Luận văn thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại trung tâm y tế huyện kinh môn, tỉnh hải dương tháng 4, 5 năm 2019

[ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO- BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG MẠC THỊ THÚY H P THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN KINH MÔN, TỈNH HẢI DƯƠNG THÁNG 4,5 NĂM 2019 U H LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 HÀ NỘI, 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO- BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG MẠC THỊ THÚY THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG H P MẠC THỊ THÚY ĐẾN GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN KINH MÔN, TỈNH HẢI DƯƠNG THÁNG 4,5 NĂM 2019 U LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 H GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: GS.TS PHAN VĂN TƯỜNG HÀ NỘI, 2020 i LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập năm qua, q trình hồn thiện luận văn tốt nghiệp chuyên ngành Quản lý bệnh viện Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới: Ban Giám hiệu nhà trường, quý thầy cô giáo, mơn phịng ban Trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội trang bị kiến thức, tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập xây dựng luận văn Xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Người Thầy tận tình hướng dẫn tơi suốt q trình hồn thiện luận văn- GS.TS Phan Văn Tường H P Ban Lãnh đạo Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn- Nơi tiến hành nghiên cứu ủng hộ, tạo điều kiện tốt để thực luận văn Các bạn lớp Thạc sỹ Quản lý bệnh viện 10-1B trao đổi, chia sẻ kinh nghiệm suốt trình học tập Sau xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, đồng nghiệp động viên, ủng U hộ tơi suốt q trình học tập Một lần xin chân thành cảm ơn! H Hà Nội, ngày 04 tháng năm 2020 Học viên Mạc Thị Thúy ii MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC BIỂU viii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ix ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hồ sơ bệnh án H P 1.1.1 Khái niệm bệnh án hồ sơ bệnh án 1.1.2 Tầm quan trọng hồ sơ bệnh án 1.1.3 Thành phần hồ sơ bệnh án 1.1.4 Quy định ghi hồ sơ bệnh án 1.1.5 Tiêu chuẩn đánh giá ghi hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu U 1.2 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án qua nghiên cứu giới Việt Nam 1.2.1 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án giới H 1.2.2 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án Việt Nam .10 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến ghi hồ sơ bệnh án qua nghiên cứu giới Việt Nam 13 1.3.1 Yếu tố cá nhân 13 1.3.2 Yếu tố quản lý 15 1.3.3 Yếu tố môi trường sách sở vật chất 16 1.4 Thông tin địa bàn nghiên cứu 17 1.4.1 Giới thiệu chung Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn 17 1.4.2 Một số văn liên quan đến thực ghi hồ sơ bệnh án cấp độ Trung tâm Y tế 18 1.4.3 Công tác quản lý hồ sơ bệnh án thực bệnh án điện tử 19 1.5 Khung lý thuyết 21 iii Chương 223 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23 2.1.2 Tiêu chuẩn không lựa chọn 23 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 24 2.2.1 Thời gian nghiên cứu 24 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 24 2.3 Thiết kế nghiên cứu 24 2.4 Cỡ mẫu 24 2.4.1 Cỡ mẫu định lượng 24 H P 2.4.2 Cỡ mẫu định tính 24 2.5 Phương pháp chọn mẫu 25 2.5.1 Nghiên cứu định lượng .25 2.5.2 Nghiên cứu định tính 25 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 26 U 2.6.1 Xây dựng công cụ thu thập số liệu 26 2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu định lượng 26 2.6.3 Phương pháp thu thập số liệu định tính 27 H 2.7 Các biến số nghiên cứu 28 2.7.1 Mục tiêu nghiên cứu 1: Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú trụ sở Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn (Phụ lục 1) .28 2.7.2 Mục tiêu 2: Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú trụ sở Trung tâm Y tế huyện Kinh Mơn năm 2019 28 2.8 Khái niệm, định nghĩa dùng nghiên cứu .29 2.9 Phương pháp phân tích số liệu 30 2.9.1 Phân tích số liệu định lượng 30 2.9.2 Phân tích số liệu định tính 30 2.10 Đạo đức nghiên cứu 30 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .31 3.1 Thông tin chung hồ sơ bệnh án nghiên cứu .31 iv 3.2 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú nhân viên y tế trụ sở Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn 32 3.2.1 Phần thông tin chung hồ sơ bệnh án 32 3.2.2 Thực trạng ghi phần bệnh án 39 3.2.2.2 Thực trạng ghi phần khám bệnh .40 3.2.3 Thực trạng ghi phần nội dung bên hồ sơ bệnh án 44 3.2.4 Thực trạng ghi phần tổng kết bệnh án .48 3.2.5 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án chung 50 3.2.5.1 Thực trạng ghi phần HSBA khoa, HSBA chung 50 Biểu đồ 3.2 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án theo khoa ghi HSBA chung .51 H P 3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi hồ sơ bệnh án nội trú trụ sở Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn năm 2019 52 3.2.1 Nhóm yếu tố cá nhân 52 3.2.2 Nhóm yếu tố quản lý 54 3.2.3 Nhóm yếu tố mơi trường sách sở vật chất 59 U Chương BÀN LUẬN 60 4.1 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú trụ sở Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn năm 2019 60 H 4.1.1 Phần thông tin chung .60 4.1.2 Phần bệnh án 62 4.1.3 Phần nội dung bên hồ sơ bệnh án 65 4.1.4 Phần tổng kết bệnh án 66 4.1.5 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án phần 68 4.1.6 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án theo khoa, hồ sơ bệnh án chung 69 4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi hồ sơ bệnh án nhân viên y tế trụ sở Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn năm 2019 70 4.2.1 Nhóm yếu tố cá nhân 70 4.2.2 Nhóm yếu tố quản lý 72 4.2.3 Nhóm yếu tố mơi trường sách, sở vật chất 75 4.3 Hạn chế nghiên cứu biện pháp khắc phục 76 v 4.3.1 Hạn chế nghiên cứu 76 4.3.2 Biện pháp khắc phục 77 KẾT LUẬN .78 4.1 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú trụ sở Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn năm 2019 78 4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi hồ sơ bệnh án nhân viên y tế trụ sở Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn năm 2019 78 KHUYẾN NGHỊ .79 TÀI LIỆU THAM KHẢO 80 PHỤ LỤC 84 H P H U vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm Y tế BS Bác sỹ CKI Chuyên khoa I CKII Chuyên khoa II CLS Cận lâm sàng CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản ĐTV Điều tra viên HSBA Hồ sơ bệnh án HSCC Hồi sức cấp cứu KCB Khám chữa bệnh H P KH-TC-ĐD Kế hoạch- Tài chính- Điều dưỡng KKB Khoa Khám bệnh NB Người bệnh NCV Nghiên cứu viên NHS Nữ hộ sinh NVYT PVS TLN TTYT XN U H Nhân viên Y tế Phỏng vấn sâu Thảo luận nhóm Trung tâm Y tế Xét nghiệm vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Số lượng HSBA theo khoa .31 Bảng 3.2 Tỷ lệ ghi đạt phần hành HSBA 32 Bảng 3.3 Phân bố lỗi sai phần hành .33 Bảng 3.4 Tỷ lệ ghi đạt phần quản lý người bệnh 34 Bảng 3.5 Phân bố lỗi sai phần quản lý người bệnh 35 Bảng 3.6 Tỷ lệ ghi đạt phần chẩn đoán .36 Bảng 3.7 Phân bố lỗi sai phần chẩn đoán 37 Bảng 3.8 Tỷ lệ ghi đạt phần tình trạng viện 38 H P Bảng 3.9 Phân bố lỗi sai phần tình trạng viện .38 Bảng 3.10 Tỷ lệ ghi đạt phần lý vào viện hỏi bệnh 39 Bảng 3.11 Tỷ lệ ghi đạt phần khám bệnh 40 Bảng 3.12 Tỷ lệ ghi đạt phần chẩn đoán, tiên lượng hướng điều trị 41 Bảng 3.13 Phân bố lỗi sai phần bệnh án 42 U Bảng 3.14 Tỷ lệ ghi đạt phần nội dung bên HSBA 44 Bảng 3.15 Phân bố lỗi sai phần nội dung bên HSBA 46 Bảng 3.16 Tỷ lệ ghi đạt phần tổng kết bệnh án 48 H Bảng 3.17 Phân bố lỗi sai phần tổng kết bệnh án .49 Bảng 3.18 Điểm phần ghi HSBA khoa, HSBA chung .50 viii DANH MỤC BIỂU Biểu đồ 3.1 Phân bố hồ sơ bệnh án theo tình trạng BHYT .31 Biểu đồ 3.2 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án theo khoa ghi HSBA chung 51 H P H U