PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN KỲ SƠN, TỈNH NGHỆ AN NĂM 2015.LUẬN VĂN DƯỢC SĨ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHAN HỮU HỢI PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN KỲ SƠN, TỈNH NGHỆ AN NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2016 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHAN HỮU HỢI PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN KỲ SƠN, TỈNH NGHỆ AN NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược MÃ SỐ: 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà Thời gian thực hiện: Tháng đến tháng 11 năm 2016 HÀ NỘI 2016 LỜI CẢM ƠN Muốn thành công bạn phải thực nỗ lực cố gắng thực hiện, kết đến Với nhiều cố gắng nỗ lực, hôm tơi hồn thành luận văn với giúp đỡ nhiệt tình nhiều người mà có lẽ không quên Trước hết xin chân thành cảm ơn người thầy hướng dẫn đáng kính PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà giúp đỡ tơi suốt hành trình thai nghén hoàn thành đề tài Cảm ơn thầy cô giáo Bộ môn quản lý kinh tế dược trao đổi nhiều ý kiến cho q trình thực luận văn Các thầy khơng cho tơi ý kiến đóng góp q báu khoa học, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi mà cịn động viện tinh thần lớn lao Tôi xin chân thành cảm ơn anh chị làm việc Sở y tế Nghệ An, Bảo hiểm xã hội cung cấp cho nhiều ý kiến chuyên môn, số liệu, điều kiện thuận lợi để thu thập liệu cho luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Tài vụ số đồng nghiệp, bạn bè quan đồng hành với suốt chặng đường làm luận văn Tôi xin cảm ơn người thân gia đình, đặc biệt mẹ người vợ tần tảo giúp tơi có đủ thời gian, vật chất đặc biệt tinh thần lớn để tơi tập trung vào cơng việc Có thể số hạn chế nên kết chưa mong muốn, nhiên muốn dành tặng kết cho người thân gia đình đồng hành tơi suốt thời gian qua Và cuối muốn dành tặng luận văn cho người cha kính u ln nhắc nhở động viên không ngừng học tập để trở thành người hiểu chuyện có ích cho xã hội Phan Hữu Hợi MỤC LỤC NỘI DUNG TRANG ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………… Chương TỔNG QUAN……………………………………… 1.1.Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú……………………………… 1.1.1 Một vài nét hình thành quy chế kê đơn thuốc………… 1.1.2 Nội dung Quy chế kê đơn điều trị ngoại trú 1.1.3 Nội dung đơn thuốc……………………………… 1.1.4 Điều kiện người kê đơn……………………………… 1.1.5 Quy định ghi đơn thuốc 1.1.6 Một số nguyên tắc kê đơn……………………………… 1.1.7.Một số số sử dụng thuốc………………………………… 1.2 Thực trạng kê đơn thực quy chế kê đơn…………… 1.3.BVĐK huyện Kỳ Sơn vài nét thực trạng kê đơn thuốc bệnh viện……………………………………………… 14 1.3.1 Sơ đồ tổ chức bệnh viện…………………………………… 14 1.3.2 Quy mô, cấu nhân lực…………………………………… 15 1.3.3 Chức năng, nhiệm vụ khoa Dược BVĐK huyện Kỳ Sơn… 15 1.3.4 Biên chế tổ chức sở vật chất khoa Dược BVĐK …… 17 1.3.5 Một vài nét thực trạng kê đơn bệnh viện…………… 18 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU… 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu………………………………………… 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu…………………………………… 