Mục tiêu chung
Xác định chi phí, cơ cấu chi phí điều trị nội trú của 3 nhóm bệnh thường gặp,theo đổi tượng có và không có BHYT tại Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh ĐăkLăk từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2012.
Mục tiêu cụ thể
2.2.1 Xác định chi phí, cơ cấu chi phí điều trị nội trú của 3 nhóm bệnh thường gặp tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đăklăk từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2012.
2.2.2 So sánh chi phí, cơ cẩu chi phí điều trị nội trú của 3 nhóm bệnh trên ở bệnh nhân có và không có BHYT.
TÔNG QUAN
Khái niệm về chi phí viện phí và các quy định về viện phí
Chi phí (CP) là toàn bộ chi phí mà cơ sở cung cấp dịch vụ phải bỏ ra để chi trả cho công nhân, vật tư, thiết bị nhà xưởng, phí quản lý hành chính , để có thể cung cấp một dịch vụ nào đó [27] Theo định nghĩa của các nhà kinh tế học, chi phí là giá trị của các nguồn nhân lực, vật lực để sản xuất một sản phẩm nào đó bao gồm một dịch vụ y tế (DVYT) cụ thể hay một nhóm các DVYT [12].
Có nhiều cách phân loại CP khác nhau, tuỳ vào mục đích nghiên cứu mà lựa chọn cách phân loại phù hợp phụ thuộc vào mục đích nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu Cách phân loại hiện tại được biết đen rộng rãi trong ngành y tế là của Drummond và cộng sự Cách phân loại này cũng được công nhận và áp dụng rộng rãi trong các nghiên cứu chi phí bệnh tật [50] Theo Drummond và cộng sự, CP được phân loại thành 3 nhóm: CP trực tiếp cho điều trị (direct medical cost), CP trực tiếp không cho điều trị (direct non-medical cost) và CP gián tiếp (indirect cost) [49].
Nhóm CP được quan tâm ở đây là chi phí trực tiếp cho điều trị và chi phí trực tiếp không cho điều trị CP trực tiếp cho điều trị được xác định là các nguồn lực được sử dụng cho các DVYT, bao gồm CP: chẩn đoán, điều trị, theo dõi, phục hồi chức nãng cũng như các CP cho ngày giường bệnh, tại bệnh viện [49], CP trực tiêp không cho điều trị được xác định là các khoản chi phí liên quan đến ăn, uống, đi lại, ở trọ của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân trong quá trình điều trị.
1.1.2 Phí khám chữa bệnh (viện phí).
Phí khám chữa bệnh hay viện phí là các khoản cơ sở khám chữa bệnh thu của bệnh nhân khi cung cấp các dịch vụ y tế cho họ, để bù đáp một phần hoặc toàn bộ các chi phí mà đơn vị đó đã sử dụng để vận hành mọi hoạt động của cơ sở [47].
Thuật ngữ “phí khám chữa bệnh”, hay “viện phí” là những thuật ngữ rất phổ biển của một phương pháp thanh toán, đây cũng là một trong những công cụ cơ bản của tài chính y tể Nhà cung cấp dịch vụ y tế nhận được tiền chi trả cho mỗi hoạt động khám chữa bệnh và sản phẩm/dịch vụ y tế mà họ cung cấp cho người bệnh, số tiền này chi cho khám bệnh, thuốc, vật tư tiêu hao, và các xét nghiệm chẩn đoán , hoặc chi trả tất cả cho các khoản mục [38].
Hiện nay, viện phí vẫn chưa được tính đủ mà chỉ tính được một phần chi phí y tế Nếu được tính đủ tất cả các yếu tố cần khấu hao thì giá thành viện phí còn cao hơn nhiều, nhất là khi áp dụng các kỹ thuật công nghệ hiện đại để phục vụ cho việc khám chữa bệnh.
1.1.3 Các chính sách liên quan đến viện phí.
Trước năm 1989, viện phí được nhà nước bao cấp hoàn toàn Từ những năm
1986 trở đi thực hiện cải cách xóa bỏ bao cấp, ngành Y tế đã từng bước dần dần xóa bỏ bao cấp và thực hiện chính sách thu một phần viện phí để giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước Không như các ngành khác, ngành Y tế không thể một sớm một chiều có thể xóa bỏ hoàn toàn bao cấp nhà nước.
Cho đến thời điếm hiện tại, hầu hết tất cả các bệnh viện nhà nước chỉ thu một phần viện phí để trang trải cho hoạt động của bệnh viện Lộ trình thực hiện thu viện phí đã được nhà nước ban hành nhiều quyết định, thông tư và nghị định phù hợp với từng giai đoạn hoàn cảnh kinh tế và xã hội Chỉnh sách thu một phần viện phí được bát đầu từ ngày 24/4/1989 theo quyết định số 45/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng [28]. Căn cứ quyết định này, các cơ sở khám chừa bệnh của nhà nước được phép thu một phần viện phí bao gồm tiền thuốc, tiền máu và sinh phẩm, tiền xét nghiệm, kỹ thuật chân đoán điều trị, không bao gồm các chi phí khấu hao tài sản, đào tạo cán bộ, phí điện nước, môi trường.
Trong quá trình thực hiện chính sách thu một phần viện phí, đã phát sinh một số bất cập đặc biệt sự ra đời của BHYT đòi hỏi một chính sách viện phí hoàn chỉnh và thống nhất trên cả nước Ngày 27/8/1994 Chính phủ đã ban hành nghị định số
95/CP về thu một phần viện phí Một phần viện phí là một phần chi phí cho việc khám chữa bệnh tính theo dịch vụ đối với người bệnh ngoại trú và theo giường bệnh đối với bệnh nhân nội trú [15] Ngày 30/9/1995, Liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động - Thương binh và Xã hội - Ban Vật giá Chính phủ đã ban hành thông tư số 14/TTLB, hướng dẫn thực hiện Nghị định sổ 95/CP của Chính phủ [2] Theo đó, các đối tượng phải nộp một phần viện phí bao gồm: Người không có thẻ BHYT, người không thuộc đổi tượng miễn nộp một phần viện phí, người có thẻ BHYT nhưng muốn khám chữa bệnh theo yêu càu, và các đối tượng được miễm giảm viện phí bao gồm: người tàn tật, trẻ em mồ côi và người già yếu không nơi nương tựa, trẻ em dưới 6 tuổi, người bị bệnh tâm thần phân liệt, động kinh, bệnh phong, bệnh lao phoi có BK (+), người bệnh thuộc diện quá nghèo, đồng bào đi khai hoang xây dựng vùng kinh tể mới trong thời gian 3 năm kể từ khi đến.
Bên cạnh chính sách thu một phần viện phí, Chính phủ cũng ban hành nhiều chính sách hỗ trợ chi tiêu y tế cho người nghèo (quyết định 139/2002 QĐ-TTg) về khám chữa bệnh cho người nghèo [17], và miễn giảm khám chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi (Nghị định 36/2005/NĐ-CP) [18], Ngày 23/2/2005 Bộ Chính trị đã ban hành Nghị quyết so 46-NQ/TW đã nêu định hướng quan trọng trong việc đảm bảo công bàng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân cụ thể là “Đổi mới và hoàn thiện chính sách tài chính y tế theo hướng tăng nhanh tỷ trọng các nguồn tài chính công (ngân sách nhà nước, BHYT), giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh” [6].
Giá viện phí đầy đủ bao gồm các yểu to cấu thành sau:
- Khau hao nhà cửa, máy móc, thiết bị y té sử dụng cho khám chữa bệnh
- Chi phí nghiên cứu khoa học, đào tạo phục vụ trực tiếp cho khám chữa bệnh.Chi phí sửa chữa, duy tu nhà cửa, máy móc và thiết bị.
- Chi phí hậu cần phục vụ cho khám chữa bệnh (bao gồm chi phí điện, nước, xăng dầu, văn phòng phẩm, quản lý phí )
- Tiền lương, tiền công và phụ cấp cho cán bộ nhân viên y tế.
- Chi phí trực tiếp sử dụng cho bệnh nhân như: thuốc, máu, dịch truyền, vật tư tiêu hao
Trên thực tế nếu đem áp dụng cấu thành giá viện phí này để tính cho bệnh nhân thì giá viện phí sẽ rất cao người bệnh khó lòng chi trả nổi Hiện nay, các bệnh viện công lập chỉ được phép thu một phần viện phí chủ yếu là các chi phí trực tiếp sử dụng cho người bệnh hàng ngày như tiền thuốc, dịch truyền, máu, vật tư tiêu hao , và tiền ngày giường bệnh để bù đáp một phần vật tư tiêu hao mà bệnh nhân sử dụng hàng ngày như giường chiếu, chăn màn
Chế độ viện phí đang áp dụng tại Việt Nam
Từ năm 1989 đến nay, các bệnh viện công ở nước ta đang áp dụng chế độ thu viện phí theo nguyên tắc chỉ thu một phần chi phí thực tế, với các nội dung thu cơ bản do Chính phủ quy định [23],[24]:
Với bệnh nhân ngoại trú: thu theo biểu giá (một phần chi phí thực tể) đối với các dịch vụ khám, chẩn đoán xét nghiệm, thủ thuật điều trị ngoại trú mà bệnh nhân đã sử dụng, được tính theo từng chuyên khoa và từng tuyến điều trị cộng với chi phí thực tế về thuốc, dịch truyền, vật tư y tế mà bệnh nhân đã được bệnh viện cung cấp.
Với bệnh nhân nội trú: thu theo biểu giá (một phần chi phí thực tế) tính theo sô ngày điều trị nội trú của bệnh nhân, được tính theo các mức khác nhau của từng chuyên khoa và từng tuyến điều trị, cộng với chi phí thực tế về thuốc, dịch truyền máu, vật tư y tế mà bệnh nhân được bệnh viện cung cấp.
Chế độ viện phí nêu trên còn có các quy định của Chính phủ về việc miễn viện phí cho những bệnh nhân quá nghèo và thuộc diện chính sách, chế độ trích thưởng từ nguồn thu viện phí cho cán bộ y tế trực tiếp phục vụ người bệnh.
Các bệnh viện bán công và các cơ sở y tê tư ở nước ta đang áp dụng các cách thu viện phí theo nhiều loại hình đa dạng, dựa trên nguyên tấc cơ bản là tính đủ chi phí thực tế kể cả chi phí quản lý công và phần lợi tức (với các cơ sở y tế tư nhân) vì đây là loại hình cơ sở y tể tư nhân nên phải hoàn toàn tự hạch toán chi phí, không được nhà nước hổ trợ và bao cấp.
Giá viện phí do chính quyền cấp tỉnh của từng địa phương quy định dựa trên khung giá tối đa và tối thiểu đã được Bộ Y tế và Bộ Tài chính phê duyệt Đối với khám chữa bệnh theo yêu cầu thì mức thu viện phí được tính trên cơ sở mức đầu tư của bệnh viện và cũng phải được cấp thấm quyền địa phương phê duyệt [11] Tiền thuốc, máu, dịch truyền, vật tư tiêu hao được tính theo giá nhập của bệnh viện.
