Hoạt động bảo lãnh và chi trả viện phí tại tổng công ty bảo hiểm bảo việt

LỜI CAM ĐOAN Bản luận văn này được hoàn thành là cả quá trình nghiên cứu nghiêm túc của tôi cùng với sự giúp đỡ tận tình của giáo viên hướng dẫn PGS TS Phạm Thị Định Tôi cam đoan các số liệu, kết quả,[.]

LỜI CAM ĐOAN

Bản luận văn này được hoàn thành là cả quá trình nghiên cứu

nghiêm túc của tôi cùng với sự giúp đỡ tận tình của giáo viên hướng

dẫn PGS.TS Phạm Thị Định Tôi cam đoan các số liệu, kết quả, trích

dẫn trong luận văn có nguồn gốc rõ ràng và trung thực

Hà Nội, ngày tháng năm 2015

Học viên

Dương Thị Thu Hương

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành được luận văn này, ngoài sự cố gắng của bản thân, tôi đã nhận được sự giúp đỡ rất nhiệt tình của rất nhiều tập thể, cá nhân trong và ngoài trường Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn trân trọng nhất tới PGS.TS Phạm Thị Định,

người hướng dẫn luận văn, đã định hướng, giúp tôi tiếp cận thực tiễn và tận tình hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin cảm ơn đến Quý Thầy, Cô trong Viện Đào tạo sau đại học - trường

Đại học Kinh tế Quốc dân, đặc biệt là các thầy cô trong khoa Bảo hiểm đã trang bị cho tôi nhiều kiến thức bổ ích và giá trị trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu Trong quá trình làm đề tài, tôi còn nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của các

đồng nghiệp trong Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt

Sau cùng, tôi xin cảm ơn những người bạn và người thân đã tận tình hỗ trợ,

góp ý và giúp đỡ để tôi có thể hoàn thành tốt nhất luận văn này

Xin chân thành cảm ơn!

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

TÓM TẮT LUẬN VĂN

i LỜI MỞ ĐẦU

i 1 Lý do chọn đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 2

3 Đối tượng nghiên cứu, phạm vi nghiên cứu 2

4 Phương pháp nghiên cứu 3

5 Những nội dung chính của luận văn 4 CHƯƠNG 1 NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ HOẠT ĐỘNG BẢO LÃNH VÀ

CHI TRẢ VIỆN PHÍ TRONG BẢO HIỂM CHĂM SÓC SỨC

KHỎE 5

1.1 Khái quát chung về Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 5

1.1.1 Sự cần thiết khách quan và vai trò của Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 5

1.1.2 Đặc điểm của Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 8

1.1.3 Các nguyên tắc của Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 9

1.1.4 Nội dung cơ bản của Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 11

1.2 Một số vấn đề cơ bản về hoạt động bảo lãnh và chi trả viện phí trong Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 14

1.2.1 Hoạt động chi trả viện phí 14

1.2.2 Hoạt động Bảo lãnh viện phí 18

1.2.3 Đánh giá chất lượng hoạt động bảo lãnh và chi trả viện phí 22

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BẢO LÃNH VÀ CHI TRẢ VIỆN PHÍ TRONG BẢO HIỂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE TẠI TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT 25

2.1 Giới thiệu chung về Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt 25

2.1.1 Lịch sử hình thành và phát triển của Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt 25

2.1.2 Cơ cấu tổ chức của Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt 30

2.1.3 Tình hình hoạt động kinh doanh của TCT Bảo hiểm Bảo Việt 34

2.2 Thực trạng hoạt động chi trả viện phí tại TCT Bảo hiểm Bảo Việt 40

2.2.1 Tổ chức thực hiện công tác chi trả viện phí của TCT Bảo hiểm Bảo Việt.40 2.2.2 Quy trình chi trả viện phí của Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt 41

2.2.3 Kết quả của hoạt động chi trả viện phí 43

2.2.3 Hạn chế và nguyên nhân của hoạt động chi trả viện phí 47

2.3 Thực trạng hoạt động Bảo lãnh viện phí tại Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt 51

2.3.1 Các loại bảo lãnh viện phí 51

2.3.2 Quy trình Bảo lãnh viện phí của TCT Bảo hiểm Bảo Việt 52

2.3.3 Hệ thống các bệnh viện, phòng khám đối tác của TCT Bảo hiểm Bảo Việt 54

2.3.4 Kết quả hoạt động bảo lãnh viện phí 56

2.3.5 Hạn chế và nguyên nhân của hoạt động bảo lãnh 61

CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP NHẰM HOÀN THIỆN VÀ NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ CỦA HOẠT ĐỘNG BẢO LÃNH VÀ CHI TRẢ VIỆN PHÍ TẠI TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT 64

3.1 Những thuận lợi và khó khăn của TCT Bảo hiểm Bảo Việt khi triển khai

bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 64

3.1.1 Thuận lợi 64

3.1.2 Khó khăn 67

3.2 Định hướng phát triển hoạt động bảo lãnh và chi trả viện phí của Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt 69

3.3 Giải pháp hoàn thiện và nâng cao chất lượng dịch vụ của hoạt động bảo lãnh và chi trả viện phí tại TCT Bảo hiểm Bảo Việt 71

3.3.1 Hoàn thiện và thống nhất quy trình bảo lãnh/bồi thường cho tất cả các khách hàng theo một quy trình chuẩn 71

3.3.2 Nâng cao trình độ chuyên môn đội ngũ cán bộ nhân viên bảo hiểm 72

3.3.3 Tăng cường quản lý rủi ro, phòng chống trục lợi bảo hiểm 74

3.3.4 Nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc khách hàng 76

3.3.5 Ứng dụng công nghệ thông tin 78

3.3.6 Hoàn thiện sản phẩm bảo hiểm và quy trình khai thác 79

3.3.7 Giải pháp riêng đối với từng hoạt động bảo lãnh, chi trả viện phí 80

3.4 Một số kiến nghị đối với Bộ Tài chính - cơ quan quản lý nhà nước về Bảo hiểm 82

3.4.1 Khắc phục tình trạng cạnh tranh không lành mạnh 82

3.4.2 Có chế tài đủ mạnh để hạn chế trục lợi bảo hiểm 83

3.4.3 Nâng cao chất lượng nguồn nhân lực cho ngành bảo hiểm 84

KẾT LUẬN .85

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 86

PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHBV Bảo hiểm Bảo Việt BHCSSK Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe BL&CTVP BLVP Bảo lãnh và Chi trả viện phí Bảo lãnh viện phí BV Bệnh viện DNBH Doanh nghiệp Bảo hiểm TCT Tổng công ty DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ Bảng biểu: Bảng 1.1 Một số mẫu câu hỏi theo 5 tiêu chí của mô hình Servqual 23

Bảng 2.1 Doanh thu phí bảo hiểm gốc nghiệp vụ Bảo hiểm con người của

LỜI MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài

Sức khỏe là vốn quý nhất của con người, sức khỏe có vai trò quan trọng

trong cuộc sống của mỗi người và của toàn xã hội Tuy nhiên, trong cuộc sống, chúng ta khó tránh khỏi những lúc ốm đau, bệnh tật do tác động của tuổi tác cũng như môi trường sống Bệnh tật, tai nạn đến không báo trước, luôn là gánh nặng cả

về tinh thần lẫn tài chính đối với bản thân người bệnh và gia đình Bởi vậy, bảo hiểm nói chung và các sản phẩm Bảo hiểm sức khỏe nói riêng ra đời như một biện pháp để góp phần bảo vệ và đảm bảo lợi ích cho con người trong cuộc sống

Khi xã hội càng phát triển, con người ngày càng quan tâm hơn tới sức khỏe,

nhận thức của họ về vai trò của Bảo hiểm sức khỏe ngày càng được nâng cao, và Bảo hiểm sức khỏe là lựa chọn để người tham gia bảo hiểm giảm gánh nặng về tài chính nếu không may gặp phải các rủi ro ốm đau, bệnh tật, tai nạn

Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển của thị trường bảo hiểm phi nhân thọ nói

chung, nghiệp vụ Bảo hiểm sức khỏe đang ngày càng phát triển và chiếm tỷ trọng cao trong doanh thu phí bảo hiểm Đối với Bảo hiểm sức khỏe, hoạt động chi trả chi

phí y tế khi có rủi ro là hoạt động quan trọng trong chiến lược phát triển của mỗi công ty bảo hiểm Bởi lẽ nó liên quan trực tiếp tới kết quả kinh doanh của doanh nghiệp bảo hiểm, góp phần thực hiện cam kết với khách hàng và nâng cao uy tín của doanh nghiệp

Tại Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt, các dịch vụ Bảo lãnh và chi trả viện

phí được triển khai từ năm 2008 trong các sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Sau hơn 7 năm hoạt động, dịch vụ này đang ngày càng phát triển và nhận được nhiều đánh giá cao từ phía khách hàng Bên cạnh những kết quả đạt được thì hoạt động Bảo lãnh và chi trả viện phí tại Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt vẫn còn những hạn chế như: chưa kiểm soát hết được các trường hợp trục lợi bảo hiểm, tỷ

lệ

bồi thường vẫn ở mức cao, việc chi trả chi phí y tế đôi khi chưa đảm bảo yêu cầu đúng quyền lợi và đúng thời hạn cam kết… Do đó, tác giả luận văn lựa chọn đề tài

2

“Hoạt động Bảo lãnh và chi trả viện phí tại Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt” để

tìm hiểu, đánh giá và đưa ra đề xuất nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ, góp phần kiểm soát tỷ lệ bồi thường, đảm bảo giải quyết bồi thường đúng quyền lợi, kịp thời cho khách hàng và tăng khả năng cạnh tranh của doanh nghiệp

2 Mục tiêu nghiên cứu

- Hệ thống hóa và làm rõ những vấn đề cơ bản về hoạt động Bảo lãnh và chi

trả viện phí trong loại hình Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Xác định các nhân tố ảnh hưởng và một số tiêu chí đánh giá chất lượng dịch vụ Bảo lãnh và chi trả viện phí

- Đánh giá thực trạng hoạt động Bảo lãnh và chi trả viện phí cũng như chất

lượng dịch vụ tại Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt Tìm ra các nhân tố tác động tích

cực và tiêu cực đến chất lượng dịch vụ

- Đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện và nâng cao chất lượng dịch vụ của

hoạt động Bảo lãnh và chi trả viện phí trong Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại Bảo hiểm Bảo Việt trong thời gian tới

3 Đối tượng nghiên cứu, phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu của luận văn là hoạt động Bảo lãnh và chi trả viện phí

trong loại hình bảo hiểm chăm sóc sức khỏe gắn liền với thực tiễn tại Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt

Phạm vi nghiên cứu:

Luận văn tập trung nghiên cứu hoạt động Bảo lãnh và chi trả viện phí của

các sản phẩm Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe được triển khai tại Bảo hiểm Bảo Việt, nghiên cứu thực trạng trong giai đoạn từ năm 2011 – 2014 và đề xuất các giải pháp cho 5 năm tiếp theo

3

4 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu được sử dụng trong luận văn là phương pháp thống

kê, phân tích, tổng hợp dựa trên các số liệu có sẵn và dữ liệu thu thập được thông qua điều tra, khảo sát

Nguồn dữ liệu: Luận văn sử dụng cả nguồn dữ liệu thứ cấp và sơ cấp Cụ thể:

- Nguồn dữ liệu thứ cấp: Luận văn sử dụng nguồn dữ liệu, thông tin thu thập

từ giáo trình, sách, báo, tạp chí đã công bố về Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và hoạt động Bảo lãnh, chi trả viện phí Các nguồn cung cấp dữ liệu khác bao gồm: các báo

cáo thống kê của Cục Quản lý giám sát bảo hiểm, Hiệp hội Bảo hiểmViệt Nam, báo

cáo thường niên của Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt, số liệu tổng hợp từ Ban Bảo

lãnh và chi trả viện phí, Ban tài chính kể toán

- Nguồn dữ liệu sơ cấp: Luận văn thu thập dữ liệu từ các khách hàng đã sử

dụng dịch vụ Bảo lãnh và dịch vụ chi trả viện phí thông qua điều tra bảng hỏi Nguồn dữ liệu sơ cấp được thu thập để đánh giá sự hài lòng của khách hàng về chất

lượng dịch vụ Bảo lãnh và chi trả viện phí tại Bảo hiểm Bảo Việt

Bảng câu hỏi được xây dựng dựa trên mô hình Servqual (Service Quality)

của Parasuraman (1985) Bảng câu hỏi này được gửi tới 140 khách hàng bằng các hình thức: phát phiếu điều tra cho các khách hàng đến nộp hồ sơ yêu cầu bồi

thường

trực tiếp tại Bảo Việt, gửi email cho các khách hàng đã sử dụng dịch vụ Bảo lãnh, dịch vụ chi trả viện phí của Bảo hiểm Bảo Việt Tổng số bảng hỏi thu được sau điều

tra là 126 phiếu, trong đó có 2 phiếu không hợp lệ Như vậy, tổng số phiếu hợp lệ

là

124 phiếu Trong đó, số phiếu hợp lệ trả lời về dịch vụ bảo lãnh là 80 phiếu, số phiếu hợp lệ trả lời về dịch vụ chi trả viện phí là 91 phiếu

