KHẢO SÁT NGƯỠNG ĐIỀU TRỊ INR CỦA NGƯỜI BỆNH RUNG NHĨ HOẶC VAN TIM NHÂN TẠO SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VITAMIN K ĐANG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG

Hiện nay có nhiều người bệnh được điều trị với các thuốc kháng vitamin K (VKA) như acenocoumarol, warfarin để phòng ngừa biến chứng huyết khối và thuyên tắc. Tuy nhiên, hiệu quả của VKA rất thay đổi do thuốc có nhiều tương tác với thức ăn, thuốc dùng kèm khác, và tình trạng sức khoẻ của người bệnh. Việc đánh giá hiệu quả kháng đông của VKA trên lâm sàng phải dựa vào xét nhiệm INR (International normalized ratio). Đối với các chỉ định sử dụng VKA khác nhau sẽ có các khoảng INR mục tiêu khác nhau do đó cần phải theo dõi INR thường xuyên và điều chỉnh liều thuốc sao cho INR nằm trong khoảng mục tiêu điều trị. Thời gian trong ngưỡng điều trị (Time in Therapeutic Range TTR) là thông số phản ánh hiệu quả điều trị của thuốc kháng vitamin K theo thời gian.Thời gian TTR càng thấp có liên quan đến tăng biến cố huyết khối thuyên tắc hoặc ngược lại. Nhiều nước trên thế giới đã xây dựng mạng lưới phòng khám kháng đông nhằm giúp người bệnh điều trị với VKA duy trì được kết quả điều trị tốt, giảm biến cố chảy máu hay huyết khối thuyên tắc. Hiện ở Việt Nam đã có nghiên cứu đánh giá thời gian TTR cho người bệnh đang uống VKA. Riêng tại Bệnh viện Trưng Vương điều trị VKA chủ yếu cho người bệnh rung nhĩ không do bệnh van tim và có bệnh van tim đã thay van nhân tạo. Mặc dù có các thuốc kháng đông đường uống mới có thể sử dụng ở người bệnh rung nhĩ và có hiệu quả hơn VKA, nhưng VKA vẫn được sử dụng cho người bệnh có van tim cơ học và nhiều trường hợp rung nhĩ. Khảo sát thời gian INR và đánh giá thời gian TTR để giúp đánh giá hiệu quả điều trị, định hướng điều trị. MỤC TIÊU Xác định tỉ lệ bệnh nhân trong ngưỡng điều trị INR. Xác định tỉ lệ bệnh nhân đạt thời gian trong ngưỡng điều trị INR Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ và thời gian trong ngưỡng điều trị INR.

Mẫu TV.02.CĐT.06 SỞ YTẾ THÀNH PHỒ HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KHẢO SÁT NGƯỠNG ĐIỀU TRỊ INR CỦA NGƯỜI BỆNH RUNG NHĨ HOẶC VAN TIM NHÂN TẠO SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VITAMIN K ĐANG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG Tên chủ nhiệm: Bs.CkII Đôn Thị Thanh Thủy Bs.CkII Hà Thanh Yến Trang Thư ký đề tài: Bs.CkII Lý Huy Khanh Cộng : Ngô Thị Mỹ Phượng Nguyễn Thị Hồng Nhung Phạm Thị Thúy An Lê Thị Thanh Trúc Khoa, phòng; Thời gian thực hiện: 1/2016 - 8/2016 TĨM TẮT  Tính thiết đề tài: Thuốc kháng vitamin K sử dụng người bệnh rung nhĩ van tim nhân tạo Do tác động thuốc có nhiều yếu tố ảnh hưởng, khơng có hiệu dự phòng huyết khối INR thấp ngược lại, nguy xuất huyết INR cao Việc theo dõi INR thực thường xuyên Tuy nhiên hiệu chưa đánh giá INR, TTR sử dụng để đánh giá hiệu định hướng điều trị  Tính khả thi: Số lượng người bệnh rung nhĩ tháng năm 2015: 333 bệnh  Khả ứng dụng đề tài: Định hướng sử dụng thuốc Vấn đề Y đức: Người bệnh điều trị theo phác đồ Mẫu TV.02.CĐT.06  Kết luận: Đề tài cần thực để đánh giá hiệu điều trị, đồng thời định hướng cho điều trị ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện có nhiều người bệnh điều trị với thuốc kháng vitamin K (VKA) acenocoumarol, warfarin để phòng ngừa biến chứng huyết khối thuyên tắc Tuy nhiên, hiệu VKA thay đổi thuốc có nhiều tương tác với thức ăn, thuốc dùng kèm khác, tình trạng sức khoẻ người bệnh Việc đánh giá hiệu kháng đông VKA lâm sàng phải dựa vào xét nhiệm INR (International normalized ratio) Đối với định sử dụng VKA khác