KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Thông tin chung về hồ sơ bệnh án trong nghiên cứu
Bảng 3.1 Số lượng HSBA theo khoa
Khoa lâm sàng Số lượng Tỷ lệ (%)
Kết quả phân tích cho thấy khoa Ngoại tổng hợp có số lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) cao nhất, chiếm 27,8% tổng số HSBA được xem xét, trong khi khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSSKSS) có số lượng thấp nhất với 55 HSBA, chiếm 22,8%.
Có BHYT Không có BHYT
Biểu đồ 3.1 Phân bố hồ sơ bệnh án theo tình trạng BHYT
Trong nghiên cứu, có 214 hồ sơ bệnh án (HSBA) có bảo hiểm y tế (BHYT), chiếm 89% tổng số hồ sơ, trong khi 27 HSBA không có BHYT, chiếm 11% Thống kê này phản ánh thực trạng tại Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn, nơi đa số bệnh nhân đến khám chữa bệnh đều có BHYT.
3.2 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú của nhân viên y tế tại trụ sở chính của Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn
3.2.1 Phần thông tin chung trong hồ sơ bệnh án 3.2.1.1 Ghi phần hành chính
Bảng 3.2 Tỷ lệ ghi đạt phần hành chính của HSBA
11 Mục họ tên, địa chỉ người nhà cần báo tin
Theo bảng 3.2, có 10/11 mục đạt tỷ lệ từ 80% trở lên ở hầu hết các khoa Mục ngoại kiều ghi nhận tỷ lệ cao nhất với 95,9%, tiếp theo là họ và tên bệnh nhân đạt 90,0% Mục sinh ngày đạt 89,6%, và mục giới đạt 89,2%.
BHYT đạt 88,0%, trong khi mục dân tộc đạt 86,7% và mục đối tượng đạt 85,9% Mục địa chỉ ghi nhận 85,5%, trong đó họ tên và địa chỉ người nhà cần báo tin chỉ đạt 80,1% Hai khoa không đạt yêu cầu ở tiểu mục này là khoa Ngoại tổng hợp với 76,1% và khoa Nội tổng hợp với 77,0% Trong phần hành chính, có 1/11 tiểu mục không đạt yêu cầu, cụ thể là mục nơi làm việc với 77,6% Hai khoa không đạt tại mục này là khoa CSSKSS với 56,4% và khoa Ngoại tổng hợp với 68,7%.
Bảng 3.3 Phân bố lỗi sai trong phần hành chính
Mục ghi Lỗi không đạt Tần số Tỷ lệ (%)
Họ và tên bệnh nhân n= 24
Ghi không đúng quy định 2 8,3
Chữ viết không đọc được 22 91,7
Ghi không đúng hoặc ghi nhưng chữ viết không đọc được
Không ghi hoặc không khoanh tròn 4 15,4
Ghi nhưng chữ viết không đọc được 27 77,1
Ghi nhưng chữ viết không đọc được 17 53,1
Ghi nhưng chữ viết không đọc được hoặc ghi nhưng không đúng quy định
Ghi không đầy đủ thông tin 30 85,7
Ghi nhưng chữ viết không đọc được 5 14,3
Có ghi nhưng chữ viết không đọc được 6 11,1
Không ghi 48 88,9 Đối tượng Ghi không đúng quy định 24 70,6
Ghi không đầy đủ các thông tin trên 29 100,0
Mục họ tên, địa chỉ người nhà cần báo tin
Ghi không đầy đủ thông tin 33 68,7
Ghi nhưng chữ viết không đọc được 15 31,3
Theo bảng thống kê, lỗi thường gặp trong các mục họ và tên bệnh nhân, nghề nghiệp chủ yếu xuất phát từ việc chữ viết ẩu, khó đọc hoặc không thể đọc được Các mục khác thường gặp lỗi do thông tin ghi không đầy đủ, không đúng quy định hoặc không được ghi Đặc biệt, mục nơi làm việc có tới 88,9% hồ sơ bệnh án (HSBA) gặp lỗi không ghi, trong khi 68,7% HSBA ghi không đầy đủ ở mục họ tên và địa chỉ người nhà cần báo tin.
3.2.1.2 Thực trạng ghi phần quản lý người bệnh
Bảng 3.4 Tỷ lệ ghi đạt phần quản lý người bệnh
8 Tổng số ngày điều trị 57 93,4 61 91,0 54 93,1 52 94,5 224 92,9
Bảng 3.4 cho thấy trong tổng số 8 mục, có 7 mục đạt tỷ lệ ghi từ 80% trở lên Mục chuyển đến bệnh viện có tỷ lệ cao nhất là 94,2%, tiếp theo là tổng số ngày điều trị đạt 92,9%, ra viện 92,1%, chuyển khoa 91,7%, vào khoa 90,0%, vào viện 87,6%, và mục trực tiếp vào đạt 81,3% tại 3 khoa lâm sàng (khoa Nhi 84,5%; khoa CSSKSS 81,8%; khoa Nội tổng hợp 80,3%) Khoa Ngoại tổng hợp ghi nhận chưa đạt yêu cầu với tỷ lệ 79,1% Trong phần quản lý người bệnh, tiểu mục nơi giới thiệu chỉ đạt 76,3%, với khoa Nhi đạt 84,5% nhưng các khoa CSSKSS (74,5%), Nội tổng hợp (73,8%) và Ngoại tổng hợp (73,1%) đều chưa đạt yêu cầu.
Bảng 3.5 Phân bố lỗi sai trong phần quản lý người bệnh
Mục ghi Lỗi không đạt Tần số Tỷ lệ
Ghi nhưng chữ viết không đọc được 13 43,3
Ghi không đúng quy định 42 93,3
Ghi không đúng quy định 52 91,2
Có ghi nhưng ghi nhầm khoa 0 0,0
Chữ viết xấu, khó đọc 5 35,7
Ghi nhầm tên bệnh viện 0 0,0
Bảng trên chỉ ra rằng các mục như vào viện, vào khoa, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện và tổng số ngày điều trị thường gặp lỗi ghi chép không đầy đủ Đặc biệt, mục trực tiếp vào và nơi giới thiệu chủ yếu do ghi không đúng quy định, với tỷ lệ sai sót lên tới 93,3%.
