Luận văn mô tả thực trạng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của bệnh nhân nội trú khi thực hiện thanh toán chi phí theo định suất tại bênh viện tuyến huyện, tỉnh hải dương năm 2011

LỜI CẢM ƠN Đê đạt kết hôm nay, trước tiên xin bày tỏ biết ơn sâu sắc xin gửi đến PGS TS.Phạm Trí Dũng tận tình hitớng dẫn, định hướng, giúp đỡ tơi suốt thời gian hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn Ban Giám hiệu, phịng Đào tạo sau Đại học, phòng, ban chức năng, Thầy, Có giáo trường Đại học Y tế cơng cộng tận tĩnh giảng dạy, trang bị kiên thức tạo điểu kiện thuận lợi cho trình học tập hồn thành luận văn trường Xin gửi lời chân thành cám ơn đến lãnh đạo, Cán Y tể bệnh viện đa khoa huyện: Kinh Mơn, Nam Sách, Bình Giang, Gia Lộc, tỉnh Hải Dương tạo điều kiện thuận lợi cho trĩnh thực nghiên cứu Tôi xin cảm ơn lãnh đạo đong nghiệp Sở Y tế tỉnh Hải Dương tạo điều kiện ủng hộ tơi thời gian học tập hồn thành luận văn tốt nghiệp Xin cảm ơn tập thể lớp cao học Quản lý Bệnh viện khóa 2, gia đĩnh bạn bè động viên ủng hộ, giúp đỡ tơi trình hồn thành khóa học Tôi xin trán trọng cảm ơn! ii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i MỤC LỤC ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT vi TÓM TÁT LUẬN VÁN vii ĐẬT VÁN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN cứu Chương TỎNG QUAN TÀI LIỆU .4 1.1 Bảo hiểm Y tế yểu tố liên quan 1.2 Nguyên tắc Bảo hiềm Y tế 1.3 Mơ hình tài y tế thể giới 1.4 Tài cho y tế Việt Nam 1.5 Các phương thức tốn chi phí Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 10 1.6 Chất lượng khám chữa bệnh 16 1.7 Tinh hình Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tể thực phương thức toán chi phí theo định suất Việt Nam 20 1.8 Tình hình Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế thực phương thức tốn chi phí theo định suất hệ thống BV huyện tinh Hải Dương 21 1.9 Một số nghiên cứu phương thức tốn chi phí Bảo hiểm Y tế theo định suất 26 Chương 28 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu 28 2.1 Đổi tượng nghiên cứu 28 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 28 2.3 Thiết kể nghiên cứu .28 2.4 Mau phương pháp chọn mẫu 29 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 30 2.6 Phương pháp phân tích xử lý số liệu .31 2.7 Biến số nghiên cứu 31 2.8 Hạn chế nghiên cứu, sai số biện pháp khắc phục sai so 34 2.9 Đạo đức nghiên cứu 35 Chương .36 KẾT QUẢ NGHIÊN cứu .36 3.1 Thực trạng khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế nội trú bệnh viện huyện 36 3.2 Chất lượng Khám chữa bệnh Bào hiểm Y tế thơng qua hài lịng bệnh nhân nội trú .39 3.3 Thuận lợi, khó khăn Bệnh viện huyện thực tốn chi phí Bảo hiểm Y tế theo định suất 50 Chương .54 BÀN LUẬN 54 4.1 Thực trạng khám chữa bệnh Bảo hiêm Y tê nội trú bệnh viện huyện thực tốn chi phí theo định suất 54 4.2 Sự hài lòng bệnh nhân Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế nội trú bệnh viện huyện 55 4.3 Thuận lợi, khó khăn Bệnh viện huyện thực toán chi phí Bảo hiểm Y tế theo định suất 59 Chưoug .