Nhu cầu dinh dưỡng cho người bình thường và các bệnh mãn tính nói chung
1.2.1 Nhu cầu dinh dưỡng cho người bình thường
Nhu cầu cơ bản là yếu tố thiết yếu để ngăn ngừa các triệu chứng lâm sàng do thiếu dinh dưỡng Khi đáp ứng được nhu cầu này, cơ thể có khả năng tăng trưởng và phát triển bình thường; tuy nhiên, dự trữ dinh dưỡng vẫn không đủ, khiến cơ thể trở nên nhạy cảm với các vấn đề do thiếu dinh dưỡng trong thời gian ngắn.
Nhu cầu dự trữ thích hợp là lượng dinh dưỡng cần thiết để duy trì các mô, đảm bảo đáp ứng các nhu cầu thiết yếu mà không làm ảnh hưởng đến chức năng cơ thể Mặc dù việc dự trữ dinh dưỡng là cần thiết, nhưng vẫn chưa có con số chính xác về lượng cần thiết cho cơ thể.
Nhu cầu an toàn, tương đương với nhu cầu đề nghị, là yêu cầu duy trì sức khỏe và đảm bảo dự trữ dinh dưỡng đầy đủ cho hầu hết các cá nhân khỏe mạnh Trong bất kỳ quần thể nào, nguy cơ thiếu dinh dưỡng là rất thấp Nhu cầu này giúp cơ thể có đủ dự trữ dinh dưỡng cần thiết.
Theo tổ chức y tế thế giới (1985 ) có thể tính nhu cầu năng lượng cả ngày từ nhu cầu chuyển hoá cơ bản theo các hệ số sau:
Bảng 1.Công thức tính chuyển hoá cơ bản dựa theo cân nặng[6], [5]
Chuyển hoá cơ bản (kcal/ngày)
W: Trọng lượng cơ thể, đơn vị là: kg
Bảng 2 Hệ số nhu cầu năng lượng cả ngày của người trưởng thành[2]
Ví dụ: Một người cân nặng 50 kg, tuổi 30 là nam giới, lao động vừa, nhu cầu năng lượng cả ngày như sau:
(15,3 x 50 + 679) x 1,78 = 2570 kcal Để dễ nhớ có thể tính nhu cầu năng lượng trung bình như sau:
- Người lớn: 50 kcal/kg trọng lượng cơ thể/ngày
- Trẻ em: 100 kcal/kg trọng lượng cơ thể/ngày
Duy trì cân nặng hợp lý là rất quan trọng Ở trẻ em, việc tăng cân là dấu hiệu của sự phát triển bình thường và dinh dưỡng đầy đủ Đối với người trưởng thành trên 25 tuổi, việc giữ cân nặng ổn định là cần thiết, vì cả tình trạng béo phì và gầy gò đều có thể gây hại cho sức khỏe.
Chức năng chủ yếu của protein trong cơ thể là tạo hình, ngoài ra còn bị thiêu đốt để cho ra năng lượng khi cơ thể thiếu năng lượng
Nhu cầu protein thay đổi theo lứa tuổi và chất lượng của thực phẩm Trẻ em cần nhiều protein hơn, trong khi protein từ động vật có giá trị sinh học cao hơn so với protein từ thực vật.
Nhu cầu an toàn theo protein chuẩn
Nhu cầu protein thực tế = -
Chỉ số chất lượng protein thực tế
Theo Viện Dinh dưỡng, hệ số sử dụng đạm (NPU) trong khẩu phần ăn phổ biến ở Việt Nam khoảng 60% Do đó, nhu cầu protein thực tế của người dân cần được xác định chính xác để đảm bảo sức khỏe và phát triển tối ưu.
Nhu cầu dinh dưỡng tăng cao ở trẻ em, phụ nữ mang thai, cho con bú và những người mắc các tình trạng sinh lý hoặc bệnh lý như suy thận mạn tính có lọc máu chu kỳ, cũng như một số bệnh nhiễm khuẩn.
Lipid là nguồn năng lượng dồi dào, cung cấp nhiều vitamin tan trong chất béo và đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc của nhiều tổ chức trong cơ thể, đặc biệt là cấu trúc màng.
