Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa trứng tại bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2018

TỔNG QUAN

Lịch sử bệnh chửa trứng

Bệnh nguyên bào nuôi là thuật ngữ chỉ nhóm bệnh phát sinh từ tế bào nuôi của tổ chức rau thai, gây ảnh hưởng và phát triển trên cơ thể người mẹ.

Chửa trứng là một dạng bệnh nguyên bào nuôi, xảy ra do sự tăng sinh của các hợp bào và lớp trong lá nuôi của gai rau, dẫn đến hình thành những túi chứa dịch liên kết với nhau như chùm nho Hầu hết các trường hợp chửa trứng được coi là một dạng lành tính của nguyên bào nuôi.

Sơ lược về quá trình nghiên cứu bệnh nguyên bào nuôi [59]:

Từ thế kỉ IV trước công nguyên, Hypocrate đã mô tả những trường hợp chửa trứng với hình ảnh tử cung bị ngấm nước, phù nề

Năm 1700, người đầu tiên dùng thuật ngữ “Hydatidiform mole” để mô tả chửa trứng là William Smellie

Năm 1827, Velpeau và Boivin cho rằng chửa trứng là do sự phì đại của lông rau

Năm 1889, Sanger sử dụng thuật ngữ “sarcoma uterin deciuocellara” để mô tả những khối u ác tính phát triển từ màng đệm rau thai, trong đó có chửa trứng

Vào năm 1895, Felix Marchand đã xác định nguồn gốc của u nguyên bào nuôi, cho rằng nó xuất phát từ sự phát triển quá mức của biểu mô màng đệm trong và sau khi mang thai Ông đã chỉ ra rằng chửa trứng, tiền sử sẩy thai và sinh thường là những yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của ung thư nguyên bào nuôi.

Những năm đầu của thế kỉ 20, Cole LA và Butler S.đã chứng minh rằng có thể xác định hCG trong nước tiểu của bệnh nhân chửa trứng [34]

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Vassilakos và cộng sự (1977) cùng Szulman và Surti (1978) lần đầu tiên phân loại chửa trứng thành hai nhóm chính: chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần (CTBP), dựa trên kiểu nhân và mô bệnh học.

Hiện nay, y học đã có nhiều tiến bộ trong việc nghiên cứu các khía cạnh di truyền, sinh hóa, miễn dịch và lâm sàng liên quan đến bệnh nguyên bào nuôi, đặc biệt là chửa trứng Tuy nhiên, nguyên nhân gây ra bệnh vẫn chưa được làm rõ, và việc chẩn đoán cũng như điều trị sớm vẫn gặp nhiều thách thức.

Phân loại chửa trứng dựa trên di truyền tế bào và mô bệnh học

Nhìn chung, đa số các tác giả phân loại bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén (Gestational Trophoblastic Disease - GTD) thành 4 nhóm [11]:

* Chửa trứng bao gồm CTTP và CTBP

* Ung thư nguyên bào nuôi

* U nguyên bào nuôi tại vị trí rau bám

Dựa trên tiêu chuẩn về di truyền học, người ta cũng chia CT thành 2 loại: CTTP và CTBP

1.2.1 Chửa trứng toàn phần 1.2.1.1 Di truyền học

CTTP có bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội, với kiểu nhân 46XX hoặc 46XY Nguồn gốc của các nhiễm sắc thể này xuất phát từ bố, thông qua quá trình thụ tinh giữa một noãn không có nhân và một hoặc hai tinh trùng.

Nếu noãn không được tinh trùng thụ tinh, 23 nhiễm sắc thể (NST) của tinh trùng sẽ nhân đôi mà không phân bào, tạo ra hợp tử với bộ NST 46 XX Hợp tử với bộ NST 46 YY không được ghi nhận vì được cho là không có khả năng sống.

Nếu noãn không được thụ tinh bởi hai tinh trùng với bộ NST đơn bội 23X và 23Y, sẽ hình thành một hợp tử có bộ NST 46XY Tình huống này ít xảy ra trong trường hợp chửa trứng toàn phần.

CTTP chiếm tỷ lệ từ 60-82% trong tổng số các CT nói chung Bệnh này đặc trưng bởi sự phù nề và thoái hóa nước của toàn bộ các gai rau, tạo thành các nang chứa dịch với kích thước khác nhau mà không có sự hình thành phôi thai Đại thể, tử cung thường to hơn so với tuổi thai, với đáy tử cung phồng to và cảm giác lùng nhùng khi ấn vào Thanh mạc tử cung nhẵn bóng và xung huyết Khi mở buồng tử cung, tổ chức trứng được bọc trong một màng màu đỏ thẫm, có cảm giác hơi dính Niêm mạc tại chỗ bóc sần sùi nhưng không có sự xâm lấn vào cơ tử cung Rạch màng bọc cho thấy nhiều nang chứa dịch, kích thước không đều, dao động từ 0,5-1 cm, dính vào nhau như chùm nho Nước trong các nang có thể trong suốt hoặc mờ đục, thậm chí đỏ thẫm do chảy máu Trong buồng tử cung không có phôi thai, và số lượng trứng tùy thuộc vào tuổi thai có thể từ 300-500ml hoặc lên đến 1000-2500ml.

Các lông rau phù nề hình thành các bể chứa, tập trung vào giữa lông rau, gây chèn ép và phá hủy các thành phần đệm khác Nguyên bào nuôi, bao gồm đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, tăng sinh xung quanh các lông rau theo hình ly tâm, nhưng không có các thành phần của thai và màng ối Các lông rau không có mạch máu, mặc dù trong một số trường hợp hiếm gặp của CTTP, vẫn có những vùng nhỏ với gai rau bình thường và mạch máu trong gai rau đang thoái hóa.

Hình 1.1 Hình ảnh siêu âm CTTP [51]

Hình 1.2 Hình ảnh đại thể CTTP [23]

1.2.2 Chửa trứng bán phần 1.2.2.1 Di truyền học

CTBP có bộ NST tam bội với kiểu nhân 69XXX, 69 XXY hay 69XYY do sự kết hợp giữa một noãn bào bình thường với hai tinh trùng

CTBP là một dạng sinh vật có bộ nhiễm sắc thể tứ bội, bao gồm ba bộ nhiễm sắc thể đơn bội từ bố và một bộ từ mẹ Sự hình thành này xảy ra khi một noãn bào bình thường kết hợp với ba tinh trùng, hoặc với hai tinh trùng, trong đó có một tinh trùng tự nhân đôi bộ nhiễm sắc thể đơn bội của nó.

CTBP chiếm từ 18-40% tổng số trường hợp chửa trứng, đặc trưng bởi sự hiện diện của cả hai hình thái lông rau: lông rau hoàn toàn bình thường và lông rau phù nề, thoái hóa nước Trong các trường hợp này, có thể quan sát được các tổ chức của phôi hoặc thai nhi.

CTBP đặc trưng bởi sự hiện diện đồng thời của cả hai hình thái lông rau, tuy nhiên sự phù nề và thoái hóa nước của lông rau trong CTBP thường ít bị phù nề hơn Lông rau có hình dạng giống vỏ sò với các đường viền răng cưa và nếp gấp cuộn lại, bên trong chứa các đám nguyên bào nuôi tạo thành các thể vùi Nguyên bào nuôi bị quá sản nhẹ ở từng vùng, và loại tế bào tăng sinh tương tự như CTTP, bao gồm đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, với rất ít tế bào trung gian.

Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm CTBP [23]

Hình 1.4 Hình ảnh đại thể CTBP [70]

Sinh lý thụ tinh và vai trò của hCG

Thụ tinh là quá trình kết hợp giữa noãn và tinh trùng, tạo thành hợp tử, với chỉ một tinh trùng tham gia vào quá trình này, được gọi là đơn thụ tinh Sau khoảng 3-4 ngày, trứng di chuyển vào buồng tử cung và từ ngày 5-7, bắt đầu làm tổ tại niêm mạc tử cung Ngay sau khi thụ tinh, các tế bào lá nuôi của phôi và tế bào nội mạc tử cung gia tăng nhanh chóng để hình thành rau thai và các màng rau.

Chức năng của rau thai [5]:

- Cung cấp chất dinh dưỡng cho thai

- Đào thải các chất chuyển hóa từ thai

- Bài tiết các hoocmon, điển hình là hCG

hCG là một glycoprotein có trọng lượng phân tử 39.000, cấu trúc tương tự như các hormone glycoprotein của tuyến yên như FSH, LH và TSH, bao gồm hai chuỗi α và β liên kết với nhau bằng liên kết không hóa trị Chuỗi α của hCG có cấu trúc, tính chất miễn dịch và sinh hóa tương tự với chuỗi α của FSH, LH và TSH Trong khi đó, chuỗi β của hCG không chỉ tương tự với chuỗi β của LH mà còn có thêm 24 amino acid ở đầu tận cùng, tạo nên sự tương đồng về hoạt tính sinh học và miễn dịch giữa hCG và LH.

Để xác định định tính hay định lượng hCG một cách chính xác, việc sử dụng các kháng thể đặc hiệu cho chuỗi βhCG được ưa chuộng hơn so với việc sử dụng các kháng thể cho toàn bộ phân tử hCG.

- Ngăn cản sự thoái hóa của hoàng thể ở cuối chu kì kinh nguyệt

- Kích thích hoàng thể bài tiết một lượng lớn progesterol và estrogen trong

Trong ba tháng đầu thai kỳ, hormone sẽ ngăn chặn hiện tượng kinh nguyệt, đồng thời kích thích niêm mạc tử cung phát triển và dự trữ dinh dưỡng, tạo điều kiện thuận lợi cho phôi thai làm tổ và phát triển bên trong tử cung.

Các tế bào Leydig trong tinh hoàn thai nhi được kích thích để sản xuất testosterone cho đến khi sinh Mặc dù lượng testosterone tiết ra không nhiều, nhưng nó đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển các cơ quan sinh dục nam, đặc biệt là kích thích sự di chuyển của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu vào cuối thai kỳ.

Quá trình bài tiết hormone hCG trong thai kỳ bắt đầu với sự xuất hiện của βhCG trong máu và nước tiểu của mẹ chỉ 8-9 ngày sau khi phóng noãn, tức là ngay sau khi phôi cấy vào niêm mạc tử cung Nồng độ βhCG sẽ tăng dần trong máu mẹ, đạt đỉnh vào khoảng tuần thứ 10-12 của thai kỳ, sau đó giảm dần và duy trì ở mức thấp từ tuần thứ 16-20 cho đến hết thai kỳ.

