Luận văn thạc sĩ hoạt động bảo lãnh và chi trả viện phí tại tổng công ty bảo hiểm bảo việt

1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN ***** DƯƠNG THỊ THU HƯƠNG ận Lu vă n HOẠT ĐỘNG BẢO LÃNH VÀ CHI TRẢ VIỆN PHÍ th ạc TẠI TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT sĩ nh Ki tế LUẬN VĂN THẠC SỸ KINH TẾ Hà Nội – 2015 i TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN ***** DƯƠNG THỊ THU HƯƠNG Lu ận HOẠT ĐỘNG BẢO LÃNH VÀ CHI TRẢ VIỆN PHÍ n vă TẠI TỔNG CƠNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT th ạc Chuyên ngành: Kinh tế Bảo hiểm sĩ nh Ki tế LUẬN VĂN THẠC SỸ KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS Phạm Thị Định Hà Nội – 2015 ii LỜI CAM ĐOAN Bản luận văn hoàn thành trình nghiên cứu nghiêm túc tơi với giúp đỡ tận tình giáo viên hướng dẫn PGS.TS Phạm Thị Định Tôi cam đoan số liệu, kết quả, trích dẫn luận văn có nguồn gốc rõ ràng trung thực Lu Hà Nội, ngày tháng năm 2015 ận Học viên n vă Dương Thị Thu Hương ạc th sĩ nh Ki tế iii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, cố gắng thân, nhận giúp đỡ nhiệt tình nhiều tập thể, cá nhân ngồi trường Đầu tiên, tơi xin gửi lời cảm ơn trân trọng tới PGS.TS Phạm Thị Định, người hướng dẫn luận văn, định hướng, giúp tơi tiếp cận thực tiễn tận tình hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Lu Tơi xin cảm ơn đến Quý Thầy, Cô Viện Đào tạo sau đại học - trường Đại ận học Kinh tế Quốc dân, đặc biệt thầy cô khoa Bảo hiểm trang bị cho nhiều kiến thức bổ ích giá trị suốt q trình học tập, nghiên cứu vă n Trong trình làm đề tài, tơi cịn nhận giúp đỡ nhiệt tình đồng ạc th nghiệp Tổng Cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt Sau cùng, xin cảm ơn người bạn người thân tận tình hỗ trợ, góp sĩ ý giúp đỡ để tơi hồn thành tốt luận văn nh Ki Xin chân thành cảm ơn! tế iv MỤC LỤC MỤC LỤC iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ viii TÓM TẮT LUẬN VĂN .i LỜI MỞ ĐẦU Lu Lý chọn đề tài ận Mục tiêu nghiên cứu vă Đối tượng nghiên cứu, phạm vi nghiên cứu .2 n Phương pháp nghiên cứu th Những nội dung luận văn ạc CHƯƠNG 1: NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ HOẠT ĐỘNG BẢO LÃNH VÀ sĩ CHI TRẢ VIỆN PHÍ TRONG BẢO HIỂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE .5 Ki nh 1.1 Khái quát chung Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 1.1.1 Sự cần thiết khách quan vai trò Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tế 1.1.2 Đặc điểm Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 1.1.3 Các nguyên tắc Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 1.1.4 Nội dung Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 11 1.2 Một số vấn đề hoạt động bảo lãnh chi trả viện phí Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 14 1.2.1 Hoạt động chi trả viện phí .14 1.2.2 Hoạt động Bảo lãnh viện phí 18 1.2.3 Đánh giá chất lượng hoạt động bảo lãnh chi trả viện phí 23 v CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BẢO LÃNH VÀ CHI TRẢ VIỆN PHÍ TRONG BẢO HIỂM CHĂM SĨC SỨC KHỎE TẠI TỔNG CƠNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT 26 2.1 Giới thiệu chung Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt 26 2.1.1 Lịch sử hình thành phát triển Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt 26 2.1.2 Cơ cấu tổ chức Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt 32 2.1.3 Tình hình hoạt động kinh doanh TCT Bảo hiểm Bảo Việt .36 Lu 2.2 Thực trạng hoạt động chi trả viện phí TCT Bảo hiểm Bảo Việt .43 ận 2.2.1 Tổ chức thực công tác chi trả viện phí TCT Bảo hiểm Bảo n vă Việt 43 2.2.2 Quy trình chi trả viện phí Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt .44 th ạc 2.2.3 Kết hoạt động chi trả viện phí 47 sĩ 