Kinh phí thu được từ viện phí đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp tài chính cho chăm sóc sức khỏe, chiếm 43% tổng ngân sách nhà nước trong lĩnh vực khám chữa bệnh [40], về phương diện nào đó, viện phí đã đóng góp cho bệnh viện (chủ yếu là các bệnh viện Trung ương, bệnh viện ở các thành phổ lớn) cỏ được nguồn kinh phí kịp thời để giải quyết sự thiếu hụt kinh phí từ nguồn ngân sách nhà nước so với yêu cầu khám chữa bệnh Viện phí cũng đem lại nguồn phúc lợi cho cán bộ, viên chức y tế Tuy nhiên, viện phí không mang tính tương trợ cộng đồng trong chăm sóc sức khỏe, không mang tính san sẻ của người khỏe mạnh cho người ổm trong cộng đồng, và viện phí sẽ làm cho người nghèo càng nghèo hơn Trong tương lai không xa, giá viện phí cũng sẽ phải tăng lên khá nhiều do phải tính đúng, tính đủ các chi phí phục vụ cho người bệnh Do vậy, người nghèo càng khó có thể tiếp cận được các dịch vụ y tế khi họ ốm đau nhất là các dịch vụ y tế kỳ thuật cao có giá rất cao Đe khắc phục vấn đề này, nhà nước đã có lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2014 theo luật BHYT, có như vậy, người nghèo mới có điều kiện tiếp cận chăm sóc sức khỏe.
1.2.2 Cơ sở tính toán các mức thu và các hình thức thu viện phí
Có nhiều hình thức tính toán, phụ thuộc vào việc thực te sẽ áp dụng hình thức thu viện phí như thể nào [24]:
Viện phí được tính chi tiết trên cơ sở các chi phí thực tế phát sinh của từng loại dịch vụ như một lần khám bệnh, một loại xét nghiệm, một ca phẫu thuật cộng thêm chi phí quản lý chung (với bệnh viện tư nhân còn cộng thêm một tỷ lệ lợi nhuận nhất định) Hình thức thu viện phí tương ứng là thu theo dịch vụ mà bệnh nhân đã sử dụng (với bệnh viện công chỉ thu một phần viện phí) Hình thức này thường được áp dụng đối với các nước có hệ thống bệnh viện tư là chủ yếu, các cơ sở y tế bán công, tư nhân, hoặc bệnh viện công quy mô nhỏ ở một sổ nước [24].
Viện phí được tính trên cơ sở tổng chi phí của một loại hình bệnh viện đa khoa hoặc chuyên khoa theo một quy mô định sẵn Sau khi xác định được tổng chi phí sẽ phân bố cho một sổ mức thu viện phí mang tính đặc trưng, có thể thấp hơn chi phí thực tế, như thu bình quân theo ngày điều trị của từng chuyên khoa (không quan tâm đến chi phí thực tế), hoặc thu theo từng ca bệnh điều trị, không quan tâm đến số ngày điều trị và chi phí thực tế Hình thức này thường được áp dụng ở những nước có hệ thống y tể công hoặc ở các bệnh viện công của một số nước đang phát triển [24].
Viện phí cũng có thể tính và thu theo hình thức kết hợp cả 2 loại hình trên, với nhiều sự vận dụng rất đa dạng.
1.2.3 Nội dung thu viện phí
Các nội dung thu cơ bản của viện phí bao gồm:
- Dịch vụ khám bệnh chan đoán
- Dịch vụ điều trị ngoại trú
- Dịch vụ điều trị nội trú
- Dịch vụ sinh hoạt khác
- Chi phí về thuốc, vật tư tiêu hao phục vụ cho điều trị.
Tính chi phí cho người sử dụng các dịch vụ y tế
Chi phí cho người sử dụng các dịch vụ y tể phải gánh chịu là số chi phí mà bệnh nhân phải chi trả cho việc điều trị bệnh, đi lại, ăn uống Những chi phí này sẽ được phân chia thành chi phí trực tiếp cho điều trị và chi phí trực tiếp không cho điều trị [21].
1.3.1 Chi phí trực tiếp cho điều trị
Chi phí trực tiếp cho điều trị bao gồm:
- Chi phí giá 1 lần khám bệnh X số lần khám bệnh.
- Chi phí giường bệnh/ngày X số ngày nằm viện.
- Chi phí thuốc sử dụng trong thời gian bệnh nhân nằm điều trị.
- Chi phí cận lâm sàng (xét nghiệm, X quang, siêu âm): Tong số tiền chi cho các kỹ thuật cận lâm sàng trong đợt điều trị.
- Chi phí cho vật tư y tế.
- Chi phí cho vật lý trị liệu (VLTL), phục hồi chức năng ( PHCN).
- Các dịch vụ điều trị theo yêu cầu.
Tóm lại chi phí trực tiếp cho điều trị = chi phí khám bệnh + chi phí giường bệnh + chi phí thuốc + chi phí cận lâm sàng + chi phí cho vật tư y tế + chi phí cho VLTL, PHCN + các dịch vụ điều trị theo yêu cầu.
1.3.2 Chi phí trực tiếp không cho điều trị.
Chi phí trực tiếp không cho điều trị bao gồm:
- Chi phí đi lại từ nhà đến viện và ngược lại hoặc từ bệnh viện đến bệnh viện.
- Chi phí ăn uổng cho bệnh nhân và người nuôi bệnh nhân.
- Chi phí khác phục vụ cho sinh hoạt bệnh nhân trong thời gian nằm viện.
Tóm lại chi phí trực tiếp không cho điều trị = chi phí đi lại + chi phí ăn uống + chi phí phục vụ sinh hoạt bệnh nhân như nhà trọ.
Như vậy tổng chi phí khám chữa bệnh = chi phí trực tiếp cho điều trị + chi phí trực tiểp không cho điều trị.
Bảo hiểm Y tế thế giới
Bảo hiểm Y tế đã trải qua trên 100 năm, và đã hình thành ở hầu hết các nước trên the giới và tạo thành hệ thống vững mạnh, phát triển không ngừng Trên thế giới có nhiều loại hình BHYT khác nhau, có thể chia thành các loại hình sau đây: o BHYT do Nhà nước tổ chức và quản lý. o BHYT do cộng đồng tổ chức và quản lý. o BHYT do các công ty tư nhân tổ chức và quản lý.
Dù hình thức và loại hình nào thì cũng dựa trên nguyên lý chung là huy động sự đóng góp của người dân tham gia BHYT để tạo ra quỹ BHYT sau đó cơ quan bảo hiếm sẽ đứng ra ký hợp đồng với cơ sở khám chữa bệnh để thực hiện việc khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT.
Theo WHO, BHYT là lựa chọn hàng đầu cho các nước đang phát triển để thực hiện mục tiêu chăm sóc sức khỏe cho toàn dân Tuy nhiên, với những người công tác trong các cơ sở nhà nước, hoặc ở các công ty, cơ sở sản xuất lớn thì việc thực hiệnBHYT thường không khó (vì có quỹ lương hàng tháng và BHYT sẽ tính theo quỹ lương), nhưng đối với những người dân thuộc tầng lớp lao động không chính quy, tự kiếm sống, lao động tư do thì các đối tượng này thường không tham gia BHYT và thường vì họ chưa quen đóng BHYỴmột phần vì chưa có cơ quan nào dửng ra để làm đầu mối ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm và do vậy việc đóng BHYT với những đổi tượng này gặp nhiều khó khăn Để giải quyết vấn đề trên một lựa chọn khác là hình thức tham gia BHYT tự nguyện; nghĩa là người dân tự nguyện tham gia BHYT như mô hìnhBHYT tự nguyện nông thôn theo kiểu mà Trung Quốc đang thực hiện [41].
Trên thể giới mô hình BHYT toàn dân đang được triển khai mạnh mẽ ở một số nước tiên tiến như Anh, Pháp, Mỹ Nhờ chính sách BHYT toàn dân mà đã góp phần làm giảm gánh nặng kinh phí nhà nước chi cho Y tế Tại Mỹ, chi phí cho y tế ngày càng gia tăng nhanh ảnh hưởng nghiêm trọng đến ngân sách của Chính phủ và tiềm lực kinh tế của các doanh nghiệp và các hộ gia đình Khi đời sống ngày càng được cải thiện, tuổi thọ trung bình tăng, kết hợp với các phương tiện khoa học kỹ thuật phát triển mạnh được ứng dụng nhiều trong các lĩnh vực y tế đã làm cho chi phí y tế tăng nhanh chóng.
Tại Mỹ, phí BHYT do các chủ doanh nghiệp đóng đã tăng gấp đôi trong 9 năm trở lại đây và chi phí này tăng gấp 3 lần so với mức tăng lương Chính vì vậy, tổng thống Obama đã đề xuất Quốc hội thông qua luật cải cách y tế toàn diện Luật này nhằm kiểm soát tình trạng chi phí cho chăm só sức khỏe đang ngày càng tăng, đảm bảo cho mọi người dân Mỹ được cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe với chất lượng cao phù hợp với khả năng chi trả [25].
Tại Đức, BHYT đã bao phủ gần như 100% dân số, bởi chính sách đặc thù của họ Theo chính sách này, một người đóng bảo hiểm, thì những người phụ thuộc cũng được hưởng theo (con dưới 18 tuổi, vợ hoặc chồng, bố hoặc mẹ không có lương), và có
2 hình thức thanh toán BHYT là hình thức định xuất cho khám chữa bệnh ngoại trú và chi trả theo nhóm bệnh chẩn đoán Các bệnh viện sẽ ký hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan BHYT theo phương thức chi trả theo nhóm bệnh [35].
Bảo hiểm Y tế tại Việt Nam
Ngày 15/8/1992, Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT về điểu lệ BHYT đầu tiên, và được áp dụng trong giai đoạn 1992-1998 quy định:
Người làm công ăn lương từ nguồn ngân sách nhà nước, trong các doanh nghiệp nhà nước, người nghỉ hưu, nghỉ mất sức lao động, người lao động Việt Nam trong các tổ chức quốc tế tại Việt Nam, và lao động trong các doanh nghiệp ngoài nhà nước có từ 10 lao động trở lên đều phải bẳt buộc tham gia BHYT [14], Từ năm
1998, Nghị định sổ 58/Ỉ998/NĐ-CP và thông tư hướng dẫn đã bổ sung một số đối tượng mới tham gia BHYT bắt buộc [16],
Từ ngày 1/7/2005, Nghị định số 63/2005/NĐ-CP đã mở rộng phạm vi áp dụng đối với một số đối tượng tham gia BHYT bắt buộc nhưng chưa có trong điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP như người ỉao động trong các doanh nghiệp ngoài nhà nước, người lao động trong mọi tổ chức được thành lập và hoạt động hợp pháp, ngươi thuộc hộ nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số Gần đây, chính sách BHYT lại được thay đổi đáng chú ý nhất là đối tượng tham gia BHYT tự nguyện được ban hành [19], vả theo lộ trình tiến đến 2014 là 100% người dân đều tham gia BHYT. Ngoài các chương trình BHYT tự nguyện trên, Chính phủ cũng đã ban hành văn bản hướng dẫn thực hiện chương trình BHYT cho hộ nghèo và cận nghèo, với sự hồ trợ của ngân sách nhà nước tổi thiểu bằng 50% mức đóng BHYT [10].