Kết quả nghiên cứu thu được sau khi tiến hành điều tra khách hàng là cơ sở

thông tin chính để đưa ra các giải pháp nhằm nâng cao sự thỏa mãn của khách hàng

Hạn chế của luận văn khi áp dụng mô hình Serqual là khi đánh giá về chất lượng dịch vụ bảo lãnh viện phí có nội dung đánh giá liên quan đến các cơ sở y tế trong

hệ

4

thống bảo lãnh, tuy nhiên luận văn chưa đưa ra được các tiêu chí để đánh giá chất lượng các bệnh viện, phòng khám trong hệ thống bảo lãnh này

5 Những nội dung chính của luận văn

Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn gồm 3 chương chính:

Chương 1: Những vấn đề cơ bản về hoạt động Bảo lãnh và chi trả viện phí

trong Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe

Chương 2: Thực trạng hoạt động Bảo lãnh và chi trả viện phí trong Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt

Chương 3: Giải pháp nhằm hoàn thiện và nâng cao chất lượng dịch vụ của

hoạt động Bảo lãnh và chi trả viện phí tại Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt

5

CHƯƠNG 1

NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ HOẠT ĐỘNG BẢO LÃNH

VÀ CHI TRẢ VIỆN PHÍ TRONG BẢO HIỂM CHĂM

SÓC SỨC KHỎE

1.1 Khái quát chung về Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe

1.1.1 Sự cần thiết khách quan và vai trò của Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe

1.1.1.1 Sự cần thiết khách quan của Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe

Ở bất kỳ thời kỳ nào, con người luôn là lực lượng sản xuất chủ yếu, nhân tố

quan trọng quyết định sự phát triển kinh tế, xã hội của mỗi quốc gia Một xã hội

mà đời sống con người luôn luôn được đảm bảo thì xã hội đó mới có thể phát triển một cách bền vững Song trong lao động sản xuất cũng như trong cuộc sống hàng ngày, những rủi ro: ốm đau, bệnh tật, tai nạn, tử vong… vẫn luôn tồn tại và tác động đến nhiều mặt của cuộc sống Khi các rủi ro này xảy ra, ngoài việc đem lại những tổn thất về tinh thần thì nó còn để lại hậu quả lớn về mặt tài chính, làm ảnh hưởng đến

cuộc sống của người gặp rủi ro và của toàn xã hội Do đó, bảo hiểm con người ra đời và được đánh giá là một trong những biện pháp hữu hiệu để khắc phục hậu quả của rủi ro nhằm đảm bảo cho cuộc sống con người Liên quan đến bảo hiểm con người có 2 loại hình bảo hiểm là bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm sức khỏe Nếu như bảo hiểm nhân thọ là nghiệp vụ bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm sống hoặc chết và mang ý nghĩa tiết kiệm, đầu tư thì “Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe được doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm” – Khoản 20,

điều 3 Luật Kinh doanh bảo hiểm sửa đổi năm 2010 Bảo hiểm sức khỏe bao gồm các nghiệp vụ: Bảo hiểm tai nạn con người, Bảo hiểm y tế và Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Trong đó, Bảo hiểm tai nạn con người và Bảo hiểm y tế là hai loại hình bảo hiểm sức khỏe truyền thống Nhóm sản phẩm truyền thống này đến thời điểm hiện tại không còn đáp ứng được nhu cầu ngày càng

cao của khách hàng, với các mức quyền lợi bảo hiểm thấp và không đa dạng Do

đó, các sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe ra đời với các sản phẩm đa dạng, quyền lợi phong phú, linh hoạt, phạm vi bảo hiểm rộng đã đáp ứng được các nhu cầu phát sinh của người dân ở thời điểm hiện tại Đặc biệt là khi các rủi ro trong cuộc sống hàng ngày luôn tồn tại, tình hình ốm đau bệnh tật ngày càng phức tạp, trong khi chi phí y tế ngày càng tăng cao thì bảo hiểm chăm sóc sức khỏe

(BHCSSK) ra đời là điều hết sức cần thiết

1.1.1.2 Vai trò của Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe

a) Đối với cá nhân, tổ chức tham gia bảo hiểm

Đối với cá nhân

Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, chất lượng cuộc sống con

người ngày càng được nâng cao, có rất nhiều cách để chăm sóc sức khỏe Tuy nhiên không phải vì thế mà rủi ro con người có thể gặp phải lại giảm xuống Thực

tế đã chứng minh rằng nhiều cá nhân và gia đình trở nên khó khăn, túng quẫn khi

có một thành viên trong gia đình, đặc biệt thành viên đó lại là người trụ cột không may gặp rủi ro gây ảnh hưởng tới tính mạng, sức khỏe, hay phải điều trị với chi phí lớn Điều này để lại sự lo lắng và bất an cho mỗi người, mỗi gia đình…cũng như toàn xã hội

Nếu không tham gia bảo hiểm, nhiều gia đình sẽ không có đủ khả năng tài chính để chi trả những chi phí cần thiết Đặc biệt là khi các chi phí y tế ngày càng có xu hướng tăng cao, khiến cơ hội tiếp cận với các dịch vụ y tế của người dân ngày càng

có sự khác biệt lớn Các sản phẩm BHCSSK sẽ giúp gia đình người được bảo hiểm

ổn định về mặt tài chính, từ đó góp phần khắc phục nhanh chóng và hiệu quả hơn những hậu quả về thể chất và tinh thần của người gặp rủi ro Chỉ với một mức phí nhỏ trong tổng chi phí mà các gia đình phải chi trả trong cuộc sống hàng ngày, người được bảo hiểm và gia đình có thể nhận được một sự hỗ trợ về tài chính lớn

hơn nhiều, kịp thời bù đắp những tổn thất về tài chính của gia đình người được bảo hiểm

Hơn nữa, vượt lên trên cả ý nghĩa về tiền bạc, bảo hiểm chăm sóc sức khỏe

mang đến trạng thái an toàn về tinh thần, giảm bớt sự lo âu trước những rủi ro, bất trắc cho người được bảo hiểm Từ đó, họ có thể yên tâm học tập, công tác, nâng cao chất lượng cuộc sống

Đối với tổ chức

Đối với các tổ chức, việc mua bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cho người lao

động hay nhân viên trong các doanh nghiệp không chỉ nhằm ổn định cuộc sống cho người lao động mà còn tạo ra sự gắn bó của người lao động đối với người sử dụng lao động Ngoài ra, điều này còn góp phần ổn định tình hình tài chính, sản xuất kinh doanh cho các doanh nghiệp tham gia bảo hiểm khi người lao động không may gặp rủi ro, đồng thời tạo nên mối quan hệ thân thiết giữa người lao động và doanh nghiệp Do đó họ có thể yên tâm làm việc và cống hiến cho doanh nghiệp Đặc biệt là với một thị trường lao động cạnh tranh gay gắt giữa các nhà tuyển dụng như hiện nay thì có thể nói đây là một chế độ đãi ngộ hấp dẫn để thu hút người lao động

b) Đối với các doanh nghiệp bảo hiểm

Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe là loại hình bảo hiểm có đối tượng tham gia

khá đông đảo Do đó, nếu làm tốt nhóm nghiệp vụ này, các doanh nghiệp sẽ tạo niềm tin cho bộ phận lớn người dân trong xã hội, một biện pháp rất hữu hiệu để quảng bá thương hiệu, nâng cao uy tín cho doanh nghiệp

Khi nền kinh tế gặp khó khăn, khủng hoảng, nguồn vốn đầu tư xã hội, vốn

FDI và vốn ODA sẽ có dấu hiệu giảm, dẫn đến tình trạng nhiều dự án lớn bị cắt bỏ, hoãn lại hoặc kéo dài thời gian hoàn thành dự án Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng khai thác để tăng doanh thu phí bảo hiểm, đến công tác quản lý rủi ro của các doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ đối với một loạt nghiệp vụ bảo hiểm như: bảo hiểm xây dựng và lắp đặt, bảo hiểm máy móc thiết bị, bảo hiểm hỏa hoạn, bảo hiểm hàng hóa vận chuyển, bảo hiểm tàu thủy… Trong khi đó, mảng bảo hiểm chăm sóc sức khỏe ít bị tác động hơn bởi hậu quả của khủng hoảng kinh tế, doanh thu từ phí bảo hiểm sức khỏe vào thời điểm này sẽ đóng góp quan trọng trong tổng doanh thu phí của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH)

Thông qua nghiệp vụ Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe, các nhà bảo hiểm thu

được phí, làm tăng doanh thu, thị phần của mình, tạo nên lợi nhuận cho bản thân doanh nghiệp Nguồn phí này để hình thành quỹ bảo hiểm, quỹ này được sử dụng chủ yếu vào mục đích bồi thường, chi trả và dự phòng, khi nhàn rỗi sẽ là nguồn vốn đầu tư hữu hiệu, góp phần phát triển doanh nghiệp, nâng cao chất lượng cơ sở vật chất, mở rộng quy mô kinh doanh, địa bàn hoạt động…

c) Đối với nền kinh tế và toàn xã hội

Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe giúp cho người dân có cơ hội tiếp cận với dịch

vụ y tế dễ dàng hơn, góp phần chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng và cho toàn xã hội

Từ đó, con người có điều kiện phát triển toàn diện, đóng góp cho sự phát triển chung của xã hội Mặt khác bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cũng góp phần đảm bảo

an sinh xã hội, giúp khách hàng ổn định cuộc sống khi gặp phải rủi ro, giảm bớt sức ép đối với hệ thống phúc lợi xã hội

Ngoài ra, đặc thù của hoạt động kinh doanh bảo hiểm là "sự đảo ngược của

chu kỳ sản xuất kinh doanh", việc tiêu thụ sản phẩm dựa trên quy trình: phí bảo hiểm được thu trước, cam kết trả tiền bảo hiểm được thực hiện sau Do đó, phí bảo hiểm tạm thời nhàn rỗi sẽ được đầu tư trở lại cho nền kinh tế Bảo hiểm nói chung, bảo hiểm chăm sóc sức khỏe nói riêng khi đó sẽ là một trong những kênh huy động vốn hữu hiệu để đầu tư phát triển kinh tế - xã hội

1.1.2 Đặc điểm của Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe

Xác suất xảy ra rủi ro trong thời hạn bảo hiểm cao nên tần suất bồi thường

lớn Tổn thất trong Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe thường là tổn thất nhỏ, số tiền chi trả không lớn nhưng số lần bồi thường nhiều làm tăng chi phí hành chính trong quá trình bồi thường của doanh nghiệp

Số tiền bảo hiểm trong Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe không lớn, tổn thất

không mang tính thảm họa nên nếu quản lý rủi ro tốt sẽ làm tăng hiệu quả kinh doanh của doanh nghiệp

Rủi ro trong Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe là rủi ro trong lĩnh vực chuyên

môn sâu của ngành y, do đó đòi hỏi nguồn nhân lực của bộ phận bồi thường cũng phải có kiến thức chuyên môn nhất định

Tình hình trục lợi trong Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe thường cao hơn trong

các loại hình bảo hiểm khác, có thể xuất phát từ các đối tượng: người được bảo hiểm, cơ sở y tế, nhân viên công ty bảo hiểm… Các hình thức trục lợi có thể là: làm giả chứng từ y tế, sửa thông tin trên chứng từ y tế, nằm viện dài ngày không cần thiết, nhờ bác sỹ kê đơn thuốc với số lượng lớn Do đó, việc giám định tổn thất trong bảo hiểm chăm sóc sức khỏe chủ yếu là xác minh tính trung thực của chứng từ y tế