có khoảng INR mục tiêu khác cần phải theo dõi INR thường xuyên điều chỉnh liều thuốc cho INR nằm khoảng mục tiêu điều trị Thời gian ngưỡng điều trị (Time in Therapeutic Range -TTR) thông số phản ánh hiệu điều trị thuốc kháng vitamin K theo thời gian.Thời gian TTR thấp có liên quan đến tăng biến cố huyết khối thuyên tắc ngược lại Nhiều nước giới xây dựng mạng lưới phòng khám kháng đơng nhằm giúp người bệnh điều trị với VKA trì kết điều trị tốt, giảm biến cố chảy máu hay huyết khối thuyên tắc Hiện Việt Nam có nghiên cứu đánh giá thời gian TTR cho người bệnh uống VKA Riêng Bệnh viện Trưng Vương điều trị VKA chủ yếu cho người bệnh rung nhĩ khơng bệnh van tim có bệnh van tim thay van nhân tạo Mặc dù có thuốc kháng đơng đường uống sử dụng người bệnh rung nhĩ có hiệu VKA, VKA sử dụng cho người bệnh có van tim học nhiều trường hợp rung nhĩ Khảo sát thời gian INR đánh giá thời gian TTR để giúp đánh giá hiệu điều trị, định hướng điều trị MỤC TIÊU - Xác định tỉ lệ bệnh nhân ngưỡng điều trị INR Xác định tỉ lệ bệnh nhân đạt thời gian ngưỡng điều trị INR Xác định yếu tố liên quan đến tỉ lệ thời gian ngưỡng điều trị INR TỔNG QUAN TÀI LIỆU A THUỐC KHÁNG VITAMIN K (4) 1) Các chế phẩm chế tác dụng :Các thuốc kháng vitamin K dẫn xuất coumarin, gồm warfarin, acenocoumarol, phenprocoumon ethylbiscoumacetate Trước dẫn xuất indanedione (anisindione, fluindione, phenindione) dùng thuốc kháng vitamin K, nhiên thuốc khơng lưu hành có nhiều phản ứng phụ không liên quan với tác dụng chống đông (giảm bạch cầu hạt, suy thận cấp, suy gan, Mẫu TV.02.CĐT.06 suy tủy chế miễn dịch-dị ứng) Các thuốc kháng vitamin K ức chế enzym vitamin K-epoxide-reductase vitamin K-reductase, qua ức chế chuyển vitamin K dạng oxy hóa thành vitamin K dạng khử Hậu thiếu hụt vitamin K dạng khử suy giảm phản ứng carboxyl hóa biến tiền yếu tố đơng máu (chưa có hoạt tính) thành yếu tố đơng máu có hoạt tính Như vậy, tóm tắt chế tác dụng thuốc kháng vitamin K ức chế tổng hợp dạng có hoạt tính yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K Các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K gồm yếu tố II, VII, IX X 2) Dược động học tác dụng đông máu :Các thuốc kháng vitamin K hấp thu tốt qua đường uống Chúng chuyển hóa gan thải nước tiểu Thuốc kháng vitamin K qua hàng rào thai Warfarin có thời gian bán loại thải dài (36 giờ), dùng lần/ngày Acenocoumarol có thời gian bán loại thải ngắn (10 giờ), dùng lần/ngày (nên chia làm lần/ngày dùng liều cao) Sự tổng hợp yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K gan bị ức chế sớm sau uống thuốc, nhiên cần phải có thời gian để nồng độ huyết tương yếu tố tổng hợp trước giảm xuống kết chuyển hóa sử dụng Yếu tố VII giảm nhanh (trong vòng ngày) có thời gian bán hủy ngắn (5-6 giờ) Song song với việc ức chế tổng hợp yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K, thuốc kháng vitamin K ức chế tổng hợp yếu tố chống đơng tự nhiên protein C protein S Protein C có thời gian bán hủy ngắn ngang với yếu tố VII, 24-48 đầu sau uống thuốc có tình trạng tăng đơng nghịch đảo nồng độ protein C giảm nồng độ yếu tố II, IX, X mức bình thường Thường phải đến ngày liệu pháp chống đông nồng độ tất yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K giảm xuống mức cần thiết cho việc chống đông Điều giải thích cần chống đơng khẩn khơng thể dùng thuốc kháng vitamin K mà phải dùng heparin 3) Liều dùng theo dõi điều trị :Nên bắt đầu thuốc với liều thấp (warfarin 510 mg/ngày, acenocoumarol 2-4 mg/ngày).Trước người ta đánh giá mức độ chống đông thuốc kháng vitamin K dựa vào thời gian prothrombin (prothrombin