Nhu vậy ỉộ trình BHYT của Việt Nam ngày càng có chiều hướng tăng nhanh các đổi tượng tham gia BHYT; năm 2007 BHYT bao phủ 30 triệu dân, năm 2008 có 39,749 triệu dân tham gia BHYT, đến tháng 6/2010 có 52,96 triệu người tham gia BHYT chiếm 60% dân số [44], và theo dự kiến đến năm 2014 BHYT sẽ bao phủ 100% dân số Việt Nam.
1.6 Phưoug pháp chi trả chi phí y tế.
Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh có thể được hiểu đơn giản là cách thức được áp dụng để kinh phí từ các nguồn khác nhau (ngân sách nhà nước, quỹ bảo hiểm, hay tiền chi trả trực tiếp từ cá nhân sử dụng dịch vụ) để trả lại phần chi phí mà bệnh viện đã tiêu tốn cho các hoạt động cung cấp dịch vụ cỏ nhiều phương pháp chi trả cho người cung cấp dịch vụ y tế, mỗi phương pháp đều có những điểm mạnh và những điểm yểu khác nhau và thường tác động đển cả người cung cấp dịch vụ và người thừa hưởng các dịch vụ y tế Phương thức thanh toán cũng thường quyết định ai là người chịu rủi ro về tài chính, có thể là đơn vị quản lý quỹ, nhà cung ứng dịch vụ hay bệnh nhân Sau đây là các phương thức chi trả phổ biển.
Phương pháp chi trả chi phí y tế
Nhà cung cấp dịch vụ nhận được tiền chi trả cho mỗi hoạt động khám chữa bệnh và các sản phấm/dịch vụ y tể mà họ cung cẩp cho bệnh nhân theo mức phí ấn định. Phương thức chi trả này tuân thủ theo nguyên tắc của thị trường tự do: người mua trả tiền cho mỗi thứ hàng hóa hoặc dịch vụ mà họ mua, với giá theo quy luật cung cầu của thị trường tự do Theo phương thức này, chi phí của các dịch vụ y tế được tính toán và chi trả theo danh mục dịch vụ có chấm điểm Để xây dựng giá cho các dịch vụ thì mỗi dịch vụ được xác định một sổ điểm, số lượng này tỷ lệ thuận với khối lượng công việc, độ phức tạp và kinh phí để thực hiện dịch vụ đó Giá của mỗi dịch vụ cụ thể bàng số điểm của dịch vụ đó nhân với giá trị tiền tệ (hệ số tiền tệ) của mỗi điểm Danh mục và bảng điểm cho các dịch vụ y tế thường ổn định trong nhiều năm, nhưng hệ so tiền tề thì thay đổi Hàng năm và có căn cứ vào tình trạng lạm phát Hình thức đơn giản hơn của phí dịch vụ ỉà bảng giá viện phí, theo đó mỗi dịch vụ được quy định một khung giá và giá cụ thể được quyết định và điều chỉnh theo thời gian trong khung giá này và theo tình hình kinh tế - xã hội cụ thể của từng địa phương, từng khu vực [3],[32],[43].
1.6.2 Phương pháp chi trả theo số ngày điều trị.
Là hình thức thanh toán tổng hơp, chi trả theo phí khám chữa bệnh dựa vào tổng số ngày điều trị nội trú và đơn giá bình quân của một ngày giường điều trị Đơn giá bình quân của một ngày giường điều trị là toàn bộ chi phí cần đê điều trị nội trú cho tất cả các loại bệnh tại một khoa/bệnh viện chia binh quân theo ngày.
Thanh toán theo ca bệnh hay nhóm chẩn đoán tương đồng [3],[32],[43].
Thanh toán theo trường hợp hay chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh dựa trên cơ sở chi phí cả gói theo trường hợp bệnh hơn là theo các dịch vụ hoặc quy trình điều trị riêng rẽ Hạch toán loại này bao gồm tất cả các dịch vụ được cung cấp cho một trường hợp bệnh cụ thể trong suốt thời gian bệnh nhân nhập viện cho đến khi xuất viện Quy tắc chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh là mức phí trung bình cho một gói dịch vụ xác định cho mỗi nhóm trường hợp bệnh tương đồng về: chẩn đoán bệnh học, dịch vụ cần cung cấp và chi phí cần thiết, về nguyên tắc, được chi trả một lượng phí xác định trước cho mỗi ca bệnh Nếu chi phí điều trị cho bệnh nhân ít hơn so với kinh phí định trước thì nhà cung cấp sẽ được hưởng lợi nhuận và ngược lại nhà cung cấp cũng có the phải bù chi.
1.6.3 Khoán theo tổng ngân sách. Đây là hình thức thanh toán trả trước nhàm đảm bảo tổng kinh phí hoạt động trong một khoảng thời gian nào đó, phương thức chi trả này dựa trên cơ sở ấn định trước tổng số ngân sách cho tất cả mọi chi phí trong một khoảng thời gian nhất định Tổng số quỹ ấn định trước có thể có hoặc không thể thay đổi tùy theo thỏa thuận giữa bên cung cấp và bên mua dịch vụ và tùy thuộc vào biển động thực te của các yếu tố cung và cầu. Với tổng quỹ ấn định, nhà cung cấp có thể có được một khoản lợi nhuận nào đó (hoặc phải gánh chịu một sự thiếu hụt nhất định) Điều này tạo yếu tổ thúc đẩy nhà cung cấp quản lý và sử dụng nguồn quỹ của mình một cách hiệu quả nhất Tổng ngân sách theo định hưởng đầu vào thường dựa trên số liệu chi phí trước đó của nhà cung cấp hoặc chi phí trung bình của nhà cung cấp khác [3],
1.7 Các phưong thức chi trả trong khám chữa bệnh BHYT tại Việt Nam.
Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đã nhiều lần thay đổi và qua 3 lần ban hành điều lệ BHYT Mặc dù chi trả theo phí dịch vụ vốn là phương thức thanh toán có nhiều bất lợi trong tài chính y tể, nhưng hiện nay vẫn là phương thức thanh toán đang được áp dụng rộng rãi trong toàn bộ hệ thống cơ sở khám chữa bệnh BHYT tại Việt Nam Cụ thể là:
Giai đoạn đầu (1993-1994) Thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú theo giá ngày giường bệnh bình quân, thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú theo nguyên tắc khoán quỹ ngoại trú theo số thẻ BHYT đăng ký (quỹ khoán bàng 13,5% tổng thu BHYT của số thẻ đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh), (theo thông tư số 09 BYT/TT ngày 17/6/1993) [7].
Giai đoạn từ 1994 đến 1998 Phương thức thanh toán phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ được quy định tại Nghị định số 95/CP [17] và Thông tư số 20/TT-
LB của liên Bộ Y tể, Tài chính, Lao động thương binh xã hội và Ban vật giá Chính phủ [15],[30],
Giai đoạn 1998 đến 2005 Phương thức thanh toán được quy định theo Thông tư số 17/1998/TT-BYT ngày 19-12-1998 [15].Cụ thể là:
Ngoại trú thanh toán theo phí dịch vụ, có trần thanh toán bằng 45% quỹ khám chữa bệnh của số thẻ đăng ký tại cơ sở y tế đó Chi phí khám chữa bệnh ngoại trú tuyến trên cùng được tính vào trần thanh toán này Với bệnh nhân nội trú thanh toán theo phí dịch vụ có trần Tran thanh toán bằng chi phí khám chữa bệnh nội trú bình quân một đợt điều trị năm trước nhân với tổng sổ bệnh nhân ra viện trong kỳ thanh toán rồi nhân với 1,1 Chi phí vượt trần được cân đối, có thể thanh toán vào đầu năm kế tiếp.
Giai đoạn 7/2005 - 7/2009 Phương thức thanh toán được quy định theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP, bao gồm các phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, theo định xuất, theo nhóm chẩn đoán hoặc các phương thức khác[19] Thông tư sổ 21/2005/TTLT-BYT-BTC hưởng dẫn chi tiết hai phương thức thanh toán giữa quỹ BHYT và cơ sở y tế là thanh toán theo phí dịch vụ có trần và thanh toán theo định xuất
[31], Cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn phương thức phù hợp để ký hợp đồng với cơ quan BHXH.
Thực hiện luật BHYT từ ngày 1-7-2009 đến nay Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ vẫn tiếp tục duy trì Đồng thời triển khai lộ trình 100% cơ sở khám chữa bệnh công lập thực hiện theo phương thức chi trả khoán định xuất đến nãm 2013 Bên cạnh đó tiến hành thí điếm một số nơi trên cả nước thực hiện theo phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán (DRG) [32],
1.8 Mối quan hệ tay ba trong thị trường BHYT.
Người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh tại cơ sờ y tế đăng ký sẽ được cơ quan BHYT chi trả do vậy chi phí khám chữa bệnh thường ít được họ quan tâm và dẫn đến tâm lý họ muốn sử dụng nhiều dịch vụ hơn so với nhu cầu khám chữa bệnh
[39] Do vậy để hạn chế và sử dụng hiệu quả kinh phí của BHYT, cơ quan BHYT đã đưa ra các điều lệ BHYT nhằm tránh tình trạng lợi dụng nguồn kinh phí BHYT.
Mối quan hệ tay 3 giữa người sử dụng dịch vụ châm sóc sức khỏe, người cung ứng dịch vụ châm sóc sức khỏe và người chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe (chính phủ, BHYT) đôi lúc không thật sự đồng bộ Cơ quan cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe một góc độ nào đó chính là người sử dụng đồng tiền, mà người chi trả lả cơ quan BHYT Nhiều lúc người sử dụng tiền muốn dùng rất nhiều tiền để cung cấp dịch vụ và ngược lại người giữ tiền lại muốn ít chi tiêu tiền Chính vì vậy nhiều nghị định ra đời để giải quyết những tồn tại và tìm giải pháp hữu hiệu nhất làm thế nào người bệnh được chăm sóc sức khỏe chất lượng cao với giá thành hợp lý nhất.
