Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện Trưng Vương

Bài viết Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện Trưng Vương trình bày khảo sát đặc điểm sử dụng và các yếu tố liên quan với việc sử dụng carbapenem theo các hướng dẫn điều trị tại bệnh viện Trưng Vương.

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG Võ Thị Mỹ Uyên1, Nguyễn Thị Sáu2, Nguyễn Hương Thảo1 TĨM TẮT 39 Đặt vấn đề: Carbapenem nhóm kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng có tiềm lực mạnh, sử dụng lựa chọn cuối điều trị nhiễm trùng nặng nghi ngờ nhiễm vi khuẩn đa kháng Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm sử dụng yếu tố liên quan với việc sử dụng carbapenem theo hướng dẫn điều trị (HDĐT) bệnh viện Trưng Vương Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, thực hồ sơ bệnh án (HSBA) bệnh nhân (BN) nội trú ≥ 18 tuổi, có định carbapenem Bệnh viện Trưng Vương từ 01/10/2019 đến 31/12/2019 Các thông tin đặc điểm chung bệnh nhân, đặc điểm bệnh điều trị thu thập từ HSBA Việc sử dụng carbapenem mô tả so sánh với HDĐT hành Hồi quy logistic sử dụng để đánh giá mối liên quan yếu tố khảo sát với việc sử dụng carbapenem theo khuyến cáo hành Kết quả: Tuổi trung bình 138 BN nghiên cứu 64,9 ± 15,4 Viêm phổi (39,1%) nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm trùng (39,1%) hai chẩn đoán thường gặp Carbapenem đa phần sử dụng theo phác đồ kháng sinh kinh Khoa Dược, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Khoa Dược, Bệnh viện Trưng Vương Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hương Thảo Email: thao.nh@ump.edu.vn Ngày nhận bài: 15.9.2022 Ngày phản biện khoa học: 15.10.2022 Ngày duyệt bài: 10.11.2022 nghiệm (83,3%) thường phối hợp với kháng sinh khác (quinolon, 56,5%) Việc sử dụng carbapenem theo HDĐT hành 86,2% (về định) 39,5% (về liều dùng) Chưa ghi nhận mối liên quan yếu tố khảo sát với việc sử dụng carbapenem theo khuyến cáo (p > 0,05) Kết luận: Carbapenem chủ yếu định theo phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, thường phối hợp với kháng sinh khác tương đối bám sát HDĐT hành Tuy nhiên, cần cải thiện việc hiệu chỉnh liều carbapenem theo khuyến cáo Từ khóa: Sử dụng thuốc, Carbapenem, Kháng sinh SUMMARY THE UTILIZATION OF CARBAPENEM AT TRUNG VUONG GENERAL HOSPITAL Background: Carbapenem is an antibiotic group with a broad spectrum and a great potency, and is used as a “last-choice” in severe or suspected multidrug-resistant bacterial infections Objectives: To describe the utilization of carbapenem, and to investigate factors associated with the use of carbapenem according to treatment guidelines at Trung Vuong general hospital Materials and methods: A cross-sectional study was conducted on medical records of inpatients aged 18 or older, treated at Trung Vuong general hospital from October 1, 2019 to December 31, 2019 and indicated carbapenem Data collected from inpatients’ medical records 373 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH included patients’ social-demographic information, diagnosis and treatment information The carbapenem use was described and compared to current treatment guidelines Logistic regression was used to investigate the associations between potential factors and the use of carbapenem according to treatment guidelines Results: The mean age of 138 patients included was 64.9 ± 15.4 Pneumonia (39.1%) and sepsis/ septic shock (39.1%) were the most