Nhu cầu lipid nên vào khoảng 15 – 25% năng lượng khẩu phần Trong đó[6]
- Acid béo không no đơn ≤10%
- Acid béo không no kép ≤ 10%
Nếu dư chất béo trong thức ăn cơ thể dự trữ chỉ ở dạng triaxylglycerol
Cũng như với glucid cơ thể người có thể thích ứng với sự thay đổi lớn lượng chất béo trong thức ăn đưa vào cơ thể
Thiếu hụt acid béo cần thiết do lượng tiêu thụ rất thấp có thể dẫn đến triệu chứng viêm da có vẩy, đây là biểu hiện đặc trưng của tình trạng này.
Nếu dư thừa chất béo trong thức ăn sẽ làm tăng lipid huyết thanh dẫn đến nguy cơ bệnh tim mạch, đái tháo đường và đột tử
Glucid đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp năng lượng cho cơ thể Khi lượng glucid tiêu thụ vượt quá nhu cầu năng lượng, chúng sẽ được lưu trữ dưới dạng glycogen và triacylglycerol Cơ thể con người có khả năng thích ứng với sự biến đổi lớn trong lượng glucid hấp thụ.
Khẩu phần ăn nên chứa 60-70% năng lượng từ glucid Tuy nhiên, việc tiêu thụ quá nhiều glucid, đặc biệt là glucid tinh chế, có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh sâu răng và đái tháo đường Do đó, lượng glucid tinh chế không nên vượt quá 10% tổng năng lượng khẩu phần Năng lượng từ glucid được tính bằng cách lấy tổng năng lượng khẩu phần trừ đi năng lượng từ protein và lipid.
Chất xơ được khuyến nghị khoảng 30-40g mỗi ngày để đảm bảo an toàn và mang lại lợi ích cho sức khỏe Việc tiêu thụ quá nhiều chất xơ có thể cản trở sự hấp thu các chất dinh dưỡng, trong khi lượng chất xơ quá ít sẽ gây ra nhiều tác động tiêu cực cho cơ thể.
Các loại xơ cellulose giúp tăng khối lượng phân và giảm thời gian ứ đọng trong ruột Xơ gỗ (lignin) có khả năng hấp thu cholesterol vào máu, trong khi các chất xơ nhầy (pectin) tạo gel nhầy, giảm hấp thu nhiều chất dinh dưỡng, từ đó hỗ trợ phòng ngừa bệnh béo phì và đái tháo đường.
Chất khoáng được phân thành hai loại chính: chất khoáng đại lượng và chất khoáng vi lượng Chất khoáng đại lượng có hàm lượng lớn hơn 5g trong cơ thể và nhu cầu hàng ngày tối thiểu khoảng 100mg, bao gồm các khoáng chất như Canxi, Photpho và Magie.
Một chế độ ăn thông thường có thể đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể, nhưng cần lưu ý rằng các chất khoáng vi lượng chỉ chiếm dưới 5g trong cơ thể và nhu cầu hàng ngày của chúng là rất nhỏ.
≤ 15mg như sắt, iod, fluor, kẽm, selen, coban …
Bệnh STMT – LMCK và các mối liên quan với tình trạng dinh dưỡng
1.4.1 Nguyên tắc dinh dƣỡng điều trị Đối với bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần những chất dinh dưỡng vi lượng và đại lượng khác nhau tùy thuộc vào tình trạng dinh dưỡng của mỗi cá nhân, mức độ chức năng thận, phương pháp điều trị[2, 7], [5], [8]
Bảng 5 Nhu cầu dinh dƣỡng hàng ngày của bệnh nhân STMT – LMCK[3]
Dinh dƣỡng Thẩm tách máu
1,2 -2g/kg nếu bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng Năng lượng (duy trì) 35kcal/kg
Chất béo (nếu cholesterol máu cao)
Dịch lỏng Nước tiểu mất + dịch nôn, đi đại tiện + 300 – 500ml
Vitamin Các vitamin tan trong nước + 15IU vitamin E, vitamin D cho phù hợp
1.4.2 Hậu quả suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân STMT-LMCK
Suy dinh dưỡng (SDD) là một hiện tượng phổ biến trong lâm sàng, nhưng vẫn chưa được quan tâm đúng mức, đặc biệt tại Việt Nam, nơi mà Khoa học dinh dưỡng lâm sàng chưa phát triển và chưa được đưa vào chương trình đào tạo y khoa Ngay cả ở các quốc gia có nền kinh tế phát triển, SDD vẫn là vấn đề đáng lo ngại trong lĩnh vực lâm sàng, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị, tỷ lệ tử vong, biến chứng, cũng như thời gian và chi phí điều trị.