time) thời gian huyết tương khảo sát (được chống đông citrate) đông lại sau thêm vào calcium thromboplastin Với mẫu huyết tương, thời gian prothrombin khác dùng thromboplastin có hoạt tính khác Để chuẩn hóa xét nghiệm năm 1982 Tổ chức Y tế Thế giới đưa khái niệm INR (International Normalized Ratio) Định nghĩa INR sau : INR = (PT người bệnh / trung bình PT bình thường)ISI, ISI (International Sensitivity Index) độ nhạy lô thromboplastin dùng so với thromboplastin chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới có ISI = (ISI lơ thromboplastin nhà sản xuất cung cấp) Hiện INR xem xét nghiệm chuẩn để đánh giá mức độ chống đơng thuốc kháng Mẫu TV.02.CĐT.06 vitamin K Vì khơng thể có giá trị INR cố định suốt trình điều trị dài hạn, hướng dẫn điều trị đưa khoảng INR cần đạt bệnh lý (ví dụ người có van học khoảng INR cần đạt 2,5 – 3,5) Liều thuốc kháng vitamin K điều chỉnh để đạt INR khoảng Duy trì INR khoảng cơng việc khó khăn INR dao động (dù liều thuốc kháng vitamin K không thay đổi) thay đổi lượng vitamin K phần ăn (các loại thức ăn chứa nhiều vitamin K gồm bắp cải, cải, cải xoăn, rau diếp, rau bina, gan bò, gan heo), thay đổi chức gan, tương tác thuốc người bệnh không tuân thủ điều trị Trên thực tế, để trì INR ổn định khoảng đích cần thực xét nghiệm cách định kỳ, không thưa lần/tháng có phối hợp thêm thuốc tương tác với thuốc kháng vitamin K Ngoài ra, cần coi trọng việc huấn luyện, giáo dục người bệnh Gần hãng Roche Diagnostics giới thiệu dụng cụ đo INR máu mao mạch trích từ đầu ngón tay (tương tự dụng cụ đo đường huyết mao mạch) Dụng cụ (mang tên CoaguChek) cho phép đơn giản hóa việc theo dõi INR, người bệnh dùng để tự theo dõi điều chỉnh liều thuốc kháng vitamin K nhà Một nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên 737 người bệnh cho thấy tự theo dõi INR điều chỉnh liều thuốc nhà với dụng cụ CoaguChek giúp đạt hiệu chống đông độ an tồn tương đương điều trị chống đơng qui ước phòng khám 4) Tương tác thuốc :Các thuốc kháng vitamin K tương tác với nhiều thuốc khác Một số thuốc tăng cường hiệu lực chống đông số thuốc giảm hiệu lực chống đông thuốc kháng vitamin K Các thuốc chống kết cụm tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) tăng nguy chảy máu dùng phối hợp với thuốc kháng vitamin K dù khơng có tác dụng đơng máu Bảng 1tóm tắt tương tác thuốc Bảng 1:Các thuốc tương tác với thuốc kháng vitamin K 1) Các thuốc đối kháng tác dụng kháng vitamin K : Giảm hấp thu : cholestyramine Tăng đào thải : barbiturate, rifampicin, carbamazepine, rượu Cơ chế chưa rõ : nafcillin, sucralfate 2) Các thuốc tăng cường tác dụng kháng vitamin K : Ức chế đào thải : phenylbutazone, sulfinpyrazone, disulfiram, metronidazole, cotrimoxazole, cimetidine, amiodarone Tăng cường tác dụng chống đông (không ảnh hưởng đến nồng độ kháng vitamin K huyết tương) : cephalosporin hệ 2-3, clofibrate, heparin, ancrod Cơ chế chưa rõ : erythromycin, phenytoin, ketoconazole, fluconazole, isoniazide, quinidine, vitamin E liều cao, propafenone, anabolic steroid 3) Các thuốc tăng nguy chảy máu phối hợp với kháng vitamin K (dù khơng có tác dụng chống đơng) : aspirin, thuốc kháng viêm không steroid, clopidogrel, Mẫu TV.02.CĐT.06 ticlopidine 5) Tai biến chảy máu xử trí liều thuốc kháng vitamin K :Trong thử nghiệm lâm sàng, người bệnh điều trị thuốc kháng vitamin K có nguy chảy máu nặng tăng 0,3-0,5%/năm nguy chảy máu hộp sọ tăng khoảng 0,2%/năm so với người bệnh nhóm chứng INR cao > 4-5 làm tăng có ý nghĩa nguy chảy máu nặng chảy máu hộp sọ Trường Môn Bác sĩ Ngực Hoa Kỳ (American College of Chest Physicians) khuyến