common diagnoses The majority of patients was indicated carbapenem as an empiric antibiotic (83.3%), and in combination with another antibiotic (specially with quinolone, 56,5%) Carbapenems were indicated according to current treatment guidelines in 86.2% of cases, and with sufficient dose in 39.5% of cases We have not found any associations between potential factors and the carbapenem use according to treatment guidelines (p > 0.05) Conclusion: Carbapenems were mostly indicated as an empiric antibiotic, and in combination with another antibiotic In the majority of patients, carbapenems were indicated according to current treatment guidelines However, there is a need for improvement of carbapenem dose adjustment according to current treatment guidelines Keywords: Medication utilization, Carbapenem, Antibiotics I ĐẶT VẤN ĐỀ Trong nhiều thập kỷ qua, kháng sinh họ beta-lactam sử dụng để điều trị nhiều loại bệnh nhiễm khả dung nạp tốt, hiệu an tồn(2) Trong đó, carbapenem kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng tiềm lực mạnh việc chống lại vi khuẩn gram âm gram dương, kể chủng vi khuẩn Enterobacter tiết beta-lactamase phổ rộng (extended374 spectrum beta-lactamase - ESBL) Vì vậy, thuốc thường sử dụng lựa chọn cuối cho bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng nghi ngờ nhiễm vi khuẩn đa kháng Hiện nay, việc sử dụng kháng sinh rộng rãi chưa theo sát khuyến cáo hành nguyên nhân làm gia tăng đề kháng kháng sinh(3) Theo định “Thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện” Bộ Y Tế Việt Nam (năm 2016), carbapenem nhóm kháng sinh cần phê duyệt trước sử dụng bệnh viện, định trường hợp nặng, đe dọa tới tính mạng bệnh nhân kết kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn kháng với thuốc khác khơng cịn lựa chọn Theo đó, bệnh viện Trưng Vương bắt đầu triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, nhiên chưa có nghiên cứu khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh nói chung hay cụ thể nhóm carbapenem thực Theo khảo sát sơ nhóm nghiên cứu, kháng sinh phê duyệt carbapenem (bao gồm imipenem meropenem) nhóm sử dụng nhiều bệnh viện Trưng Vương năm 2019 Xuất phát từ tình hình thực tế trên, với mong muốn mang lại nhìn tổng quát tình hình sử dụng carbapenem sở, tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh carbapenem Bệnh viện Trưng Vương” II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn HSBA BN nội trú  18 tuổi, định kháng sinh imipenem meropenem, TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 nhập viện khoảng từ 01/10/2019 31/12/2019 Bệnh viện Trưng Vương Tiêu chuẩn loại trừ HSBA BN có tiêu chí: HSBA khơng đầy đủ thông tin cần thu thập; BN dùng KS < ngày; BN trốn viện, chuyển viện; BN ung thư, HIV/AIDS, lao phổi hay phụ nữ có thai Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả Cỡ mẫu Tất HSBA thỏa tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ mẫu Cách thức tiến hành Nghiên cứu tiến hành thu thập thông tin từ HSBA bao gồm: đặc điểm chung BN đặc điểm sử dụng carbapenem Việc sử dụng kháng sinh carbapenem so sánh với HDĐT Bệnh viện Trưng Vương, Bộ Y Tế 2015, IDSA Uptodate(4,5) theo tiêu chí: loại kháng sinh định, liều dùng/ khoảng cách liều, đường dùng tổng hợp tiêu chí Xử lý số liệu Dữ liệu mã hóa, nhập phân tích phần mềm Microsoft Excel 2016 SPSS Statistics 22.0 (Statistic Package for the Social Science 22.0) Thống kê mô tả dùng để xác định số trung bình, số