3.2.1.3 Thực trạng ghi phần chẩn đoán
Bảng 3.6 Tỷ lệ ghi đạt phần chẩn đoán
CSSKSS (n= 55) Đánh giá chung (N= 241) Tần số
3 Khi vào khoa điều trị 57 93,4 63 94,0 52 89,7 51 92,7 223 92,5
4 Bệnh chính khi ra viện 51 83,6 56 83,6 53 91,4 53 96,4 213 88,4
5 Bệnh kèm theo khi ra viện 59 96,7 60 89,5 53 91,4 52 94,5 224 92,9
Theo bảng 3.4, thực trạng ghi chép phần chẩn đoán cho thấy tất cả 6/6 mục đều đạt yêu cầu Mục cấp cứu/KKB có tỷ lệ đạt cao nhất là 95,0%, tiếp theo là mục bệnh kèm theo khi ra viện đạt 92,9%, và mục khi vào khoa điều trị đạt 92,5% Mục bệnh chính khi ra viện đạt 88,4%, trong khi mục nơi chuyển đến có tỷ lệ thấp nhất là 82,6%, với chỉ khoa Nhi đạt yêu cầu 100,0%, còn 3 khoa khác chưa đạt yêu cầu.
78,2%; Nội tổng hợp 77,0%; Ngoại tổng hợp 76,1%)
Có ghi nhưng không thống nhất với ngày cho ra viện trong tờ điều trị
Tổng số ngày điều trị (n= 17)
Có ghi nhưng không chính xác/không đủ 15 88,2
Bảng 3.7 Phân bố lỗi sai trong phần chẩn đoán
Mục ghi Lỗi không đạt Tần số Tỷ lệ
Ghi nhưng chữ viết không đọc được 5 11,9
Ghi không đúng quy định 36 85,7
Có ghi nhưng chữ viết không đọc được 2 16,6
Khi vào khoa điều trị n= 18
Có ghi nhưng chữ viết không đọc được 3 16,6
Bệnh chính khi ra viện n= 28
Ghi nhưng không đọc được 4 14,3
Bệnh kèm theo khi ra viện n= 17
Ghi nhưng không đọc được 4 23,5
Lỗi sai sót chủ yếu trong việc ghi chép tại mục nơi chuyển đến chiếm 85,7%, trong khi đó, các mục KKB/Cấp cứu và bệnh chính khi ra viện cũng thường gặp lỗi ghi không đầy đủ với tỷ lệ lần lượt là 83,4%.
3.2.1.4 Thực trạng ghi phần tình trạng ra viện
Bảng 3.8 Tỷ lệ ghi đạt phần tình trạng ra viện
Stt Biến số nghiên cứu
CSSKSS (n= 55) Đánh giá chung (N= 241) Tần số
2 Điền đủ thông tin ngày, tháng, năm và trưởng khoa ký, ghi rõ họ tên ở cuối tờ ngoài cùng
3 Không viết tắt ở phần thông tin chung
Bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ ghi tình trạng ra viện tương đối cao, với 6/8 mục đạt 100% tại các khoa nghiên cứu Mục ghi đầy đủ thông tin ngày, tháng, năm và chữ ký của trưởng khoa đạt 92,1%, trong đó khoa Nội tổng hợp đạt cao nhất với 95,1%, còn khoa CSSKSS đạt thấp nhất với 85,5% Bên cạnh đó, mục không viết tắt ở phần thông tin chung đạt 91,7%, với khoa Ngoại tổng hợp đạt tỷ lệ cao nhất.
96,5%; khoa đạt thấp nhất là khoa CSSKSS 80,0%)
Bảng 3.9 Phân bố lỗi sai trong phần tình trạng ra viện
Mục ghi Lỗi không đạt Tần số Tỷ lệ % Điền đủ thông tin ngày, tháng, năm và trưởng khoa ký, ghi rõ họ tên ở cuối tờ ngoài cùng n = 19
Ghi không đúng quy định (bác sỹ ký không phải trưởng/phó khoa)
Không viết tắt ở phần thông tin chung n = 20
Có từ viết tắt trong phần thông tin chung ít nhất một chữ mà chưa được quy định
Lỗi không đạt trong việc điền thông tin ngày, tháng, năm và chữ ký của trưởng khoa chiếm tỷ lệ 63,1% do thông tin không đầy đủ, trong khi 36,9% là do việc ghi thông tin không đúng quy định, cụ thể là bác sĩ ký không phải là trưởng hoặc phó khoa.
3.2.2 Thực trạng ghi phần bệnh án
3.2.2.1 Thực trạng ghi phần lý do vào viện và hỏi bệnh
Bảng 3.10 Tỷ lệ ghi đạt phần lý do vào viện và hỏi bệnh
CSSKSS (n= 55) Đánh giá chung (N= 241) Tần số
3 Tiền sử bệnh bản thân 50 82,0 55 82,1 47 81,0 45 81,8 197 81,7
4 Tiền sử bệnh gia đình 49 80,3 53 79,1 47 81,0 45 81,8 194 80,5
5 Mục đặc điểm liên quan đến bệnh
Bảng 3.10 cho thấy rằng trong việc ghi chép lý do vào viện và hỏi bệnh, có 4/5 mục đạt tỷ lệ từ 80% trở lên, trong đó lý do vào viện cao nhất với 89,6% Ba mục còn lại, bao gồm tiền sử bệnh bản thân, quá trình bệnh lý và tiền sử bệnh gia đình, có tỷ lệ gần tương đương, lần lượt là 81,7%.