2.2.3 Hạn chế nguyên nhân hoạt động chi trả viện phí 51 Ki 2.3 Thực trạng hoạt động Bảo lãnh viện phí Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo nh Việt 56 tế 2.3.1 Các loại bảo lãnh viện phí .56 2.3.2 Quy trình Bảo lãnh viện phí TCT Bảo hiểm Bảo Việt 56 2.3.3 Hệ thống bệnh viện, phòng khám đối tác TCT Bảo hiểm Bảo Việt 59 2.3.4 Kết hoạt động bảo lãnh viện phí .61 2.3.5 Hạn chế nguyên nhân hoạt động bảo lãnh 67 CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP NHẰM HOÀN THIỆN VÀ NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ CỦA HOẠT ĐỘNG BẢO LÃNH VÀ CHI TRẢ VIỆN PHÍ TẠI TỔNG CƠNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT .70 vi 3.1 Những thuận lợi khó khăn TCT Bảo hiểm Bảo Việt triển khai bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 70 3.1.1 Thuận lợi 70 3.1.2 Khó khăn 73 3.2 Định hướng phát triển hoạt động bảo lãnh chi trả viện phí Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt .75 3.3 Giải pháp hoàn thiện nâng cao chất lượng dịch vụ hoạt động bảo lãnh chi trả viện phí TCT Bảo hiểm Bảo Việt .77 Lu 3.3.1 Hoàn thiện thống quy trình bảo lãnh/bồi thường cho tất ận khách hàng theo quy trình chuẩn 78 n vă 3.3.2 Nâng cao trình độ chun mơn đội ngũ cán nhân viên bảo hiểm 78 3.3.3 Tăng cường quản lý rủi ro, phòng chống trục lợi bảo hiểm .81 th ạc 3.3.4 Nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc khách hàng 82 sĩ 3.3.5 Ứng dụng công nghệ thông tin 84 Ki 3.3.6 Hoàn thiện sản phẩm bảo hiểm quy trình khai thác 85 nh 3.3.7 Giải pháp riêng hoạt động bảo lãnh, chi trả viện phí 86 tế 3.4 Một số kiến nghị Bộ Tài - quan quản lý nhà nước Bảo hiểm 88 3.4.1 Khắc phục tình trạng cạnh tranh khơng lành mạnh 88 3.4.2 Có chế tài đủ mạnh để hạn chế trục lợi bảo hiểm 89 3.4.3 Nâng cao chất lượng nguồn nhân lực cho ngành bảo hiểm .90 KẾT LUẬN .92 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 93 vii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe BHBV Bảo hiểm Bảo Việt BL&CTVP Bảo lãnh Chi trả viện phí BLVP Bảo lãnh viện phí BV Bệnh viện DNBH Doanh nghiệp Bảo hiểm Tổng công ty ận TCT Lu BHCSSK n vă ạc th sĩ nh Ki tế viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ Bảng 1.1 Một số mẫu câu hỏi theo tiêu chí mơ hình Servqual 24 Bảng 2.1 Doanh thu phí bảo hiểm gốc nghiệp vụ Bảo hiểm người BHBV 41 Bảng 2.2 Doanh thu phí bảo hiểm gốc nghiệp vụ BHCSSK BHBV 42 Bảng 2.3 Kết hoạt động chi trả viện phí BHBV 49 Bảng 2.4 Kết điều tra đánh giá chất lượng dịch vụ chi trả viện phí BHBV 50 Bảng 2.5 Kết hoạt động bảo lãnh viện phí BHBV (2011-2014) 62 Bảng 2.6 Tình hình chi trả bảo lãnh số bệnh viện năm 2014 64 ận Lu Bảng 2.7 Kết điều tra đánh giá chất lượng dịch vụ BLVP BHBV 66 Biểu đồ 2.1 Tổng doanh thu BHBV 2011 – 2014 37 vă Biểu đồ 2.2 Doanh thu phí bảo hiểm gốc BHBV 2011 - 2014 37 n Biểu đồ 2.3 Thị phần doanh nghiệp Bảo hiểm phi nhân thọ năm 2014 38 ạc th Biểu đồ 2.4 Lợi nhuận trước thuế sau thuế BHBV năm 2011 - 2014 .39 sĩ Sơ đồ 1.1 Quy trình bồi thường chi trả cho người bảo hiểm/người thụ hưởng 16 Ki Sơ đồ 2.1 Cơ cấu tổ chức Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt .33 nh Sơ đồ 2.2 Mơ hình tổ chức Ban Bảo lãnh & chi trả viện phí 36 Sơ đồ 2.3 Quy trình chi trả viện phí BHBV 45 tế Sơ đồ 2.4 Quy trình bảo lãnh viện phí BHBV .57 ix TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN ***** DƯƠNG THỊ THU HƯƠNG Lu ận HOẠT ĐỘNG BẢO LÃNH VÀ CHI TRẢ VIỆN PHÍ n vă TẠI TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT th ạc Chuyên ngành: Kinh tế Bảo hiểm sĩ nh Ki tế TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SỸ Hà Nội – 2015 80 thức chuyên môn cho nhau, để doanh nghiệp nơi nuôi dưỡng, thu hút nguồn nhân lực chất lượng cao Tập đồn Bảo Việt có Trung tâm đào tạo riêng, có đội ngũ giảng viên có trình độ cao, có kinh nghiệm thực tiễn Tính đền nay, Trung tâm đào tạo cho lượng lớn cán nhân viên hệ thống Bảo Việt Tuy nhiên, khóa đào tạo cịn tập trung nhiều vào đào tạo kỹ mềm, khóa đào tạo chun sâu nghiệp vụ cịn ít, Bảo Việt cần tăng cường khóa đào tạo nghiệp vụ để nâng cao trình độ chun mơn cho nhân viên công ty Lu  Đối với phận BL&CTVP: ận - Yêu cầu công tác BL&CTVP am hiểu đơn bảo hiểm nghiệp vụ BHCSSK, hiểu biết định lĩnh vực y học Vì cần tuyển dụng cán có vă trình độ chun mơn BHCSSK, có chương trình đào tạo cho cán có n th nghiệp vụ, kiến thức y khoa: cử cán tham gia lớp tập huấn ngắn hạn bảo ạc hiểm, khuyến khích cán đào tạo quy theo học chương trình, khóa học nâng cao bảo hiểm bổ sung kiến thức pháp luật có liên quan đến sĩ bảo hiểm người đặc biệt kiến thức y học để giải quyền lợi bảo nh Ki hiểm nhanh chóng, xác, tránh sai sót - Hiện ban bảo lãnh có hội đồng tư vấn y khoa bao gồm bác sỹ có tế nhiều năm kinh nghiệm bệnh viện Do tổ chức buổi thảo luận, trao đổi chuyên môn y học để phục vụ cho việc giải hồ sơ - Đặc biệt trọng đào tạo kỹ giao tiếp khả ngoại ngữ nhân viên ban BL&CTVP phận thường xuyên phải tiếp xúc với khách hàng trả lời khiếu nại, thắc mắc từ phía khách hàng, khách hàng người nước ngồi chiếm số khơng nhỏ - Hàng năm đánh giá chất lượng công việc nhân viên để bổ trí cơng việc phù hợp u cầu phận nhân trình xây dựng tiêu chuẩn đánh giá chất lượng công việc, bên cạnh tiêu chuẩn chung, cần đưa thêm tiêu chuẩn 81 riêng biệt, đặc thù phận khác có phận BL&CTVP Bộ phận nhân làm việc với trưởng phận để có góp ý phù hợp, chi tiết thực tế cho tiêu chuẩn đặt 3.3.3 Tăng cường quản lý rủi ro, phòng chống trục lợi bảo hiểm Trục lợi bảo hiểm lĩnh vực BHCSSK diễn ngày nhiều với hình thức thủ đoạn đa dạng, tinh vi trước Điều ảnh hưởng không nhỏ đến phát triển lành mạnh thị trường, gây khơng khó khăn, thiệt hại cho doanh nghiệp bảo hiểm gây thiệt hại cho khách hàng bảo hiểm Lu trung thực Để bảo vệ quyền lợi hợp pháp giảm thiểu thiệt hại cho khách hàng trung ận thực cho thân công ty, luận văn đề xuất giải pháp kiến nghị sau:  Đối với Bảo hiểm Bảo Việt nói chung: vă - Chú trọng công tác thẩm định hồ sơ yêu cầu tham gia bảo hiểm trước n th định chấp nhận bảo hiểm ạc - Nâng cao chất lượng tuyển dụng cán giám định xác minh giải quyền lợi bảo hiểm; tích cực đào tạo chuyên sâu công tác nghiệp vụ cho cán thực sĩ Ki công tác giám định xác minh giải quyền lợi bảo hiểm nh - Thúc đẩy phát triển kênh khai thác bảo hiểm khác lực lượng đại lý bảo hiểm cá nhân vốn tiềm ẩn nhiều nguy bắt tay với đối tượng trục lợi tế - Tăng cường quan hệ hợp tác với công ty bảo hiểm khác, quan chức để chia sẻ thơng tin, kinh nghiệm phịng chống trục lợi bảo hiểm - Thiết lập hệ thống thông tin thống kê, phòng chống trục lợi bảo hiểm có sách thưởng cho người phát cung cấp thông tin cho công ty trường hợp trục lợi bảo hiểm  Đối với phận BL&CTVP  Khi nhận giấy yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm rủi ro, cán nhân viên công ty phải xác minh lại hợp đồng, điều tra tính hợp pháp rủi ro xảy nhằm ngăn chặn trục lợi 82  Kiểm tra tính lô-gic giấy tờ liên quan để tránh khách hàng có can thiệp dàn xếp để trục lợi  Để thực tốt điều trên, đòi hỏi nhân viên phải có trình độ chun mơn cao khơng lĩnh vực bảo hiểm mà lĩnh vực y tế, có kinh nghiệm, nhạy bén có tính nghi ngờ nghề nghiệp Vì cần trọng nâng cao chất lượng tuyển dụng đào tạo nhân viên; có chế độ khen thưởng, xử phạt hợp lý, nghiêm túc có nề nếp; thường xuyên kiểm tra đánh giá rút kinh nghiệm vấn đề xảy Lu  Quá trình giám định bồi thường, chi trả bảo hiểm phải thực ận nguyên tắc trình tự khâu: thấy nghi ngờ tính