TỔNG QUAN
Đại cương về viêm phổi bệnh viện
1.1.1 Định nghĩa và phân loại viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tình trạng viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi nhập viện, trong khi trước đó bệnh nhân không có triệu chứng hô hấp hoặc nhiễm trùng, và không có tổn thương mới hoặc tiến triển trên X-quang ngực trong 48 giờ trước đó.
Viêm phổi có nhiều cách phân loại, bao gồm phân loại theo tổn thương giải phẫu bệnh, mức độ nặng, nguyên nhân gây bệnh, và diễn biến bệnh Đặc biệt, viêm phổi bệnh viện (VPBV) còn được phân loại dựa trên các yếu tố nguy cơ như thời gian xuất hiện viêm phổi sớm hay muộn sau khi nhập viện và khu vực điều trị trước khi mắc bệnh.
Viêm phổi liên quan thở máy là loại viêm phổi bệnh viện xảy ra ở bệnh nhân sau 48 giờ đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản Đây là tình trạng thường gặp ở những bệnh nhân nằm trong đơn vị điều trị tích cực (ICU) Viêm phổi liên quan thở máy có tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong cao.
Viêm phổi bệnh viện không liên quan đến thở máy: là viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân không đặt ống nội khí quản hay mở khí quản.
Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế là một loại viêm phổi có đặc điểm tương tự như viêm phổi bệnh viện, với phổ vi khuẩn giống nhau Tình trạng này được xác định khi bệnh nhân nhận được sự chăm sóc hoặc điều trị y tế.
- Đã nhập viện > 48 giờ trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng.
- Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn.
- Được điều trị kháng sinh tiêm mạch, hóa trị trong thời gian gần đây hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày.
- Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn vị chạy thận.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Nhóm bệnh nhân viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế không có các yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm phổi bệnh viện từ việc tiếp xúc và chăm sóc y tế.
Do đó, thuật ngữ VPBV ở đây bao gồm cả viêm phổi mắc phải trong bệnh viện, viêm phổi thở máy.
1.1.2 Căn nguyên gây bệnh, đường xâm nhập và yếu tố nguy cơ
Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện có hai nguồn gốc chính: vi khuẩn nội sinh và vi khuẩn ngoại sinh Vi khuẩn nội sinh, thường cư trú trên da, bao gồm khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí, có vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn sự xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh Tuy nhiên, khi khả năng bảo vệ tự nhiên của cơ thể bị suy yếu, các vi khuẩn này có thể gây nhiễm trùng Ngược lại, vi khuẩn ngoại sinh, có nguồn gốc từ dụng cụ y tế, nhân viên y tế, không khí, nước hoặc lây nhiễm chéo giữa các bệnh nhân, cũng là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến nhiễm khuẩn bệnh viện.
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) chủ yếu do vi khuẩn gây ra, với dịch tễ học khác biệt so với viêm phổi ngoài cộng đồng Tần suất các loại vi khuẩn gây bệnh VPBV có sự khác biệt giữa các khu vực, quốc gia và ngay cả giữa các bệnh viện Trong số đó, vi khuẩn Gram âm (Gram(-)) là nhóm thường gặp nhất.
Enterobacteriaceae characterpp., Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Serratia marcescens, Hemophilus inffuenzue … và các vi khuẩn Gram(+) như
Streptococcus pneumoniae, và Staphylococcus aureus [18].
Một số vi rút có thể lây nhiễm trong bệnh viện bao gồm vi rút viêm gan B và C, vi rút hợp bào đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột, thường lây qua tiếp xúc hoặc đường máu Các vi rút khác như Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza, Herpes và Varicella-Zoste cũng thường gặp trong môi trường bệnh viện Mặc dù tỷ lệ viêm phổi bệnh viện do vi rút ở bệnh nhân không suy giảm miễn dịch rất thấp, nhưng nghiên cứu cho thấy tới 70% trường hợp viêm phổi bệnh viện do vi rút là do cúm, phó cúm và vi rút hợp bào hô hấp, thường xảy ra theo mùa Ở trẻ em, vi rút hợp bào hô hấp là phổ biến nhất, trong khi ở người lớn, vi rút cúm A thường gặp hơn.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Viêm phổi bệnh viện có thể do ký sinh trùng hoặc nấm gây ra, trong đó nấm như Candida và Aspergillus fumigatus thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch.
Vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập vào đường hô hấp dưới qua nhiều cách, bao gồm việc hít phải vi khuẩn từ vùng hầu họng, sự phát triển và xâm nhập của vi khuẩn quần cư, cũng như việc hít phải vi khuẩn từ dịch dạ dày-thực quản.
Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp như bình làm ẩm oxy và máy khí dung có thể trở thành nguồn lây nhiễm bệnh viện Đặc biệt, đối với bệnh nhân COPD, máy khí dung thường được sử dụng để phun thuốc giãn phế quản và corticoid, là nguồn lây vi khuẩn do không được khử khuẩn đúng cách giữa các lần sử dụng và bị nhiễm khuẩn qua bàn tay người sử dụng.
Vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập vào phổi thông qua đường máu từ các bộ phận khác trong cơ thể, hoặc từ khoang màng phổi lân cận Ngoài ra, việc hít phải không khí ô nhiễm cũng là một con đường lây nhiễm, tuy nhiên, trường hợp này ít gặp và không phổ biến.
Nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố nguy cơ gây ra viêm phổi bệnh viện (VPBV) có thể liên quan đến đặc điểm của bệnh nhân, các phương pháp điều trị được áp dụng, cũng như môi trường kiểm soát nhiễm khuẩn tại cơ sở y tế.
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân Tuổi cao: Tuổi cao đã được chỉ ra là yếu tố nguy cơ độc lập của VPBV
Người ≥ 65 tuổi có nguy cơ mắc VPBV cao hơn 2,1 lần so với người trẻ tuổi
Nguy cơ mắc viêm phổi bệnh viện (VPBV) ở người cao tuổi cao hơn do sự suy giảm chức năng của các cơ quan theo tuổi tác Hệ thống lông chuyển đường thở hoạt động kém, phản xạ ho yếu và khả năng lọc không khí giảm, dẫn đến việc làm sạch dịch tiết đường thở không hiệu quả Thêm vào đó, tuổi cao thường đi kèm với sự suy yếu của hệ miễn dịch, khả năng đáp ứng với kháng sinh kém và sự hiện diện của các bệnh lý mạn tính Người cao tuổi cũng có thời gian nằm viện điều trị lâu hơn, làm tăng khả năng tiếp xúc với nguồn lây từ bệnh viện.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Các tình trạng bệnh lý như đái tháo đường, COPD, ung thư và suy dinh dưỡng là những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến viêm phổi bệnh viện (VPBV) Trong đó, COPD, một bệnh lý tổn thương đường hô hấp, đặc trưng bởi quá trình viêm mãn tính, gây tắc nghẽn đường thở và suy giảm chức năng hô hấp Điều này làm yếu đi hệ thống miễn dịch, tạo điều kiện cho các tác nhân gây bệnh xâm nhập.
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp, điều trị
Tình hình mắc viêm phổi bệnh viện
1.2.1 Tình hình mắc VPBV trên thế giới và Việt Nam
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là một trong những nhiễm khuẩn phổ biến nhất tại các cơ sở y tế, đặc biệt ở các nước phát triển và đang phát triển Tại các đơn vị điều trị hồi sức tích cực, VPBV chiếm tới 25% tổng số ca nhiễm trùng.
Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 300.000 trường hợp mắc viêm phổi bệnh viện (VPBV), với tỷ lệ mắc từ 5-10 trường hợp/1000 bệnh nhân nhập viện, con số này tăng lên 6 đến 20 lần ở những bệnh nhân có thông khí nhân tạo Tại khu vực Đông Nam Á, VPBV cũng chiếm tỷ lệ cao trong số các bệnh nhân điều trị tại viện, với nghiên cứu của Azmi S và cộng sự cho thấy tỷ lệ VPBV lần lượt ở Philippines, Malaysia và Indonesia là 5,61%, 2,19% và 0,54%.
Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh nhân điều trị nội trú đạt 7,8%, trong đó nhiễm khuẩn hô hấp là phổ biến nhất, chiếm 41,9% tổng số trường hợp nhiễm trùng bệnh viện.
Nghiên cứu của Vũ Đình Phú và cộng sự trong năm 2012-2013 cho thấy tỷ lệ VPBV chiếm 79,4% các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện [36].
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
1.2.2 Tình hình mắc VPBV ở bệnh nhân có bệnh COPD
Bệnh COPD đặc trưng bởi tắc nghẽn đường dẫn khí và đáp ứng viêm quá mức của phế quản, dẫn đến ứ đọng dịch tiết và giảm chức năng hô hấp Điều trị COPD bằng corticoid và thuốc cường beta đã cho kết quả tích cực trong việc làm chậm tiến triển bệnh và cải thiện chức năng hô hấp Tuy nhiên, nghiên cứu TORCH (2006) chỉ ra rằng việc sử dụng fluticasone/salmeterol có thể làm tăng nguy cơ viêm phổi và dẫn đến đợt cấp của bệnh COPD.
Bệnh nhân mắc COPD có nguy cơ cao mắc viêm phổi bệnh viện (VPBV) và thường cần nhập viện điều trị cùng với hỗ trợ hô hấp Tuy nhiên, việc chẩn đoán VPBV ở nhóm bệnh nhân này vẫn chưa được chú trọng, và hiện chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán sớm hiệu quả.
Bệnh nhân COPD thường sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, điều này có thể làm thay đổi các chủng vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp trên, dẫn đến tăng nguy cơ mắc viêm phổi bệnh viện trong nhóm bệnh nhân này.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VPBV
Bệnh nhân mắc COPD, giống như những người mắc viêm phổi bã viêm khác, có thể trải qua các triệu chứng chung của bệnh viêm phổi Ngoài ra, họ còn có thể gặp phải các triệu chứng đặc trưng của bệnh COPD và các bệnh lý đã tồn tại trước đó.