Trong bài viết này, tỷ lệ đạt yêu cầu về quá trình bệnh lý là 80,9% và tiền sử bệnh gia đình là 80,5% Tuy nhiên, khoa CSSKSS chỉ đạt 74,5% trong mục quá trình bệnh lý, trong khi khoa Ngoại tổng hợp đạt 79,1% ở mục tiền sử bệnh gia đình Đặc biệt, chỉ có 39,4% đạt yêu cầu ở mục đặc điểm liên quan đến bệnh, trong đó khoa CSSKSS ghi nhận tỷ lệ cao nhất là 89,1%.
79,3%; khoa Nội tổng hợp và khoa Ngoại tổng hợp đều có tỷ lệ 0,0%)
3.2.2.2 Thực trạng ghi phần khám bệnh
Bảng 3.11 Tỷ lệ ghi đạt phần khám bệnh
CSSKSS (n= 55) Đánh giá chung (N= 241) Tần số
Bảng 3.11 chỉ ra rằng trong phần khám bệnh có 4 mục, trong đó chỉ có mục tóm tắt bệnh án đạt yêu cầu với tỷ lệ 83,4% tại 4 khoa nghiên cứu Ba mục còn lại không đạt yêu cầu (dưới 80%): mục các xét nghiệm và CLS cần làm đạt 76,3% (khoa CSSKSS ghi đạt 81,1%; các khoa khác không đạt: Ngoại tổng hợp 76,1%; Nội tổng hợp 75,4%; Nhi 72,4%); mục khám các cơ quan chỉ đạt 71,8% (cả 4 khoa đều không đạt); và mục toàn thân đạt 70,5% (khoa CSSKSS ghi đạt 80,0%; còn lại 3 khoa không đạt: Nội tổng hợp 70,5%; Ngoại tổng hợp 70,1%; Nhi 62,1%).
3.2.2.3 Thực trạng ghi phần chẩn đoán, tiên lượng và hướng điều trị
Bảng 3.12 Tỷ lệ ghi đạt phần chẩn đoán, tiên lượng và hướng điều trị
CSSKSS (n= 55) Đánh giá chung (N= 241) Tần số
1 Bệnh chính được chẩn đoán khi vào khoa điều trị
6 Thông tin ngày, tháng, năm, bác sỹ làm bệnh án ký và ghi rõ họ tên
7 Không viết tắt ở phần bệnh án 55 90,2 60 89,5 46 79,3 45 81,8 206 85,5
Bảng 3.12 cho thấy có 7 mục trong phần chẩn đoán, tiên lượng và hướng điều trị đạt tỷ lệ từ 80% trở lên Cụ thể, mục chẩn đoán phân biệt đạt 91,3%, bệnh kèm theo 89,6% (khoa Nhi chỉ đạt 74,1%), tiên lượng 88,4%, không viết tắt trong bệnh án 85,5% (khoa Nhi đạt 79,3%), bệnh chính chẩn đoán khi vào khoa điều trị 83,4% (khoa Nhi đạt 70,7%), hướng điều trị 82,6% (khoa Nhi đạt 77,6%), và thông tin ngày, tháng, năm, bác sĩ ký và ghi rõ họ tên đạt 80,1% (không đạt tại khoa Nhi 79,3%, Nội tổng hợp 78,7%, và Ngoại tổng hợp 77,6%).
Bảng 3.13 Phân bố lỗi sai trong phần bệnh án
Mục ghi Lỗi không đạt Tần số Tỷ lệ
Có ghi nhưng chữ viết không đọc được 15 60,0 Ghi quá sơ sài hoặc không đầy đủ 8 32,0
Ghi nhưng chữ viết không đọc được 20 43,4 Ghi quá sơ sài hoặc ghi không đầy đủ 23 50,0
Ghi nhưng chữ viết không đọc được 16 36,4
Tiền sử bệnh của gia đình n = 47
Ghi nhưng chữ viết không đọc được 15 31,9
Mục đặc điểm liên quan đến bệnh n = 146
Có ghi nhưng không đúng quy định 0 0,0
Ghi nhưng chữ viết không đọc được 17 23,9
Ghi thiếu một trong các mục 53 77,9
Các xét nghiệm, CLS cần làm n = 57
Có ghi nhưng không đúng quy định, ghi thiếu
Có ghi nhưng chữ viết không đọc được 18 45,0
Bệnh chính được chẩn đoán khi vào khoa điều trị (n = 40)
Ghi nhưng chữ viết không đọc được 40 100,0
Mục ghi Lỗi không đạt Tần số Tỷ lệ
Không ghi khi có bệnh kèm theo 5 20,0
Ghi nhưng chữ viết không đọc được 20 80,0 Chẩn đoán phân biệt n = 21
Ghi nhưng không đúng quy định 4 14,2
Ghi nhưng chữ viết không đọc được 24 85,8
Có ghi nhưng không đúng, không đầy đủ 25 59,5 Ghi nhưng chữ viết không đọc được 17 40,5
Ngày, tháng, năm và bác sỹ làm bệnh án n = 48
Thiếu chữ ký hoặc thiếu ghi họ tên của bác sỹ làm bệnh án
Thiếu thông tin ngày, tháng, năm 18 37,5
Không viết tắt ở phần bệnh án n = 35
Có từ viết tắt trong phần bệnh án ít nhất 1 chữ mà chưa được quy định
Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại trụ sở chính của
Nghiên cứu định tính được thực hiện thông qua 10 cuộc phỏng vấn sâu và 2 cuộc thảo luận nhóm nhằm khám phá các yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi hồ sơ bệnh án của nhân viên y tế Các yếu tố này bao gồm quy trình làm việc, sự hiểu biết về tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án, và mức độ hỗ trợ từ các công nghệ thông tin trong y tế Kết quả nghiên cứu cung cấp cái nhìn sâu sắc về những thách thức và cơ hội trong việc cải thiện chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án.