trung vị, tần số tỷ lệ phần trăm biến Phân tích hồi quy logistic đa biến sử dụng để đánh giá mối liên quan yếu tố khảo sát với việc sử dụng kháng sinh theo HDĐT hành Trong đó, biến phụ thuộc việc sử dụng kháng sinh theo HDĐT (có/ khơng), biến độc lập bao gồm: nhóm tuổi (≥ 65 tuổi/ < 65 tuổi), giới tính (nam/ nữ), chẩn đốn (viêm phổi/ nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng/ nhiễm trùng khác) số bệnh kèm (khơng có bệnh kèm/ bệnh kèm/ từ bệnh kèm trở lên) Giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu chấp thuận Hội đồng khoa học Hội đồng y đức bệnh viện Trưng Vương Thơng tin BN hồn tồn giữ bí mật sử dụng cho mục đích nghiên cứu III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng thu thập 138 HSBA thỏa tiêu chuẩn lựa chọn khơng có tiêu chuẩn loại trừ Các đặc điểm chung BN đặc điểm sử dụng carbapenem trình bày Bảng Bảng Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Bảng Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu (N = 138) Đặc điểm Tần số Tỷ lệ % < 65 tuổi 58 42,0 Tuổi ≥ 65 tuổi 80 58,0 Nam 65 47,1 Giới tính Nữ 73 52,9 Có 127 92,0 BHYT1 Khơng 11 8,0 Chẩn đốn Viêm phổi 54 39,1 375 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH nhiễm khuẩn Số bệnh kèm Nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm trùng Nhiễm trùng tiết niệu Nhiễm trùng ổ bụng Nhiễm trùng da - mô mềm ≥3 Tuổi trung bình BN mẫu nghiên cứu 64,9 ± 15,4 (23 - 94 tuổi) Tỷ lệ BN nữ (52,9%) cao BN nam (47,1%) Viêm phổi nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm trùng hai bệnh chiếm tỷ lệ cao (mỗi loại 39,1%) Đa phần bệnh nhân mẫu nghiên cứu có bệnh kèm (79,7%) Trong đó, tăng huyết áp (60,1%) đái tháo đường (35,5%) bệnh kèm phổ biến Có 121/138 BN lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh, có 62 BN 39,1 10,9 8,7 2,2 20,3 28,3 28,3 23,1 : BHYT: Bảo hiểm y tế (51,2%) phân lập vi khuẩn Tỷ lệ vi khuẩn gram âm chiếm 82,6% với ba chủng vi khuẩn thường gặp E coli (30,3%), P aeruginosa (28,9%) A baumannii (19,7%) Theo ghi nhận từ kết kháng sinh đồ, ba chủng đề kháng với imipenem meropenem, đặc biệt vi khuẩn A baumannii đề kháng imipenem đến 66,7% meropenem đến 86,7% Đặc điểm sử dụng kháng sinh carbapenem Bảng Đặc điểm sử dụng kháng sinh carbapenem Imipenem Meropenem Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Kinh nghiệm 81 80,2 34 91,9 Sau KSĐ 20 19,8 8,1 Tổng 101 100,0 37 100,0 Có 101 (73,2%) BN sử dụng imipenem 37 (26,8%) BN sử dụng meropenem Tỷ lệ sử dụng carbapenem theo kinh nghiệm 83,3% sau có kết kháng sinh đồ (KSĐ) 16,7% Carbapenem thường sử dụng phối hợp với kháng sinh khác, phác đồ phối hợp với kháng sinh chiếm tỷ lệ cao (61,6%) Quinolon nhóm định nhiều để phối hợp với carbapenem (48,1%) Thời gian điều trị 376 54 15 12 28 39 39 32 Tổng số Tần số Tỷ lệ % 115 83,3 23 16,7 138 100,0 : KSĐ: Kháng sinh đồ với carbapenem dao động khoảng từ đến 30 ngày, với thời gian điều trị trung vị 10 (6 - 14) Việc sử dụng kháng sinh theo HDĐT hành yếu tố liên quan Việc sử dụng kháng sinh carbapenem so sánh với HDĐT hành theo tiêu chí: loại kháng sinh định, liều dùng/ khoảng cách liều, đường dùng tổng hợp tiêu chí TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Bảng Việc sử dụng kháng sinh carbapenem theo HDĐT hành Tương đồng HDĐT Tần số Tỷ lệ % Loại kháng sinh (n = 138) Có 97 84,3 Kháng sinh kinh nghiệm (n= 115) Khơng 18 15,7 Có 22 95,6 Sau KSĐ (n= 23) Khơng 4,4 Có 119 86,2 Tổng Khơng 19 13,8 Liều/ khoảng