1.3.1.1 Các triệu chứng cơ năng
Ho khạc đờm là triệu chứng phổ biến, với đờm có thể có màu trắng đục, mủ xanh hoặc vàng, và có thể kèm theo ho ra máu Ở bệnh nhân thở máy, thường xuất hiện tình trạng tăng lượng dịch tiết qua ống nội khí quản, thường là dịch mủ đục Đau ngực thường xảy ra ở bên tổn thương, với mức độ từ nhẹ đến rất đau Khó thở nhanh nông cũng là triệu chứng điển hình, mức độ khó thở phụ thuộc vào mức độ tổn thương phổi; tổn thương càng rộng thì triệu chứng khó thở càng nghiêm trọng.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Sốt là triệu chứng phổ biến, thường xuất hiện khi nhiệt độ cơ thể vượt quá 38ºC, có thể xảy ra theo cơn hoặc liên tục và thường đi kèm với cảm giác ớn lạnh Trong trường hợp bệnh nhân nặng hoặc suy kiệt, nhiệt độ có thể giảm Ngoài ra, các dấu hiệu nhiễm trùng hoặc nhiễm độc như môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái, mệt mỏi và chán ăn cũng có thể xuất hiện Mức độ nghiêm trọng của viêm phổi có thể được phản ánh qua các triệu chứng như suy hô hấp, thiếu oxy máu, rối loạn tim mạch (nhịp tim nhanh, huyết áp tụt) và rối loạn ý thức (kích thích, vật vã).
Ran nổ, ran ẩm là triệu chứng cơ bản thường gặp trong VPBV và có thể gặp hội chứng đông đặc.
Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi bệnh viện (VPBV) không đặc hiệu và có thể giống với nhiều bệnh lý khác như suy tim sung huyết, tắc mạch phổi, và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Việc phát hiện triệu chứng của VPBV có thể khó khăn do chúng dễ bị che lấp bởi các triệu chứng của bệnh nền đã có trước đó VPBV có thể tiến triển chậm và chỉ được phát hiện qua chụp X quang phổi, hoặc tiến triển nhanh với biểu hiện rõ rệt của nhiễm trùng và suy đa tạng.
Theo nghiên cứu của Shah PM và cộng sự, các triệu chứng của viêm phổi bệnh viện (VPBV) bao gồm: ho (có hoặc không có khạc đờm) 85%, sốt 82%, khó thở 72%, đau ngực 46%, ran ở phổi 85% và hội chứng đông đặc 64% Ngoài ra, tiếng cọ màng phổi có thể xuất hiện với tỷ lệ 5%.
Tại Việt Nam, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sốt trong bệnh nhân dao động từ 39,3% đến 84,1% Tăng tiết đờm hoặc thay đổi tính chất đờm xuất hiện với tỷ lệ cao từ 95% đến 98%, trong khi dịch phế quản mủ ghi nhận tỷ lệ 65,1% Ngoài ra, tỷ lệ xuất hiện ran ở phổi nằm trong khoảng từ 71,4% đến 92,7%.
1.3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng
Trong VPBV, xét nghiệm công thức máu thường không đặc hiệu Số lượng bạch cầu thường tăng, trong đó tăng bạch cầu đa nhân trung tính thể hiện
Tình trạng nhiễm khuẩn có thể dẫn đến sự giảm số lượng bạch cầu, đặc biệt trong các trường hợp viêm phổi nặng, ở những bệnh nhân cao tuổi, yếu ớt và có sức đề kháng kém.
Sự gia tăng bạch cầu kết hợp với triệu chứng lâm sàng như sốt, đờm hoặc dịch tiết phế quản mủ ở bệnh nhân có tổn thương thâm nhiễm mới hoặc tiến triển là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán viêm phổi bệnh viện (VPBV).
Chụp X quang phổi thường quy là kỹ thuật cận lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán VPBV cũng như trong chẩn đoán viêm phổi nói chung X quang phổi giúp xác định tổn thương phổi, vị trí tổn thương, mức độ tổn thương Ngoài ra, X quang phổi còn xác định các bệnh lý phổi, màng phổi kèm theo như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi….
Biểu hiện của viêm phổi bả vệ (VPBV) trên phim X-quang phổi thường quy bao gồm những tổn thương thâm nhiễm mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển kéo dài, với các dấu hiệu chính như sau:
Hình ảnh viêm phổi thùy đặc trưng với đám mờ hình tam giác, đồng nhất, chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi, kèm theo hình ảnh phế quản hơi bên trong.
Hình ảnh viêm phế quản phổi thường cho thấy các đám mờ không đồng nhất, phân bố không đều và xen kẽ với các vùng phổi bình thường Những đám mờ này có thể chồng lên nhau, tạo ra các hình mờ đậm hơn trong các phân thùy phổi.
Hình ảnh viêm phổi mô kẽ thường cho thấy các dấu hiệu mờ dạng lưới hoặc nốt ở một hoặc hai phổi, thường tập trung ở thùy dưới, đôi khi xuất hiện dưới dạng những hình mờ đốm.