* Yếu tố cá nhân: Tuổi, giới, ý thức cá nhân, nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan trọng của HSBA; trình độ chuyên môn, thâm niên công tác
- Công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy chế làm HSBA
- Công tác đào tạo tập huấn về ghi chép HSBA
- Công tác bình hồ sơ bệnh án
- Công tác thi đua, thưởng/phạt
* Yếu tố về môi trường chính sách, cơ sở vật chất: Quá tải bệnh viện; biểu mẫu phức tạp, không thuận tiện
3.2.1 Nhóm yếu tố cá nhân
* Nhân viên y tế trẻ ghi HSBA chưa tốt
Qua PVS cho thấy, tuổi và thâm niên công tác có ảnh hưởng đến chất lượng ghi HSBA hiện nay
Theo quan sát của tôi, lỗi sai trong hồ sơ bệnh án (HSBA) thường gặp chủ yếu do các bác sĩ trẻ thực hiện Ngược lại, các bác sĩ có kinh nghiệm thường ghi chép chi tiết và đầy đủ hơn, dẫn đến việc giảm thiểu sai sót.
Năm vừa rồi, khoa tôi đã tuyển dụng nhiều điều dưỡng mới, những người này rất nhiệt tình trong công việc và học tập Tuy nhiên, họ còn gặp khó khăn trong việc ghi hồ sơ bệnh án (HSBA), vì vậy chúng tôi đã phải hướng dẫn họ rất nhiều Kiến thức học từ nhà trường và việc áp dụng vào thực tế thường có sự khác biệt lớn.
* Trình độ chuyên môn có ảnh hưởng đến ghi HSBA
Trong những năm gần đây, ngành y tế đã có những bước phát triển đáng kể, đặc biệt là tại Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn, nơi mà nguồn nhân lực y tế ngày càng được nâng cao và cải thiện.
HUPH đã trải qua nhiều thay đổi đáng kể Phó Giám đốc phụ trách chuyên môn cho biết: “Các bác sĩ có trình độ sau đại học thường thực hiện việc khám bệnh, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị hiệu quả hơn, do đó hồ sơ bệnh án (HSBA) cũng được ghi chép đầy đủ và toàn diện hơn.”
Các điều dưỡng có trình độ trung cấp thường thiếu sự sâu sắc trong việc chăm sóc bệnh nhân, chủ yếu dựa vào đánh giá và nhận xét của bác sĩ Họ thường ghi chép theo ý kiến của bác sĩ mà không có cái nhìn toàn diện về tình trạng bệnh nhân.
* Yếu tố giới tính cũng ảnh hưởng đến ghi HSBA
PVS lãnh đạo và điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng cho thấy: NVYT nam ghi HSBA chưa tốt
Nghiên cứu cho thấy rằng các bạn nữ thường viết hồ sơ bệnh án (HSBA) một cách cẩn thận và trình bày rõ ràng hơn so với các bạn nam, dẫn đến việc HSBA của họ ít bị lỗi hơn.
Trong khoa của tôi, có một số điều dưỡng nam làm việc chủ yếu trong lĩnh vực kỹ thuật Mặc dù họ thực hiện công việc nhanh chóng, nhưng khi ghi hồ sơ bệnh án (HSBA), họ có vẻ ngại ngùng và thường ghi chép một cách qua loa, dẫn đến nhiều sai sót.
Nhận thức về tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án (HSBA) trong ngành y tế không đồng đều, điều này ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA Hầu hết nhân viên y tế đều hiểu rõ vai trò của HSBA, giúp họ thực hiện việc ghi chép một cách cẩn thận, chính xác và tỉ mỉ hơn.
HSBA đóng vai trò quan trọng trong việc ghi chép quá trình điều trị của bệnh nhân, đồng thời cung cấp thông tin cần thiết cho điều dưỡng trong việc chăm sóc bệnh nhân.
Tuy nhiên, mỗi NVYT lại nhận thức khác nhau về tầm quan trọng của HSBA cũng như các mục ghi chép của HSBA
Một số mục trong hồ sơ bệnh án (HSBA) như nơi làm việc, nơi giới thiệu và nơi chuyển đến thường chỉ mang tính chất thủ tục hành chính và không được coi là quan trọng, dẫn đến việc nhiều người dễ dàng quên không ghi lại.
Việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) là rất quan trọng, tuy nhiên, có những phần ghi chép chỉ mang tính hình thức và không ảnh hưởng nhiều đến quy trình Thực tế, bảo hiểm y tế (BHYT) cũng không loại trừ chi phí trong những trường hợp này.
* Ý thức cá nhân của NVYT
Mặc dù nhận thức được tầm quan trọng của việc ghi chép chính xác và đầy đủ trong hồ sơ bệnh án (HSBA), nhưng một số nhân viên y tế vẫn chưa có ý thức tốt, dẫn đến tình trạng ghi sai và thiếu thông tin trong HSBA.
Trao đổi với điều dưỡng trưởng các khoa lâm sàng đều có cùng quan điểm:
Việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị và chăm sóc bệnh nhân, giúp tránh nhầm lẫn bệnh và đảm bảo hướng chăm sóc phù hợp Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn tình trạng một số điều dưỡng và bác sĩ chưa chú trọng trong việc ghi chép, dẫn đến sai sót và thiếu thông tin Mặc dù có ý kiến đề nghị ghi đầy đủ thông tin theo quy định, nhưng thực trạng này vẫn chưa được cải thiện, do đó cần thường xuyên nhắc nhở để nâng cao ý thức trong công tác ghi chép hồ sơ.
Các bác sĩ điều trị và điều dưỡng/nữ hộ sinh, những người trực tiếp ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA), đã thẳng thắn bày tỏ quan điểm về tình hình ghi chép HSBA hiện nay.
BÀN LUẬN
Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại trụ sở chính Trung tâm Y tế huyện
tế huyện Kinh Môn năm 2019
Kết quả nghiên cứu cho thấy thực trạng ghi hồ sơ bệnh án tại các mục hành chính đạt tỷ lệ từ 80% trở lên, với đánh giá chung và từng khoa lâm sàng Tuy nhiên, mục họ tên và địa chỉ người nhà chỉ đạt 80,1%, trong khi mục nơi làm việc đạt thấp hơn, chỉ 77,6% So với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan, tỷ lệ ghi nơi làm việc đạt 0,0% và mục họ tên, địa chỉ người nhà là 48,1% Ngược lại, nghiên cứu của Trịnh Thế Tiến cho thấy tỷ lệ ghi nơi làm việc đạt 77,6% và mục họ tên, địa chỉ người nhà đạt 93,2%.
