp vì carbapenem đã có hiệu lực trên vi khuẩn kỵ khí.

Đánh giá tính thích hợp về chỉ định và liều dùng của bệnh nhân có chức năng thận suy giảm và bệnh nhân nhi tại Bệnh viện E

4.2.1 Đặc điểm người bệnh suy giảm chức năng thận

Bệnh nhân có chức năng thận suy giảm được xác định qua kết quả xét nghiệm sinh hóa với chỉ số creatinine ≤70ml/phút Đa số bệnh nhân này cần được theo dõi và can thiệp kịp thời để ngăn ngừa biến chứng.

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU nhân có chức năng thận bình thường, chỉ khoảng 25% bệnh nhân suy giảm chức năng thận và cần phải hiệu chỉnh liều

4.2.2 Hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân nhi và bệnh nhân suy giảm chức năng thận Đối với bệnh nhân nhi sử dụng Meropenem, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng đúng khuyến cáo là 60%, tỷ lệ cao hơn và thấp hơn khuyến cáo cùng là 20% Đối với bệnh nhân nhi sử dụng Imipenem tỷ lệ dùng đúng khuyến cáo là 100% Tuy nhiên kết quả này không phản ánh được nhiều điều do mẫu nghiên cứu trên bệnh nhân nhi chỉ có 6 bệnh án mà chỉ có 1 người sử dụng Imipenem Trong mẫu nghiên cứu có 7 hồ sơ bệnh nhân nhi, chỉ có 1 hồ sơ chỉ định sử dụng Imipenem có sự chênh lệch lớn về tỷ lệ sử dụng meropenem và imipenem ở bệnh nhân Nhi Kết quả phù hợp với chỉ định do Imipenem được chỉ định ở bệnh nhân trên 1 tuổi, và thận trọng ở bệnh nhân dưới 11 tuổi [20][21] Đối với bệnh nhân suy thận tỷ lệ bệnh nhân chưa được hiệu chỉnh liều chiếm tỷ lệ cao (50% đối với meropenem và imipeneme) Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định liều phù hợp với khuyến cáo khoảng 40%, có nhiều trường hợp được giảm liều tuy nhiên thấp hơn khuyến cáo Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu về hiệu chỉnh liều kháng sinh đối với bệnh nhân suy thận tiến hành năm 2018 của tác giả Lưu Quang Huy tại bệnh viện Bạch Mai Điều đó cho thấy việc hiệu chỉnh tại bệnh viện E chưa được theo dõi nghiêm ngặt tuyệt đối Như vậy đây có thể là vấn đề chung đối với nhiều bệnh viện không chỉ bệnh viện E

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận

1 Tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E

Tỷ lệ Nam/Nữ: 2,1 Nhóm tuổi sử dụng Carbpenem 41-80 chiếm 73,22%

Khoa được sử dụng nhiều nhất là Khoa HSTC (42,12%), khoa thận và phẫu thuật thận (20%)

Thời gian sử dụng Meropenem là 10,04±6.02 ngày, Imipenem là 9,72±5,63 ngày

Thuốc được chỉ định trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp (40,94%), nhiễm khuẩn đường tiết niệu (20%)

Những vi khuẩn được phân lập ở bệnh nhân sử dụng Carbapenem là:

62,12% là tỷ lệ KS carbapenem được đùng sau trước khi có kết quả KSĐ, 38,88% là sau khi có kết quả KSĐ

Meropenem được sử dụng trong phác đồ ban đầu là 73,33%, với Imipenem là 70,27%

Nhóm Aminogycosid và Quinolon được phối hợp vs Carbapenem nhiều nhất

2 Tính hợp lý trong hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận

Tỷ lệ bệnh nhân được hiệu chỉnh liều là 50% Tuy nhiên chỉ khoảng 37% được điều chỉnh liều phù hợp

Việc sử dụng kháng sinh cần được cân nhắc kỹ lưỡng về chỉ định và liều dùng, đặc biệt đối với bệnh nhân nhi và bệnh nhân suy thận Cần tính toán chính xác liều dùng để đảm bảo hiệu quả điều trị Một số phác đồ phối hợp kháng sinh hiện nay có thể chưa chính xác, do đó, việc có kết quả kháng sinh đồ (KSĐ) trước khi chỉ định sử dụng carbapenem là rất quan trọng để tránh tình trạng kháng thuốc.

Tiếp tục có nghiên cứu ở cấp độ cao có quy mô lớn và chuyên sâu hơn để đưa ra cách sử dụng Carbapenem hiệu quả hơn

Tiêu đề	Khảo Sát Tình Hình Sử Dụng Kháng Sinh Carbapenem Tại Bệnh Viện E
Tác giả	Nguyễn Hữu Hải
Người hướng dẫn	ThS. Hoàng Minh Tuấn, TS. Nguyễn Trung Nghĩa
Trường học	Đại học Quốc Gia Hà Nội
Chuyên ngành	Ngành Dược Học
Thể loại	Khóa Luận Tốt Nghiệp
Năm xuất bản	2019
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	48
Dung lượng	795,05 KB