Nghiên cứu của Wunderink RG và cộng sự chỉ ra rằng hình ảnh thâm nhiễm chiếm 79,7%, trong đó thâm nhiễm lan tỏa chiếm 59,4% và thâm nhiễm khu trú chiếm 20,3%.
Nghiên cứu của Phạm Thái Dũng (2013) tại Việt Nam chỉ ra rằng 71,43% bệnh nhân có tổn thương ở cả hai bên phổi, trong khi tỷ lệ tổn thương bên phải là 17,46% và bên trái là 11,11% Về hình thái tổn thương, thâm nhiễm lan tỏa chiếm 74,6%, thâm nhiễm khu trú 25,4%, và xẹp phổi 19,04% Đặc biệt, tràn dịch màng phổi phối hợp có tỷ lệ cao 79,6%, trong đó tràn dịch cả hai bên chiếm 50,79%, nhưng mức độ thường không nhiều.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện
Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện (VPBV) gặp nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và thiếu xét nghiệm cận lâm sàng tiêu chuẩn vàng Để nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và quản lý VPBV, đã có nhiều bộ tiêu chí, tiêu chuẩn và chiến lược chẩn đoán được phát triển.
Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện (VPBV) không có triệu chứng đặc hiệu, theo Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ Chẩn đoán VPBV được xác định khi bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng sau 48 giờ nhập viện.
- Có tổn thương mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên phim X quang phổi.
- Kèm theo ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau:
+ Sốt ≥38ºC hoặc ≤ 36 ºC + Tăng tiết đờm
+ Bạch cầu máu ngoại vi tăng > 11 G/L hoặc giảm 1x10 6 CFU/mL
- Chải có bảo vệ: > 1x 10 3 CFU /mL
Dịch rửa phế quản phế nang có giá trị > 1 x 10^4 CFU/mL hoặc vi khuẩn được phân lập từ cấy máu hay dịch màng phổi Nghiên cứu của Fabregas N và cộng sự (1999) đã đánh giá độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng dựa trên tiêu chuẩn tham chiếu là xét nghiệm cấy bệnh phẩm mô phổi và giải phẫu bệnh sau tử vong Kết quả cho thấy chẩn đoán lâm sàng (theo tiêu chí X quang và ít nhất 2 trong 3 triệu chứng lâm sàng) có độ nhạy 69% và độ đặc hiệu 75% Khi áp dụng cả 3 tiêu chí lâm sàng cùng với tiêu chí X quang, độ đặc hiệu tăng lên 92%, nhưng độ nhạy giảm còn 33% Trong khi đó, tiêu chí X quang ngực có độ nhạy cao nhất là 92%, nhưng độ đặc hiệu chỉ đạt 33%; các tiêu chí khác như tăng bạch cầu máu, dịch hút khí quản mủ và sốt có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 77%, 69%, 46% và 58%, 42%, 42%.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Phổi Trung ương
Đối tượng nghiên cứu
Là 84 bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện có bệnh COPD điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung Ương năm 2014 – 2015.
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng:
Nghiên cứu này được thực hiện bằng cách hồi cứu hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm phổi bã đậu (VPBV) và mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) tại Bệnh viện Phổi Trung ương.
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân không đủ thông tin nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu 1 5
Nghiên cứu mô tả hồi cứu
2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu
Tại Bệnh viện Phổi Trung ương, mẫu hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc viêm phổi bùng phát (VPBV) và đồng thời mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) sẽ được lựa chọn một cách thuận tiện.
2.3.3 Nội dung và biến số nghiên cứu
2.3.3.1 Định nghĩa và các yếu tố nguy cơ
- Định nghĩa VPBV, VPBV liên quan đến thở máy và VPBV liên quan đến chăm sóc y tế.
- Tuổi: Độ tuổi trung bình, tỷ lệ các nhóm tuổi: nhóm tuổi nhỏ hơn 45,
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh bao gồm các bệnh lý nền của người bệnh đã mắc trước khi mắc VPBV:
Các bệnh lý hô hấp như lao phổi, ung thư phổi, u phổi và giãn phế quản có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng Bên cạnh đó, các bệnh lý thần kinh và tinh thần như rối loạn tri giác, tai biến mạch máu não và bệnh Parkinson cũng ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
+ Bệnh lý mạn tính phối hợp: Xơ gan, suy thận, đái tháo đường, suy dinh dưỡng (Albumin < 30 g/L), ung thư, thiếu máu (hemoglobin < 12g/L).
- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp chẩn đoán và điều trị:
+ Các phẫu thuật lồng ngực.
+ Các can thiệp trên cơ quan hô hấp: đặt ống nội khí quản, mở khí quản, thở máy, khí dung, thở oxy…
+ Các can thiệp khác như đặt sonde dạ dày, đặt catheter tĩnh mạch…
- Các yếu tố liên quan đến môi trường:
Trước khi nhập viện, bệnh nhân cần được điều trị tại các cơ sở y tế phù hợp Trong bệnh viện, khu vực điều trị sẽ được xác định rõ ràng để ngăn ngừa và kiểm soát bệnh viện Thời gian nằm viện trước khi phát sinh viêm phổi bệnh viện (VPBV) có vai trò quan trọng trong việc phân loại VPBV thành sớm và muộn, từ đó giúp cải thiện hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ mắc bệnh.