cáo xử trí trường hợp liều thuốc kháng vitamin K sau: - Nếu INR ≥ < người bệnh khơng có chảy máu đáng kể: Ngưng cữ thuốc kế tiếp, kiểm tra INR thường xuyên bắt đầu thuốc lại với liều điều chỉnh INR giảm xuống mức trị liệu Nếu người bệnh có nguy chảy máu cao, ngưng cữ thuốc cho người bệnh uống 1-2,5 mg vitamin K - Nếu INR ≥ người bệnh khơng có chảy máu đáng kể: Ngưng thuốc kháng vitamin K cho người bệnh uống 2,5-5 mg vitamin K INR thường giảm rõ sau 24-48 Kiểm tra INR thường xuyên, cho thêm vitamin K cần bắt đầu thuốc lại với liều điều chỉnh INR giảm xuống mức trị liệu - Nếu người bệnh chảy máu nặng có INR cao: Ngưng thuốc kháng vitamin K, tiêm tĩnh mạch 10 mg vitamin K truyền huyết tương tươi đông lạnh, phức hợp prothrombin đậm đặc yếu tố VIIa tái tổ hợp Chỉ định thuốc kháng vitamin K: - Bệnh van tim :Ở Việt Nam, hẹp van (thường hậu thấp) định điều trị chống đơng dài hạn Những người bệnh hẹp van sau cần điều trị dài hạn thuốc kháng vitamin K uống : (1) có rung nhĩ , (2) có tiền sử thuyên tắc mạch, (3) có huyết khối nhĩ trái (phát siêu âm tim), (4) có nhĩ trái dãn nhiều (≥ 55 mm siêu âm tim) Khoảng INR cần đạt từ đến Trong hở van nguy thuyên tắc mạch huyết khối thấp so với hẹp van Tuy nhiên người bệnh hở van có rung nhĩ nên điều trị chống đông dài hạn thuốc kháng vitamin K Điều trị bắt buộc người bệnh bị thuyên tắc mạch huyết khối - Van tim nhân tạo :Van tim nhân tạo gồm loại van học van sinh học Van sinh học có ưu điểm khoảng tháng sau phẫu thuật thay van, bề mặt bao phủ hồn tồn nội tâm mạc Khi nguy tạo huyết khối van khơng nên người bệnh khơng phải tiếp tục dùng thuốc chống đơng Bảng tóm tắt điều trị chống huyết khối sau thay van tim nhân tạo Bảng 2: Điều trị chống huyết khối sau thay van tim nhân tạo 1) tháng đầu sau mổ : Thuốc kháng vitamin K (INR = 2,5-3,5 van học 2-3 van sinh học) Mẫu TV.02.CĐT.06 2) Sau tháng đầu : Van sinh học, không yếu tố nguy * : Aspirin 75-100 mg/ngày Van sinh học + ≥ yếu tố nguy * : Thuốc kháng vitamin K (INR = 2-3) Van học : Thuốc kháng vitamin K Khoảng INR cần đạt 2-3 người bệnh thay van động mạch chủ loại van học có nửa đĩa van Medtronic-Hall khơng có yếu tố nguy 2,5-3,5 tất trường hợp lại * Các yếu tố nguy : rung nhĩ, tiền sử thuyên tắc mạch, rối loạn chức thất trái (phân suất tống máu < 30%), tình trạng tăng đơng - Rung nhĩ khơng bệnh van tim :Trong rung nhĩ không bệnh van tim, định điều trị chống đông tùy thuộc vào nguy thuyên tắc mạch huyết khối Nếu nguy cao, nên dùng thuốc kháng vitamin K dài hạn Nếu nguy thấp, dùng aspirin Trong số phương pháp phân tầng nguy người bệnh rung nhĩ không bệnh van tim, thang điểm CHADS2 VAC2 thường dùng có giá trị kiểm chứng 14 Trong chữ C, H, A, D S, C viết tắt cardiac failure (người bệnh có suy tim phân suất tống máu thất trái < 35%), H viết tắt hypertension (tăng huyết áp), A viết tắt age (tuổi cao > 75), D viết tắt diabetes (đái tháo đường) S viết tắt stroke(tiền sử đột quị thiếu máu não thoáng qua) Số sau chữ S (S 2) nhằm nhấn mạnh yếu tố nguy có tầm quan trọng gấp đơi yếu tố lại - Chỉ định dùng thuốc theo thang điểm CHADS sau : Nếu người bệnh có số yếu tố nguy C, H, A, D chọn lựa aspirin 75– 325 mg/ngày thuốc kháng vitamin K (INR = 2–3) Còn người bệnh có nhiều yếu tố nguy (trong số yếu tố nguy C, H, A, D) có tiền sử đột quị /cơn thiếu máu não thống qua (S 2) nên dùng thuốc kháng vitamin K (INR= 2–3) Mục tiêu INR:  Van động mạch chủ học: INR= 2.0 – 3.0  Van học: INR= 2.5 – 3.5  Van học kèm tiền sử kẹt van: INR= 3.5 – 4.5 hay uống kèm thêm aspirin  75- 100 mg/ ngày Rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi: INR= 2.0 – 3.0 với tỉ lệ Thời gian ngưỡng điều trị TTR 70% VKA giúp giảm nguy tuyệt đối đột quỵ người bệnh rung nhĩ không bệnh lý van tim 2.7% năm, có nghĩa để phòng ca đột quỵ năm cần điều trị 37 người bệnh điều trị 12 người bệnh có tiền đột quỵ thiếu máu não thoáng qua Mẫu TV.02.CĐT.06  Người bệnh lớn tuổi, có nguy chảy máu cao (tiền xuất huyết tiêu hóa, loét dày tá tràng, polype đại tràng,…), thể trọng nhỏ, uống kèm với aspirin hay clopidogrel nên trì INR= 2.0 Khoảng thời gian cần nên đo INR  Người bệnh bắt đầu uống kháng đông nên đo INR 1-2 ngày  tuần đầu, INR đạt mục tiêu lần liên tiếp Khi ổn định, nên thử INR định kỳ 2-4 tuần lần  Khi thay đổi chế độ ăn uống, sinh hoạt, thuốc uống, mắc bệnh khác hay dấu hiệu chảy máu nên thử lại INR Nếu quên liều thuốc:  Uống lại liều quên nhớ quên vòng tiếng  Nếu quên tiếng, nên bỏ qua liều đó, chờ uống liều  Không uống gấp đôi liều thuốc để bù lại  Nên thông báo với bác sĩ liều thuốc quên đến tái khám  Nếu quên liên tiếp lần nên hỏi ý kiến hướng dẫn bác sĩ Tương tác thuốc gì? Những thuốc điều trị bệnh khác, dược phẩm chức năng, loại thức ăn làm tác dụng hay tăng tác dụng thuốc kháng đông Tăng tác dụng đông máu (tăng INR): Aspirin, Paracetamol, Meloxicam, Alaxan, Ibuprofen, Ticlopidine, Allopurinol, Amiodarone, Bactrim, Metronidazole (Flagyl), Cimetidine, Corticoids (Dexamethasone, Prednisone, Medrol) Giảm tác dụng đông máu ( giảm INR):Barbiturates, Choletyramine, Griseofulvin, Rifampicine, Thuốc ngừa thai Một số loại dược phẩm chức hay thuốc bổ có ảnh hưởng đến thuốc chống đông:Centrum, One a day,Garlic, Ginkgo biloba, Trà xanh Người bệnh uống thuốc kháng đông nên ăn uống sao?  Khơng nên ăn nhiều thức ăn có chứa vitamin K (rau xanh, bắp cải, rau  muống, gan heo, …) Quan trọng chế độ ăn ổn định, thay đổi  Thức ăn có nhiều vitamin K làm ảnh hưởng đến đông máu như: bắp cải, cải, rau diếp, rau muống, cải xoăn, gan heo, gan bò, gan gà vịt, mayonnaise, bơ thực vật, ngò tây, củ hành xanh, đậu nành, dầu đậu nành, dầu hướng dương Thức ăn có chứa vitamin K Thức ăn có chứa nhiều vitamin K hàm lượng vitamin K từ 0.1 đến 1.6 mg/ 100g thực phẩm Người bệnh nên hạn chế thức ăn 100g thực phẩm Vitamin K (mg) 100g thực phẩm Vitamin K (mg) Mẫu TV.02.CĐT.06 (tươi/chưa nấu) (tươi/chưa nấu) Bông cải (súp lơ) 0.3 Cải xanh 0.57 Gà chiên 0.3 Cải bắp đỏ 0.3 Bông cải xanh 0.13 Dưa cải bắp 1.54 Gan gà 0.59 Gan heo 0.24 Gan bê 0.15 Bột đậu nành 02 Rau diếp 0.5 Dầu hướng dương 0.2 Thịt cừu 0.2 Rau muống 0.35 Thịt bò 0.2 Bắp cải trắng 0.125 Gan bò 0.3 Mầm lúa mì 0.3 Thức ăn chứa vitamin K hàm lượng vitamin K 0.01 mg/ 100g thực phẩm Người bệnh ăn thoải mái 100g thực phẩm Vitamin K (mg) 100g thực phẩm Vitamin K (mg) (tươi/chưa nấu) (tươi/chưa nấu) Táo 0.0005 Sữa (1.7% béo) 0.0016 Bơ 0.008 Sữa (3.5% béo) 0.0037 Chuối 0.002 Cam 0.002 Dưa leo chua 0.005 Hạt quác (ít béo) 0.0012 Yoghurt (sữa 0.0005 Cà chua (chín) 0.008 không kem) Khoai tây 0.005 Bắp 0.002 Những dấu hiệu cảnh báo biến chứng uống thuốc chống đông  Chảy máu mũi  Chảy máu  Ho máu  Nơn ói máu  Nước tiểu hồng, đỏ nâu  Đi cầu máu phân đen  Nhức đầu dội kéo dài  Sưng bàn chân bắp chân dai dẳng (kéo dài > - ngày), có  đau Dấu hiệu triệu chứng tai biến mạch máu não: yếu nửa người, nói khó, nuốt sặc, B Thời gian Prothrombin: Nguyên lý Máu chống đông natri citrat phát động q trình đơng máu theo đường ngoại sinh hồi phục calci có mặt thromboplastine Dựa vào đặc tính này, người ta khảo sát thời gia đông huyết tương sau cho thừa thromboplastine calci để đánh giá yếu tố đông máu đường ngoại sinh (phức hệ prothombine: II, V, VII, X) Mẫu