1.1.3 Các nguyên tắc của Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe

Với tính chất của một hoạt động kinh doanh nằm trong bảo hiểm thương mại, bảo hiểm chăm sóc sức khỏe phải tuân thủ theo các nguyên tắc cơ bản sau:

1.1.3.1 Nguyên tắc số đông bù số ít

Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cũng như Bảo hiểm thương mại nói chung là

một hoạt động kinh doanh nhằm mục đích sinh lợi, theo đó doanh nghiệp bảo hiểm nhận một khoản phí để rồi có khả năng sẽ phải trả một khoản tiền cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra Khoản tiền chi trả này thường lớn hơn rất nhiều lần so với khoản phí mà các doanh

nghiệp nhận được Để làm được điều này, hoạt động bảo hiểm chăm sóc sức khỏe phải dựa trên nguyên tắc số đông bù số ít Theo đó, biến cố xảy ra gây hậu quả đối với một số ít người sẽ được bù đắp bằng số tiền huy động được từ rất nhiều người

có khả năng gặp cùng rủi ro như vậy

1.1.3.2 Nguyên tắc rủi ro có thể được bảo hiểm

Các doanh nghiệp bảo hiểm cung cấp các dịch vụ Bảo hiểm chăm sóc sức

khỏe cho những cá nhân và tổ chức có nhu cầu, tuy nhiên không phải trong mọi trường hợp, doanh nghiệp bảo hiểm đều chấp nhận các yêu cầu bảo hiểm Theo nguyên tắc này, các rủi ro có thể được bảo hiểm phải đáp ứng những yêu cầu sau:

- Không phải là rủi ro đã xảy ra, hoặc chắc chắn hoặc gần như chắc chắn sẽ

xảy ra Nói cách khác, những rủi ro có thể được bảo hiểm phải là những rủi ro bất ngờ, không lường trước được

- Nguyên nhân gây ra rủi ro phải là nguyên nhân khách quan, không cố ý

- Tính đồng nhất của rủi ro cũng là một yếu tố giúp doanh nghiệp bảo hiểm

xem xét rủi ro có thể được bảo hiểm hay không

1.1.3.3 Nguyên tắc trung thực tuyệt đối

- Đối với doanh nghiệp bảo hiểm: Nguyên tắc này đòi hỏi DNBH phải có

trách nhiệm cân nhắc các điều kiện, điều khoản để soạn thảo hợp đồng đảm bảo cho quyền lợi của hai bên Sản phẩm cung cấp của nhà bảo hiểm là sản phẩm dịch

vụ, được thể hiện qua cam kết chi trả quy định trong hợp đồng Do đó chất lượng sản phẩm bảo hiểm có đảm bảo hay không, phí bảo hiểm có hợp lý không, quyền lợi của người được bảo hiểm có đảm bảo đầy đủ không… đều phụ thuộc vào sự trung thực của doanh nghiệp bảo hiểm

- Đối với người tham gia bảo hiểm: Nguyên tắc này đặt ra yêu cầu với người

tham gia bảo hiểm phải trung thực khi khai báo thông tin liên quan đến tình trạng sức khỏe khi tham gia bảo hiểm để giúp doanh nghiệp xác định mức phí phù hợp với rủi ro mà họ đảm nhận Bên cạnh đó, việc khai báo tổn thất khi có rủi ro/sự kiện bảo hiểm xảy ra cũng phải đảm bảo trung thực để DNBH có phương án chi trả hợp lý nhất Các hành vi gian lận nhằm trục lợi bảo hiểm khi thông báo, khai báo sai các thiệt hại để đòi bồi thường sẽ được xử lý theo pháp luật

1.1.3.4 Nguyên tắc khoán và nguyên tắc bồi thường

Bảo hiểm con người có đặc điểm chung là áp dụng “nguyên tắc khoán” khi

thanh toán bảo hiểm vì khi tổn thất xảy ra rất khó xác định được chính xác thiệt hại

về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con người là vô giá Việc trả tiền của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện cam kết với người được bảo hiểm chứ không phải là bồi thường tổn thất xảy ra Số tiền bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thỏa thuận

Đối với nghiệp vụ Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe thì việc chi trả còn áp dụng cả

nguyên tắc bồi thường, đảm bảo chi trả cho các chi phí y tế thực tế phát sinh Do vậy, bên cạnh nguyên tắc khoán, các sản phẩm BHCSSK còn áp dụng kết hợp với nguyên tắc bồi thường để giải quyết chi trả cho các khoản thiệt hại chi phí có thể lượng hóa được như chi phí nằm viện, phẫu thuật, điều trị, thuốc men… khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra đối với người được bảo hiểm

1.1.4 Nội dung cơ bản của Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe

Một đặc trưng của sản phẩm bảo hiểm là sản phẩm không được bảo hộ bản

quyền Các công ty bảo hiểm đều ban hành các sản phẩm Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe, tuy nhiên về cơ bản các sản phẩm này là giống nhau ở các điều kiện, điều khoản, chủ yếu khác nhau ở số tiền bảo hiểm, phí bảo hiểm và các điều kiện bổ sung Luận văn này sẽ giới thiệu các nội dung cơ bản của sản phẩm bảo hiểm Sức khỏe toàn diện của Bảo hiểm Bảo Việt, các sản phẩm của các doanh nghiệp khác trên thị trường về cơ bản cũng có cùng nội dung như vậy Quy tắc bảo hiểm của sản phẩm Sức khỏe toàn diện được đính kèm ở phần Phụ lục 1 của luận văn

1.1.4.1 Đối tượng và phạm vi bảo hiểm

Đối tượng bảo hiểm

Đối tượng bảo hiểm là tính mạng, tình trạng sức khỏe, chi phia khám chữa

bệnh và các chi phí khác có liên quan của người được bảo hiểm

Người được bảo hiểm là mọi công dân Việt Nam hoặc người nước ngoài

đang cư trú tại Việt Nam từ 12 tháng đến 65 tuổi Loại trừ đối tượng là người đang

- Điều trị nội trú do ốm đau, bệnh tật

Phạm vi bảo hiểm bổ sung:

- Điều khoản bổ sung I: Bảo hiểm điều trị ngoại trú bao gồm: điều trị ngoại

trú chung, điều trị răng, vật lý trị liệu

- Điều khoản bổ sung II: Thai sản và sinh đẻ

Bảo hiểm Sức khỏe toàn diện loại trừ bảo hiểm với những điểm chính sau:

- Các chi phí trực tiếp hoặc gián tiếp phát sinh do hậu quả của chiến tranh,

nội chiến, bạo động, đình công, khủng bố

- Chi phí phát sinh và/hoặc tử vong do hậu quả của thiên tai, thảm họa tự

nhiên, phóng xạ, nổ hạt nhân

- Người được bảo hiểm vi phạm pháp luật, hậu quả do hành động cố ý của

người được bảo hiểm, đánh nhau, trừ khi chứng minh được đó là hành động tự vệ

- Điều trị các bệnh di truyền, dị tật, khuyết tật, bệnh bẩm sinh

- Điều trị các bệnh lây qua đường tình dục, HIV/AIDS

- Người được bảo hiểm bị ảnh hưởng trực tiếp bởi rượu bia, ma túy và các

chất kích thích tương tự khác

- Người được bảo hiểm tham gia tập luyện hoặc thi đấu các môn thể thao

chuyên nghiệp

- Việc điều trị không được khoa học công nhận, không có sự chỉ dẫn của bác

sỹ; điều trị tại cơ sở y tế không đủ tiêu chuẩn, không có giấy phép hành nghề

- Điều trị và phẫu thuật mang tính chất thẩm mỹ…

1.1.4.2 Số tiền bảo hiểm và phí bảo hiểm

Số tiền bảo hiểm được quy định ở các mức khác nhau để người tham gia dễ

dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng tài chính của mình Cơ sở để nhà bảo hiểm

đưa ra các mức số tiền bảo hiểm của hợp đồng thường dựa vào các yếu tố: mức thu nhập bình quân của dân cư, mức chi phí y tế trung bình, tình hình cạnh tranh trên thị trường của các sản phẩm bảo hiểm cùng loại nghiệp vụ …

Phí bảo hiểm phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính, số tiền bảo hiểm, thời gian bảo hiểm, tình trạng sức khỏe và phạm vi bảo hiểm…

Phí bảo hiểm thường được tính dựa trên số tiền bảo hiểm và một tỷ lệ phí

nhất định Công thức tính phí bảo hiểm cho 1 người trong 1 năm:

Phí bảo hiểm = Số tiền bảo hiểm X Tỷ lệ phí bảo hiểm

Trong đó, tỷ lệ phí bảo hiểm của Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe được xác định qua nghiên cứu trong một quá trình lâu dài, dựa vào các số liệu thống kê về tình hình khám chữa bệnh, phẫu thuật và các yếu tố khác có liên quan

1.1.4.3 Chi trả tiền bảo hiểm

Khi phát sinh sự kiện bảo hiểm, các doanh nghiệp bảo hiểm sẽ tiến hành

giám định và chi trả tiền bảo hiểm.Việc trả tiền bảo hiểm trong các hợp đồng bảo hiểm chăm sóc sức khỏe thường được áp dụng theo nguyên bồi thường Số tiền chi trả được xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, không vượt quá hạn mức về

số tiền bảo hiểm, số ngày/lần điều trị…

Khi yêu cầu chi trả bảo hiểm, người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng

quyền lợi bảo hiểm phải gửi cho công ty các chứng từ sau:

- Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm theo mẫu của công ty bảo hiểm

- Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm (bản sao)

- Biên bản tai nạn có xác nhận của cơ quan, chính quyền địa phương hoặc

công an nơi người được bảo hiểm bị tai nạn

14

- Các chứng từ y tế: giấy ra viện, giấy chứng nhận phẫu thuật (trong trường

hợp phẫu thuật), sổ khám bệnh, đơn thuốc, các kết quả xét nghiệm… do người có

thẩm quyền của cơ sở y tế ký, đóng dấu

- Các chứng từ thanh toán: hoá đơn, biên lai thu tiền, phiếu thu, bảng kê chi tiết, chứng từ hợp lệ khác theo quy định chung của nhà nước

- Giấy chứng tử, chứng từ chứng minh quyền thừa kế hợp pháp (trường hợp

người được bảo hiểm tử vong)

1.2 Một số vấn đề cơ bản về hoạt động bảo lãnh và chi trả viện phí trong Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe

Khi có rủi ro, sự kiện bảo hiểm phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm, công ty

bảo hiểm sẽ tiến hành xem xét, đánh giá rủi ro, trên cơ sở đó, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ thực hiện chi trả tiền bảo hiểm cho khách hàng Việc thực hiện tốt công tác chi trả quyền lợi bảo hiểm cho khách hàng sẽ giúp bảo vệ lợi ích chính đáng của khách hàng, nâng cao chất lượng dịch vụ và làm tăng uy tín của doanh nghiệp Trong BHCSSK, việc chi trả bảo hiểm có thể được thực hiện bằng một trong

hai hình thức: chi trả viện phí hoặc bảo lãnh trực tiếp viện phí

1.2.1 Hoạt động chi trả viện phí

1.2.1.1 Khái niệm

Chi trả viện phí là hoạt động được thực hiện bởi doanh nghiệp bảo hiểm

nhằm đánh giá, xem xét hồ sơ để đưa ra phương án chi trả bảo hiểm cho người được

bảo hiểm khi xảy ra rủi ro hoặc sự kiện bảo hiểm dựa trên các điều kiện, điều

khoản

của hợp đồng và chi phí thực tế

Yêu cầu của công tác chi trả tiền bảo hiểm:

- Nhanh chóng, kịp thời: khi có rủi ro hoặc sự kiện được bảo hiểm xảy ra, người được bảo hiểm sẽ mất một khoản chi phí để điều trị, đặc biệt là khi các chi phí y tế ngày càng có xu hướng tăng cao, gây ảnh hưởng về mặt tài chính đổi với bản thân người được bảo hiểm và gia đình Việc chi trả bảo hiểm phải được thực hiện một cách

nhanh chóng, kịp thời để giúp khách hàng sớm ổn định đời sống, sức khỏe

15

- Chính xác, đúng quyền lợi: việc chi trả bảo hiểm nhằm thực hiện cam kết

của doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng, do đó công tác bồi thường phải tuân theo những điều kiện, điều khoản của hợp đồng bảo hiểm và thiệt hại thực tế nhằm chi trả chính xác, đúng quyền lợi để bảo vệ lợi ích chính đáng của người được bảo hiểm