Mục nơi làm việc của bệnh nhân đạt thấp, với 88,9% trường hợp gặp lỗi do không ghi thông tin, và 11,1% lỗi do chữ viết không rõ ràng Ngoại trừ bệnh nhân nhi và người già, những người trong độ tuổi lao động thường không điền đầy đủ thông tin Nguyên nhân chính là do thói quen của nhân viên y tế không khai thác thông tin này, nhiều người còn cho rằng địa chỉ của bệnh nhân quan trọng hơn, dẫn đến việc bỏ qua mục này.
Mục họ tên và địa chỉ người nhà đạt 80,1%, nhưng khoa Nội tổng hợp và Ngoại tổng hợp lần lượt chỉ đạt 77,0% và 76,1% Nguyên nhân chủ yếu là do 31,3% thông tin ghi không đọc được và 68,7% thông tin không đầy đủ, như thiếu số điện thoại hoặc mối quan hệ với bệnh nhân Việc chữ viết xấu và ghi ẩu cũng góp phần làm sai lệch thông tin Để khắc phục, trung tâm/khoa sẽ tổ chức tập huấn cho nhân viên y tế về quy định làm hồ sơ bệnh án và nhắc nhở họ sau mỗi thiếu sót, đồng thời áp dụng chế tài xử phạt nghiêm khắc.
4.1.1.2 Ghi phần quản lý người bệnh
Kết quả nghiên cứu cho thấy trong 8 mục quản lý người bệnh, có 7 mục đạt tỷ lệ ghi từ 80% trở lên Tuy nhiên, mục trực tiếp vào chỉ đạt 81,3%, với khoa Ngoại tổng hợp có tỷ lệ ghi chưa đạt 79,1% Mục ghi không đạt là nơi giới thiệu, chỉ đạt 76,3%, trong đó khoa Nhi đạt 84,5%; ba khoa không đạt là khoa CSSKSS 74,5%, khoa Nội tổng hợp 73,8% và khoa Ngoại tổng hợp 73,1% Nghiên cứu này có sự khác biệt so với các tác giả Phạm Thị So Em và Mai Thị Ngọc Lan.
[22], Trịnh Thế Tiến [26] có tỷ lệ ghi đạt mục nơi giới thiệu lần lượt là: 97,6%, 93,6%, 95,1%
Mục giới thiệu trong hồ sơ bệnh án có tỷ lệ sai sót cao, lên đến 91,2%, chủ yếu do việc ghi chép không đúng quy định Nhân viên y tế thường ghi là “tự đến” hoặc “không”, dẫn đến sự thiếu thống nhất giữa các khoa Nguyên nhân chính là do trung tâm chưa tổ chức tập huấn cụ thể về cách ghi hồ sơ bệnh án, chỉ mới ban hành quy định cho các khoa, phòng.
Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng phần chẩn đoán có 5 mục đều đạt từ 80% trở lên, trong đó mục nơi chuyển đến có tỷ lệ đạt thấp nhất là 82,6% Hai khoa không đạt yêu cầu là Nội tổng hợp với 77,0% và Ngoại tổng hợp với 76,1% Đáng chú ý, 85,7% lỗi do nhân viên y tế ghi không đúng quy định, trong khi 11,9% là do chữ viết khó đọc So với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan, kết quả này có phần thấp hơn.
[22] có tỷ lệ 99,7%, Trịnh Thế Tiến [26] có tỷ lệ 100%
4.1.1.4 Ghi phần tình trạng ra viện
Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án (HSBA) tại phần tình trạng ra viện cho thấy kết quả cao, với một mục đạt tỷ lệ tuyệt đối 100% là mục kết quả điều trị và hai mục khác đạt trên 80% Cụ thể, cần điền đủ thông tin ngày, tháng, năm và chữ ký của trưởng khoa, đồng thời ghi rõ họ tên ở cuối tờ ngoài cùng, không viết tắt ở phần thông tin chung Kết quả nghiên cứu này khác biệt so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan, với tỷ lệ đạt 96,2% và 65,1% cho hai mục tương ứng, và của Trịnh Thế Tiến với tỷ lệ 87,3% và 10%.
Có sự khác biệt ở mục không viết tắt ở phần thông tin chung là do Lãnh đạo Trung
HUPH thường xuyên nhắc nhở các khoa lâm sàng về việc viết tắt đúng quy định trong hồ sơ bệnh án (HSBA) Tuy nhiên, khoa CSSKSS trong số 4 khoa lâm sàng nghiên cứu vẫn đạt tỷ lệ thấp trong việc này Nguyên nhân chủ yếu là do thói quen viết tắt của một số nhân viên y tế lâu năm, cùng với việc bác sĩ trưởng khoa ký mà không ghi rõ họ tên hoặc quên đóng dấu chức danh.
Phần bệnh án bao gồm nhiều tiểu mục, được cấu thành từ các phần nhỏ như lý do vào viện, hỏi bệnh, khám bệnh, chẩn đoán khi vào viện, tiên lượng và hướng điều trị Trong tổng số 16 mục, có 12 mục đạt tỷ lệ từ 80% trở lên, tuy nhiên vẫn tồn tại một số mục có tỷ lệ đạt không cao và 4 mục chưa đạt yêu cầu theo quy định.
Phần lý do vào viện là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán bệnh, nhưng tỷ lệ ghi nhận chỉ đạt 89,6%, thấp hơn so với nghiên cứu của Phạm Thị So Em và Trịnh Thế Tiến với tỷ lệ 100% Nguyên nhân chính là do 60% bác sĩ viết chữ không đọc được, 32% ghi quá sơ sài và thiếu thông tin, cùng với 8% trường hợp bỏ sót Một phần do công việc kiêm nhiệm khiến bác sĩ không hoàn thiện, và một phần do ý thức chưa cao của một số bác sĩ dẫn đến việc viết ẩu và thiếu sót.