19 2.3 Các biến số nghiên cứu………………………………… 22 2.4 Phương pháp thu thập số liệu………………………………… 27 2.5 Phương pháp phân tích xử lý số liệu……………………… 28 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………… 32 3.1.Thực trạng thực Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú có BHYT BVĐK Kỳ Sơn, Nghệ An……………………………… 32 3.1.1 Ghi thông tin liên quan đến thủ tục hành BN…… 32 3.1.2 Số chấn đốn trung bình…………………………………… 33 3.1.3 Quy định ghi thông tin liên quan tới bác sỹ kê đơn…… 34 3.1.4 Ghi thông tin liên quan đến thuốc cách sử dụng…… 34 3.2.Khảo sát số kê đơn thuốc ngoại trú có BHYT BVĐK huyện Kỳ Sơn, Nghệ An………………………………… 37 3.2.1 Số thuốc TB đơn phân bố nhóm bệnh theo ICD.10 phân bố thuốc đơn……………………………… 47 3.2.2 Về sử dụng thuốc kháng sinh, vitamin…………………… 42 3.2.3 Danh mục thuốc kê…………………………………… 44 3.2.4 Chi phí trung bình đơn thuốc……………………… 48 3.2.5 Tương tác thuốc, mức độ tương tác biện pháp can thiệp 49 Chương BÀN LUẬN…………………………………………… 51 Chương KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………… DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại thuốc BD Biệt dược BHYT Bảo hiểm y tế BS Bác sỹ BSCK1 Bác sỹ chuyên khoa BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện đa khoa BYT Bộ y tế CK Chuyên khoa CLS Cận lâm sàng CT Chỉ thị DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện HA Huyết áp HDSD Hướng dẫn sử dụng HL Hàm lượng INN Tên chung quốc tế KS Kháng sinh LS Lâm sàng NHS Nữ hộ sinh QĐ Quyết định SL Số lượng TĐ Tiểu đường TL Tỷ lệ TM Tim mạch TT Thông tư TƯQĐ Trung ương quân đội VTM Vitamin WHO Tổ chức y tế giới DANH MỤC CÁC BẢNG BẢNG TÊN BẢNG TRANG Bảng 2.1 Biến số việc thực quy chế kê đơn thuốc NT 22 Bảng 2.2 Các biến số số kê đơn thuốc ngoại trú 25 Bảng 3.3 Ghi thông tin bệnh nhân 32 Bảng 3.4 Ghi chẩn đốn trung bình 33 Bảng 3.5 Ghi thông tin ngày kê, đánh số khoản, gạch 34 phần trắng, sửa chữa ký tên bác sỹ kê đơn Bảng 3.6 Ghi thông tin liên quan đến kê tê thuốc 35 Bảng 3.7 Ghi thông tin liên quan đến HDSD 36 Bảng 3.8 Ghi hàm lượng ( nồng độ), số lượng thuốc 36 Bảng 3.9 SL thuốc kê số thuốc TB đơn thuốc 37 Bảng 3.10 Sự phân nhóm bệnh lý theo ICD.10 39 Bảng 3.11 Sự phân bố số thuốc đơn thuốc BHYT 40 theo nhóm bệnh lý ICD.10 Bảng 3.12 Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, vitamin 42 Bảng 3.13 Số kháng sinh trung bình đơn thuốc có kê KS 43 Bảng 3.14 Đơn thuốc kê DMTBV, thuốc thiết yếu 44 Bảng 3.15 Tỷ lệ sử dụng thuốc nội, thuốc ngoại 45 Bảng 3.16 Tỷ lệ danh mục thuốc kê theo nguồn gốc 46 Bảng 3.17 Tỷ lệ danh mục thuốc kê theo đường dùng 46 Bảng 3.18 Tỷ lệ danh mục thuốc kê theo dạng dùng 47 Bảng 3.19 Tỷ lệ danh mục thuốc kê cần quản lý đặc biệt 47 Bảng 3.20 Chi phí đơn thuốc 48 Bảng 3.21 Tỷ lệ chi phí đơn thuốc có kê thuốc KS, vitamin 48 Bảng 3.22 Tỷ lệ đơn có tương tác 49 DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ HÌNH TÊN HÌNH, SƠ ĐỒ TRANG Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn 14 Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu 20 Hình 3.3 Biểu đồ số