TV.02.CĐT.06 Cách tính INR (International Normalized Ratio)(chỉ số bình thường hóa quốc tế): INR= (PT bệnh/PT chứng )^ISI Các yếu tố ảnh hưởng đến kết - Do mẫu huyết tương kiểm tra: đông dây, sai tỉlệ chống đông - Do kỹ thuật: tiến hành kỹ thuật sau kể từ lấy máu với mẫu máu bảo quản nhiệt độ phòng - Do mẫu huyết tương chứng: không lấy pool lấy pool từ lượng người - Do chất lượng thromboplastin không đảm bảo sử dụng thromboplastin bảo quản lâu sau chuẩn bị C Một số nghiên cứu nước: Cannegieter CS [1], nghiên cứu hồi cứu người bệnh có van học, phân tích thấy nguy chảy máu thuyên tắc tăng có ý nghĩa thời gian người bệnh có INR ngưỡng điều trị, so với nhóm ngưỡng điều trị Bloomfield HE et al [2], phân tích gộp 11 thử nghiệm lâm sàng 6.417 người bệnh điều trị với VKA, có 12.800 người bệnh-năm theo dõi, kết cho thấy người bệnh tự theo dõi INR nhà, điện thoại cho bác sĩ chỉnh liều thuốc tự điều chỉnh liều (nếu có đủ trình độ) giảm có ý nghĩa biến cố huyết khối thuyên tắc người bệnh < 55 tuổi có van tim học Tử vong chung biến chứng chảy máu nghiêm trọng tương đương nhóm người bệnh có theo dõi INR nhà nhóm khơng theo dõi Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường [6], khảo sát 200 người bệnh (BN) sau mổ thay van tim học Saint Jude đến viện để tái khám cấp cứu khoa Phẫu Mẫu TV.02.CĐT.06 thuật Tim mạch bệnh viện Việt Đức Viện Tim mạch Bạch Mai từ 8/2009 8/2011, 30 - 33% người bệnh có INR đạt đich điều trị với TTR 36,6% Huỳnh Thanh Kiều cộng [5], hồi cứu 200 người bệnh điều trị thuốc kháng vitamin K (48% phòng khám thơng thường, 52% phòng khám kháng đơng) Thời gian TTR(%) tính 46.37 ± 23.59 Khơng có khác biệt có ý nghĩa TTR phòng khám kháng đơng phòng khám thường với TTR 48.21 ± 22.47 44.67 ± 24.57 (p=0.291) Willey VJ et al [9], phân tích hồi cứu 3.000 người bệnh rung nhĩ điều trị VKA, có 1/3 người bệnh khơng kiểm sốt tốt INR (TTR 48%) nguy đột quỵ, nhồi máu tim, xuất huyết tử vong tăng gấp đôi so với 1/3 người bệnh kiểm soát tốt INR (TTR 83%) Theo số tác giả, dân châu Á thường cần VKA liều thấp, người da trắng cần liều trung bình dân da đen thường dùng liều cao[8] Một khảo sát gần 5616 người bệnh rung nhĩ 27 bệnh viện Hàn Quốc từ năm 2000 đến 2007, kết cho thấy liều warfarin trung bình sử dụng 3.66 ±1.5 mg/ngày, trung bình 3.77 mg/ngày để đạt INR mục tiêu 2.0 – 3.0 [9] Trong nghiên cứu Huỳnh Thanh Kiều, liều warfarin trung bình để đạt INR 2.0 -3.0 20,1 mg/tuần, tương đương 2.87 mg/tuần, liều thấp so với người Hàn Quốc Ngoài ra, khoảng cách thử INR trung bình 8.6 tuần, phù hợp với khuyến cáo 4-8 tuần [1] ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca 2.2 Đối tượng nghiên cứu: - Dân số mục tiêu: Người bệnh rung nhĩ van tim học khám điều trị Bệnh viện Trưng Vương - Dân số chọn mẫu: Người bệnh rung nhĩ van tim học khám điều trị Bệnh viện Trưng Vương sử dụng Acenocoumarol Warfarin có lần xét nghiệm INR - Kỹ thuật chọn mẫu Tất người bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, tiêu chuẩn loại trừ thu thập số liệu từ hệ thống bệnh án điện tử sổ khám bệnh Kết INR thu thập lần khám định kỳ, vòng 12 tháng từ 01/11/ 2015 đến 30/06/2016, không kể lần đo INR liên tiếp < tuần để chỉnh liều thuốc Tổng liều thuốc VKA (mg/tuần) lấy lần INR đạt mục tiêu điều trị người bệnh Thời gian lần khám số lần nhập viện liên quan đến biến chứng chảy máu hay thuyên tắc huyết khối ghi nhận theo hệ thống bệnh án điện tử sổ khám bệnh Mẫu TV.02.CĐT.06 - Tiêu chí chọn mẫu + Tiêu chuẩn lựa chọn o Người bệnh điều trị với thuốc kháng vitamin K khám Bệnh viện Trưng Vương ổn định liều kháng vit K sơ pp chỉnh