Phần hỏi bệnh là quá trình bác sĩ thu thập thông tin từ bệnh nhân và người nhà để hiểu rõ tiền sử bệnh, thói quen sinh hoạt và các yếu tố liên quan đến tình trạng sức khỏe hiện tại Việc này giúp bác sĩ xác định nguyên nhân gây bệnh và xem xét tiền sử dị ứng để cẩn trọng trong việc kê đơn thuốc Khai thác thông tin chi tiết sẽ hỗ trợ quá trình chẩn đoán và điều trị chính xác hơn Nghiên cứu cho thấy mục tiêu của phần này rất quan trọng trong việc đạt yêu cầu chăm sóc sức khỏe.
Tỷ lệ hoàn thành các mục trong bệnh án tại HUPH vẫn chưa đạt yêu cầu, với quá trình bệnh lý đạt 80,9%, tiền sử bệnh bản thân 81,7% và tiền sử bệnh gia đình 80,5% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan [22] Nguyên nhân chính là việc bác sĩ khai thác thông tin còn qua loa, ghi chép sơ sài và chữ viết khó đọc Hai khoa có tỷ lệ chưa đạt là khoa CSSKSS (quá trình bệnh lý 74,5%) và khoa Ngoại tổng hợp (tiền sử bệnh gia đình 79,1%) Đặc biệt, mục đặc điểm liên quan đến bệnh chỉ đạt 39,4%, khác biệt rõ rệt với nghiên cứu của Phạm Thị So Em [19] với tỷ lệ 91,2% Hai khoa lâm sàng, Nội tổng hợp và Ngoại tổng hợp, thường bỏ qua mục này với tỷ lệ 0,0% Lý do được đưa ra là do áp dụng phiếu khai thác tiền sử dị ứng theo Thông tư 51/2017/TT-BYT, nhưng lãnh đạo Trung tâm yêu cầu các khoa thực hiện đúng quy chế làm HSBA Thêm vào đó, một số bác sĩ chủ quan và cho rằng mục này ít giá trị trong chẩn đoán và điều trị.
Việc ghi chép đầy đủ các mục trong phần khám bệnh đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh, cung cấp các triệu chứng lâm sàng thiết yếu cho bác sĩ Nghiên cứu cho thấy chỉ có 83,4% bệnh án đạt yêu cầu theo quy định, với tỷ lệ các khoa lâm sàng đều ≥ 80% Tuy nhiên, ba mục không đạt yêu cầu là các xét nghiệm cần làm (76,3%), khám các cơ quan (71,8%), và khám toàn thân (70,5%) Kết quả này khác biệt so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan và Trịnh Thế Tiến Kiểm tra hồ sơ bệnh án cho thấy bác sĩ chưa khai thác đầy đủ thông tin triệu chứng, dẫn đến một số trường hợp bệnh nhân chỉ được điều trị triệu chứng hoặc điều trị bao vây.
HUPH các cơ quan khác của bác sỹ còn chưa đầy đủ, sơ sài, thông tin còn chung chung như
Nhiều bác sĩ thường ghi “Bình thường” hoặc “Chưa phát hiện bệnh lý” mà không mô tả đầy đủ thực trạng của cơ quan, dẫn đến tỷ lệ đạt thấp trong các xét nghiệm và chẩn đoán lâm sàng Nguyên nhân chính là do thiếu sót trong việc ghi chép các xét nghiệm cần làm, mặc dù đã có chỉ định và kết quả xét nghiệm trong hồ sơ bệnh án Điều này phản ánh thói quen không chú ý đến tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án (HSBA) và ý thức trách nhiệm chưa cao của bác sĩ Để khắc phục tình trạng này, lãnh đạo Trung tâm, đặc biệt là lãnh đạo các khoa, phòng cần có thái độ nghiêm khắc và kịp thời chấn chỉnh.
Kết quả nghiên cứu cho thấy phần chẩn đoán, tiên lượng và hướng điều trị đều đạt yêu cầu, trong đó mục chẩn đoán phân biệt đạt tỷ lệ cao nhất là 91,3%, còn mục thông tin ngày, tháng, năm, bác sĩ làm bệnh án ký và ghi rõ họ tên đạt thấp nhất với 80,1% So với các nghiên cứu trước đó của Mai Thị Ngọc Lan và Phạm Thị So Em, tỷ lệ này thấp hơn đáng kể Đặc biệt, mục thông tin này cũng có tỷ lệ thấp ở nhiều khoa lâm sàng, như Nội tổng hợp (78,7%), Ngoại tổng hợp (77,6%) và Nhi (79,3%) Nguyên nhân chủ yếu là do bác sĩ thường quên ghi họ và tên, thiếu chữ ký hoặc thông tin ngày tháng Khoa Nhi là khoa có tỷ lệ không đạt yêu cầu nhiều nhất, chỉ có 2 mục đạt yêu cầu là chẩn đoán phân biệt (84,5%) và tiên lượng (82,8%), với vấn đề khó đọc chữ viết của bác sĩ mặc dù đã được nhắc nhở thường xuyên.
4.1.3 Phần nội dung bên trong hồ sơ bệnh án
Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi hồ sơ bệnh án của nhân viên y tế tại trụ sở chính Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn năm 2019
tế tại trụ sở chính Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn năm 2019
Nghiên cứu định tính qua 10 cuộc phỏng vấn sâu và 2 cuộc thảo luận nhóm với các đối tượng như Phó Giám đốc phụ trách chuyên môn, Tổ trưởng Tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án, lãnh đạo, bác sĩ điều trị, điều dưỡng trưởng và điều dưỡng viên/nữ hộ sinh tại 4 khoa lâm sàng (Nội tổng hợp, Ngoại tổng hợp, Nhi, CSSKSS) đã chỉ ra rằng việc ghi hồ sơ bệnh án (HSBA) chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau Các yếu tố này được phân thành ba nhóm chính: yếu tố cá nhân, yếu tố quản lý và yếu tố môi trường, bao gồm chính sách và cơ sở vật chất.