đơn ghi chẩn đốn 33 Hình 3.4 Biểu đồ số thuốc kê đơn thuốc ngoại trú BHYT Hình 3.5 Biểu đồ biểu diễn phân bố thuốc đơn thuốc BHYT theo cácnhóm bệnh 38 41 Hình 3.6 Biểu đồ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, vitamin 42 Hình 3.7 Biểu đồ số kháng sinh đơn thuốc 43 Hình 3.8 Biểu đồ thuốc kê danh mục thuốc bệnh viện, thuốc thiết yếu Hình 3.9 Biểu đồ thể việc sử dụng thuốc nội, thuốc ngoại Hình 3.10 Biểu đồ tương tác can thiệp tương tác 44 45 50 ĐẶT VẤN ĐỀ Khi nói đến nhắc đến bệnh viện người biết nơi khám chữa bệnh chăm sóc sức khỏe tồn diện cho người bệnh, đơn vị làm khoa học kỹ thuật có nghiệp vụ cao y tế Hệ thống y tế phát triển mạnh mẽ bước đảm bảo việc khám chữa bệnh, cung ứng thuốc đầy đủ nhanh chóng kịp thời với giá cạnh tranh Trong kinh tế thị trường nay, số lượng chủng loại thuốc ngày phong phú đa dạng góp phần đảm bảo thuốc có chất lượng cho nhu cầu điều trị Tuy nhiên việc sử dụng thuốc không hiệu hợp lý nguyên nhân làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh kèm theo hậu nghiêm trọng kể tử vong Năm 2006, WHO khuyến cáo thực trạng kê đơn đáng lo ngại toàn cầu: khoảng 30-60% bệnh nhân sở y tế có kê kháng sinh, tỷ lệ cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng, khoảng 60-90% bệnh nhân sử dụng kháng sinh không phù hợp, khoảng 50% bệnh nhân kê đơn dùng thuốc tiêm sở y tế có tới 90% số ca khơng cần thiết Thực trạng tạo khoảng 20-80% thuốc sử dụng không hợp lý Tại Việt Nam có nhiều bất cập việc kê đơn thuốc ngoại trú, theo số điều tra Ban tư vấn sử dụng kháng sinh Bộ y tế việc kê đơn sử dụng thuốc không hợp lý xảy nhiều bệnh viện nước Việc kê đơn không quy chế, kê nhiều thuốc đơn, kê đơn với nhiều biệt dược, kê đơn thuốc thuốc thiết yếu mà thuốc có tính thương mại cao có nguy phát triển khó kiểm sốt nhiều sở điều trị Bên cạnh đó, khía cạnh tiêu cực kinh tế thị trường tác động lớn đến việc kê đơn bác sĩ Việc kê đơn không dẫn đến việc điều trị không hiệu khơng an tồn, làm bệnh khơng khỏi kéo dài, làm cho bệnh nhân lo lắng, chưa kể đến chi phí điều trị cao Để quản lý việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Bộ y tế ban hành nhiều văn như: Chỉ thị 03/BYT1 CT ngày 25/02/1997, Chỉ thị 04/1998/BYT-CT ngày 04/03/1998, Chỉ thị 05/2004/VT-BYT ngày 06/04/2004, Chỉ thị 20/2005/TTLB-BYT-BTC, thông tư 10/2007/TTLB-BYT-BTC ngày 10/08/2007 việc chấn chỉnh công tác cung ứng, quản lý sử dụng thuốc tăng cường sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, kinh tế, Quyết định số 04/2008/QĐ - BYT ngày 01/02/2008 Quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh viện Bệnh viện Đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An bệnh viện tuyến huyện hạng III, có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho 74.412 người dân huyện nhân dân huyện Noong Héc nước bạn Lào Trong thời gian qua với tin tưởng nhân dân chất lượng khám chữa bệnh bệnh viện khẳng định Bệnh viện thường xuyên có hoạt động nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc an toàn hợp lý Tuy nhiêncác nghiên cứu nàytại bệnh