Trong những nãm qua, phương thức chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT đã được thay đổi 3 lần ban hành điều lệ BHYT Nghị định 63/2005/NĐ-CP của chính phủ quy định các phương thức chi trả bao gồm: Chỉ trả theo phí dịch vụ, theo định suất, theo nhóm chẩn đoán hoặc các phương thức thanh toán khác Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC, hướng dẫn chi tiết hai phương thức thanh toán giữa quỹ BHYT và cơ sở y tế là theo phí dịch vụ có trần đối với các dịch vụ kỹ thuật cao, chì phí lớn và chì trả theo định suất Cơ sở khám chừa bệnh lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp để ký hợp đồng với cơ quan BHYT Đối với BHYT tự nguyện, Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BCT cũng quy định “cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn hình thức thanh toán phí theo dịch vụ, hoặc theo định suất theo hướng dẫn tại Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC, hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc” [9],[8] Nội dung chính của thông tư như sau:
Thanh toán chi phí khám chữa bệnh thông qua việc ký hợp đồng giữa cơ quan Bảo hiểm Xã hội với cơ sở khám chữa bệnh:
+ Thanh toán theo phí dịch vụ-, là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của các dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT sử dụng Chỉ phí về thuốc, vật tư y tế, dịch truyền được thanh toán theo giá mua vào của cơ sở khám chữa bệnh; chi phí về máu, chế phẩm máu được thanh toán theo giá quy định Chi phí các dịch vụ y tế khác dựa trên bảng giá viện phí áp dụng tại cơ sở khám chữa bệnh do cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định về thu viện phí với phương thức thanh toán như sau:
- Đối với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT có khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú: cơ sở khám chữa bệnh được sử dụng 90% quỳ khám chữa bệnh tính trên tổng số thẻ đăng ký theo mức phí BHYT bình quân cùa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương để chi trả chi phí khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú và chi phí vận chuyển cho người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở đó và chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở khác trong trường hợp người bệnh được chuyển tuyến, cấp cứu hay khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng.
Mối quan hệ tay ba trong thị trường BHYT
Người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh tại cơ sờ y tế đăng ký sẽ được cơ quan BHYT chi trả do vậy chi phí khám chữa bệnh thường ít được họ quan tâm và dẫn đến tâm lý họ muốn sử dụng nhiều dịch vụ hơn so với nhu cầu khám chữa bệnh
[39] Do vậy để hạn chế và sử dụng hiệu quả kinh phí của BHYT, cơ quan BHYT đã đưa ra các điều lệ BHYT nhằm tránh tình trạng lợi dụng nguồn kinh phí BHYT.
Mối quan hệ tay 3 giữa người sử dụng dịch vụ châm sóc sức khỏe, người cung ứng dịch vụ châm sóc sức khỏe và người chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe (chính phủ, BHYT) đôi lúc không thật sự đồng bộ Cơ quan cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe một góc độ nào đó chính là người sử dụng đồng tiền, mà người chi trả lả cơ quan BHYT Nhiều lúc người sử dụng tiền muốn dùng rất nhiều tiền để cung cấp dịch vụ và ngược lại người giữ tiền lại muốn ít chi tiêu tiền Chính vì vậy nhiều nghị định ra đời để giải quyết những tồn tại và tìm giải pháp hữu hiệu nhất làm thế nào người bệnh được chăm sóc sức khỏe chất lượng cao với giá thành hợp lý nhất.
Trong những nãm qua, phương thức chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT đã được thay đổi 3 lần ban hành điều lệ BHYT Nghị định 63/2005/NĐ-CP của chính phủ quy định các phương thức chi trả bao gồm: Chỉ trả theo phí dịch vụ, theo định suất, theo nhóm chẩn đoán hoặc các phương thức thanh toán khác Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC, hướng dẫn chi tiết hai phương thức thanh toán giữa quỹ BHYT và cơ sở y tế là theo phí dịch vụ có trần đối với các dịch vụ kỹ thuật cao, chì phí lớn và chì trả theo định suất Cơ sở khám chừa bệnh lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp để ký hợp đồng với cơ quan BHYT Đối với BHYT tự nguyện, Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BCT cũng quy định “cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn hình thức thanh toán phí theo dịch vụ, hoặc theo định suất theo hướng dẫn tại Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC, hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc” [9],[8] Nội dung chính của thông tư như sau:
Thanh toán chi phí khám chữa bệnh thông qua việc ký hợp đồng giữa cơ quan Bảo hiểm Xã hội với cơ sở khám chữa bệnh:
+ Thanh toán theo phí dịch vụ-, là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của các dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT sử dụng Chỉ phí về thuốc, vật tư y tế, dịch truyền được thanh toán theo giá mua vào của cơ sở khám chữa bệnh; chi phí về máu, chế phẩm máu được thanh toán theo giá quy định Chi phí các dịch vụ y tế khác dựa trên bảng giá viện phí áp dụng tại cơ sở khám chữa bệnh do cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định về thu viện phí với phương thức thanh toán như sau:
- Đối với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT có khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú: cơ sở khám chữa bệnh được sử dụng 90% quỳ khám chữa bệnh tính trên tổng số thẻ đăng ký theo mức phí BHYT bình quân cùa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương để chi trả chi phí khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú và chi phí vận chuyển cho người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở đó và chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở khác trong trường hợp người bệnh được chuyển tuyến, cấp cứu hay khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng.
- Đối với cơ sở khám chữa bệnh BHYT chỉ thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú: cơ sở khám chữa bệnh được sử dụng 45% quỹ khám chữa bệnh tính trên tong số thẻ đăng ký theo mức phí BHYT bình quân của tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương để chi trả chi phí khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh đã đăng ký; chi phí khám chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở khám chữa bệnh khác trong các trường hợp người bệnh được chuyển tuyến, cấp cứu, khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng và chi phí vận chuyển nếu có chuyển viện.
- Trường hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT, kế cả chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh khác, vượt quá nguồn quỹ khảm chữa bệnh được sử dụng, cơ sở khám chữa bệnh được cơ quan BHXH cấp bù từ 10% quỹ khám chữa bệnh còn lại của cơ sở có thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú hoặc từ 5% của cơ sở chỉ thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú.
- Thanh toán theo định suất: là hình thức cơ quan BHXH thanh toán với các cơ sở khám chữa bệnh dựa trên mức khoán được tính cho mỗi người có thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh trong một khoảng thời gian nhất định.
Tổng quỹ khoán trong năm tối đa không vượt quá tổng quỹ được sử dụng để khám chữa bệnh của người có thẻ BHYT, cụ the: không quá 90% quỹ khám chữa bệnh BHYT đổi với cơ sở có thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú và không quá 45% đối với cơ sở chỉ khám chữa bệnh ngoại trú Phần quỹ còn lại cơ quan BHXH sử dụng để điều tiết và điều chỉnh múc khoán khi cần thiết.
- Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với người tham gia BHYT:
Cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp với người có thẻ BHYT trong các trường hợp sau:
- Khám chữa bệnh tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.
- Khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh không có họp đồng với cơ quan BHXH.
- Khám chữa bệnh ở nước ngoài.
Người bệnh tự thanh toán các chi phí khám chữa bệnh cho cơ sở khám chữa bệnh, đồng thời lưu giữ toàn bộ các chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ y bạ, hoá đơn mua thuốc, giấy ra viện, biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính và các chứng từ có liên quan khác) để làm cơ sở đề nghị cơ quan BHYT thanh toán lại một phần chi phí khám chữa bệnh theo quy định.
Ngày 14 tháng 11 năm 2008 Quốc hội khoá XII đã thông qua Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 [42] Chính sách của Nhà nước về BHYT có một sổ thay đổi so với các Nghị định trước đây:
- Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ đóng BHYT cho người có công với cách mạng và một sổ nhóm đối tượng xã hội.
- Nhà nước có chính sách ưu đãi đối với hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT để bảo toàn và tăng trưởng quỹ Nguồn thu của quỹ và số tiền sinh ỉời từ hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT được miễn thuế.
- Nhà nước tạo điều kiện để tổ chức, cá nhân tham gia BHYT hoặc đóng BHYT cho các nhóm đối tượng.
- Nhà nước khuyến khích đầu tư phát triển công nghệ và phương tiện kỹ thuật tiên tiến trong quản lý y tế. Đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi, hộ nghèo và cận nghèo cũng được tham gia BHYT và được Nhà nước đóng BHYT.
Mức đóng BHYT bàng 6% lương tùy theo từng đối tượng tham gia BHYT Ngân sách Nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT cho đối tượng hộ nghèo, cận nghèo và học sinh, sinh viên.
Một số nghiên cứu về vấn đề chi phí khám chữa bệnh tại Việt Nam
Nguyễn Thị Kim Chúc (2002), nghiên cứu chi phí của một sổ dịch vụ y tế tại bệnh viện Ba Vì cho thấy: Nếu tính đủ giá thành viện phí sẽ cao hơn giá thu phí tại Bệnh viện huyện Ba Vì từ 2 đến 12 lần Trong cơ cấu giá thành tính đủ, chi phí cho con người và khấu hao cơ bản giao động lớn giữa các loại dịch vụ y tế, chiếm tỉ lệ 25 - 78% tổng chi phí Chi phí dành cho duy tu, sứa chữa chưa thích đáng [22].
Chế Thị Bích Thủy (2003), nghiên cứu về chi phí điều trị các bệnh ngoại khoa bệnh viện Trung ương Huế cho thấy chi phí điều trị trung bình của phẫu thuật bệnh VRT 732.000 ± 408.900 đồng; sỏi mật 2.525.000 ± 1.085.600 đồng; u xơ tiền liệt tuyến 2.292.500 ± 959.900 đong Trong đó chi phí cho sử dụng thuốc rất cao 70,4% Mức chi trả chung của BHYT cho các bệnh nhân được nghiên cứu là 1.080.700 đồng, chiếm 80% mức chi phí thực te của bệnh viện Trung ương Huế [46],
Dương Huy Liệu và cộng sự (2005), nghiên cứu: “Chi phí điều trị một sổ nhóm bệnh tại Bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh”, cho thấy ngày điều trị trung bình khác nhau theo từng nhóm bệnh và giữa các BV, chi phí điều trị trung bình cho một nhóm bệnh cũng khác nhau giữa các BV: như bệnh viêm ruột thừa, chi phí trung bình cho một đợt điều trị tại BV An Giang là 1.328.300 đồng, Tiền Giang là
1.777.400 đồng, Bình Thuận là 1.878.700 đồng, tại BV Hưng Yên là 1.130.200 đồng [33],
Nguyễn Thị Thúy Quyên (2006), nghiên cứu chi phí điều trị trung bình tại bệnh viện công (BV Nguyễn Tri Phương và BV Nguyễn Trãi) cho thấy chi phí lớn nhất trong phẫu thuật viêm ruột thừa cổ điển là chi phí tiền thuốc chiếm phàn lớn trong tổng chi phí điều trị Tại bệnh viện tư (BV Hoàn Mỹ và BV Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh) chủ yếu mổ VRT bằng phương pháp nội soi, chi phí phẫu thuật nội soi luôn cao chiếm gàn 50% tổng chi phí điều trị, kể đến là chi phí tiền thuốc [43]. Đinh Vãn Hiệp (2007), nghiên cứu tình hình thực hiện Bảo hiểm y tế tại thành phố Đà Nang năm 2005 và 2006, chi phí sử dụng trực tiếp cho KCB BHYT năm sau cao hơn năm trước và tiền thuốc, hóa chất chiếm cao nhất hơn 50% tổng chi phí [26].