xác thực chứng từ y tế hay chứng từ toán cần xác minh lại Nếu thấy vă cần thiết phải báo để doanh nghiệp bảo hiểm tổ chức xác minh, điều tra n th cho rõ Ngoài phương án điều tra độc lập, cần tranh thủ giúp đỡ người làm chứng ạc bên có liên quan như: y bác sỹ, quyền địa phương, quan công an, sĩ  Tăng cường buổi thảo luận, trao đổi bác sỹ hội đồng y Ki nh khoa Bảo Việt với cán bảo lãnh bồi thường để nâng cao kiến thức y học cho chuyên viên Bảo Việt tế  Thống kê theo dõi đối tượng trục lợi bảo hiểm: người bảo hiểm, sở y tế để có biện pháp xử lý, đặc biệt với trường hợp trục lợi bảo hiểm có tính chất nghiêm trọng lặp lại nhiều lần chuyển vụ việc tới quan chức để xử lý theo pháp luật 3.3.4 Nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc khách hàng Chất lượng dịch vụ khách hàng giải pháp cạnh tranh hiệu doanh nghiệp bảo hiểm, thời điểm cạnh tranh khốc liệt Nó khơng mang lại cho khách hàng thỏa mãn mà nhằm vào mục tiêu dài hạn cho doanh nghiệp bảo hiểm, trì khách hàng, chiếm 83 lĩnh thị trường Đặc biệt sản phẩm dịch vụ sản phẩm bảo hiểm việc nâng cao chất lượng dịch vụ làm tăng tính hữu hình cho sản phẩm vơ hình  Về phía Bảo hiểm Bảo Việt nói chung, nhằm nâng cao lực chất lượng dịch vụ để phục vụ tốt nhu cầu khách hàng, tạo điều kiện cho khách hàng giao tiếp thuận lợi với doanh nghiệp, từ năm 2011, Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt đưa Trung tâm dịch vụ khách hàng vào hoạt động Bảo hiểm Bảo Việt triển khai mơ hình chăm sóc khách hàng qua hệ thống đa kênh giao tiếp: hỗ trợ khách hàng 24/7 qua đường dây nóng, tiếp nhận tư vấn, giải đáp thông ận Việt Lu tin qua email chức chat trực tuyến Website thức Bảo hiểm Bảo Lưu trữ thơng tin cá nhân khách hàng, ngày kỷ niệm có liên quan để vă gửi thiệp chúc mừng hay quà biếu, qua thể quan tâm đối n th với khách hàng ạc Gọi điện thăm hỏi khách hàng kể họ chấm dứt hợp đồng bảo hiểm Cơng ty tặng quà cho khách hàng ký hợp đồng coi lời sĩ cảm ơn công ty khách hàng Ki phẩm bảo hiểm công ty nh Tổ chức số kiện nhằm tri ân khách hàng kết hợp giới thiệu sản tế Phân loại khách hàng để phục vụ tốt nhất, đáp ứng nhu cầu khác nhóm khách hàng  Về phía phận BL&CTVP, chất lượng dịch vụ khách hàng thể việc tư vấn quyền lợi, thủ tục yêu cầu bồi thường, trả lời thắc mắc khách hàng, giải quyền lợi cho khách hàng đầy đủ, xác, thời hạn cam kết Để đạt mục đích đó, phận áp dụng giải pháp sau đây: - Để giải thỏa đáng kịp thời thắc mắc, khiếu nại khách hàng: Xây dựng chuẩn mực đạo đức hành vi ứng xử nhân viên, yêu cầu chung phong cách thái độ phục vụ Đồng thời nhân viên cần huấn luyện chuyên sâu 84 kỹ giao tiếp, ứng xử với khách hàng, tránh hành vi thái độ không chuẩn mực giao tiếp Ngoài nhân viên trả lời thắc mắc khách hàng cần phải có kiến thức chun mơn tốt, am hiểu sản phẩm bảo hiểm, sách quyền lợi, quy trình giải hồ sơ để trả lời thỏa đáng cho khách hàng - Để giải quyền lợi khách hàng đầy đủ, xác, thời hạn cam kết: Bố trí nhân viên có trình độ, kinh nghiệm đặc biệt phải có đạo đức nghề nghiệp để thực cơng tác giám định, bồi thường; thường xuyên rà soát lại quy trình Lu xử lý hồ sơ, cải tiến để đạt đến quy trình hiệu quả, đơn giản, qua rút ro ận ngắn thời gian chờ đợi khách hàng mà đảm bảo tính hiệu quả, ngăn ngừa rủi vă - Hoạt động bảo lãnh & CTVP chủ yếu thực online phần mềm n th quản lý khai thác bồi thường BVCare, nhiên đơi hệ thống cịn chậm, ảnh tăng tốc độ xử lý cần thiết ạc hưởng đến thời gian duyệt bảo lãnh cho khách hàng Vì việc nâng cấp hệ thống để sĩ - Kết từ điều tra đánh giá chất lượng dịch vụ BL&CTVP cho thấy khách Ki nh hàng đánh giá thấp tiêu chí dễ dàng liên lạc với Bảo Việt có nhu cầu hệ thống tổng đài điện thoại Bảo Việt bị lỗi Do việc nhanh