Khi khách hàng không may gặp rủi ro thì điều họ muốn là nhanh chóng

khắc phục được hậu quả để ổn định cuộc sống hàng ngày Chính vì vậy, công tác chi trả bảo hiểm cần được tiến hành một cách nhanh chóng, chính xác, thủ tục đơn giản cùng thái độ làm việc công tâm, minh bạch của các nhân viên thực hiện công tác này

1.2.1.2 Vai trò của công tác chi trả bảo hiểm

Theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có rủi ro hoặc sự kiện bảo

hiểm xảy ra, DNBH phải có trách nhiệm và nghĩa vụ chi trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm Do đó, công tác chi trả bảo hiểm có ảnh hưởng rất lớn đến uy tín của công ty Bởi lẽ, khi mua bảo hiểm, khách hàng đã trả tiền cho các sản phẩm bảo hiểm và DNBH cam kết bồi thường hoặc chi trả nếu không may họ gặp rủi ro Chính sự kịp thời, chính xác trong việc chi trả bảo hiểm

sẽ là cách nâng cao uy tín và hình ảnh của công ty đối với khách hàng Từ đó giúp doanh nghiệp không những giữ được khách hàng truyền thống mà còn mở ra triển vọng khai thác khách hàng tiềm năng trong tương lai nhờ hiệu ứng lan tỏa

Việc chi trả quyền lợi cho khách hàng nhanh chóng, chính xác sẽ giúp khách hàng khắc phục được khó khăn về mặt tài chính để từ đó ổn định cuộc sống và nâng cao niềm tin với doanh nghiệp bảo hiểm

1.2.1.3 Quy trình hoạt động chi trả viện phí

Quy trình chi trả viện phí của các doanh nghiệp bảo hiểm thông thường bao

gồm các bước được thể hiện qua sơ đồ 1.1

16

`

Sơ đồ 1.1 Quy trình bồi thường chi trả cho người được bảo hiểm/người thụ hưởng

Nguồn: Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt

Người được bảo hiểm/ Người đại diện

Gửi Hồ sơ yêu cầu bồi thường đến công ty Bảo hiểm

Cán bộ giải quyết bồi thường của Công ty bảo hiểm

- Tiếp nhận Hồ sơ bồi thường

- Gửi thông báo nhận hồ sơ cho khách hàng

Cán bộ giải quyết bồi thường của Công ty bảo hiểm

Kiểm tra và giải quyết hồ sơ bồi thường

- Hồ sơ thiếu: Gửi thông báo bổ sung cho người được bảo hiểm

- Hồ sơ đủ: Gửi thông báo bồi thường cho người được bảo hiểm

- Hồ sơ cần xác minh: Gửi thông báo xác minh cho người được bảo

hiểm và tiến hành xác minh, đưa ra phương án giải quyết hồ sơ

Lập Hồ sơ bồi thường, thông báo Chấp nhận hoặc Từ chối bồi thường

cho Người được bảo hiểm/ Người đại diện khi hồ sơ đã đầy đủ và không cần phải xác minh

Người được bảo hiểm/ Người đại diện

Nhận tiền bồi thường (chuyển khoản hoặc tiền mặt)

17

Khi nhận được hồ sơ yêu cầu bồi thường của khách hàng, bộ phận giải quyết bồi thường phải kiểm tra, ghi lại các thông tin cần thiết liên quan đến sự kiện bảo

hiểm: thông tin cơ bản về khách hàng, số hợp đồng, ngày xảy ra sự kiện, bệnh viện/phòng khám điều trị, loại bệnh điều trị, số tiền yêu cầu bồi thường

Sau khi kiểm tra và đối chiếu lại với hợp đồng, chuyên viên bồi thường của

công ty bảo hiểm sẽ gửi thông báo nhận hồ sơ đến khách hàng Trường hợp hồ sơ còn thiếu chứng từ phải gửi thông báo bổ sung để khách hàng hoàn thiện hồ sơ Việc kiểm tra các chứng từ trong hồ sơ sẽ giúp công ty bảo hiểm xác định được sự kiện xảy ra có thuộc phạm vi bảo hiểm hay không

- Trong trường hợp hồ sơ không thuộc phạm vi bảo hiểm, công ty bảo hiểm sẽ gửi thông báo từ chối chi trả cho khách hàng và giải đáp thắc mắc, khiếu nại nếu

có

- Trong trường hợp hồ sơ thuộc phạm vi bảo hiểm, cán bộ bồi thường của

công ty bảo hiểm sẽ tiến hành xác định số tiền chi trả đối với các hồ sơ đã đầy đủ thông tin, chứng từ Số tiền chi trả được xác định căn cứ vào:

+ Các chứng từ y tế, các hóa đơn thanh toán mà khách hàng đã nộp

+ Các điều khoản, điều kiện của hợp đồng

Công ty bảo hiểm sẽ xác định xem chi phí của khách hàng thuộc quyền lợi

nào (quyền lợi nằm viện, phẫu thuật, ngoại trú, chăm sóc răng ) để hạch toán đúng

quyền lợi Đối với các chi phí vượt quá hạn mức hoặc chi phí không thuộc phạm vi bảo hiểm, cán bộ bồi thường phải loại các chi phí này ra

Sau khi đã có phương án chi trả bảo hiểm, DNBH gửi thông báo bồi thường

cho khách hàng và làm các thủ tục thanh toán cần thiết Trong trường hợp khách hàng có khiếu nại, thắc mắc về số tiền được chi trả, công ty bảo hiểm phải có trách nhiệm giải đáp thỏa đáng cho khách hàng

1.2.1.4 Một số đặc điểm của hoạt động chi trả viện phí trong BHCSSK

BHCSSK là một loại hình của bảo hiểm thương mại nhưng do đối tượng

được bảo hiểm là con người nên có những đặc điểm khác biệt so với các nghiệp vụ bảo hiểm khác

18

Với những rủi ro, tổn thất là tính mạng, tình trạng sức khỏe của người tham

gia hay các chi phí liên quan đến việc khám chữa bệnh, thường là sau khi đã khắc phục tổn thất hay điều trị thì người tham gia mới thông báo tổn thất cho nên việc giám định tình trạng tổn thất chủ yếu là công tác xác minh tính trung thực của hồ

sơ

Trong đó tính trung thực của các chứng từ y tế là quan trọng nhất

Khi yêu cầu bồi thường, người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng quyền

lợi bảo hiểm phải chứng minh được tổn thất của mình thông qua chứng nhận của những cơ quan y tế nơi người được bảo hiểm đến khám chữa bệnh

Bảo hiểm con người có đặc điểm chung là áp dụng “nguyên tắc khoán” khi

thanh toán bảo hiểm vì khi tổn thất xảy ra rất khó xác định được chính xác thiệt hại

về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con người là vô giá Tuy nhiên, đối với nghiệp vụ BHCSSK thì việc chi trả chủ yếu áp dụng nguyên tắc bồi thường, chi trả theo chi phí y tế thực tế phát sinh

1.2.2 Hoạt động Bảo lãnh viện phí

1.2.2.1 Khái niệm

Bảo lãnh viện phí là dịch vụ mà khi người tham gia BHCSSK điều trị nội trú

hoặc điều trị ngoại trú tại các cơ sở y tế nằm trong hệ thống bảo lãnh viện phí của công ty bảo hiểm sẽ được công ty bảo hiểm bảo lãnh thanh toán các chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm, người được bảo hiểm chỉ phải thanh toán cho bệnh viện/phòng khám phần chi phí không thuộc phạm vi bảo hiểm

Hệ thống bảo lãnh viện phí: là hệ thống các cơ sở y tế có ký kết thỏa thuận

cung cấp dịch vụ bảo lãnh với công ty bảo hiểm Danh sách các bệnh viện, phòng khám trong hệ thống này được doanh nghiệp bảo hiểm cập nhật thường xuyên

Để được sử dụng dịch vụ bảo lãnh, người được bảo hiểm phải cung cấp được

thẻ bảo lãnh và các giấy tờ tùy thân cần thiết cho bệnh viện/phòng khám trong hệ thống bảo lãnh Các trường hợp không được bảo lãnh gồm:

- Người được bảo hiểm không cung cấp đầy đủ thẻ bảo lãnh/ giấy tờ tùy thân

theo quy định

19

- Người được bảo hiểm chấm dứt bảo hiểm trước thời hạn ghi trên thẻ bảo lãnh

- Các chi phí phát sinh không thuộc phạm vi bảo hiểm

- Những trường hợp chưa đủ thông tin để xác nhận bảo lãnh, cần xác minh

thêm Ví dụ:

+ Trường hợp thông tin y tế về tình trạng bệnh chưa rõ ràng

+ Trường hợp tái khám: Khách hàng chưa cung cấp được chỉ định tái khám

+ Trường hợp tai nạn: Khách hàng chưa cung cấp được bản tường trình tai

nạn, tai nạn chưa xác định rõ nguyên nhân

1.2.2.2 Vai trò của hoạt động Bảo lãnh viện phí

Đối với khách hàng

- Khi sử dụng dịch vụ Bảo lãnh, quyền lợi bảo hiểm của khách hàng vẫn

được đảm bảo như khi tự yêu cầu chi trả thông thường trong khi tiết kiệm được công sức, thời gian và chi phí để thu thập và nộp hồ sơ

- Dịch vụ Bảo lãnh giúp khách hàng giảm bớt gánh nặng chi phí điều trị khi

không phải tự thanh toán các chi phí y tế Đặc biệt là khi điều trị nội trú tại các bệnh viện tư nhân, chi phí điều trị khá tốn kém, người được bảo hiểm thông thường phải chuẩn bị một khoản tiền tương đối lớn để thanh toán viện phí Trong khi nếu

tự thanh toán trước và yêu cầu công ty bảo hiểm chi trả sau cũng phải mất một khoảng thời gian mới nhận được tiền bồi thường

- Khách hàng không phải tự thu thập chứng từ y tế và chứng từ thanh toán để

nộp cho công ty bảo hiểm Trong một số trường hợp, hồ sơ/quá trình điều trị có

tính chất phức tạp, khách hàng có thể phải cung cấp nhiều loại giấy tờ liên quan: giấy ra viện, giấy chứng nhận phẫu thuật, kết quả xét nghiệm, chỉ định của bác sỹ, bảng kê chi tiết viện phí trong khi không phải lúc nào bệnh viện/phòng khám cũng cung cấp đầy đủ các chứng từ này ngay từ đầu cho bệnh nhân Do đó, nếu không sử dụng dịch vụ bảo lãnh, khách hàng sẽ phải bổ sung nếu hồ sơ còn thiếu các chứng từ cần thiết Điều này khiến cho khách hàng phải mất thêm công sức, thời gian để thu thập hồ sơ, đặc biệt là khi điều trị tại các bệnh viện công lập, thủ tục thường phức tạp, khách hàng có thể gặp khó khăn để hoàn thiện hồ sơ

20

Đối với doanh nghiệp bảo hiểm

- Do bệnh viện/phòng khám và DNBH có thỏa thuận hợp tác nên DNBH sẽ

nắm rõ được quy trình, thủ tục khám chữa bệnh cũng như bảng giá dịch vụ của bệnh

viện/phòng khám, điều này giúp cho việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho khách hàng diễn ra nhanh chóng, chính xác

- Thông tin về rủi ro và các chi phí trong quá trình điều trị có tính xác thực

và độ tin cậy cao, hạn chế được tình trạng trục lợi bảo hiểm từ phía khách hàng cũng như giảm bớt được thời gian xác minh đối với các hồ sơ không rõ ràng

- Sau khi khách hàng được bảo lãnh, hồ sơ sẽ được gửi về công ty bảo hiểm

để làm thủ tục thanh toán cho bệnh viện, các chứng từ này được đảm bảo và có tính thống nhất cao hơn so với việc khách hàng tự nộp hồ sơ yêu cầu chi trả bảo hiểm