Nguyễn Thị Xuyên và cộng sự (2007), nghiên cứu về chi phí dịch vụ bệnh viện và phương thức thanh toán trọn gói theo trường hợp bệnh, kết quả cho thấy trong cấu trúc chi phí của dịch vụ bệnh viện thì chi cho thuốc và vật tư y tế chiếm tỷ trọng lớn nhất (32% đển 59%), xét nghiệm chiếm khoảng 7% đến 21% [48].
Hồ Hiền Lương (2008) nghiên cứu chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa Đà Nang kết quả cho thấy [34]
- Chi phi gián tiếp và cơ hội/người bệnh/đợt nằm viện chiếm 32%, bàng gần một nửa chi phí trực tiếp là 68%.
- Chi phí cho thuốc máu dịch truyền và phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao 76,32% (40,6% và 35,72%), chi phí về giường và dịch vụ yêu cầu chiếm tỉ lệ thấp hơn (4,79% và 3,97%). Đinh Văn Hiệp (2010), nghiên cứu chi phí khám chữa bệnh tại khoa ngoại bệnh viện đa khoa Đà Nang [27], kết quả cho thấy:
- Tổng chi phí trung bình/đợt điều trị/bệnh nhân: 8.331.820 đồng
- Chi phí trực tiếp trung bình/đợt điều trị/bệnh nhân: 6.804.480 đồng
- Trung bình chi phí gián tiếp và chi phí cơ hội trong đợt điều trị/bệnh nhân 1.527.340 đồng.
- Chi phí thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất 36,6%, tiếp đến là chi phí vật tư y tế chiếm tỉ lệ 26,1%, chi phí phẫu thuật là 25,5%.
Hồ Thanh Phong (2010), nghiên cứu chi phí điều trị nội trú của người bệnh có bảo hiểm y tế tại Khoa Ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Đong Nai [37].
- Tổng chi phí trung bình 7.732.600 đồng Trong đó:
+ Chi phí trực tiếp 6.180.870 đồng (tiền gường 77.990 đồng, tiền xét nghiệm 315.930 đồng, tiền thuốc, máu, dịch truyền 1.971,880 đồng, tiền phẫu thuật 1.296.870 đồng, tiền khác 2.518.200 đồng)
+ Chi phí gián tiếp 1.551.740 đồng (người bệnh 857.430 đồng và người nhà 694.310 đồng).
1.10 Vài nét về Bệnh viện Y học co truyền tỉnh ĐăkLăk.
Bệnh viện Y học co truyền tỉnh ĐăkLăk được thành lập năm 1986 với quy mô 30 giường bệnh Sau nhiều năm nâng cấp và mở rộng đen nay bệnh viện đã có quy mô 180 giường bệnh, gồm 10 khoa phòng, bộ phận Bệnh viện nằm ngay trung tâm thành phổ Buôn Ma Thuột, nên rất thuận lợi cho bệnh nhân đến khám và điều trị.Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận và điều trị cho hơn 20.000 lượt bệnh nhân, trong đó trên 3.500 bệnh nhân nội trú Năm 2011, tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện là 4.013 lượt, trong đó trên 50% là các bệnh lý liên quan đến di chứng do tai biến mạch máu não, di chứng do chấn thương sọ não, cột sống và các bệnh cơ xương khớp có di chứng về vận động [4].
Hầu hết bệnh nhân đến khám tại bệnh viện là mắc các bệnh mạn tính cần điều trị lâu dài và thời gian hồi phục bệnh khá chậm Do vậy, chi phí cho việc khám và điều trị cũng tăng cao Cho đến thời điếm hiện nay tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh ĐãkLăk chưa có một nghiên cứu nào đề cập đên vấn đề này.
1.11 Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện YHCT tỉnh Đaklak từ năm 2007 đến 2011 [4].
Theo báo cáo tổng kết 30 năm hình thành và phát triển của Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đăklăk thì các mặt bệnh thường gặp qua 5 năm gần đây gồm:
STT Năm / Loại bệnh (ca) 2007 2008 2009 2010 2011 Tổng, %
1 Bệnh lý đường tiêu hóa
(Viêm dạ dày, viêm đại tràng, trĩ)
6 Đau vùng vai, cổ gáy 59 121 211 234 245 870 (4,5%)
10 Viêm đa dây thần kinh 112 176 157 209 189 843 (4,4%)
Chương 2: ĐÔI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Từ thực tế số bệnh nhân nhập viện điều tộ nội trú tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh ĐăkLăk hàng năm từ 3.500 đến 4.000 lượt [4], trong đó các nhóm bệnh thường gặp và chiếm tỷ lệ cao là di chứng do tai biến mạch máu não, di chứng do chấn thương sọ não, cột sống và các bệnh cơ xương khớp cỏ di chứng về vận động chiếm tỷ lệ là 50% Do vậy chúng tôi chọn những bệnh nhân ra viện từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2012 với các nhóm bệnh sau:
- Di chứng do tai biển mạch máu não.
- Di chứng do chấn thương sọ não, cột sống.
- Các bệnh cơ xương khớp có di chứng về vận động.
Bệnh nhân hoặc người nhả bệnh nhân tham gia trả lời bộ câu hỏi về các vấn đề liên quan đến chi phí không điều trị Tẩt cả bệnh nhân thuộc nhóm bệnh nghiên cứu có và không có bảo hiểm đển khám và được điều trị tại bệnh viện Y học cổ truyền Bệnh nhân tham gia điều trị, không bỏ viện giữa chừng, hoặc trốn viện, hoặc chuyển viện trong quá trình điều trị.
Những bệnh nhân không nằm trong diện nghiên cứu:
- Bệnh cấp tính chưa giải quyết ồn định.
- Bệnh đang điều trị nhưng có biến chửng cần chuyển viện
2.2 Thòi gian và địa điêm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: Bắt đầu từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2012. Địa điểm nghiên cứu : Tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh ĐăkLăk.
- Thiết kế nghiên cứu mô tả cát ngang có phân tích.
- Phạm vi nghiên cứu: Gồm chi phí trực tiếp cho điều trị và chi phí trực tiếp không cho điều trị.
+ Chi phí trực tiếp cho điều trị là các khoản mà bệnh nhân hoặc BHYT chi trả (sổ liệu thử cấp được thu thập từ phòng tài chính kế toán của bệnh viện) cho việc khám chữa bệnh và được thể hiện trên tờ thanh toán ra viện gồm: chi phí cho giường bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, VLTL, PHCN, thuốc tân dược, thuốc đông dược, thuốc thang (sắc), vật tư tiêu hao.
+ Chi phí trực tiếp không cho điều trị gồm: Chi phí cho việc ăn uống sinh hoạt, đi lại, ở trọ của bệnh nhân, số liệu này được thu thập qua phiếu phát vấn cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân trả lời trước lúc ra viện.
Những bệnh nhân ra viện tại Bệnh viện Y học cố truyền tỉnh ĐăkLãk thuộc các nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi từ tháng 4 năm 2012 đen tháng 6 năm 2012 được chọn đưa vào nghiên cứu.
Từ thực tế tại Bệnh viện YHCT mồi năm có khoảng 4.000 lượt bệnh nhân nội trú và 2.000 lượt bệnh nhân ra viện có liên quan tới di chứng do tai biển mạch máu não, di chứng do chấn thương sọ não, cột song, và các bệnh cơ xương khớp có di chứng về vận động nên chúng tôi chọn toàn bộ số bệnh nhân ra viện từ tháng 4 đển thảng 6 năm 2012 mà đạt tiêu chí sau:
- Thuộc nhóm theo đối tượng nghiên cứu.
- Tuân thủ hoàn toàn điều trị như không bỏ điều trị, chuyến viện, hoặc tử vong.
2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin.
2.5.1 Thu thập thông tin từ phiếu thanh toán ra viện.
ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu
Từ thực tế số bệnh nhân nhập viện điều tộ nội trú tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh ĐăkLăk hàng năm từ 3.500 đến 4.000 lượt [4], trong đó các nhóm bệnh thường gặp và chiếm tỷ lệ cao là di chứng do tai biến mạch máu não, di chứng do chấn thương sọ não, cột sống và các bệnh cơ xương khớp cỏ di chứng về vận động chiếm tỷ lệ là 50% Do vậy chúng tôi chọn những bệnh nhân ra viện từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2012 với các nhóm bệnh sau:
- Di chứng do tai biển mạch máu não.
- Di chứng do chấn thương sọ não, cột sống.
- Các bệnh cơ xương khớp có di chứng về vận động.
Bệnh nhân hoặc người nhả bệnh nhân tham gia trả lời bộ câu hỏi về các vấn đề liên quan đến chi phí không điều trị Tẩt cả bệnh nhân thuộc nhóm bệnh nghiên cứu có và không có bảo hiểm đển khám và được điều trị tại bệnh viện Y học cổ truyền Bệnh nhân tham gia điều trị, không bỏ viện giữa chừng, hoặc trốn viện, hoặc chuyển viện trong quá trình điều trị.
Những bệnh nhân không nằm trong diện nghiên cứu:
- Bệnh cấp tính chưa giải quyết ồn định.
- Bệnh đang điều trị nhưng có biến chửng cần chuyển viện
2.2 Thòi gian và địa điêm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: Bắt đầu từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2012. Địa điểm nghiên cứu : Tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh ĐăkLăk.
- Thiết kế nghiên cứu mô tả cát ngang có phân tích.
- Phạm vi nghiên cứu: Gồm chi phí trực tiếp cho điều trị và chi phí trực tiếp không cho điều trị.
+ Chi phí trực tiếp cho điều trị là các khoản mà bệnh nhân hoặc BHYT chi trả (sổ liệu thử cấp được thu thập từ phòng tài chính kế toán của bệnh viện) cho việc khám chữa bệnh và được thể hiện trên tờ thanh toán ra viện gồm: chi phí cho giường bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, VLTL, PHCN, thuốc tân dược, thuốc đông dược, thuốc thang (sắc), vật tư tiêu hao.
+ Chi phí trực tiếp không cho điều trị gồm: Chi phí cho việc ăn uống sinh hoạt, đi lại, ở trọ của bệnh nhân, số liệu này được thu thập qua phiếu phát vấn cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân trả lời trước lúc ra viện.
Những bệnh nhân ra viện tại Bệnh viện Y học cố truyền tỉnh ĐăkLãk thuộc các nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi từ tháng 4 năm 2012 đen tháng 6 năm 2012 được chọn đưa vào nghiên cứu.
Từ thực tế tại Bệnh viện YHCT mồi năm có khoảng 4.000 lượt bệnh nhân nội trú và 2.000 lượt bệnh nhân ra viện có liên quan tới di chứng do tai biển mạch máu não, di chứng do chấn thương sọ não, cột song, và các bệnh cơ xương khớp có di chứng về vận động nên chúng tôi chọn toàn bộ số bệnh nhân ra viện từ tháng 4 đển thảng 6 năm 2012 mà đạt tiêu chí sau:
- Thuộc nhóm theo đối tượng nghiên cứu.