2.3.3.2 Các triệu chứng lâm sàng của VPBV
+ Triệu chứng cơ năng: ho, đờm mủ hoặc dịch tiết phế quản, khó thở, đau ngực, ho ra máu, khàn tiếng
+ Triệu chứng toàn thân: sốt (nhiệt độ ≥38ºC), rối loạn tri giác, dấu hiệu nhiễm trùng, tình trạng huyết động…
+ Triệu chứng thực thể ở phổi: ran ẩm, ran nổ; hội chứng đông đặc, hội chứng 3 giảm…
2.3.3.3 Các triệu chứng cận lâm sàng của VPBV
+ Tỷ lệ số lượng bạch cầu < 4G/L và >11G/L + Tỷ lệ huyết sắc tố < 120g/L
+ Đặc điểm X quang phổi: tính chất xuất hiện tổn thương, vị trí tổn thương, hình thái tổn thương….
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Tỷ lệ phân bố vi khuẩn gây bệnh theo các loại bệnh phẩm như đờm và dịch nội khí quản cho thấy sự đa dạng trong các loài vi khuẩn được phân lập Mỗi bệnh nhân có thể có nhiều loài vi khuẩn khác nhau, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xác định chính xác các vi khuẩn gây bệnh để có phương pháp điều trị hiệu quả.
Công cụ và phương pháp thu thập thông tin
Nghiên cứu này nhằm thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định mắc viêm phổi bệnh viện (VPBV) và đồng thời mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) tại Bệnh viện Phổi Trung ương.
Sai sô và cách khắc phục
Bệnh nhân xin chuyển viện, hồ sơ không đầy đủ thông tin nghiên cứu.
Loại bỏ các hồ sơ không đủ tiêu chuẩn.
Xử lý số liệu
Dữ liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm SPSS 20, sử dụng bộ nhập dữ liệu đã được thiết kế sẵn từ bệnh án nghiên cứu.
Các phân tích sẽ được thực hiện bằng phần mềm SPSS 20 bao gồm thống kê mô tả: số lượng, tỷ lệ phần trăm, mode; mean; độ lệch chuẩn….
Thời gian nghiên cứu
Đạo đức trong nghiên cứu
Tất cả thông tin cá nhân liên quan đến đối tượng nghiên cứu sẽ được bảo mật tuyệt đối Dữ liệu và thông tin thu thập chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không được sử dụng cho bất kỳ mục đích nào khác.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
84 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV có bệnh COPD kèm theo (Từ năm 2015-2018) Thu thập thông tin
Chủng vi khuẩn gây bệnh:
Phân bố chủng vi khuẩn theo bệnh phẩm
Các chủng vi khuẩn phân lập được
KẾT LUẬN Đặc điểm cận lâm sàng:
Tổn thương trên phim X quang ngực Đặc điểm lâm sàng:
Tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện có mắc bệnh COPD kèm theo
Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới
Nam giới chiểm tỷ lệ cao hơn nữ giới, tỷ lệ nam/nữ là 11/1.
3.1.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 84 bệnh nhân được chia thành 3 nhóm tuổi: ≤ 45 tuổi, 45-75 tuổi, ≥ 75 tuổi.
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi
Tuổi trung bình ( ± SD) X Min - Max
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Nhóm bệnh nhân ≤ 45 tuổi, 45-75 tuổi, ≥ 75 tuổi chiếm tỷ lệ lần lượt là 2,4%; 69% và 28,6%.
Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 89 (tuổi), tuổi thấp nhất là 41 (tuổi) Tuổi trung bình là 67,07 ± 10,6 (tuổi).
3.1.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian điều trị tại bệnh viện trước khi mắc VPBV
Trong nghiên cứu của chúng tôi, VPBV được phân loại thành hai nhóm dựa trên thời gian xuất hiện: VPBV xuất hiện sớm, xảy ra trong 4 ngày đầu nhập viện, và VPBV xuất hiện muộn, xảy ra sau 4 ngày đầu nhập viện.
Thời gian nằm viện kéo dài làm tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện (VPBV), và sự xuất hiện muộn của VPBV cũng đồng nghĩa với việc nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng gia tăng.
Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian điều trị tại bệnh viện trước VPBV
Thời gian xuất hiện VPBV trung bình ( ± SD) X 11,6 ± 10,1
Tỷ lệ bệnh nhân VPBV sớm chiếm 25%, trong khi đó, bệnh nhân VPBV muộn chiếm 75%
Thời gian xuất hiện VPBV trung bình là 11,6 ± 10,1 ngày.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
3.1.4 Các yếu tố nguy cơ của VPBV
3.1.4.1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh
Bảng 3.3: Tỷ lệ các bệnh lý nền của người bệnh VPBV
Các bệnh lý hô hấp Giãn phế quản 4 4,8
Suy dinh dưỡng 73 86,9 Đái tháo đường 20 23,8
Bệnh lý thần kinh trung ương khác* 4 4,8
Các bệnh lý cơ quan khác
(*Bệnh lý thần kinh trung ương khác gồm: Tai biến mạch máu não, Parkison)
Suy dinh dưỡng, đái tháo đường là những bệnh lý thường gặp nhất, trong đó bệnh suy dinh dưỡng chiếm 73/84 bệnh nhân (86,9%); đái tháo đường chiếm 20/84 bệnh nhân (23,8%).
Các bệnh ít gặp hơn là thiếu máu (1,2%); lao phổi (2,4%); ung thư phổi/u phổi (2,4%).
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
3.1.4.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến điều trị có thể tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới, làm suy yếu khả năng bảo vệ của các hàng rào chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và gia tăng nguy cơ gây bệnh ở khu vực này.
Bảng 3.4 Tỷ lệ các yếu tố can thiệp trước khi bị VPBV
Khí dung 56 66,7 Đặt sonde dạ dày 49 58,3 Đặt Catheter TM 47 56
Thở máy (xâm nhập, không xâm nhập) 47 56 Đặt NKQ, mở khí quản 44 52,4
Phẫu thuật lồng ngực, hậu phẫu 9 10,8
Tỷ lệ can thiệp cao nhất là thở oxy và khí dung với tỷ lệ lần lượt là 76,2% và 66,7 %
Tỷ lệ can thiệp thấp nhất là soi phế quản và phẫu thuật lồng ngực, bệnh nhân hậu phẫu lần lượt là 3,6% và 10,8%.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
3.1.4.3 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến môi trường
Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố nguy cơ liên quan đến môi trường
Các yếu tố môi trường góp phần vào việc lây truyền vi khuẩn, bao gồm sự tiếp xúc của nhân viên y tế, ô nhiễm nước, không khí và các thiết bị y tế can thiệp vào hệ hô hấp Những yếu tố này được thể hiện rõ qua địa điểm điều trị trước khi nhập viện và nơi điều trị trước khi xuất hiện viêm phổi bệnh viện (VPBV) ở các đối tượng nghiên cứu.
Yếu tố môi trường Số lượng
Tỷ lệ (%) Nơi điều trị trước khi vào viện
Bệnh viện tuyến trung ương 15 17,9
Bệnh viện tuyến Tỉnh, thành phố 61 72,6 Ở nhà 5 6
Bệnh viện tuyến huyện, xã 3 3,6
Khu vực điều trị trước khi bị VPBV
Khu vực cấp cứu, hồi sức 64 76,2
Ngoài khu vực cấp cứu, hồi sức 20 23,8
Khoảng 94% bệnh nhân đã điều trị tại các bệnh viện khác trước khi nhập viện, trong đó tỷ lệ điều trị tại bệnh viện tỉnh cao nhất, đạt 72,6%.
Phần lớn bệnh nhân được điều trị tại khu vực hồi sức cấp cứu trước khi bị VPBV chiếm 76,2%.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1.1 Triệu chứng khởi phát, cơ năng
Bảng 3.6 Tỷ lệ triệu chứng khởi phát ở các bệnh nhân
Triệu chứng khởi phát Số lượng
Sốt và có đờm mủ là hai triệu chứng khởi phát xảy ra nhiều nhất (là 39,3%).
Bảng 3.7 Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng
Khó thở mới xuất hiện 6 11,1
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Nghiên cứu triệu chứng cơ năng ho, khó thở và đau ngực được thực hiện trên 54 bệnh nhân (64,3%), trong khi 30 bệnh nhân (35,7%) không thể tham gia do thở máy hoặc sử dụng thuốc an thần Trong số bệnh nhân có thể khai thác, triệu chứng ho và khó thở lần lượt chiếm 64,3% và 53,5% Đặc biệt, tất cả bệnh nhân đều có xuất hiện đờm mủ hoặc dịch hút khí quản mủ (100%).
Bảng 3.8 Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân
STT Triệu chứng Số lượng
3 Nhịp thở nhanh > 20 lần/phút (n = 54) 51 94,4
4 Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc (n) 72 85,7
Trong một nghiên cứu với 84 bệnh nhân, 50 bệnh nhân (59,5%) có sốt ≥38ºC, trong khi chỉ 1 bệnh nhân (1,2%) có nhiệt độ ≤ 36ºC Đáng chú ý, 72 bệnh nhân (85,7%) biểu hiện hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc Trong số này, 30 bệnh nhân đang thở máy không thể đánh giá nhịp thở, còn ở nhóm 54 bệnh nhân không thở máy, tỷ lệ bệnh nhân có nhịp thở nhanh đạt 60,7%.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Bảng 3.9 Tỷ lệ các triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể Số lượng
Hội chứng đông đặc (nT) 6 11,1
Tỷ lệ ran ẩm, ran nổ gặp ở hầu hết các bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 97,6%.