« 61 KÉT LUẬN 61 Chưong .62 KHUYẾN NGHỊ VÀ PHÔ BIẾN KÉT QUẢ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO 64 PHỤ LỤC 68 Phụ lục 1: KHUNG LÝ THUYẾT 68 Phụ lục 2: PHIẾU PHỎNG VẤN DÀNH CHO BỆNH NHÂN NỘI TRÚ 69 Phụ lục 3: BẢNG HƯỚNG DẪN PVS LÀNH ĐẠO BV HUYỆN .75 Phụ lục 4: BẢNG HƯỚNG DẨN PVS CBYT TRựC TIÉP ĐIỀU TRỊ 77 Phụ lục 5: BẢNG HƯỚNG DẪN PHỎNG VẮN SẨU BNNT .78 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Các phương thức toán động khuyến khích 15 Bảng 1.2: Các ngun tắc cho tốn 16 Bảng 1.3: sổ người tham gia BHYT qua năm 20 ’ , A 1.1 ., , X Bảng 1.4: Chỉ sơ bình qn điêu trị nội trú hệ thông BV huyện tỉnh Hải Dương 25 Bảng 3.1: số người tham gia BHYT 36 Bảng 3.2: số lượt KCB BHYT nội trú 36 Bảng 3.3: số ngày điều trị KCB BHYT nội trú .37 Bảng 3.4: số ngày điều trị nội trú BHYT trung bình/lượt điều trị 37 Bảng 3.5: số tiền bình quân/bệnh nhân nội trú/hrợt điều trị (đơn vị đồng) 38 Bảng 3.6: Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 39 Bảng 3.7: Tần suất KCB BHYT .L J 40 Bảng 3.8: Cơ sở đăng kí KCB BHYT ban đầu 41 Bảng 3.9: Quyền lựa chọn nơi đăng kí KCB BIIYT .41 Bảng 3.10: Sự hài lòng BNNT phổ biến nội quy, thủ tục hành chính, khám theo thứ tự KCB BHYT I 42 Bảng 3.11: Sự hài lòng cùa BNNT thái độ, trình độ chun mơn CBYT KCBBHYT .44 Bảng 3.12: Sự hài lòng BNNT bác sĩ điều trị .45 Bảng 3.13: Sự hài lòng BNNT sở vật chất, trang thiết bị y te thuốc điều trị KCB BHYT 46 Bảng 3.14: Lý BNNT khơng hài lịng sở vật chất KCB BHYT 47 Bảng 3.15: Kiến nghị BNNT để tăng cường chất lượng KCB BHYT 48 DANH MỤC BIÊU ĐỎ Biểu đồ 1.1: Cơ cấu nguồn chi y tế năm 2005 2007 .9 Biểu đồ 3.1: Lý BNNT không hài lòng 43 Biểu đồ 3.2: Sự hài lòng chung bệnh nhân KCB BHYT BV 48 Biểu đồ 3.3: Kết điều trị KCB BHYT cùa BNNT BV 49 VI DANH MỤC TÙ VIÉT TẤT BHXH Bảo Xã hội BHYT Bảo hiểm Y tế BN Bệnh nhân BNNT BV Bệnh nhân nội trú BV BVĐK BVĐK CBYT ĐS Cán Y tế Định suất ĐTNT Điều trị nội trú Điêu tra viên Giảm đôc Giám sát viên Khám chừa bệnh Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế Nghiên cứu khoa học Phó giám đốc Thanh tốn theo định suất vii TÓM TẲT LUẬN VĂN Tại Việt Nam, phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế thay đổi qua lần ban hành Điều lệ Bảo hiểm Y tế Tại kỳ họp thứ tư, Quốc Hội khóa XII ngày 14 tháng 11 năm 2008 đời Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 quy định việc tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế thực theo phương thức toán theo định suất, toán theo giá dịch vụ, toán theo trường hợp bệnh Thanh tốn chi phí Bảo hiểm Y tế theo định suất được áp dụng Việt Nam từ năm 2006, Hải Dương từ năm 2007 Năm 2008, Sớ Y tế, Bảo hiểm Xã hội tỉnh Hải Dương thống thực phương thức toán theo định suất cho 12/13 bệnh viện tuyển huyện/thành phổ Khi thực phương thức thi tình hình khám chữa bệnh Bảo Y tế đạt kết sao? Người bệnh có hài lòng với chẩt lượng khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế khơng? phía bệnh viện huyện gặp thuận lợi, khó khăn gì? Để trả lời câu hỏi tiến hành đề tài: “Mô tả thực trạng Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế bệnh nhân nội trú thực toán chi phí theo định suất bệnh viện tuyến huyện, tỉnh Hải Dương năm 2011 Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, định lượng kêt hợp với định tính, cứu sô liệu, báo cáo bệnh viện, Sở Y tể vả quan Bảo hiểm Xã hội tỉnh Nghiên cứu tiến hành bệnh viện tuyến huyện: Kinh Mơn, Gia Lộc, Bình Giang Nam Sách, tỉnh Hải Dương từ tháng 5/2011 đến tháng 10/2011 Đối tượng nghiên cứu định lượng bệnh nhân nội trú điều trị bàng thẻ Bảo hiểm Y tể có số ngày diều trị từ ngày trở lên, tống cỡ mẫu 441 người Đổi tượng nghiên cứu định tính lãnh đạo bệnh viện phụ trách mảng khảm chữa bệnh Bảo hiểm Y tể, cán điều trị trực tiếp cho bệnh nhân nội trú bệnh nhân nội trú Kết nghiên cứu cho thấy chất lượng khám