Trong bệnh nguyên bào nuôi, nồng độ βhCG thường cao hơn so với thai kỳ bình thường, và mức tăng này phụ thuộc vào loại bệnh như chửa trứng, chửa trứng xâm nhập hay ung thư nguyên bào nuôi Nồng độ hCG sẽ trở lại mức bình thường sau khi tự thoái triển hoặc sau khi cắt bỏ tổ chức trứng; cụ thể, sau nạo trứng, hCG sẽ trở về bình thường trong khoảng 9 tuần ở khoảng 65% trường hợp, trong khi số còn lại có thể vẫn phát hiện hCG sau 12 tuần Nếu có tái phát hoặc di căn, nồng độ hCG sẽ lại tăng lên, do đó việc theo dõi nồng độ hCG là rất quan trọng.

Nồng độ βhCG trước và sau điều trị đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh nguyên bào nuôi tại Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội.

Yếu tố nguy cơ và giả thiết bệnh sinh

Mức sinh hoạt thấp và chế độ dinh dưỡng không đầy đủ là nguyên nhân phổ biến dẫn đến bệnh tật ở các nước nghèo và đang phát triển, đặc biệt là ở vùng nông thôn và miền núi, nơi tình trạng này thường phổ biến hơn so với vùng đồng bằng Chế độ ăn thiếu protein động vật và β-carotene cũng làm tăng nguy cơ mắc các bệnh liên quan.

Mẹ bầu trên 35 tuổi có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 1,9 lần so với phụ nữ mang thai từ 21-30 tuổi, và nguy cơ này tăng lên 7,5 lần khi mẹ trên 40 tuổi.

[62] Tuy nhiên tuổi mẹ dưới 20 tuổi nguy cơ mắc bệnh cũng tăng cao Tuổi trên 45 thì nguy cơ mắc bệnh cao hơn tuổi dưới 15 [65]

Tiền sử sản khoa: có thai nhiều lần, tiền sử có thai trứng cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh [33]

Nhóm máu có ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe, với những người có nhóm máu B ở Anh có nguy cơ cao mắc bệnh chửa trứng Hơn nữa, sự kết hợp nhóm máu giữa các cặp vợ chồng cũng ảnh hưởng đến sự tiến triển của bệnh, đặc biệt là bệnh nhân nhóm máu A kết hôn với người nhóm máu O có tỷ lệ tiến triển thành UNBN cao nhất.

Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: cơ địa suy giảm miễn dịch, yếu tố di truyền, địa dư, …

Có hai giả thiết chính được đưa ra để giải thích cho hiện tượng bất thường thụ tinh và phát triển này là:

Theo Hertig và Edmonds, sau khi trứng hỏng, tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động, nhưng nguyên bào nuôi vẫn tiếp tục chế tiết nhờ vào máu mẹ Điều này dẫn đến sự tích tụ dịch khác nhau trong gai rau và sự gia tăng nguyên bào nuôi.

W Wallace Park cho rằng sự bất thường trong nguyên bào nuôi đã xuất hiện từ giai đoạn đầu, dẫn đến hiện tượng loạn sản và tăng sinh quá mức Điều này gây ra sự ứ dịch và phá hủy các mạch máu trong gai rau, làm hỏng phôi.

Triệu chứng bệnh

1.5.1 Chửa trứng toàn phần 1.5.1.1 Triệu chứng lâm sàng

Trên lâm sàng, chửa trứng thường được phát hiện qua các dấu hiệu dưới đây [13, 29-31, 39, 44]:

Ra máu âm đạo là triệu chứng phổ biến, xuất hiện trong 89-97% trường hợp sảy thai Máu có thể có màu đen hoặc đỏ, thường xảy ra trong ba tháng đầu của thai kỳ và có tính chất dai dẳng, dẫn đến tình trạng thiếu máu ở 54% các trường hợp sảy thai.

Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố trung bình trong máu ngoại vi, thấp hơn mức bình thường so với những người cùng giới, cùng độ tuổi và trong cùng một môi trường sống.

- Thiếu máu là khi huyết sắc tố dưới 120g/l, và có thể chia ra [21]:

+ Thiếu máu nhẹ: huyết sắc tố từ 90 tới dưới 120g/l

+ Thiếu máu vừa: huyết sắc tố từ 60 tới dưới 90g/l

+ Thiếu máu nặng: huyết sắc tố từ 30 tới dưới 60g/l

+ Thiếu máu rất nặng: huyết sắc tố dưới 30g/l

- Tử cung to hơn tuổi thai: từ 38- 51% các trường hợp

- Nôn nhiều và tình trạng nhiễm độc thai nghén gặp trong khoảng 25% trường hợp CTTP thường có liên quan đến nồng độ hCG tăng cao trong máu

- Cường giáp: xuất hiện trong khoảng 2- 10% các trường hợp

- Nang hoàng tuyến: nang có thể ở một bên hoặc hai bên gặp trong 20- 26% các trường hợp

Ngoài ra còn có một số triệu chứng là biến chứng của bệnh như thiếu máu, suy tim, phù phổi cấp

Hai thăm dò cận lâm sàng phổ biến trong chẩn đoán CT là siêu âm và định lượng βhCG trong huyết thanh, với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao.