Nghiên cứu của trường Đại học Minnesolta tại Mỹ cho kết quả như sau:
- 25 – 50% bệnh nhân nhập viện SDD
- 25 – 30% trở thành SDD trong thời gian điều trị
- 69% bệnh nhân nội trú có sự giảm sút về dinh dưỡng
Nhìn chung, SDD liên quan đến 25% tỷ lệ mắc bệnh, 5% tỷ lệ tử vong và kéo dài thời gian điều trị[13],[15]
1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đền tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT- LMCK
Để phòng ngừa suy dinh dưỡng (SDD), người bình thường cần tối thiểu 0,6-0,75g protein/kg/ngày Đối với bệnh nhân suy thận mạn tính (STMT) không có lọc máu, nhu cầu protein cao hơn, từ 1,2-1,4g/kg/ngày, là cần thiết để duy trì cân bằng nitơ.
Nhu cầu năng lượng của bệnh nhân STMT-LMCK phụ thuộc vào mức tiêu hao năng lượng trong hoạt động hàng ngày cũng như tình trạng bệnh lý cụ thể của từng bệnh nhân Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc đánh giá đúng nhu cầu năng lượng là rất quan trọng để đảm bảo cung cấp dinh dưỡng hợp lý cho bệnh nhân.
Nhu cầu năng lượng của bệnh nhân STMT-LMCK cao hơn so với người bình thường, đặc biệt trong những ngày không lọc máu Trong những ngày lọc máu, nhu cầu năng lượng cần tăng thêm khoảng 10-20% do tình trạng dị hóa và mất dinh dưỡng Mức năng lượng tối thiểu khuyến nghị cho bệnh nhân STMT-LMCK trong giai đoạn ổn định là 30-35 Kcal/kg/ngày.
Trong kỹ thuật lọc máu, sự chuyển hóa protein và năng lượng của bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, trong đó màng lọc, dịch lọc và chất lượng cuộc lọc là những yếu tố quan trọng nhất.
- Sử dụng màng lọc không hòa hợp sinh học làm tăng tiết các yếu tố tăng dị hóa
- Tình trạng toan chuyển hóa cũng kích thích dị hóa protein Sử dụng dịch lọc bicarbonate, lọc máu đầy đủ sẽ tránh được tình trạng này
Liều lọc là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT-LMCK Nghiên cứu cho thấy rằng lọc máu không đầy đủ có liên quan đến tình trạng chán ăn, và tốc độ dị hóa protein phụ thuộc vào chất lượng của quá trình lọc.
- Chất lượng cuộc lọc được đánh giá bằng các chỉ số[11], [9], [12]:
- Tỷ lệ giảm urê của cuộc lọc ( URR ): được tính bằng công thức:
Trong đó: Co là nồng độ urê trước lọc
Ct là nồng độ urê sau lọc
Tỷ lệ này ≥ 65% được coi là lọc máu đầy đủ[11], [9], [12],[31] , [35]
Kt/V là một chỉ số quan trọng trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng, liên quan chặt chẽ đến các chỉ số như albumin huyết thanh và tốc độ dị hóa protein (PCR).
Kt/V là chỉ số quan trọng trong lọc máu, thể hiện mối quan hệ giữa lượng ure được loại bỏ (Kt) và thể tích phân bố ure trong cơ thể (V) Giá trị Kt/V phụ thuộc vào hệ số thanh thải ure của máy lọc, thời gian lọc và lưu lượng máu Khi chỉ số Kt/V đạt mức ≥ 1,2, điều này cho thấy quá trình lọc máu được thực hiện đầy đủ.