viện chưa đề cập tới Vì tơi chưa biết thực trạng kê đơn điều trị cho bệnh nhân ngoại trú bệnh viện Đa khoa Kỳ Sơn với số kê đơn sử dụng thuốc Nhằm đánh giá tình hình kê đơn ngoại trú Bệnh viện đề xuất giải pháp can thiệp Tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú BHYT Bệnh viện Đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An năm 2015” với mục tiêu: -Phân tích thực trạng việc thực quy chế kê đơn ngoại trú Bệnh viện Đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An năm 2015 -Phân tích số kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện Đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An năm 2015 Từ đưa số kiến nghị đề xuất nhằm nâng cao chất lượng việc thực quy chế kê đơn hướng tới việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu Chương TỔNG QUAN 1.1 Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú 1.1.1 Một vài nét hình thành Quy chế kê đơn thuốc Thực trạng bệnh nhân sử dụng thuốc tùy ý, tự mua thuốc điều trị, dùng thuốc không liều, không theo hướng dẫn thầy thuốc, đặc biệt sử dụng thuốc kháng sinh, corticoid, an thần, gây ngủ Đã gây tình trạng lạm dụng thuốc, gây kháng thuốc, lãng phí dẫn đến tác hại cho sức khỏe nhân dân, gây khó khăn cho cơng tác điều trị Chính lý đó, việc kê đơn thuốc an toàn, hợp lý trở thành nhiệm vụ cấp bách tồn ngành y tế nói chung cơng tác dược bệnh viện nói riêng Bộ y tế ban hành tạm thời Quy chế kê đơn bán thuốc theo đơn theo định số 488/QĐ – BYT ngày 03/04/1995 Quy chế ban hành với mục đích: Góp phần đảm bảo việc sử dụng thuốc an tồn, hợp lý đạt hiệu phịng chữa bệnh cao, đồng thời ngăn chặn việc người bệnh tự dùng số thuốc cần phải có định bác sỹ, dẫn đến tác hại cho sức khỏe Xác định trách nhiệm bác sỹ việc khám bệnh, kê đơn trách nhiệm dược sỹ việc cung ứng thuốc Chấn chỉnh việc kê đơn, cung ứng thuốc chưa hợp lý, thực công ước thông lệ quốc tế kê đơn cung ứng thuốc cho người tiêu dùng Sau thời gian thực Quy chế kê đơn bán thuốc theo đơn tạm thời Với xuất nhiều loại thuốc đa dạng, phong phú Thì nảy tình trạng tập đồn, cơng ty, hãng dược phẩm trích lợi nhuận “hoa hồng” cho bác sỹ để bác sỹ kê thuốc cho Điều tác động không nhỏ đến việc kê đơn bác sỹ phát triển mạnh mẽ hệ thống y tế làm cho việc quản lý kê đơn sử dụng khó khăn trở nên khó khăn Chính vậy, Bộ Y tế thức ban hành Quy chế kê đơn bán thuốc theo đơn lần kèm theo định số 1847/2003/QĐ – BYT ngày 28/05/2003 nhằm chấn chỉnh lại việc kê đơn, cung ứng thuốc giai đoạn Sau thời gian thực hiện, Quy chế cho thấy có nhiều điều chưa phù hợp, đặc biệt việc quản lý nhóm thuốc Opioids Theo hướng dẫn WHO cần phải tiến tới cân sách quốc gia kiểm soát Opioids, nghĩa phải đảm bảo sẵn có Opioids dùng cho mục đích y tế Đểquy chế kê đơn ngày hồn thiện thích ứng điều kiện kinh tế, trị, văn hóa, xã hội Việt Nam thời kỳ cơng nghiệp hóa, đại hóa, ngày 01/02/2008 Bộ trưởng Bộ Y tế định số 04/2008/QĐ – BYT ban hành Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú, bãi bỏ Quy chế kê đơn bán thuốc theo đơn năm 2003 Theo Quy chế này, Điều