Siêu âm cho thấy nhiều âm vang không đồng nhất trong buồng tử cung với hình ảnh giống như tổ ong, tuyết rơi hoặc ruột bánh mì Không phát hiện túi ối và âm vang thai Có thể quan sát thấy nang hoàng tuyến ở một hoặc hai bên buồng trứng.

Định lượng βhCG trong huyết thanh là một xét nghiệm quan trọng để xác định chẩn đoán, đặc biệt khi siêu âm chưa rõ ràng Trong thai kỳ, nồng độ βhCG thường đạt đỉnh từ tuần 10-12, với mức từ 80.000-120.000 IU/l, và hiếm khi vượt quá 200.000 IU/l Nếu nồng độ βhCG vượt 100.000 IU/l kèm theo tử cung lớn hơn tuổi thai và hình ảnh siêu âm nghi ngờ, cần phải chẩn đoán cẩn thận.

Khi gặp kết quả βhCG tăng cao, không nên ngay lập tức chẩn đoán chửa trứng (CTTP), vì tình trạng này cũng có thể xảy ra trong trường hợp đa thai.

Triệu chứng lâm sàng của CTBP thường không đa dạng như trong CTTP

- Tử cung to hơn tuổi thai: chỉ gặp khoảng 4- 11% các trường hợp

- Nhiễm độc thai nghén: chỉ gặp trong 4% các trường hợp

- Các triệu chứng như nôn, cường gáp, nang hoàng tuyến ít được đề cập đến

- Định lượng βhCG trong huyết thanh: chỉ có 6% trường hợp CTBP có βhCG > 100.000 IU/l

Siêu âm không chỉ cung cấp hình ảnh trong chẩn đoán thai phẩm (CTTP) mà còn cho phép quan sát cấu trúc phôi thai, màng ối, nước ối và tổ chức rau thai bình thường trong chẩn đoán bệnh phẩm (CTBP).

Chẩn đoán

Chẩn đoán chửa trứng dựa vào các dấu hiệu sau [11, 46]:

- Ra máu âm đạo tự nhiên, dai dẳng trong 3 tháng đầu của thai nghén

- Tử cung to không tương xứng với tuổi thai

- Không sờ thấy các thành phần của thai nhi hoặc qua siêu âm không có âm vang thai

- Có thể có triệu chứng nhiễm độc thai nghén

- Siêu âm có hình ảnh tuyết rơi, hình ruột bánh mì, hình chùm nho

- Có thể có nang hoàng tuyến ở một hoặc hai bên buồng trứng

- Nồng độ βhCG tăng cao

Triệu chứng lâm sàng của chửa trứng thường không điển hình, cần chẩn đoán phân biệt với một số trường hợp sau [11, 46]:

- Tử cung không to hơn tuổi thai

- Lượng βhCG tăng không quá cao

Thai thường trong tử cung:

- Có dấu hiệu của thai nghén

- Tử cung to tương xứng với tuổi thai

- Lượng βhCG tương ứng với tuổi thai

- Siêu âm thấy âm vang thai và hoạt động tim thai trong buồng tử cung

- Dễ nhầm với chửa trứng bán phần

- Tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai

- Vú căng, tiết sữa non

- Lượng βhCG thường thấp hơn hoặc âm tính

- Siêu âm thấy hình túi ối méo, không có hoạt động tim thai

- Tử cung nhỏ hơn tuổi thai

- Siêu âm và nội soi ổ bụng giúp chẩn đoán sớm

- Không có dấu hiệu có thai

Khác: đa thai, bệnh lý rau thai như phù gai rau, nhiễm trùng, ….

Các yếu tố tiên lượng trong chửa trứng

Dựa vào bảng điểm đánh giá các yếu tố tiên lượng CT của Berkowitz để đánh giá nguy cơ tiến triển thành UNBN trong các trường hợp CT [30]

Bảng 1.1 Các yếu tố tiên lượng trong CT Điểm Các yếu tố tiên lượng Điểm

CT tái phát Kích thước TC so với tuổi thai ( tháng) ≤ 1 > 1 > 2 > 3 hCG ( IU/ l) < 5.10 3 5.10 3 - 10 4 10 4 - 10 5 > 10 5 Kích thước NHT - < 6 cm > 6 cm > 10 cm

Yếu tố kết hợp Không ≥ 1 yếu tố

Các yếu tố kết hợp: nghén nhiều, tiền sản giật, cường giáp trạng, rối loạn đông máu rải rác lòng mạch, tắc mạch do NBN

Xử trí

Khi đã xác định chẩn đoán CT, việc loại bỏ thai trứng sớm là rất quan trọng để ngăn ngừa sảy thai và băng huyết, cũng như các biến chứng liên quan Phương pháp điều trị sẽ được điều chỉnh theo từng bệnh nhân, dựa trên độ tuổi, nhu cầu sinh đẻ và giai đoạn bệnh, bao gồm nạo thai trứng đơn thuần, cắt tử cung hoặc điều trị hóa chất.