- Tuân thủ hoàn toàn điều trị như không bỏ điều trị, chuyến viện, hoặc tử vong.
2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin.
2.5.1 Thu thập thông tin từ phiếu thanh toán ra viện.
Nghiên cứu phân tích các phiếu thanh toán viện phí khi bệnh nhân xuất viện, các phân tích sẽ đi sâu vào các khía cạnh: tiền thuốc, tiền giường bệnh, tiền xét nghiệm cận lâm sàng, tiền vật tư tiêu hao,vật lý trị liệu phục hồi chức năng.
Phiếu thanh toán chi phí viện phí của người bệnh có và không có bảo hiếm y tể được nhân viên tài chính kiểm tra và tính viện phí trước khi bệnh nhân ra viện.
Các chi phí được ghi trong phiếu thanh toán do bệnh viện lập Các dịch vụ ngoài danh mục bảo hiểm y tể thanh toán thì được tách riêng Các phiếu này được người bệnh ký xác nhận khi xuất viện.
2.5.2 Nội dung trong phiếu thanh toán
- Họ và tên bệnh nhân, tuổi, giới, dân tộc.
- Đối tượng có hay không có BHYT
- Tổng chi phí bao gồm: Tiền thuốc, tiền vật tư, tiền xét nghiệm cận lâm sàng, tiền dịch vụ điều trị theo yêu cầu, tiền VLTL PHCN.
- Ngày vào viện và ngày xuất viện.
2.5.3 Thu thập thông tin từ phía bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân:
Cán bộ y tế sẽ tiếp cận với người bệnh hoặc người nhà người bệnh ngay trước khi người bệnh chuẩn bị xuất viện đe mời tham gia vào nghiên cứu, nếu người bệnh hoặc người nhà đồng ý tham gia, cán bộ y tế sẽ lần lượt hỏi các câu hỏi trong bảng hỏi cấu trúc sẵn để thu thập thông tin.
2.5.4 Nội dung bộ câu hỏi dành cho ngưòi bệnh hoặc người nhà
Bộ câu hỏi dành cho người bệnh hoặc người nhà được thiết kế sẵn, bao gồm các câu hỏi để thu thập các thông tin liên quan đển chi phí trực tiếp không cho điều trị, ví dụ như chi phí ăn uống, đi lại, nhà trọ (xem phụ lục 1)
2.5.5 Các bước thu thập số liệu.
- SỐ liệu liên quan đến chi phí trực tiếp cho điều trị Thu thập các thông tin từ phiếu thanh toán viện phí khi bệnh nhân xuất viện Các khoản chi phí như thuốc, vật tư, xét nghiệm, giường, phục hồi chức năng vật lý trị liệu, các dịch vụ điều trị theo yêu cầu phải thanh toán cho bệnh viện ( nếu bệnh nhân có BHYT thì phần nào BHYT thanh toán, phần nào bệnh nhân phải thanh toán, nểu người bệnh không có BHYT thì bệnh nhân thanh toán trực tiếp cho bệnh viện) Các số liệu này được chúng tôi tách ra theo mục đích nghiên cứu và được điền vào mẫu đã soạn sẵn.
- Số liệu liên quan đến chi phí trực tiếp không cho điều trị Đe thu thập sổ liệu này chúng tôi có nhóm điều tra (3 người) đã được tập huấn để giải thích cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân theo bộ câu hỏi trước một ngày khi xuất viện hoặc ngay khi bệnh nhân xuất viện.
Trước khi phát vẩn chúng tôi giải thích cặn kẽ về mục đích và đề nghị họ cung cấp các thông tin thật chính xác có thể có được.
2.6 Các biến sổ nghiên cứu.
Các biến số Định nghĩa
Các nhóm bệnh Là các nhóm bệnh ra viện từ tháng 3-6/ 2012 được lựa chọn phân theo nhóm bệnh ICD - 10
[4] mà chúng tôi chọn vào nghiên cứu.
Số năm làm tròn tính theo năm sinh theo hồ sơ
Giới Là giới tính của người bệnh
Nghề nghiệp Nghề nghiệp bệnh nhân đang làm, nếu bệnh nhân đó nghỉ hưu thì lây nghê trước lúc bệnh nhân nghỉ hưu Địa chỉ Nơi cư trú của người bệnh Đổi tượng Có hoặc không có BH YT
Phương pháp điều trị Dùng thuốc đông y, tây y hoặc kết hợp Điều trị đơn thuần bằng thuốc hoặc kết hợp với vật lý trị liệu, châm cứu
Ngày điều trị Số ngày thực tế nằm tại viện
Chi phí trực tiếp cho điều trị Chi phí trực tiếp cho điều trị thể hiện trên phiếu thanh toán viện phí khi xuất viện và bệnh án( bao gồm thuốc,xét nghiệm,chẩn đoán hình ảnh, vật tư tiêu hao, giường, vật lý trị liệu ) mà bệnh nhân phải thanh toán khi xuất viện, hoặc BHYT chi trả.
Chi phí ăn uống Là số tiền ăn, uống của bệnh nhân cho một đợt nằm viện.
Chi phí đi lại Là số tiền xe vận chuyển bệnh nhân đi từ nhà tới bệnh viện và ngược lại.
Chi phí ở trọ Là số tiền ở trọ cùa bệnh nhân ( có thể) trong quá trình điều trị
KẾT QƯẢ NGHIÊN củư 31 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.
3.1.1 Số lượng người bệnh theo đặc điểm nhân khẩu học.
Bảng 3.1 Số lượng người bệnh phân chia theo giới tỉnh, tuổi, dân tộc, nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ %
Dân tộc ru.-Ầ., „Á v I hiêu sô 76 18,4
Tổng số 413 bệnh nhân nghiên cứu có 217 nam, chiếm tỷ lệ 52,5%, và 196 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 47,5%.
Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất từ 41 đến 60 tuổi (169 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 40,9%).
Bệnh nhân là đồng bào thiểu số chiếm tỷ lệ thấp (76 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 18,4%). Đại đa số bệnh nhân là nông dân (224 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 54,2%).
3.1.2 Số lượng bệnh nhân theo phương thức chỉ trả.
Bảng 3.2 Phân bổ bệnh nhân theo cách chi trả
Phương thức chi trả Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Trong số 413 bệnh nhân, có 267 (64,65%) bệnh nhân được BHYT chi trả viện phí, và 146 bệnh nhân phải tự chi trả viện phí chiếm 35,35%.
3.2 Phân bố nhóm bệnh, phương pháp điều trị và cách chi trả.
3.2.1 Phân bổ nhóm bệnh nghiên cứu.
Bảng 3.3 Phân bố nhóm bệnh nghiên cứu
Di chứng do tai biến mạch máu não 114 93 21
Di chứng do chấn thương sọ não, cột 88 38 50 sống.
Các bệnh cơ xương khớp có di chứng 211 136 75 về vận động.
Trong tổng số 413 bệnh nhân, nhóm bệnh cơ xương khớp có số bệnh nhân nhiều nhất là 211bệnh nhân, chiếm 51,1%, tiếp đến là nhóm bệnh di chứng do tai biến mạch máu não 114 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 27,6%, và thấp nhất là nhóm bệnh di chứng do chấn thương sọ não, cột sống 88 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 21,3%. Đồ thị 3.2 Phăn bổ nhóm bệnh nghiên cứu
Bảng 3.4 Số lượng của các nhóm bệnh được điều trị theo các phương pháp
Nội khoa kết hợp vật Nội khoa đơn thuần Nhóm bệnh 'ý “i “ PHCN n % n %
Di chửng do tai biển mạch máu não (n=l 14).
Di chứng do chấn thương sọ não, cột sống (n).
Các bệnh cơ xương khớp có di chứng về vận động.(n!1)
Hầu hết bệnh nhân được điều trị phối hợp nội khoa và vật lý trị liệu (99,3%), chỉ một số rất nhỏ điều trị bàng nội khoa đơn thuần (0,7%).
3.2.3 Ngày nằm viện trung bình của từng nhóm bệnh
Bảng 3.5 Ngày nằm viện trung bình của từng nhóm bệnh
Nhóm bệnh Số bệnh nhân Ngày điều trị trung bình
Di chứng do tai biến mạch máu não 114 17,6 ±9,7
Di chứng do chấn thương sọ não, cột sống 88 19,6 ±8,7
Các bệnh cơ xương khớp có di chứng về vận động.
Ngày nằm viện trung bình cao nhất là của nhóm bệnh di chứng do chấn thương sọ não, cột sống (19,6 ± 8,7 ngày), tiếp đến là nhóm bệnh di chứng do tai biến mạch máu não (17,6 ± 9,7 ngày) và thấp nhất là nhóm bệnh lý cơ xương khớp có di chứng về vận động là (12,8 ± 6,9 ngày).
3.2.4 Ngày nằm viện trung bình.
Bảng 3.6 Ngày nằm viện trung bình Đối tượng Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ % Ngày điều trị trung binh
Giá trị p so sánh ngày nằm viện trung bình giữa nhóm bệnh nhân có và không có BHYT.
Ngày nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân có BHYT là 16,5 ngày (64,65%) cao hơn nhóm bệnh nhân không có BHYT là 2,6 ngày, khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P 0,05.
+ Tổng chi phí cho một đợt điều trị của nhóm bệnh nhân có BHYT (3.310.792 đồng) cao hom so với nhóm bệnh nhân không có BHYT (2.796.150 đồng) là 514.042 đồng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.2.6 Chi phí trung bình các nhóm bệnh cho một đợt điều trị.
Bảng 3.8 Chi phí trung bình của các nhóm bệnh ĐVT: Đồng
Nhóm bệnh Tổng chi phí Chi phí TB trực tiếp cho điều trị
Chi phí TB trực tiếp không cho điều trị
Di chứng do tai 3.757.354 2.018.319 1.739.035 biến mạch máu não ± 1.910.110 ± 1.050.474 ±975.037
Di chứng do chấn 4.199.493 2.196.831 2.002.563 thương sọ não, cột ± 2.032.122 ± 1.066.769 ± 1.156.169 sống.
Các bệnh cơ xương 2.342.852 1.382.217 960.635 khớp có di chứng ± 1.489.288 ± 798.644 ± 984.008 về vận động.
- Tổng chi phí TB cho một đợt điều trị đối với bệnh di chứng do tai biến mạch máu não íà 3.757.354 đồng trong đó chi phí trung bình trực tiếp cho điều trị là 2.018.3191 đồng chiếm (53,70%) chi phí trung bỉnh trực tiếp không cho điều trị là 739.035 đồng chiếm (46,30%).
-Tổng chi phí TB cho một đợt điều trị đối với bệnh di chứng do chấn thương sọ não, cột sống là 4.199.493 đồng trong đó chi phí trung bình trực tiếp cho điều
-trị là 2.196.831 đồng chiếm (52,3%) chi phí trung bình trực tiếp không cho điều trị là 2.002.563 đồng chiếm (47,7%).