chóng hồn thiện nâng cấp tế tổng đài điện thoại cần thiết để đáp ứng nhu cầu khách hàng - Việc làm thủ tục toán cho khách hàng sau giải xong hồ sơ cần điều chỉnh lại quy trình, hạn chế khâu khơng cần thiết Bên cạnh cần nhanh chóng đưa vào thực việc chuyển khoản tiền bồi thường online hệ thống để rút ngắn thời gian toán cho khách hàng 3.3.5 Ứng dụng công nghệ thông tin Hiện Bảo hiểm Bảo Việt ứng dụng tiện ích từ cơng nghệ thơng tin để tăng hiệu hoạt động kinh doanh Công ty triển khai phần mềm BVCare để quản lý cấp đơn bồi thường bảo hiểm cho sản phẩm bảo hiểm y tế; sử dụng hệ 85 thống tổng đài công nghệ đại tập đoàn hàng đầu giới Interactive Intelligence (Mỹ) triển khai Trung tâm Dịch vụ Khách hàng, hệ thống phần mềm hỗ trợ làm việc cộng tác Lotus Note… Ngồi ra, Bảo Việt có phận chuyên giải vấn đề công nghệ thơng tin gồm nhân viên có trình độ cao, tổ chức hợp lý, làm việc 24/24h Bộ phận có khả hỗ trợ cho phận nghiệp vụ khác thời gian nào, đảm bảo hoạt động công ty diễn trơi chảy, khơng bị trì hỗn vấn đề kỹ thuật Lu Tuy nhiên, cán nhân viên nghiệp vụ nói chung, cán nhân viên ận phận BL&CTVP nói riêng cần đào tạo thêm công nghệ thông tin để không bị phụ thuộc nhiều vào đội ngũ nhân viên IT, đảm bảo kỹ vă bản, tăng hiệu làm việc, chí có khả giải số vấn đề khẩn n th cấp mà không thời gian chờ phận kỹ thuật phản hồi ạc Riêng công việc chi trả viện phí bảo lãnh, hoạt động thực online phần mềm quản lý khai thác bồi thường BVCare Tuy nhiên sĩ hệ thống chậm, ảnh hưởng đến thời gian duyệt bảo lãnh cho khách hàng Vì Ki nh việc nâng cấp để tăng tốc độ xử lý phần mềm BVCare cần thiết Bên cạnh đó, phần mềm BVCare cần bổ sung vài tính để tế thuận lợi cho trình giải bồi thường bảo lãnh, tăng hiệu làm việc, giảm chi phí nhân lực giảm thời gian giải hồ sơ Hiện nay, Bảo hiểm Bảo Việt triển khai đưa vào thử nghiệm phần mềm có tên InsureJ có khả lưu trữ quản lý thông tin khách hàng, hồ sơ bệnh án bệnh viện, song song hỗ trợ BVCare 3.3.6 Hồn thiện sản phẩm bảo hiểm quy trình khai thác - Về sản phẩm bảo hiểm: Với đơn bảo hiểm điểm chưa rõ ràng, gây khó khăn cho cơng tác bồi thường nhầm lẫn cho khách hàng cần sửa lại 86 điểm chưa phù hợp để tránh tranh chấp khơng đáng có Ví dụ số định nghĩa thuật ngữ đơn bảo hiểm cần phải quy định rõ ràng, cụ thể - Trong công tác khai thác: + Chú trọng công tác thẩm định hồ sơ yêu cầu tham gia bảo hiểm trước định chấp nhận bảo hiểm, kiểm tra đối tượng bảo hiểm (nhất hợp đồng nhóm), kiểm tra tình trạng sức khỏe, tiền sử bệnh lý… để có định từ chối bảo hiểm hay chấp nhận bảo hiểm kèm theo điều kiện bổ sung áp dụng phí phụ trội, thời gian chờ, loại trừ bảo hiểm… để hạn chế tổn thất sau Lu + Cập nhật đầy đủ, xác quyền lợi khách hàng hệ thống BVCare ận để thuận tiện cho công tác bảo lãnh & CTVP Với đơn bảo hiểm có điều khoản đặc biệt cần ghi chú, cần nhập hệ thống cột ghi cách rõ ràng để vă tránh trường hợp chi trả sai quyền lợi bảo hiểm, tiết kiệm thời gian giải hồ sơ n th cán bảo lãnh, bồi thương ạc + Tư vấn xác, đầy đủ cho khách hàng điều khoản, điều kiện hợp đồng để tránh tình trạng hiểu lầm, gây khiếu nại, thắc mắc khơng đáng có sĩ chi trả quyền lợi bảo hiểm Ki nh 3.3.7 Giải pháp riêng hoạt động bảo lãnh, chi trả viện phí Ngồi giải pháp chung nhằm nâng cao hiệu hoạt động BL&CTVP tế hai hoạt động xem xét giải pháp riêng sau: a) Đối với hoạt động bảo lãnh viện phí: Thường xuyên rà soát lại chất lượng dịch vụ hợp tác sở y tế Hệ thống bảo lãnh viện phí nhằm thúc đẩy hợp tác chặt chẽ, toàn diện, tạo gắn kết lâu dài có trách nhiệm tin cậy, phát triển bền vững Bảo hiểm Bảo Việt đối tác Điều cốt lõi bên cạnh đem lại giá trị gia tăng, lợi ích bản, thiết yếu người tham gia bảo hiểm y tế - sức khỏe