Ngoài ra, khi hồ sơ còn thiếu chứng từ thì việc yêu cầu bổ sung đối với bệnh viện

là dễ dàng và thuận tiện hơn rất nhiều

- Doanh nghiệp bảo hiểm cung cấp được dịch vụ bảo lãnh sẽ làm tăng tính

chuyên nghiệp trong việc phục vụ khách hàng, tăng khả năng cạnh tranh của doanh nghiệp Từ đó thu hút được nhiều khách hàng tham gia bảo hiểm của công ty mình, làm tăng doanh thu và thị phần cho doanh nghiệp

- Việc DNBH có quan hệ hợp tác với nhiều cơ sở y tế sẽ tạo nên mối quan hệ với các bệnh viện, phòng khám Điều này sẽ giúp cho việc xác minh hồ sơ (đối với những trường hợp không sử dụng bảo lãnh) được thuận tiện hơn Bên cạnh đó, công ty bảo hiểm cũng có được những đánh giá chung, so sánh giữa các bệnh viện, phòng khám trong việc điều trị cũng như giá dịch vụ, từ đó có thể đưa ra những đề xuất hoặc giải pháp nhằm mang đến dịch vụ tốt nhất cho khách hàng và có lợi cho

cả hai bên

Đối với bệnh viện, phòng khám

Khi bệnh viện, phòng khám nằm trong hệ thống bảo lãnh, người được bảo

hiểm sẽ ưu tiên lựa chọn các cơ sở y tế có hợp tác với công ty bảo hiểm để được sử dụng dịch vụ bảo lãnh Điều này sẽ giúp cho bệnh viện, phòng khám thu hút được nhiều khách hàng đến khám chữa bệnh, làm tăng doanh thu cho mình

21

Bên cạnh đó, việc hợp tác với doanh nghiệp bảo hiểm cũng làm tăng tính chuyên nghiệp, tăng uy tín của bệnh viện, phòng khám, đặc biệt là các phòng khám tư nhân

1.2.2.3 Quy trình Bảo lãnh viện phí

Dịch vụ Bảo lãnh viện phí (BLVP) của các doanh nghiệp bảo hiểm thường

được thực hiện theo quy trình như sơ đồ 1.2

Sơ đồ 1.2 Quy trình sử dụng dịch vụ Bảo lãnh viện phí

Nguồn: Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt

Người được bảo hiểm/Người đại diện

Đưa ra yêu cầu được bảo lãnh viện phí với bệnh viện, xuất trình Thẻ bảo

lãnh cùng giấy tờ tùy thân

Cán bộ phụ trách bảo hiểm của Bệnh viện/Phòng khám

Kiểm tra thông tin Người được bảo hiểm và lập Đề nghị bảo lãnh

Công ty Bảo hiểm

Kiểm tra Đề nghị bảo lãnh và ra thông báo Chấp nhận

hoặc Từ chối bảo lãnh

Cán bộ phụ trách bảo hiểm của Bệnh viện/Phòng khám

Thông báo quyết định của công ty Bảo hiểm cho Người được bảo hiểm/

Người đại diện và Phòng thu ngân của Bệnh viện / Phòng khám

Người được bảo hiểm/Người đại diện

Chi trả những chi phí không thuộc trách nhiệm bảo hiểm cho Bệnh viện/

Phòng khám

Nhận lại Tiền đặt cọc (nếu có)

Ký vào Giấy yêu cầu bồi thường/ Hồ sơ, chứng từ theo hướng dẫn của cán

bộ phụ trách bảo hiểm trước khi rời khỏi Bệnh viện/ Phòng khám

22

1.2.3 Đánh giá chất lượng hoạt động bảo lãnh và chi trả viện phí

Để đánh giá chất lượng hoạt động bảo lãnh và chi trả viện phí (BL&CTVP),

ngoài các chỉ tiêu tổng hợp từ thống kê như: số vụ yêu cầu bảo lãnh/chi trả, số vụ được giải quyết, tỷ lệ % số vụ được giải quyết, số tiền chi trả bình quân thì luận văn sử dụng bảng hỏi để điều tra đánh giá của khách hàng về chất lượng dịch vụ Bảo lãnh, dịch vụ chi trả viện phí

Bảng câu hỏi được xây dựng dựa trên mô hình Servqual (Service Quality)

của Parasuraman (1985) Nghiên cứu của Parasuraman cho rằng chất lượng dịch vụ

là khoảng cách giữa kỳ vọng của khách hàng về dịch vụ mà họ đang sử dụng với cảm nhận thực tế về dịch vụ mà họ hưởng thụ Từ đó, ông xây dựng mô hình

Servqual đo lường chất lượng dịch vụ dựa trên sự cảm nhận bởi chính các khách hàng đã sử dụng dịch vụ theo 5 tiêu chí Một số câu hỏi mẫu được xây dựng theo 5 tiêu chí như bảng 1.1

23

Bảng 1.1 Một số mẫu câu hỏi theo 5 tiêu chí của mô hình Servqual

Tiêu chí 1:

Nhóm cơ sở

vật chất hữu

hình

1 Công ty có trang thiết bị hiện đại?

2 Nhân viên của Công ty có trang phục

1 Khi Công ty hứa sẽ thực hiện điều gì

đó vào khoảng thời gian xác định, thì công ty sẽ thực hiện đúng?

2 Khi bạn gặp vấn đề, Công ty thể hiện

sự quan tâm chân thành trong giải

quyết vấn đề?

3 Công ty thực hiện dịch vụ đúng ngay

lần đầu tiên?

4 Công ty cung cấp dịch vụ đúng vào

thời điểm mà công ty hứa sẽ thực

hiện?

5 Công ty thông báo cho khách hàng

khi nào dịch vụ sẽ được thực hiện?

3 Nhân viên Công ty không bao giờ tỏ

ra quá bận rộn để không đáp ứng yêu

3 Nhân viên trong Công ty đủ kiến thức

để trả lời các câu hỏi của bạn?

2 Công ty có những nhân viên thể hiện

sự quan tâm đến cá nhân bạn?

3 Nhân viên trong Công ty hiểu được

những nhu cầu đặc biệt của bạn?

4 Công ty thể hiện sự chú ý đặc biệt

đến những quan tâm lớn nhất của bạn?

Nguồn: Chi cục tiêu chuẩn – đo lường – chất lượng Thành phố Hồ Chí Minh

24

Dựa trên thang đo Servqual, bảng câu hỏi được sử dụng trong luận văn này

được xây dựng theo 5 tiêu chí:

- Nhóm cơ sở vật chất hữu hình: quy trình, thủ tục bảo lãnh/bồi thường, trang phục của nhân viên…

- Nhóm mức độ tin cậy: cam kết về thời hạn thanh toán bảo hiểm/thời hạn trả lời bảo lãnh, cam kết về việc gửi các thông báo cho khách hàng

- Nhóm mức độ đáp ứng: khả năng sẵn sàng tư vấn, trả lời thắc mắc của

khách hàng, khả năng liên lạc với BHBV

- Nhóm năng lực phục vụ: trình độ chuyên môn, nghiệp vụ, thái độ phục vụ

của nhân viên Bảo Việt

- Nhóm mức độ đồng cảm: sự lắng nghe và thấu hiểu nguyện vọng của khách hàng, mức độ linh hoạt trong xử lý vấn đề của nhân viên Bảo Việt

Khách hàng sẽ đánh giá chất lượng dịch vụ Bảo lãnh, dịch vụ Chi trả viện

phí theo 5 mức độ: Mức 1: Hoàn toàn không đồng ý; Mức 2: Không đồng ý; Mức 3:

Tương đối đồng ý; Mức 4: Đồng ý; Mức 5: Hoàn toàn đồng ý Nội dung bảng hỏi được đính kèm trong phần Phụ lục 2 của luận văn này

25

CHƯƠNG 2

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BẢO LÃNH VÀ CHI TRẢ

VIỆN PHÍ TRONG BẢO HIỂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE

TẠI TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT

2.1 Giới thiệu chung về Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt

2.1.1 Lịch sử hình thành và phát triển của Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt

Lịch sử hình thành và phát triển của Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt (Bảo hiểm Bảo Việt) gắn liền với quá trình hình thành và phát triển của Tập đoàn Tài chính – Bảo hiểm Bảo Việt, tiền thân là Công ty bảo hiểm Việt Nam được thành lập

theo quyết định số 179/CP ngày 17/12/1964

Năm 2004, Bảo Việt đã tách hoạt động Bảo hiểm Phi Nhân thọ thành một

đơn vị hạch toán độc lập với tên gọi là Bảo hiểm Việt Nam (tên giao dịch là Bảo Việt Việt Nam) Sau khi cổ phần hóa Tập Đoàn Bảo Việt, ngày 23 tháng 11 năm

2007, Bộ Tài Chính đã ra quyết định thành lập lại Bảo Việt Việt Nam theo Giấy phép Thành lập và Hoạt động số 45GP/KDBH, theo đó tên công ty được đổi thành Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt

Một số thông tin về Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt:

Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt có tên giao dịch tiếng Việt là Bảo hiểm

Bảo Việt, tên giao dịch tiếng Anh là Baoviet Insurance Trụ sở chính của Tổng công ty có địa chỉ tại Số 35, Phố Hai Bà Trưng, Phường Tràng Tiền, Quận Hoàn Kiếm, Hà Nội Số điện thoại liên hệ: (84.4) 3826 2614; Fax: (84.4) 3826 7188; địa chỉ email: bvvn@baoviet.com.vn và Website :

http://www.baoviet.com.vn/insurance

Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt có hình thức pháp lý là Công ty trách

nhiệm hữu hạn do Tập đoàn Bảo Việt đầu tư 100% vốn với số vốn điều lệ là 2.000

tỷ đồng Việt Nam

Mục tiêu hoạt đông của Bảo hiểm Bảo Việt là:

- Kinh doanh có lãi, bảo toàn và phát triển nguồn vốn

26

- Tối đa hóa hiệu quả hoạt động của Tổng Công ty

- Phối hợp tốt với các đơn vị thành viên của Tập Đoàn Bảo Việt để phát huy

sức mạnh nhằm đạt được các mục tiêu chung

Hoạt động kinh doanh của Bảo hiểm Bảo Việt bao gồm: Kinh doanh bảo

hiểm phi nhân thọ, kinh doanh tái bảo hiểm, giám định tổn thất, đầu tư tài chính và các hoạt động khác theo quy định của pháp luật

Trải qua 50 năm xây dựng và phát triển, từ một công ty bảo hiểm với quy mô nhỏ, Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt đã vượt qua nhiều khó khăn, thách thức để phát triển và từng bướckhẳng định vai trò đầu tàu và thiết lập thị trường Bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam, khẳng định vị trí dẫn đầu của mình cả về thị phần, doanh thu phí bảo hiểm gốc lẫn quy mô vốn điều lệ Bảo hiểm Bảo Việt (BHBV) đã nỗ lực không ngừng để thực hiện tốt vai trò và trách nhiệm của nhà bảo hiểm hàng đầu Việt Nam trong công tác hỗ trợ, giải quyết bồi thường cho khách hàng cũng như trong công tác an sinh xã hội; nhằm bảo đảm phát triển bền vững và góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho cộng đồng Có thể điểm qua các dấu mốc tiêu biểu trong hoạt động của Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt như sau:

1964: Công ty Bảo hiểm Việt Nam được thành lập theo Quyết định 179/CP của Chính phủ ngày 17/12/1964

1965: Chính thức đi vào hoạt động kinh doanh Bảo hiểm Phi Nhân thọ từ

ngày 15/01 với trụ sở chính tại Hà Nội và một chi nhánh duy nhất tại Hải Phòng

1965 -1974: Phục vụ một nhóm nhỏ khách hàng là các đơn vị kinh tế Nhà

nước kinh doanh trong lĩnh vực xuất nhập khẩu và tàu biển ở miền Bắc

1975-1982: Là doanh nghiệp bảo hiểm nhà nước lớn nhất và duy nhất trên toàn lãnh thổ Việt Nam với mạng lưới rộng khắp và đa dạng các dịch vụ bảo hiểm như bảo hiểm hàng không, bảo hiểm con người, bảo hiểm xe cơ giới, bảo hiểm tàu sông – tàu cá…