quy chế quy định điều kiện người kê đơn thuốc: Đang hành nghề sở khám, chữa bệnh hợp pháp có tốt nghiệp Đại học Y người đứng đầu sở phân công khám, chữa bệnh; Đối với tỉnh có vùng núi, vùng sâu, vùng cao, hải đảo xa xơi, vùng khó khăn nơi chưa có bác sĩ: Sở Y tế có văn uỷ quyền cho Trưởng phịng Y tế huyện định y sĩ Trạm Y tế thay cho phù hợp với tình hình địa phương Điều quy chế quy định không kê đơn trường hợp sau: - Không nhằm mục đích phịng bệnh, chữa bệnh - Theo u cầu khơng hợp lý người bệnh - Thực phẩm chức 1.1.2 Nội dung Quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Đơn thuốc sở pháp lý cho việc định dùng thuốc, bán thuốc cấp thuốc theo đơn (khoản 1, điều 46 luật dược) Bác sỹ định điều trị cho người bệnh vào đơn thuốc (theo mẫu qui định BYT) sổ y bạ, sổ điều trị bệnh mạn tính gọi chung đơn thuốc Đơn thuốc định người thầy thuốc bệnh nhân nhằm giúp họ có thuốc theo phác đồ điều trị ( Điều 2, quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú ban hành kèm theo số 04/2008/QĐ-BYT) Đơn thuốc tổng hợp loại thuốc, bao gồm thuốc bắt buộc phải bán theo đơn thuốc tự mua Đó “y lệnh” hướng dẫn cho bệnh nhân cần uống, bôi, thoa, phun, dán hay tiêm truyền Đơn thuốc liệt kê tên thuốc, số lượng, liều lượng, số lần dùng thuốc ngày, thời điểm dùng thuốc (trước, hay sau bữa ăn) Một đơn thuốc xem chuẩn phải đảm bảo yêu cầu: hiệu chữa bệnh cao, an toàn điều trị tiết kiệm 1.1.3 Nội dung đơn thuốc Mỗi quốc gia giới có qui định riêng việc kê đơn thuốc nhằm phù hợp với điều kiện đất nước Tuy nhiên, yêu cầu quan trọng đơn thuốc phải rõ ràng Đơn thuốc phải có tính hợp lệ định xác thuốc phải sử dụng Theo khuyến cáo WHO đơn thuốc đầy đủ bao gồm nội dung sau: Tên, tuổi, địa người bệnh ( với trẻ em tuổi phải ghi số tháng tuổi ghi thêm tên bố mẹ) Ngày, tháng kê đơn Tên gốc thuốc, hàm lượng Dạng thuốc, tổng lượng thuốc Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo Tên, địa người kê đơn Chữ ký người kê đơn 1.1.4 Điều kiện người kê đơn Theo điều Quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú ban hành kèm theo định số 04/2008/QĐ – BYT ngày 01/02/2008 qui định người kê đơn sau [3]: Các bác sỹ hành nghề sở khám, chữa bệnh hợp pháp có tốt nghiệp Đại học Y người đứng đầu sở phân công khám, chữa bệnh Đối với tỉnh có vùng núi, vùng sâu, vùng cao, hải đảo xa xơi, vùng khó khăn nơi chưa có bác sĩ: Sở Y tế có văn uỷ quyền cho Trưởng phịng Y tế huyện định y sĩ Trạm Y tế thay cho phù hợp với tình hình địa phương 1.2.5 Quy định ghi đơn thuốc Theo điều 7, Quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú ban hành kèm theo định số 04/2008/QĐ – BYT ngày 01/02/2008 quy định ghi đơn thuốc sau [3]: Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo Quy chế Ghi đủ mục in đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, xác Địa người bệnh phải ghi xác số nhà, đường phố thơn, xã Với trẻ 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi ghi tên bố mẹ Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất) Ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng thuốc Số lượng thuốc gây nghiện phải viết chữ, chữ đầu viết hoa Số lượng thuốc hướng tâm thần tiền chất dùng làm thuốc viết thêm số phía trước số lượng có chữ số Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh 10 Gạch chéo phần đơn giấy trắng Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn 1.1.6 Một số nguyên tắc kê đơn Việc kê đơn thuốc phải thực quy chế kê đơn dựa nguyên tắc sau [1], [3], [7]: + Khi thật cần thiết phải dùng đến thuốc + Đúng mẫu đơn quy định + Thuốc phải ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất + Kê thuốc tối thiểu cần thiết phải có đầy đủ thông tin thuốc + Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý giá hiệu + Chú ý thận trọng với địa, trạng thái bệnh lý người bệnh + Liều hợp lý + Chỉ định dùng thuốc đúng: thời gian, khoảng cách lần dùng thuốc + Hạn chế, thận trọng phối hợp nhiều thuốc dùng thuốc hỗn hợp nhiều thành phần + Thận trọng với phản ứng phụ, phản ứng có hại thuốc 1.1.7 Một số số sử dụng thuốc Để đánh giám sát hoạt động kê đơn thuốc bệnh viện, Bộ Y tế ban hành nhiều văn quy định hoạt động kê đơn thuốc bệnh viện: Thông tư 23/2011/TT-BYT hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh; Quyết định 04/2008/QĐ - BYT ban hành kèm theo quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú; Thông tư 21/2013/TT-BYT quy định tổ chức hoạt động Hội đồng thuốc điều trị bệnh viện [4], [7], [8] Theo thông tư 23/2011/TT-BYT có quy định Thuốc định cho người bệnh cần bảo đảm yêu cầu sau: a) Phù hợp với chẩn đoán diễn biến bệnh b) Phù hợp tình trạng bệnh lý địa người bệnh c) Phù hợp với tuổi cân nặng d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có) đ) Khơng lạm dụng thuốc Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh a) Căn vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng thuốc để y lệnh đường dùng thuốc thích hợp b) Chỉ dùng đường tiêm người bệnh không uống thuốc sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng yêu cầu điều trị với thuốc dùng đường tiêm Các số sử dụng thuốc ban hành kèm theo thông tứ số 21/TTBYT ngày 08 tháng năm 2013 Bộ y tế bao gồm số liên quan đến kê đơn thuốc nội trú ngoại trú [8] Các số kê đơn - Số thuốc kê trung bình đơn - Tỷ lệ phần trăm thuốc kê theo tên chung quốc tế (INN) - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin - TL% thuốc kê đơn có DMTTY Bộ y tế ban hành Các số sử dụng thuốc toàn diện - Tỷ lệ phần trăm người bệnh điều trị khơng dùng thuốc - Chi phí cho thuốc trung bình đơn - Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh - Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin - Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị - Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lịng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe -TL% sở y tế tiếp cận với thông tin thuốc khách quan 1.3 Thực trạng kê đơn thực quy chế kê đơn 1.2.1 Trên giới Trong nững năm gần đây, nhu cầu thuốc thị trường giới có gia tăng mạnh mẽ phát triển dân số giới gia tăng tuổi thọ, nhu cầu dùng thuốc nhiều, dùng loại thuốc có tỷ trọng chất xám cao nên thường đắt [24] Trong vấn đề sử dụng thuốc tồn hai vấn đề lớn Đó là: + Sự tiêu thụ thuốc chưa đồng nước phát triển phát triển [5] + Vấn đề đáng ý việc kê đơn không hợp lý, không an tồn, cịn bệnh nhân khơng tn thủ theo định bác sỹ, tình trạng bác sỹ kê đơn nhầm lẫn còn, lạm dụng thuốc, phối hợp thuốc không đúng, không ghi đủ liều lượng, dạng thuốc cịn diễn Tình trạng kê q nhiều thuốc cho bệnh nhân, lạm dụng kháng sinh tiêm, kê đơn kháng sinh cho bệnh không nhiễm trùng diễn [6] Qua số nghiên cứu số bệnh viện giới cho thấy sai sót phổ biến viết tắt khơng phù hợp, tính sai liều, chữ khó đọc, 82% có từ 1-2 sai sót, 77% không ghi ghi sai cân nặng, 6% không ghi ghi sai ngày kê đơn, 38% sai sót liều, 18,8% kê liều Bác sỹ chủ yếu kê theo tên thương mại, kê theo tên gốc, tên INN chiếm 7,4% Tại Goa ( Ấn Độ) tiến hành nghiên cứu thấy: có 1/3 số đơn tổng số 990 đơn thuốc khảo sát không đầy đủ thủ tục hành như: chữ viết, hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân không rõ ràng, thiếu địa chỉ, tuổi…Hơn 90% kê tên thuốc biệt dược tình trạng lạm dụng kê kháng sinh, vitamin, thuốc tiêm phổ biến hậu khó lường Tại Mexico có 64,4% bệnh nhân sử dụng kháng sinh sai liều 53,1% bệnh nhân sử dụng thuốc khoảng thời gian ngắn ngừng ( có giám sát Bác sỹ) Về thời gian sử dụng kháng sinh có tới 22% số người sử dụng kháng sinh ngày, 19% số người sử dụng kháng sinh ngày, 21% sử dụng kháng sinh ngày, 11% sử dụng kháng sinh ngày, 14% sử dụng kháng sinh ngày lại sử dụng ngày Thị trường dược phẩm khối nước ASEAN có số đặc điểm chung thuốc thơng dụng chiếm thị phần bình qn khoảng 40%, Singapore thấp 9%, Việt Nam cao 70% (theo đánh giá IMS), thuốc generic chiếm tỷ trọng cao nước có thu nhập cao Điều nói lên vấn đề người dân nước có thu nhập thấp ưu tiên lựa chọn thuốc generic sử dụng thuốc Thuốc generic thị trường tiềm đồng thời giải pháp lựa chọn để người dân nước phát triển có khả tiếp cận với thuốc thiết yếu theo sách WHO [22] Tại quốc gia Pakistan, Ghana có 60% bệnh nhân sử dụng thuốc tiêm, tỷ lệ bình quân giới 23% WHO cảnh báo: khoảng 50% bệnh nhân điều trị kê thuốc tiêm sở y tế toàn cầu, 90% số ca không cần thiết Sự việc tạo 50 tỷ lượt tiêm hàng năm toàn cầu 50% số tiêm kim tiêm chưa tiệt trùng Dẫn đến số ca nhiễm virus viêm gan B, C HIV tăng cao [28] Việc kê đơn có thuốc kháng sinh sử dụng kháng sinh vấn đề nan giải toàn cầu Ngay Mỹ, tình trạng lạm dụng kháng sinh xảy nhiều loại bệnh, nhiều đối tượng bệnh nhân Nghiên cứu bệnh nhân viêm họng đến thăm khám bác sỹ, tỷ lệ đơn kháng sinh trì mức 60% số lần thăm khám Trong tác giả nhận định trường hợp bệnh nhân viêm họng tự khỏi cách nghỉ ngơi uống nhiều nước 10 Thuốc dao hai lưỡi, có tác dụng điều trị, gây phản ứng có hại nhiều mức độ, chí tử vong kể dùng liều, quy định Các phản ứng gọi phán ứng có hại thuốc( ADR) Điều trị nhiều thuốc ADR tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc lần điều trị 1.2.2 Tại Việt Nam Kê đơn thuốc quy định mà Bộ Y tế yêu cầu nghiêm ngặt thầy thuốc Thế thực tế, lỗi