cách liều (n = 119) Có 31 36,0 Imipenem (n= 86) Khơng 55 64,0 Có 16 48,5 Meropenem (n= 33) Khơng 17 51,5 Có 47 39,5 Tổng Khơng 72 60,5 Đường dùng (n = 119) Có 119 100,0 Khơng 0,0 Tổng hợp tiêu chí (n = 138) Có 47 34,1 Khơng 91 65,9 Tỷ lệ định loại kháng sinh theo carbapenem nước nghiên HDĐT 86,2% Tỷ lệ BN sử dụng liều cứu Nguyễn Thị Tuyến (2018)(6), kháng sinh theo HDĐT 39,5% (chủ yếu Hollebeke M V (2016) Jary F (2012) chưa hiệu chỉnh liều theo chức với tỷ lệ 77,6%, 18,6% 43,4% thận) Tỷ lệ nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm trùng Với phân tích hồi quy logistic, mẫu nghiên cứu cao so với kết chưa tìm thấy mối liên quan yếu tố Jary F (2012) (11,1%) khảo sát (tuổi, giới tính, chẩn đốn số Ba chủng vi khuẩn E coli, P aeruginosa bệnh kèm) việc sử dụng kháng sinh A baumannii chiếm tỷ lệ cao nhất, với tỷ carbapenem theo HDĐT hành lệ 30,3%; 28,9% 19,7% Điều tương đồng với kết nghiên cứu IV BÀN LUẬN Nguyễn Hữu Hải (2019) (tỷ lệ Tuổi trung bình bệnh nhân mẫu 22,5%; 16,25% 25%) hay nghiên cứu nghiên cứu 64,9 ± 15,4 tuổi Viêm phổi Hollebeke M V (2016) với tỷ lệ E coli nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm trùng hai P aeruginosa 39,3% 14,3%(7) loại nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao Đặc điểm sử dụng kháng sinh (39,1%) Viêm phổi chiếm tỷ lệ cao carbapenem nghiên cứu sử dụng kháng sinh 377 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Tỷ lệ sử dụng carbapenem theo kinh nghiệm cao, imipenem chiếm 80,2% meropenem chiếm 91,9% Điều cao kết nghiên cứu Hollebeke M V (2016) 71,2% nghiên cứu Jary F (2012) với tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm 60,6% Các bệnh nhân mẫu nghiên cứu phần lớn cao tuổi có chẩn đốn nhiễm trùng nặng, viêm phổi bệnh viện, nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng nhiễm trùng tiết niệu phức tạp Theo HDĐT, trường hợp cần định kháng sinh kinh nghiệm kịp thời Imipenem meropenem kháng sinh khuyến cáo Có lẽ mà việc sử dụng kháng sinh carbapenem theo kinh nghiệm chiếm tỷ lệ cao mẫu nghiên cứu Trong nhóm kháng sinh sử dụng phối hợp với carbapenem, quinolon nhóm sử dụng nhiều (48,1%) Các phối hợp thường sử dụng viêm phổi cộng đồng nặng, bệnh nhân nhập ICU nghi ngờ nhiễm P aeruginosa hay viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn có nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc Điều khuyến cáo phác đồ điều trị viêm phổi hướng dẫn tham chiếu Nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm trùng trường hợp có sử dụng phối hợp kháng sinh carbapenem quinolon mẫu nghiên cứu Phối hợp tương đồng với hướng dẫn điều trị Bộ Y Tế Uptodate Cơ sở phối hợp P aeruginosa đề kháng với nhiều nhóm kháng sinh có carbapenem Liệu pháp phối hợp kháng sinh để tăng cường hiệu làm giảm nguy đề kháng thuốc điều trị Sự phối hợp imipenem ciprofloxacin báo cáo có tác dụng hiệp đồng 378 36% chủng P aeruginosa nhạy với imipenem Việc sử dụng kháng sinh theo HDĐT yếu tố liên quan Tỷ lệ loại kháng sinh định theo HDĐT cao (86,2%), tương đồng với kết nghiên cứu Yoon D (2016) (là 85,0%)(8) cao so với nghiên cứu Jary F (2012) (71,7%) Các trường hợp sử dụng chưa theo khuyến cáo mẫu nghiên cứu chủ yếu bệnh nhân khơng có đủ tiêu chí để định kháng sinh carbapenem Điều thơng tin chưa khai thác hết bị thiếu HSBA Tỷ lệ BN định liều theo HDĐT mẫu nghiên cứu 39,5%, đa phần bệnh nhân có suy giảm chức thận (70% BN có CrCl < 60 mL/phút) Các bệnh nhân thường nhận liều cao