1989: Phát triển thành Tổng Công ty Bảo hiểm Việt Nam theo Quyết định

số 27-TCQĐ-TCCB ban hành bởi Bộ Tài chính ngày 17/02/1989

27

1996: Được xếp hạng “Doanh nghiệp nhà nước hạng đặc biệt”, là một

trong 25 doanh nghiệp nhà nước lớn nhất tại Việt Nam

1996-2007: Trong giai đoạn này, Bảo Việt tiếp tục đa dạng hóa và nâng

cao chất lượng sản phẩm với slogan “Phục vụ khách hàng tốt nhất để phát triển”

2007: Tổng Công ty Bảo hiểm Việt Nam đổi tên thành Tổng Công ty Bảo

hiểm Bảo Việt (tên giao dịch là Bảo hiểm Bảo Việt)

2013: Bảo hiểm Bảo Việt tăng vốn điều lệ lên 2.000 tỷ đồng, trở thành

doanh nghiệp đứng đầu về quy mô vốn điều lệ trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ

tại Việt Nam

Trên thị trường bảo hiểm Việt Nam, Bảo hiểm Bảo Việt đã khẳng định được

vai trò vừa là người tham gia thị trường, vừa là người kiến tạo thị trường Bảo hiểm

Bảo Việt luôn gắn liền với thị trường từ ngày đầu thành lập, là trung tâm khoa học

và đào tạo nghề bảo hiểm, đi đầu trong phát triển các nghiệp vụ bảo hiểm mới, các nghiệp vụ bảo hiểm phục vụ phát triển kinh tế xã hội ở Việt Nam, đóng vai trò nòng cốt, chủ đạo và tích cực trong việc xây dựng và phát triển thị trường bảo hiểmViệt Nam Đồng thời, Bảo hiểm Bảo Việt còn chuẩn bị các điều kiện sẵn sàng tham gia quá trình hội nhập kinh tế quốc tế của đất nước và thực hiện các chính sách, chế độ pháp luật cùng các cam kết với khách hàng

Trong những năm gần đây, Bảo hiểm Bảo Việt là một trong những doanh

nghiệp tiên phong trong việc triển khai mô hình kinh doanh theo định hướng quản

lý tập trung, đa dạng hóa sản phẩm và kênh phân phối, đẩy mạnh công tác quản lý rủi ro và xây dựng hệ thống công nghệ thông tin tiên tiến nhằm mang đến cho khách hàng những dịch vụ hoàn hảo và giá trị lâu bền Cụ thể:

Về sản phẩm:

Để không ngừng phục vụ nhu cầu phát triển kinh tế xã hội của đất nước, với

mục tiêu “Phục vụ khách hàng tốt nhất để phát triển”, trong gần 50 năm qua, Bảo Việt đã luôn chú trọng phát triển và cải tiến nghiệp vụ nhằm đa dạng hóa sản

phẩm

Cho đến nay, Bảo Việt đã tiến hành trên 40 loại nghiệp vụ bảo hiểm được chia thành các nhóm:

28

- Bảo hiểm xe cơ giới

- Bảo hiểm con người

- Bảo hiểm tài sản

- Bảo hiểm trách

- Bảo hiểm cho các rủi ro hỗn hợp nhỏ

- Bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp

- Bảo hiểm kỹ thuật

- Bảo hiểm hàng hóa: xuất nhập khẩu và vận chuyển nội địa

- Bảo hiểm tàu thủy

- Bảo hiểm dầu khí và hàng không

- Bảo hiểm nông nghiệp

- Tái bảo hiểm: Bảo hiểm Bảo Việt xây dựng quan hệ hợp tác kinh doanh lâu

dài và chặt chẽ với các công ty bảo hiểm và tái bảo hiểm lớn trên thế giới như AIG, AXA, AVIA, Munich Re, thị trường Lloyd’s và Công ty tái bảo hiểm quốc gia VINARE Tái bảo hiểm không chỉ là một trong những công cụ quản lý rủi ro, đảm bảo khả năng tài chính cho các hợp đồng có giá trị bảo hiểm lớn mà tăng doanh thu

từ nhận tái bảo hiểm còn giúp Bảo Việt tăng cường hợp tác về nghiệp vụ và đào tạo chuyên môn với các chuyên gia bảo hiểm trong nước và quốc tế Với hệ thống các sản phẩm đa dạng, phong phú như trên, mọi yêu cầu về bảo hiểm của các tầng lớp dân cư, các thành phần kinh tế, các nhà đầu tư nước ngoài đều được Bảo Việt đáp ứng bằng những loại hình bảo hiểm phù hợp Từ năm 1995 trở lại đây, Bảo Việt đã nhận bảo hiểm cho hơn 150 triệu hành khách, hơn 6 triệu khách du lịch, hơn 6 triệu người bảo hiểm tai nạn, trợ cấp nằm viện phẫu thuật, trên 1 triệu xe ô tô các loại, 1,5 tỷ USD kim ngạch hàng hóa xuất nhập khẩu; hơn 2 tỷ USD giá trị các loại tài sản được bảo hiểm Bảo Việt cũng đã bảo hiểm cho các công trình khai thác thăm dò dầu khí của Vietsopetro, Công ty dầu Anzoil, Tổ hợp BHP và tập đoàn dầu khí Petronas, các công trình lớn có vốn đầu tư nước ngoài như

Nhà máy xi măng Chinfon Hải Phòng, Morning Star Hòn Chông, Kiên Giang, Nhà

29 máy điện Hiệp Phước, Phú Mỹ 2, đường hầm xuyên đèo Hải Vân, các khách sạn và khu du lịch lớn như New World, Metropole, Deawoo, Công viên nước Hồ Tây…

Về kênh phân phối:

Bảo hiểm Bảo Việt đã nghiên cứu, thiết kế và đưa vào triển khai các sản

phẩm: bảo hiểm chi phí y tế và vận chuyển cấp cứu; Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Bảo Việt (Baoviet Care), bảo hiểm tín dụng Những sản phẩm này đã góp phần mở rộng thị trường, phát triển kênh phân phối mới, nâng cao sức cạnh tranh của Bảo hiểm Bảo Việt trên thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Đặc biệt các sản phẩm mới

có sự hỗ trợ của các đối tác Cigna, Munich Re trong khâu thiết kế sản phẩm Về phát triển kênh phân phối sản phẩm, Bảo hiểm Bảo Việt đẩy mạnh kênh phân phối qua đại lý, phối hợp hiệu quả qua hệ thống của bảo hiểm nhân thọ Cụ thể:

- Trong năm 2014, số lượng đại lý chuyên nghiệp và bán chuyên nghiệp của

Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt là trên 11.000 đại lý

- Ngoài đội ngũ đại lý chuyên nghiệp, Bảo hiểm Bảo Việt còn sử dụng 5.249 đại

lý nhân thọ của Bảo Việt Nhân Thọ, đem về doanh thu đáng kể cho Tổng Công ty

- Hệ thống đại lý bảo hiểm chuyên nghiệp và đại lý nhân thọ là lực lượng chính khai thác bảo hiểm ô tô, xe máy; chiếm trên 70% doanh thu bảo hiểm xe máy và 30%

doanh thu bảo hiểm ô tô Trong thời gian tới, Bảo hiểm Bảo Việt tiếp tục đẩy mạnh phát triển kênh phân phối qua đại lý với nhiều sản phẩm bảo hiểm quan trọng

- Hệ thống Bancassurance: Bắt đầu xây dựng mô hình tiêu chuẩn và triển

khai từ năm 2008, cho đến nay bancassurance đã khẳng định được vị trí trong chiến lược đa dạng hóa kênh phân phối của Bảo hiểm Bảo Việt Tỷ trọng đóng góp của bancassurance trong tổng doanh thu phí bảo hiểm gốc của Bảo hiểm Bảo Việt năm 2012 tăng 5 lần so với năm 2008 khi với mức độ tăng trưởng doanh thu phí bảo hiểm và cơ sở khách hàng bảo hiểm qua ngân hàng đạt trên 40%/năm

Liên kết với những Ngân hàng có thương hiệu và uy tín hàng đầu trên thị

trường Việt Nam như HSBC Việt Nam, MaritimeBank, Baoviet Bank,

Techcombank, HDBank… Bảo hiểm Bảo Việt thể hiện tầm nhìn chiến lược đối với

30 thị trường bán lẻ tiềm năng thông qua những chương trình bảo hiểm cung cấp qua kênh ngân hàng (Bancassurance) mang lại nhiều lợi ích lớn cho khách hàng như:

Tiếp cận những sản phẩm tài chính “trọn gói”, đa dạng, phù hợp với nhu cầu của khách hàng với chi phí hợp lý, An tâm được hỗ trợ tài chính khi rủi ro không may xảy ra, Hưởng các dịch vụ kết hợp trước và sau bán hàng tối ưu…

Mục tiêu của Bảo hiểm Bảo Việt tiếp tục thực hiện định vị chiến lược là doanh nghiệp bảo hiểm hàng đầu thị trường phi nhân thọ, giữ vững vị trí số 1 trong lĩnh vực bảo hiểm cá nhân và hộ gia đình, không ngừng nâng cao chất lượng phục vụ khách hàng, phát triển các sản phẩm ưu việt và phù hợp với nhu cầu của khách hàng cá nhân cũng như các doanh nghiệp Trong những năm gần đây, Bảo hiểm Bảo Việt là một trong số những doanh nghiệp tiên phong trong việc triển khai mô hình kinh doanh theo hướng quản lý tập trung, đa dạng hóa sản phẩm và kênh phân phối

2.1.2 Cơ cấu tổ chức của Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt

2.1.2.1 Cơ cấu tổ chức của Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt

Trụ sở chính tại Hà Nội có 32 phòng/ban chức năng, chia thành 5 Khối (Khối Quản lý hoạt động, Khối Quản lý tài chính, Khối Quản lý và Phát triển kinh doanh, Khối Kinh doanh trực tiếp và Khối Phát triển kênh phân phối) Các phòng/ban đều

được cơ cấu theo hướng chuyên môn hóa với chức năng nhiệm vụ rõ ràng

Bảo hiểm Bảo Việt có mạng lưới hoạt động gồm 67 Công ty thành viên và

trên 300 Phòng phục vụ khách hàng tại tất cả các tỉnh, thành trên toàn quốc Bộ máy quản lý và điều hành doanh nghiệp gồm những lãnh đạo giàu kinh nghiệm, có trình độ cao về bảo hiểm và quản trị doanh nghiệp, am hiểu thị trường bảo hiểm trong và ngoài nước Đội ngũ cán bộ nhân viên của Bảo hiểm Bảo Việt được thị trường đánh giá là có trình độ chuyên môn cao, giàu kinh nghiệm và được đào tạo bài bản

31

Sơ đồ 2.1 Cơ cấu tổ chức của Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt

Nguồn: Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt

Khối Quản lý hoạt động

Ban Quản trị Ban GĐBT Xe

cơ giới & TS -

KT

Ban GĐBT hàng hải (Tàu &

Hàng)

Ban Bảo lãnh & chi trả viện phí Trung tâm

DVKH

Khối Quản lý và phát triển kinh doanh

Ban BHYT & tai nạn con

người

Ban BH Tài sản

kỹ thuật

Ban BH Hàng hải

Ban BH Xe cơ giới

Khối Kinh

doanh trực tiếp Ban KDBH Phi hàng hải

Ban KDBH Hàng hóa

Ban KDBH Tàu thủy

Ban BH Dự án Ban BH Dầu khí

- Hàng không Ban BH Bao Viet -

InterGlobal Khối phát triển

kênh phân phối

Ban đào tạo và

2.1.2.2 Ban Bảo lãnh và chi trả viện phí

Ban Bảo lãnh và chi trả viện phí (BL&CTVP) là một bộ phận trong cơ cấu tổ chức bộ máy của Trụ sở chính Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt, thuộc Khổi quản

lý hoạt động Văn phòng trụ sở chính, bao gồm hai bộ phận: bộ phận chính tại Văn phòng Tổng công ty và bộ phận trực thuộc phía Nam đặt tại TP.Hồ Chí Minh Ban BL&CTVP chịu sự quản lý nghiệp vụ trực tiếp từ Ban Bảo hiểm Y tế và Tai nạn con người

a Chức năng:

Ban BL&CTVP có chức năng:

- Trực tiếp thực hiện công tác bảo lãnh và thanh toán chi phí y tế cho khách

hàng được cấp thẻ bảo lãnh của Bảo hiểm Bảo Việt

- Giải quyết chi trả tiền bảo hiểm cho khách hàng tham gia các loại hình bảo

hiểm con người tại Trụ sở chính Tổng công ty; khách hàng tham gia bảo hiểm y tế, sức khỏe tại các Công ty thành viên