4.2.1 Nhóm yếu tố cá nhân
Nghiên cứu về chất lượng ghi hồ sơ bệnh án tại các khoa lâm sàng cho thấy rằng nhiều yếu tố như tuổi, giới, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, và nhận thức của nhân viên y tế (NVYT) về tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án (HSBA) có ảnh hưởng lớn đến chất lượng ghi chép NVYT mới ra trường thường thiếu kinh nghiệm và thường học hỏi từ đồng nghiệp, dẫn đến việc mắc lỗi nhiều hơn Đặc biệt, nam giới có xu hướng ưu tiên công việc chuyên môn và ngại ghi chép, trong khi chữ viết của họ thường kém hơn so với nữ NVYT, dẫn đến thiếu sót trong HSBA Hơn nữa, sự không đồng đều trong trình độ chuyên môn và khả năng thăm khám, nhận định vấn đề trong chăm sóc và điều trị cũng góp phần làm giảm chất lượng ghi HSBA.
Ghi hồ sơ bệnh án (HSBA) đầy đủ, chính xác và đúng quy định là rất quan trọng, không chỉ phục vụ yêu cầu chuyên môn mà còn cho nhiều mục đích khác như nghiên cứu khoa học, tra cứu thông tin và tính pháp lý Tuy nhiên, một số nhân viên y tế (NVYT) vẫn chưa nhận thức đầy đủ về tầm quan trọng của việc ghi HSBA, dẫn đến việc ghi chép chưa đúng, chưa đủ và không tuân thủ quy định Điều này thể hiện sự thiếu ý thức trách nhiệm và đôi khi ghi chép chỉ mang tính chất đối phó.
Việc ghi hồ sơ bệnh án (HSBA) có vai trò quan trọng, đặc biệt đối với nhân viên mới và cả những nhân viên có kinh nghiệm lâu năm Nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan cho thấy bác sĩ, điều dưỡng và nữ hộ sinh thường gặp khó khăn trong việc ghi chép do số lượng bệnh nhân đông và công việc kiêm nhiệm Tình trạng ghi không đầy đủ, thiếu thông tin hoặc bỏ trống sẽ ảnh hưởng tiêu cực đến công tác điều trị và chăm sóc bệnh nhân Thêm vào đó, nhận thức về tầm quan trọng của từng phần trong HSBA cũng tác động đến chất lượng ghi chép, dẫn đến tỷ lệ đạt yêu cầu khác nhau ở bốn phần của HSBA, trong đó phần ghi chép bệnh án có tỷ lệ đạt thấp nhất.
Nghiên cứu cho thấy nhiều tiểu mục trong hồ sơ bệnh án thường bị bỏ trống hoặc ghi sơ sài, như nơi làm việc, nơi giới thiệu, nơi chuyển đến, quá trình bệnh lý, tiền sử, khám toàn thân, và tóm tắt kết quả CLS Nguyên nhân chủ yếu là do thói quen của nhân viên y tế không khai thác đầy đủ thông tin bệnh nhân hoặc xem nhẹ thông tin đó trong quá trình điều trị Các điều dưỡng trưởng tại bốn khoa lâm sàng cũng đồng tình rằng ý thức trách nhiệm là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến việc ghi hồ sơ, với những nhân viên có ý thức trách nhiệm thường ghi chép tốt hơn và chịu trách nhiệm về nội dung, trong khi những người thiếu trách nhiệm thường ghi cho có, sơ sài, và khó đọc.
Quá trình thăm khám, chỉ định cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị của bác sĩ nhấn mạnh tầm quan trọng của ý thức trách nhiệm trong việc ghi hồ sơ bệnh án (HSBA) Hầu hết các bác sĩ chỉ ghi HSBA theo chuyên khoa của mình, ngoại trừ trong trường hợp trực Mặc dù việc ghi HSBA đã trở nên quen thuộc, nhưng vẫn tồn tại sự thiếu cẩn thận và chủ quan trong thăm khám, tiên lượng bệnh, chỉ định xét nghiệm và cận lâm sàng, ra y lệnh, cùng với thói quen viết tắt và khai thác thông tin không đầy đủ.
Thiếu thông tin đầy đủ và toàn diện từ một số bác sĩ là nguyên nhân dẫn đến việc ghi hồ sơ bệnh án (HSBA) chưa đạt yêu cầu, với tình trạng viết qua loa, viết ẩu và thiếu thông tin Nghiên cứu của Faramarz Pourasghar và cộng sự năm 2008 tại Bệnh viện Phụ sản Tabriz, Iran cho thấy yếu tố con người cũng ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA Rõ ràng, yếu tố con người luôn là yếu tố quyết định cho mọi hoạt động điều trị và chăm sóc y tế.
Một số ý kiến từ PVS và TLN cho rằng bệnh nhân đông và việc kiêm nhiệm công việc ở một số vị trí đã ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) tại các khoa Kết quả này tương đồng với những nghiên cứu trước đây [22], [24], [27].
Các yếu tố như tuổi, giới tính, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, ý thức cá nhân của nhân viên y tế và nhận thức về tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án (HSBA) đều ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA Để nâng cao chất lượng ghi HSBA, cần tăng cường công tác quản lý, kiểm tra giám sát và đào tạo, đào tạo lại cho nhân viên y tế.
4.2.2 Nhóm yếu tố quản lý
4.2.2.1 Công tác kiểm tra, giám sát
Kết quả nghiên cứu cho thấy những sai sót hay mắc phải là do NVYT ghi chưa đầy đủ, thực hiện chưa đúng quy định về ghi HSBA
Kết quả phỏng vấn cho thấy việc kiểm tra giám sát tại các khoa vẫn tồn tại nhưng chưa được thực hiện thường xuyên Điều dưỡng hành chính chỉ kiểm tra một số mục chính liên quan đến thanh toán khi bệnh nhân ra viện, do phải hoàn thành các phiếu thanh toán và giấy tờ khác Điều dưỡng trưởng chỉ quản lý công tác chăm sóc và thông tin hành chính, trong khi lãnh đạo khoa chịu trách nhiệm kiểm tra hồ sơ bệnh án của bác sĩ Tuy nhiên, thực tế cho thấy lãnh đạo khoa còn bị ảnh hưởng bởi nhiều công việc khác ngoài chuyên môn.
