KHẢO SÁT NGƯỠNG ĐIỀU TRỊ INR CỦA NGƯỜI BỆNH RUNG NHĨ VÀ VAN TIM CƠ HỌC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VITAMIN K ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG

KHẢO SÁT NGƯỠNG ĐIỀU TRỊ INR CỦA NGƯỜI BỆNH RUNG NHĨ VÀ VAN TIM CƠ HỌC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VITAMIN K ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG BS CK2 ĐÔN THỊ THANH THỦY BS CK2 HÀ THANH YẾN TRANG BS CK2 LÝ HUY KHANH CN NGUYỄN THỊ HỒNG NHUNG ĐẶT VẤN ĐỀ • Thuốc kháng vitamin K (VKA): phòng ngừa biến chứng huyết khối thuyên tắc • Hiệu VKA thay đổi • Xét nhiệm INR khoảng mục tiêu điều trị • Thời gian ngưỡng điều trị (Time in Therapeutic Range –TTR): phản ánh hiệu điều trị • Khảo sát thời gian INR đánh giá thời gian TTR để giúp đánh giá hiệu điều trị, định hướng điều trị PHÂN TẦNG NGUY CƠ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ THEO CHA2DS2-VASc Yếu tố nguy Điểm C: Suy tim / phân suất tống máu ≤ 40% H: Tăng huyết áp A2: Tuổi ≥ 75 D: Đái tháo đường S2: Đột quị / thiếu máu não thoáng qua / thuyên tắc mạch hệ thống V: Bệnh mạch máu (tiền sử nhồi máu tim / bệnh động mạch ngoại vi / mảng xơ vữa động mạch chủ) A: Tuổi 65-74 Sc: Giới nữ Điểm tối đa TẦN SUẤT ĐỘT QUỊ (%/NĂM) ĐIỂM TẦN SUẤT ĐỘT QUỊ (%/NĂM) ĐIỂM 0 6,7 1,3 9,8 2,2 9,6 3,2 6,7 4,0 15,2 Đánh giá nguy chảy máu Thang điểm HAS-BLED HAS-BLED Tăng huyết áp ( HA tâm thu > 160 mg ) Chức gan, thận bất thường (mỗi bệnh điểm) ĐIỂM 1 Đột quỵ Có nguy xuất huyết INR không ổn định ( BN dùng warfarin ) Lớn tuổi ( > 65t ) Dùng thuốc rượu kèm ( thứ điểm ) Điểm tối đa MỤC TIÊU • Xác định tỉ lệ ngưỡng điều trị INR • Xác định thời gian ngưỡng điều trị INR • Xác định yếu tố liên quan đến tỉ lệ thời gian ngưỡng điều trị INR ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP • Thiết kế nghiên cứu: Mơ tả hàng loạt ca • Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh rung nhĩ van tim học khám điều trị Bệnh viện Trưng Vương sử dụng Warfarin có lần xét nghiệm INR ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP + Tiêu chuẩn lựa chọn • Người bệnh điều trị với VKA, ổn định liều kháng vit K sơ pp chỉnh liều ban đầu,( theo hướng dẫn hội TM Việt nam 2014), sau theo dõi tiếp tháng, có ≥ lần khám đo INR + Tiêu chuẩn loại trừ • Người bệnh phải ngừng thuốc lý khác: phẫu thuật • Người bệnh tái khám khơng theo hẹn • Khơng sử dụng loại kháng vitamin K ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Liệt kê định nghĩa biến số: - INR ngưỡng điều trị: Gồm giá trị: không đạt ngưỡng điều trị, ngưỡng điều trị, vượt ngưỡng điều trị • Van động mạch chủ học: INR= 2.0 – 3.0 • Van học: INR= 2.5 – 3.5 • Van học kèm tiền sử kẹt van: INR= 3.5 – 4.5 • Rung nhĩ: INR= 2.0 – 3.0 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP • Thời gian ngưỡng điều trị (TTR): TTR tính cách tính tỉ lệ phần trăm số lần INR đạt mục tiêu tổng số lần đo INR tháng qua người bệnh ≥ 70% • Thuốc ảnh hưởng kháng vitamin K: Không ảnh hưởng, tăng tác