- Tham mưu cho Lãnh đạo Tổng công ty trong công tác xây dựng cơ chế

chính sách phát triển hệ thống Bảo lãnh viện phí (BLVP); tổ chức, quản lý, hướng dẫn công tác BL&CTVP trong toàn Tổng công ty

b Nhiệm vụ:

- Thanh toán cho bệnh viện hoặc phòng khám trong hệ thống bảo lãnh các

chi phí y tế phát sinh của khách hàng đã được ký bảo lãnh

- Tiếp nhận hồ sơ, giải quyết chi trả tiền bảo hiểm cho khách hàng tham gia

các nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe tại BHBV

- Quản lý, phát triển hợp tác với các bệnh viện, phòng khám trên toàn quốc

nhằm thực hiện công tác bảo lãnh viện phí cho khách hàng của BHBV

- Hỗ trợ tư vấn cho khách hàng các vấn đề liên quan đến quyền lợi bảo hiểm,

quy trình, thủ tục bồi thường, dịch vụ bảo lãnh, hệ thống bệnh viện, phòng khám

phòng khám trong hệ thống bảo lãnh của BHBV

- Trực tiếp hoặc phối hợp với các Công ty thành viên thực hiện việc giám

định, điều tra hồ sơ y tế của khách hàng để phục vụ công tác giải quyết bồi thường

- Nghiên cứu, tổ chức quản lý, xây dựng và hoàn chỉnh các quy định, quy

trình liên quan đến công tác BL&CTVP cho phù hợp với tình hình thực tế

- Trực tiếp tiến hành kiểm tra, giám sát việc thực hiện chế độ, quy trình, quy

định về công tác bảo lãnh, chi trả viện phí tại các đơn vị thành viên; tại các bệnh viện, phòng khám có quan hệ hợp tác với BHBV

- Phồi hợp với Ban Bảo hiểm Y tế & tai nạn con người nghiên cứu và đề xuất các biện pháp để hạn chế tổn thất trong công tác bảo lãnh, giám định và bồi thường bảo hiểm sức khỏe

- Thực hiện các công việc khác theo sự phân công hoặc ủy quyền của Lãnh

đạo Tổng công ty (TCT)

c Mô hình tổ chức Ban Bảo lãnh và chi trả viện phí:

Ban BL&CTVP được tổ chức theo mô hình tại sơ đồ 2.2:

Sơ đồ 2.2 Mô hình tổ chức Ban Bảo lãnh & chi trả viện phí

Nguồn: Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt

2.1.3 Tình hình hoạt động kinh doanh của TCT Bảo hiểm Bảo Việt

2.1.3.1 Kết quả hoạt động kinh doanh chung của Tổng công ty Bảo hiểm

Bảo Việt

Trong những năm gần đây, có rất nhiều yếu tố không thuận lợi cho hoạt động kinh doanh, đặc biệt trong những mảng kinh doanh chính của Bảo hiểm Bảo Việt Nhận định được tình hình này, Tổng Công ty đã có những điều chỉnh phù hợp, lựa

chọn đặt trọng tâm vào quá trình chuyển đổi mô hình quản trị, tái cấu trúc, rà soát quy trình, quy chế quản trị nội bộ Mặt khác, Tổng Công ty cũng chú trọng tới việc nâng cấp sản phẩm, không ngừng cải thiện chất lượng phục vụ, tập trung cho công tác phát triển các sản phẩm bán lẻ và củng cố hệ thống đại lý, nhờ đó Tổng Công ty vẫn đạt được kết quả kinh doanh khả quan và tăng trưởng nhất định:

Doanh thu:

Biểu đồ 2.1 Tổng doanh thu của BHBV 2011 – 2014

Nguồn: Báo cáo tài chính đã được kiểm toán của BHBV 2011 - 2014

Biểu đồ 2.2 Doanh thu phí bảo hiểm gốc của BHBV 2011 - 2014

Nguồn: Báo cáo tài chính đã được kiểm toán của BHBV 2011 - 2014

Mặc dù tình hình cạnh tranh trên thị trường bảo hiểm phi nhân thọ ngày càng

gay gắt, Bảo hiểm Bảo Việt không ngừng phấn đấu để đạt được tăng trưởng doanh thu phí bảo hiểm gốc qua các năm Hầu hết các nghiệp vụ Bảo hiểm Bảo Việt đều đạt được tăng trưởng khả quan, được khách hàng tin cậy nhờ hệ thống mạng lưới rộng lớn trên toàn quốc và dịch vụ hỗ trợ khách hàng, giải quyết bồi thường nhanh, chính xác, trong đó có thể kể đến:

Bảo hiểm xe cơ giới năm 2014 đạt doanh thu 1.760 tỷ đồng chiếm thị phần

23%, dẫn đầu thị trường phi nhân thọ

Bảo hiểm y tế và con người: doanh thu năm 2014 đạt 2.104 tỷ đồng, tăng

8.06% so với năm 2013, hiện nay Bảo hiểm Bảo Việt là doanh nghiệp dẫn đầu thị trường về tổng doanh thu bảo hiểm y tế và sức khỏe Dịch vụ chăm sóc khách hàng

và bồi thường của Bảo hiểm Bảo Việt về mảng ý thế sức khỏe đã đảm bảo giải quyết thắc mắc quyền lợi cho khách hàng 24/7

Bảo hiểm tài sản và thiệt hại 2014 đạt 439,2 tỷ đồng, chiếm 7,63% thị phần

Thị phần theo doanh thu phí bảo hiểm gốc năm 2014 của Bảo hiểm Bảo Việt

là 20,82%, đứng thứ 2 toàn thị trường, sau PVI với thị phần 20,89%

4,822

Biểu đồ 2.3 Thị phần của các doanh nghiệp Bảo hiểm phi nhân thọ năm 2014

Nguồn: Bản tin Thị Trường Bảo hiểm Toàn Cầu

Lợi nhuận của Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt trong 2 năm gần đây nhất được thể hiện qua biểu đồ sau:

Biểu đồ 2.4 Lợi nhuận trước thuế và sau thuế của BHBV năm 2011 - 2014

Nguồn: Báo cáo tài chính đã được kiểm toán của BHBV năm 2011- 2014

Qua số liệu trên có thể thấy lợi nhuận của Bảo hiểm Bảo Việt năm 2013 và

năm 2014 có xu hưởng giảm Nguyên nhân: Trong năm 2013, 2014 chi phí bồi thường được Bảo hiểm Bảo Việt chi trả cho khách hàng rất lớn, cụ thể là Tổng

37

Công ty thực hiện chi trả trên 200 tỷ đồng cho ngư dân trong chương trình bảo hiểm

khai thác thủy sản theo nghị định số 67 của chính phủ và các khoản bồi thường cho

vụ bạo động tại Bình Dương, Hà Tĩnh…

Do ảnh hưởng nhiều của các điều kiện kinh tế vi mô và vĩ mô đến hoạt động

kinh doanh bảo hiểm nên lợi nhuận của Bảo hiểm Bảo Việt năm 2013 và 2014 bị giảm so với các năm trước Đây cũng là tình trạng khó khăn chung của các doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ Tuy nhiên, với doanh thu và lợi nhuận đã đạt được, Bảo hiểm Bảo Việt vẫn duy trì ở top đầu thị trường Trong năm 2014, lợi nhuận trước thuế và sau thuế của Bảo hiểm Bảo Việt lần lượt đạt 320 và 251 tỷ đồng, đóng

góp một phần không nhỏ vào bức tranh chung của lợi nhuận hợp nhất của Công ty

mẹ là Tập Đoàn Bảo Việt

Để tăng trưởng hiệu quả kinh doanh, Bảo hiểm Bảo Việt đã áp dụng các biện

pháp để quản lý rủi ro, đặc biệt đối với các sản phẩm bảo hiểm chi phí y tế và kênh môi giới Do đó, Bảo hiểm Bảo Việt tiếp tục kiểm soát được tỷ lệ bồi thường, kinh doanh có hiệu quả Bên cạnh đó, với mục tiêu kinh doanh phát trển bền vững, năm

2014 Bảo hiểm Bảo Việt đã trích lập ròng bổ sung quỹ dự phòng dao động lớn số tiền 90 tỷ đồng

Quy mô và cơ cấu tài sản

Tổng tài sản của Bảo hiểm Bảo Việt tại thời điểm 31/12/2014 là 8.346 tỷ

đồng, tăng 602 tỷ so với năm 2013 Trong đó tài sản ngắn hạn là 5.071 tỷ đồng và tài sản dài hạn là 3.275 tỷ đồng

Trong bối cảnh lãi suất biến động giảm mạnh, cơ cấu tài sản của Bảo hiểm

Bảo Việt vẫn giữ vững được độ ổn định qua các năm Với mục tiêu ổn định, bền vững, Bảo hiểm Bảo Việt lựa chọn đầu tư vào tài sản có tính an toàn và thanh khoản

cao, tuân thủ chặt chẽ các quy định của Tập đoàn và nhà nước về hoạt động đầu tư cho các doanh nghiệp bảo hiểm

Nguồn lực tài chính

Thực hiện chủ trương và các quy định của Bộ Tài chính, Bảo hiểm Bảo Việt

thực hiện trích lập các quỹ dự phòng nghiệp vụ đầy đủ Hiện Bảo hiểm Bảo Việt

Bảo hiểm sức khỏe và tai nạn con người luôn là một trong hai nghiệp vụ

mang lại doanh thu phí bảo hiểm cao nhất cho Bảo hiểm Bảo Việt giai đoạn 2010-

2014 Đây được coi là một trong những nghiệp vụ then chốt trong chiến lược phát triển của Bảo hiểm Bảo Việt

Với lợi thế đã triển khai bảo hiểm con người lâu năm với lượng khách hàng

truyền thống lớn, các sản phẩm được đa dạng hóa nhằm đáp ứng nhu cầu của mọi đối tượng tham gia bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt luôn giữ được vị thế dẫn đầu trên thị trường bảo hiểm con người

Bảng 2.1 Doanh thu phí bảo hiểm gốc nghiệp vụ Bảo hiểm con người của BHBV

Nguồn : Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt

Qua bảng số liệu trên ta có thể thấy doanh thu phí bảo hiểm gốc của nghiệp

vụ Bảo hiểm con người tăng đều qua các năm, từ 1.083,1 tỷ đồng năm 2010 lên 2.103,9 tỷ đồng năm 2014, tăng 1,9 lần Trong khi đó, thị phần của Bảo Việt có xu hướng giảm nhẹ qua các năm, do trên thị trường có sự cạnh tranh gay gắt của các doanh nghiệp bảo hiểm khác và sự tham gia của các doanh nghiệp bảo hiểm mới

39

trong nghiệp vụ Bảo hiểm con người Tuy nhiên, Bảo Việt vẫn luôn duy trì vị trí đứng đầu trong nghiệp vụ này

Cùng với sự tăng lên của doanh thu phí bảo hiểm thì số tiền bồi thường bảo

hiểm con người cũng tăng đều qua các năm, tuy nhiên, tỷ lệ bồi thường vẫn duy trì trong khoảng 45-55%

Riêng với mảng Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe trong nghiệp vụ Bảo hiểm con

người, Bảo hiểm Bảo Việt cung cấp nhiều loại sản phẩm với với quyền lợi ưu việt, đồng thời đa dạng hóa các kênh khai thác, nâng cao chất lượng dịch vụ nhằm đáp ứng nhu cầu của khách hàng và nâng cao tính cạnh tranh của doanh nghiệp

Hiện trên thị trường có 19 doanh nghiệp tham gia cung cấp các sản phẩm bảo hiểm này, Bảo hiểm Bảo Việt cũng là doanh nghiệp dẫn đầu về doanh thu phí bảo hiểm

Bảng 2.2 Doanh thu phí bảo hiểm gốc nghiệp vụ BHCSSK của BHBV

Năm

Doanh thu (tỷ VNĐ) 433,2 573,5 689,1 867,9 972,0 Tốc độ tăng trưởng doanh thu (%) - 32,39 20,16 25,95 11,99