Đối với bệnh viện, phòng khám có biểu trục lợi bảo hiểm để tận dụng quyền lợi khách hàng, cần gửi công văn nhắc nhở tiếp tục theo dõi sát việc hợp 87 tác sở y tế Nếu tình trạng không cải thiện dừng hợp tác với bệnh viện, phòng khám Thành lập riêng phận theo dõi đánh giá bệnh viện, phòng khám Bộ phận cần có đầu Hà Nội TP.Hồ Chí Minh, chịu trách nhiệm: - Theo sát hoạt động mức độ hợp tác bệnh viện, phòng khám, kịp thời phát dấu hiệu trục lợi bảo hiểm: định kỳ hàng tháng, hàng quý thống kê số liệu bồi thường sở y tế tiêu: số tiền bảo lãnh, số vụ bảo lãnh phát sinh, nhóm bệnh thường gặp, rà soát lại định xét nghiệm, định nằm viện… Lu - Làm việc với bệnh viện, phòng khám vấn đề liên quan đến việc hợp tác ận - Tìm kiếm tiếp cận sở y tế tốt để hợp tác Giải pháp liên quan đến điều khoản hợp đồng bảo hiểm để chủ động vă việc kiểm soát tổn thất: n th - Áp dụng đồng chi trả bảo hiểm bệnh viện có chi phí cao: FV, Việt ạc Pháp, Phịng khám gia đình, đặc biệt với hợp đồng gom nhóm hợp đồng cá nhân nhóm khách hàng có xu hướng tận dụng quyền lợi bảo hiểm cao, thường sĩ lựa chọn sở y tế cao cấp để điều trị Ki nh - Tiếp tục thắt chặt quyền lợi thai sản (áp dụng thời gian chờ, giảm quyền lợi, có sách khuyến khích khách hàng sinh bệnh viện cơng ) tế - Đưa giới hạn tiền phịng vào chương trình bảo hiểm ca điều trị nội trú, tỷ lệ tiền phòng chiếm cao, thường 50% tổng chi phí điều trị, có trường hợp tiền phịng chiếm đến 90% tổng chi phí Đặc biệt, quy định hạn mức phịng bao gồm bữa ăn tiêu chuẩn, chi phí y tá điều dưỡng hàng ngày, chi phí bác sỹ thăm khám hàng ngày b) Đối với hoạt động chi trả viện phí: Thường xun rà sốt quy trình, thủ tục bồi thường, tìm điểm bất cập khắc phục để hồn thiện quy trình, rút ngắn thời gian xử lý hồ sơ (từ 15 ngày làm việc xuống 12-13 ngày làm việc), nâng cao hiệu làm việc 88 Tư vấn, truyền thông cho khách hàng đầy đủ thủ tục cần thiết để yêu cầu bồi thường nhằm hạn chế tình trạng bổ sung hồ sơ, giảm bớt thời gian công sức lại khách hàng, đồng thời rút ngắn thời hạn toán bồi thường bảo hiểm Thực tốt sách khách hàng thông qua việc chi trả bảo hiểm cách nhanh chóng, nhiệt tình, tạo lịng tin cho khách hàng Đặc biệt có phát sinh tranh chấp khách hàng không đồng ý với cách giải cán bồi thường, làm ảnh hưởng đến uy tín, hình ảnh cơng ty Khi đó, thực giải tranh chấp sở thương lượng sách hữu hiệu nhất, đảm bảo lợi ích lâu dài cơng ty Lu Trong q trình thương lượng cần phải giải thích thấu đáo thắc mắc, thể khách hàng ận cho khách hàng thấy thiện chí cơng ty việc gánh vác rủi ro vă Xây dựng tạo lập mối quan hệ với sở y tế, trước hết bệnh viện, n trường hợp cần xác minh hồ sơ ạc th phòng khám hệ thống bảo lãnh để nhờ phía bệnh viện tư vấn, hỗ trợ Đối với bệnh viện, phòng khám có dấu hiệu hỗ trợ trục lợi bảo hiểm có sĩ thể gửi cơng văn nhắc nhở tới sở y tế gửi công văn tới quan nhà Ki nh nước có liên quan tra y tế, sở y tế… 3.4 Một số kiến nghị Bộ Tài - quan quản lý nhà nước tế Bảo hiểm 3.4.1 Khắc phục tình trạng cạnh tranh khơng lành mạnh Vài năm trở lại đây, tình trạng doanh nghiệp bảo hiểm cạnh tranh hạ phí, mở rộng điều khoản điều kiện bảo hiểm, hạ mức khấu trừ, tăng hoa hồng hỗ trợ đại lý, tăng chi phí tiếp khách giao dịch để lôi kéo khách hàng, dịch vụ bảo hiểm… diễn ngày gay gắt Điều đe dọa an toàn doanh nghiệp bảo hiểm nói riêng phát triển lành mạnh thị trường bảo hiểm nói chung Nguyên nhân tình trạng quy mơ thị trường chưa lớn, số lượng doanh nghiệp bảo hiểm lên đến 29, số lượng chi nhánh, công ty thành viên lên tới số gần 1.000, hoạt động 89 công ty Trong đó, với định hướng tự hóa thị trường bảo hiểm, năm 2004, Bộ Tài ban hành Thơng tư 98, theo đó, DNBH khơng cần đăng ký sản phẩm bảo hiểm mà cần