Chỉ định trong các trường hợp thai trứng đang sảy gây mất máu nhiều và

Việc sử dụng oxytocin trong nạo thai trứng nhằm giảm chảy máu đã trở thành một phương pháp phổ biến trong lâm sàng Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy oxytocin có thể làm tăng nguy cơ tắc mạch do NBN và gia tăng các biến chứng liên quan đến bệnh.

Quá trình nạo hút trứng, giống như nạo hút thai thông thường, có thể gặp một số biến chứng như thủng tử cung, băng huyết và rách cổ tử cung.

Kháng sinh được chỉ định sau nạo để ngăn ngừa nhiễm khuẩn, trong khi tổ chức sau nạo cần được gửi đi giải phẫu bệnh lý nhằm xác định tính chất của nó.

Sau nạo cần chú ý theo dõi các biến chứng: sót trứng, chảy máu sau nạo, nhiễm khuẩn

1.8.2 Cắt tử cung toàn bộ Đối với những trường hợp CT lớn tuổi hay đã đủ con nên cắt tử cung toàn bộ, tốt nhất là hút trứng trước rồi mới cắt tử cung nhằm giảm nguy cơ phát tán NBN vào máu Tuy nhiên việc cắt tử cung cả khối không có nghĩa là không còn nguy cơ tiến triển đến biến chứng song rõ ràng nguy cơ tiến triển đến biến chứng sẽ thấp hơn nhiều so với trường hợp chỉ nạo trứng đơn thuần

Việc sử dụng hóa chất để ngăn ngừa biến chứng cho bệnh nhân CT vẫn gây tranh cãi; tuy nhiên, phần lớn các tác giả khuyến cáo không nên áp dụng do tính độc hại và nhiều tác dụng phụ của thuốc Thực tế, khoảng 80% bệnh nhân có thể gặp phải những vấn đề này.

CT sau khi loại bỏ thai trứng không gây ra biến chứng, và việc điều trị hóa chất dự phòng cũng không làm giảm tỷ lệ biến chứng thành UNBN.

Monitoring patients closely after egg retrieval is essential for the early detection of complications.

Theo dõi sau nạo thai trứng

Biến chứng thành UNBN ở bệnh nhân chửa trứng (CTTP) có thể đạt tới 45,1%, trong khi ở chửa bào thai (CTBP) tỷ lệ này dao động từ 4-11% Đặc biệt, nguy cơ biến chứng thành UNBN rất cao ở phụ nữ lớn tuổi, với khoảng 56% ở những người trên 50 tuổi Do đó, việc theo dõi chặt chẽ bệnh nhân sau điều trị chửa trứng là vô cùng cần thiết.

Theo dõi lâm sàng là rất quan trọng, bệnh nhân cần được thăm khám định kỳ để phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường tại âm đạo, cổ tử cung, tử cung và hai phần phụ Ngoài ra, việc thăm khám toàn thân cũng cần thiết nhằm phát hiện các nhân di căn ngoài bộ phận sinh dục.

Theo dõi cận lâm sàng, bệnh nhân sẽ được chỉ định định lượng βhCG mỗi tuần một lần cho đến khi có kết quả âm tính trong ba tuần liên tiếp Sau đó, việc theo dõi sẽ được thực hiện mỗi tháng một lần trong vòng 6 tháng tiếp theo, và sau đó sẽ giảm xuống 6 tháng một lần cho đến khi kết thúc.

Trong thời gian theo dõi sau khi loại bỏ thai trứng, bệnh nhân cần thực hiện biện pháp tránh thai Phương pháp được khuyên dùng bao gồm sử dụng bao cao su hoặc thực hiện xuất tinh ngoài âm đạo Lưu ý không nên sử dụng thuốc tránh thai hoặc dụng cụ tử cung trong thời gian này.

Các nghiên cứu về chửa trứng

1.10.1 Nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của tác giả Peng Zhao (2017) đã so sánh các phương pháp điều trị khác nhau cho chửa trứng toàn phần ở phụ nữ trên 40 tuổi Nghiên cứu này tập trung vào ba nhóm bệnh nhân được chẩn đoán mô bệnh học là chửa trứng toàn phần (CTTP) và tiến hành điều trị từ tháng 1 năm 2017.

Từ năm 2004 đến tháng 12 năm 2013, một nghiên cứu đã chỉ ra rằng trong số 124 bệnh nhân điều trị nạo hút thai, tỷ lệ biến chứng u nguyên bào nuôi là 37,1% Đối với 12 bệnh nhân được hóa trị liệu dự phòng, tỷ lệ biến chứng là 41,7% Ngoài ra, 35 bệnh nhân trong nhóm 3, được phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ dự phòng, cũng cho thấy tỷ lệ biến chứng đáng lưu ý.

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU biến chứng thấp nhất là 11,4% Tỷ lệ mắc thấp hơn đáng kể được ghi nhận ở nhóm 3 so với nhóm 1 (P = 0,004) [64]

Năm 2015, nghiên cứu của tác giả Sue Yazaki Sun và cộng sự trên 375 phụ nữ mang thai trứng tại Anh cho thấy tuổi mẹ trung bình là 30 tuổi, với tuổi thai trung bình lúc phát hiện là 9 tuần Chảy máu âm đạo là triệu chứng phổ biến nhất, xuất hiện ở 46% trong số 180 bệnh nhân Trong khoảng thời gian từ 1988 đến 2013, chỉ ghi nhận 3 trường hợp tiền sản giật (1,2%) và 2 trường hợp suy hô hấp (0,8%).