Nguồn : Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt

Với số lượng và chủng loại sản phẩm ngày càng đa dạng, doanh thu phí bảo

hiểm chăm sóc sức khỏe của BHBV tăng đều qua các năm, từ 433,2 tỷ đồng năm

2010 lên 972 tỷ đồng năm 2014, tăng 539 tỷ đồng tương đương 2,24 lần Hiện nay, BHBV đang triển khai gần 20 loại sản phẩm với quyền lợi và mức phí được thiết

đoàn đa quốc gia, tập đoàn tư nhân, các doanh nghiệp hay tổ chức phi chính phủ tại Việt Nam với nhiều quyền lợi linh hoạt và hấp dẫn Ngoài ra, Bảo Việt còn có các sản

Việt thể hiện tầm nhìn chiến lược đối với thị trường bán lẻ tiềm năng thông qua những

chương trình bảo hiểm cung cấp qua kênh ngân hàng (Bancassurance) mang lại nhiều lợi ích lớn cho các khách hàng cá nhân

Có thể nói, ở thời điểm hiện tại Bảo hiểm Bảo Việt là doanh nghiệp có hệ

thống sản phẩm BHCSSK tương đối hoàn thiện vàtối ưu nhất thị trường

2.2 Thực trạng hoạt động chi trả viện phí tại TCT Bảo hiểm Bảo Việt

2.2.1 Tổ chức thực hiện công tác chi trả viện phí của TCT Bảo hiểm

Bảo Việt

Hoạt động chi trả viện phí của Bảo Việt được áp dụng theo mô hình tập trung

bồi thường ở 2 đầu mối Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh đối với tất cả các hợp đồng bảo hiểm cấp tại Trụ sở chính của Bảo Việt và các công ty thành viên Cụ thể:

- Khu vực phía Bắc từ Thừa Thiên Huế trở ra: Khách hàng nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường tại Hà Nội tại địa chỉ: Ban Bảo lãnh và Chi trả viện phí, Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt, 35 Hai Bà Trưng, Hoàn Kiếm, Hà Nội

- Khu vực phía Nam từ Đà Nẵng trở vào: Khách hàng nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường tại Thành phố Hồ Chí Minh tại địa chỉ: Ban Bảo lãnh và Chi trả viện phí, Bảo hiểm Bảo Việt, 233 Đồng Khởi, Quận 1, Thành phố Hồ Chí Minh

Việc giải quyết bồi thường tập trung này nhằm tăng tính chuyên nghiệp,

đồng nhất chất lượng dịch vụ và chuyên môn hóa các hoạt động tư vấn và chăm sóc khách hàng, đáp ứng nhu cầu về bảo hiểm sức khỏe ngày càng gia tăng của khách hàng

Bộ phận bồi thường của Bảo hiểm Bảo Việt được chia ra làm các nhóm theo kênh khai thác: nhóm phụ trách đơn bảo hiểm qua môi giới, nhóm phụ trách đơn bảo hiểm qua kênh bancasurance và nhóm phụ trách đơn bảo hiểm do Bảo Việt khai

41

thác trực tiếp Việc phân tổ này giúp cho hoạt động chi trả viện phí được chuyên môn hóa, tăng hiệu quả làm việc

2.2.2 Quy trình chi trả viện phí của Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt

Khi khách hàng nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường tại Bảo Việt, hồ sơ sẽ được

BHBV giải quyết theo quy trình được thể hiện qua sơ đồ 2.3

Sơ đồ 2.3 Quy trình chi trả viện phí của BHBV

Nguồn: Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt

BV chuyển hồ sơ qua kế toán

để chuyển tiền bồi thường

BV gửi thông báo bổ sung/

thông báo thời hạn xác minh

BV gửi thông báo lần 2

thông báo bồi thường

BV từ chối bồi thường

BV tiếp nhận hồ sơ yêu cầu bồi

thường

BV gửi thông báo nhận hồ sơ

yêu cầu bồi thường

Hồ sơ thiếu chứng từ/ cần Hồ sơ đầy đủ chứng từ

Tiếp nhận hồ sơ yêu cầu bồi thường:

Hồ sơ yêu cầu bồi thường của khách hàng được Bảo Việt tiếp nhận khi khách hàng nộp trực tiếp tại trụ sở chính hoặc công ty môi giới, khách hàng gửi qua đường

bưu điện Khi nhận được hồ sơ, Bảo Việt sẽ thống kê và nhập các thông tin cần thiết

trên sổ theo dõi

Gửi thông báo tiếp nhận hồ sơ:

Sau khi nhận được hồ sơ, Bảo Việt sẽ nhập các thông tin liên quan đến hồ sơ lên chương trình BVCare: họ tên người được bảo hiểm, số hợp đồng, ngày xảy ra rủi ro, bệnh viện, phòng khám đến điều trị, loại bệnh, số tiền yêu cầu bồi thường

và có thông báo nhận hồ sơ gửi đến khách hàng thông qua hệ thống BVCare trong vòng 3 ngày làm việc

Giải quyết hồ sơ yêu cầu bồi thường:

Cán bộ giải quyết bồi thường sẽ kiểm tra chứng từ y tế, chứng từ thanh toán, đối chiếu với quyền lợi và phạm vi bảo hiểm của khách hàng, từ đó đưa ra quyết định về việc giải quyết hồ sơ như sau:

- Hồ sơ đã đầy đủ chứng từ hợp lệ, thuộc phạm vi bảo hiểm: cán bộ bồi

thường lập tờ trình thanh toán trên BVCare, trình lãnh đạo ký duyệt hồ sơ

- Hồ sơ đã đầy đủ chứng từ, không thuộc phạm vi bảo hiểm: thông báo cho

khách hàng lý do từ chối bồi thường, lập công văn từ chối bồi thường gửi cho khách

hàng (nếu cần) và gửi trả hồ sơ nếu được khách hàng yêu cầu

Gửi thông báo bổ sung hồ sơ/xác minh hồ sơ:

- Đối với các hồ sơ chưa đầy đủ:

Bảo Việt sẽ gửi thông báo bổ sung hồ sơ lần thứ nhất cho khách hàng/Công

ty môi giới trong vòng 5 ngày làm việc Sau khi hồ sơ được bổ sung đầy đủ, Bảo Việt tiến hành giải quyết hồ sơ như quy trình bình thường

Nếu sau 15 ngày làm việc khách hàng chưa bổ sung được hồ sơ, Bảo Việt

gửi thông báo bổ sung lần thứ 2

Sau 15 ngày kể từ ngày gửi thông báo lần 2 khách hàng vẫn chưa bổ sung

được chứng từ, Bảo Việt đóng hồ sơ và giải quyết theo các chứng từ hiện có

43

- Đối với các hồ sơ cần xác minh, Bảo Việt sẽ gửi thông báo thời hạn xác

minh trong thời hạn 10 ngày làm việc Thời hạn để xác minh hồ sơ là trong vòng

30 ngày làm việc Sau khi có kết quả điều tra, xác minh, cán bộ bồi thường sẽ tiếp tục giải quyết hoặc từ chối bồi thường theo đúng quy trình như trên

Gửi thông báo bồi thường:

Đối với những hồ sơ đã được lãnh đạo ký duyệt, Bảo Việt sẽ gửi thông báo

bồi thường tự động trên hệ thống BVCare hoặc gửi email cho khách hàng/Công ty môi giới theo mẫu có sẵn

Thanh toán chi trả tiền bảo hiểm:

Việc thanh toán và chi trả tiền bảo hiểm được thực hiện như sau:

- Những hồ sơ được ký duyệt, cán bộ thống kê sẽ lập bảng kê chuyển tiền

trực tiếp từ hệ thống BVCare và chuyển cho Phòng tài chính kế toán

- Thời hạn thanh toán:

+ Với các hồ sơ đăng ký nhận tiền mặt, khách hàng có thể đến trụ sở chính

của Bảo Việt nhận tiền sau 2 ngày làm việc kể từ ngày nhận được thông báo, bộ phận kế toán có trách nhiệm chi trả ngay khi khách hàng tới nhận tiền

+ Với các hồ sơ yêu cầu chuyển khoản, Bảo Việt sẽ chuyển tiền cho khách

hàng trong vòng 5 ngày làm việc kể từ khi nhận được thông báo bồi thường

2.2.3 Kết quả của hoạt động chi trả viện phí

2.2.3.1 Kết quả chung của hoạt động chi trả viện phí

Nhìn chung, công tác chi trả viện phí của Bảo Việt đã đảm bảo giải quyết

quyển lợi bảo hiểm cho khách hàng đầy đủ, chính xác, đúng thời hạn cam kết Chất lượng dịch vụ ngày càng được nâng cao và tăng tính chuyên nghiệp trong dịch vụ chăm sóc khách hàng Cụ thể:

- Về quyền lợi bảo hiểm: các hố sơ đảm bảo chi trả đầy đủ, đúng quyển lợi

của khách hàng Các trường hợp khách hàng có thắc mắc, khiểu nại về số tiền

trong quá trình giải quyết hồ sơ đều được gửi trong thời hạn cam kết: thông báo nhận hồ sơ, thông báo bổ sung hồ sơ, thông báo bồi thường…

- Về thái độ phục vụ của nhân viên bảo hiểm: nhìn chung cán bộ bồi thường

có thái độ ân cần, chu đáo đối với khách hàng,làm việc với tinh thần thiện chí, công

bằng và cởi mở Chất lượng dịch vụ chăm sóc khách hàng ngày càng được nâng cao,

từ đó góp phần nâng cao uy tín và hình ảnh của công ty trên thị trường

Quy trình chi trả viện phí đang ngày càng được cải thiện theo hướng chuyên

môn hóa, việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm được chia thành các khâu do các bộ phận riêng biệt đảm trách: bộ phận phụ trách nhập các thông tin liên quan đến hồ

sơ

lên hệ thống, bộ phận giải quyết, hạch toán quyền lợi bảo hiểm, bộ phận kế toán và thống kê, bộ phận chăm sóc khách hàng tư vấn về quyền lợi, thủ tục thanh toán, giải

đáp thắc mắc… Việc phân thành các khâu khác nhau làm tăng tính chuyên nghiệp của hoạt động chi trả viện phí, khiến cho năng suất làm việc hiệu quả hơn, tăng số lượng hồ sơ giải quyết trung bình của một cán bộ, giảm thời gian thanh toán cho khách hàng

Một số kết quả đạt được của công tác chi trả viện phí của Bảo Việt được thể

hiện qua bảng số liệu 2.3:

Bảng 2.3 Kết quả hoạt động chi trả viện phí của BHBV

Năm

Số vụ yêu cầu chi trả (vụ) 124.051 166.581 219.843 270.343

Số vụ được giải quyết (vụ) 113.506 150.590 202.916 243.039

Tỷ lệ số vụ được giải quyết

Số tiền chi trả (triệu đồng) 195.230 295.680 363.219 488.508

Số tiền chi trả bình quân 1

vụ

(triệu đồng) 1,72 1,96 1,79 2,01

Nguồn : Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt

45

Từ năm 2011 đến năm 2014, số lượng hồ sơ yêu cầu chi trả bảo hiểm tăng

đều qua các năm, năm 2014 tăng 129.533 vụ, tương đương với tăng 2,1 lần so với năm 2011 Số tiền chi trả năm 2014 tăng 293.278 triệu đồng so với năm 2011, tương đương với 2,5 lần Trong đó, số tiền chi trả năm 2014 tăng nhiều nhất, tăng 125.289 triệu đồng so với năm 2013, tương đương với 1,3 lần

Tỷ lệ số vụ được chi trả bảo hiểm tương đối ổn định, dao động trong khoảng

từ 90-92,5% Số tiền chi trả bảo hiểm bình quân một vụ có biến động qua các năm nhưng không nhiều

2.2.3.2 Đánh giá về chất lượng dịch vụ Chi trả viện phí

Dựa trên kết quả điều tra thu được từ 91 khách hàng đã sử dụng dịch vụ Chi

trả viện phí của BHBV có thể thấy được đánh giá của khách hàng qua bảng tổng hợp

bình Nhóm

rõ ràng, đơn giản

hồ sơ: thông

3,3 10,99 35,16 32,97 17,58 3,51

báo nhận hồ

sơ, thông báo bổ sung/xác minh hồ sơ (nếu cần), thông báo bồi thường

hàng liên quan đến thủ tục bồi

thường và quyền lợi bảo hiểm