báo cáo sản phẩm Để khắc phục tình trạng này, quan chức cần sớm hoàn thiện hành lang pháp lý để thị trường bảo hiểm vận hành theo chuẩn mực quốc tế, tạo môi trường cạnh tranh lành mạnh Tiếp đến, quan quản lý Nhà nước cần thường xuyên theo sát diễn biến thị trường, tăng cường kiểm tra, phát xử lý nghiêm khắc hành vi cạnh tranh Lu không lành mạnh làm ảnh hưởng đến quyền lợi ích đáng DNBH ận người tham gia bảo hiểm Thị trường bảo hiểm thị trường nhạy cảm, việc kinh doanh bảo hiểm phải dựa uy tín nhà bảo hiểm Vì vậy, việc xử lý vă hành vi cần đảm bảo nguyên tắc thận trọng, khách quan, người, n th việc để khơng xử lý cá nhân, doanh nghiệp mà ảnh hưởng khơng đáng có ạc đến doanh nghiệp làm ăn trung thực khác thị trường Trong thời gian vừa qua, chế tài xử phạt hành vi phi cạnh tranh thị trường chưa áp dụng nên sĩ việc xử lý hạn chế Vì cần phải đưa chế tài xử phạt cách cụ thể rõ ràng Ki nh có sở pháp lý Khi có sở, vi phạm xử lý nghiêm khắc hơn, đó, hành vi phi cạnh tranh ngày hạn chế tế 3.4.2 Có chế tài đủ mạnh để hạn chế trục lợi bảo hiểm Trục lợi bảo hiểm diễn ngày phổ biến, với tính chất phức tạp hơn, quy mơ lớn Đối tượng tham gia trục lợi không khách hàng bảo hiểm, mà khách hàng cấu kết với nhân viên bảo hiểm, sở y tế Trong đó, áp lực quy định thời gian giải bồi thường (15 ngày) thẩm quyền tổ chức nhờ điều tra vấn đề nghi vấn doanh nghiệp bảo hiểm bị hạn chế Theo thống kê sơ Cục Quản lý giám sát bảo hiểm (Bộ Tài chính) doanh nghiệp bảo hiểm có thị phần lớn, số vụ trục lợi bảo hiểm bị phát lên tới 10% giá trị bồi thường 90 Giải pháp cho vấn đề Bộ Tài cần phối hợp với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, Bộ Y tế để tổ chức giám định bảo hiểm y tế (Bảo hiểm Xã hội làm giám định độc lập cho doanh nghiệp bảo hiểm vụ có nghi vấn trục lợi bảo hiểm) Hành vi trục lợi bảo hiểm cần đưa vào tội phạm hình để tăng tính răn đe; cho phép thành lập trung tâm phòng chống trục lợi bảo hiểm ngành bảo hiểm Về vấn đề này, tờ trình ngày 27/01/2015 Bộ Tư pháp trình Thủ tướng Chính phủ dự án Bộ luật Hình (sửa đổi) kiến nghị đưa số hành vi trục lợi, gian lận hoạt động kinh doanh bảo hiểm vào Bộ luật Hình sự, thuộc nhóm tội phạm xâm phạm Lu trật tự quản lý kinh tế, theo đề xuất Bộ Tài ận Cần có khung pháp lý cho việc cung cấp thông tin tập thể, cá nhân trục lợi, chia sẻ thơng tin thị trường bảo hiểm, hợp tác với giám định bảo hiểm y vă tế Bảo hiểm Xã hội điều tra nghi vấn trục lợi bảo hiểm n th Xây dựng hệ thống công nghệ thông tin đáp ứng nhu cầu quản lý, giám sát, đánh ạc giá, phân tích đầy đủ đối tượng khách hàng đối tượng bảo hiểm, từ khâu khai thác, giám định, bồi thường, chăm sóc khách hàng, làm sở để chia sẻ thông tin khách sĩ hàng doanh nghiệp, hạn chế tình trạng trục lợi bảo hiểm Ki nh 3.4.3 Nâng cao chất lượng nguồn nhân lực cho ngành bảo hiểm Hầu hết cán doanh nghiệp bảo hiểm chưa có văn đào tạo bảo hiểm, tế mà qua lớp tập huấn, đào tạo ngắn ngày Ngành bảo hiểm thiếu nhiều nhân lực có trình độ quản lý chun mơn cao cấp, dẫn tới tình trạng cạnh tranh gay gắt nguồn nhân lực chủ chốt Đào tạo nguồn nhân lực vấn đề cấp bách doanh nghiệp ngành Để nâng cao chất lượng nguồn nhân lực, Bộ Tài nên có quy định cho phép doanh nghiệp bảo hiểm trích từ phần doanh thu vào Quỹ Đào tạo phát triển nguồn nhân lực, chí cho phép phân bổ chi phí đào tạo đột xuất vượt quy định vào năm 91 Đánh giá toàn diện, phân loại chất lượng nguồn nhân lực thị trường bảo hiểm; làm rõ tiêu chuẩn, điều kiện vị trí; ban hành quy định nhằm chuẩn hóa chất lượng nguồn nhân lực; tăng cường công tác đào tạo đáp ứng tiêu chuẩn đặt ận Lu n vă ạc th sĩ nh Ki tế 92 KẾT LUẬN Khi doanh thu phí tăng lợi nhuận đầu tư lớn, việc quản lý chi trả bảo hiểm