- Nghiên cứu của Boufettal (2011) về dịch tễ và lâm sàng chửa trứng toàn phần tại Morocco chỉ ra rằng nguy cơ mắc bệnh tăng lên nhiều ở phụ nữ dưới

Chửa trứng có tỉ lệ mắc cao ở phụ nữ 20 tuổi (gấp 6,8 lần) và trên 40 tuổi (gấp 15 lần) Triệu chứng phổ biến nhất là chảy máu, chiếm 93,7%, trong khi 18,5% bệnh nhân có hội chứng nhiễm độc thai nghén và 85% trường hợp tăng kích thước tử cung Tất cả các trường hợp đều được điều trị bằng phương pháp nạo hút Tái phát chửa trứng được ghi nhận ở 25 bệnh nhân (9,4%), trong đó 6,3% có tiến triển ác tính và đáp ứng với hóa trị.

Nghiên cứu của Ayman A Al-Talib (2016) trên 25.000 ca sinh nở trong mười năm cho thấy tỷ lệ chửa trứng là 0,9 trên 1000 lần mang thai, với 22 trường hợp CTTP được ghi nhận Phần lớn bệnh nhân (63,7%) trên 35 tuổi, triệu chứng phổ biến nhất là chảy máu âm đạo (86,4%), tiếp theo là nghén (41,0%) và tăng kích thước tử cung so với tuổi thai (27,3%) Ngoài ra, có một bệnh nhân mắc cường giáp (4,5%) và ba bệnh nhân (13,6%) có nang hoàng tuyến Đáng chú ý, 63,6% bệnh nhân có mức BhCG bình thường trong vòng 9 tuần (63 ngày) sau khi nạo hút.

Theo nghiên cứu của Mahrukh Fatima (2011), nạo hút trứng chiếm tỷ lệ cao nhất với 72,9%, trong khi oxytoxin kết hợp nạo đạt 11,8% và prostaglandin kết hợp nạo chỉ 1,2% Cắt tử cung chiếm 14,1% và hóa trị liệu được áp dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao với kết quả tích cực Đáng chú ý, chảy máu sau nạo chiếm tới 85,9%, trong đó phần lớn là chảy máu trong.

1 tuần (70,6%), 2 – 3 tuần (14,1%), >4 tuần (1,2%) Các biến chứng khác: sốt

(25,8%), nhiễm trùng huyết (2,4%), u nguyên bào nuôi (2,4%) [56]

Năm 2017, tác giả Đỗ Quang Anh và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu hồi cứu 244 bệnh nhân chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, cho thấy 98,8% trường hợp được nạo hút thai trứng, trong đó 70,9% phải nạo hút hai lần và 20,9% bệnh nhân cắt tử cung Tỷ lệ khỏi bệnh sau điều trị đạt 65,5%, với thời gian trung bình βhCG trở về âm tính là 8,89 ± 3,42 tuần; nhóm có biến chứng là 12,1 ± 4,0 tuần, trong khi nhóm không có biến chứng chỉ mất 7,67 ± 2,15 tuần Tỷ lệ biến chứng ở nhóm chửa trứng toàn phần (CTTP) là 41,4%, trong khi nhóm chửa trứng bán phần (CTBP) là 19% Biến chứng được phát hiện qua giải phẫu bệnh là 14,6%, trong thời gian theo dõi là 19,9%, với đa số các biến chứng (81,3%) xảy ra trong vòng 8 tuần đầu sau khi loại bỏ thai trứng.

Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn (2003) tại BVPS Trung ương cho thấy, chửa trứng chiếm 2/3 các trường hợp chửa trứng, với tỷ lệ biến chứng UNBN là 34,2%, thường gặp ở bệnh nhân trên 40 tuổi và có triệu chứng ra máu âm đạo sớm Hơn nữa,

Tác giả Trần Nguyên Vũ (2010) đã nghiên cứu kết quả điều trị chửa trứng tại Huế và ghi nhận tỷ lệ CTTP đạt 69,55% và CTBP là 30,45% Đối tượng chủ yếu mắc chửa trứng nằm trong độ tuổi từ 20 đến 40, chiếm 75,45% Trong số 153 trường hợp CTTP, có 16 trường hợp vẫn còn tồn tại nang hoàng tuyến sau điều trị, với nguy cơ biến chứng u nguyên bào nuôi lên đến 37,5% Thời gian ra máu âm đạo sau khi nạo kéo dài trung bình.

Trong 5 ngày, có 103/183 trường hợp bảo tồn tử cung, chiếm tỷ lệ 56,28% Tử cung hồi phục bình thường sau nạo hút trứng đạt 76,47% Trong số 37 trường hợp có mỏm cắt âm đạo sau phẫu thuật cắt tử cung, có 33 trường hợp bình thường, tương đương 89,18% Tỷ lệ di căn nhiều vị trí là 10,7%, trong đó có 1,47% trường hợp di căn tại 4 vị trí cùng lúc (phổi, âm đạo, tử cung và não).