dụng chống đơng, giảm tác dụng chống đơng • Một số yếu tố: Tuổi,giới, cân nặng, liều dùng… SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Người bệnh rung nhĩ; van tim nhân tạo sử dụng Warfarin Acenocoumarol, qua giai đoạn điều chỉnh liều Nghiên cứu INR lần, cách tuần, tháng Đánh giá TTR, ngưỡng điều trị lần INR 10 Bệnh bất thường Có Khơng Tổng Tăng huyết áp n, (%) 66 (59,5) 45 (40,5) 111 (100,0) Đái tháo đường n, (%) 21 (18,9) 90 (81,1) 111 (100,0) Mạch máu não n, (%) 17 (15,3) 94 (84,7) 111 (100,0) Suy thận n, (%) 13 (11,7) 30 (27,0) 43 (38,7) Tăng men gan n, (%) (2,7) 34 (30,6) 37 (33,3) Giảm tiểu cầu n, (%) (3,6) 34 (30,6) 38 (34,2) 38 (34,2) 111 (100,0) Thuốc tăng tác dụng INR 73 (65,8) 16 Biến chứng thời gian sử dụng thuốc Số lượng Tỉ lệ % Chảy máu mũi 2,7 Chảy máu 5,4 Tiểu máu 0,9 Sưng chân 1,8 Tổng 12 10,8 Võ Hồi Thơm( biến chứng nhẹ: 16,7%, trung bình 0,83% Connolly cs(2), 187 người bệnh rung nhĩ Canada, INR – 3, tỉ lệ xuất huyết nhẹ 16%, xuất huyết trung bình, nặng 2.5% 17 Sự hiểu biết người bệnh Số lượng (n = 111) Tỉ lệ % Xét nghiệm theo dõi 111 100,0 Khoảng INR hiệu 64 57,7 Dấu hiệu cảnh báo 73 65,8 Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011), sau thay van tim học, 72,7% BN cho cần xét nghiệm đông; 61,8% BN biết cần điều chỉnh liều thuốc chống đông uống theo giá trị INR; 67,3% biết có phạm vi đích điều trị INR có 89% biết đích INR 2,5 - 3,5 18 Trung bình tỉ lệ BN có INR đạt ngưỡng điều trị Trung Thấp bình Lớn Van học 50,6 ± 25,5 0,0 100,0 Rung nhĩ 30,3 ± 27,8 0,0 100,0 Chung 33,1 ± 28,3 0,0 100,0 p 0,009 Huỳnh Thanh Kiều: người bệnh dung kháng vitamin k tỉ lệ đạt INR ngưỡng điều trị : 46.37 ± 23.59 Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường: đánh giá hiệu điều trị thuốc chống đông kháng Vitamin K người bệnh sau thay van tim học, INR ngưỡng điều trị 30 – 33% Tạ Mạnh Cường:30 người mang van tim học, INR phạm vi điều trị 86,7%, Võ Hoài Thơm, khảo sát người bệnh rung nhĩ sử dụng thuốc kháng vitamin k, tỉ lệ đạt INR ngưỡng điều trị 34.99 ± 20.9% Nghiên cứu ACTIVE W 6.706 người bệnh 526 trung tâm, 15 nước giới cho thấy có biến thiên lớn việc kiểm soát INR qua đo lường tỉ lệ đạt INR ngưỡng điều trị nước từ 46 - 78% 19 Trung bình tỉ lệ INR đạt thấp ngưỡng điều trị Trung bình Thấp Lớn nhất Van học 38,6 ± 30,0 0,0 100,0 Rung nhĩ 54,3 ± 30,2 0,0 100,0 Chung 52,2 ± 30,5 0,0 100,0 p 0,06 Huỳnh Thanh Kiều: 34.56 ± 26.26 20 Trung bình tỉ lệ INR đạt cao ngưỡng điều trị Trung bình Thấp Lớn nhất Van học 10,7 ± 11,3 0,0 28,5 Rung nhĩ 15,3 ± 18,5 0,0 87,5 Chung 14,7 ± 17,6 0,0 87,5 p 0,35 21 Thời gian ngưỡng điều trị TTR đạt ≥70% INR đạt hiệu Tổng Có Khơng Van học n, (%) (26,7) 11 (73,3) 15 (13,5) Rung nhĩ n, (%) 13 (13,5) 83 (86,5) 96 (86,5) Chung 17 (15,3) 94 (84,7) 111 (100,0) p 0,18 Võ Hoài Thơm: TTR≥ 60% , 9.2% Daniel Calderia: 377 người bệnh Bồ Đào Nha, TTR trung bình 60.3% TTR > 60% 65,7% Nijole Bernaitis et al, khảo sát 3.692 người bệnh rung nhĩ sử