- Tổng chi phí TB cho một đợt điều trị đối với bệnh cơ xương khớp có dĩ chứng về vận động là 2.342.852 đồng trong đó chi phí trung bình trực tiếp cho điều trị là 1.382.217 đồng chiếm (59,0%) chi phí trung bình trực tiếp không cho điều trị là 960.635 đồng chiếm (41,0%). Đồ thị 3.3 Chi phí điều trị trung bình của các nhóm bệnh
3.2.7 Chi phí điều trị TB của nhóm bệnh di chứng do tai biến mạch não ờ đối tượng có và không có BHYT
Bảng 3.9 Chì phí điều trị TB của các nhótn bệnh di chứng do tai biến mạch não ở đối tượng có và không có BHYT ĐVT: Đồng Đối tượng
Tổng chi phí Chi phí TB trực tiếp cho điều trị
Chi phí TB trực tiếp không cho điều trị
Giá trị p so sánh chi phí giữa bệnh nhân có và không có BHYT
- Chi phí TB trực tiểp cho điều trị của nhóm bệnh di chứng do tai biển mạch máu não có BHYT ( 2.090.410 đồng ) cao hơn nhóm bệnh nhân không có BHYT là 391.351 đồng, khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Chi phí TB trực tiếp không cho điều trị của nhóm bệnh di chứng do tai biến mạch máu não có BHYT (1.756.022 đồng) không khác biệt nhiều với nhóm bệnh nhân không có BHYT (1.663.810 đong), khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Tống chi phí cho một đợt điều trị của nhóm bệnh di chứng do tai biến mạch máu não có BHYT (3.846.432 đồng) cao hơn với nhóm bệnh nhân không có BHYT là483.560 đồng, khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Đồ thị 3.4 Chì phí điều trị TB của nhóm bệnh di chứng do tai biến mạch não ở đối tượng có và không có BHYT
3.2.8 Chi phí điều trị TB của nhóm bệnh di chứng do chấn thưong sọ não/cột sống ở đổi tượng có và không có BHYT.
Bàng 3.Ỉ0 Chi phi điều trị TB của nhóm bệnh di chứng do chẩn thưưng sọ não, cột song ở đối tượng có và không có BHYT Đối tưọng Tổng chi phí Chi phí TB trục tiếp cho điều trị
Chi phí TB trực tiếp không cho điều trị
Giá trị p so sánh chi phí của bệnh nhân có và không có BHYT.
Chi phí TB trực tiếp cho điều trị của nhóm bệnh di chứng do chấn thương sọ não, cột sống có BHYT (2.412.462 đồng ) cao hơn nhóm bệnh nhân không có BHYT (2.032.951 đồng) là 379.511 đồng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
BÀN LUẬN
4.1 về đặc điểm của nhóm nghiên cứu.
Từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2012, tổng số bệnh nhân nằm trong diện nghiên cứu của chúng tôi là 413, bao gồm 217 bệnh nhân nam và 196 bệnh nhân nữ; với các nhóm bệnh di chứng do tai biến mạch não 114 bệnh nhân (chiếm 27,6% trong tổng số nghiên cứu), di chứng do chấn thương sọ não, cột sống 88 bệnh nhân (chiếm 21,3%), và các bệnh cơ xương khớp có di chửng về vận động 211 bệnh nhân (chiếm 51,1% trong tổng sổ các trường hợp nghiên cửu), về độ tuổi của bệnh nhân: đại đa số là bệnh nhân trên 41 tuổi (chiếm 79,9%), trong đó từ 41 - 60 tuổi chiếm 40,9%, trên 60 tuổi là 39,0%, số còn lại dưới 40 tuổi (bảng 3.1) Với phân bố độ tuổi này cũng phù hợp với phân bố tỷ lệ nhóm bệnh mà chúng tôi thu được; cụ thế ở đây, trong tổng số 413 bệnh nhân nghiên cứu có đến 211 bệnh nhân (chiếm 51,1%) là các bệnh lý cơ xương khớp có di chứng về vận động, các bệnh này thường xảy ra ở bệnh nhân trên 40 tuổi Mặt khác, do đặc thù của bệnh viện Y học cổ truyền là tiếp nhận và điều trị những bệnh mạn tính, những bệnh đã điều trị tây y nhiều lần mà kết quả hạn che, thì họ tìm đến phương pháp điều trị bang y học cổ truyền Chính vì vậy mà trong phân bố bệnh của chúng tôi có trên 79,9% là những bệnh nhân trên 41 tuổi, số còn lại là những bệnh nhân trẻ, những bệnh nhân di chứng về vận động sau chấn thương do tai nạn giao thông, sinh hoạt , sau khi đã điều trị ổn định, được chuyển tới chúng tôi để tiếp tục liệu trình đông y và vật lý trị liệu.
Trong tổng số 413 bệnh nhân nghiên cứu có 267 bệnh nhân ( chiếm 64,65%) được BHYT chi trả viện phí, và 146 bệnh nhân (chiếm 35,35%) phải tự chi trả viện phí (bàng 3.2) Hiện nay bệnh viện Y học cố truyền là bệnh viện có quỵ mô nhất trên thành phố Buôn
Ma Thuột tiếp nhận những bệnh nhân có nhu cầu khám chữa bệnh bằng phương pháp y học cổ truyền và phục hồi chức năng Mặc dù năm 2012 Bệnh viện chỉ nhận đăng ký ban đầu cho 400 thẻ BHYT, tuy nhiên thực tế thì số lượng bệnh nhân có BHYT đến bệnh viện gấp nhiều lần so với đầu thẻ BHYT đã đăng ký ban đầu Nguyên nhân là do các bệnh viện tuyển dưới chuyến lên, ngoài những bệnh nhân thuộc diện BHYT, bệnh viện cũng tiếp nhận một lượng khá ỉớn bệnh nhân không thuộc diện BHYT tương ứng 35-40% tổng số bệnh nhân nhập viện (bảng 3.2).
Nguyễn Ngọc Anh (2011), nghiên cứu về chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa Khánh Hòa cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nội trú được BHYT chi trả viện phí là 57,5%, và số bệnh nhân phải tự chi trả viện phí là 42,5% [1].
Lương Ngọc Khuê (2011) nghiên cứu một số hoạt động khám chữa bệnh giai đoạn
2009 -2010 tại Việt Nam cho thấy số bệnh nhân điều trị nội trú có bảo hiểm y tế 52,5%
[29], Các kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của chúng tôi.
4.2 về phương pháp điều trị và thòi gian nằm viện.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có đề cập phương pháp điều trị, hoặc chỉ điều trị đơn thuần bằng thuốc cổ truyền, hoặc kết hợp thuốc, châm cứu và vật lý trị liệu Bảng 3.4 cho thấy gần như 100% bệnh nhân được điều trị kết hợp thuốc, châm cứu và vật lý trị liệu Vật lý trị liệu, châm cứu là đặc thù và là thế mạnh của bệnh viện Y học cổ truyền Hầu hết bệnh nhân đển với chúng tôi đều có các di chứng vận động, thần kinh và/hoặc các di chứng khác gây khó nói, khó nuổt Sau một đợt điều trị kểt hợp thuốc Y học cổ truyền, châm cứu và vật lý trị liệu, các chức năng dần được cải thiện Vì vậy các bệnh nhân đến đây đều được điều trị kết hợp thuốc, châm cứu, và vật lý trị liệu, chỉ có một số ít bệnh nhân diễn biến không thuận lợi (2-3%) chúng tôi chỉ điều trị nội khoa đơn thuần Khác với tây y, phương pháp điều trị Y học cổ truyền thường kết hợp thuốc, châm cứu và vật lý trị liệu Châm cứu và vật lý trị liệu luôn đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị chính vì đặc điểm này mà chi phí và cơ cấu chi phí điều trị khác nhiều so với tây y Neu trong điều trị, thuốc luôn chiếm tỷ trọng rất cao trong cơ cấu chi phí, thì điều trị theo phương pháp Y học cổ truyền, tiền vật lý trị liệu và châm cứu sẽ chiếm tỷ trọng cao vấn đề này chúng tôi sẽ đi sâu phân tích trong phần cơ cấu chi phí điều trị.
Thời gian nằm viện cũng là một trong những yểu tố được chúng tôi lưu tâm vì thời gian nằm viện càng dài thì giá thành chi phí cao và khả năng sử dụng giường bệnh cho những bệnh nhân khác hạn chế, rút ngắn thời gian điều trị để giảm giá thành và tăng công suất giường bệnh luôn là vấn đề được chú ý Bảng 3.5 cho thấy thời gian nằm viện trung bình dài nhất là nhóm bệnh di chứng do chấn thương sọ não (19,6 ngày), tiếp đến di chứng do tai biến mạch não (17,6 ngày), và sau cùng là các bệnh cơ xương khớp có di chứng về vận động (12,8 ngày).
So sánh thời gian nằm viện của nhóm được BHYT thanh toán viện phí và nhóm tự chi trả viện phí thì bệnh nhân được BHYT thanh toán viện phí có thời gian nằm viện dài hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.6) Có một thực tế mà chúng tôi ghi nhận, những bệnh nhân phải tự chi trả viện phí họ luôn phải đối mặt với những vẩn đề về tài chính, giá thuốc, giá các dịch vụ, giá giường bệnh là những vấn đề họ phải luôn quan tâm.
Do vậy khi bệnh tạm ổn họ tự động xin xuất viện về nhà điều trị tiếp, đế giảm chi phí điều trị, còn với những bệnh nhân được BHYT chi trả viện phí thì họ ít quan tâm đến viện phí và vì vậy thời gian nằm viện của những bệnh nhân này cao hơn so với bệnh nhân tự chi trả viện phí Hiện nay tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đăklăk giá giường bệnh cho một ngày điều trị là từ 8.000 đển 12.000 ngàn đồng tùy thuộc vào khoa, đây là giá rất thấp so với mặt bàng hiện nay, giá này bao gồm cả tiền điện, nước sinh hoạt và các dịch vụ tối thiểu khác. Cho đến thời điểm chúng tôi nghiên cứu giá viện phí của bệnh viện cũng chỉ thu một phần, viện phí ở đây chủ yếu là các chi phí thuốc, vật tư tiêu hao là chính còn các yếu tố khác nhà nước vẫn bao cấp Trong thời gian sắp tới, khi mà chủ trương tính đúng, tính đủ theo thực tế, thì giá viện phí đầy đủ sẽ cao hơn nhiều, lúc này việc chi trả viện phi của những bệnh nhân không có BHYT sẽ gặp rất nhiều khó khăn.
Các nghiên cứu về chi phí điều trị, một số tác giả cũng thong kê cho thấy ngày nằm viện trung bình như sau:
Nguyễn Ngọc Anh (2011), nghiên cứu về chi phí điều trị của một số bệnh tại bệnh viện đa khoa Khánh Hòa cho thấy ngày nằm viện trung bình của nhóm bệnh nghiên cứu là 9,1 ngày, trong đó thấp nhất là viêm ruột thừa (6,1 ngày) và dài nhất thoát vị đĩa đệm (18,5 ngày) [1].