Nghiên cứu của Bùi Bích Mai (2016) tại BVPSTW trên 235 bệnh nhân cho thấy tuổi mẹ trung bình là 29,12 ± 8,83 tuổi và tuổi thai trung bình là 10,34 ± 3,33 tuần, với tuổi thai trung bình của các trường hợp thai ngoài tử cung (CTTP) là 11,844 ± 4,039 tuần và của thai bình thường (CTBP) là 9,608 ± 2,856 tuần Tỷ lệ ra máu bất thường là 46,8%, đau bụng 11,9%, nghén nhiều 4,7%, và thiếu máu 46% Ngoài ra, 17,8% bệnh nhân có nang hoàng tuyến, 60% có hình ảnh điển hình trên siêu âm, và 72% trường hợp có nồng độ βhCG > 100.000 IU/l Đáng chú ý, 92% bệnh nhân được xử trí hút/ nạo thai trứng, trong khi 15% được chỉ định cắt tử cung sau hút hoặc cắt tử cung cả khối.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi đã tiến hành lựa chọn hồ sơ bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 06 năm 2018 đến ngày 31 tháng 12 năm 2018.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Những bệnh nhân được chẩn đoán chửa trứng tại BVPSTW có kết quả giải phẫu bệnh là chửa trứng trong thời gian từ 01/06/2018 đến 31/12/2018

Có đầy đủ thông tin trong bệnh án

Không đáp ứng các tiêu chuẩn trên

Các trường hợp chẩn đoán chửa trứng mà không có siêu âm, không có xét nghiệm βhCG, hoặc không có kết quả giải phẫu bệnh cần được xem xét kỹ lưỡng Việc thiếu thông tin từ các phương pháp chẩn đoán này có thể dẫn đến những sai sót trong việc xác định tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Do đó, việc thực hiện đầy đủ các xét nghiệm và kiểm tra là rất quan trọng để đảm bảo chẩn đoán chính xác và kịp thời.

Các trường hợp đã được xử trí ở các cơ sở khác.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 06/2018 đến tháng 05/2019 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu.

Phương pháp thu thập thông tin

2.4.1 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

Số liệu được thu thập từ các thông tin có sẵn trong bệnh án được lưu tại Phòng Kế hoạch tổng hợp BVPSTW

Phiếu điều tra được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu

2.4.2 Biến số và các chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1 Biến số và các chỉ số nghiên cứu

Mục tiêu Biến số Chỉ số

Thông tin chung Tỉ lệ chửa trứng Số bệnh nhân CTTP/ CT và CTBP/CT Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Số lần có thai, số con còn sống

- Tiền sử nạo hút thai, thai lưu

- Khám thai: chậm kinh, nôn nghén, Quick stick (+),

- Triệu chứng thai nghén bất thường: ra máu âm đạo, đau bụng hạ vị, nôn nghén nhiều

- Khác: ra máu bất thường sau mãn kinh, mệt mỏi nhiều, rong huyết,…

- Tính theo đơn vị: tuần

- Xác định dựa trên KCC và thời gian chậm kinh đối với những bệnh nhân có kinh nguyệt đều hoặc ước tính theo siêu âm

- Nồng độ huyết sắc tố

+ Hình ảnh điển hình và không điển hình của CT

Xử trí Điều trị bảo tồn Cắt tử cung

- Cắt tử cung cả khối/ cắt tử cung sau hút trứng

- Rách cổ tử cung Biến chứng nạo - Chảy máu sau nạo

Kết quả giải phẫu bệnh

- Ung thu nguyên bào nuôi

- Khổi u tại vị trí rau bám

Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được làm sạch trước khi được nhập trên phầm mềm Epidata 3.1

Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu

Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê STATA 12.0 với các test thống kê y học

Các thuật toán thống kê được sử dụng trong nghiên cứu gồm:

- Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tần suất %

- Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình

- Mô tả số liệu: sử dụng thuật toán thống kê mô tả, các số liệu trình bày theo bảng biểu số liệu và các biểu đồ

Kiểm định χ2 được sử dụng để xác định sự khác biệt trong tỉ lệ giữa các biến số khi có từ hai nhóm trở lên Kết quả so sánh sẽ được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi nhận được sự chấp thuận từ ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Phòng kế hoạch tổng hợp.

Nghiên cứu này được thực hiện bởi Trường Y Dược, ĐHQGHN, là một nghiên cứu hồi cứu mô tả, chỉ sử dụng dữ liệu từ hồ sơ bệnh án mà không can thiệp trực tiếp vào bệnh nhân Do đó, nghiên cứu không ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân và hoàn toàn tuân thủ các quy định về y đức.

Tất cả các thông tin về người bệnh đều được mã hoá và giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học

Số liệu đảm bảo tính khoa học, tin cậy và độ chính xác

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Nhóm tuổi từ 21-39 chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu với 69,33%, tiếp theo là nhóm tuổi trên 40 với 18,67% và nhóm tuổi dưới 20 với 12,00% Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 30,72 ± 9,07 tuổi.

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp Số lượng (n) Tỉ lệ %

Đa số bệnh nhân làm nghề tự do, chiếm 40,67%, trong khi cán bộ đứng thứ hai với 23,33% Tỷ lệ công nhân và nông dân lần lượt là 18,00% và 15,33% Chỉ có 2,67% bệnh nhân là học sinh sinh viên, tương đương với 4 trường hợp.

Biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ nơi ở của đối tượng nghiên cứu, trong đó 75,33% bệnh nhân đến từ khu vực nông thôn, trong khi chỉ có 24,67% bệnh nhân sống ở thành phố.

Bảng 3.3 Phân bố theo nhóm tuổi thai trong nghiên cứu

Tuổi thai Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Trong nghiên cứu của tôi, tuổi thai trung bình khi phát hiện chửa trứng là 8,15 ± 2,26 tuần Đáng chú ý, phần lớn các trường hợp được phát hiện nằm trong khoảng từ 7 đến 12 tuần tuổi.

Tại Trường Đại học Y Dược, VNU, tỷ lệ phát hiện sớm thai kỳ là 72,66%, trong đó 22,67% trường hợp được phát hiện khi tuổi thai dưới 6 tuần Chỉ có 7 bệnh nhân, chiếm 4,67%, được phát hiện muộn hơn khi thai trên 13 tuần tuổi.

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.4 Tỉ lệ từng loại chửa trứng

Loại chửa trứng Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Trong nửa cuối năm 2018, tôi đã thu thập 150 bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tại Viện Trong số đó, có 89 trường hợp CTTP, chiếm 59,33%, trong khi CTBP có 61 trường hợp, chiếm 40,67%.

Bảng 3.5 Tiền sử sản phụ khoa

Tiền sử Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Số lần thai hư, bỏ thai

Số lần nạo hút thai

Đa số bệnh nhân mang thai từ hai lần trở lên chiếm 38,00%, trong khi tỉ lệ mang thai trứng trong lần thai đầu tiên cũng đáng kể với 26,00% Bên cạnh đó, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử nạo phá thai là khá cao, lên đến 42,00% Nghiên cứu cũng ghi nhận một trường hợp có tiền sử thai trứng đã nạo hút cách đây 13 năm mà không thực hiện kiểm tra định kỳ.

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện (n0)

Triệu chứng lâm sàng vào viện Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Khám lại sau nạo hút thai

Ra máu âm đạo Có 66 44,00

Không 84 56,00 Đau bụng hạ vị Có 33 22,00

TC khác (mệt mỏi, gầy sút cân, khó thở)

Nhận xét: Chậm kinh là lý do gặp nhiều nhất khiến bệnh nhân đi khám chiếm

Theo thống kê, 90,67% phụ nữ gặp dấu hiệu ra máu âm đạo, trong đó 44,00% có triệu chứng này Đứng thứ ba là kết quả Quick stick (+) với tỷ lệ 30,00% Các triệu chứng khác có tỉ lệ thấp hơn bao gồm đau bụng hạ vị (22,00%), nôn nghén (16,67%), và khám lại sau nạo hút thai (4,67%) Một số triệu chứng khác như mệt mỏi, gầy sút cân, khó thở chiếm 2,67%, trong khi bụng to nhanh chỉ chiếm 1,33%.

Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể khi thăm khám (n0)

Triệu chứng thực thể Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Tử cung to hơn tuổi thai

Sờ thấy nang hoàng tuyến

Dấu hiệu tiền sản giật Có 1 0,67

Trong nghiên cứu, triệu chứng phổ biến nhất là thiếu máu, chiếm 36,00% bệnh nhân Tiếp theo là tình trạng tử cung to hơn tuổi thai, với 28,00% số ca Các triệu chứng nhiễm trùng và sờ thấy nang hoàng tuyến qua thăm khám ít gặp hơn, lần lượt là 8,67% và 1,33% Đặc biệt, có một trường hợp ghi nhận dấu hiệu tiền sản giật, chiếm 0,67%.

Bảng 3.8 Phân loại thiếu máu theo nồng độ HST

Phân loại thiếu máu Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Phân tích cho thấy hầu hết bệnh nhân chửa trứng không bị thiếu máu Trong số đó, có 50 trường hợp nhẹ, chiếm 33,33% Đặc biệt, có 4 trường hợp thiếu máu vừa và nặng, chiếm 2,67%, tất cả đều được truyền máu trước khi tiến hành điều trị.

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa βhCG và kết quả GPB βhCG (IU/l)

Tất cả bệnh nhân đều được kiểm tra nồng độ βhCG trước khi thực hiện thủ thuật loại bỏ thai trứng Ngưỡng βhCG phổ biến nhất nằm trong khoảng 100.000 IU/l đến 500.000 IU/l, phù hợp với chẩn đoán chửa trứng Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ βhCG dưới 1.000.000 IU/l và dưới 50.000 IU/l lần lượt là 18,67% và 19,33% Đáng chú ý, 75,28% bệnh nhân chửa trứng (CTTP) có nồng độ βhCG > 100.000 IU/l, trong khi 57,38% bệnh nhân chửa bệnh (CTBP) có nồng độ βhCG < 100.000 IU/l Sự khác biệt giữa hai nhóm này có ý nghĩa thống kê với p

Tiêu đề	Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa trứng tại bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2018
Tác giả	Phạm Thị Oanh
Người hướng dẫn	PGS. TS. Vũ Văn Du, ThS. Mạc Đăng Tuấn
Trường học	Đại học Quốc gia Hà Nội
Chuyên ngành	Y đa khoa
Thể loại	khóa luận tốt nghiệp
Năm xuất bản	2019
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	77
Dung lượng	1,17 MB