mức liều khuyến cáo việc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân chưa ý Kết gợi ý phận Dược lâm sàng bệnh viện hỗ trợ/ cung cấp thông tin cho bác sỹ hướng dẫn điều chỉnh liều kháng sinh carbapenem theo chức thận bệnh nhân Tất bệnh nhân mẫu nghiên cứu sử dụng carbapenem đường tiêm tĩnh mạch, điều phù hợp với hướng dẫn sử dụng thuốc Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo HDĐT tất tiêu chí tương đối thấp (34,1%) Như vậy, việc cung cấp thông tin trao đổi trực tiếp với đội ngũ điều trị chỉnh liều cho bệnh nhân có chức thận suy giảm giúp cải thiện tỷ lệ sử dụng carbapenem theo khuyến cáo Chúng tơi chưa tìm thấy mối liên quan yếu tố khảo sát (tuổi, giới tính, chẩn đốn số bệnh kèm) với việc sử dụng kháng sinh carbapenem theo HDĐT Tuy nhiên, kết phân tích hồi quy logistic gợi TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 ý yếu tố chẩn đoán (nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng) có khả liên quan đến việc sử dụng kháng sinh carbapenem theo HDĐT hành, với OR tương ứng (OR = 1,486; CI = 0,651 - 3,396) V KẾT LUẬN Kháng sinh carbapenem bệnh viện nghiên cứu chủ yếu sử dụng theo phác đồ kháng sinh kinh nghiệm thường phối hợp với kháng sinh khác (đa phần quinolon) Tỷ lệ bệnh nhân định carbapenem theo HDĐT tương đối cao, tỷ lệ BN chưa sử dụng liều theo khuyến cáo Hiệu chỉnh liều kháng sinh theo chức thận giúp cải thiện việc sử dụng carbapenem TÀI LIỆU THAM KHẢO Mohammed I G E., Imen B., Noorhan H et al (2017) "Recent updates of carbapenem antibiotics", European Journal of Medicinal Chemistry, 131:185-195 Faraonea A., Poggib A., Cappugic C et al (2020) "Inappropriate use of carbapenems in an internal medicine ward: Impact of a carbapenem-focused antimicrobial stewardship program", European Journal of Internal Medicine Zhang D., Cui K., Lu W (2019) "Evaluation of carbapenem use in a tertiary hospital: antimicrobial stewardship urgently needed", Antimicrobial Resistance & Infection Control, (1) Metlay J P., Waterer G W., Long A C et al (2019) "Diagnosis and Treatment of Adults with Community-aquired Pneumonia", American thoracic society documents Kalil A C., Metersky M L., Klompas M et al (2016) "Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society", IDSA Guideline Nguyễn Thị Tuyến, (2018) "Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh carbapenem bệnh viện Bạch Mai", Luận văn thạc sĩ dược học, Trường đại học dược Hà Nội Nguyễn Hữu Hải (2019), "Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh carbapenem bệnh viện E", Khóa luận tốt nghiệp ngành dược học, Đại học quốc gia Hà Nội Yoon D., Koo H L., Choe P G et al (2016) "The Purpose and Appropriateness of Carbapenem Use in a Single University Hospital, 2009 2013", Expert Review of Clinical Pharmacology, (6):863-865 379 ... nhiều bệnh viện Trưng Vương năm 2019 Xuất phát từ tình hình thực tế trên, với mong muốn mang lại nhìn tổng quát tình hình sử dụng carbapenem sở, tiến hành nghiên cứu ? ?Khảo sát tình hình sử dụng kháng. .. trạng sử dụng kháng sinh carbapenem bệnh viện Bạch Mai", Luận văn thạc sĩ dược học, Trường đại học dược Hà Nội Nguyễn Hữu Hải (2019), "Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh carbapenem bệnh viện. .. gia tăng đề kháng kháng sinh( 3) Theo định “Thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện? ?? Bộ Y Tế Việt Nam (năm 2016), carbapenem nhóm kháng sinh cần phê duyệt trước sử dụng bệnh viện, định trường