Nguyễn Minh Tuấn và cộng sự (2002) nghiên cứu thực trạng khám chữa bệnh của người bệnh có thẻ BHYT và người bệnh phải trả viện phí tại một số bệnh viện tỉnh Lào Cai, bệnh viêm ruột thừa ngày điều trị trung bình là 11,0 ngày ở người bệnh BHYT và 9,1 ngày ở người bệnh không có BHYT [45].
Chế Thị Bích Thủy (2003) nghiên cứu về chi phí điều trị của một số bệnh phải can thiệp bằng phẫu thuật thông qua chi trả BHYT tại Thừa Thiên Huế, ngày điều trị trung bình tại Trung tâm y tế là 9 ngày, ở bệnh viện Trung ương Huế là 11,4 ngày, bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế là 8,0 ngày [46].
Nguyễn Thị Xuyên và cộng sự (2007) nghiên cứu phí dịch vụ bệnh viện phương thức thanh toán trọn gói theo trường hợp bệnh cho thấy số ngày điều trị trung bình của 29 nhóm bệnh nghiên cứu tại 13 bệnh viện tuyến tỉnh là 9 ± 6 ngày ( n = 9.574), viêm ruột thừa (8 ±3 ngày), sỏi mật ( 12 ± 7 ngày ), u xơ tiền liệt tuyến ( 14 ± 8 ngày ) [48],
Nhìn chung so với các tác giả trên, thì thời gian nằm viện trung bình của chúng tôi cao hơn Vì là những bệnh mạn tính, có các dị chứng về vận động, ngôn ngữ phản xạ nuốt, rối loạn trí nhớ, động kinh , nên ngoài điều trị bàng thuốc, quy trình tập luyện và châm cứu đòi hỏi thời gian kéo dài Chính những lý do này, đã làm cho thời gian nằm viện kéo dài hơn.
4.3 về chi phí khám chữa bệnh.
Như phần tổng quan đã đề cập, chi phí khám chữa bệnh bao gồm chi phí trực tiếp cho điều trị và chi phí gián tiếp.
-Trong chi phí trực tiếp được phân làm chi phí trực tiếp cho điều trị (chi phí thuốc, xét nghiệm, vật tư y tế, máu, dịch chuyền, phẫu thuật, tiền ngày giường), và chi phí trực tiếp không cho điều trị (chi phí cho ăn uống, đi lại ở trọ của người bệnh).
- Chi phí gián tiếp được định nghĩa là thu thập mất đi của người bệnh do bị bệnh và thu nhập mất đi của người nhà do phải chăm sóc người bệnh.
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập đến chi phí trực tiếp Chúng tôi cũng phân làm
KẾT LUẬN
Với 413 hồ sơ bệnh nhân nhập viện điều trị và xuất viện sau điều trị từ tháng 4/2012 đến tháng 06/2012 tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đăklãk, trong đó nhóm bệnh di chứng do tai biển mạch máu não 114 bệnh nhân, di chứng do chấn thương sọ não, cột sống 88 bệnh nhân và các bệnh cơ xương khớp có di chửng về vận động 211 bệnh nhân. Chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
1 Ngày nằm viện trung bình cho một đợt nằm viện của từng nhóm bệnh:
- Nhóm bệnh di chứng do tai biến mạch máu não là 17,6 ngày
- Nhóm bệnh di chứng do chấn thương sọ não, cột sống là 19,6 ngày.
- Nhóm bệnh cơ xương khớp có di chứng về vận động là 12,8 ngày.
- Tổng chi phí trung binh một đợt điều trị cho một bệnh nhân của nhóm bệnh di chứng do tai biến mạch máu não là: 3.757.354 đồng , trong đó chi phí TB trực tiếp cho điều trị là: 2.018.319 (53,7%), chi phí TB trực tiếp không cho điều trị 1.739.035 ( 46,3%).
- Tống chi phí trung bình một đợt điều trị cho một bệnh nhân của nhóm bệnh di chứng do chấn thương sọ não, cột sống là: 4.199.493 đồng , trong đó chi phí TB trực tiếp cho điều trị là: 2.197.831 đồng (52,3 %), chi phí TB trực tiếp không cho điều trị 2.002.256 đồng(47,7
- Tổng chi phí trung bình một đợt điều trị cho một bệnh nhân của nhóm bệnh cơ xương khóp có di chứng về vận động là: 2.342.852 đồng; trong đó chi phí TB trực tiếp cho điều trị là: 1.382.217 đồng (59,0 %), chi phí TB trục tiếp không cho điều trị 960.000 đồng (41,0%).
3 Chi phí điều trị giữa nhóm bệnh nhân có BHYT và không có BHYT.
+ Tổng chi phí cho một đợt điều trị của nhóm bệnh nhân có BHYT (3.310.792 đồng) cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có BHYT (2.796.150 đồng) là 514.042 đồng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Tổng chi phí cho một đợt điều trị của nhóm bệnh di chứng do tai biển mạch máu não có BHYT (3.846.432 đồng) cao hơn với nhóm bệnh nhân không có BHYT là 483.560 đồng, khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Tổng chi phí cho một đợt điều trị của nhóm bệnh di chứng do chấn thương sọ não, cột sống có BHYT (4.368.923 đồng) cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có BHYT (4.070.551 đồng) là 298.372 đồng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
- Tổng chi phí cho một đợt điều trị của nhóm bệnh cơ xương khớp có di chứng về vận động có BHYT (2.648.854 đồng) cao hơn với nhóm bệnh nhân không có BHYT (1.787.967 đồng) là 860.887 đồng , khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
4 về cơ cấu chi phí điều trị.
- Cơ cấu cấu chi phí điều trị nhóm bệnh di chứng do tai biến mạch máu não bao gồm:
Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng: 836.158 đồng chiếm tỷ lệ 41% tổng chi phí điều trị. Thuốc thang (sắc): 534.504 đồng chiếm tỷ lệ 26 % tổng chi phí điều trị.
Xét nghiệm: 191.563 đồng chiếm tỷ lệ 9% tổng chi phí điều trị.
Giường bệnh: 145.482 đồng chiếm tỷ lệ 7% tổng chi phí điều trị.
Thuốc tân dược: 120.172 đồng chiếm tỷ lệ 6% tổng chi phí điều trị.
Thuốc đông dược: 90.839 đồng chiếm tỷ lệ 5% tổng chi phí điều trị.
Chẩn đoán hình ảnh: 59.745 đồng chiếm tỷ lệ 3% tống chi phí điều trị.
Vật tư tiêu hao: 40.418 đồng chiếm tỷ lệ 2% tổng chi phí điều trị
- Cơ cẩu chi phi điều trị nhóm bệnh di chứng do chấn thương sọ não, cột sống bao gồm:
Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng: 1.002.103 đồng chiếm tỷ lệ 46% tổng chi phí điều trị. Thuốc thang (sắc):540.092 đồng chiếm tỷ lệ 25% tồng chi phí điều trị.
Xét nghiệm:200.430 đồng chiếm tỷ lệ 9% tổng chi phí điều trị.
Giường bệnh: 130.223 đồng chiếm tỷ lệ 6% tổng chi phí điều trị.
Thuốc tân dược:l 12.024 đồng chiếm tỷ lệ 5% tổng chi phí điều trị.
Thuốc Đông dược: 100.456 đồng chiếm tỷ lệ 5% tổng chi phí điều trị.
Chẩn đoán hình ảnh: 61.295 đồng chiếm tỷ lệ 3% tổng chi phí điều trị.
Vật tư tiêu hao: 46.788 đồng chiếm tỷ lệ 2% tổng chi phí điều trị.
- Cơ cấu chi phí điều trị của nhóm bệnh cơ xương khớp di chứng vận động bao gồm:
Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng: 558.768 đồng chiếm tỷ lệ 40% tổng chi phí điều trị. Thuốc thang (sắc): 310.566 đồng chiếm tỷ lệ 22% tổng chi phí điều trị.
Xét nghiệm: 169.338 đồng chiếm tỷ lệ 12% tổng chi phí điều trị.
Thuốc Đông dược: 90.794 đồng chiếm tỷ lệ 7% tổng chi phí điều trị.
Chẩn đoán hình ảnh: 85.445 đồng chiếm tỷ lệ 6% tổng chi phí điều trị.
Giường bệnh:71.450 đồng chiếm tỷ lệ 5% tổng chi phí điều trị.
Thuốc tân dược:74,751 đồng chiếm tỷ lệ 5% tổng chi phí điều trị.
Tiền vật tư tiêu hao: 20.970 đồng chiếm tỷ lệ 2% tổng chi phí điều trị.
1 Đối vói Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Đãklăk.
- Chi phí trực tiểp không cho điều trị (chiếm 45%), trong đó cấu phần ăn uống chiếm tỷ trọng cao nhất, vì vậy bệnh viện cần có khoa dinh dưỡng để bệnh nhân được ăn theo chế độ ăn bệnh lý, và chi phí cũng sẽ thấp hơn khi bệnh nhân phải tự đi mua ở bên ngoài, nhằm giảm gánh nặng chi phí cho bệnh nhân, và đảm bảo an toàn vệ sinh thực phẩm.
- Cơ cấu chi phí điều trị trong cả 3 nhóm bệnh thì chi phí dành cho VLTL, PHCN chiếm tỷ trọng cao, đây là phương pháp điều trị không dùng thuốc có kết quả tốt trong điều trị cần được phát huy và nhân rộng mô hình này.
2 Đối vói chính sách của Tỉnh Đăklăk và Chính phủ.
- Cần tãng cường tuyên truyền về chính sách BHYT để người dân tham gia đóng BHYT nhằm giảm gánh nặng về chi phí khám chữa bệnh khi họ mắc bệnh (theo nghiên cứu thì có số lượng bệnh nhân viện phí chiếm tỷ lệ là 35,35%).
- Nhanh chóng thực hiện chính sách BHYT toàn dân nhằm thực hiện chính sách công bằng trong chăm sóc y tế cho người dân và giảm nhẹ gánh nặng tài chính
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt
1 Nguyễn Ngọc Anh (2001) Nghiên cứu chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện tỉnh Khánh Hòa năm 2010 Luận văn chuyên khoa cấp
II, trường đại học Y Dược Huế.
2 Ban Vật giá, Chính phủ, Bộ LĐTBXH, Bộ Tài chính & Bộ Y tế (1995) Thõng tư liên tịch số 14/TTLB, ngày 30/9/1995 về hướng dẫn thực hiện thu một phần viện phỉ
3 Nguyễn Huy Ban & cộng sự (2009) Nghiên cứu xây dựng định mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiếm Y tế theo nhóm chẩn đoán tại Việt Nam.
4 Bệnh viện Y học cổ truyền (2011) Báo cáo bệnh viện YHCT tỉnh Đăklăk qua 30 năm hoạt động và phát triển