dụng warfarin, TTR 81% , 97% có TTR 60% TTR khơng bị ảnh hưởng đáng kể theo độ tuổi, giới tính yếu tố kinh tế xã hội Connolly SJ, TTR trung bình đạt từ 55 – 64% Có mối liên quan TTR biến chứng chảy máu hay thuyên tắc huyết khối Cannegieter : nguy chảy máu thuyên tắc tăng INR ngưỡng điều trị 22 So sánh trung bình tỉ lệ INR đạt người biết khoảng INR hiệu Biết khoảng INR hiệu Tỉ lệ đạt Biết Không biết (n=64) (n=47) 37,5 ± 29,9 p 26,9 ± 24,9 0,04 Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011), đánh giá hiệu điều trị thuốc chống đông kháng Vitamin K người bệnh sau thay van tim học, có 67,3% số người bệnh ý thức phạm vi đích điều trị INR 10% hiểu sai giá trị đích INR 23 So sánh trung bình tỉ lệ đạt liều Warfarin ≥ 2,5mg Liều Warfarin ≥ 2,5mg Tỉ lệ đạt Có Khơng (n=64) (n=47) 32,7 ± 25,3 30,8 ± 30,4 p 0,72 Huỳnh Thanh Kiều, INR: 2.0 – 3.0 liều warfarin 20.1 ± 8.3 mg/tuần, khoảng 2,87mg/ngày, INR: 2,5 – 3.5 liều warfarin 24.8 ± 9.1 mg/tuần, khoảng 3,54mg/ngày Khảo sát 5.616 người bệnh rung nhĩ 27 bệnh viện Hàn Quốc từ năm 2000 đến 2007, kết cho thấy liều warfarin trung bình sử dụng 3.66 ±1.5 mg/ngày, trung bình 3.77 mg/ngày để đạt INR mục tiêu 2.0 – 3.0 24 Các yếu tố liên quan đến thời gian ngưỡng điều trị INR (TTR) Tăng men gan n, (%) Đạt Không đạt Chung P, OR (40,0) (3,1) (8,1) 0,04; 20,6 [1,4 – 300,5] Giảm tiểu cầu n, (%) (10,0) (9,1) (10,5) 0,45 Thuốc tăng tác dụng 12 (70,6) 61 (64,9) 73 (65,8) 0,61 Chỉnh liều Wafarin 15 (88,2) 92 (97,9) 107 (96,4) 0,11 Liều Warfarin >2,5 (40,0) 60 (65,2) 66 (61,7) 0,06 Tuổi ≥ 60 (47,1) 64 (68,1) 72 (64,9) 0,09 Hiểu biết INR 14 (82,4) 50 (53,2) 64 (57,7) 0,03; OR=4,1 [ 1,1 – 15,2] Biết dấu hiệu XH 14 (82,4) 59 (62,8) 73 (65,8) 0,11 25 So sánh số yếu tố có TTR đạt khơng đạt Đạt Khơng đạt P Tuổi 62,5 ± 9,8 65,5 ± 11,0 0,04 Liều Warfarin 2,5 ± 0,6 2,6 ± 0,6 0,07 Độ lọc cầu thận 75,4 ± 16,8 67,6 ±15,8 0,31 Thời gian bệnh 9,2 ± 4,7 7,7 ± 4,6 0,20 Thời gian sử dụng thuốc 7,3 ± 4,9 5,1 ± 4,0 0,04 kháng vitamin K 26 KẾT LUẬN • Khảo sát 111 người bệnh sử dụng kháng vitamin K bị rung nhĩ hay van tim học • Điều trị kháng vitamin K người bệnh rung nhĩ van tim học đạt ngưỡng điều trị thấp • Tỉ lệ BN đạt INR ngưỡng điều trị van học 50,6 ± 25,5, rung nhĩ 30,3 ± 27,8 • Tỉ lệ BN đạt thời gian ngưỡng điều trị ≥ 70%: van học 26,7%, rung nhĩ 13,5% 27 KẾT LUẬN • Sự hiểu biết khoảng INR cần đạt liên quan thời gian ngưỡng điều trị OR= 4,1 [ 1,1 – 15,2] • Tuổi nhóm đạt thời gian ngưỡng điều trị INR thấp nhóm khơng đạt (62,5 ± 9,8 65,5 ± 11,0) Thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin K nhóm đạt lâu nhóm khơng đạt (7,3 ± 4,9 5,1 ± 4,0) • Thời gian ngưỡng điều trị liên quan với hiểu biết người bệnh tăng men gan 28 HƯỚNG ĐỀ XUẤT • Khi điều trị kháng vitamin K, làm tăng hiểu biết người bệnh thuốc xét nghiệm, để phối hợp điều trị • Cần quan tâm GDSK cho BN lớn tuổi tham gia điều trị thuốc kháng đông 29 CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP 30