bị coi khơng mang tính chiến lược ý đến Tuy nhiên, thời gian gần đây, tình hình kinh tế có nhiều biến động với tỷ lệ bồi thường ngày tăng thảm họa thiên nhiên, dịch bệnh liên tiếp xảy khiến cho việc quản lý bồi thường được trọng hơn, việc phát triển thị trường phải đôi với quản lý chi phí bồi thường hiệu Điều khơng mang lại cho doanh nghiệp lợi cạnh tranh hiệu kinh doanh mà tạo nên khác biệt dịch vụ khách hàng Lu Tại Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt, hoạt động chi trả Bảo hiểm chăm sóc ận sức khỏe thực hình thức bảo lãnh trực tiếp chi trả bồi thường vă Hoạt động đạt kết định, đảm bảo giải quyền lợi bảo n hiểm cho khách hàng xác, thời hạn cam kết, góp phần kiểm sốt tỷ lệ bồi th thường, tăng khả cạnh tranh doanh nghiệp ạc Bên cạnh kết tích cực đạt hoạt động bảo lãnh & chi trả sĩ viện phí BHBV cịn hạn chế định, địi hỏi phải có giải pháp Ki nhằm khắc phục tồn để nâng cao chất lượng dịch vụ nâng cao nh uy tín doanh nghiệp Trong đó, giải pháp liên quan đến chất lượng nguồn nhân tế lực biện pháp hạn chế tình trạng trục lợi bảo hiểm quan trọng Bởi lẽ, nguồn nhân lực chất lượng cao yếu tố then chốt để tạo nên chất lượng dịch vụ vượt trội, tăng khả cạnh tranh doanh nghiệp biện pháp hạn chế trục lợi bảo hiểm đảm bảo hiệu hoạt động kinh doanh công ty Thị trường Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe ngày phát triển tiềm lớn Hy vọng với tích cực điều chỉnh hồn thiện cơng tác Bảo lãnh chi trả viện phí giải pháp đồng khác Bảo hiểm Bảo Việt thành công hoạt động kinh doanh giữ vững vị dẫn đầu thị trường bảo hiểm phi nhân thọ nói chung thị trường Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe nói riêng 93 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ận Lu Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (2011), Số liệu thị trường bảo hiểm Việt Nam năm 2011, Hà Nội Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (2012), Số liệu thị trường bảo hiểm Việt Nam năm 2012, Hà Nội Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (2013), Số liệu thị trường bảo hiểm Việt Nam năm 2013, Hà Nội Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (2014), Số liệu thị trường bảo hiểm Việt Nam năm 2014, Hà Nội Luyện Minh Đức, THS (2014), “Trục lợi bảo hiểm lĩnh vực bảo hiểm người” Tạp chí tài - bảo hiểm, (2/2012), tr 30-31-32-33-34 Nguyễn Văn Định, PGS TS (2009), Giáo trình Quản trị Kinh doanh Bảo hiểm, NXB Đại học Kinh tế Quốc dân, Hà Nội Nguyễn Bảo Thơ (2014), “Phát triển nghiệp vụ Bảo hiểm sức khỏe Tổng công ty Bảo hiểm PVI”, Luận văn thạc sỹ kinh tế Nguyễn Văn Định, PGS TS (2014), Giáo trình Bảo hiểm NXB Đại học Kinh tế Quốc dân, Hà Nội Phí Thị Quỳnh Nga, THS (2012), “Trục lợi bảo hiểm lĩnh vực bảo hiểm người” Tạp chí tài - bảo hiểm,(3/2012), tr 30-31-32-33 10 Quyết định số 193/QĐ-TTg chiến lược phát triển thị trường Bảo hiểm Việt Namgiai đoạn 2011 – 2020, Thủ tướng Chính phủ ban hành ngày 15 tháng năm 2012 11 Tập đoàn Bảo Việt (2014), Báo cáo thường niên tích hợp 2014,Hà Nội 12 Tổng Cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt (2011), Báo cáo thường niên năm 2011, Hà Nội 13 Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt (2012), Báo cáo thường niên năm 2012, Hà Nội 14 Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt (2013), Báo cáo thường niên năm 2013, Hà Nội 15 Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt (2014), Báo cáo thường niên năm 2014, Hà Nội 16 Ngô Trung Dũng 2015 AEC - Cơ hội doanh nghiêp bảo hiểm Việt Nam [Trực tuyến] Hà Nội: Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam Địa chỉ: n vă ạc th sĩ nh Ki tế 94 http://www.avi.org.vn/News/Item/1925/226/vi-VN/Default.aspx [Truy cập: 15/9/2015] ận Lu n vă ạc th sĩ nh Ki tế