thường gặp thầy thuốc lại liên quan đến kê đơn thuốc Kê đơn thuốc không với yêu cầu chuyên môn đạo đức nghề nghiệp tượng không gặp số thầy thuốc Những lỗi thường gặp thầy thuốc kê đơn viết nhầm tên thuốc, thiếu hiểu biết thuốc, nhầm lẫn liều lượng, đặt nhầm dấu thập phân hàm lượng, nhầm lẫn tần suất dùng thuốc ngày, viết chữ q khó đọc, khơng thận trọng dùng chữ viết tắt, không ý đến tương tác, không ý điều chỉnh liều lượng, không quan tâm đến tiền sử bệnh người dùng thuốc [14] Các thủ tục hành liên quan đến bệnh nhân dù khơng trực tiếp ảnh hưởng đến việc sử dụng đơn, yếu tố quan trọng giúp thầy thuốc định hướng đến việc lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng, có định hướng theo dõi quản lý sử dụng thuốc…Kết nghiên cứu bệnh viện Nhân Dân 115 cho thấy, đơn thuốc sai sót thơng tin bệnh nhân họ tên, tuổi, giới tính, địa 98% Kết khảo sát bệnh viện Phổi Trung ương năm 2009 có tỷ lệ thực theo quy chế ghi thủ tục hành ghi thơng tin thuốc chưa cao cụ thể: có 35% đơn khảo sát ghi rõ, đầy đủ thông tin bệnh nhân địa chỉ, 100% ghi đầy đủ họ tên, chẩn đốn cịn viết tắt nhiều Việc áp dụng quy trình kê đơn điện tử xem biện pháp can thiệp có hiệu để làm giảm cách có ý nghĩa số lượng đơn thuốc có 11 sai sót thủ tục chuyên môn Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011 việc thực kê đơn điện tử mở nhiều triển vọng, giảm nhiều sai sót, 100% đơn khảo sát ghi đúng, đầy đủ thông tin vè họ tên, chẩn đốn song có số đơn chưa ghi tuổi, thiếu chữ ký bác sỹ kê đơn, 13,7% số đơn thuốc chưa ghi rõ thời điểm dùng cách dùng thuốc, 29,5% số đơn chưa ghi đầy đủ địa xác đến số nhà, đường phố thôn xã [13] Kết khảo sát Nguyễn Thị Thanh Hải bệnh viện C Thái Nguyên năm 2015 cho kết việc thực quy chế kê đơn ngoại trú sau: 100% đơn thuốc ngoại trú BHYT ghi đầy đủ thủ tục hành Cịn nghiên cứu Lê Thị Hiền Bệnh viện thành phố Thái Bình Năm 2015 cho kết tương tự bệnh viện C Thái Nguyên Qua khảo sát cục quản lý khám chữa bệnh - Bộ y tế số bệnh viện năm 2009 cho thấy: Mỗi bệnh nhân đợt điều trị sử dung từ 0-10 thuốc, trung bình 3,63 + 1,45 thuốc [19] Tại bệnh viện nhân dân 115 năm 2009, số thuốc trung bình đơn ngoại trú 3,62 thuốc [19] Bệnh viện Bạch mai 5,17[21] Tại bệnh viên TW quân đội 108 năm 2010, bệnh viện Tim Hà nội năm 2010 bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011 có số thuốc trung bình đơn thuốc từ 4,2 đến 4,4[12], [13], [15] Tại bệnh viện việc kháng sinh sử dụng phổ biến bác sỹ kê đơn theo kinh nghiệm đơi kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây Kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào kết kháng sinh đồ, xét nghiệm không dùng phổ biến Việt Nam tốn thời gian có kết lâu (khoảng 3-5 ngày) Chính điều tạo thói quen kê thuốc kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều thuốc kháng sinh cho bệnh nhân thay đổi kháng sinh đợt điều trị Kết nghiên cứu Trần Nhân Thắng năm 2012 bệnh viện Bạch Mai cho kết quả: tỷ lệ đơn có kháng sinh 32,3% với đơn thuốc khơng có BHYT 20,5% với đơn thuốc BHYT; việc sử dụng kháng sinh kết 12