PCR là tỷ lệ dị hóa protein, dùng để đánh giá lượng protein được cung cấp trong khẩu phần ăn, tính bằng g/kg/ngày [70], [76]
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối tương quan giữa chỉ số Kt/V và PCR Trong tài liệu "Biến chứng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ và thẩm phân phúc mạc," Ililez & CS (2000) đã chứng minh rằng khi tăng liều lọc và chỉ số Kt/V, giá trị PCR cũng tăng lên một cách có ý nghĩa Chauveau & Laroumet (1997) cũng khẳng định rõ ràng mối liên hệ này, được thể hiện qua hình 1A & 1B.
Nghiên cứu cho thấy mối tương quan giữa chất lượng cuộc lọc (Kt/V ure) và lượng protein trong khẩu phần ăn dựa trên chất liệu màng lọc Cụ thể, với cùng một giá trị Kt/V, màng lọc làm từ chất liệu tổng hợp thường cho phép lượng protein khẩu phần cao hơn so với màng lọc cellulose.
Hình 1B: Tương quan giữa chất lượng cuộc lọc (Kt/V ure) và protein khẩu phần Tương quan tuyến tính, chặt chẽ giữa Kt/V và protein khẩu phần
Mà ng tổ ng hợp
1.4.3.4 Mất các chất dinh dưỡng
Trong quá trình lọc máu, bệnh nhân thường gặp phải sự thay đổi bất thường về thành phần acid amin trong máu, với lượng acid amin cần thiết giảm và lượng acid amin không cần thiết tăng cao Khoảng 25-30g protein của cơ thể bị dị hóa để bù đắp cho sự mất mát qua lọc, trong khi albumin và các globulin miễn dịch cũng bị mất Trong một phiên lọc kéo dài 4 giờ, khoảng 25g glucose bị mất qua dịch lọc, dẫn đến sự mất cân bằng nitơ-năng lượng nếu bệnh nhân không tuân thủ chế độ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng.
Bệnh nhân lọc máu thường bị thiếu hụt vitamin tan trong nước, như vitamin B6, vitamin C và acid folic, do mất mát qua quá trình lọc và chế độ ăn uống không đủ Do đó, nhu cầu về các vitamin này ở bệnh nhân lọc máu cao hơn so với người bình thường.
1.4.3.5 Giảm các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn Ở bệnh nhân STMT-LMCK, chỉ số urê máu cao, tình trạng urê ức chế trực tiếp quá trình đồng hóa protein, mặt khác nó còn gây nên hội chứng về tiêu hóa: buồn nôn, chán ăn, tiêu chảy… dẫn đến giảm lượng dinh dưỡng ăn vào và giảm hấp thu Ngoài ra tình trạng toan chuyển hóa do urê máu cao cũng là tác nhân gây tăng dị hóa protein [32] Giảm thời gian lọc
Urê máu trước lọc thấp
Hiệu quả lọc máu kém
Chán ăn, lượng protein ăn vào giảm
Sơ đồ 2 Liên quan giữa chất lƣợng cuộc lọc và tình trạng dinh dƣỡng ở bệnh nhân STMT-LMCK
Chất lượng lọc máu kém và tỷ lệ giảm urê thấp khiến bệnh nhân luôn trong tình trạng mệt mỏi và chán ăn, dẫn đến lượng protein nạp vào cơ thể giảm Kết quả là mức urê máu trước khi lọc tăng ít, làm giảm thời gian lọc và tạo ra vòng xoắn bệnh lý.
Yếu tố tâm lý sợ ăn đạm sau một thời gian điều trị bảo tồn với chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ cũng làm giảm cung cấp protein
Tình trạng tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu kéo dài với những đợt nhập viện làm trầm trọng thêm cảm giác chán ăn, giảm hấp thu [26]
Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT – LMCK
Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tổng hợp các đặc điểm về chức năng, cấu trúc và hóa sinh, phản ánh khả năng đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể.
Nhiều nghiên cứu toàn cầu đã chỉ ra rằng chỉ số BMI có mối liên hệ đáng kể với nguy cơ tử vong Nghiên cứu của Beddhu và cộng sự (2003) đã làm rõ điều này.
Một nghiên cứu trên 70,028 bệnh nhân LMCK tại Mỹ cho thấy rằng những bệnh nhân có chỉ số BMI ≥ 25 có nguy cơ tử vong thấp hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm có chỉ số BMI thấp, với p