3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng
Bảng 3.10 Tỷ lệ các triệu chứng cận lâm sàng
STT Triệu chứng Số lượng
Tỷ lệ (%) Công thức máu
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Tỷ lệ bệnh nhân có bạch cầu máu > 11G/L hoặc số bạch cầu < 4G/L chiếm 96,4% Có 52 bệnh nhân có huyết sắc tố < 120g/L (tương đương 61,9%)
Tỷ lệ bệnh nhân có pH máu ≤ 7,35 là 36,9%, trong khi đó, bệnh nhân có pH máu
Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm tổn thương trên X quang phổi Đặc điểm tổn thương Số lượng
Tổn thương mới xuất hiện 68 81
Tính chất xuất hiện tổn thương Tổn thương tiến triển 16 19
Tính chất phân bố tổn thương Cả 2 phổi 53 63,1
Vị trí thùy phổi tổn thương Thùy dưới 74 88,1
Tổn thương mới xuất hiện chiếm ưu thế với tỷ lệ 81%, trong đó viêm phế quản phổi là hình thái tổn thương phổ biến nhất với 88,1% Tổn thương viêm phổi thùy ít gặp hơn, chỉ chiếm 9,5% Tổn thương ở cả hai bên phổi chiếm 63,1%, với thùy dưới có tỷ lệ tổn thương cao nhất là 88,1%, tiếp theo là thùy trên và thùy giữa với tỷ lệ lần lượt là 65,5% và 58,3%.
Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh
3.3 Xác định chủng vi khuẩn gây VPBV ở bệnh nhân COPD
3.3.1 Đặc điểm phân bố vi khuẩn
Bảng 3.12 Số loài vi khuẩn phân lập được trên mỗi bệnh nhân
Trong 84 bệnh nhân nghiên cứu, có 78 bệnh nhân phân lập được 1 loài vi khuẩn gây bệnh, chiếm 92,9 %.
3.3.2 Các loài vi khuẩn phân lập được
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 84 bệnh nhân, tất cả đều được lấy mẫu bệnh phẩm từ đờm và dịch hút nội khí quản Ngoài ra, bệnh phẩm cũng bao gồm dịch màng phổi và máu, tùy thuộc vào từng điều kiện cụ thể để thực hiện các xét nghiệm khác nhau.
Bảng 3.13 Tỷ lệ phân bố các chủng vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập
Loại bệnh phẩm Số lượng
Cấy dịch hút nội khí quản 41 45,6
Trong số các loại bệnh phẩm được xét nghiệm để phát hiện vi khuẩn, dịch hút nội khí quản có tỷ lệ phát hiện cao nhất, đạt 97,4% Tiếp theo là bệnh phẩm đờm với tỷ lệ 95,6%, trong khi dịch màng phổi chỉ có tỷ lệ phát hiện vi khuẩn là 22,2%.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Nguyên nhân chính gây bệnh viêm phổi bệnh viện (VPBV) chủ yếu do vi khuẩn, với các vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ lớn Tỷ lệ giữa các loài vi khuẩn này thay đổi tùy thuộc vào địa điểm nghiên cứu, thời gian và điều kiện điều trị trước khi bệnh nhân phát triển VPBV.
Bảng 3.14 Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được
STT Loài vi khuẩn Số lượng chủng
Các loài vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ chủ yếu (93,3%), trong đó 3 loài vi khuẩn gặp nhiều nhất lần lượt là Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae
Vi khuẩn gram dương, Staphylococcus aureus chiếm 6,7%.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Bảng 3.15 Phân bố các loài vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập
Những vi khuẩn thường gặp là Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus chủ yếu được phân lập đờm và dịch hút khí phế quản.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Bảng 3.16 So sánh sự phân bố vi khuẩn phân lập được giữa Đờm và Dịch hút NKQ Đờm Dịch hút NKQ
Sự phân bố vi khuẩn giữa hai loại bệnh phẩm đờm và dịch hút NKQ cho thấy không có sự khác biệt đáng kể Cụ thể, trong bệnh phẩm đờm, vi khuẩn Acinetobacter baumannii chiếm tỷ lệ 47,8%, Pseudomonas aeruginosa 17,4% và Klebsiella pneumoniae 15,3% Trong khi đó, bệnh phẩm dịch hút NKQ thường gặp các loại vi khuẩn khác.
Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae chiếm tỷ lệ lần lượt là 46,4%, 36,6% và 9,8%.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tỷ lệ mắc viêm phổi bệnh viện ở nam giới là 91,7 %, cao gấp 11 lần so với nữ giới (chiếm 8,3%).
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc VPBV ở nam giới cao hơn nữ giới, chủ yếu do nam giới thường gặp nhiều bệnh nền như tai biến mạch máu não và chấn thương sọ não Đặc biệt, trong nhóm bệnh nhân mắc COPD mà chúng tôi khảo sát, tỷ lệ nam giới cao gấp 11 lần so với nữ giới.
Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với viêm phổi bệnh viện (VPBV), với nguy cơ mắc bệnh cao hơn do sự suy giảm chức năng của các cơ quan, đặc biệt là hệ thống miễn dịch và các hàng rào bảo vệ cơ học của đường hô hấp Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh lý phối hợp và có tỷ lệ nhập viện điều trị cao hơn so với người trẻ Ngoài ra, các đặc điểm bệnh lý nền khi nhập viện cũng làm tăng nguy cơ mắc VPBV ở nhóm người cao tuổi.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 67,07 ± 10,6 tuổi, với 97,6% bệnh nhân thuộc nhóm tuổi trên 45, trong khi nhóm tuổi dưới 45 chỉ chiếm 2,4%.
Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cũng cho thấy VPBV
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
4.1.3 Thời gian xuất hiện VPBV
Thời gian xuất hiện viêm phổi bệnh viện (VPBV) trung bình là 11,6 ± 10,1 ngày, với 25% bệnh nhân bị VPBV sớm và 75% bị VPBV muộn Kết quả này cho thấy thời gian xuất hiện VPBV muộn hơn so với các nghiên cứu trước đây của Nguyễn Ngọc Quang và Lã Quý Hương Ngoài ra, thời gian nằm viện dài hơn sẽ làm tăng nguy cơ mắc VPBV, và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng cũng tăng lên khi thời gian xuất hiện VPBV kéo dài.
4.2 Các yếu tố nguy cơ của VPBV
4.2.1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh
Các bệnh lý nền, đặc biệt là suy dinh dưỡng, đái tháo đường và tăng huyết áp, là những yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến bệnh nhân viêm phổi bệnh viện (VPBV) Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng lên tới 86,9% trong số 84 bệnh nhân Các nghiên cứu trong và ngoài nước cũng khẳng định rằng bệnh mạn tính như suy thận, suy dinh dưỡng và đái tháo đường thường gặp ở bệnh nhân VPBV, tuy nhiên tỷ lệ mắc các bệnh này có sự khác biệt giữa các nghiên cứu Nghiên cứu của Sopena N và cộng sự (2014) tại Tây Ban Nha cũng chỉ ra rằng các bệnh lý nền, đặc biệt là suy dinh dưỡng và suy thận mạn tính, là những yếu tố nguy cơ chính của VPBV.
4.2.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp, điều trị
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng đa số bệnh nhân cần can thiệp hô hấp, với tỷ lệ sử dụng các biện pháp hỗ trợ như thở oxy, khí dung và thở máy lần lượt là 76,2%, 66,7% và 56% Đối với các can thiệp sâu, tỷ lệ đặt sonde dạ dày, đặt catheter tĩnh mạch và đặt nội khí quản/mở khí quản lần lượt đạt 58,3%, 56% và 52,4%.
Nghiên cứu của Lê Thị Kim Nhung (2007) về bệnh nhân VPBV cho thấy tỷ lệ bệnh nhân khí dung hô hấp (21,4%) và tỷ lệ đặt nội khí quản/mở khí quản (20,5%) thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi Chúng tôi cho rằng sự khác biệt này có thể xuất phát từ đặc điểm các bệnh nền của bệnh nhân khi nhập viện Ngoài ra, nghiên cứu của tác giả cũng chỉ ra rằng các bệnh lý tai biến mạch máu não và suy thận chiếm tỷ lệ cao trong nhóm bệnh nhân này.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
(51,8% và 40,2%), trong khi đó, nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên những bệnh nhân mắc COPD, tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng cao ( 86,9%).
4.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 54 trong tổng số 84 bệnh nhân, với tỷ lệ triệu chứng ho và khó thở lần lượt là 100% và 83,3% Hầu hết bệnh nhân đã có triệu chứng này từ trước và tình trạng trở nên nặng hơn khi mắc viêm phổi bệnh viện (VPBV) Đối với 84 bệnh nhân, 90,5% có đờm mủ mới xuất hiện Việc theo dõi triệu chứng ho và khó thở là cần thiết để phát hiện sớm tình trạng VPBV, đặc biệt ở những bệnh nhân COPD đã có triệu chứng mạn tính.
Theo nghiên cứu của Shah PM và cộng sự (1995), triệu chứng ho và khó thở ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện (VPBV) lần lượt chiếm 85% và 72% Tương tự, nghiên cứu của Lã Quý Hương (2012) tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ ho khạc đờm mủ đạt 93,7%, trong khi khó thở gặp ở 90,8% bệnh nhân.
Kết quả nghiên cứu cho thấy nhịp thở nhanh là dấu hiệu toàn thân phổ biến nhất, xuất hiện ở 94,4% bệnh nhân (54/54), tiếp theo là hội chứng nhiễm trùng và nhiễm độc với tỷ lệ 85,7% (84/84) Sốt ≥38ºC được ghi nhận ở 59,5% bệnh nhân, trong khi có một trường hợp đặc biệt có nhiệt độ ≤36ºC, chiếm 1,2% Cần lưu ý rằng sốt có thể xuất hiện trong nhiều bệnh lý nhiễm trùng khác nhau, không chỉ giới hạn ở hệ hô hấp.