liều ban đầu theo hướng dẫn hội TM Việt nam 2014 [7], có ≥ lần khám đo INR o Người bệnh tái khám đo INR theo định kỳ + Tiêu chuẩn loại trừ • Người bệnh phải ngừng thuốc lý khác vd phẩu thuật • Người bệnh tái khám khơng theo hẹn • Khơng sử dụng loại kháng vitamin K 2.3 Liệt kê định nghĩa biến số - Bệnh: Rung nhĩ không bệnh van tim, rung nhĩ người bệnh bệnh van tim, van tim học - Thuốc kháng vitamin K: Acenocoumarol Warfarin - INR ngưỡng điều trị: Gồm gía trị: không đạt ngưỡng điều trị, ngưỡng điều trị, vượt ngưỡng điều trị  Van động mạch chủ học: INR= 2.0 – 3.0  Van học: INR= 2.5 – 3.5  Van học kèm tiền sử kẹt van: INR= 3.5 – 4.5  Rung nhĩ: INR= 2.0 – 3.0 - Thời gian ngưỡng điều trị (TTR): TTR tính cách tính tỉ lệ phần trăm số lần INR đạt mục tiêu tổng số lần đo INR tháng qua người bệnh - Thuốc ảnh hưởng kháng vitamin K: Không ảnh hưởng, tăng tác dụng chống đông, giảm tác dụng chống đông - Một số yếu tố: Tuổi, cân nặng, liều dùng 2.4 Thu thập kiện: - Phương pháp thu thập kiện: lấy mẫu toàn - Công cụ thu thập kiện: Bệnh án mẫu Sơ đồ nghiên cứu: Người bệnh rung nhĩ; van tim nhân tạo sử dụng Warfarin Acenocoumarol, qua giai đoạn điều chỉnh Nghiên cứu INR lần, cách tuần, ≥4 tháng Xác định tỉ lệ BN đạt thời gian ngưỡng điều trị INR (TTR) Mẫu TV.02.CĐT.06 Xác định tỉ lệ BN ngưỡng điều trị INR KẾT LUẬN Xác định yếu tố liên quan đến tỉ lệ TTR KẾT LUẬN KẾT LUẬN 2.5 Xử lý phân tích kiện: - Dữ liệu xử lý phần mềm SPSS 16.0 - So sánh nhóm với 2 Tính OR Sử dụng hồi qui logictis đa biến để tìm giá liên quan KẾT QUẢ DỰ KIẾN - Xác định Tỉ lệ ngưỡng điều trị INR - Xác định Thời gian ngưỡng điều trị INR - Một số yếu tố liên quan đến INR, thời gian ngưỡng điều trị Y ĐỨC Người bệnh đánh giá dựa phác đồ điều trị chuẩn KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG Khuyến cáo sử dụng thực tế thuốc kháng vitamin K bệnh viện Trưng Vương KẾ HOẠCH THỰC HIỆN Từ 15/10/2015 đến 31/10/2015: Xây dựng đề cương Từ 1/11/2015 đến 30/12/2015: Thông qua đề cương Từ 1/1/2016 đến 31/6/2016: Thu thập số liệu Từ 1/7/2016 đến 15/07/2016: Xử lý số liệu Từ 15/7/2016 đến 30/7/2016: Viết tổng kết Từ 1/7/2016 đến 30/7/2016: Bảo vệ đề tài Mẫu TV.02.CĐT.06 Mẫu TV.02.CĐT.06 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A et al Oral Anticoagulant Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians: Evidence-Based Clinical Practice Guidelines CHEST 2012;141:e 44S-e 88S Bloomfield HE et al Safe and Effective Anticoagulation in Outpatient Setting: A Systemic Review if the Evidence, Feb 2011 Cannegieter S C, R osendaal F R, W intzen A R, v an der Meer F J, Vandenbroucke JP , Briët E Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves N Engl J Med 1995 ; 333 ( ): 11 – 17 Hồ Huỳnh Quang Trí (2013), “Điều trị chống đơng”, Hội y học Thành phố Hồ Chí Minh, http://hoiyhoctphcm.org.vn/index.php?mod=dt&act=ct&id_cate=&id=134 Huỳnh Thanh Kiều cs (2015), khảo sát thời gian INR khoảng điều trị người bệnh điều trị thuốc kháng vitamin k phòng khám Bệnh viện Tâm Đức Chuyên đề Tim mạch học http://timmachhoc.vn/tong-hop-tunghien-cuu-tren-lam-sang/1164-khao-sat-thoi-gian-inr-trong-khoang-dieutri-cua-benh-nhan-dang-dieu-tri-thuoc-khang-vitamin-k-tai-phong-kham-bvtam-duc.html Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011), “Đánh giá hiệu điều trị thuốc chống đông kháng Vitamin K người bệnh sau thay van tim học.”, Y học Việt Nam tháng 10-số 2/2011; tr 44-46 Phạm Gia Khải CS (2014), “Hướng dẫn sử dụng thuốc kháng đơng phòng ngừa thun tắc huyết khối rung nhĩ khơng bệnh lý van tim”, Tạp chí tim mạch học Viện Nam, số 68/2014, 14:45 