HUPH quản lý và giảng dạy gặp khó khăn trong việc kiểm tra do thời gian hạn chế, dẫn đến việc nhắc nhở và đánh giá không thường xuyên, gây ra sự chậm trễ trong việc chấn chỉnh Do đó, cần nâng cao vai trò quản lý của lãnh đạo khoa phòng trong việc giám sát cả công tác chuyên môn lẫn ghi chép HSBA của nhân viên Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Phạm Thị So Em và Nguyễn Anh Tuấn (2011).
Việc kiểm tra và giám sát ghi hồ sơ bệnh án (HSBA) hiện chưa đạt hiệu quả, với nhiều mục có tỷ lệ ghi không đạt yêu cầu Trung tâm Y tế cần nghiêm túc xem xét lại vấn đề này và xây dựng quy định cụ thể cho việc kiểm tra HSBA tại các khoa Không chỉ bộ phận kế hoạch thuộc phòng Kế hoạch-Tài chính-Điều dưỡng mà các khoa cũng cần thực hiện tự kiểm tra, đánh giá để kịp thời phát hiện và bổ sung những thiếu sót, thay vì chờ đến khi hồ sơ được trả về phòng hoặc khi cơ quan bảo hiểm y tế giám định.
Tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án (HSBA) có trách nhiệm rà soát lại HSBA của các khoa khi chuyển giao cho bộ phận kế hoạch Tuy nhiên, do thiếu nhân lực và tình trạng kiêm nhiệm, việc kiểm tra HSBA chưa được thực hiện một cách kỹ lưỡng Nghiên cứu cho thấy rằng sự quan tâm và thường xuyên nhắc nhở của Ban lãnh đạo hệ điều trị cùng với các trưởng khoa lâm sàng, cũng như việc tăng cường công tác kiểm tra và giám sát ghi chép HSBA, là những giải pháp quản lý quan trọng nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA của nhân viên y tế.
4.2.2.2 Công tác đào tạo, tập huấn về ghi hồ sơ bệnh án
Các đối tượng nghiên cứu đều nhất trí rằng công tác đào tạo và tập huấn đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả và chất lượng ghi HSBA Không chỉ nhân viên mới mà cả những nhân viên lâu năm cũng cần được đào tạo lại để cập nhật các quy định, quy trình và thủ tục hành chính mới từ cơ quan BHYT Sự cần thiết này được khẳng định trong nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan [22].
Đối với nhân viên mới tại các khoa, lãnh đạo khoa và điều dưỡng trưởng đóng vai trò quan trọng trong việc đào tạo và hướng dẫn Họ là những người thầy đầu tiên, giúp nhân viên làm quen với môi trường làm việc Do đó, cần nâng cao vai trò của lãnh đạo các khoa trong việc đào tạo nhân viên mới và cập nhật kiến thức cho nhân viên lâu năm thông qua kiểm tra và giám sát.
Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục
4.3.1 Hạn chế của nghiên cứu
Mặc dù tác giả đã nỗ lực nghiên cứu và nhận được sự hỗ trợ từ lãnh đạo Trung tâm Y tế cùng các phòng chức năng và 4 khoa lâm sàng, nhưng vẫn tồn tại một số hạn chế và sai số Cụ thể, nghiên cứu chỉ tập trung vào 4 khoa lâm sàng: khoa Nội tổng hợp, khoa Ngoại tổng hợp, khoa Nhi và khoa CSSKSS, do đó chưa phản ánh đầy đủ tất cả các khoa lâm sàng trong Trung tâm Vì vậy, cần mở rộng nghiên cứu để có được những bằng chứng chắc chắn, xác thực và toàn diện hơn.
Chủ đề về HSBA rất nhạy cảm, và do học viên đang làm việc tại Trung tâm, thông tin thu thập trong các cuộc phỏng vấn sâu (PVS) hay thảo luận nhóm (TLN) có thể thiếu tính khách quan và không phản ánh đúng thực tế.
Mặc dù các điều tra viên đã được đào tạo kỹ năng, nhưng kết quả thông tin định lượng và định tính vẫn có thể bị sai số do phụ thuộc vào sự chủ quan của điều tra viên cũng như khả năng phỏng vấn và điều hành thảo luận nhóm của họ.
Nghiên cứu hồi cứu đối với bệnh nhân đã ra viện có thể dẫn đến kết quả đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) không chính xác và thiếu khách quan, do không có bệnh nhân để so sánh Do đó, thông tin trong HSBA chỉ có thể được đánh giá từ khía cạnh hình thức.
HSBA cần được đảm bảo sạch sẽ, dễ đọc và không rách nát, đồng thời phải chứa đầy đủ thông tin Tuy nhiên, việc đánh giá tính chính xác và kịp thời của thông tin vẫn còn hạn chế Để có cái nhìn toàn diện và đầy đủ hơn, cần tiến hành nghiên cứu trên các bệnh án của bệnh nhân đang điều trị tại các khoa lâm sàng, kết hợp với việc so sánh và ghi nhận tình trạng thực tế của bệnh nhân.
Mặc dù nghiên cứu gặp một số hạn chế và sai số, tác giả đã nỗ lực đưa ra các giải pháp khắc phục hiệu quả Việc giới thiệu rõ ràng mục đích và tầm quan trọng của nghiên cứu đối với đối tượng tham gia là yếu tố quan trọng giúp họ cảm thấy thoải mái khi tham gia Tác giả cũng chú trọng đến việc tổ chức tập huấn tỉ mỉ cho đội ngũ thu thập dữ liệu, đồng thời thực hiện công tác kiểm tra và giám sát liên tục trong quá trình thu thập số liệu để đảm bảo tính chính xác và kịp thời xử lý các vấn đề phát sinh.