chữa bệnh đảm bảo, có tới 94,3% bệnh nhân nội trú có tình trạng sức khỏe khỏi, ơn định đỡ sau điêu trị Tuy nhiên người bệnh chưa thực hài lòng với khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế bệnh viện huyện do: Thái viii độ số cán y tế chưa mực, sở vật chất bệnh viện nhiều hạn chể chưa đáp ứng nhu cầu điều trị, thủ tục hành cịn rườm rà nhiều khâu phía bệnh viện khó khăn lớn nhát nỗi lo vỡ quỹ Bảo hiểm Y tế, chưa kiếm sốt chi phí, đặc biệt chi phí chuyển tuyến Bệnh viện phải chịu áp đặt suất phí tổng quỹ từ Bảo hiểm Xã hội tỉnh Sở Y tể chưa định, thảo luận để đưa suất phí phù hợp với mơ hình cấu tuổi, bệnh tật khu tác khám vực mà bệnh viện phụ trách Và thiếu nguồn nhân lực bác sĩ trầm trọng phục vụ cho công chữa bệnh Bảo ĐẶT VÁN ĐỀ Phương thức toán chi phí Khám chữa bệnh (KCB) đỏng vai trị quan trọng Bảo hiểm Y tế (BHYT), vừa đảm bảo bù đắp chi phí cho dịch vụ y tế mà người mua bảo hiểm thụ hưởng, đồng thời hạn chế đến mức tối đa lạm dụng quỹ BHYT Cơ chế tốn khơng đơn tốn chi phí mà cịn liên quan đen chất lượng dịch vụ y tế cung ứng Trên giới có nhiều phương thức tốn như: tốn theo phí dịch vụ, tốn theo khoán định suất, toán theo ca bệnh, toán theo giá ngày giường, toán theo chẩn đoán Mỗi nước tuỳ theo điều kiện kinh tế - xã hội mà áp dụng phương thức khác Tuy nhiên, chưa có phương thức toán chi phi KCB coi tối ưu, kể nước có kinh nghiệm lâu năm thực BHYT Tại Việt Nam sau 15 năm thực phương thức toán chủ đạo theo phí dịch vụ bộc lộ nhiều bất cập nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tình trạng bội chi quỳ BHYT Do đó, việc tiên hành xây dựng phương thức toán mới, phù hợp với điêu kiện kinh tế - xã hội Việt Nam cần thiết Tại kỳ họp thứ tư, Quốc Hội khóa XII ngày 14 tháng 11 năm 2008 thông qua Luật Bảo hiểm Y tế, quy định việc tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế (KCB BHYT) thực theo phương thức toán theo định suất (TTTĐS), toán theo giá dịch vụ, toán theo trường hợp bệnh [23], Ngày 14 tháng năm 2009, Bộ Y tế - Bộ Tài thơng tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC việc hướng dẫn thực BHYT có quy định hướng dẫn việc thực tốn chi phí BHYT theo định suất xác định môt phương thức chủ yểu áp dụng bệnh viện (BV) tuyến huyện [3J Thực Công văn số 5052/BHXH-GĐYT hướng dẫn việc tổ chức thí điểm phương thức tốn chi phí KCB theo định suất sở KCB tuyến huyện, tốn chi phí KCB BHYT theo định suất thí điểm địa phương khác từ năm 2006 (Hải Phịng, Quảng Ninh, Hà Nội, Thái Bình, Điện Biên ), Hải Dương năm 2007 tiến hành thí điểm 02 huyện Nam Sách Thanh Miện [7], năm 2008 tiếp tục nhân rộng 02 huyện Kinh Mơn Bình Giang Năm 2008 2009, sau Bộ Y té Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam trí, Liên ngành Sở Y tế - BHXH tỉnh Hải Dương tiến hành triển khai, mở rộng việc thực phương thức tốn chi phí KCB BHYT theo định suất tất sở KCB tuyển huyện/thành phố địa bàn tỉnh [17] Khi thực phương thức tình hình khám chữa bệnh BHYT đạt kết sao? Người bệnh có hài lịng với chất lượng khám chữa bệnh BHYT khơng? phía bệnh viện (BV) huyện gặp thuận lợi, khó khăn gì? Để trả lời câu hỏi tiến hành đề tài: “Mô tả thực trạng Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế bệnh nhân nội trú thực toán chi phỉ theo định suất bệnh viện tuyến huyện, tỉnh Hải Dương năm 2011 Từ đề xuất khuyển nghị liên quan đến tính khả thi, hiệu việc mở rộng áp dụng phương thức toán Việt Nam đảm bảo hài lòng người bệnh KCB BHYT