Shen AY, Chen W, Yao JF et al Effect of race/ethnicity on the efficacy of warfarin: potential implication for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation CNS Drugs 2008;22:815-825 Willey VJ , Bullano MF , Hauch O , et al Management patterns and outcomes of patients with venous thromboembolism in the usual community practice setting Clin Ther 2004 ; 26 ( ): 1149 – 1159 PHỤ LỤC 1: Bệnh án mẫu/Bộ câu hỏi/Phiếu thu thập số liệu … PHỤ LỤC 2: Mẫu đồng ý tham gia nghiên cứu PHỤ LỤC 3: Danh sách tên người bệnh/mẫu nghiên cứu Mẫu TV.02.CĐT.06 SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc CÔNG VIỆC CỤ THỂ CỦA CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI VÀ CÁC CỘNG SỰ Tên đề tài: KHẢO SÁT NGƯỠNG ĐIỂU TRỊ INR CỦA NGƯỜI BỆNH RUNG NHĨ HOẶC VAN TIM NHÂN TẠO SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VITAMIN K ĐANG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG ST T HỌ TÊN KHOA CƠNG VIỆC THỜI GIAN Đơn Thị Thanh Thủy Tim mạch Hà Thanh Yến Trang Tim mạch Lý Huy Khanh P.QLCL Ngô Thị Mỹ Phượng Lê Thị Thanh Trúc Nguyễn Thị Hồng K Nhung bệnh Khám Lấy mẫu Phạm Thị Thúy An Viết đề cương Bảo vệ đề cương Lấy mẫu Xử lý Tổng kết Nghiệm thu 1/10/201 – 30/8/201 Tim mạch Lấy mẫu Tim mạch Lấy mẫu Mỗi tuần lấy mẫu lần 1/11/2015 25 người – bệnh x 30/6/201 lần = 150 mẫu/ nhân viên Khám Lấy mẫu K bệnh Tp Hồ Chí Minh, ngày tháng CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI GHI CHÚ năm Mẫu TV.02.CĐT.06 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHẢO SÁT NGƯỠNG ĐIỂU TRỊ INR CỦA NGƯỜI BỆNH RUNG NHĨ HOẶC VAN TIM NHÂN TẠO SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VITAMIN K ĐANG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG Họ tên BN:……………………………………………………………………… Số tiếp nhận: Số điện thoại: PHẦN A: HÀNH CHÍNH TT Nội dung thu thập A1 Năm sinh A2 Giới tính PHẦN B: CÁC YẾU TỐ B1 Rung nhĩ đơn Rung nhĩ có bệnh van tim Van tim nhân tạo B2 Phát bao lâu? B3 B4 B5 B6 B7 Đang sử dụng thuốc kháng vitamin k liên tục đến ngày hôm Thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin k Anh/Chị cho biết: có phải làm xét nghiệm theo dõi sử dụng thuốc VKA không? Anh/Chị cho biết: giá trị xét nghiệm INR thuốc có hiệu điều trị? Trả lời Mã hóa Năm 1:Nam, 2: Nữ Số tháng Mới phát 0: Khơng 1: Có Số tháng 0: Khơng 1: Có 0: < 1: -3 2: 2-3,5 3: ≥ 3,5 Anh/ Chị có có dấu hiệu 0: Không sau:  Chảy máu mũi  Chảy máu  Ho máu  Nơn ói máu  Nước tiểu hồng, đỏ nâu  Đi cầu máu phân đen  Nhức đầu dội kéo dài  Sưng bàn chân bắp Ghi Mẫu TV.02.CĐT.06  chân dai dẳng (kéo dài > - ngày), có đau Dấu hiệu triệu chứng tai biến mạch máu não: yếu nửa người, nói khó, nuốt sặc, CÁC CHỈ SỐ VÀ CẬN LÂM SÀNG Kết TT Nội dung thu thập L0 L1 L2 L3 L4 C CÁC CHỈ SỐ ĐO: C1 C2 Cân nặng (Kg) INR D THUỐC D1_1 Thuốc (tên, hàm lượng, liều dùng) D1_2 Thuốc D1_3 Thuốc D1_4 Thuốc D1_5 Thuốc D1_6 Thuốc D1_7 Thuốc Ngày …….tháng …… năm 2015 Bác sỹ khám ... TV.02.CĐT.06 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHẢO SÁT NGƯỠNG ĐIỂU TRỊ INR CỦA NGƯỜI BỆNH RUNG NHĨ HOẶC VAN TIM NHÂN TẠO SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VITAMIN K ĐANG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG Họ tên... uống VKA Riêng Bệnh viện Trưng Vương điều trị VKA chủ yếu cho người bệnh rung nhĩ khơng bệnh van tim có bệnh van tim thay van nhân tạo Mặc dù có thuốc kháng đơng đường uống sử dụng người bệnh rung. .. Dân số mục tiêu: Người bệnh rung nhĩ van tim học khám điều trị Bệnh viện Trưng Vương - Dân số chọn mẫu: Người bệnh rung nhĩ van tim học khám điều trị Bệnh viện Trưng Vương sử dụng Acenocoumarol